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Transcript
APRES LE SEVRAGE.
L'ALIMENTATION DE L'ENFANT DAKAROIS
"" ç
NA unt, Ll1v1I IU:'; IllON, HLIJ\ 110N AY.LCL'ETAT NUTRITIONNEL
Fig. 1.2 . ~volution de la courbe de poids de l'enfant africain (d'après J. Séné cal)
% des entrée s
1009080
7060
50
40302010o 1
12 15 18 21 24 29 30 33 36 39 42 45
AGE (mois)
48
Fig. 1-3 : Prévalence de la malnutrition protéino-énergétique, exprimée en % dunombre des enfants hospitalisés en Pédiatrie, Hopital Le Dantec, de1 à 4 ans ( source = 8)_
3
tant biologique que culturelle. Il a un début (le jour où la mère introduit le
premier aliment non lacté) et une fin (le jour où l'accès au se1n nourricier est
suspendu) et l'intervalle de temps qui sépare ces deux dates est probablement
aussi important que les dates elles-mêmes. L'ambiguité réside dans le fait que
beaucoup d'auteurs, en parlant de sevrage, n'explicitent pas laquelle des deux
dates ils évoquent; certains mêmes confondent les deux, comme s'il y avait
passage instantané du sein au plat familial. Chaque culture a introduit de
grandes variations dans le mode d'allaitement, depuis son allongement extrême
(deux à trois ans de régime lacté exclusif : Papouasie Nouvelle-Guinée)
jusqu'à sa suppression totale (Europe Occidentale) ; le Coran (Sourate de la
vache, verset 233) se faisant l'écho de la Bible~acchabés 7, v. 27~ stipule
"la mère allaitera son enfant deux années pleines."
Si les mérites du lait maternel (et cela en dehors de son pr1X
de revient nul) sont trop évidents pour êtrp vantés, rappelons cependant que des
générations de petits euro-américains, ont été nourris, sans dommage pour leur
développement, avec du lait de vache coupé d'eau et sucré, dont l'emploi apparaît
au XVIIIe siècle en Italie. Aussi l'allaitement maternel est-il bien davantage
un problème économique (coût) et social (mères sans emploi salarié) que biolo
gique ; et à ce titre il n'est nullement menacé en Afrique de l'Ouest où moins
de 2 % des enfants sont nourris au biberon, en général pour des raisons cir
constancielles.
La notion d'aliment complémentaire de sevrage apparaît chez
Soranus (78 - 117 ap. JC) puis chez Rhazes (841 - 926) et Avicenne (980 - 1037);
cependant un des premiers traités de Pédiatrie des Temps Modernes, "de Morbus
Puerorum" paru en 1583 sous la signature de Girolama (Hieronymus Mercurialis
1530 - 1606) préconise un allaitement de 2 à 3 ans et critique les mères qui in
troduisent les bouillies au quatrième m01S et interrompent le sein au treizième
mois 0).
Ces quelques références n'ont pour but que de rappeler les con
tradictions et les préjugés qui émaillent l'histoire de la Pédiatrie, et dont
l'époque contemporaine n'est pas dépourvue, surtout pour ce qui touche aux pays
en développement.
... / ...
. 4
Les stéréotypes recopiés de livre en livre à propos de la malnu
trition infantile en milieu tropical s'organisent autour de quelques thèmes:
- sevrage brutal, traumatisant biologiquement et psychiquement
- besoins en protéines élevés, manquant dans la ration
- accroissement rapide de la population, réduisant les disponibi-
lités alimentaires ;
- exode rural massif, entraînant une pathologie urbaine par subs-
titution des aliments achetés aux aliments produits ;
- renoncement à l'allaitement maternel pour un emploi rémunéré
- publicité en faveur des laits industriels
- ignorance (de la valeur nutritionnelle des aliments)
préjugés et "tabous" alimentaires (bétail considéré comme signe
de richesse et non source de viande et de lait, oeufs interdits aux enfants).
L'idéologie n'est point absente de ces jugements, comme en témoi
gnent deux citations relevées dans des rapports très officiels :
"En fait il semble qu'une grande partie des malnutritions obser
vées en Afrique est due à l'ignorance des besoins alimentaires et à l'attache-"ment à des coutumes qui sont fréquemment mal fondées (4).
-"Or l'observation montre qu'en ralson des traditions et de la
longueur du bras de l'enfant qui constitue un facteur limitant* , celui-ci
risque fort d'être défavorisé au cours des repas; les morceaux de choix, viande
ou poisson, lorsqu'ils figurent dans le plat familial sont réservés en priorité
au chef de famille." (5).
Le comportement alimentaire serait donc régi par une compétition
darwinienne où survivrait le fort (ou celui qui a un long bras) tandis que la
sélection naturelle emporterait l'enfant incapable de lutter dans une société
écrasée sous le poids de coutumes infondées.
Mon propos n'est pas d'argumenter ces différents thèmes, assez
aisément réfutables point par point, on le verra plus loin, mais de montrer
* souligné par mOl il s'agit d'une terminologie biologique.
... / ...
5
comment l'iggorance (ou le mépris) culturel peuvent conduire à des jugements
hâtifs, voire absurdes. Les biologistes concernés par l'alimentation ont tout
intérêt à se pencher davantage sur le fonctionnement social s'ils veulent échap
per à ces chausse-trappeset conduire une stratégie de lutte contre la malnutri
tion solidement ancrée aux réalités culturelles. Citons par exemple le beau
travail de Jacqueline RABAIN (6) sur le sevrage vécu non point comme un trauma
tisme mais comme un épanouissement dans la société wolof au Sénégal.
la morbidité et ses causes
La première urgence est d'identifier les causes de décès représen
tant le rebond de mortalité observé après la première année de vie : les statis
tiques de l'Hôpital Le Dantec de Dakar (7) attestent que les déshydratations,
la malnutrition et dans une moindre mesure les bronchopneumopathies rendent
compte de 83 % de ces décès . Les deux premiers phénomènes sont sous-tendus
par une explication unique, la diarrhée (aiguë dans le premier cas, chronique
dans le second). L'expérience clinique montre qu'aucune forme de malnutrition
(marasme, kwashiorkor ou formes mixtes) n'apparaît sans diarrhée préalable.
En Afrique de l'Ouest, le kwashiorkor est du reste fort rare, et survient dans
la majorité des cas après rougeole. La figure 1 - 3 indique la fréquence de la
malnutrition protéino-énergétique cowme cause d'hospitalisation en Pédiatrie,
Hôpital A. Le Dantec (8).
De très nombreux travaux cliniques ont été consacrés aux syndromes
diarrhéiques de l'enfant en milieu tropical (9, 10, Il ), lesquels démontrent
que c'est là le facteur essentiel des retards de croissance et de la fragilisa
tion de l'organisme.
Deux explications (mutuellement non exclusives) peuvent schémati
quement rendre compte de cette altération de transit intestinal et de la
malabsorption qui en résulte :
- l'hypothèse infectieuse: l'infection en cause peut être un
parasite, une bactérie, un virus, ou leur association.
L'origine étant un agent transmissible, la maladie est conta
gieuse.
- l'hypothèse nutritionnelle: un déséquilibre alimentaire appor
tant un excès d'amidon, comme dans les régimes à base de céréales,
... / ...
6
crée une perturbation fonctionnelle avec fermentation (dyspepsie
des farineux), atrophie de la muqueuse et malabsorption •
Il est fondamental, dans le choix d'une stratégie de lutte, de
pouvoir déterminer laquelle de ces deux explications est prioritaire, car S1
dans le premier cas les diarrhées représentent une endémo-épidémie contrôlable
par les moyens classiques de lutte contre les maladies infectieuses (hygi~ne,
assainissement voire vaccinations ou traitement "médicaux"), elles relèvent
dans le second cas d'un système économique et culturel dont la manipulation exige
d'autres préalables. Cette remarque ne concerne du reste nullement les techni
ques de traitement (réhydratation par voie orale, renutrition), qui sont des
procédés symptomatiques donc efficaces à court terme et indépendamment des causes
de diarrhée, mais vise à un programme plus global de prévention.
C'est pour mieux comprendre l'enchaînement des agressions auxquels sont exposés
les jeunes africains en milieu urbain qu'a été conçu le programme de Pikine
et c'est dans le cadre de ce protocole qu'il a été décidé d'aborder les diar
rhées par leurs deux causes possibles: recherches microbiennes d'une part,
enquête alimentaire d'autre part. Les résultats de cette enquête alimentaire
constituent l'essentiel de ce mémoire.
Ce projet mené par les médecins et biologistes de l'ORSTOM en
service à l'ORANA* a pour but d'évaluer les fonctions immunitaires du jeune
enfant, et leurs relations avec les facteurs "nutritionnels. Pour mieux contrôler
les paramètres liés à ces mécanismes, les enfants sont convoqués chaque mois,
depuis la naissance un examen clinique et anthropométrique, complété par un
interrogatoire de la mère portant sur l'état de santé de l'enfant et son régime
alimentaire, ainsi qu'une numération-formule-sanguine, un dosage de l'hémoglobine,
et un bilan coprologique, pratiqués un mois sur deux, constituent l'essentiel
de ce bilan. Une enquête socio-économique menée à domicile évalue les conditions
d'environnement dans lesquels se développe l'enfant.
L'effectif,dont le recrutement s'est étalé de mars 80 à avril 1981, a atteint
225 enfants, dont les plus âgés atteignent par conséquent 2 ans et demi actuel
lement. La moitié de cet effectif a cependant été perdue de vue en cours d'en
quête, soit par suite de déménagements, la mobilité de l'habitat étant assez
forte, soit par suite de refus des prél~vements ou négligence de la mère, soit
*ORANA : Office de Recherches sur l'Alimentation et la Nutrition en Afrique •
.../ ...
7
enfin par décès : 15 décès enregistrés parmi les 128 enfants réguliers (soit
11.7 %) sans que l'on puisse préjuger de ce qu'il est advenu des 97 enfants
non revus. Le tableau l donne l'âge et la cause de ces décès dans les dix huit
premiers mois.
L'ensemble Pikine - Guedjawaye constitue la grande banlieue de Dakar; sa
population est actuellement estimée ~ 520.000 habitants (selon le Dr. B.D. SECK.
Médecin-chef de la circonscription) soit près de 10 % de la population du
Sénégal, et davantage que l'agglomération dakaroise elle-même. Son effectif
augmente continuellement en raison de deux flux au sens opposé
l'exode rural d'une part, le "déguerpissement" des quartiers insalubres de
Dakar-Centre d'autre part. L'implantation d'un réseau de dispensaires fonction
nent,avec l'appui de la coopération médicale belge, selon le principe des soins
de santé primaire, a permis l'intégration de notre projet dans le quartier de
Wakhinane, La population y est très hétérogène, tant sur le plan
ethnique que sur le plan socio-économique, et tous les types d'habitat, depuis
la cabane en planches jusqu'~ la luxueuse maison ~ étages, s'y côtoient.
L'adduction d'eau est convenable, sous forme d'un réseau dense de bornes
fontaines publiques; l'électrification est également correcte bien que le
raccordement des maisons dépende du revenu des propriétaires. L'évacuation des
eaux usées est par contre inexistante (épandage sur la voie publique) et une
minorité de maisons dispose de WC, de sorte que le périf fécal est un des
plus grands problèmes de santé publique du quartier. Wakhinane dispose d'une
maternité (3 000 accouchements par an), où sont nés les enfants enregistrés
dans notre échantillon, dont nous verrons la composition au chapitre suivant.
5°) Justification de l'enquête alimentaire
Le régime alimentaire du jeune enfant Africain est mal connu :
on dispose au Sénégal de plusieurs enquêtes qualitatives (12, 13), indiquant
que l'allaitement exclusif est poursuivi 4 à 6 m01S puis complété par un ali
ment complémentaire (bouillie de mil sucrée le plus souvent) jusque vers un an,
âge auquel l'enfant commence à accéder au plat familial.
L'âge du sevrage,défini comme la cessation de l'allaitement, est de 15 mois
(enquête Médina - Dakar 1979), plus précoce qu'en milieu rural où il atteint
25 mois (14).
... / ...
8
Tableau - l : Mortalité observée
N° Sexe Age décès Cause
15 F 6 senaines ?23 F 3 semaines pneunonie aiguë30 M 6 mois ?67 F 7 mois maraane82 M 4 mois gastroentérite89 M 14 mois pneunopathie91 F 14 mois diarrhée93 M 1 mois diarrhée
111 F 3 senaines ?139 M 15 mois marasne140 F 5 mois ?150 M 6 mois pneunopathie ?166 M 14 mois ?177 F 5 mois hyperthennie ?180 F 15 mois diarrhée
GE
,-
A
n DeD
2
1
3
4
5
o 3 6 9 12 15 J8mois
9
Les enquêtes quantitatives, notamment celle effectuée par l'ORANA
à Dakar (15) sur 88 ménages montre que la moitié d'entre eux ne couvrent pas leuI
besoin énergétique mais il s'agit là comme ailleurs d'une évaluation au niveau
du groupe familial et non des individus.
Les observations épidémiologiques et les enquêtes de masse, anthro
pométriques ou biologiques, laissent entrevoir des hypothèses sur la nature
des carences alimentaires ; ainsi les anémies, en dehors des causes génétiques
ou parasitaires, peuvent avoir pour origine un déficit de la diète : en fer,
en folates ou en autres vitamines et oligo-éléments ; il peut s'agir également
d'une malabsorption du fer au niveau de la muqueuse intestinale, par dysfonc
tionnement de l'épithélium ou de part la présence de substances chélatrices.
L'étude de la consommation alimentaire peut donc renseigner sur
la satisfaction moyenne des allocations internationalement admises. Idéalement,
la connaissance de cette consommation au plan individuel devrait aussi per
mettre de comprendre les mécanismes reliant la croissance, les maladies infec
tieuses et l'état nutritionnel.
Notre collègue P. Le François avait en 1981 (16) entrepris une
enquête alimentaire portant sur 38 nourrissons âgés de 6 à Il mois, par con
séquent non sevrés, choisis parmi la population d'enfants suivis par l'ORANA
au dispensaire de Wakhinane. Cette enquête par pesée, effectuée au domicile
durant trois jours consécutifs, a permis de mieux connaître la nature et la
composition de l'alimentation complémentaire, qui couvre à elle seule 49 %
'des besoins caloriques et 74 % des besois protéiques. Devant l'impossibilité
de chiffrer la quantité de lait maternel ingéré il était certes bien difficile
de rapporter ces chiffres aux paramètres anthropométriques ou biologiques.
Il n'y avait d'ailleurs aucune corrélation entre le taux de satisfaction des
allocations protéino-caloriques et le statut nutritionnel des enfants. Tout
au plus pouvait-on penser que certains nutriments, comme le fer, insuffisant
dans la nourriture et présent en quantité faible dans le lait maternel,
n'étaient pas en mesure de couvrir les besoins.
Les principaux résultats de l'enquête Le François sont présentés au tableau II.
Aussi, parce qu'il est encore techniquement impossible, à l'ORANA,
de mesurer l'ingéré en lait maternel (la méthode existe et repose sur la
... / ...
Tableau - II: Résultats de lrenqu~te de Le FRANCOISde Guedjawaye.
dilution dans le compartiment extra cellulaire de l'enfant d'une quantité de
liquide marqué à l'eau lourde ingérée par la mère .;le dosage exige un spec
tromètre de masse, inaccessible actuellement) a t-on décidé d'étudier l~ali
mentation de l'enfant dans la periode du post-sevrage, articulation critique
de sa croissance comme on l'a vu.
-=-=-=-=-=-=-=-~-=-
MATERIEL ET METHODES
12
13
A. L'ECHANTILLON d'enfants enquêtés
1• Age et Sexe...........Les enfants ont été choisis parmi la coh?rte suivie mensuellement
par l'ORANA au dispensaire de Guedjawaye. Il ne s'agit pas à proprement parler
d'un tirage au sort puisque deux critères prévalaient:
- sevrage accompli,
- S1 possible appartenance au groupe précédemment enquêté par
P. Le François.
Soixante-six enfants étaient sevrés au moment du choix de l'échantillon; la
moitié de ce nombre suffisait au protocole, aussi a t-on retenu 33 familles
représentatives de la population cependant 2 d'entre elles ont dû être ex
clues de l'analyse en raison d'une médiocre adhésion à l'enquête; un troi
sième enfant, présentant des troubles digestifs sévères (diarrhées, vomis
sements) rendant illusoire l'estimation des ingesta a également été exclu j
enfin 2 familles sélectionnées mais absentes au moment de l'enquête ont été
remplacées par 2 autres où l'enfant était à la fin de la période de sevrage.
Au total donc l'analyse porte sur 30 enfants dont 2 non complè
tement sevrés et un troisième enquêté avant et après sevrage. Il s'agit de
21 garçons et 9 filles,* dont la figure 2.1 donne la distribution par âge
(âge moyen = 22 mois + 3 mois, mode: 24 mois et demi).
En raison de changements de domicile fréquents, seulement la
moitié (n'· 19) des enfants choisis par Le François ont été réenquêtés, les
autres habitant des quartiers trop éloignés pour assurer un contrôle efficace
du travail. Les figures 2.2a & 2.2b montrent la localisation topographique
du quartier et des familles choisies.
* On peut montrer que cette proportion de 9/30 filles ne diffère pas de la proportion
globale de la population de cet âge recrutée dans notre cohorte soit 14/30. Le test
de l'écart - réduit donne E. = 1.88, différence non significative.
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14
Cr"iSSllIlU Splllilll~ d~ l'agglcJmiration de Pikin«(r95 r- r97o) Iphoto-Interprll!tatlon) ,,'
Fig.2-2 a : le quartier de Guediawaye (cerclé) au sein de l'agglomération de Pikine. Le
faubourg enqu~té (Wakhinane) est dans l'angle supérieur droit.~
Fig.2-2 b : : Pikine : situation par rapport à Dakar dans le Cap-Vert~ *
,~'\ '1\"
CAP VERT
~ ILE DE GOREE
15
24
6
5
4321
~4 16 20
~ GarçonsfLUl Filles =o Enfant non sevré s
26
Fig.2-1 ,
Répartition par Bge et sexedes enfants examinés.
28
mois
Age du sevrage : lacourbe supérieureindique l'~ge observédans l'échantillon,tandis que la courbeinférieure indique lesintentions déclaréespar les mères d'enfantanon encore sevrés : lesevrage est plus précoce (17 mois) quel'Bge indiqué commeidéal (2 pics à 18 et24 mois).
Fig. 2-3
déclarée
Courbe observée
n = 66
182
50 %
n enfants
la
30
20.
50
60
40
12
laFig.2-4 :
8
8
4
2
1416
18 2220 24
Age au sevrage des 28 enfantssevrés enqu~tés.
Age (mois)26
_ 16 _
2. Modalités du sevrage
L'âge moyen du sevrage t dans la population de Guedjawaye t est de
17,3 mois (figure 2.3) c'est aussi la valeur trouvée dans notre échantillon de
28 enfants (figure 2.4) ; la période qui semble la plus favorable aux parents
se situe à 18 - 19 m01S et c'est en général une grossesse qui en hâte la date
à l'inverse un enfant chétif sera allaité plus longtemps mais pas au delà de
deux ans en général. Nous avons recueilli à ce propos deux traditions intéres
santes :
lorsqu'un enfant allaité vomit et a la diarrhée t c'est un s1gne
de grossesse chez la mère (le lait a "tourné")
- il convient de sevrer les garçons à 18 mois et les filles à
2 ans car au-delà le développement de l'intelligence est affect~.
D'une façon générale, le sevrage intervient plus tôt que ne
l'annonce la mère (voir figure 2.4) dont le point de repère se situe entre
18 mois et 2 ans. Ce n'est d'ailleurs pas elle qui décide de la date mais le
père t parfois le grand-père ou une "ancienne" ; l'interruption de l'allaitement
donne lieu à une cérémonie symbolique à caractère religieux t chez le marabout t
en règle un vendredi. L'enfant tolère en général très bien cette césure t
qui n'est généralement pas accompagnée d'une séparation d'avec la mère
(1 cas observé)t même si parfois celle-ci s'enduit le mamelon d'une substan~e
irritante ou amère (piment t nivaquine ... ) pour décourager toute tentative.
Nous n'avons pas observé dans notre série de problème psychologique aigu t
touchant presque à l'anorexie mentale selon certains t et comme le dit J. RABAIN
(I7) : "un rapide examen des modes de relations de l'enfant wolof avant et
après le sevrage montre que t contrairement aux représentations qui tendent à
en accréditer l'idée. celui-ci n'est pas un point isolé dans l'espace à partir
duquel s'opérerait une rupture dans les modes de communication habituels avec
l'adulte. Quoiqu'en règle des difficultés somatiques constituent la toile de
fond de cette période, nous ne pouvons conclure sur la foi des données dont
nous disposons t que les relations de l'enfant en soient nécessairement et gra
vement affectées .•. "
.../ ...
17
3. Milie~ social
· Toutes les familles enquêtées sont de religion musulmane ; la
composition ethnique de l'échantillon (basée sur l'ethnie déclarée du père)
est :
- Wolof
Toucouleur
- Sérère
- Soninké
- Peul
- Lébou
n = 14 soit 47 % (43 %)
n = 5 soit 17 % (12 %)
n = 4 soit 13 % ( 9 %)
n = 4 soit 10 % ( 2 %)
n = 2 soit 7 % ( 7 %)
n = 2 soit 7 % ( 8 %)
Les chiffres entre parenthèses figurent dans la répartition
ethnique de l'ensemble de l'agglomération dakaroise ; on voit que malgré une ;~
représentation des gens du Fleuve (Toucouleur et Soninké) d'émigration récente
les deux distributions sont identiques.
4 à 26)
• La taille des familles est de 13.4 + 5.6 sujets (intervalle
sur 402 individus recensés, 50 % ont moins de 15 ans
o - 4 ans
5 - 9 ans
10 - 14 ans
20 %
16 %
14 %
15 - 19 ans
10 - 39 ans
plus de 40 ans
Il %
26 %
13 %
· Le revenu moyen déclaré est de 45.000 + 28.000 F CFA par mois
(intervalle 10.000 - 102.000) ce revenu avoué n'est pas toujours conforme
à la réalité si l'on en juge par la valeur monétaire des achats alimentaires
journaliers, notés au cours de l'enquête, qui sont de 1029 ~ 681 F CFA: en
moyenne les sommes consacrées à l'alimentation représenteraient:
1029 x 30,5 jours
45.000 F
= 70 % du revenu, mais il y a de larges
variations d'un foyer à l'autre, selon, bien sûr, la taille de la famille ma)~
aussi sous l'influence d'autres paramètres plus difficiles à saisir, de sort
que ce calcul basé sur des moyennes est faussé : la plupart des familles dé
pensent en réalité chaque jour 1 à 2 % de leur budget mensuel pour se nourr1
... / .
(moyenne 1.8 % soit, en 30 jours, 54 % du revenu total) mais plusieurs chefs
de famille ont sous-déclaré leur salaire, comme le montre la figure 2.5, et
si la corrélation entre dépense alimentaire journalière et taille de la famille
est étroite ( r = • 49, p < 0.01), cette corrélation n'est pas significative
entre dépense mensuelle et taille de la famille (figure 2.6 et 2.7) ; plusieurs
familles déclarant moins de 20.000 F par mois de revenus dépensaient plus de
1.000 F par jour pour leur nourriture! Ces considérations conduisent à ne
retenir, pour discuter de l'influence de la pauvreté sur l'origine de la mal
nutrition, que des éléments objectifs, tels que la dépense alimentaire quoti
dienne pondérée par le nombre de consommateurs.
Les catégories professionnelles étaient: 69 % de salariés,
3 % de commerçants, 10 % de retraités et 17 % de journaliers. Le niveau d'ins
truction des parents était comparable dans 73 % ; dans 23 % des ménages l'homme
était plus instruit et dans 4 % des cas c'était l'inverse. Au total dans 58 %
des ménages, aucun des deux parents n'avait fréquenté l'école, et dans 77 %
de toutes les familles, la mère était illettrée. A l'inverse dans 8 % des
cas les deux parents avaient eu accès à l'enseignement supérieur.
Toutes ces caractéristiques peuvent être considérées comme conformes au profil
socio-économique des habitants de la banlieue dakaroise.
B. METHODOLOGIE DE L'ENQUETE ALIMENTAIRE
1. L'enquête au domicile
Six enquêtrices originaires du quartier et préalablement entraî
nées durant une semaine à la pratique des observations ont été réparties dans
les foyers retenus, à raison de cinq jours consécutifs par famille. Chaque joul
ont été notés :
- le prix et la quantité des denrées alimentaires achetées,
- le poids de tous les ingrédients entrant dans le plat familial
avant cuisson,
le poids de la préparation après cuisson, ainsi que le poids
des restes après le repas.
Cette méthodologie est conforme aux enquêtes habituelles de
l'ORANA (qui se font en général sur trois jours). La pesée se fait sur une
... / ...
F CFA/ jour
3000
2000
1000
....
50.000
/
Fig. 2-5
100 000 F CFA mois
Dépense alimentaire quotidienne
et revenu mensuel.
! •
30 " 70 100 150 17050 90 130) F CFA
taUle'.-nille
28
24
20
16
12
8
4
taille'nUle
28
24
20
16
12
8
4
.,. . .
1
11
\. ."'----
87654
3
21
./
Fig. 2-6
F CFA/jour
Fig.2-7
Taille de la famille etdépense alimentaire quotidi~9
En cartouche : histogranune Il~
dépenses alimentaires quotldines p~r individu.
Taille de la famille et rev'-lH!mensuel.
50.000 100.000 F CFA /mois
- 20-
balance Terraillon à couteaux (portée: 10 kg, précision: 5 g).
Tous les enfants mangeaient avec la main et sans cuillère la nourriture com
mune, soit en puisant dans le plat familial de façon autonome (majorité des
cas) ou par l'intermédiaire de la maman qui choisit les morceaux pour son
enfant (cas des enfants les plus jeunes), soit en étant servi par la mère dans u~
bol séparé.
Les enquêtrices ont demandé à ce qu'au cours de l'enquête, l'enf~ t
soit servi séparément, afin de pouvoir peser de façon précise la quantité
consommée; ce procédé peut introduire un biais lorsque l'enfant n'est pas
habitué à cette façon de manger (1 cas de refus), parce qu'outre la mise à
l'écart du plat commun, qui peut perturber le comportement, la mère en rem
plissant le bol, oriente le choix de l'enfant et l'incite ainsi à consommer
des morceaux, de p01sson par exemple, qu'il n'aurait pas spontanément choisis.r
Aussi existe t-il une deuxième méthode, dite méthode jumelle, qui consiste
à laisser le sujet puiser dans le plat: l'enquêtrice prélève dans ce plat, en
qualité et en quantité, l'équivalent de chaque poignée de nourriture que
l'enfant porte à sa bouche. Cette façon de faire n'est cependant pas idéale
non plus car l'approximation sur le volume de nourriture prélevé peut dépasser
20 %, puisque une poignée de r1Z pour un enfant de 2 ans, ne constitue qu'une'
pincée assez difficile à étalonner pour une main d'adulte.
Les résultats en terme de consommation alimentaire, sont livrés
au chapitre suivant et sans distinguer les méthodes (bol séparé ou prélèvement
jumeau) qui ont servi à les obtenir, l'expérience ayant montré qu'il n'y avait
pas de différence détectable entre elles.
Le calcul de la quantité d'aliments consommés repose sur la
méthode suivante :
Soit p le poids de nourriture cuite ingéré par l'enfant, et P
le poids total du plat : le coefficient k = ~ représente la fraction du plat
absorbée par l'enfant; on multiplie ensuite cette fraction k par le poids
de chaque ingrédient composant le plat et pesé avant cuisson et on obtient la
quantité d'aliment cru consommée, dont la composition est alors obtenue grâce
aux tables alimentaires de l'ORANA, entrées en mémoire sur l'ordinateur
dont nous disposons ,auquel on fournit le code et la quantité, en grammes de
... / ...
chaque sorte d'aliment consommé au cours des c1nq jours additionnés, et qU1
exécute le traitement numérique des données.
Exemple : soit un plat de bouillie de riz au lait sucré pesant cuit kg,
dont l'enfant a mangé 100 g soit k = O. la ; sachant que la ménagère a utilisé
300 g de riz, 50 g de lait concentré et 70 g de sucre, nous déd.uisons que l~ nl
fant a consommé au cours du repas 30 g de riz, 5 g de lait et 7 g de sucre.
Ce mode de calcul est rigoureux lorsqu'il s'applique à des mets
de facture homogène, tels que les bouillies. La difficulté vient du fait que
dans les recettes les plus courantes (riz au poisson et dérivés) entre une
très longue liste de composants, couramment plus de quinze, juxtaposés dans
le plat sans homogénéité : riz, gros morceaux de légumes variés, morceaux de
poisson, condiments; le coefficient k fait l'hypothèse que l'enfant mange
une fraction égale de tous les éléments du plat, ce qui est la plupart du
temps inexact. Aussi a t-il fallu affiner la méthode en pesant, séparément
chaque fois qu'il était possible, le morceau de poisson et le légume mangé
préférentiellement par l'enfant, puis en rapportant ces poids à l'aliment cru.
C'est une procédure très fastidieuse, qui exige d'assez nombreuses manipula
tions, ce qU1 explique la rareté voire l'absence d'enquêtes de consommation'
individuelles en Afrique.
Les approximations dues au coefficient k entraînent une impréci
S10n inévitable sur le calcul du poids de nombreux ingrédients, de sorte que,
les résultats finaux doivent être acceptés avec prudence.
Aussi, pour limiter cette imprécision, des prélèvements systématiques effec
tuées par la méthode jumelle ont été traités au laboratoire de l'ORANA aux fins
d'analyse alimentaire, ce qui permet de recouper les résultats obtenus par
la méthode classique et de les valider.
Idéalement, toutes les incertitudes seraient levées s'il était
possible d'analyser biochimiquement la totalité de la nourriture consommée
mais c'est un travail impossible dans les circonstances actuelles, tant à
cause de la disponibilité du personnel que de la technologie existante.
2°) Analyses alimentaires
Chaque prélèvement de plat cuisiné a subi 4 dosages
cendres, azote, lipides.
humidité,
... / ...
22
L'humidité est mesurée par dessication en étuve à 105 0 C pendant six heures
puis les cendr~s sont recueilliesaprês passage au four à moufle à 550 0 C
pendant 6 heures. L'azote est mesuré par la méthode de Kjeldahl (minéralisa
tion à l'acide sulfurique) ; la transformation de l'azote total en matiêres
azotées totales (protides) est obtenu en multipliant le poids de N par un
coefficient moyen égal à 6,25, représentatif des céréales (riz et mil) qUi
constituent l'essentiel de l'alimentation au Sénégal.
Les lipides sont dosés par la méthode de Kurnagawa (extraction
à l'éther). Le poids des glucides est obtenu par déduction, puisque le contenu
en eau, en protides et en lipides est fourni par l'analyse.
Le calcul des calories s'obtient en multipliant le poids des glu
cides et des protides, exprimé en grammes, par 4 et le poids des lipides par 9
(I g de lipides = 9 kCalories = 37,66 KJ).
L'enquêtrice a noté, de façon minutée, les activités de l'enfant
tout au long de la journée, de 8 heures du matin à 8 heures du soir. La compi
lation de ces données a un double intérêt :
physiologique, pour estimer la dépense énergétique fournie par
chaque enfant selon l'intensité de ses activités, notamment
la durée du sommeil.
- psychologique et comportemental l'observation détaillée de
jeunes enfants renseigne sur leur capacité d'explorer le monde
qui les entoure, à un âge critique sur le plan du développement
mental (acquisition du langage). De telles données sont raris
simes, spécialement en Afrique.
De plus, le suivi de l'enfant a permis de noter et de peser tous
les aliments (fruits, beignets, préparations diverses) consommés en dehors des
repas, et de constater que ce mode d'alimentation joue un rôle considérable,
qualitativement et quantitativement.
Enfin, sur un nombre plus réduit d'enfants (le tiers de l'effec
tif), et dans le but d'explorer de façon plus fine la physiologie et le métabo
lisme, la fréquence cardiaque et la température cutanée correspondant à chaque
... / ...
23
type d'activité ont été enregistrés. J'ai bénéficié pour cela de la présence
à l'ORANA d'un appareil électronique Memo1og~miniaturisé, qui se porte à la
ceinture et capte, grâce à trois électrodes et une sonde thermique fixés sur
la peau, le rythme cardiaque et la température de surface, à raison d'une mesur~
toutes les deux minutes, durant une journée complète, la nature de l'activité,
minutée, étant noté comme précédemment.
-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-
RES U L T A T S
24
A. LA MALNUTRITION DESCRIPTION ET FACTEURS DE RISQUE
25·
1. Statut nutritionnel
Les mensurations essentielles pour évaluer la cr01ssance sont le
poids, la taille, le périmètre crânien, le périmètre brachial et le pli cutané
tricipital. Dans les pays où l'état civil fait défaut, l'âge précis (au m01S
près) des enfants est méconnu, ce qui a suscité la recherche d'indicateurs indé
pendants de l'âge; cette démarche est décevante car la croissance ne se fait
pas à la même vitesse selon la mensuration considérée ainsi le poids qui, en
Europe du m01ns, triple de la naissance à l'âge de un an, augmente deux fois
plus vite que la taille au cours de la même période, de sorte que le rapport
poids/taille ne cesse d'augmenter avec l'âge. Le périmètre brachial est par
contre très stable de 1 à 3 ans, et le pli cutané s'avère un indicateur senSi
ble des réserves énergétiques, indépendamment de l'âge. Les figures 2-8 et 2-9
montrent le poids et la taille des enfants au moment de l'enquête.
Notre enquête étant de type longitudinal, nous connaissons la courbe:
de croissance de chaque enfant depuis sa naissance : la courbe moyenne est
montrée dans la figure 2.10: il y apparaît que la croissance pondérale est
supérieure à la norme européenne jusqu'à 5 m01S (malgré un poids de départ
inférieur) et la croissance staturale meilleure ou identique jusqu'à la mois.
Au-delà, le déficit pondéral est proportionnellement beaucoup plus
grand que le déficit statural d'où abaissement accentué de la valeur du rapport
poids/taille, ce qui montre que le poids est le paramètre le plus sensible à
l'environnement; toutefois, à côté de la malnutrition, classiquement citée
comme origine à ce "déficit" pondéral, il me semble qu'une adaptation au climat
chaud, traduite par un all~gement du pannicule adipeux, en explique une partie
(dont la proportion reste à déterminer). Certains nutritionnisteslorsqu'ils
usent de standards anthropométriques euraméricains, négligent le rôle adaptatif
de la morphologie corporelle dans la thermorégulation, rôle pourtant bien
démontré à l'échelle du monde (18) et de l'Afrique (19) chez l'adulte, mais
encore à étudier chez le jeune enfant, et thème que je me propose d'aborder
ultérieurement.
En tout état de cause, l'usage du rapport Poids observé/Poids de référence pour
l'âge et le sexe, est la valeur la plus sensible et la plus commode à employer.
La valeur de la corrélation de ce rapport avec le rapport Poids/Taille exprimé
.. . 1. . ·
Figure 2-8 : Poids des enfants au moment del 'enqu~te
Figure : 2-10 : Poids et taille des enfants enqu~tés, depuisla naissance (semi-longitudinal).
28
en % du Poids/Taille de la norme est de • 94, corrélation étroite expliquée
par le fait que dans le rapport PIT c'est le numérateur qui varie le plus et
exerce la plus forte influence la corrélation avec le % de la taille du
standard n'est en effet que de • 59, valeur beaucoup mOlns forte mais encore
très significative (p <. 0.01): voir figure 2.11 et 2.12.
Les valeurs numériques sont données par le tableau III.
Globalement le poids moyen de la série d'enfants est à 83.6 + 10.2 % de la
,morme, leur taille à 94.6 + 4.7 % et leur rapport Poids/Taille à 88.7 + 7.1 %
(figure 2 -13), ce qui souligne encore le décalage entre poids et taille.
Onze enfants sur 30, soit 37 % ont un poids compris entre 60 et 80 % du stan
dard, et peuvent être considérés comme malnutris (hypotrophiques).
Le lien entre insuffisance pondérale et faiblesse du pli cutané n'est pas si
gnificatif (r 34) indiquant que les deux phénomènes ne sont pas contempo
rains. Cependant, si l'on regroupe la population en trois classes:hypotrophi
ques/modérément dénutris/normotrophiques (tableau IV) il apparaît des différen
ces significatives concernant surtout la stature et le périmètre du bras. Une
différence significative existe aussi pour le pli cutané tricipital lorsqu'on
regroupe les enfants en 2 classes : moins et plus de 90 % du standard pondéral
( p = 0.03) alors qu'aucune différence ne subsiste, entre ces deux groupes,
concernant le périmètre crânien. Ce regroupement fait alors apparaître un
écart d'âge (p = 0.04), les enfants les mieux nourris étant plus Vleux de
2,3 mois; mais en réalité ce sont les sujets marginaux qui sont les plus jeunes
tandis que ceux qui ont le meilleur ou le moins bon statut nutritionnel ont le
même âge : 23 mois environ.
L'évolution du périmètre crânien et du périmètre du bras est de
même profil que la courbe de poids ou de taille (figures 2.14 et 2.15) :
croissance supérieure au standard (malgré un point de départ inférieur) jusqu'à
6 mois puis ralentissement; en fait l'enfant africain a la même "forme"
(shape), la même morphologie corporelle que son congénère européen, mais c'est
son "format" (size), sa corpulence, qui se réduisent progressivement, et de
façon harmonieuse.
Le pli cutané tricipital présente une particularité intéressante
après une croissance rapide de a à 4 mois, il présente une stagnation puis un
effondrement qui précède le sevrage, et après une valeur minimale durant de
l'âge de 15 à l'âge de 19 mois on assiste à un rattrapage rapide des valeurs
... / ...
N° Sexe Age Poids Tai 11e PB Pli pIT "IoplT "10 Poids % Taillemoiskg mm nnn mm x 10 idéal idéal idéale
7 F 26 12.0 875 159 125 137 99 98 99
14 M 25 11.8 868 148 102 136 94 92 98
18 F 25 10.0 809 145 72 124 89 83 93
26 M 26 8.3 820 137 58 101 69 64 92
31 M 25 13.4 906 150 76 148 102 105 102
34 M 25 11.5 828 158 90 139 96 90 94
42 M 24 9.7 834 140 68 116 81 77 95
45 M 24 9.1 753 135 82 121 84 72 86
46 F 24 9.0 779 130 85 116 84 76 90
50 M 24 12.4 841 159 105 147 102 98 96
57 F 24 11.8 870 160 80 136 99 99 101
58 F 24 9.1 768 135 107 118 86 76 89
66 M 23 9.2 774 129 120 119 83 74 89
70 F 23 10.6 811 148 83 131 96 91 93
71 F 23 9.7 804 139 76 121 88 83 94
72 M 23 9.1 755 135 64 121 85 73 87
77 M 22 11.1 860 145 76 129 91 91 100
81 M 22 10.4 800 142 105 130 92 85 93
88 F 21 9.9 803 130 64 123 90 87 96
90 M 21 10.4 848 160 68 123 87 87 100
96 M 20 10.0 830 132 77 120 86 85 99
99 M 20 10.4 810 135 62 128 91 88 96
100 M 21 7.4 728 112 42 102 72 62 86
108 M 20 9.0 775 133 56 116 83 76 92
113 M 20 10.8 827 146 78 131 93 92 98
130 M 18 8.5 748 121 54 114 81 74 91
131 F 18 9.1 760 143 72 120 90 84 94
148 M 19 10.2 823 127 66 124 88 87 99
167 M 16 8.3 750 122 55 111 80 75 93
192 M 14 8.9 780 134 56 114 83 83 100
Tahleau -III : Anthropométrie nutritionnelle des enfantsenqu~tés.
30
n
Périm •bras(mm)
Pli cu t ,t r LdLp ,(nnn)
Pé r im ,,., .
cran1.en(nnn)
Ta illecouché(nnn)
Age(mois)
A) <80 % du poidsidéal 10
130.7+8.4
463.8+
12.0
766.4+
2"8.4
22.7+2.4
B)80 à 89 % dupoids idéal la 138.7
+9.5
467.9+ :
15".4
807.4+
2"6.1
20.3+3.0
~ 90 70 du poidsC) idéal
9 152.6+6.3
9.1+
1.7
474.7+4.4
854.0+
i9.2
23.8+1.9
test tA x B
0.06 n.s. n.s. 0.006 n s s •
B x C 0.005 0.015 0.005 0.009
A x C 0.001 0.03 0.001 n.s.
Tableau IV : Catégories nutritionnelles et anthropométrie
Pér im , bras Pli cutané Périme crSnien
A~ <:80%P
Tr B. 80-89 % P
-rr- % P
Taille Age
idéale pour1 ' ~ge
J11
100
90
80
•
••
• •• • •
••
A
B
10090 'ï. P idéalT
Corrélation entre % Poids/Taille idéal et taille idéalepour l' Rge.
80
Figure 2-11
% du poids idéalpour l' Bge
Droite A = bissectrice de pente = 1 (équivalence desabscisses et des ordonnées)
Droite B = Régression de x en y
100•
/'/
90
80
70
••
••
•
80 901 >-
100 % P idéalT
Fig. 2-12 :Corrélation entre % Poids/Taille idéal et % du poidsidéal pour l'~ge.
01. P idéa 1T
% Poids idéal ,
1-
% Taille Idéale
1")0\ li)lI)..-I
..-1 t"-I")O\ 0..-1\0 \0 t"- eo ex:> 0\ 0\ ..-1..-1
1 1 , 1 1 1 1
O\..;t 0 \0 NCO..;t 0\0tr)\O t"- t"- CO CO 0\ 00
..-1 ..-1
32
Figure 2 -13 Distribution du rapport pIT du poids et de lataille, exprimée en 10 de la nonne de l'OMS. Laligne verticale indique le seuil de 100 %.
33
48
46
44
42
40
38
36
PérimecrBnien
2 4 6
------
~ enfants Guédiawaye
- - - norme Sl'MPE
8 10 12 14 16 18 20 22 24 AGE(mois)
Figure 2-14: Evolution du périmètre cr~nien avec l'~ge (enfants enqu~tés),par rapport à la norme de SEMPE.
Plicutané
9.5
140
130
120
110
100
Perim.bras
•••
4
P. bras
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
9.0
8.5
8.0
7.0
AGE (mois)
Figure 2-15 Evolution du pérnnètre du bras et du plicutané tricipital avec l'~ge, par rapportà la norme de SEMPE.
34
antérieures t et les différences observées sont hautement significatives
(p = 0.001). Au cours de cette période le périmètre brachial reste identique
(or une réduction de 1.5 mm du pli cutané devrait entraîner une diminution de
5 mm du périmètre) ce qU1 laisse supposer qu'il y a accroissement musculaire
compensatoire {figure 2-15).
Une remarque importante s'impose toutefois: le dépouillement des
paramètres anthropométriques ne concerne qu'un très petit nombre d'enfants
les trente sujets enquêtés. De plus, d'un mois sur l'autre, ils n'ont pas été
régulièrement suivis en raison de nombreuses absences t d'où une réduction
progressive de l'effectif total t et un danger à comparer des tranches d'âge
qui ne sont pas toujours représentées par les mêmes individus. En conséquence t
il ne s'agit pas d'une enquête strictement longitudinale mais plutôt de type
semi-longitudinal. Seul le dépouillement global de l'ensemble de la cohorte,
nécessitant l'usage d'une programmation informatique complexe, jugera de la
validité des observations recueillies sur cet échantillon compilé manuellement.
Cette remarque s'applique également aux données cliniques et biologiques qui
vont suivre, mais toute enquête désirant confronter consommation alimentaire
et statut nutritionnel est prise dans la même contradiction: l'observation
détaillée du comportement alimentaire ne peut porter, pour des raisons budgé
taires, que sur un petit groupe t tandis que l'anthropométrie et la biologie
exigent de grands effectifs.
Pour conclure sur la dynamique d'évolution du statut nutritionnel
au cours des deux premières années de vie t j'utiliserai un diagramme synthétique'
(méthode personnelle) qui conjugue les principales mensurations recueillies :
poids, taille, périmètre brachial (incluant la graisse) et périmètre crânien.
Deux de ces éléments sont de nature osseuse (stature et crâne) et peuvent tout
au plus stagner mais jamais diminuer avec l'âge; les deux autres au contraire
reflétent surtout les parties molles et fluctuent largement ; on montre graphi
quement (figure 2.16) que de 12 à 24 mois, la position du standard de référence
varie peu, aussi ce diagramme est-il utilisable pour identifier les formes de
malnutrition des enfants d'âge inconnu (fig. 2.17). Ici t notre propros est
autre: la figure 2.16. fait la synthèse des observations analytiques précé
dentes : de 1 à 5 m01S le statut nutritionnel des enfants africains est supé
rieur au standard t de 6 à 9 mois il y a ralentissement puis cassure consommée
à la fin de la première année, qU1 ne tend à se corriger qu'à la fin de la
deuxième année. La dégradation est donc bien antérieure au sevrage défini comme
.. '/' ..
PC 35
Figure 2-16
350A standard 9 à 36 mois (CM S)
340
330 4
'"320 ,/".
,/
310 ,/
24'" ~\~.::.'"300 '" 21 B
18290
~,-280 0 C
270
- --- enfants enqu~tés260
600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 piT
diagramme de croissance des enfants enqu~tés,
comparés à la norme OMS, de la naissance à latroisième année, en combinant le rapport Poids/Tailleet le rapport périme Brasl Périme crânien.
L'ovale A indique la variation de l'échantillon de référence de9 à 36 mois.Le cercle B correspond à la moyenne et à l'écart type desenfants de 24 mois du standard.Le cercle C correspond à la moyenne et à l'écart type desenfants de 24 mois de la présente enqu~te. Il ne recoupe pas lecercle B.
PBC
(4) marginaux
marasne( 3)
•
Standard12-24 mois
1 bien nourris
+':. --, .
(2) kwashiorkor
piT
Figure 2-17 Schéma interprétatif de la figure 2-16.Le nuage de points d'une population d'enfantsd'âge inconnu se subdivise en 4 catégories nutritionnelles.
36
l'arrêt définitif de l'allaitement et c'est au contraire dans la période du
post-sevrage que s'amorce le redressement.
2. Etat clinique
Pendant les cinq Jours d'enquête, quatre des trente enfants sont
allés en consultation, au moins une fois, au dispensaire. Neuf sujets étaient
bien portants tandis que les autres présentaient, le plus souvent en associa
Tableau VIII - Influence de l'existence de WC familiaux sur le parasitisme
- Globules rouges 6 64.18 x 10 + 0.42 x 10
- 38
La corrélation entre taux d'hémoglobine et hématocrite est beaucoup
plus étroite (r = • 95) qu'entre hématocrite et numération globulaire
(r = . 65), ou hémoglobine et compte globulaire (r = . 61).
si l'on considère, avec l'OMS, que le seuil d'hémoglobine qu~
définit l'anémie est de Il g, 58 % des enfants ont un taux inférieur à cette
limite. Ces anémies sont toujours microcytaires ; 62 % des volumes globulaires
moyens étaient inférieurs à 80 microns-cube et seul un cas,du reste non ané
mique,atteignait 100 microns-cube. L'hypochromie est également de règle
fig. 2 - 18.
Il Y a une corrélation légèrement négative (r = - . 15 sur
14 observations) mais non significative, entre degré de géophagie et taux
d'hémoglobine, et si l'on sépare la population en trois groupes (très,peu,et
non géophages) on observe une baisse de l'hémoglobine à mesure que la g~opl1agie
progresse, sans toutefois que les différences soient significatives
(figure 2 - 19).
Le paludisme est saisonnier à Guedjawaye comme le montre la
figure 2.20 : la distribution des cas observés au sein de la cohorte entière
d'enfants suivis au dispensaire est symétrique (coefficient de symétrie
"skewness" gl = 0.26 ~'r" quoiqu'un peu aplatie (coefficient d'aplatissement~'r
"kurtosis" g2 =2.84 ), et centrée sur la période de fin d'hivernage (octobre -
novembre). 'Parmi nos trente enfants, 10 ont fait un accès dans l'année, et le
onzième en a fait 4. Leur taux moyen d'hémoglobine est de 10.6 : 1.5 g et leur
poids est à 84.8 + 8.8 % de la norme; il n'y a aucune différence avec les
enfants non paludéens dont l'hémoglobine est à 10.7 : 1.3 g et le poids à
82.6 + Il.7 % du standard. Le paludisme est donc peu répandu, et peu susceptible
de participer à l'étiologie des anémies ou de la malnutrition, du moins à
l'échelle de notre petite série.
Lorsqu'on considère l'évolution de l'hémoglobinémie et du nombre
total de globules blancs de la période néonatale au début de la troisième
année (figure 2.21), on met en évidence une décroissance progressive du taux
* Ces valeurs s'interprètent comme un écart-réduit. La probabilité de l'hypothèsenulle d'atteindre le seuil de 5 % correspond à un coefficient égal à 1.96.
... / ...
39
16CCMH i. V G M
12 <f 3)
8
4
19 23 27 31 35.. >
hypochran ieFigure 2-18
64 68 72 76 80 84~ .
microcyt 0 se
Histogramme de distribution de la concentration corpuculairemoyenne en hémoglobine et du volume globulaire moyen.
g hémoglobine
12.0
110
10.0
9.0
Figure 2-19 : Géophages et anémie ( les différence ne sont pas significatives)
A = non géophagesB = géophagie moyenneC = géophagie importante.
mois de l'année_--l_--L--=-..,.....J.----:~ "--..J...._- -------......--
Figure 2-20 : Incidence du paludisme ( nanbre de frottis positifs) dansl'échantillon total d'enfants suivis à Guediawaye ( enhachures: les mois pluvieux).
40
Glob. blancsx 1000
...
10.0
11. - - - - -
SEVRAGE
1
1
1
1
t1
1
l '1
7
9
8
6
10
Henoglob.(g) 12.
2 4 8 la 12 14 16 18 20 22 24 AGE(mois)
Figure 2-21 Evolution du taux d'hémoglobine ( en bas) et dunombre de globules blancs ( en haut) en fonction del'~ge, dans lléchantillon enqu~té.
41
d'hémoglobine entre 4 et 12 mOlS de Vle, suivi d'une stabilisation autour de
10,3 g ; à l'inverse l'augmentation des leucocytes (polynucléaires et lympho
cytes mêlés) montre une image en miroir, avec un point culminant vers 13 mois,
traduisant de nombreux contacts antigéniques, bactériens et viraux, suivi d'une
décroissance. Au vu de ces chiffres, on peut considérer que la période d'agres
sions maximales (forte élévation des globules blancs, faible taux d'hémoglobine)
se situe nettement avant le sevrage, entre 12 et 15 mois, et que celui-ci ne
provoque pas de perturbations hématologiques notables.
4. Coprologie
Sur 231 selles fournies par les trente enfants au cours des Vl
sites périodiques, 42.4 % étaient liquides ou semi-liquides et, en comptant
les selles glaireuses non diarrhéiques, on peut considérer que les selles sont
pathologiques une fois sur deux et, à la fois par la perte en protéines (mucus)
et la malabsorption induite par l'accélération du transit, représentent une
menace permanente pour le statut nutritionnel.
Le tableau VI donne une vue d'ensemble des éléments pathogènes
découverts dans les selles (compte non tenu des colibacilles, proteus, provi
dencia et autres espèces bactériennes, ainsi que des virus) : les associations
sont fréquentes mais la probabilité de découvrir un pathogène augmente avec le
nombre d'examens pratiqués (figure 2 - 22) qui dépend non seulement de l'âge de
l'enfant mais aussi de la régularité de sa participation.
Le statut nutritionnel des 8 enfants porteurs d'un seul pathogène
n'était pas différent de celui de 8 autres qui en hébergeaient 3 : respective
ment 83.5 %:!: 8.2 % et 84.2 %:!: 11.4 %du poids "idéal."
Le giardia est le parasite (il s'agit d'un protozoaire) le plus
fréquemment rencontré (60 % des enfants) suivi par les trichocéphales (47 %) et
les ascaris (43 %) ; les autres helminthiases (anguillulose et ankylostomose)
sont plus rares (10 %). Les giardia s'attrapent précocément (âge moyen 15.8 +
5.0 mois) suivis par les ascaris (18.5 :!: 6.2 mois) et les trichocéphales
(20.7 = 4.5 mois) : la différence d'âge de contamination par giardia et tricho
céphale est significative (p = 0.01). Ce dernier parasite est fort peu pathogène
mais c'est un bon indicateur de contamination oro-fécale (9 des 13 porteurs d'as·
N.B : le tableau fait apparaitre~type d'aliment consanmé, puisle nombre d'enfants qui en ontconsommé au moins une fois, puisle nombre de jours OÙ l'alimentest cité au moins une fois(total 148 jours)~
50
2. Composition de l'alimentation: résultat des analyses.....................................................
Les préparations ont porté sur 43 préparations alimentaires,
parmi lesquelles le ceeb u jën était représenté 25 fois, d'autres préparations
à base de riz 9 fois, couscous de mil et de mais, 1 fois, et diverses bouillies
(rouye, lakh, sombi), de riz ou de mil 7 fois.
Les analyses individuelles sont détaillées dans l'annexe A, à la fin de ce tra
vail, et sont résumées dans le tableau XII les bouillies sont deux fois moins
riches en protéines et S1X fois moins riches en graisses que le ceeb u jën,
mais d'une façon générale, la part d'énergie apportée par les protides est d'en
viron 13 %, ce qui représente une proportion idéale d'après la F A 0 (24), alors
que la part prise par les lipides est élevée ma1S non excessive, comme on peut
en juger en comparant ces taux avec d'autres pays du monde développés ou non
développés (figure 3- 1).
Il est frappant de constater le lien quasi-linéaire, déjà m1S en
évidence par l'équipe de Kénéba en Gambie (25), existant entre contenu calorique
et humidité (figure 3- 2) : la corrélation est de - • 97 (tableau XIII) et si
l'on conçoit intuitivement que plus un aliment est dilué (bouillie) plus il
s'appauvrit en calories, la conséquence d'une telle observation est qu'il de
vient possible de prédire, avec une faible marge d'erreur, le contenu calorique
d'une préparation culinaire, en utilisant un procédé très simple puisque la
mesure de l'humidité par désséchement à l'étuve est facilement utilisable. Ce
lien étroit se vérifie très bien dans le ceeb u jën (r = -. 82) mais se relâche
pour les autres nutriments, et les protides sont l'élément le moins dépendant
de l'humidité (tableau XIII).
Au total, les préparations à base de riz au poisson ou dérivés, de loin les plus
fréquemment rencontrées, constituent, grâce à leur richesse en protéines et en
énergie (figure 3 - 3 ), un aliment très adapté aux besoins de croissance de
l'enfant comparativement aux bouillies introduites en début de sevrage
(figure .3 - 4). On pourrait faire une réserve concernant les condiments utilisés
car si certains, comme le tamarin, enrichissent le plat, d'autres (poivre,
piment) sont irrit~nts pour le tube digestif : ces derniers sont cependant
consommés en quantité minime, d'autant que le piment n'est pas écrasé dans le
plat, de sorte que si l'on ignore en pratique l'effet qu'ils exercent sur la
muqueuse intestinale, il est douteux que cet effet soit sensible.
. .. / ...
51
PROTEINES lCanada
LIPI DES1. Ca1. Ethiopie % cal
(e)(x)12
Kenya30
10 lBolivie Gambie
20
l1
8 Ghana
Indonésie 1 106
CongoCALORIES2000 2500 3000
Figure 3-1 Régimes alimentaires du Tiers Monde et de l'Occident:places des protéines et des lipides dans l'apport caloriquetotal.
PROTIDES (g)
•
\i. ./
.v:. .'
•U JEN •
, •" •
•: ..'. •
•••
• ••
•
CEEB
BOUILLIES ~)
/' //-~ /
• • /1
1
/. ;------------y
9
8
7
6
5
4
3
2
1
10
Contenu énergétique et protidique comparé desbouillies et des plats de riz au poisson analyséspendant l'enqu~te~
50 100
Figure ~-4
150 200 cALORIES
n Hum id Cal Prote Lip. Gluc. % Calories /0 Calories % Caloriesg g g prote Lipid. glucid.
Figure 3-2 Corrélation entre richesse calorique et humiditédans l'ensemble des préparations alimentairesanalysées lors de l'enqu~te.
• Ceebu jën
D autres
a) hUMIDITE (%)
Total:
50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89
Figure 3-3 Histogramme de distribution du contenu en eau (a),en protides (b) et en lipides (c), des préparationsculinaires. Le riz au poisson est en grisé.
o 1 2 3 4 5 6 7
b)
8 9
PROTIDES
10
(g)
o 1
LIPIDE S (g)
55
3. Satisfaction des besoins
Les besoins en calories, protéines, et douze micro-nutriments :
sept vitamines (rétinol, vit. BI, B2, PP, C, BI2 et folates) et cinq minéraux
ou métaux (calcium, fer, zinc, magnésium et cuivre), ont été calculés en se
basant sur le poids corporel observé, d'après les apports recommandés de la
F A 0, à l'exception des folates (norme du N.A.Sj. La synthèse des résultats,
dont le détail est donné dans l'annexe B, est figurée au tableau XIV, où l'on
a séparé les 28 enfants sevrés et les 3 non sevrés (en rappelant qu'un des en
fants a été enquêté avant PU1S après sevrage). De plus, quinze enfants sevrés
ont été réenquêtés durant une seule journée, pour des raisons de validation de
la méthode jumelle, et les résultats de cette unique journée d'enquête, qui ne
tient pas compte de la nourriture consommée en dehors des repas, sont également
livrés: on constate un accord raisonnablement bon avec l'enquête menée sur
cinq jours. Les enfants non sevrés ont des apports assez proches des autres,
ce qui laisse penser qu'à la fin de la période d'allaitement l'apport maternel
a une importance davantage affective qu'alimentaire.
Les résultats, exprimés en % de l'apport recommandé, montrent une
distribution se rapprochant du type gaussien : les courbes sont toujours symé
triques (index de symétrie ou "skewness" g, toujours inférieur à 1.90) sauf
dans le cas du rétinol, marqué par l'accumulation de valeurs faibles (gl ~ 2.30)
par contre l'''aplatissement'' (kurtosis) est toujours significatif sauf pour la
couverture du besoin en protéines (g2 1.87), ce qui révèle une assez grande
dispersion des valeurs individuelles, de faible ampleur pour calories, calcium,
BI' PP et cuivre, beaucoup plus large pour la vitamine A et l'acide folique
(figure 3 - 5).
On retiendra de ces résultats, qui constituent la contribution la
plus importante de ce travail, que les enfants sevrés satisfont entièrement leurs
besoins protéiques et couvrent les besoins énergétiques à 104 % : treize d'entre
eux soit presque la moitié sont au-dessous de 100 %, dont cinq au-dessous de
75 %. Les nutriments les plus déficitaires sont le calcium, la vit. B2, les
folates et le zinc et, à un moindre degré, le fer, le rétinol, la vit. BI et
le cuivre, tandis que les besoins en magnésium et vitamines PP, C et B'2 sont
largement pourvus. En raison des variations individuelles, dont l'amplitude est
Tab leau - XIV Taux de couverture moyen des besoins
voir Annexe B).
(résultats individuels :
51
160
CALCIltl
n130
nRETlNOL
PROTEINES
on150
CALORIES
FER30
FOUTES
VIT. C 360
50MAGNESllJH
n650
CUIVRE
Figure 3-5 histogramme de distribution des taux decouverture individuels des nutrimentsétudiés.En grisé le nombre de sujets au-dessous de 100 %.L'échelle indique le taux de couverture le plusbas et le plus haut de chaque distribution •
_ 58 .
d'ailleurs la plupart du temps raisonnable, ces résultats globaux semblent
beaucoup plus sûrs, du fait d'une probable compensation réciproque des erreurs,
que ceux obtenus à l'échelle de chaque enfant, figurés dans l'annexe B.
La corrélation entre satisfaction des besoins calorique et proti
dique est étroite (r = . 79) : voir figure 3 - 6. Les intercorrélations entre
les autres nutriments n'ont pas, en ra1son de l'absence de programme informati
que, été calculées intégralement mais ne semblent pas révéler d'association
particulière.
Le François, sur la même population examinée douze m01S avant mon
enquête, avait montré que, sans tenir compte du lait maternel, les enfants
satisfaisaient déjà 49 % de leurs besoins énergétiques et 74 70 de leurs eX1
gences protéiques avec les aliments complémentaires.
Certes, la valeur biologique des protéines fournies par le régime
à base de céréales et poissons pourrait être altérée par l'insuffisance de cer
tains acides aminés essentiels: chez les 28 enfants sevrés l'acide aminé limi
tant était la thréonine dans 68 % des cas et la lysine dans 32 % des cas, mais
l'indice chimique limitant de la thréonine étant nettement plus élevé (96 + 5)
que celui de la lysine (84 ~ 6), c'est ce dernier qui fait le plus défaut
toutefois en raison de l'importance quantitative des protéines dans la ration,
cette limitation de leur efficacité biologique paraît sans conséquence.
4. Estimation de la dépense énergétique
Comme le rappelait une récente synthèse, "il n'y a pas encore de
travaux consacrés à la température corporelle, au rythme cardiaque, à la suda
tion ou à la capacité de travail de l'enfant en milieu tropical ou désertique,
de sorte que nous n'avons aucune base pour juger de l'influence du climat sur
les mécanismes adaptatifs au cours de la croissance" (26). L'observation des ac
tivités minutées de l'enfant, telle qu'elle a été effectuée au cours de ce
travail, pourrait donc servir de base à une étude physiologique plus fine de la
consommation calorique: l'énergie absorbée se redistribue en effet en une
dépense de croissance, une dépense de repos (métabolisme de base) et une dépense
d'entretien, celle-ci croissante avec l'âge et les activités, alors que les deux
Figure 3-6 : Corrélation entre le taux de satisfaction du besoinénergétique et du besoin protidique. Chaque point représente un enfant. Les deux obliques sont les droitesde régression d'yen X et de x en y. Les 3 enfantsnon sevrés sont cerclés.
60
autres dépenses sont sensiblement constantes dans la tranche d'âge considérée
(figure 3 - 7) : assumant donc que métabolisme basal et dépense de croissance
sont identiques chez tous nos enfants, on verrait alors l'énergie restante être
utilisée pour couvrir d'une part les activités physiques quotidiennes, d'autre
part les pertes énergétiques dues aux maladies : les enfants 90us-nutris (be
soins caloriques non couverts) ou malades (pertes énergétiques excessives)
devraient alors détourner l'énergie affectée aux activités d'entretien et donc
réduire leurs mouvements. si ce raisonnement est juste, les enfants présentant
un apport alimentaire insuffisant ou des pertes élevées doivent rester inactifs
ou dormir davantage que les autres: consacrant moins de temps à l'exploration
du milieu environnant, ils risquent alors, faute de stimulations adéquates,de
présenter un ralentissement intellectuel et moteur. On voit donc l'intérêt, sur
le plan psychologique, de ce type d'observations, d'autant plus que l'on connaît
très mal, et pas seulement en Afrique, le comportement et les activités, mesu
rées quantitativement, du jeune enfant. Le tableau XV expose la répartition de
principales occupations diurnes de ces enfants. si l'on divise le groupe en
"faibles dormeurs" (temps de sommeil = 42 à 52 % du temps total) et "gros dor
meurs" (53 à 64 % du temps), on constate (tableau XVI) que les résultats vont
dans le sens des prédictions, à saV01r que les plus gros dormeurs ont un poids
un pli cutané et une couverture des besoins inférieurs aux autres, alors que
l'âge et le taux d'hémoglobine sont identiques dans les deux groupes; les dif
férences ne franchissent cependant pas le seuil de signification (elles s'en
rapprochent pour les différences de poids: p = O. Il) et invitent donc à la
prudence dans l'interprétation.
Dans le but de connaître la fréquence cardiaque correspondant à
chaque type d'activité, et par déduction, la consommation d'oxygène donc la dé
pense énergétique, j'ai mesuré chez onze des enfants, de 8 heures du matin à
8 heures du soir, le pouls (enregistré toutes les deux minutes) et la tempéra
ture cutanée (parce qu'il y a corrélation entre rythme cardiaque et température
du corps). En l'absence de toutes données de référence, sachant par exemple que
même le niveau du métabolisme basal du jeune enfant africain est inconnu, je me
garderai toutefois de livrer une interprétation prématurée de ces données brutes,
qui résultent de l'intrication de nombreux paramètres. Les courbes individuelles
sont données dans l'annexe C ; il apparaît une corrélation manifeste entre le
pouls et l'intensité de l'activité, et une relation inverse avec la température
cutanée; l'interprétation possible de cette observation met en jeu les mécanis-
Figure 4-1 Corrélation entre le chiffre de % du poids idéal pourl'âgeobtenu lors du passage de l'enqu~te alimentaire,et celui obtenu en faisant la moyenne de ce mêmescore mensuel depuis le onzième mois.
70 .
2. Facteurs influençant la consommation alimentaire................................................
a) Facteurs socio-économiques: l'examen du tableau XVIII
réserve quelques surprises puisqu'il montre que la taille de la famille, si elle
tend à influencer le statut nutritionnel, ne joue pas sur la satisfaction des
besoins calorico-protéiques ; de même dans les familles aux plus bas revenus,
si le statut nutritionnel tend à être plus bas (différence en fait non signifi
cative) la couverture des besoins énergétiques est meilleure (p = 0.05) et celle
des besoins protéiques encore meilleure (p = 0.02). Enfin dernier paradoxe les
enfants des mères les plus instruites ont un état nutritionnel plus médiocre
(probabilité à la limite de la signification p = 0.06) et couvrent plutôt
moins bien leurs besoins énergétiques, à satisfaction protéique égale. On peut
donc dire que les bas revenus dans la population étudiée, n'orientent pas spé
cialement la consommation alimentaire vers les calories "bon marché" (glucides
et lipides) mais assurent un bon apport en protéines.
Ces remarques sur les facteurs socio-économiques ne s'appliquent
toutefois qu'à ce milieu suburbain, lequel n'a rien à voir avec les conditions
de vie en milieu rural, qui concernent 80 % de la population sénégalaise.
A Guedjawaye, tout se passe comme si les différences individuelles d'éducation
ou de revenu étaient gommées par des facteurs prédominants, attribuables à la
constitution et à l'histoire clinique de chaque enfant, au sein d'un environne
ment sanitaire homogène.
b) Consommation alimentaire et pathologi~
Les enfants bien po~tants ont le meilleur statut nutritionnel
(en poids, taille, pli cutané), leur hémoglobine est plus élevée et leur taux
de globules blanc légèrement (mais non significativement) plus bas que les au
tres. Le taux de couverture des besoins essentiels tend cependant à aller en
sens inverse, bien que les différences n'atteignent jamais de seuil significatif
à cause de très larges variations individuelles (tableau XIX). L'hébergement de
parasites, même s'il ne retentit pas sur le statut nutritionnel, semble s'ac
compagner d'une légère réduction de la prise alimentaire (tableau XX). Les ané
mies (hémoglobine inférieure à Il g dans la tranche d'âge considérée, selon la
... / ...
TAILLE DE LA FAMILLE
71
n % Poids idéal Satisfaction Satisfactioncalorique % protéique %
~
moins de 11 personnes 9 85.8 + 7.1 96.4 + 21.8 181.9 + 57.1- - -
Figure 4-2 % du poids idéal pour l'5ge,mesuré au momentde ltenqu~te, en fonction de l'~ge où le sevragea été pratiqué.
"'1" .k,1n
Il
"10
, "12 " A,. 1MDI)
_._.o(i)
- Polda moy.nl d.. Il'rçonl .n 'onction d. "'g•.1 A"te.,n1 de J',us 2 Entanls des PMI du 1"· .rrondlss~mentde PlflS 3' En'anisdu CECOE. 4 . Enfanl' da~aro's. 5 En'anls de Khombole (Senega!l
- ToIII.. moy.nn.. du ''''.. In 'onctlon d. r'g•.1 AlflCRlns de Pans 2' EnlanlS des PMI du 1..• .rrondlssement de PatIs. 3 : En'anlSdu CECDE. 4 : EnlanlS dakaroos 5 Enlanls de Khombole (S~n~ga'l
CECDE Centre lI'Élulles sur la Croissance el le Développement Lie l'Enfunt.
Fig. 4-3
source = (40)
Si l'influence du régime alimentaire sur la croissance est attes
tée (44, 45, 46) on ne doute plus guère actuellement que les maladies infectieu
ses (47, 48) et tout spécialement les diarrhées (49, 50) aient un rôle supérieur
à ces facteurs diététiques, ce que confirme le travail fait à Guedjawaye où les
besoins minimaux semblent couverts précocément, avec, à la fin de la première
année, comme l'a montré Le François, des apports déjà très convenables et fa
cilement complétés par le lait maternel, lequel contient 720 kcal./litre.
Nous avons signalé chemin faisant l'importance de l'état clinique,
et les diarrhées, si elles tendent à altérer l'état nutritionnel (tableau XXIII).
ne sont pas seules en cause: s'y ajoutent les infections chroniques diverses,
à prédominance pulmonaire, cutanée et oto-rhino-laryngologique relevées chez
nos enfants ; la couverture vaccinale du quartier, quoique médiocre, limite
la gravité des maladies infantiles courantes; la rougeole en particulier,
grande pourvoyeuse de kwashiorkor, bien que souvent rencontrée dans la popula
tion, y prend une forme atténuée et la mortalité est rare ; le paludisme est
également assez bien contrôlé; d'autres endémies, en particulier la tubercu-
lose, qU1 n'est pas rare chez le jeune africain (SI), ont une prévalence qui
reste à évaluer. La géophagie, les anorexies liées à un état général médiocre
sont aussi des facteurs étiologiques favorisants dont la pathogénie mérite de
plus amples investigations.
c'est pourquoi la notion de "diarrhée de sevrage" (weanling
diarrhea) formulée il y a vingt ans (52) recèle une ambiguité de traduction
il me semble plus adéquat de parler de "diarrhée de l'âge du sevrage". car
dire diarrhée de sevrage revient à prendre parti d'emblée en attribuant un rôle
causal au sevrage. Au contraire, la seconde formulation qualifie simplement
la période de la vie qui caractérise le dérangement digestif : cette époque
correspond aussi à la disparition de l'immunité passive d'origine maternelle,
et à l'accroissement des risques de contamination microbienne lié à une plus
grande autonomie de l'enfant; le sevrage a dès lors peut-être un rôle adjuvant
mais la prééminence de sa responsabilité n'est pas démontrée de façon convain
cante, du moins dans les régions comme le Cap-Vert où le poisson manque rare
ment et ne coûte pas cher. Il n'est pas pertinent d'extrapoler cette remarque
à des régions de l'intérieur, m01ns favorisées, ou plus méridionales, dont la
nourriture est à base de tubercules et non de céréales.
... / ...
· 79
Il reste à dire un mot des interdits et coutumes alimentaires ;
96 % des mères de Pikine estimaient en 1966 (53) qu'il faut donner viande et
poisson à l'enfant qui marche (12 à 15 mois) ; en milieu rural (54) la coutume
est plus sévère puisque 49 % des femmes estiment que certains aliments quali
fiés de "durs" (viande, riz, couscous) doivent être proscrits entre 6 mois et
3 ans, au profit de bouillies d'abord fluides dans les premiers mois (rouye)
puis plus épaisses (lakh) : on a vu que ces bouillies étaient d'emploi plus
limité en ville. Le seul interdit concerne l'oeuf, symbole de fécondité mais
aussi de mutisme qui au demeurant ne figure jamais au menu des adultes. Les
traditions ne sauraient donc ici être rendues responsables par elles mêmes
de la malnutrition infantile.
_=_=_=_=_=_=_c_=_
CON C LUS ION
81
L'enfant dakarois, dans les quartie~s populaires suburbains, est
il mal nourri ou malnutri ? En d'autres termes son retard de croissance est-il
lié à des erreurs diététiques ou à des agressions pathologiques ? Ce travail
ne tranche pas la question, en raison de son effectif modeste et du fait que
les enfants sevrés depuis quelques mois sont moins touchés par la mortalité.
La malnutrition n'en est pas moins fréquente entre 2 et 3 ans, comme le montre
la courbe de fréquence des hospitalisations pour ce motif à l'Hôpital Le Dantec
de Dakar. si l'on admet que malgré quelques dif-
ficultés méthodologiques les résultats de l'enquête alimentaire sont fiables,
c'est-à-dire que la ration satisfait les besoins caloriques et surtout proti
diques dans les conditions normales d'alimentation, ce sont donc les circons
tances pathologiques (diarrhées, mais aussi vomissements), hyperthermies
d'origine infectieuse, géophagie et anorexies) qui décident de la croissance
(55). La marge d'imprécision de toute enquête alimentaire de terrain est pro
bablement de l'ordre de 5 à JO %, ce qui suffit à faire passer le taux de
satisfaction d'un besoin de la catégorie suffisante à la catégorie insuffisante
ou réciproquement, de sorte qu'il sera toujours difficile de conclure, à moins
d'étudier précisément les entrées et les sorties en plaçant les enfants dans
des circonstances d'observation convenables, en chambre, avec mesure de
l'azote urinaire et fécal, et si possible aussi de la consommation d'oxygène
les allocations caloriques pourraient en effet être surestimées, on l'a vu :
c'est dire la nécessité de s'orienter maintenant vers une approche physiologi
que du métabolisme de l'enfant en milieu tropical, qui n'est qu'esquissée 1C1.
A côté de ces études voisines des conditions de laboratoire, il est utile
d'enquêter sur le terrain, dans les conditions habituelles du comportement
de l'enfant: l'effectif de l'échantillon doit être alors suffisamment grand
pour permettre l'analyse multivariée de tous les facteurs intervenant dans le
déterminisme de la croissance : les études de consommation alimentaire clas
siques, fastidieuses et coûteuses, pourraient être alors remplacées par la
technique mise au point dans ce travail: échantillonnage de l'ingéré de
l'enfant, laissé libre de toutes contraintes, par la méthode de prélèvement
dite méthode jumelle, puis détermination du contenu calorique par la simple
mesure de l'humidité, qui fournit on l'a vu une estimation raisonnablement
précise de la charge calorique du plat.
Il est clair en effet que la priorité alimentaire concerne l'ap
port en énergie plutôt qu'en protéines: la qualité de l'alimentation est bonne
•.• 1..•
- 82 _
mais c'est sa quantité qui peut être insuffisante, du fait des infections
intercurrentes qui fatiguent l'enfant. Les diarrhées apparaissent comme le
plus grand facteur de décès, et il est indispensable de vulgariser les tech
niques de réhydratation orale (56) et de renutrition hypercalorique, pour
parer au risque de mortalité dû à la déshydratation aiguë ou aux malnutritions
subaiguës. Mais parallèlement, une stratégie d'hygiène et d'assainissement pa
raît plus rentable que les tentatives d'éducation nutritionnelle entreprises
ça et là (57 et 57 bis), si l'on en croît les résultats présentés ici, qU1
tendent à montrer que le revenu ou le niveau d'éducation ne pèsent pas lourd
face aux problèmes cliniques: le péril fécal n'est guère présent à l'esprit
des habitants de Dakar (58) : c'est donc grâce à un effort médical de soins
et de prévention que reculera la malnutrition infantile, et ceci sans attendre
que les conditions économiques ou culturelles soient modifiées. Il convient
d'agir tôt, avant la fin de la première année, car on a vu que la cassure
de croissance, mais également les perturbations hématologiques, s'amorcent
à sept mois, et qu'à onze mois, le statut nutritionnel est déjà fixé et ne
changera plus guère pendant les dix-huit mois suivants : la durée du sevrage
n'a donc pas une responsabilité directe dans l'étiopathogénie de ces malnu
tritions. L'introduction des premiers aliments complémentaires est plus
décisive; il reste à montrer si c'est leur composition insuffisamment nu
tritive ou des contaminations bactériennes qui les rendent parfois dangereuses.
De nouveaux protocoles d'enquête portant sur des enfants plus jeunes, plus
nombreux, où seraient mesurés d'autres paramètres physiologiques, métaboliques
et alimentaires (lait maternel) sont donc indispensables à la compréhension
de la genèse de la malnutrition car chez l'enfant sevré la priorité de l'action
n'est pas alimentaire mais médicale.
-=-=-:-=-=-=-=-=-=-:-=-
B 1 B LlO G R A PHI E
83
84
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