Azienda Sanitaria Firenze Il percorso ospedale territorio del paz ortopedico traumatologico L’ospedale e la continuità assistenziale: le persone, gli strumenti. Firenze, 8 giugno 2012
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Il percorso ospedale territorio
del paz ortopedico traumatologico
L’ospedale e la continuità assistenziale:
le persone, gli strumenti. Firenze, 8 giugno 2012
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Dimissione complessa
Chi sono i pazienti che rientrano nella categoria delle dimissioni
complesse?
I pazienti dimissibili dall’Ospedale per acuti con:
• Impossibilità di rientro al domicilio
(necessità di individuare altri setting assistenziali)
• Possibilità di rientro al domicilio con attivazione di intervento di continuità
assistenziale
(necessità di attivare supporto sociale e/o sanitario, prescrizione ausili, ecc.)
La dimissione ospedaliera non è un evento isolato, né improvviso.
Può e deve essere pianificato precocemente, con il
coinvolgimento dell’assistito e dei suoi familiari.
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Negli ultimi vent’anniNegli ultimi vent’anni
riduzione diriduzione di:
• Posti letti diminuiti quasi del 50 %
•Degenza media ridotta del 40 %
aumento diaumento di:
•Persone sole o con caregiver non idoneo
•Rischio complicanze post dimissione
•Tasso ri-ospedalizzazione precoce
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Esigenze utenti
Accoglienza strutturata in ospedale (colloquio, relazione aiuto, prospettive, informazione precoce)
Supporto alla dimissione (informazione, educazione sanitaria, prescrizione ausili, pratiche burocratiche snelle,ecc.)
Figure di riferimento in ambito territoriale (MMG, ADI, ecc)
Continuità tra assistenza ospedaliera e territoriale
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Il Progetto “Un Solo Paziente”Il Progetto “Un Solo Paziente”
ObiettiviObiettivi•Dimissioni tempestive nel setting appropriato per tutti i
pazienti con dimissione complessa (raggiungimento tramite step successivi)
•Uniformare il percorso di dimissione complessa
dall’ospedale e di presa in carico territoriale su tutta l’ASF
•Ottimizzare le risorse in un’ottica non solo sanitaria,
valorizzando l’efficacia del sistema tramite la sinergia degli
interventi multiprofessionali
•Coniugare efficienza con umanizzazione / personalizzazione
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Gestione informatizzata del processo in rete in modo da collegare tutti i soggetti coinvolti in tempo reale
Tempistica di segnalazione da parte dell’ospedale e di risposta da parte del territorio definita in maniera rigorosa, condivisa e rispettata
Requisiti
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Ruolo strategico del territorio
Rispetto dei tempi dell’ospedale
Utilizzo appropriato delle risorse
Un centro unico di coordinamento territoriale
riduce le attese e aumenta
le risposte appropriate
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Diagramma di flusso del percorso
Ingresso in ospedale
Valutazione rischio dimissioni complesse
Dimissione
complessa?
Dimissione
semplice
Valutazione multidimensionale:
scheda clinica, infermieristica,
sociale e funzionale
Calcolo algoritmo
per decisione percorso post-acuto
Segnalazione al territorio
con indicazione del
percorso
no
si
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La valutazione è finalizzata
a rispondere in modo
APPROPRIATOAPPROPRIATO e TEMPESTIVOTEMPESTIVO
ad un bisogno che è
TEMPORANEOTEMPORANEO e
MODIFICABILEMODIFICABILE
La valutazione multidimensionale
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Il “prima”, fase anamnestica,
Il punto di partenza,
il livello di autosufficienza pregresso,
la qualità di vita,
le risorse a disposizione
in ambito familiare
L’ “adesso” ,fase
dinamica, dove
l’evoluzione clinica e le
ripercussioni a livello
funzionale della
patologia devono
essere valutate in
team fino al momento
della stabilizzazione;
segnalazione di
eventuali criticità
insorte
Il “poi” , fase
organizzativa in cui
viene “immaginato”
il futuro del
paziente; prevede
la segnalazione del
setting
assistenziale in
uscita più idoneo.
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• I professionisti che operano sul territorio definiscono il piano di assistenza sulla base delle indicazioni fornite e della disponibilità di risorse, individuano e assegnano la risposta appropriata
• La valutazione effettuata dall’ospedale
orienta la scelta del setting appropriato utilizzando i criteri condivisi
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A ciascun ambito territoriale, in base alle caratteristiche della popolazione, vengono attribuite come “budget” le seguenti risorse:
-ricoveri in lungodegenza e cure intermedie-riabilitazione ospedaliera e extraospedaliera -assistenza infermieristica domiciliare-assistenza riabilitativa domiciliare-accessi domiciliari medico di famiglia-ricoveri temporanei in RSA -pronto sociale domiciliare
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•Nel nostro presidio la formazione degli operatori all’uso
del programma “Un solo paziente” è stata capillare e
questo ha determinato buoni risultati già nei primi due
mesi di applicazione del sistema
•La quasi totalità dei pazienti ortopedici sottoposti ad
intervento chirurgico accede ad un percorso riabilitativo e
nonostante gli alti numeri, i ritardi nelle dimissioni sono
casi relativamente sporadici
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Luci…
•Risposta omogenea per tutta l’utenza dell’Azienda Sanitaria Firenze
•Criteri di trasparenza e strumenti informatizzati che “guidano” il
professionista all’identificazione del percorso corretto e permettono di
comunicare in modo snello ed efficiente con i professionisti coinvolti
•Risposte territoriale erogate in tempi brevi
•Omogeneizzazione dei livelli assistenziali erogati dalle strutture
convenzionate
•Maggiore appropriatezza nell’assegnazione dei percorsi di continuità
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…e ombre•In alcuni casi nascono difficoltà nella gestione dei percorsi
•Il sistema informatizzato per “Un solo paziente” non
“comunica” con gli altri programmi in uso nelle linee
assistenziali
•La tecnologia informatica, che rappresenta una risorsa
indispensabile per la gestione del percorso assistenziale, può
diventare un ostacolo alla fluidità delle attività con un costo in
termini di tempo e di risorse impiegate
•La trasmissione dei dati esclusivamente per via informatizzata
si è rivelata insufficiente in casi di particolare complessità
•L’utenza non viene coinvolta sistematicamente nel percorso e
questo genera, talvolta, incomprensioni
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E ……..non dimentichiamoci il nostro obiettivo
primario………………