Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Jefe de Departamento de Cirugía : Profesor Pascual Parrilla FEM, Molina del Segura, 23 de Octubre de 2014 Avances en cirugía hepática . Experiencia del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca Prof. Ricardo Robles Jefe de Sección de Cirugía
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Avances en cirugía hepática . Experiencia del Hospital ... · - Manejo anestésico intraoperatorio poco desarrollado. TERCERA ÉPOCA (a partir de la década de los años 80 -90).
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Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Jefe de Departamento de Cirugía: Profesor Pascual ParrillaFEM, Molina del Segura, 23 de Octubre de 2014
Avances en cirugía hepática. Experiencia del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca
Prof. Ricardo RoblesJefe de Sección de Cirugía
• La cirugía hepática entraña grandes dificultades debido a que es un órgano muy vascularizado (recibe 2 l / min):– 80% por la vena porta– 20% por la arteria hepática
Características de la cirugía hepática actual
Se caracteriza por abarcar desde la cirugía minimamente invasiva o laparoscopia hasta la extrema o muy agresiva
Evolución de la cirugía hepática
• Probablemente sea el órgano donde más se ha desarrollado la cirugía en los últimos 50 años debido a:
1.- Mejor conocimiento de la anatomía quirúrgica del hígado2.- Desarrollo de las técnicas quirúrgicas3.- Desarrollo de otras disciplinas: anestesia, reanimación, radiología, oncología,
etc.4.- Desarrollo de la tecnología:
- Métodos de estudio preoperatorios (TAC, RM, etc)- Ecografía intraoperatoria- Métodos de sección del parénquima- Métodos para conseguir la hemostasia
Objetivos conseguidos• Se han conseguido 2 objetivos importantes: 1.- Disminuir la mortalidad postoperatoria de la cirugía, pasando
del 30-40% a menos del 5%2.- Aumentar la supervivencia de los pacientes con tumores
¿Como se ha logrado disminuir la mortalidad postoperatoria y aumentar
la supervivencia?
I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
II.- DESARROLLO DE LOS MEDIOS TÉCNICOS: - Apoyo de la Ingeniería
III.- DESARROLLO DE OTRAS DISCIPLINAS:- Técnica anestésica y de reanimación- Infecciosas: antibióticos- Tratamientos oncológicos, etc.
I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
PRIMERA ÉPOCA (hasta 1957). Cirugía como aventura
• Francis Glisson (1597–1677)• Anatomia hepatis (Amsterdam, 1659)
Siglo XIX1827 – 1912
Lister
1819 – 1868
Morton
1830-1898
Pean
Carl Langenbuch (1846 – 1881).Pringle 1908
SEGUNDA ÉPOCA.-
Línea de Rex1888
1897
•I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Claude Couinaud (1957) (Francia).Le Foie: Études anatomiques et chirurgicales
Segmentación hepática
• Jean - Louis Lortat - Jacob , París. En 1954 realizó la primera hepatectomía derecha tras la descripción de Couinaud
• PACK AND BAKER, primera hepatectomía derecha en USA en el Memorial Cancer Center, New York, 3-12-1954
CIRUGIA HEPATICA EXTREMA
FORTNER, 1974
Características de la segunda época. La cirugía ya no es una aventura, pero tiene una mortalidad elevada (≈ 30%) y una morbilidad ≈ 60%, debido a:- Poco desarrollo aún del Trasplante (1963)- Hemorragia intra y postoperatoria- Insuficiencia hepática postoperatoria- Peores resultados en hígado cirrótico- Manejo anestésico intraoperatorio poco desarrollado
TERCERA ÉPOCA (a partir de la década de los años 80-90).
Aceptación definitiva del trasplante hepático en 1983.
I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
TERCERA ÉPOCA (a partir de la década de los años 80-90).
Profilaxis de la hemorragia. 1.- Catéter de grueso calibre en VCS. Monitorizar PVC , TA, vigileo.2.- Sangre, plasma, crioprecipitados y plaquetas.3.- RIS.4.- Salvador de células.5.- Autotransfusión6.- Monitorizar Tª y calentadores eléctricos. 7.- By-pass venovenoso en exclusiones vasculares totales8.- Minimizar pérdidas hemáticas: PVC inferior a + 4 con perfusión de
nitroglicerina (1 µg/Kg/min) durante la transección.
I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
MANEJO HEMODINÁMICO EN LA CIRUGÍA HEPÁTICA
MANEJO HEMODINÁMICO EN LA CIRUGÍA HEPÁTICA
Profilaxis de la hemorragiaPlanificar la intervención: exploraciones
preoperatorias y ecografía intraoperatoria.
• Medios intraoperatorios disponibles:
Cirugía abierta: ecografía, cavitrón y bisturí de argón.Cirugía laparoscópica: ecografía, cavitrón, Ligasure, Tissuelink.
Profilaxis de la hemorragia
Profilaxis de la hemorragiaDisección cuidadosa y reglada siguiendo las
cisuras anatómicas.
Profilaxis de la hemorragia
- Control de los pedículos vasculares durante la sección del parénquima.
- Sutura de pedículos portal y suprahepáticos.- Maniobra de Pringle (tiempo de clampaje)- Exclusión vascular total- Instrumental.- Conocer las variaciones anatómicas del hígado
“Mejor profilaxis: técnica quirúrgica correcta”
¿Qué cantidad de hígado podemos extirpar?
- Podemos extirpar el 75% del hígado SANO con seguridad.
- En hígado cirrótico la cantidad de hígado que podemos extirpar es inferior.
Profilaxis de la insuficiencia hepática
REGENERACIÓN HEPÁTICA
La leyenda de Prometeo(750-700 aC)
• VOLUMETRIA HEPATICA POR TAC
• Embolización portal preoperatoria en Rx (regeneración) (Makuuchi, 1994)
Profilaxis de la insuficiencia hepática
Embolización portal preoperatoria
Plazo de hipertrofia 6 semanas
Embolización portal preoperatoria
Rx 1 operación
1ª intervención: quitar metástasis del lobulo izquierdo + ligadura portal
Cirugía en 2 operaciones con ligadura portal
2ª intervención7-8 semanas
Cirugía en 2 operaciones con ligadura portal
II.- DESARROLLO DE LA TECNOLOGÍA
• Estudios preoperatorios• Métodos de sección del hígado• Métodos para conseguir la hemostasia• Nuevas formas de tratamiento menos
Se han conseguido 2 objetivos importantes: 1.- Disminuir la mortalidad postoperatoria de la cirugía, pasando del 30-40%
a menos del 5%
2.- Aumentar la supervivencia de los pacientes con tumores tratados con cirugía hepática.
CUARTA ÉPOCA: HACIA LA MORTALIDAD CERO
1 año 3 años 5 años
Superv 89% 67% 53%
ILE 63% 32% 23%
Supervivencia e ILE postmetástasis
meses
1009080706050403020100
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
ILE
SUP
Supervivencia e ILE
ILE
SUPERVIVENCIA GLOBAL Y LIBRE DE ENFERMEDAD
Metástasis hepáticas de carcinoma colorectalMHCCR: 748 RH en 540 pacientes.
66 pacientes recibieron 78 resecciones
pulmonares por metástasis pulmonares
Metástasis no colorrectales86 casos
La supervivencia global fue del 76%, 62% y 42%
42 %
Peor pronóstico las metástasis de carcinoma de esofago, estomago y páncreas.
Mejor las metástasis de mama, GIST, leiomiosarcomas, TNE.
Supervivencia global : 91%, 63%, y 41%
Hepatocarcinoma113 casos
Colangiocarcinoma75 casos
RH 38%
TOH 40%
Conclusiones1.- La experiencia permite aumentar las indicaciones de cirugía,
siendo más agresivos para conseguir resección completa y con una mortalidad inferior al 2%.
2.- Estas patologías de deben concentrar en la Unidades Funcionales, único medio para mejorar los resultados postoperatorios y la supervivencia a 5 años
3.- La cirugía laparoscópica tiene un lugar importante en el hígado, siendo el 20% de nuestros pacientes intervenidos por esta vía de abordaje, especialmente tumores benignos.
4.- La supervivencia a 5 años, en pacientes con estadio IV, está próxima al 50% a 5 años, pacientes que antes solo tenían una supervivencia del 5-10%.