Anne Léger Service des Urgences Cérébro-Vasculaires CHU Pitié Salpêtrière, Paris Le 19/04/2016 [email protected]
Anne Léger Service des Urgences Cérébro-Vasculaires
CHU Pitié Salpêtrière, Paris Le 19/04/2016
Conflitsd’intérêt● Boehringer-Ingelheim● Astra-Zeneca● Sanofi● PierreFavre
PLANA. Généralités
B. TraitementsdelaPHASEAIGUE1. Encasd’AVCgrave:2. Encasd’AIT/AICminime
C. Traitementsétiologiques1. Sténosecarotidienne:fautilopérer?2. FAfautilanticoaguler?
A. GENERALITES
AVC:Pbmajeurdesantépublique
● Maladiefréquente● 400000patientsenFrance● 120000à145000nouveauxcas/an
● MaladieGrave:● 1erecausedécèschezlaF,3emecausechezl’H● 15à20%dedécèsdansle1ermois● 1erecausedehandicapacquis(75%dessurvivantsavecséquelles)
● 2emecausededémence
PMSI(2007):âgemédian77ans, 34%entre75et84anset22%>85ans
15
Transportultra-rapideTIME
ISBRAIN
StrokecenterIRMenUrgence24h
24hmédecinneurovascInfirmières-Kiné…
UrgencesGénéralesCT-scan
FormationPublic
FormationPermanenciers
ToutepersonnePublic/personnelMédicaldevraitsavoir:•reconnaîtreunAVC•savoirquoifaire
5%despatientsTraitésparthrombolyse
20%despatientsHospitalisésenUNV
PROBLEMEMAJEUR:INERTIEAUDIAGNOSTICetàlaPRISEENCHARGEENURGENCE
Commentreconnaître?
15FASTFace,Arm,Speech,Time
Notezl’heurededébut(pasdeladécouverte!!!)
etfaitesle15immédiatement
Unlangagecommun
Chute?Malaisebrutal?
FAST:FaceArmSpeechTime
Ambulance FAST (137)
Médecin (153)
Delai < 1 h 27 % 3 %Heure de
début connue 71 % 48 %AIC
non lacunaire 47 % 41 %
Harbisonetal.Stroke03
NewcastleonTynepremiersemestre2000
IMAGERIECEREBRALE:ScannerouIRM?
•Pasd’erreurdiagnostique•Moinsd’erreursdedélai•Meilleuresélection
•Plusrapide•Plusaccessible•5-20%erreursdiagnostiques
OBLIGATOIREAVANTTOUTTRAITEMENT
B. TRAITEMENTSDELAPHASEAIGUE
Prise en charge spécialisée en urgence : efficacité thérapeutique
AICgrave
1handicapévitépour10thrombolyses<4h30
80%d’AICévitéssipriseencharge<24h
AIT/mini-AIC
<90min:1sur43h-4h30:1sur14
1.AIC«grave»
1handicapévitépour10thrombolyses<4h30
<90min:1sur43h-4h30:1sur14
UnitéNEUROVASCULAIRE
THROMBOLYSE
CandeliseL.etalLancet2007;369:299-305MetananalyseCochrane2007:CochraneDatabaseSystRev.2007Oct17;(4):
11000patientshospitalisésdansles48hUNV/servicetraditionnel UNV:-20%décès -20%handicap →Quelquesoitl’âge → pourleshommescommepourlesfemmes
RecommandationESO(niveauIA):TOUSlesAVCenUNV,quelquesoitl’âge
EnFrance:20%desAVCenUNV,généralementdespatientsplusjeunes
PB:-avaldel’UNV(accèsdessujetsâgésauxservicesdeMPR/SSR) -avaldel’avalaveclapriseenchargedusujetâgéhandicapé/dépendant
postphasederééducation
a. AdmissionenUnitéNeurovasculaire?
b. La thrombolyse, jusqu’à quel âge ?● NINDS: 42 patients (6,7%) > 80 ans ● Des revues de registres
● Une grande étude (Mishra et al. BMJ 2010) 3439 pts >80ans (137>90 ans)
● IST-3 (Lancet 2012; 341: 2352-63) : 1617 patients > 80 ans
● Dans le service, au cours des 3 dernières années
36%despatientsthrombolyséssontoctogénaires56%ontuneAC/FAouunATCDd’AC/FA
● Mishra et al. BMJ 2010 3439 pts >80ans (2235 thrombolysés dont 137>90 ans) NIHSS moy=12 Registre de thrombolyse (comparaison contrôlée ajustée) ►Pronostic fonctionnel à 3 mois: Th IV> controle Décès à 3 mois= 32, 6% / 35, 3% controle Patient indépendant à 3 mois (Rk<3): 32, 9% / 20, 3% contrôle Taux d’hémorragie symptomatique: 2,5%
● IST-3 (Lancet 2012; 341: 2352-63) : 1617 patients > 80 ans (817 thrombolysés dont 111>90 ans) Etude randomisée multicentrique contre placebo ►Pronostic fonctionnel à 6 mois: Th IV> contrôle Vrai chez les sujets âgés pour les thrombolyse dans les 3h
mRS0-227.3%vs23.5%
UCV: 123 patients octogénaires
NIHSS mRs 0-2 mRs 4-5 décès Hemor sympt
< 16 30 % 20 % 13 % 2.6 %
16-23 16 % 29 % 39 % 8.9 %
> 23 0 % 41 % 55 % 23 %
80%d’AICévitéssipriseencharge<24h
2.AIT/mini-AIC
•10126patients•18cohortes
•AVCJ7:5.2%
•hétérogénéité++
•UNV0.9%
Risqued’AVCaprèsunAITLancet2007;6:1063
Neuro-VasculaireUrgence
“mini-AVC” & AIT● Risque immédiat d’aggravation ?
● Score ABCD2 ● MRI (DWI +++)
● Trois questions résolues en UNV: ● Sténose intra-crânienne ? ● Sténose carotidienne serrée ? ● AC/FA ?
▶«zérodélai»etmilieuneurovasculaire
ScoreABCD2:
•Age≥60:1pt•PA(1èremesureaprèsAIT)
PAS≥140mmHgouPAD≥90mmHg
•Présentationclinique•faiblesseunilat:2pts•tbleparolesansfaiblesse:1pt
•DuréeAIT•10-59min:1pt•≥60min:2pts
•Diabète:1pt
1pt
A:aging:1POINTB:bloodpressure:1POINTC:clinicalpresentation:2POINTSD:duration:2POINTSD:Diabete:1POINT
•Scoremax:7points•4809patients•AITsuspectéparMT•Risqued’AVC
•J2,J7,M1,M3•aprèsconsultation
Johnstonscetal.Lancet2007;369:283-91
Risqueimmédiat:ScoreABCD2
0-334%despatients
4-545%despatients
6-721%despatients
AVC•1,0%àJ2•1,2%àJ7•3,1%àM3
AVC•4,1%àJ2•5,9%àJ7•9,8%àM3
AVC•8,1%àJ2•11,7%àJ7•17,8%àM3
Risqueidentiquequelesexpertsneurologuesaientounonconsidérésqu’ils’agissaitd’unvraiAIT!!!
4574patients
DWI+:28%3206
CT+:23%1368
0RAICJ7(ajustéABCD2)
15(7-30)
4.2(2.6-6.9)
IRM/ARM AIC M3 Dépendance M3
Diffusion negative 4.3 % 1.9 %
Diffusion positive 10.8 % 6.2 %
Diff posit occlusion 32.6 % 21 %
•120patients•AIT/AICmineurs
CountsetalAnnNeurol2005;57:848AITetIRM<12h
Hommede74ans
•Hémiparésiedroitetransitoire•Hypertension
TDM• Leucoaraiose•Maladiedespetitsvaisseaux
Traitementdel’hypertensionAspirine
DWI:HypersignauxmultiplesACMG
•ArrêttraitementHTA•aspirin/plavix•Statines
EvolutionFavorable
OcclusionCarotidedroiteintra-cranienneMini-AVCetAITmultiples
PA:170/95 TraitementHTA?
DSC NON
Reinoudetal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2011;82:1011-16.
C. TRAITEMENTSETIOLOGIQUES
1. Sténoses de la carotide: Faut-il opérer les sujets agés ? >70ans:3emecaused’AIC10%causesassociées
Marqueurdelamaladieathéromateuse: 20%:sténoseasympto50%coronaires 1%anAoAbdo 10%AOMI
Traitementmédical: AAP antiHTA(prudenteencasdesténoseserrée) statine(LDL<1g/l) sevragetabagique équilibrediabete(HbA1centre7,5et8)
Oui, si …● Le « mini-AVC » est carotidien ● Le mini-AVC est récent ● Si la sténose est serrée
Nepasopérersi:Déficitrésiduelimportant
AIT/AIC>6mois,Sténosemoyenneoupeuserrée
a. Sténose serrée symptomatique Sujet âgé : > 74 ans
Nombre de patients à traiter pour éviter un AVC à 5 ans est lié au délai AIC/AIT & randomisation
● < 2 semaines : n = 5 ● > 12 semaines : n = 125
MAIS l’AIT/AIC doit être récent
EVALUATIONduRISQUEOPERATOIRERisqueopératoireacceptable:3à6%
Mortalitéperioperatoiresi>75ans:+35%et>80ans+80%(BondR.CVD2005)
Alternative:STENTING? (BonatietalLancet2010) stenting:surrisqued’AVC/décèsperiopératoier:+75%(7,7%vs4,4%) 2foisplussi>70ans(12%vs5,9%)
b. Sténose serrée Asymptomatique Sujet âgé : > 74 ans
Risque annuel d’AIC: <1% ACST: 2,2% si >75 ans Etudes (ACAS - ACST):
► RRA à 5 ans 5% si sténose >60% soit NNT =40 ►le faible bénéfice n’apparait qu’à 5 ans
EN PARTICULIER POUR PATIENTS AGES: pas de bénéfice si >75 ans (ACST) à reconsidérer si - retentissement hémodynamique - progression rapide du degré de sténose - rechercher des AIC silencieux à l’imagerie
2. FibrillationAuriculaire
Pasd’AVK:nouvelAVCdans50%descasen5ans
Warfarin…INR!!!
2.5-3.5OK
<28%
>4.59%
1erecauseétiologiquesi>75ans
Pointsessentiels● Causen°1d’AICsévèresàpartirde65ans
….Maisaussiunecausesous-estiméed’AIT/AICmineurs● SévéritéAICliée
● autypedeFA● àsontraitement
● AVKsousprescritsetsousdosés● Lerisqued’AICestsousestimé● Celuid’hémorragiecérébraleestsurestimé
● Nouveauxanticoagulantsoraux(NOA)● Unprogrèsrévolutionnaire…àutiliseren«gardantraison»
● LaFAparoxystique● Quandonchercheontrouve● Maisilfautêtrepatient
LasténosedelacarotideneprotègepasdelaFA……mêmesielleestchirurgicale
RegistreEVALUSINV1526PatientsdeUSI-NV(Sept2008-Aug20012)
n FA (n) FA (%)
AIC (78 %) 1188 281 24
AIT (22 %) 338 31 9
rt-PA (22 %)* 259 95 37
FAconnueoudétectéeencoursd’hospitalisation*%desAIC
Age n: 1227 FA (%) n: 256 FA (%)
< 65 567 8 101 13
65-74 229 23 36 44
75-84 292 42 73 55
85 + 139 49 46 57
TousAIC(USI) rt-PA
FAconnueoudétectéeencoursd’hospitalisation
Pronostic:FAvs.pasdeFAEvalusinv2012:1227AIC
DMS moy (sd) 15.6 (11.2) vs. 12.1 (13.8) *
mRs 0-2 (%) 31 vs. 49 *
Mortalité aigue (%) 12 vs. 5 *
FAvs.pasdeFA
*p<0.001▶AVCplussévèresdemoinsbonpronostic
Traitementantérieur
Pasdetraitement Aspirine INR<2 INR>2
42% 27% 20% 12%
Handicaprésiduel75% 20%
N:497
Hyleketal.NEJM2003
Traitements:Anticoagulantssous-utilisés
Parcraintedeshémorragies….
...Lerésultat:desinfarctus!!!
116200patientsAC/FAhospitalisés (ChoudhryetalBMJ2006)
443hématomessousAVK
8720infarctusSANSAVK
20AICpour1hématome
Prescriptionultérieured’AVKpourFA
OR:0.77 OR:0.96
0.4% 8%
Traitement:ANTICOAGULATION● Efficacitéclairementdémontrée (HartRGetal,AnnInternMed2007)● ScoredeRisque:CHA2DS2Vasc
RecommandationsESC2012CHA2DS2Vasc≥2:ATCCHA2DS2Vasc=1:AAPouATC(privilégié)CHA2DS2Vasc=0:RIEN
Nouveaux Anticoagulants Oraux●Anti-thrombine: Dabigatran, ●AntiXa: Rivaroxaban, Apixaban ● Pas de surveillance coagulation ● Pas d’antidote ● Plutot des “HBPM per os” que des AVK
● Effet immédiat ● Durée d’action courte ● Attention à l’insuffisance rénale
Cockroft <30ml/minPradaxa<15ml/minXarelto
Essais des NACO● Dabigatran (Re-Ly, 2009)
● 150 mg*2 Supérieur à la Warfarine ● 110 mg*2 Non inférieur
● Rivaroxaban (Rocket, 2011) ● 20 mg Non inférieur
● Apixaban (Aristotle, 2011) ● 5 mg*2 Supérieur à la Warfarine
● Apixaban (Averroes, 2011) ● 5 mg*2 supérieur Aspirine
56179patientsinclusdanslesessais
ATCDAVC-AIT● 15291patients● Âgemoyen:70.1-71.7ans● Femmes:36-39%● CHADS:3.7-4● CHADS≥3:89-83%
LancetNeurol2010-2012
Populationshomogènes
Stroke/TIAhistory
% patients-years (mean, range) Aspirin Warfarin NOD
All Stroke 8.3 2.8 (2.5-3.2) 2.3 (1.9-2.7)
Brain Hemorrhage 1.1 0.7 (0.5-1.0) 0.3 (0.1-0.4)
Disabling fatal stroke 6.3 1.6 (1.5-1.9) 1.5 (1.3-1.9)
Major bleeding 2.9 3.8 (3.2-4.2) 3.4 (2.7-4.2)
Death 7.9 4.3 (3.8-4.6) 3.7 (3.2-5.8)
Sub-groupsRely,Rocket,Averroes,Aristotle,LancetNeurol2010-12
NOAvs.Warfarine(ATCDAIT/AIC) NtaiosetalStroke2012
OR (IC 95 %) p
AVC/Embolies 0.85 (0.74-0.99) 0.03
Hémorragies cérébrales 0.44 (0.32-0.62) <0.00001
Hémorragies intra-crâniennes 0.47 (0.36-0.62) <0.00001
Hémorragies graves 0.86 (0.75-.99) 0.03
Aristotle,Rely110,150,Rocket-AF
LaFAparoxystiqueestsous-diagnostiquée5575AF-freestrokepatients
NewAFdetectionrateduringoneyearPost-dischargeinreallife?
•1%•2%•5%•10%•15%? 2%KameletalJstrokecerebrovascdis2012
Copyright ©2010 American Heart Association
Ziegler, P. D. et al. Stroke 2010;41:256-260
Implantable Devices (AT/AF > 5 min)
Months
*GaillardNeurology2010,**FlintStroke2012
Cardiomemo*Looprecording**
24hHolter
28%
Mediantimetofirstdetection:1.7months(IQR0.4-6.7)
e-medcanhelp
e-transmittedresults9%AFinholternegative
strokepatients
Trans-telephonicECGmakeAFdetectionmucheasier!
Gaillardetal.Neurology2010
2recordingsperdayforonemonthassoonaspossibleafterTIA/stroke
Uncadeaud’anniversairede60ans
Uncours“commentprendrelepoul”
etunECGsurtelportable