BAB I REKAM MEDIK IDENTITAS Nama : Tn. M Umur : 16 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Bangsa : Indonesia Alamat : Talang Putri Plaju Pekerjaan : Pelajar No. Rekmed : 389432 MRS : 8 Mei 2010 ALLOANAMNESIS Keluhan Utama: Penurunan kesadaran setelah kecelakaan lalu lintas. Riwayat Perjalanan Penyakit: ± 3 jam SMRS, sepeda yang dikendarai penderita ditabrak motor dari arah samping. Penderita jatuh dengan kepala membentur aspal, kehilangan kesaadaran (+) muntah (+), perdarahan THT (-). I.3 PEMERIKSAAN FISIK 1
pening kepalapening kepalapening kepalapening kepalapening kepalapening kepala
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
REKAM MEDIK
I.1 IDENTITAS
Nama : Tn. M
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Alamat : Talang Putri Plaju
Pekerjaan : Pelajar
No. Rekmed : 389432
MRS : 8 Mei 2010
I.2 ALLOANAMNESIS
Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran setelah kecelakaan lalu lintas.
Riwayat Perjalanan Penyakit:
± 3 jam SMRS, sepeda yang dikendarai penderita ditabrak motor dari arah
samping. Penderita jatuh dengan kepala membentur aspal, kehilangan
kesaadaran (+) muntah (+), perdarahan THT (-).
I.3 PEMERIKSAAN FISIK
Survey Primer
A: Baik
B: RR = 22x/menit
C: TD = 120/80 mmHg
N = 90x/menit
D: GCS (E3M5V5) = 13, pupil isokor, refleks cahaya +/+
1
Survey Sekunder
Regio parietal sinistra
Inspeksi : tampak hematom ukuran 3x4cm
Regio Maxillaris
Inspeksi : tampak luka lecet ukuran 2x1cm
Regio Zigomatica dekstra
Inspeksi : tampak luka lecet ukuran 3x1cm
I.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan CT Scan
EDH lobus parietal sinistra ukuran 9x2x6 cm + edema cerebri.