-
16 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1
Taha Numan Yıkılmaz, Okan Baş
Transüretral Prostat Rezeksiyonunda Kullanılan Enstrümanlar
Giriş SistoüretroskopiBir endoskop aracılığıyla üretra ve
mesanenin görüntülenmesine verilen isimdir. Bu işlem sırasında
anterior üretra, posterior üretra, erkeklerde prostat, mesane boynu
ve mesane görüntülenmektedir. Alt üriner sistem hastalıklarında,
mikroskobik veya makroskopik hematüri nedeninin belirlenmesinde,
obstrüktif ve irritatif işeme be-lirtilerinin değerlendirilmesinde,
ürotelyal kanser takibinde, yabancı cisim çıkarma-da, zor
kateterizasyonda, üreteral stent yerleştirilme esnasında, retrograd
piyelog-rafi amacıyla ve üst üriner sistemden örnek alınması
amacıyla endoskopik girişim-ler uygulanabilir [1-3].Alt üriner
sistem endoskopik girişimlerinde özel endoürolojik masa veya
jinekolojik pozisyon verilebilen masalar kullanılabilir. Masanın
yukarı, aşağı ve öne arkaya hare-ket etmesi gerekmektedir (Resim
1). Sistoüreteroskopi fleksibl ve rijid endoskoplar-la
yapılabilmektedir. Her ikisininde kendine göre avantajları ve
dezavantajları bulun-maktadır [1]. Rijid endoskoplar optik
sistemleri ve geniş çalışma kanalları sayesin-de daha iyi görüntü
kalitesine sahiptir. Ayrıca aksesuar enstrümanların kullanım
ko-laylığı ve kolay manipülasyon da diğer bir avantajıdır. Fleksibl
endoskoplar ise has-ta açısından daha konforlu olması, supin
pozisyonda uygulanabilmesi, rotasyon ye-teneği sayesinde mesanenin
her noktasının daha iyi görüntülenmesi gibi avantajla-ra
sahiptir.Endoürolojik girişimlerde kullanılan temel araçlar; optik,
ışık kaynağı, ışık kablosu, vi-deo kamera ve monitörden oluşur
(Resim 2). Ayrıca yapılacak işleme göre forseps, loop, soğuk bıçak,
litotriptor probları gibi aksesuar enstrümanlar da
kullanılmaktadır.Rijid endoskoplar kılıf, obturator, köprü ve optik
teleskopik lensten oluşmaktadır (Re-sim 3). Teleskopik optik lens,
bir köprü veya deflektör sistemi (Albarran manivela-
Kit
ap B
ölümü
DERM
AN
DOI: 10.4328/DERMAN.3394 Received: 14.03.2015 Accepted:
20.03.2015 Published Online: 25.03.2015Corresponding Author: Okan
Baş, Department of Urology, Abdurrahman Yurtaslan Oncology Training
and Research Hospital,Ankara, Turkey. T.: +90 3123360909 F.: +90
3123454979 E-Mail: [email protected]
-
Derman Tıbbi Yayıncılık 17
Transüretral Prostat Rezeksiyonunda Kullanılan
EnstrümanlarTransüretral Prostat Rezeksiyon Yöntemleri
Derman Tıbbi Yayıncılık 2
sı) içinden geçirilip tespit edildikten sonra kılıf içerisinden
geçirilir. Bunların dışın-da köprüdeki çalışma kanalı sayısına göre
ek enstrümanlar bulunabilir. Albarran ma-nivelası bu enstrümanların
yönlendirilmesine yardımcı olmaktadır. Endoskopik giriş sırasında
obturatorlar kılıf içine yerleştirilerek künt ve pürüzsüz bir zemin
oluşturur-lar [4,5].Bu enstrümanların hepsinin dış çapları
belirlenmiştir ve entegrasyonları bu çaplara göre yapılmaktadır.
Endoskopun dış çeperinin çapı French (Fr) olarak tanımlanmak-tadır
ve 3Fr yaklaşık olarak 1 milimetredir [3]. Erişkin endoskoplar
16-25 Fr aralığın-
Resim 2. Video endoskopi ünitesi: taşınabilir kart, monitör,
ışık kaynağı, video kaydetme cihazı, görüntü işlemcisi ve
yazıcı
Resim 3. Rijit sistoskop ve obturatorlar; 25Fr sistoskop ve
obturatoru (A), 17Fr sistoskop ve obturatoru (B); köprü (C),
def-lektör sistemi (Albarran manivelası) (D), optik lens (E)
Resim 1. Özel endoürolojik masa veya jinekolojik pozisyon
verilebilen masa
-
18 Derman Tıbbi Yayıncılık
Transüretral Prostat Rezeksiyonunda Kullanılan Enstrümanlar
Transüretral Prostat Rezeksiyon Yöntemleri
Derman Tıbbi Yayıncılık 3
dadır. Çaplarına göre farklı başlık renkleri bulunmaktadır
(Resim 4). Endoskopi sıra-sında travmayı en aza indirmek için
işleme göre en küçük çaplı endoskop tercih edil-melidir [5].
Bunların dışında irrigasyon sıvısı ayrı bir kanalla endoskop
kılıfına, fiberoptik ışık kablosu ise teleskopa bağlanmaktadır.
Teleskopik lens köprü aracılığıyla kılıf üzeri-ne monte
edilmektedir. Günümüzde teleskoplarda fiberoptik aydınlatma ve
rod-lens (düz lens) görüntü sistemini kullanmaktayız. Fiberoptik
sistemler endoskopun boyu-tunda ciddi azalma sağlamıştır. Ancak
görüntü kalitesi rod lens sisteminde daha iyi-dir [1]. Teleskop
ucundaki objektif lens ışığı objeye iletirken, aynı zamanda
görüntüyü göz parçasına iletmektedir. Görme açılarına göre farklı
teleskoplar mevcuttur. Üret-roskopide en iyi görüntü direk karşıyı
görmeyi sağlayan 0 derece optiklerdir. Mesa-nenin trigon, kubbe,
arka ve yan duvarları görmede 30 derece lens, mesane kubbesi-ni,
inferolateral duvarları görmede ise 70-90 derece lensler en iyi
görüntüyü vermek-tedir. Mesane boynunun değerlendirilmesinde ise
120 derece lense sahip teleskop-lar kullanılabilir (Resim 5).
Resim 4. Sistoskopun üzerindeki büyük rakam dış çapı (25Fr),
altındaki küçük rakamlar ise beraberinde kullanılabilen ak-sesuar
enstrümanların çaplarını vermektedir.
Resim 5. Farklı açılara sahip lensler, sırasıyla 0, 12, 30 ve 70
derece (R. Wolf)
-
Derman Tıbbi Yayıncılık 19
Transüretral Prostat Rezeksiyonunda Kullanılan
EnstrümanlarTransüretral Prostat Rezeksiyon Yöntemleri
Derman Tıbbi Yayıncılık 4
Transüretral rezeksiyonda enstrümantasyonTransüretral girişimin
temelleri ilk kez mesane boynundan kesici bir kateter ile parça
çıkarılması işlemi ile Ambroise Pare tarafından (1510-1590)
atılmıştır [1]. İlk uygula-madan yaklaşık iki yüzyıl sonra İngiliz
Sir Jeorge James Guthrie (1785-1856) mesane boynu rezeksiyonu
yapabilen bir endoskopik bıçak geliştirerek operasyon yapmış an-cak
kanama kontrolünü sağlayamamıştır. Bottini bu bıçağa galvanokoter
ekleyerek kanama kontrolünü başarmıştır. Ampülün keşfi ve elektrik
mühendisliğinin ürolojiye girmesiyle Tilden Brown ile Leo Buerger
irrigasyon ve operasyon yapabilen sistosko-pu geliştirerek bu
konuda büyük ilerleme kaydetmişlerdir [1,6,7]. Maximilian Stern’in
1926 da ‘endoterm’ adlı sualtında kesi ve koagülasyon yapma
özelliğine sahip ma-kinasının icadı ve McCarthy’nin foroblik lensli
optik sisteminin birleşmesiyle bugün-kü rezektoskopların esası
‘Stern-McCarthy’ rezektoskopu doğmuştur [8]. Pek çok fir-ma (ACMI,
Storz, Wolf, Winter-ibe, Olympus) bu konuda çalışmalar yapmış ve 2.
Dün-ya Savaşı’ndan sonra prostat büyümesi için transüretral teknik
standart yöntem ha-line gelmiştir. Amerika’nın yanı sıra Almanya’da
da endoskopik cerrahiler çok gelişmiş özellikle optik lens
konusunda büyük ilerlemeler sağlanmıştır. Türkiye’de ise bu
tekno-lojiler ancak 1970’li yıllarda kullanılmaya
başlamıştır.Prostat dokusunu rezeke ederek üriner obstrüksiyonu
tedavi etmek yıllardır uygula-nan bir tedavidir. Transüretral
cerrahide teleskop, kesici luplu çalışma elemanı, sü-rekli akıma
olanak tanıyan kontinü veya standart rezektoskop kılıfı, yıkama
sistemi, ışık ve kamera sistemi kullanılmaktadır. Rezeksiyon
sırasında 30 derece optik lens kullanılmaktadır (Resim 6). Çalışma
elemanları aktif ve pasif olarak ayrılmakta ve
cerrahın alışkanlığına göre tercih edilmektedir (Resim 7) [1,9].
Kesici lupların tek kök-lü ve çift köklü dizaynları mevcuttur.
Geniş bölgelerin koagülasyonunda topuz uçlu luplar kullanılabilir.
Transüretral cerrahi için 10-30Fr şaftlı rezektoskop ve
endoskop-lar üretilmiştir ancak sıklıkla 24Fr, 26Fr ve 28Fr
kullanılmaktadır (Resim 8) [3,9]. Re-zektoskop dış kılıf, iç kılıf
ve obturatordan oluşmaktadır. Çift musluklu rezektoskop-lar kontinü
sisteme sahiptirler ve sürekli sıvı akışına izin vermektedirler.
Tek musluk-lu klasik sistemlerde ise operasyon esnasında belli
aralıklarla mesanenin boşaltılma-sı gerekmektedir (Resim 9).
Obturatorlar ise esnek ve standart olarak ayrılmaktadır.
Resim 6. Rezektoskop: 30 derece optik lens, 28Fr rezektoskop,
obturator, çalışma elemanı, loop (yukarıdan aşağıya sı-rasıyla)
(Karl Storz)
-
20 Derman Tıbbi Yayıncılık
Transüretral Prostat Rezeksiyonunda Kullanılan Enstrümanlar
Transüretral Prostat Rezeksiyon Yöntemleri
Derman Tıbbi Yayıncılık 5
Esnek olanları kör girişlerde mesane boynunun geçilmesinde
faydalıdır.Günümüzde Stern-McCarty, İglesias, Baumrucker ve
Mauermayer adlı 4 farklı rezek-toskop bulunmaktadır [8,10-13].
Stern-McCarty rezektoskoplar çift elle kullanılırken diğerleri tek
elle kullanılıp aktif yay sistemine sahiptirler [8]. İglesias tip
rezektoskop-lar ise çift musluklu olarak isimlendirilen kontinü
sisteme sahiptirler [10].Enerji kaynağı olarak monopolar ve bipolar
sistemler kullanılmaktadır. Monopolar enerji, 100.000 KHz ve üzeri
yüksek frekanslı ve 200 W’a ulaşan güçte elektrik ener-jisidir.
Pasif elektrot hasta vücudunda mesaneye yakın yere plak halinde,
aktif elekt-rot ise rezektoskoba bağlanır. Luptan geçen yüksek
frekanslı alternatif akım saye-sinde kas kontraksiyonu olmaksızın
kesme ve koagülasyon işlemi beraberce uygula-nabilmektedir. Bu
nedenle kullanılan sıvının iletken olması gerekir, aksi halde
rezek-
Resim 7. Çalışma elemanları sırasıyla pasif (A) ve aktif (B) yay
sistemi
Resim 8. Rezektoskop 26Fr sırasıyla: ışık kablosu, kamera
başlığı, koter kablosu, luplar, dış kılıf, iç kılıf, obturator,
çalışma elemanı, 30 derece optik (1); Rezektoskop 28Fr (2); kesici
lup, Colling’s bıçağı, topuz lup (3)
Resim 9. Rezektoskoplar: monopolar sistem çalışma elemanı (A1);
bipolar sistem çalışma elemanı (A2); 26Fr rezektos-kop dış kılıf,
iç kılıf ve obturator monte halde (Karl Storz) (B); 24Fr klasik tek
musluklu sistem (R. Wolf) (C1); 26Fr konti-nü çift musluklu sistem
(Karl Storz) (C2)
-
Derman Tıbbi Yayıncılık 21
Transüretral Prostat Rezeksiyonunda Kullanılan
EnstrümanlarTransüretral Prostat Rezeksiyon Yöntemleri
Derman Tıbbi Yayıncılık 6
siyon ve koagülasyon yapılamaz. İşlem sırasında en sık
kullanılan sıvı % 1,5 glisin ve sorbitol solüsyonlarıdır ve bu
sıvılar hipotoniktir. Bipolar enerji ise radyofrekans sis-teminden
oluşan düşük frekanslı bir sistemdir. Aktif ve pasif elektrotlar
lupun üzerin-dedir. Lupta lokal olarak oluşan yüksek elektrik akımı
temas halinde dokuyu etkin bi-çimde buharlaştırır. Hastaya herhangi
bir topraklama plağı yerleştirilmez. İrrigasyon sıvısı olarak % 0,9
salin kullanılır. Monopolar enerjiden farklı olarak rezeksiyon
sıra-sında da kanama kontrolü sağladığından kanama riski daha
düşük, buna bağlı ola-rak da görüntü daha net ve kalitelidir.
Rezektoskop dokuyu kesemiyorsa lupun sağ-lamlığı, lupun şaft içine
tam olarak oturup oturmadığı, kablonun takılı olup olmaması, enerji
kaynağının çalışması ve kullanılan sıvının doğruluğu kontrol
edilmelidir [14,15].Rezeke edilen dokular kontinü sistemlerde
mesaneye dolarken, standart sistemlerde mesane boşaltılması
sırasında dışarı gelebilmektedir. Mesane içinde kalan dokuların
dışarı alınması için Ellik pompası ve pistonlu şırınga gibi
entrümanlar kullanılmakta-dır (Resim 10). Transüretral prostat
rezeksiyonu sonrasında mesane boynunun dar iz-lendiği olgularda ise
Colling’s bıçağı kullanılabilir (Resim 8) [3].Rezektoskop, optik,
kablo ve elektrotların sterilizasyonunda bakterisid, virüsid ve
sporosid etkisi bulunan solüsyonlar kullanılmaktadır.
Kaynaklar1. Özdiler E. Transüretral rezeksiyon ve diğer
transüretral yöntemler. In: Anafarta K, Arıkan N, Bedük Y eds.
Temel Ürolo-ji. 4.baskı. Ankara: Güneş Kitabevi; 2011. s:273-4. 2.
Duffrey B, Monga M. Principles of endoscopy. In: Walsh PC, Retik
AB, Vaughan ED, Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC et al.
Campbell-Walsh Urology. 10th edn. Philedelphia: Saunders; 2005.
p:193-6. 3. Smith A, Badlani G, Preminger GM, Kavoussi LR editors.
Smith’s Textbook of Endourology. 3rd edn. Oxford: Blackwell S.P;
2012. s.120-344. Özdiler E. Transüretral Prostatektomi. In:
Anafarta K. BPH. Ankara: Güneş Kitabevi; 2001.5. Rassweiller J,
Schulze M, Stock C, Teber D, De La Rosette J. Bipolar transurethral
resection of the prostate – technical modifications and early
clinical experience. Minim Invasive Ther Allied Technol
2007;16(1):11–21.6. Blandy J. Operative Urology. Oxford: Blackwell
S.P; 1978.7. Blandy J. Transurethral resection. 2nd ed. England:
Pitman Medical; 1978.8. Brown EW. Modification of the
Stern-McCarthy resectoscope sheath. Trans Southeast Sect Am Urol
Assoc. 1956;50:27.9. Küpeli S, Baltaci S, Soygür T, Aytaç S, Yilmaz
E, Budak M. A prospective randomized study of transurethral
resection of the prostate and transurethral vaporization of the
prostate as a therapeutic alternative in the management of men with
BPH. Eur Urol. 1998;34(1):15-8. 10. Iglesias JJ, de Boisgisson P,
Nino SN. The new Iglesias resectoscope with continuous aspiration
and irrigation. Acta Urol Belg. 1976;44(1):5-711. Baumrucker GO.
The new Baumrucker resectoscope. J Urol. 1985;133(6):997-8
Resim 10. Evakuatörler, Ellik pompası (A); pistonlu şırınga
(B)
-
22 Derman Tıbbi Yayıncılık
Transüretral Prostat Rezeksiyonunda Kullanılan Enstrümanlar
Transüretral Prostat Rezeksiyon Yöntemleri
Derman Tıbbi Yayıncılık 7
12. Mauermayer W. Trans Urethrale operationen. 3th ed.
Springer-Verlog; 1981. p.10413. Mauermayer W, Tauber R.
Transurethral resection of bladder tumors--indication, technique
and results (author’s transl). Urologe A. 1977;16(3):185-9.14.
Kirby RS. Mc Connell JD. Benign Prostatic Hyperplasia. 5th edn.
Michigan: Health Press; 2005.15. Starkman JS, Santucci RA.
Comparison of bipolar transurethral resection of the prostate with
Standard transurethral prostatectomy: shorter stay, earlier
catheter removal and fewer complications. BJU Int
2005;95(1):69-71.