BAB 21
KARDIOMIOPATI DAN MIOKARDITIS
Lynne Warner Stevenson, Joseph Loscalzo
DEFINISI DAN KLASIFIKASI
Kardiomiopati adalah penyakit pada otot jantung. Penyakit
tersebut diperkirakan menyerang 5-10% dari 5-6 juta pasien yang
telah terdiagnosis gagal jantung di Amerika Serikat. Istilah ini
ditujukan untuk menyingkirkan disfungsi jantung yang disebabkan
oleh penyakit jantung struktural, seperti penyakit arteri koroner,
penyakit katup primer, atau hipertensi berat, tetapi secara umum
frase kardiomiopati iskemik kadang-kadang digunakan untuk
menjelaskan disfungsi difus yang terjadi pada penyakit arteri
koroner multipembuluh darah, dan kardiomiopati noniskemik untuk
menjelaskan kardiomiopati akibat penyebab lain. Pada 2006,
kardiomiopati didefinisikan sebagai kelompok heterogen penyakit
miokardium yang disebabkan disfungsi listrik mekanis dan/atau
listrik yang biasanya (tetapi dapat bervariasi) mengakibatkan
hipertrofi atau dilatasi ventrikel yang tidak sesuai dan memiliki
berbagai penyebab yang sering bersifat genetik.1Klasifikasi
tradisional kardiomiopati menjadi trias dilatasi, restriksi, dan
hipertrofi pada awalnya didasarkan pada spesimen autopsi dan
kemudian berdasarkan temuan ekokardiografi. Kardiomiopati dilatatif
dan hipertrofik dapat dibedakan berdasarkan ketebalan dinding
ventrikel kiri dan dimensi kavitas, tetapi pada kardiomiopati
restriktif dapat terjadi penebalan dinding yang bervariasi dan
dimensi ruang jantung yang menurun hingga sedikit meningkat, dengan
penebalan atrium yang menonjol. Kardiomiopati restriktif saat ini
didefinisikan lebih berdasarkan fungsi diastolik abnormal, yang
juga terjadi tetapi awalnya kurang menonjol pada kardiomiopati
dilatatif dan hipertrofik. Gejala, morfologi makroskopis, dan
etiologi kardiomiopati restriktif dapat tumpang tindih dengan
kardiomiopati hipertrofik dan dilatatif (Tabel 21-1).
Bertambahnya informasi membuat trias klasifikasi yang didasarkan
pada fenotipe semakin tidak adekuat untuk menjelaskan penyakit atau
terapi. Identifikasi determinan kardiomiopati yang lebih genetik
telah menghasilkan skema klasifikasi etiologi empat arah yang
terdiri atas kelainan primer (langsung menyerang jantung) dan
kelainan sekunder yang disebabkan oleh penyakit sistemik lain.
Kemudian penyebab primer dibagi menjadi genetik, campuran genetik
dan akuisita, serta akuisita (didapat); tetapi pada praktik
mutakhir informasi genetik sering tidak tersedia pada saat timbul
gejala pertama, terutama jika tidak ada manifestasi ekstrakardiak.
Banyak gen yang termutasi dapat menyebabkan fenotipe umum yang
sama, dan satu gen yang defektif dapat bermanifestasi menjadi
berbagai fenotipe. Selain itu, dasar bukti untuk sebagian besar
terapi masih didasarkan pada fenotipe klinis. Meskipun belum
menghasilkan banyak strategi klinis terbaru, klasifikasi genetik
yang diajukan semakin relevan karena klasifikasi penyakit tidak
hanya meliputi patologi organ secara individu, tetapi juga
pendekatan sistem yang lebih terintegrasi.
MANIFESTASI KLINIS UMUM
Untuk semua tipe kardiomiopati, gejala-gejala awal sering
berhubungan dengan intoleransi aktivitas disertai sesak napas dan
kelelahan, biasanya karena cadangan jantung tidak adekuat selama
olahraga. Pada tahap awal, gejala-gejala ini mungkin tidak
diperhatikan atau dikira disebabkan oleh hal lain, biasanya
pulmonal. Karena retensi cairan menyebabkan peningkatan tekanan
pengisian saat istirahat, kesulitan bernapas dapat terjadi selama
aktivitas harian rutin, seperti berpakaian, dan dapat
bermanifestasi sebagai dispneu atau batuk pada posisi telentang.
Meskipun sering dianggap tanda khas kongesti, edema perifer mungkin
tidak tampak meskipun terjadi retensi cairan berat, terutama pada
pasien berusia muda. Istilah nonspesifik gagal jantung kongestif
hanya menjelaskan sindrom retensi cairan yang terkait, yang sering
terjadi pada tiga jenis kardiomiopati dan juga penyakit jantung
lain yang menyebabkan peningkatan tekanan pengisian. Meskipun dasar
strukturalnya berbeda, ketiga jenis kardiomiopati dapat menyebabkan
regurgitasi katup atrioventrikuler, nyeri dada tipikal dan
atipikal, takiaritmia atrium dan ventrikel, serta emboli (Tabel
21-1). Evaluasi awal dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisis
yang detail, mencari hal-hal yang dapat membedakan penyakit
jantung, ekstrakardiak, dan familial (Tabel 21-2). Evaluasi awal,
prognosis, dan terapi biasanya didefinisikan berdasarkan keparahan
disfungsi jantung dan klinis, dengan beberapa gejala khas
berdasarkan etiologi.
TABEL 21-1
MANIFESTASI KLINIS KARDIOMIOPATI SIMTOMATISDILATATIF
RESTRIKTIF
HIPERTROFIK
Fraksi ejeksi (normal >55%)
Biasanya 60%
Dimensi diastolik ventrikel kiri (normal 60 mm
60% untuk laki-laki dan >45-50% untuk perempuan. MRI dapat
membantu menentukan jumlah simpanan besi dalam hepar dan jantung,
dan jaringan biopsi endomiokardium dapat diwarnai untuk melihat
besi (Gbr. 21-8). Jika didiagnosis sejak dini, hemokromatosis
sering dapat ditangani dengan flebotomi berulang untuk membuang
besi. Untuk overload besi yang lebih berat, terapi kelasi besi
dengan desferioksamin (deferoksamin) atau deferasirox dapat
membantu memperbaiki fungsi jantung jika miosit hilang dan
penggantian fibrosis tidak terlalu berat. Gangguan metabolisme
herediter kadang-kadang terjadi dengan kardiomiopati dilatatif,
meskipun paling sering menyebabkan kardiomiopati restriktif (Tabel
21-4).
KARDIOMIOPATI DILATATIF FAMILIAL
Frekuensi kardiomiopati dilatatif familial yang telah diketahui
saat ini meningkat sampai kira-kira 30% (Tabel 21-3). Sindrom
familial yang paling dapat dikenali adalah distrofi otot. Baik
distrofi Duchenne maupun Becker yang lebih ringan disebabkan oleh
kelainan gen distrofin terkait-X pada membran sarkolema. Miopati
otot rangka terjadi pada berbagai kardiomiopati genetik lain (Tabel
21-3), beberapa disebabkan peningkatan kreatin kinase. Miopati
mitokondria menyebabkan gangguan otot rangka dalam derajat yang
bervariasi, biopsi memperlihatkan gambaran serat merah kasar yang
khas. Beberapa pasien dengan miopati mitokondria memiliki ciri
palpebra yang terkulai. Defisit energi yang disebabkan kelainan
mitokondria menyebabkan banyak sindrom sistemik. Defek metabolik
familial lain lebih sering bermanifestasi sebagai penyakit
restriktif, tetapi kadang-kadang dapat teridentifikasi dengan
mikroskop elektron pada biopsi endomiokardium.
GAMBAR 21-8
Hemokromatosis. Gambaran mikroskopik biopsi endomiokardium yang
memperlihatkan deposisi besi luas dalam miosit jantung dengan
pewarnaan biru Prussian (pembesaran 400x dari aslinya). (Gambar
dicetak seizin Robert Padera, MD, PhD, Department of Pathology,
Brigham and Womens Hospital, Boston.)
Keluarga-keluarga dengan riwayat aritmia atrium, gangguan sistem
konduksi, dan kardiomiopati mungkin mengalami kelainan protein
lamin membran inti. Sementara semua kardiomiopati dilatatif membawa
risiko kematian mendadak, riwayat keluarga menderita kardiomiopati
dengan kematian mendadak meningkatkan kecurigaan terjadinya mutasi
aritmogenik; anggota keluarga yang terkena dapat dipertimbangkan
untuk pemasangan defibrillator yang dapat diimplantasi bahkan
sebelum terjadi penurunan fraksi ejeksi di bawah ambang untuk
pencegahan primer kematian mendadak.
Riwayat menonjol kematian mendadak dalam keluarga atau
takikardia ventrikel sebelum kardiomiopati klinis menunjukkan defek
genetik pada protein desmosom yang menyebabkan displasia ventrikel
aritmogenik (Gbr. 21-9). Awalnya dianggap hanya menyerang ventrikel
kanan (displasia ventrikel kanan aritmogenik [arrhytmogenic right
ventricular dysplasia, ARVD]), gangguan ini ternyata dapat
menyerang kedua ventrikel, baik sendiri maupun bersamaan.
Pasien-pasien sering datang pertama kali dengan takikardia
ventrikel. Defek genetik dalam protein kompleks desmosom mengganggu
taut dan adhesi miosit, menyebabkan penggantian miokardium oleh
deposit lemak. Dinding ventrikel yang tipis dapat dikenali pada
ekokardiografi tetapi lebih jelas terlihat pada MRI. Protein yang
sama juga mengenai rambut dan kulit, pada beberapa kasus
menyebabkan sindrom woolly hair yang jelas, serta penebalan telapak
tangan dan kaki. Defibrillator yang dapat diimplantasi biasanya
diindikasikan untuk mencegah kematian mendadak. Terdapat beberapa
kemungkinan progresi menjadi gagal jantung kanan, kiri, atau
biventrikel.
Melonggarnya ventrikel kiri merupakan suatu kondisi dengan
prevalensi tidak diketahui yang semakin diperlihatkan dengan
teknik-teknik pencitraan yang lebih baik, pertama-tama oleh
ekokardiografi dua dimensi dan yang lebih mutakhir dengan MRI.
Kriteria diagnostik meliputi trabekulasi multipel dalam ventrikel
kiri di sebelah distal muskulus papillaris, membentuk gambaran
spongiosa pada apeks; kondisi tersebut disebabkan banyak varian
genetik dalam protein sarkomer dan protein lain seperti tafazzin.
Kondisi tersebut dapat didiagnosis secara tidak disengaja atau pada
pasien-pasien dengan riwayat kardiomiopati dilatatif, restriktif,
atau hipertrofik sebelumnya. Tiga gejala klinis utamanya adalah
aritmia ventrikel, gangguan emboli, dan gagal jantung. Pengobatan
biasanya meliputi antikoagulasi dan pertimbangkan untuk pemasangan
defibrillator yang dapat diimplantasi.
Pada beberapa keluarga, terdapat pewarisan kerentanan terhadap
miokarditis virus. Kecenderungan ini disebabkan kelainan pada
reseptor permukaan sel, seperti reseptor coxsackie-adenovirus, yang
mengikat protein virus. Beberapa dapat memiliki kesamaan parsial
dengan protein virus sehingga respons autoimun dicetuskan terhadap
miokardium.
Terapi kardiomiopati dilatatif familial terutama ditentukan oleh
stadium penyakit klinis dan risiko kematian mendadak. Pada beberapa
kasus, etiologi familial mempermudah penentuan prognosis, terutama
yang berhubungan dengan kemungkinan pemulihan setelah diagnosis
baru, yang jarang terjadi pada penyakit familial dan sering pada
penyakit akuisita. Tingkat progresi penyakit dapat diwariskan
sampai derajat tertentu, meskipun ditemukan variasi yang jelas;
tetapi, terdapat kasus remisi klinis setelah gejala akut,
kemungkinan setelah gangguan reversibel, seperti miokarditis
infektif.
GAMBAR 21-9
Displasia ventrikel kanan aritmogenik. (A) Irisan potongan
melintang spesimen patologi yang diangkat saat transplantasi,
memperlihatkan displasia berat ventrikel kanan (right ventricle,
RV) dengan penggantian luas miokardium ventrikel kanan oleh lemak.
Dinding bebas ventrikel kanan yang sangat tipis diperlihatkan
dengan transiluminasi (B). (Gambar dicetak seizin Gayle Winters,
MD, dan Richard Mitchell, MD, PhD, Division of Pathology, Brigham
and Womens Hospital, Boston.)
Pemeriksaan genetik kurang berguna untuk kardiomiopati
dilatatif, karena pemahaman kita masih sama seperti pemahaman untuk
kardiomiopati hipertrofik sepuluh tahun lalu. Teknik-teknik
molekuler yang lebih baru, model hewan, dan bank data pasien-pasien
kardiomiopati berperan pada ekspansi cepat data yang disajikan pada
Tabel 21-3. Namun, identifikasi untuk menemukan kardiomiopati
herediter, tanda-tanda sistemiknya, dan perjalanan klinis tetap
penting untuk terus mengembangkan bidang ini, satu keluarga dan
satu gen setiap kali.
KARDIOMIOPATI TAKO-TSUBO
Sindrom ballooning apeks, atau kardiomiopati imbas stres,
biasanya terjadi pada perempuan tua setelah stres fisik atau
emosional intens yang mendadak. Ventrikel memperlihatkan dilatasi
global dengan kontraksi basal, menghasilkan bentuk menyerupai kendi
berleher sempit (tako-tsubo) yang digunakan di Jepang untuk
menangkap gurita. Pertama kali ditemukan di Jepang, kini semakin
dikenal di negara lain dan dapat tidak terdiagnosis selama
perawatan di unit perawatan intensif (ICU) untuk kondisi di luar
jantung. Gejala-gejalanya meliputi edema paru, hipotensi, dan nyeri
dada dengan gambaran EKG menyerupai infark akut. Disfungsi
ventrikel kiri meluas melewati distribusi suatu arteri koroner
spesifik dan biasanya sembuh dalam beberapa hari sampai minggu,
tetapi dapat kambuh lagi pada 10% pasien. Model hewan dan biopsi
ventrikel menunjukkan bahwa kardiomiopati akut ini dapat disebabkan
oleh aktivasi simpatis intens dengan heterogenitas inervasi otonom
miokardium, spasme mikrovaskular difus, dan/atau toksisitas
katekolamin direk. Angiografi koroner mungkin diperlukan untuk
menyingkirkan oklusi koroner akut. Tidak ada terapi yang terbukti
menguntungkan, tetapi strategi yang masuk akal meliputi nitrat
untuk edema paru, pompa balon intraaorta jika diperlukan untuk
kondisi curah jantung rendah, kombinasi penyekat alfa dan beta
bukan penyekat beta selektif jika hemodinamik stabil, dan magnesium
untuk aritmia terkait pemanjangan QT. Antikoagulan biasanya
diberikan karena kadang-kadang terjadi ruptur ventrikel.
KARDIOMIOPATI DILATATIF IDIOPATIK
Kardiomiopati dilatatif idiopatik merupakan diagnosis
pengecualian, bila semua penyebab yang diketahui telah
disingkirkan. Sekitar dua pertiga kardiomiopati dilatatif masih
dianggap idiopatik; tetapi, perbandingan substansial ini dapat
menunjukkan penyakit genetik yang tidak dikenali. Pertimbangan
kontinu terhadap etiologi sering memperlihatkan penyebab spesifik
pada perjalanan lanjut penyakit.
OVERLAP ANTARA KARDIOMIOPATI
Keterbatasan klasifikasi fenotipe kita diperlihatkan melalui
banyak overlap antara etiologi dan manifestasi ketiga jenis
kardiomiopati. Kardiomiopati dengan penurunan fungsi sistolik
tetapi tanpa dilatasi berat dapat merepresentasikan kardiomiopati
dilatatif dini, kardiomiopati dilatatif minimal, atau penyakit
restriktif tanpa peningkatan ketebalan dinding ventrikel. Misalnya,
sarkoidosis dan hemokromatosis dapat terjadi sebagai penyakit
dilatatif atau restriktif. Stadium dini amiloidosis kadang-kadang
tampak sebagai kardiomiopati dilatatif, tetapi juga dapat
disalahartikan sebagai kardiomiopati hipertrofik. Progresi
kardiomiopati hipertrofik menjadi fase burned-out kadang-kadang
terjadi, dengan penurunan kontraktilitas dan dilatasi ventrikel
ringan. Overlap sangat sering pada gangguan metabolik herediter,
yang dapat terjadi sebagai salah satu dari tiga fenotipe utama
(Gbr. 21-4).
KARDIOMIOPATI RESTRIKTIF
Salah satu dari ketiga jenis kardiomiopati yang paling jarang
adalah kardiomiopati restriktif, yang didominasi oleh fungsi
diastolik abnormal, sering dengan penurunan ringan kontraktilitas
dan fraksi ejeksi (biasanya >30-50%). Kedua atrium membesar,
kadang-kadang secara masif. Dilatasi ventrikel yang paling ringan
dapat terjadi, biasanya dengan dimensi diastolik akhir