BŐRGYÓGYÁSZATI ÉS VENEROLÓGIAI SZEMLE • 2017 • 93. ÉVF. 5. 225–230. • DOI 10.7188/bvsz.2017.93.5.5 Az atópiás dermatitis diagnosztikája és differenciál diagnosztikája The diagnostics and differential diagnosis of atopic dermatitis GÁSPÁR KRISZTIÁN DR. 1, 2 , SZEGEDI ANDREA DR. 1, 2 Debreceni Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Bőrgyógyászati Tanszék 1 , Bőrgyógyászati Allergológiai Tanszék 2 ÖSSZEFOGLALÁS Az atópiás dermatitis (AD) az egyik leggyakoribb króni- kus gyulladásos bőrbetegség. Bár a vezető tünetek (bőrszá- razság, viszketés) és az anamnézis alapján viszonylag könnyen diagnosztizálható a betegség, mégis számos hasonló megjelenésű, vagy klinikai lefolyású kórkép árnyalhatja, ne- hezítheti, illetve időben elodázhatja a pontos diagnózis fel- állítását. Mindezek miatt a fizikális vizsgálatokon túl a pre- cíz diagnózis megállapítása esetenként egyéb diagnosztikai eszközök bevezetését is indokolhatja. A betegség leggyako- ribb differenciál diagnosztikai kórképei életkortól függően a seborrheás dermatitis, psoriasis, kontakt dermatitis, tinea, mycosis fungoides, dermatomyositis, pityriasis lichenoides chronica, histiocytosis, polymorph fény exanthema, actini- cus prurigo. A szerzők ismertetik az AD diagnózisának fel- állításában alkalmazható klinikai lehetőségeket, és bemutatják a leggyakoribb differenciál diagnosztikai kórképeket. Kulcsszavak: atópiás dermatitis – anamnézis – fizikális vizsgálat – differenciál diagnózis SUMMARY Atopic dermatitis (AD) is one of the most common chron- ic inflammatory skin diseases. Although based upon the lead- ing clinical symptoms (pruritus, xerosis cutis) and medical his- tory it is relatively easy to diagnose; there are many disorders with clinically similar appearance or pattern that either make the diagnosis more difficult or may postpone it. Therefore be- yond physical examinations in order to achieve precise di- agnosis, occasionally there may be other possible diagnostic tools introduced in clinics. The most common differential di- agnoses of AD, depending upon the age, are seborrheic der- matitis, psoriasis, contact dermatitis, tinea, mycosis fungoides, dermatomyositis, pityriasis lichenoides chronica, histiocyto- sis, polymorph light eruption, actinic prurigo. Authors intro- duce the clinical tools and procedures utilized in the develop- ment of diagnosis of AD as well as interpret the most common differential diagnostic disorders. Key words: atopic dermatitis – anamnesis – physical examination – differential diagnoses Az atópiás dermatitis (AD) az egyik leggyakoribb krónikus, nem fertőző, ismételt, rendszeres relapsusokat mutató, gyulladásos bőrbetegség, mely gyakorisága földrajzi terü- letektől függően eltérő, a gyermekek közt 15-25%, felnőt- tek közt 2-10% lehet (1). Bár az AD klinikai megjelenésében igen heterogén, a kór- kép diagnosztizálása a klinikai kép és az azt „támogató” kórelőzmény alapján általában egyszerűen történik. A di- agnózis alapja mai napig a Hanifin és Rajka által létreho- zott AD diagnosztikai kritériumrendszer (2). Azonban szá- mos egyéb krónikus ekcematózus, papulosquamózus, in- fektív, esetleg tumorózus kórkép létezik, mely hasonló kli- nikai megjelenése miatt jelenthet komoly diagnosztikai ki- hívást még a tapasztalt szakorvosok számára is. Jelen tanulmányban a szerzők bemutatják az AD diag- nózisának felállításához elengedhetetlen klinikai kritériu- mokat, és ismertetik a leggyakoribb differenciál diagnosz- tikai nehézségeket okozó kórképeket is. A betegség diagnózisa A klinikai tünetek első, és legrészletesebb, mind a mai na- pig alkalmazott leírása a Rajka György és Jon Hanifin által kialakított AD diagnosztikai kritériumrendszerben született meg (2). A kritériumokat az 1. táblázat foglalja össze. Az AD diagnózisának felállításához a major és minor kritériumok közül is legalább 3-3 tünet/panasz egyidejű megléte szükséges. A major kritériumok közt vezető panaszként a viszketés je- lenik meg, melyet a típusos lokalizációkban krónikus, vagy relapszusokat mutató klinikai tünetek kísérnek. A major kri- tériumok része továbbá a beteg egyéni, illetve családi anam- nézisében megjelenő atópiás betegségek kifejeződése is. A 225 Levelező szerző: Gáspár Krisztián dr. e-mail: [email protected]
6
Embed
Az atópiás dermatitis diagnosztikája és differenciál · PDF filemycosis fungoides, dermatomyositis, pityriasis lichenoides chronica, histiocytosis, polymorph.....
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BŐRGYÓGYÁSZATI ÉS VENEROLÓGIAI SZEMLE • 2017 • 93. ÉVF. 5. 225–230. • DOI 10.7188/bvsz.2017.93.5.5
Az atópiás dermatitis diagnosztikája és differenciál diagnosztikája
The diagnostics and differential diagnosis of atopic dermatitis
GÁSPÁR KRISZTIÁN DR.1, 2, SZEGEDI ANDREA DR.1, 2
Debreceni Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Bőrgyógyászati Tanszék1, Bőrgyógyászati Allergológiai Tanszék2
ÖSSZEFOGLALÁS
Az atópiás dermatitis (AD) az egyik leggyakoribb króni-kus gyulladásos bőrbetegség. Bár a vezető tünetek (bőrszá-razság, viszketés) és az anamnézis alapján viszonylagkönnyen diagnosztizálható a betegség, mégis számos hasonlómegjelenésű, vagy klinikai lefolyású kórkép árnyalhatja, ne-hezítheti, illetve időben elodázhatja a pontos diagnózis fel-állítását. Mindezek miatt a fizikális vizsgálatokon túl a pre-cíz diagnózis megállapítása esetenként egyéb diagnosztikaieszközök bevezetését is indokolhatja. A betegség leggyako-ribb differenciál diagnosztikai kórképei életkortól függőena seborrheás dermatitis, psoriasis, kontakt dermatitis, tinea,mycosis fungoides, dermatomyositis, pityriasis lichenoideschronica, histiocytosis, polymorph fény exanthema, actini-cus prurigo. A szerzők ismertetik az AD diagnózisának fel-állításában alkalmazható klinikai lehetőségeket, és bemutatjáka leggyakoribb differenciál diagnosztikai kórképeket.
Atopic dermatitis (AD) is one of the most common chron-ic inflammatory skin diseases. Although based upon the lead-ing clinical symptoms (pruritus, xerosis cutis) and medical his-tory it is relatively easy to diagnose; there are many disorderswith clinically similar appearance or pattern that either makethe diagnosis more difficult or may postpone it. Therefore be-yond physical examinations in order to achieve precise di-agnosis, occasionally there may be other possible diagnostictools introduced in clinics. The most common differential di-agnoses of AD, depending upon the age, are seborrheic der-matitis, psoriasis, contact dermatitis, tinea, mycosis fungoides,dermatomyositis, pityriasis lichenoides chronica, histiocyto-sis, polymorph light eruption, actinic prurigo. Authors intro-duce the clinical tools and procedures utilized in the deve lop-ment of diagnosis of AD as well as interpret the most commondifferential diagnostic disorders.
Az atópiás dermatitis (AD) az egyik leggyakoribb krónikus,nem fertőző, ismételt, rendszeres relapsusokat mutató,gyulladásos bőrbetegség, mely gyakorisága földrajzi terü-letektől függően eltérő, a gyermekek közt 15-25%, felnőt-tek közt 2-10% lehet (1).
Bár az AD klinikai megjelenésében igen heterogén, a kór-kép diagnosztizálása a klinikai kép és az azt „támogató”kór előzmény alapján általában egyszerűen történik. A di-agnózis alapja mai napig a Hanifin és Rajka által létreho-zott AD diagnosztikai kritériumrendszer (2). Azonban szá-mos egyéb krónikus ekcematózus, papulosquamózus, in-fektív, esetleg tumorózus kórkép létezik, mely hasonló kli-nikai megjelenése miatt jelenthet komoly diagnosztikai ki-hívást még a tapasztalt szakorvosok számára is.
Jelen tanulmányban a szerzők bemutatják az AD diag-nózisának felállításához elengedhetetlen klinikai kritériu-
mokat, és ismertetik a leggyakoribb differenciál diagnosz-tikai nehézségeket okozó kórképeket is.
A betegség diagnózisa
A klinikai tünetek első, és legrészletesebb, mind a mai na-pig alkalmazott leírása a Rajka György és Jon Hanifin általkialakított AD diagnosztikai kritériumrendszerben születettmeg (2). A kritériumokat az 1. táblázat foglalja össze. Az ADdiagnózisának felállításához a major és minor kritériumokközül is legalább 3-3 tünet/panasz egyidejű megléte szükséges.A major kritériumok közt vezető panaszként a viszketés je-lenik meg, melyet a típusos lokalizációkban krónikus, vagyrelapszusokat mutató klinikai tünetek kísérnek. A major kri-tériumok része továbbá a beteg egyéni, illetve családi anam-nézisében megjelenő atópiás betegségek kifejeződése is. A
minor kritériumok részletes leírást adhatnak a betegségről (pl.klinikai megjelenés, allergiás szenzitizáció jelenléte), és an-nak egyéb kórképekkel való kapcsolatáról (pl. ichthyosis, te-nyéri-talpi ekzema, étel intolerancia, mikrobiális felülfer-tőződések).
Az egyik legfontosabb és leggyakoribb minor kritériuma Rajka és Hanifin kritériumrendszerben a bőrszárazság (xe-rosis cutis), mely az AD betegek 50-100%-ban fordul elő (3).A minor kritériumok prevalenciáját vizsgálva egy tanul-mányban 7 ismérvet (xerosis, izzadáskor jelentkező viszketés,arci erythema, környezeti hatások által befolyásolt tünetek,pozitív bőr prick teszt, kéz ekzema, étel intolerancia) sok-kal gyakrabban írtak le a 2-4 éves korosztályban, mint azegyéb ismertetőjegyeket (4).
Számos gyakori klinikai tünet azonban nem található mega kritériumrendszerben, mint pl. fülcimpa és retroaurikulá-ris fissurák megjelenése, genitális területek krónikus ekze-mája, folliculáris formában jelentkező AD tünetei, juvenilispapularis dermatosis jelei (3).
A Rajka és Hanifin által létrehozott diagnosztikai krité-
riumrendszert revideálta az Amerikai Der-matológiai Társaság (5). Ezek szerint az ADismertetőjegyei közt esszenciális a pruri-tus, és a jellegzetes morfológiájú és loka-lizációjú, életkor szerint eltérő megjelenésűekzema, mely tulajdonságoknak együtte-sen teljesülni kell a diagnózis felállításá-hoz. Fontos jellemző továbbá a korai kez-det, az egyéni és családi atópiás anamné-zis, és a bőrszárazság. Mindemellett gya-kori járulékos jellemzők az arci sápadtság,a pityriasis alba, az ichtyosis, a tenyérihyperlinearitás, a keratosis pilaris, a peri-orbitális elváltozások (keratoconus, ante-rior cataracta, Dennie-Morgan redő), a fe-hér dermografizmus, a lichenifikáció és azexcoriáció lehetséges jelenléte (5).
A brit bőrgyógyászok által létrehozottdiagnosztikai kritériumok némileg külön-
böznek az előbbiekben felsorolttól (6). Az AD diagnózisá-nak feltétele, legalább fél éve meglévő bőrviszketés, és 3 to-vábbi tünet megléte alábbiakból: 2 éves kor előtti kezdet (haa gyermek már idősebb, mint 4 éves); végtag hajlati részekérintettsége a kórelőzményben, vagy annak jelenléte a vizs-gálat idején; testszerte száraz bőr; egyéb atópiás betegségegyéni megléte (vagy a családban elsőfokú rokonnak, ha abeteg 4 évnél fiatalabb) (6).
A pontos diagnózishoz tehát elengedhetetlen a részletesanamnesztikus adatok megléte. Ebben segíthetnek a 2. táb-lázat kérdései (7).
Ezen túlmenően a diagnózis felállításában segít a klinikaitünetek időbeni megjelenése, mely a beteg életkorától és abetegség aktivitásától függ. A betegség életkori jellemző-it és jellegzetes tüneteit a jelen tematikus lap egyéb cikkeiismertetik. Általában jellemző az akut szakaszban a ned-vező, erythemás papulák és plakkok megjelenése, melyetgyakran felülfertőződés jelei is kísérnek (szalmasárgapörkkel fedett eróziók; excoriációk); míg a krónikus for-mában száraz, hámló, lichenifikált papulák, plakkok, va-
lamint fájdalmas rhagasok láthatóak. Sú-lyos formában az egész testre kiterjedő pa-pulosus beszűrtség látható, ez az eryth-roderma (3).
Kiegészítő laboratóriumi (vérkép, szé-rum laktát dehidrogenáz szint, szérum to-tál és specifikus immunglubulin (Ig) E szintmeghatározása), allergológiai (prick teszt,epicutan teszt, atopy patch teszt) és a bőrbarrier állapotának (transzepidermális víz-vesztés, szérum és stratum corneum thymusstromal lymphopoetin szint meghatározás,filaggrin mutáció analízis) meghatározásáravonatkozó vizsgálatok segíthetnek a márdiagnosztizált betegeknél további infor-mációkat gyűjteni a betegség súlyosságá-ról, prognózisáról, az allergiás szenzitizá-ció mértékéről, a barrier károsodás kiter-jedtségéről.
226
2017. 93/5. 225–230
1. táblázatAz AD diagnózisának felállításában alkalmazott Rajka-Hanifin
kritériumrendszer elemei. Alkalmazás szabályai a szövegben részletezve
2. táblázatHasznos kérdések az atópiás anamnézis felvételekor a betegek,
illetve a beteg gyermekek szülei felé intézve
07 - Gáspár_MESTER OK 2017. 10. 09. 11:18 Page 2
A betegség differenciál diagnosztikája
Az AD differenciál diagnózisában az életkortól függőeneltérő gyakorisággal megjelenve, több bőrgyógyászati be-tegségcsoport változatos kórképei merülhetnek fel, és je-lenthetnek nemegyszer komoly kihívást a gyakorlott bőr-gyógyászok részére is (8). Az eligazodást segítheti a 3. táb-lázat.
A legfontosabb differenciál diagnosztikai kórképekhez tar-toznak a krónikus gyulladásos dermatosisok (pl. seborrho-eás dermatitis, kontakt dermatitis, psoriasis), genodermato-sisok (ichthyosis), malignus betegségek (cutan T sejteslymphoma, Sézary szindróma), immundeficienciák (HyperIgE szindróma), infekciók (pl. scabies, impetigo, pyoderma),immunológiai kórképek (pl. dermatitis herpetiformis), és egyesmetabolikus betegségek (vitaminhiány, malnutríció).
Seborrhoeás dermatitisA leggyakoribb differenciál diagnosztikai kórkép (1. A.
ábra) a csecsemőkön kialakuló AD esetében, de diagnózi-sa felnőtteken is kihívást jelenthet. A fontos különbségek, hogyez a betegség még korábban manifesztálódhat, mint az AD(1. B. ábra) (akár újszülött korban), a bőrtünetek a törzsönsokszor inkább lazac-színűek, másutt sárgás és zsíros meg-jelenésűek (AD esetén száraz plakkok láthatók), és a cse-csemőknél ritka a viszketés (3). Csecsemőknél ritkán hám-ló erythroderma is kialakulhat (9). A bőrtünetek spontán ja-vulást mutatnak.
PsoriasisSzintén gyakori szisztémás gyulladással járó, krónikus be-
tegség, mely elsősorban bőrtünetekkel kísért. Bármely élet-korban előfordulhat, de a leggyakoribb a fiatal (huszonéves)és a középkorú (50-60 éves) korosztályban (9). Számos kli-nikai formája létezik, mely közül elsősorban a plakkos és apapulosus formák megjelenése hasonlíthat AD-re, bár el-különítésük a gyakorlott és körültekintő szem számára nemannyira bonyolult.
Kontakt dermatitisBár az elemi jelenségek tökéletesen utánozhatják az AD
akut, illetve krónikus formáját, mégis a tünetek típusos lo-kalizációja és az éles széllel megjelenő bőrtünetek segítenekaz AD-től történő elkülönítésében. A felnőttkori AD króni-kus kézekcémával járó formájában szintén felmerülhet a kór-kép, mint differenciál diagnosztikai kihívás. A kontakt der-matitis diagnózisában a fizikális vizsgálat mellett továbbrais „gold standard” az epicutan teszt (patch teszt) elvégzése.
Pityriasis lichenoides chronica (PLC)A parapsoriasis betegségcsoportba tartozó krónikus kór-
kép, mely a pityriasis lichenoides et varioliformes acuta (PLE-VA) és a lázzal járó ulceronecrotikus PLEVA állapotaivalegyütt egy spektrumbetegség 3, egyes esetekben overlap je-lenségét is mutató formája. A leggyakoribb differenciál di-agnosztikai kórképek PLC esetén az AD, a psoriasis, a pity-riasis rosea, vírusexanthema, Gianotti-Crosti betegség. A pon-tos diagnózis felállításához szükségszerűen bőrbiopszia vé-gezhető.
lák formájában megjelenő bőrfertőzés, mely bármely élet-korban előfordulhat (2. A. és 3. A. ábra) és nem ritkán ne-hezen megkülönböztethető az AD betegek klinikai tünetei-től (2. B. és 3. B. ábra). Annál is inkább nehéz a diagnózis,mert AD betegekben is előfordulhat mikrobiális felülfertő-ződés esetén scabies. Azonban önállóan megjelenő scabiesesetén a diagnózisban segíthet a viszonylag rövid anamné-zis megléte, számos családtag egyidejű fertőzöttsége, a pru-ritus erősödése éjszakai ágymelegben, és a klinikai tünetekmegjelenése a tenyéri, talpi és genitális területeken.
Egyéb fertőző kórképek (impetigo, herpes, candidiasis)a scabieshez hasonlóan, az AD pathofiziológiájából adódó-an, a betegség komplikációjaként is gyakran megjelenhetnek,ezért igen megnehezítik önálló megjelenésük esetén az AD-tól való megkülönböztetést. Ezekben az esetekben a részle-
szenzitív enteropathia mellett nem ritkánmegjelenő bőrtünetek) esetén is kifejezetta betegek viszketése, de a tünetek első-sorban a végtagok feszítő felszínére loka-lizálódnak. Továbbá bőrbiopszia esetén adirekt immunfluoreszcens vizsgálatok der-mális granuláris IgA fluoreszcens depo-zitumokat mutatnak. A betegség teljes re-misszióba kerülhet a szigorú gluténmentesdiéta alkalmazásakor.
Cutan malignitásokA leggyakoribb formája a klasszikus,
plakkos stádiumú, vagy súlyos esetben
227
2017. 93/5. 225–230
3. táblázatAz atópiás dermatitis (AD) klinikai tüneteinek kialakulása során
felmerülő legfontosabb differenciál diagnosztikai kórképek, életkori előfordulásuk és gyakoriságuk
07 - Gáspár_MESTER OK 2017. 10. 09. 11:18 Page 3
erythroderma formájában megjelenő mycosis fungoides (4.A. ábra), melyet gyakran kísérhet lymphadenomegalia is. Apontos diagnózis felállításában és AD-tól való elkülönítésében
(4. B. ábra) elengedhetetlen a bőrbiopszia elvégzése is, me-lyet a gyakori negatív eredmények miatt sok esetben számosalkalommal meg kell ismételni.
(Források: DE Bőrgyógyászati Klinika fotógyűjteménye)
07 - Gáspár_MESTER OK 2017. 10. 09. 11:18 Page 4
A Langerhans-sejtes histiocytosis elsősorban gyermek-korban manifesztálódó, de felnőtteknél is előforduló, aLangerhans sejtekből kiinduló uni- vagy multifokális meg-
jelenésű kórkép, melyet gyakran kísérhetnek a fej-nyak ré-gió AD-szerű klinikai tünetei is (3).
(Források: DE Bőrgyógyászati Klinika fotógyűjteménye)
07 - Gáspár_MESTER OK 2017. 10. 09. 11:18 Page 5
GenodermatosisokAz ichthyosis vulgaris a filaggrin (FLG) fehérje génmu-
tációja következtében kialakuló szisztémás, kifejezett bőr-szárazsággal járó kórkép. Az AD-re is jellegzetes száraz bőrklinikai képével megjelenő kórkép hátterében lévő FLG génmutációjának leírása vezetett ahhoz, hogy az AD betegek-ben is elkezdték vizsgálni a gén leggyakoribb mutációinakelőfordulását, melyeket a betegek 20-50%-ban írták le. A mu-táció(k) megléte súlyosabb klinikai tünetek megjelenéséhezvezethet, továbbá a munkacsoportunk leírása szerint a FLGmutáció jelenléte nagyobb kockázatot jelenthet az allergiásszenzitizációk kialakulására is, azonban súlyos AD betegekbenaz immun-mediált bőrgyulladás, valamint a bőr barrier ká-rosodásának nagysága nem függ attól, hogy a FLG hiányaszerzetten vagy mutáció útján alakult ki (10-12).
Netherton szindrómában a SPINK5 gén mutációja miatta LEKTI proteáz inhibitor működési zavara következtébenaz ichthyosis linearis circumflexa klinikai képe látható. AzAD klinikai képétől való elkülönítésében a rövid megjele-nésű hajszálak töredezettsége, a trichorrhexis invaginata (bam-busz haj) megjelenése segíthet.
Hyper-IgE szindróma (HIES)Az immundeficienciák közt a HIES (Jób szindróma) kli-
nikai tünetei közt kulcs jelentőségűek a korai életkorban kez-dődő AD-szerű bőrtünetek, melyeket Staphylococcus aure-us és candida fertőzések kísérhetnek. Emellett csontszerke-zeti-ízületi deformitások, gyakori légúti infekciók, fogászatirendellenességek is kísérik a betegséget, melynek hátterébena STAT3 vagy DOCK8 gének mutációja állhat.
Megbeszélés
Összefoglalva, az AD egy, az életkorral változó, számoskülönböző klinikai megjelenést mutató kórkép, melyhezgyakran egyéb bőrbetegségek is társulhatnak. Az AD di-agnózisa a klinikai tünetek megjelenésén és a kórelőzmé-nyek gondos rögzítésén nyugszik. A betegség kimutatásá-ra nincs elfogadott egyéb biomarker, de ha felmerülnek a kü-lönböző differenciál diagnosztikai kórképek, akkor a bőr-
biopszia elvégzése elvezethet a pontos diagnózis felállítá-sához.
Köszönetnyilvánítás
A vizsgálat elvégzéséhez az OTKA 81381, OTKA-K108421, OTKA-PD112077 és GINOP-2.3.2-15-2016-00050 számú projekt nyújtott se-gítséget. A projekt az Európai Unió támogatásával, az Európai Regi-onális Fejlesztési Alap társfinanszírozásával valósult meg.
IRODALOM
1 Gáspár K., Szegedi A.: Az atópiás dermatitis előfordulása különbözőéletkorban. Medical Tribune (2015) 10, 18-9.
2 Hanifin J. M., Rajka G.: Diagnostic features of atopic dermatitis.Acta Derm Venereol Suppl (1980) 92, 44–7.
3 Deleuran M., Vestergaard C.: Clinical heterogeneity and differ-ential diagnosis of atopic dermatitis. Br J Dermatol (2014) 170 Sup-pl 1: 2-6.
4 Böhme M., Svensson A., Kull I. és mtsai.: Hanifin’s and Rajka’sminor criteria for atopic dermatitis: which do 2-year-olds exhib-it? J Am Acad Dermatol (2000) 43, 785–92.
5 Andersen R. M., Thyssen J. P., Maibach H. I.: Qualitative vs. quan-titative atopic dermatitis criteria - in historical and present per-spectives. J Eur Acad Dermatol Venereol (2016) 30, 604-18.
6 Williams H. C., Burney P. G., Hay R. J. és mtsai.: The UK work-ing party’s diagnostic criteria for atopic dermatitis I. Derivationof a minimum set of discriminators for atopic dermatitis. Br J Der-matol (1994) 131, 383–96.
7 Baron S. E., Cohen S. N., Archer C. B.: Guidance on the diagno-sis and clinical management of atopic eczema. Clin Exp Derma-tol (2012) 37 (Suppl 1), 7-12.
9 Barrett M., Luu M.: Differential diagnosis of atopic dermatitis. Im-munol Allergy Clin N Am (2017) 37, 11-34.
10 Mocsai G., Gaspar K., Dajnoki Z. és mtsai.: Investigation of skinbarrier functions and allergic sensitization in patients with Hyper-IgE Syndrome. J Clin Immunol (2015) 35, 681-8.
11 Mocsai G., Gaspar K., Nagy G. és mtsai.: Severe skin inflammationand filaggrin mutation similarly alter the skin barrier in patientswith atopic dermatitis. Br J Dermatol (2014) 170, 617-24.
12 Dajnoki Z., Beke G., Mocsai G. és mtsai.: Immune-mediated skininflammation is similar in severe atopic dermatitis patients with orwithout filaggrin mutation. Acta Derm Venereol (2016) 96, 645-50.