Universidad de ValparasoFacultad de medicinaCarrera de Tecnologa
Mdica
Comparacin en la medicin del grosor corodeo subfoveal,
utilizando dos tcnicas en el equipo Spectralis de Heilderberg
Engineering SD-OCT en pacientes sanos del hospital regional de
Rancagua.
Datos de los Autores: Francisco Agero ParedesEmail:
[email protected] Eduardo Fernndez GalleguillosEmail:
[email protected] de Tecnologa Mdica mencin
OftalmologaPProfesor Gua y Co-Gua: TM lvaro Muoz CornejoEmail:
[email protected] TM Nicols Sanhueza CasasEmail:
[email protected]
20 de Febrero de 2015
Introduccin:Desde siempre se han considerado nuestros ojos como
una ventana hacia el mundo, nos muestran todo lo que se encuentra a
nuestro alrededor, nos permiten percibir la luz, el color, la forma
y el movimiento de los diferentes objetos que nos rodean, o sea,
constituyen una gran herramienta para la comprensin de las cosas
como tal, por tanto los cuidamos y apreciamos como grandes tesoros,
su estudio ha pasado a formar una parte importante dentro de las
diferentes ramas de la medicina humana. Su comprensin nos ha
permitido mejorar o al menos tratar las diferentes enfermedades que
los afectan, ya que a diferencia de lo que creen muchas personas,
no todos los problemas oftalmolgicos se solucionan con
lentes.Dentro de su anatoma bsica hay que destacar que se encuentra
protegido por la rbita ocular en nuestro crneo, es decir est
protegido por los huesos que lo rodean, adems de eso tenemos los
parpados que adems de protegernos de agentes extraos, se encargan
de lubricar y alimentar el polo anterior del ojo. Su dimetro
antero-posterior normal es de 22.5 a 24.5mm, consta de un sistema
ptico formado por dos lentes principales; la crnea y el cristalino,
tiene una forma de esfera irregular y en general, est constituido
por 3 capas principales: La tnica externa, conformada por la crnea
y la esclera. La tnica media o vascular formada por el iris, el
cuerpo ciliar y la coroides. Por ltimo la tnica interna o
sensorial: la retina que conecta el ojo con el cerebro mediante el
nervio ptico (1).
Ilustracin 1: Anatoma bsica del globo ocular
Normalmente el estudio de las enfermedades oculares se ha divido
en dos; polo anterior y polo posterior y a su vez, el polo
posterior contiene varios elementos para basar nuestros estudios.
El vtreo La retina. El nervio ptico La coroides (2).Hoy en da se
sabe que ms del 70% de toda la sangre del globo ocular recorre la
coriocapilaris en todo momento, entre sus funciones sabemos que
consisten en nutrir la porcin posterior del globo ocular, o sea, el
epitelio pigmentario retinal (EPR) y la parte ms externa de la
membrana limitante externa (MLE), desde un punto de vista
histolgico podemos dividir a la coroides en 4 capas principales;
Supracorodea Estroma Coriocapilaris Membrana de Bruch
(3)Antiguamente la evaluacin de esta ltima estructura, la coroides,
era de suma dificultad debido a que los medios convencionales como
oftalmoscopa o una angiografa fluorescenica no eran capaces de
entregar una buena imagen que nos permitiera visualizar la
integridad o algn dao presente en esta capa. Posteriormente se
desarroll la angiografa con verde de indocianina que nos permite
evaluar el estado vascular de la coroides y si existen puntos
filtrantes en ella, pero no la estructura en s de esta. Con el
avance de las investigaciones en retina, se ha llegado a la
conclusin de que la coroides juega un papel principal en el
desarrollo de diversas patologas que afectan la retina y que
producen una prdida permanente de visin en el paciente. En la
actualidad el estudio de la coroides ha avanzado drsticamente de la
mano con el estudio de la retina y se han desarrollado mtodos ms
avanzados para la obtencin de imgenes del polo posterior del ojo
(4). En este punto aparece la tomografa de coherencia ptica (OCT
por sus siglas en ingls) el cual es una avanzada tcnica no invasiva
de adquisicin de imgenes que permite la visualizacin de las
estructuras internas de la retina y el polo anterior en vivo con
mucha mejor resolucin que otros mtodos, se basa en el principio de
interferometra, que es similar a la ecografa, solo que aqu
utilizamos luz en lugar de ondas acsticas. Esto permiti obtener
imgenes con resoluciones 10 veces superior a las ecogrficas o sea
cerca de 20 m (5).
Ilustracin 2: Time Domain OCT. Muestra las capas de la retina en
diferentes colores.En la primera generacin de OCT (time-domain OCT)
la imagen se formaba cuando la luz reflejada por los tejidos se
comparaba con la reflejada por un espejo de referencia, lo cual nos
permita conocer la profundidad de la capa de tejido, a su vez, se
representaba en una falsa escala de colores que iba desde el blanco
hasta el negro, dependiendo de si reflejaban ms o menos luz
respectivamente. Esto nos permita observar claramente la retina,
pero todo lo que estaba oculto debajo del epitelio pigmentario
retinal (EPR) se perda bajo la sombra de este (6).
Por tanto, segua existiendo este vaco dentro del estudio del
polo posterior del ojo, esta capa vascular oculta debajo de la
retina, segua escondindose a nuestro estudio. Los OCT time-domain
de primera generacin proporcionaban una imagen muy limitada de la
retina, por lo que con el avance en la investigacin del OCT se
desarroll el spectral-domain OCT (SD-OCT), que mejora
considerablemente la resolucin de la imagen y las obtiene unas
65.000 veces ms rpido que la tcnica anterior, adems de proporcionar
la posibilidad de unirlas y formar una imagen 3D del rea estudiada
(7).
Ilustracin 3 SD-OCT Cirrus con mejora de la seal centrado en la
fvea.Ilustracin 4: Spectral-domain OCT: obsrvese la diferencia de
resolucin entre la ilustracin 2 y 3.El anlisis del volumen y grosor
coroideo usando un OCT requiere una visualizacin precisa de la
interfase coroido escleral. Los ltimos avances en SD-OCT indican
que una mejora en la seal del equipo mejora considerablemente la
visualizacin de esta capa, lo cual permite su medicin en
condiciones sanas y patolgicas. Esto se logra obteniendo multiples
B-Scans en el mismo sector retinal lo cual mejora y reduce el ruido
en la imagen. Segn el estudio de Mehreen, Liu y Ahmed, la
visualizacin en esta capa vara dependiendo de en qu sector de la
retina se est realizando el B-Scan, por lo que con un equipo SD-OCT
se puede obtener una precisin de al menos un 65 a 75% en la medicin
de la interfaz coroido-escleral en ojos sanos (8).
Ilustracin 5 SS-OCT, observese el alcance de la seal y la mejora
en la profundidad de la imagen entregadaCon el avance en el
desarrollo del SD-OCT apareci el Swept Source OCT (SS-OCT) el cual
usa un lser concentrado que posee una longitud de onda de 1050 nm
lo que nos permite obtener alrededor de 100.000 A-Scan por segundo.
Esto a su vez nos entrega una imagen OCT con una precisin de al
menos un 93% en la visualizacin de la interfase coroido-escleral
tambin en ojos sanos (8).
Segn el estudio de Margolis y Spaide, el grosor coroideo puede
ser medido con el SS-OCT estndar, posicionando el aparato lo
bastante cercano al ojo como para que este entregue una imagen
invertida dentro de un rea de 5 a 30 grados centrado en la fvea y
luego la realizacin de medidas manuales con el calipper del equipo
desde el borde externo del EPR hasta el borde interno escleral.
Ellos denominaron a esta tcnica Enhanced Depth Image (Imagen
profunda mejorada) (9).
Ilustracin 6 Imgen Profunda Mejorada, con la tcnica de inversin
de la imgen desarrollada por Margolis y SpaidePosteriormente los
SS-OCT ms avanzados de Heilderberg Engineering incluyeron la
tecnologa EDI de forma predeterminada, solo que en estas versiones
de OCT la imagen se presenta de forma normal y la medicin del
grosor corodeo se hace de forma automtica (10). Comparacin entre un
OCT normal (izquierda) y un EDI-OCT (derecha).
Como se dijo anteriormente la integridad o alteracin de la
coroides es de vital importancia en el curso de muchas enfermedades
retinales, las cuales conllevan una prdida de visin importante e
irreversible como es el caso de las membranas neovasculares, el
principal punto a evaluar para considerar un dao en la coroides es
algn cambio en el grosor de dicha capa, es por esto que EDI-OCT es
una herramienta tan til, ya que, podemos medir con certeza este
parmetro.Por tanto la pregunta principal de este estudio es Existe
variabilidad entre las mediciones automatizadas con EDI y las
medidas con el calipper del equipo de manera manual a travs de la
tcnica de la imagen invertida? Adems de eso, si existen
diferencias, Es esta estadisticamente significativa?
Objetivos: Generales: Comparar la variablidad de los grosores
coroidales subfoveales obtenidos con la medicin automtica de la
herramienta EDI y la tcnica de inversin de imagen de medicin manual
en el equipo Spectralis OCT de Heildelberg Engineering. Especficos:
Cuantificar la diferencia de grosores obtenidos con ambos metodos.
Detallar las diferencias del mdulo EDI respecto a la tcnica de
inversin de la imagen. Comprobar si existen diferencias
estadsticamente significativas entre las medidas de ambas tcnicas.
Desarrollar protocolos de la adquisicin de la medida del grosor
coroideo en ambas tcnicas.
Materiales y mtodosTipo de estudio: Estudio de investigacin de
campo de corte transversal; las imgenes y las mediciones sern
obtenidas por un operador profesional del equipo Spectralis OCT a
partir de pacientes del Hospital Regional de Rancagua, adems de
utilizar informacin desde el manual del equipo y la bibliografa
disponible.Metodologa: Se realizar un estudio comparativo, de los
distintos valores entregados con las diferentes tcnicas de
adquisicin de imgenes del equipo Spectralis OCT, para realizar las
mediciones, se utilizar el equipo del Hospital Regional de
Rancagua, ubicado en Rancagua, Regin del Libertador General
Bernardo OHiggins. Se estudiarn 50 ojos de 25 pacientes voluntarios
que cumplan con los criterios de inclusin, se evaluar el estado
ocular general y se medir la presin intraocular con un tonmetro de
Goldman. Para valorar la variabilidad, se determinar el Coeficiente
de Correlacin Intraclase (CCI) con el software de anlisis
estadstico SPSS Statistics de las medidas obtenidas para el rea
retinal en cuestin, adems de correlacionar los valores obtenidos
con la literatura relacionada.Recursos Humanos: A continuacin se
detalla el recurso humano a emplear en este estudio Operador del
equipo. Pacientes.Criterios de inclusin: Pacientes entre 18 y 40
aos de edad. AV corregida de 1.0 Refracciones entre +4.00 y -4.00dp
Sin historia de enfermedad ocular relacionada.Criterios de
exclusin: Pacientes con opacidades de medios. Pacientes con
patologas retinales y/o corodeas asociadas. Pacientes que rechacen
el consentimiento informado.Consideraciones ticas:De acuerdo a lo
establecido por la Universidad de Valparaso y el recinto donde se
realizar la investigacin las consideraciones ticas que se deben
tomar en cuenta son: En la investigacin se utilizarn los exmenes
obtenidos desde los pacientes por el equipo Spectralis OCT del
Hospital Regional de Rancagua. A partir de dichos exmenes solo se
utilizarn las mediciones de grosores coroidales, los cuales servirn
para presentar ejemplos de casos reales, con los cuales se harn
estudios estadsticos. En ningn caso se utilizarn los datos
personales de los pacientes del Hospital Regional de Rancagua.
Solamente se requerir exponer la edad del paciente, el sexo y el
examen obtenido.Por lo tanto, considerando los puntos anteriormente
presentados se requiere que los pacientes firmen un consentimiento
informado, conforme a las normas establecidas por la universidad y
el hospital.A continuacin se adjunta el consentimiento informado
utilizado en el desarrollo de trabajos de investigacin, elaborado
por la Universidad de Valparaso.
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA USUARIAS y USUARIOS DE LA UNIDAD
DE _______________ DEL HOSPITAL _______________.
El propsito del presente documento es solicitarle su autorizacin
para _______________, en la Unidad de _______________ el Hospital
_______________, para el estudio titulado XXXXXXXXXX, cuyo profesor
responsable es el Dr. o TM. XXXXX (se refiere al profesor gua de
Tesis).Para que usted pueda tomar una decisin informada, le
explicaremos a continuacin cules sern los procedimientos
involucrados en la ejecucin de la investigacin, as como en qu
consistira su colaboracin:
1. La investigacin mencionada se llevar a cabo en la Unidad de
_______________ del Hospital _______________, por 2 estudiantes de
Tecnologa Mdica de la Universidad de Valparaso, Campus San Felipe
guiados por el profesor XXXXXXXX. 2. La relevancia de esta
investigacin radica en que
_________________________________________________________________.
3. El objetivo principal de esta investigacin es
_________________________________________________________________.
4. La participacin de usted slo consistir en
_________________________________________________________________.
5. Esta investigacin no conllevar ningn tipo de riesgo para
usted. No compartiremos informacin personal de usted con nadie que
no trabaje en la investigacin.
6. Su participacin, no tendr costo alguno para Ud. ya que estos
sern asumidos por los investigadores.
7. Al participar de esta investigacin, Ud. tendr derecho a
manifestar sus dudas e inquietudes al profesor cuando lo
requiera.
8. Ud. tiene derecho a retirar su autorizacin para
_______________, en cualquier momento del estudio en caso de
considerarlo necesario, si esta decisin es en un tiempo posterior a
su consulta en la Unidad de _______________ puede comunicrselo al
profesor, Sr. XXXXXXX, telfono de contacto: XXXXXX, correo
electrnico: XXXXXX. Cabe mencionar que su retiro no lo perjudicar
de ninguna manera.
9. Su nombre no ser solicitado, en lugar de ello, utilizaremos
un cdigo numrico.
10. Todos los datos solicitados sern reservados, slo tendrn
acceso a ellos los propios investigadores y sern resguardados por
el investigador responsable y la Universidad.
11. Es importante mencionar que los resultados de esta
Investigacin podrn ser divulgados con fines cientficos y/o
acadmicos y que podrn ser utilizados en otras investigaciones,
procurando que no se alejen de los objetivos de la presente
investigacin, reservando siempre su identidad.
12. Si acepta participar, recibir un documento adjunto donde
usted manifiesta su autorizacin y coloca su firma.
13. Esta investigacin ha sido evaluada y aceptada tanto por el
Jefe de la Unidadcomo por el Comit de tica del Hospital
_______________ y por el Comit de Investigacin de la Universidad de
Valparaso Campus San Felipe. A continuacin se presentan los datos
de identificacin del:
Profesor responsable: Nombre CompletoProfesin:RUT:Telfono:
Email: Presidente(a) Comit de tica del Hospital _______________.
(11)Nombre CompletoProfesin:RUT:Telfono: Email: Representante Comit
de Investigacin de la Carrera de Tecnologa Mdica Campus San
Felipe:Nombre Completo: Ana Zepeda Profesin: Tecnlogo MdicoRUT:
9.151.413-3Telfono: (34) 2431210 Email:
[email protected] CTO. Manual CTO de Medicina y
Ciruga. Octava ed. CTO G, editor. Madrid, Espaa: CTO Editorial;
2011.2.Pea G. L. Manual de Oftalmologa. Primera ed. Ltda. EM,
editor. Santiago, Chile: Editorial Mediterrneo Ltda.;
2002.3.Leal-Rodriguez R, Snchez Bermudez G, Albis Donado O.
Intraobserver and interobserver variability in choroidal thickness
measurements by two different techniques using Heilderberg
Spectralis SD-OCT. Publicacin del Servicio de Retina del Hospital
Dr. Luis Sanchez Bulnes. .4.Puliafito CA, Hee MR, Schuman JS,
Fujimoto JG. Optical Coherence Tomography of Ocular
Diseases.5.Lumbroso B, Rispoli M. Guide to Interpreting Spectral
Domain Optical Coherence Tomography. Primera ed.
Innovation.News-Communication INC, editor. Los Angeles, California,
USA: Innovation-News-Communication; 2009.6.Boyd S, Brancato R,
Straatsma B. Tomografa de Coherencia Optica Atlas y Texto. Primera
ed. Boyd SM, Brancato RM, Straatsma BM, editors. Clayton, Panam:
Highlights of Ophthalmology International; 2008.7.Bin Wei W, Liang
X, Jost B. J, Lei S, Kui FD, Shuang W, et al. Subfoveal Choroidal
Thickness: The Beijing Eye Study. Ophthalmology by the American
Academy of Ophthalmology. 2013 Enero; 120(1).8.Adhi M, Liu JJ, Qavi
AH, Grulkowski I, Fujimoto JG, Duker JSD. Enhanced Visualization of
the Choroido-Scleral Interface Using Swept-Source OCT. Ophthalmic
Surgery, Lasers & Imaging Retina. 2013 Noviembre/Diciembre;
44(6).9.Margolis R, Spaide R. A Pilot Study of Enhanced Depth
Imaging Optical Coherence Tomography of The Choroid in Normal Eyes.
Am J Ophthalmol. 2009 Mayo; 147(5).10.Heilderberg Engineering.
EDI-OCT on Spectralis OCT. [Online]. [cited 2015 Marzo 07.
Available from:
http://www.heidelbergengineering.com/international/products/spectralis/imaging-modes/edi-oct/.11.Berteselli
G, Chhablani J, El-Emam S, Wang H, Chuang J, Kozak I, et al.
Choroidal Volume Variations with Age, Axial Length, and Sex in
Healthy Subjects; A Three- Dimensional Analysis. Ophthalmology by
the American Academy of Opthalmology. 2012 Diciembre;
119(12).12.Mehreen Adhi , Liu , Ahmed Q, Ireneusz G. Enhanced
Visualization of the Choroidi-Scleral Interface Using Swept-Source
OCT. Ophthalmic Surgery, Lasers & Imaging Retina. 2013
Diciembre; 44(6).
x
Carta Gantt de Actividades:TESIS: Variabilidad intraobservador
de la medicin del grosor corodeo, utilizando dos tcnicas en el
equipo Spectralis de Heilderberg Engineering en pacientes sanos del
hospital regional de RancaguaCarrera: Tecnologa Mdica
MencinOftalmologa.
Universidad de Valparaso
EQUIPO DE TRABAJOEduardo Fernndez GalleguillosFrancisco Agero
ParedesProfesor Gua:T.M lvaro Muoz Cornejo
ACTIVIDADESNOV.DIC.ENE.FEB.MAR.ABRIL
Investigacin y eleccin del tema
Identificacin problema y desarrollo de objetivos
Bsqueda bibliogrfica especializada
Elaboracin propuesta tesis
Aprobacin de Comit de tica
Elaboracin marco terico
Recopilacin informacin
Procesamiento de los datos obtenidos
Analizar e interpretar los resultados
Discutir los resultados
Redactar y elaborar el informe de tesis
Revisin del informe por profesor gua
Entrega informe de tesis