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Accidents vasculaires crbrauxEpidmiologieCorrlations
anatomo-cliniquesDenis TrystramDept dimagerie morphologique et
fonctionnelle Centre hospitalier Sainte-Anne
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Accidents vasculaires crbrauxDfinitionApparition soudaine dun
dficit neurologique dorigine vasculaire prsume mais : Parfois,
progressif Non spcifiqueImplique que tout AVC comporte : Une lsion
vasculaire sous jacente Une lsion (ou un dysfonctionnement) du
parenchyme crbral expliquant le dficit
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Quelques chiffresIncidence150 000 cas/an en France (120 000
nouveaux)Augmente avec lge (5% des AVC < 45 ans)H/F = 2 3 entre
55 64 ans H/F = 1 > 85 ansMortalit3me cause de mortalit dans les
pays industrialissDcs : 20% (1 mois), 40% (1 an)Morbidit
Complications la phase aiguComplications
tardivesHospitalisationHandicap : 50% des patients gardent des
lourdes squelles
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RpartitionIschmie / Hmorragie H mninge / parenchymateuse
tablie partir de registres
Varie avec sexe, ge, pays, communaut ethniqueAIC > HIP+HM
chez les sujets gsAIC = HIP+HM < 45 ans
A part : TVC
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AIC: mcanismes de lischmieOcclusion artrielle (80%)
Hmodynamique
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1030123dure de locclusion artrielle (h)InfarctusParalysie
rversiblePnombrePnombre chronique ?DSC
ml/100g/minAsymptomatiqueFentre thrapeutique
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AVC = apparition soudaine dun dficit neurologique dorigine
vasculaire prsume, maisHmatomeIschmie artrielle aigu?Scanner en
urgence
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Moulin T et al. Neurology 1996;47: 366-75Signes prcoces dischmie
(ACM)
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Moulin T et al. Neurology 1996;47: 366-75Signes prcoces dischmie
(ACM) Trop belle artre
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Moulin T et al. Neurology 1996;47: 366-75Signes prcoces dischmie
(ACM) Trop belle artre Effacement du noyau lenticulaire
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Moulin T et al. Neurology 1996;47: 366-75Signes prcoces dischmie
(ACM) Trop belle artre Effacement du noyau lenticulaire Perte du
ruban insulaire Ddiffrenciation SB/SG Effacement des sillons
- Limites du scannerSensibilit Trop belle artre : 26%
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TDM : valeur pronostiqueHypodensit parenchymateuse prcoce =
hypoperfusion svre = mauvais pronostic [1, 3]Signes prcoces
dischmie corrls mauvais score clinique initial et mauvaise
rcupration fonctionnelle [2]1. Fiorelli M et al. J Neurol Sci
2000;173: 10-72. Buttner Tet al. Acta Neurol Scand 1997;96: 317-23
3. Wardlaw JM et al. Stroke 1998;29: 1315-9
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A la phase aigu : IRM > TDM TDMT2 (1ier cho)T2 (2 ime cho)
Sensibilit pour lAIC = 80% < 24 heures Classiquement ngative
< 8 H
H 5T1
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T2FLAIR
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FLAIR et accident ischmique
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Mais ...H 2.5 J1
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Etude des mouvements alatoires des molcules deauTemps
dacquisition/image < 100 msSur limage de diffusion : Si
diffusion (ex LCR) : HyposignalSi diffusion (ex AIC) :
HypersignalQuest ce que la diffusion ?AVC : IRM
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La diffusion est-elle toujours positive dans les AIC ?AVC :
IRM
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H 2.5 J1AVC : IRM
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DSC ml/100gr/minTemps+3H+12H+24H1022-1814Ischmie
irrversibleInfarctus
Ischmie rversiblePnombreOligmie Normal50-35601H
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IRM H 4
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Acquisition squentielle EPI / secondeSquence en T2*Bolus de
gadolinium IVAnalyse du Signal = f(t)
Mesure de perfusion en IRMDiffusionSignal=f(t)
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Mismatch Perfusion / DiffusionPerfusionDiffusionSi mismatch :
candidats la thrombolyse
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H4Thrombolyse intra-artrielle H6DiffusionPerfusionH 20
DiffusionPerfusionPronostic
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EtiologieAtherosclrose (embolique ou stnosante)Maladie des
petits vaisseaux (HTA-lipohyalonose)Origine cardiaque
emboligneDissection extracrnienne (sujet
jeune)AngiteDysplasieMaladies hmatologiques ou troubles de
lhmostase
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Htrognit cliniqueSignes fugaces
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Importance du diagnostic dischmieLe diagnostic dischmie crbrale
est le premier temps de la prise en charge et donc du traitementIl
est indispensable pour adapter rapidement le traitement
antithrombotique et les mesures gnralesLa suspicion clinique reste
importante malgr le dveloppement des nouvelles techniques
dimagerieCes nouvelles techniques dimagerie sont trs utiles pour
affirmer le caractre rcent des lsions, voir les petites lsions, les
infarctus multiples
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AIT. Ancienne dfinition1975 : dficit neurologique transitoire,
focalis, ou oculaire, de survenue brutale et dont les symptmes <
24 heures (NINDS)
Pas de documents radiologiques
Hypothse : symptmes transitoires sont lis une rsolution complte
de ischmie crbrale
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AIT: symptmes vocateursCAROTIDIENCcit
monoculaireAphasieVERTEBRO-BASILAIRE Symptmes bilatraux
moteurs/sensitifs Perte de vision bilatrale Symptmes
moteurs/sensitifs unilatraux Hmianopsie latrale homonyme Ataxie
avec trouble de lquilibre (sans vertige)Trs mauvaise concordance
inter-observateurs
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Symptmes peu spcifiques, gnralement non acceptables pour le
diagnostic dAIT (si isol)VertigesDiplopieDysarthrie isolePerte
dquilibreDysphagieTroubles sensitifs face, partie dun
membreAmnsieDrops attacksavant lIRM
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Symptmes non spcifiques, non focaux, non vocateurs dAITPerte de
conscienceSensations vertigineuses, tourdissementFaiblesse
gnraliseConfusionPerte de vision + troubles de la
vigilanceIncontinence urinaire ou fcale
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AIT: diagnostic diffrentielNeuroMigraine avec auraEpilepsie
focaleProcessus expansif (tumeur, HSD, MAV)SEPCardioSyncope,
lipothymieORLVertige paroxystique bninOphtalmoGlaucomeOedme
papillaireHypoglycmieHystrie
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Un diagnostic clinique difficile !Cest souvent un diagnostic
dinterrogatoire !Variabilit interobservateur Diagnostic
(kappa=0.65)Topographie (kappa=0.31) [1]Dg diffrentiels :
NEUROLOGIQUE / NEUROCHIRURGIEMigraine avec auraEpilepsie
partielleTumeur crbrale, MAVHSD Hmorragie crbraleSEP,
MyasthnieIctus amnsique NON NEUROLOGIQUETroubles mtaboliquesVertige
de cause ORL Syncope, Hypotension orthostatiqueHystrie, simulation,
troubles psychosomatiquesSi CMT : amaurose lie hta maligne;
glaucome aigu; HTIC; thrombose la VCR; NORB .[1] Kraaijeveld et al.
1984
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Dfinition contestable car24 h : arbitraire70-80% des AIT < 1
h [Johnson et al, Moncayo et al. 2000]Dure du dficit est moins
importante que ltiologie pour le traitement et le pronostic
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Un scnario catastrophe Homme, 70 ansHTA, tabagisme ancien
Vendredi: faiblesse de la main gauche et asymtrie faciale, pendant
2 minutesConsulte son MT qui organise un bilan dans les 5 jours qui
suivent : scanner crbral, cho-doppler des TSA, biologie, ECG,
ETTPas de traitement antithrombotique
Dimanche au rveil, hmiplgie gauche: UNVIRM + ARMTraitement de
sortie: antiplaquettaire; statine; antihypertenseurs Chirurgie
carotide programme dans 4 semainesAVC svre avant la chirurgie
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TDMPositif* chez 2 48 % des patients suspects dAIT [Dennis 1990;
Evans, 1991]Peu rentable dans AIT vertbro-basilairesSurestimation
des lsions anciennes=rcentesElimine Dg diffrentiel Hmatome
intraparenchymateux (exceptionnel) Sous dural, mningiome, tumeur
(1%) [Feinberg 1994]Recommand par AHA (1994) mais en pratique : Pas
systmatique*lsion compatible avec symptmes
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Et en IRM ?
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103 patients conscutifsSuspicion dAIT + IRMAge moyen : 59 ans
56% Dlai symptmes-IRM : moy: 44 h [3 h-11 j]
Patients Hypersignal en diffusion ? Volume et ADC ratio (rADC),
si Diffusion Comparaison des patients Diff et Diff
Mthode
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103 AIT36 Diffusion 67 DiffusionUnique, n=18Multiples, n=
18Volume moy.= 1.9 ccrADC moy.= 81%RsultatsCorr clinique, n=
28/30Lamy et al. European Radiology, in press
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Kidwell et al. Stroke 1999
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Que signifie une Diffusion -ngative ? Diagnostic diffrentiel
Faux ngatifs : Lsion trop petite ?Diffusion trop prcoce ?Lsion
du tronc ?
Hypersignal rversible (latence entre symptme et IRM)
AIT vrai (ischmie peu svre ?)
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PhysiopathologieBref pisode ou ischmie peu svre : Dysfonction
transmission synaptique sans dme cytotoxiqueAigu : Perfusion +
Diffusion - Suivi : Pas dinfarctus constitu (T2 tardif -)
Ischmie modrment sevre (ou plus prolonge) : Dysfonction
energtique => modification gradients ioniques transmembranaire
=> dme cytotoxique Restauration du flux : reversibilitAigu :
Perfusion + diffusion +Suivi : Pas dinfarctus constitu (T2 tardif
-)
Ischmie svreIdem + Perte de lintgrit membranaireAigu : perfusion
+ diffusion +Suivi : Infarctus constitu (T2 tardif +)
Neuroplasticit = dficit rsolutif Saver J, Kidwell C. 2004
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Les anomalies de signal visibles au dcours dun AIT = infarctus
?
AJNR, In press
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IRM initialeSuiviT1FLAIRT2DiffusionFLAIR
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IRM initialeSuiviDiffusionFLAIRT1FLAIRT2
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IRM initialeSuiviDiffusionFLAIRT1FLAIRT2
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76% des hypersignaux en diffusion sont des infarctus
Paramtres prdictifs dinfarctusDure AIT : NSADC bas : index de
svrit de lischmieVolume : les petites lsions sont rversibles Limite
de rsolution de lIRM ?
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Limagerie a-t-elle une valeur pronostique ?
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Johnston et al, JAMA 200016 services durgence, Caroline du Nord,
mars 97 fvrier 981707 patients, dg dAIT par urgentiste, suivi 3
mois aprs lAITge m=72 ans, arrive 99% 1 jour, dure m=207 mnAVC 3
mois: 180 (10.5%)91 (50%) : 48 h38 (21%) : mortels115 (64%) : mRS
2AIT: pronostic
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AIT: une urgence mdicale ? Il est recommand deconsidrer lAIT
comme uneurgence diagnostique et thrapeutique car: le risque de
survenue dun AVC ischmique aprs un AIT est lev en particulier au
dcours immdiat de lpisode (2,5-5 % 48 heures, 5-10 % 1 mois, 10-20
% 1 an) il existe des traitements defficacit dmontre en prvention
secondaire aprs un AIT.Anaes.fr
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Exprience Sainte-Anne182 patients (dont 3 CI lIRM)Dure AIT :
mdiane: 30 min. Lsions en Diffusion chez 31.4%.A 3 mois: Infarctus
crbral 3.34% (IC 95%, 0.71-5.97), Infarctus et AIT : 7.71%
(3.82-11.6)Diffusion - : 0 / 122Diffusion + : 6 / 57P=0.0003D
Calvet, C Lamy
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Redfinition de lAIT [1, 2]
TIA working grouphttp//anaes.fr Dficit de courte dure, dorigine
prsume ischmique, dont les symptmes < 1h etsans signes
radiologiques dinfarctus rcentDonc tout dficit associ avec Diff =
infarctus crbral
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AIT: les recommandations de lANAESwww.anaes.fr
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AVCI : Topographies Territoire antrieur (75%)ACM
ACAAChATerritoire postrieur (25%)ACPA. crbelleusesTronc
crbralBogousslavsky et al., Stroke 1988;19:1083-92
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Artre carotide interneIntra ptreuse (1)Segment verticalSegment
horizontalIntra caverneuse (2)Supra clinoidienne (3)
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Artres crbrale moyenne (ACM) /crbrale antrieure (ACA)ACM: M1
(1)ACM: M2 (2)ACA: A1 (3)ACA: A2 (4)ACoA (5)1122334455
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Artres vertbrales / basilaire / crbrales postrieures (ACP)A
vertbrale (1)ACP: P1 (3)ACP: P2 (4)A basilaire (2)
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Artres communicantes postrieures (A Co P) Artre communicante
antrieure (Co A)A Co P (1)Siphon carotidien (6)ACP: P1 (3)ACP: P2A
Co A (2)A basilaire (5)112356
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Polygones incompletsCo A (1)ACA: A1 (3)ACP: P1 (4)Co P
(2)123444
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http://www.campusmedica.com/courses/RADIOANAT/
Aggreemnet VonbKumme AJNR 1996 17:1743-48Aggreemnet VonbKumme
AJNR 1996 17:1743-48Aggreemnet VonbKumme AJNR 1996
17:1743-48Aggreemnet VonbKumme AJNR 1996 17:1743-48Schriger.
Physicians in this study did not uniformly achieve a level of
sensitivity for identification of intracerebral hemorrhage
sufficient to permit safe selection of candidates for thrombolytic
therapy.
Kalafut Neuroradiologists can achieve moderate agreement in
detecting >1/3 MCA infarction. The emergency physicians,
neurologists, and general radiologists tested were reasonably
skilled at detecting >1/3 MCA acute infarction. However, their
performance did not reliably identify all patients who have early
CT infarct signs that place them at increased risk for cerebral
hemorrhage after thrombolytic therapy.
La prise en charge des AVC en urgence doit rpondre plusieurs
objectifs.Certaines manifestations sont peu spcifiques quand elles
restent isoles comme des vertiges, des troubles de lquilibre,
dysarthrie. En gnral dautres symptmes sont associs. Dautres
symptmes sont rarement dus un AIT quand elles restent isoles: Pour
ce faire nous avons analyse tous les AIT vu en 2003, soit 81
patients avce une IRM relalise en moyenne 45 heures apres les
symptomes avce une min 3 h et max 7 J.Nous avons dabord rechercher
les hyepsiagnaux en diffusion. En cas de lesions, calvcule lADC et
le volume. Enfin, nous a&vons compare les caracteristqiue des
patients ayant une diffusion postive et ceux avce une diffusion
negative. Parmi les 81 patients, 51 avait une diffusion negative;
30 postive avce des lesions en diffusion. Cooerlee avca la clinque
chez tous les patients sauf deux. Ces lesions sont de petite taille
avce un ADC bas, mais moins que ce que lon observe dans les
accidents ischemiques constities. Context Management of patients
with acute transient ischemic attack (TIA) varies widely, with some
institutions admitting all patients and others proceeding with
outpatient evaluations. Defining the short-term prognosis and risk
factors for stroke after TIA may provide guidance in determining
which patients need rapid evaluation. Objective To determine the
short-term risk of stroke and other adverse events after emergency
department (ED) diagnosis of TIA. Design and Setting Cohort study
conducted from March 1997 through February 1998 in 16 hospitals in
a health maintenance organization in northern California. Patients
A total of 1707 patients (mean age, 72 years) identified by ED
physicians as having presented with TIA. Main Outcome Measures Risk
of stroke during the 90 days after index TIA; other events,
including death, recurrent TIA, and hospitalization for
cardiovascular events. Results During the 90 days after index TIA,
180 patients (10.5%) returned to the ED with a stroke, 91 of which
occurred in the first 2 days. Five factors were independently
associated with stroke: age greater than 60 years (odds ratio [OR],
1.8; 95% confidence interval [CI], 1.1-2.7; P = .01), diabetes
mellitus (OR, 2.0; 95% CI, 1.4-2.9; P