1 BAB 1 PENDAHULUAN Dua jenis tumor yang paling sering ditemukan pada colorectal adalah adenoma atau adenomatous polip dan adenocarcinoma. Carcinoma colorectal merupakan keganasan yang paling sering pada traktus gastrointestinal. Insidensi carcinoma colorectal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya. Di Indonesia, insidensi pada wanita sebanding dengan pria. Sekitar 75% ditemukan di rectosigmoid. Di negara barat, perbandingan insidensi laki-laki: perempuan adalah 3:1, kurang dari 50% ditemukan di rektosigmoid. Penyakit ini berhubungan dengan usia dan terjadi lebih sering pada usia diatas 50 tahun. Deteksi dini dengan penanganan medical dan operatif yang terus berkembang dapat menurunkan mortalitas carcinoma colorectal. 1,2 Pada tahun 2002 terdapat lebih dari 1 juta insiden kanker kolorektal dengan tingkat mortalitas lebih dari 50%. 9,5 persen pria penderita kanker terkena kanker kolorektal, sedangkan pada wanita angkanya mencapai 9,3 persen dari total jumlah penderita kanker. Perkiraan insiden kanker di Indonesia adalah 100 per 100.000 penduduk. Namun, hanya 3,2% dari kasus kanker yang baru mencari perawatan di Rumah Sakit. Program yang
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
BAB 1
PENDAHULUAN
Dua jenis tumor yang paling sering ditemukan pada colorectal adalah
adenoma atau adenomatous polip dan adenocarcinoma. Carcinoma colorectal
merupakan keganasan yang paling sering pada traktus gastrointestinal. Insidensi
carcinoma colorectal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka
kematiannya. Di Indonesia, insidensi pada wanita sebanding dengan pria. Sekitar
75% ditemukan di rectosigmoid. Di negara barat, perbandingan insidensi laki-
laki: perempuan adalah 3:1, kurang dari 50% ditemukan di rektosigmoid. Penyakit
ini berhubungan dengan usia dan terjadi lebih sering pada usia diatas 50 tahun.
Deteksi dini dengan penanganan medical dan operatif yang terus berkembang
dapat menurunkan mortalitas carcinoma colorectal.1,2
Pada tahun 2002 terdapat lebih dari 1 juta insiden kanker kolorektal
dengan tingkat mortalitas lebih dari 50%. 9,5 persen pria penderita kanker terkena
kanker kolorektal, sedangkan pada wanita angkanya mencapai 9,3 persen dari
total jumlah penderita kanker. Perkiraan insiden kanker di Indonesia adalah 100
per 100.000 penduduk. Namun, hanya 3,2% dari kasus kanker yang baru mencari
perawatan di Rumah Sakit. Program yang dilaksanakan oleh proyek pengawasan
kanker terpadu yang berbasis komunitas di Sidoarjo menunjukkan kenaikan 10-
20% dari kasus kanker yang menerima perawatan dari Rumah Sakit. Dewasa ini,
kanker kolorektal telah menjadi salah satu dari kanker yang banyak terjadi di
Indonesia, data yang dikumpulkan dari 13 pusat kanker menunjukkan bahwa
kanker kolorektal merupakan salah satu dari lima kanker yang paling sering
terdapat pada pria maupun wanita.2
2
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Colorectal
Struktur colon dimulai dari perbatasan ileum terminal-caecum, sepanjang
90-150 cm, sampai perbatasan sigmoid-rectum. Terdiri dari caecum, colon
ascendens, colon transversum, colon descendens, dan colon sigmoideum. Caecum
merupakan bagian terlebar (7,5 – 8,5 cm), dan colon sigmoideum merupakan
bagian tersempit (2,5 cm). Pada kasus obstruksi di distal, caecum merupakan
bagian yang paling sering ruptur. Lapisan dinding colon adalah mucosa,
submucosa, otot sirkular, otot longitudinal yang bergabung dengan taenia coli, dan
serosa. Kekuatan mekanis dari dinding colon berasal dari lapisan submucosa,
yang memiliki kandungan kolagen tertinggi. Colon ascendens dan colon
descendens terfiksasi pada retroperitoneal, sedangkan caecum, colon transversum,
dan colon sigmoideum berada intraperitoneal dan mobil. Omentum menempel
pada colon transversum. Rectum memiliki panjang 12-15 cm, mulai dari
perbatasan sigmoid-rectum sampai perbatasan rectum-anus. Taenia coli berakhir
pada distal colon sigmoideum, dan lapisan otot longitudinal dari rectum terus
berlanjut. Pada bagian atas rectum masih ditutupi dengan peritoneum di bagian
anterior, sedangkan bagian bawahnya extraperitoneal. Rectum dikelilingi oleh
fascia pelvis.1
2.2 Etiologi & Faktor Risiko
Etiologi tumor colorectal belum diketahui secara pasti, namun diketahui
bahwa proliferasi neoplastik pada mukosa colorectal berhubungan dengan
perubahan kode genetik, pada germ line atau mutasi somatik yang didapat. ·
Faktor herediter Faktor herediter merupakan salah satu faktor risiko. Diperkirakan
bahwa 10-15% carcinoma colorectal merupakan kasus familial, seperti pada
Familial adenomatous Polyposis (FAP) dan sindroma Lynch.
3
- Usia
Usia merupakan faktor risiko dominan untuk carcinoma colorectal.
Insidensi meningkat diatas 50 tahun. Namun individu pada usia berapapun
tetap saja dapat menderita carcinoma colorectal, sehingga bila ditemukan
gejala-gejala keganasan harus tetap dieveluasi.
- Diet dan lingkungan
Penelitian menunjukkan bahwa carcinoma colorectal lebih sering
terjadi pada populasi yang mengkonsumsi diet tinggi lemak hewani dan
rendah serat. Diet lemak jenuh dan tidak jenuh yang tinggi meningkatkan
risiko carcinoma colorectal, sedangkan diet asam oleat yang tinggi
(minyak ikan, minyak kelapa, minyak zaitun) tidak meningkatkan risiko.
Lemak dapat secara langsung meracuni mukosa colorectal dan
menginduksi perubahan ke arah keganasan. Sebaliknya, diet tinggi serat
dapat menurunkan risiko. Diduga adanya hubungan antara konsumi
alkohol dengan insidensi carcinoma colorectal. Konsumsi calcium,
selenium, vitamin A, C, dan E, carotenoid, fenol tumbuhan dapat
menurunkan risiko carcinoma colorectal. Obesitas dan gaya hidup sedenter
dapat meningkatkan mortalitas pasien carcinoma colorectal. Pengaturan
diet dan gaya hidup yang baik akan mencegah terjadinya carcinoma
colorectal.
- Inflammatory bowel disease
Pasien dengan Inflammatory bowel disease, khususnya colitis
ulceratif kronis, berhubungan dengan meningkatnya risiko carcinoma
colorectal. Hal ini diduga bahwa inflamasi kronis merupakan predisposisi
perubahan mukosa ke arah keaganasan. Risiko tinggi terjadi keganasan
bila onset pada usia muda, mengenai seluruh colon, dan menderita lebih
dari 10 tahun. Oleh karena itu perlu dilakukan skrining colonoscopy
dengan biopsi mukosa multipel secara acak setiap tahunnya pada pasien
setelah 7-10 tahun menderita pancolitis.
4
- Faktor risiko lainnya
Merokok berhubungan dengan meningkatnya risiko adenoma colon,
khususnya setelah penggunaan lebih dari 35 tahun. Pasien dengan
ureterosigmoidostomy meningkatkan risiko terjadinya adenoma dan carcinoma.
Tingginya kadar growth hormon dan insulin like growth factor-1 akan
meningkatkan risiko. Irradiasi pelvis dapat meningkatkan risiko carcinoma recti.
Identifikasi faktor risiko carcinoma colorectal penting untuk menentukan program
skrining dan surveillance.1
2.3 Patogenesis
Selama lebih dari 2 dekade, penelitian menjelaskan mengenai defek
genetik dan abnormalitas molekular yang berhubungan dengan pembentukan dan
progresifitas adenoma dan carcinoma colorectal. Mutasi dapat menyebabkan
aktivasi onkogen (K-ras) dan atau inaktivasi tumor suppressor genes (APC,DCC
(deleted in colorectal carcinoma), p53). Carcinoma colorectal diduga berasal dari
polip adenoma dengan akumulasi mutasi tersebut. Defek pada gen APC pertama
kali dideskripsikan pada pasien FAP dan ditemukan mutasi gen APC. Hal tersebut
ditemukan pada 80% carcinoma colorectal sporadis. Gen APC merupakan tumor-
suppressor gene. Mutasi pada alel-alel diperlukan untuk memulai pembentukan
polip. Kebanyakan mutasi adalah stop codon yang prematur, yang menghasilkan
protein APC yang terpotong. Pada FAP, lokasi mutasi berkorelasi dengan beratnya
gejala penyakit Akumulasi mutasi-mutasi menyebabkan akumulasi genetik yang
rusak yang menghasilkan keganasan. K-ras merupakan proto-oncogen dan
menyebabkan pembelahan sel yang tak terkontrol. DCC merupakan tumor
supressor gene dan kehilangan kemampuannya dalam mendegenerasi keganasan.
Tumor supressor gene p53 merupakan protein yang penting untuk menginisiasi
apoptosis sel yang mempunyai kerusakan genetik yang tidak dapat diperbaiki.1,3
5
2.4 Gejala Klinis
Gejala awal dari karsinoma colorectal biasanya tidak jelas, seperti kehilangan
berat badan dan kelelahan. Gejala lokal pada usus biasanya jarang, dan baru
timbul ketika tumor telah tumbuh menjadi berukuran besar. Biasanya makin dekat
dengan anus, maka gejala lokal pada usus semakin sering muncul.3
Gejala klinik dibagi menjadi gejala lokal, gejala konstitusi, dan gejala metastasis.3
Gejala lokal :1,3,4
Perubahan Pola BAB, dapat berupa konstipasi maupun diare.
Perasaan BAB yang tidak tuntas (tenesmus) dan diameter feces mengecil
sering ditemukan pada karsinoma colorectal.
Feces yang bercampur darah
Feces dengan mucus
Feces berwarna hitam seperti tar (melena) dapat timbul, tetapi biasanya
lebih berhubungan dengan kelainan pada traktus gastrointestinal bagian
atas seperti kelainan pada lambung atau duodenum.
Obstruksi usus menyebabkan nyeri, kembung, dan muntah yang seperti
feces.
Dapat teraba massa di abdomen.
Gejala yang berhubungan dengan invasi karsinoma ke vesica urinaria
menyebabkan hematuria atau pneumaturia, atau invasi ke vagina menyebabkan
pengeluaran sekret vagina yang berbau. Ini terjadi pada stadium akhir,
menunjukkan tumor yang besar.
Gejala konstitusi (sistemik)1,3,4 :
Kehilangan berat badan mungkin adalah gejala yang paling umum,
disebabkan karena hilangnya nafsu makan.
Anemia, menyebabkan pusing, mual, kelelahan, dan palpitasi. Secara
klinik pasien akan terlihat pucat dan hasil tes darah menunjukkan kadar
haemoglobin yang rendah.
6
Gejala metastasis1,3,4
Metastasis pada hati menyebabkan :
Ikterus
Rasa nyeri di abdomen, lebih sering pada bagian atas dari epigastrium atau
dinding kanan abdomen
Pembesaran hepar
Bekuan darah pada arteri dan vena, sindroma paraneoplastik yang
berhubungan dengan hiperkoagulabilitas dari darah.
2.5 Tumor ganas
2.5.1 Hereditary colorectal carcinoma
a. Familial Adenomatous Polyposis (FAP)
Merupakan polip adenoma yang berproses menuju keganasan mengikuti
runtutan adenoma-carcinoma, dimana jika tidak diterapi, maka insidensi
perubahan keganasan adalah 100%.
b. Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (Lynch’s Syndrome)
Sindroma ini dikrakteristikan oleh autosomal dominan yang diturunkan,
manifestasi keganasan terjadi pada usia muda, lesi predominan pada proximal
colon, dan adanya tendensi lesi synchronous dan metachronous. Pasien sebaiknya
diterapi dengan colectomy subtotal. Carcinoma berkembang dari polip adenoma
melelui progresifitas adenoma-carcinoma yang tipikal. Pada varian dari sindroma
ini terdapat peningkatan insidensi keganasan endometium, gaster, ovarium, dan
traktus urinarius. Kriteria untuk sindroma ini adalah:
- Pada gambaran histopatologis, sejurang-kurangnya didapatkan asdanya 3
hubungan dengan carcinoma colorectal, 2 dari hal tersebut merupakan
derajat pertama.
- Yang terlibat sekurang-kurangnya 2 generasi
- Sekurang-kurangnya 1 pasien didiagnosis dibawah umur 50 tahun. 1,3,4
7
2.5.2 Carcinoma colorectal
Insidensi
Carcinoma colorectal merupakan keganasan yang paling sering pada
traktus gastrointestinal. Insidensi carcinoma colorectal di Indonesia cukup tinggi,
demikian juga angka kematiannya. Insidensi pria sebanding dengan wanita.
Carcinoma recti lebih sering pada laki-laki, sedangkan carcinoma colon lebih
sering pada wanita. Penyakit ini berhubungan dengan usia dan terjadi lebih sering
pada usia diatas 50 tahun.1,2
Predileksi
Sekitar 75% carcinoma colorectal ditemukan di rectosigmoid. 2
Tabel 1. Predileksi carcinoma colorectal2
Letak Persentase
Caecum dan colon ascendens 10
Colon transversum 10
Colon descendens 5
Rectosigmoid 75
Patologi
Secara makroskopis terdapat 3 tipe carcinoma colorectal. Tipe polipoid
atau vegetatif tumbuh menonjol ke dalam lumen usus., berbentuk bunga kol dan
terutama ditemukan di caecum dan colon ascendens. Tipe skirus mengakibatkan
penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan di
colon descendens, sigmoid dan rectum. Bentuk ulceratif terjadi karena nekrosis di
bagian sentral, terdapat di rectum. Pada tahap lebih lanjut, sebagian besar
carcinoma colon dapat mengalami ulserasi dan menjadi ulcus maligna.2
Gejala klinis
8
Gejala dan tanda dini carcinoma colorectal tidak ada. Umumnya gejala
pertama timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan
atau akibat metastasis.
2.5.2.1.Carcinoma colon kanan
Jarang terjadi stenosis dan faeces masih cair sehingga tidak ada faktor