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Luís Pereira-da-Silva
Hospital de Dona Estefânia, CHLC, EPE
Faculdade de Ciências Médicas, UNL
Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, IPL
Curso: Nutrição do Pré-termo
Santarém, 16-3-2013
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Vantagens & Limitações
Que curvas usar
Page 2
I. Parâmetros clínicos (Antropometria)
II. Parâmetros bioquímicos
III. Composição corporal
IV. Calorimetria indireta
Métodos de avaliação nutricional
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I. PARÂMETROS CLÍNICOS
(ANTROPOMETRIA)
Page 4
Antropometria como método
Vantagem: O mais simples e económico dos métodos não
invasivos praticável à cabeceira do paciente Lafeber. Clin
Perinatol 1999, Pereira-da-Silva. Pediatr Nutr (ISPEN) 2002
Desvantagem: Método indirecto, com muitas limitações
fiabilidade (reliability) muito aquém do desejado De Bruin.
AJCN 1995
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Antropometria Utilidades
1. Ao nascer: Diagnóstico de má-nutrição fetal previsão do risco
metabólico precoce
2. Período neonatal e lactente: Avaliação do estado nutricional
(estimativa da composição corporal)
3. Período neonatal e lactente: Previsão de risco metabólico futuro
(adolescência/ adulto)
Page 6
Antropometria
Medidas directas: peso, comprimento, perímetro cefálico (PC),
perímetro braquial (PB), pregas cutâneas…
Medidas calculadas: índice ponderal, índice de massa corporal,
PB/PC, áreas da secção transversal do braço…
Pereira-da-Silva. Nestlé Nutr Inst (Portugal) 2007
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Peso
O mais utilizado
Oferece maior rigor e
reprodutibilidade
Incubadoras com balança
incorporada
Contudo - o peso não fornece
qualquer estimativa dos
compartimentos corporais…
Gibson. Horm Res 2003
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A utilizar:
Ao nascer reflecte nutrição intrauterina
Nas primeiras semanas pós-natais (pré-termo)
avaliação da assistência nutricional
Nos primeiros meses (pré-termo) avaliação da
saúde a médio/ longo prazo
Peso
Curvas de referência
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Peso ao Nascer IMC em adulto
Curhan. Circulation 1996
Coorte EUA 71.100 RNs 22.846 homens aos 56 anos curva em J
Subnutrição Sobrenutrição
BMI
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Comprimento
Indicador global da massa magra; Reflecte o crescimento esquelético
Koo. J Nutr 2000; Gibson. Horm Res 2003
A medição rigorosa é importante quando o comprimento é elevado ao
quadrado ou ao cubo, em equações (índice de massa corporal, índice
ponderal)
Contudo Há dificuldade na medição rigorosa do comprimento no
recém-nascido…
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Comprimento
medição
Método convencional: dificuldade
em estender os membros
inferiores afecta o rigor:
desconforto (escala NFCS)
causado pela extensão
completa - idêntica à picada
no calcanhar com lanceta
Pereira-da-Silva. Acta Paediatr 2006
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Validação de método alternativo
Comprimento
medição
Page 13
Comprimento
medição
Método alternativo:
Extensão de apenas um
membro inferior (mantendo linha
das cristas ilíacas perpendicular
à coluna) mantém o rigor,
diminui significativamente o
desconforto e é mais fácil
Pereira-da-Silva. Acta Paediatr 2006
Page 14
Perímetro cefálico (PC)
Reflecte o crescimento do
encéfalo PC diminuído
em casos de má-nutrição
intrauterina prolongada.
Freedman. Science 1980
Page 15
Perímetro braquial (PB)
Reflecte a soma dos
compartimentos muscular e
gordo do braço indicador
indirecto (com limitações) da
reserva somática gorda e proteica
Georgieff. Clin Perinatol 1986
UCIN, Hosp. D. Estefânia, Lisboa
Page 16
Pregas cutâneas
Estimativa da gordura subcutânea,
assumindo que os locais
escolhidos representam a
espessura média da camada
gorda subcutânea
Mais usados: tricipital e bicipital
(gordura periférica), subescapular
and suprailíaca (gordura troncular)
Lukaski. Am J Clin Nutr 1987
UCIN, Hosp. D. Estefânia, Lisboa
Page 17
Pregas cutâneas
Masculino PT
(mm)
PB
(mm)
PS
(mm)
PSI
(mm)
IG Média DP Média DP Média DP Média DP
32-33 2.59 0.58 2.31 0.63 2.49 0.56 1.73 0.52
34 3.07 0.70 2.42 0.69 2.89 0.80 2.20 0.67
35 3.25 0.61 2.61 0.62 3.03 0.64 2.30 0.63
36 3.44 0.84 2.77 0.79 3.25 0.78 2.53 0.75
37 4.05 0.98 3.46 0.91 3.77 1.01 3.15 0.85
38 4.03 0.85 3.47 0.83 3.69 0.80 3.17 0.76
39 4.21 0.84 3.61 0.89 3.92 0.90 3.32 0.76
40 4.23 0.83 3.63 0.83 3.95 0.85 3.35 0.74
41 4.26 0.88 3.68 0.77 3.94 0.79 3.43 0.78
Rodriguez. Eur J Pediatr 2004
Page 18
Pregas cutâneas
Rácio pregas
centrais:total (C:T)
C:T = (PS+PSI)/
(PT+PB+PS+PSI)
Avaliação da
gordura troncular
Rácio C:T - Ainda
não validado
IG (sem.) Masculino Feminino
32-33 47.24±3.93 48.70±4.14
34 47.87±3.73 48.80±4.16
35 47.55±3.18 49.17±3.02
36 48.28±3.24 49.03±3.08
37 47.87±3.01 49.48±3.05
38 47.64±3.12 48.71±3.09
39 48.04±3.25 48.76±3.30
40 48.17±3.06 49.15±3.47
41 48.13±3.19 49.06±3.52
Rodriguez. Eur J Pediatr 2004
Page 19
Pregas cutâneas
Como indicadores da gordura corporal total (GCT):
Razoável correlação (DEXA) Schmelzle. Am J Clin Nutr 2002; Koo.
Pediatr Res 2004; Ahmad. Am J Hum Biol 2010
Fraca correlação (RM) Lapillonne. J Pediatr Endocrinol Metab 1999;
Olhager. Acta Paediatr 2006
Page 20
Pregas cutâneas
Limitações na estimativa da GCT no RN:
Não reflectem a gordura interna; GCT = gordura subcutânea + gordura
interna (intra-abdominal)
Mudanças rápidas na distribuição da gordura durante o período
neonatal
O estado de hidratação pode influir na compressibilidade das pregas
A medição requer perícia e treino (elevada variabilidade inter-
observador)
Prins. Pediatric Rev Commun 1995
Page 21
Medidas Calculadas
Certos índices e fórmulas, ao associarem medidas antropométricas
directas - podem ser mais informativos na estimativa da
composição corporal e avaliação do estado de nutrição, do que o
valor isolado de cada medida.
WHO Tech Rep Ser. 1995
Page 22
ÍNDICES
baseados no Peso e Comprimento
1. Índice Ponderal (P / C3) x100
2. Índice de adiposidade - Índice de massa corporal (P / C2)
3. Ratio Peso/ Comprimento (P / C)
4. Índice de Benn (P / Cn)
5. Ratio Peso/ Comprimento Individualizado
Tamim. J Perinat Med 2004
Page 23
Índice Ponderal (IP) P/ C3 x100
Usado para distinguir os tipos de
RCIU:
Início tardio na gestação – só
o peso afectado Baixo IP:
RCIU Assimétrico
Início tardio na gestação –
peso + comprimento
afectados IP normal : RCIU
Simétrico
RN Normal
IP normal
IP normal
RCIU Simétrico
IP baixo
RCIU Assimétrico
Page 24
Índice Ponderal
IG 40 semanas , ♂
PN 2400 g (LIG)
Comp. 49 cm
IP = 2.0
Peso (g) x 100/ Comp3 (cm)
RCIU assimétrico
Lehingue. Am J Hum Biol1998
X
Page 25
Índice Ponderal
Tipo de RCIU
RCIU Assimétrico - risco
de: asfixia, hipotermia,
hipoglicemia e
hipocalcemia
Fay. Aust N Z J Obstet Gynecol
1991
(recém-nascido à direita)
Page 26
Índice Ponderal
Tipo de RCIU
RCIU Simétrico - risco de:
mau prognóstico no crescimento
e neurodesenvolvimento
Berg. Early Hum Dev 1989
Causas: Má-nutrição precoce e
prolongada; Infecção intra-uterina;
Tóxicos / Fármacos;
Cromossomopatias; Síndromes
malformativas; Constitucional
Page 27
Perímetro Braquial / Perímetro cefálico
(Rácio PB:PC)
O PC é usado no denominador como uma constante: o cérebro é
geralmente poupado em processo de má-nutrição aguda Freedman.
Science 1980
PB: reflecte consumo agudo de gordura e proteína Sasanow. J
Pediatr 1986
Page 28
Rácio PB:PC
Má-nutrição fetal e risco metabólico precoce
PB:PC
Especialmente útil no
diagnóstico de RN AIG com
má-nutrição fetal (peso
ainda > P3) Sasanow. J
Pediatr 1986
Page 29
Rácio PB:PC
Má-nutrição fetal e risco metabólico precoce
PB:PC
Melhor indicador de
risco metabólico precoce
e hipotermia do que o IP
Chang. Early Hum Dev
1993
IG
(Semanas)
PB (cm) PB:PC
Média DP Média DP
25-26 4.9 0.7 0.22 0.02
27 5.25 0.3 0.22 0.01
28 5.5 0.5 0.23 0.02
29 5.7 0.4 0.23 0.02
30 6.0 0.7 0.23 0.02
31 6.4 1.0 0.23 0.03
32 7.0 0.5 0.24 0.02
33 7.0 0.8 0.24 0.02
34 8.3 0.5 0.27 0.01
35 8.1 0.6 0.26 0.01
36 8.3 0.6 0.26 0.02
37 9.5 0.7 0.28 0.02
38 9.5 0.7 0.28 0.01
39 9.7 0.9 0.28 0.02
40 10.1 0.6 0.29 0.02
41 10.2 0.6 0.29 0.02
42 10.6 0.5 0.30 0.01
Sasanow. J Pediatr 1986
Page 30
(Teoria de Barker)
MÁ-NUTRIÇÃO FETAL
Alterações intrauterinas estruturais e funcionais permanentes
(“programação”)
Indicadores antropométricos neonatais: má-nutrição fetal
+
Indicadores antropométricos pós-neonatais: recuperação rápida
Resistência à insulina
Obesitdade, doença cardiovascular, hipertensão, dislipidémia,
diabetes 2
SÍNDROME METABÓLICO FUTURO
Page 31
Risco Metabólico Tardio Antropometria ao nascer
PESO
<1500g e <1000g risco de intolerância à glicose e síndrome
metabólica (SM) tardia Barker. Diabetologia 1993, Pandolfi. Metabolism
2008
LIG e Macrossomia risco de SM tardia McCance. BMJ 1994, Wang.
Indian J Pediatr 2007
Page 32
Risco Metabólico Tardio
Antropometria ao nascer + Evolução antropométrica
<2500g + recuperação rápida do crescimento 0-6 meses HTA em
adulto McCarthy. Pediatr Res 2001
LIG + recuperação rápida do crescimento 0-3 anos resistência á
insulina + adiposidade central Soto. J Clin Endocrinol Metab 2003, Mericq.
Diabetologia 2005
Page 33
Risco Metabólico Tardio
Antropometria ao nascer + Evolução antropométrica
LIG assimétrico +
Recuperação rápida do crescimento 0-2 anos IMC, adiposidade
central e HTA aos 5-8 anos Ong. BMJ 2000, Singhal, Circulation 2006
Ressalto adipositário (IMC) 7-15 anos d. coronária em adulto Eriksson.
BMJ 1999
Page 34
Risco Metabólico Tardio
Antropometria ao nascer + Evolução antropométrica
RN Termo (AIG) +
Rápido peso aos 0-6 meses (mas não aos 3-6 anos) risco
metabólico (perímetro cinta, TA, TG, HDL, glicémia, insulinémia) aos
17 anos, independentemente do PN Ekelund. J Clin Endocrinol Metab.
2007
Page 35
Áreas da Secção Transversal do Braço
Equações baseadas no perímetro braquial (PB) e na prega tricipital (PT)
estimativa da área total (AT), área muscular (AM) e área adiposa
(AA):
AT= PB2 / 4; AM = (PB– PT) / 4; AA= AT- AM Jelliffee. J Trop
Pediatr 1969
AA = PB.PT/2; AM = AT – AA Rolland-Cachera. AJCN 1997
Page 36
Para o mesmo perímetro braquial (PB):
Caso 1 Caso 2
Área adiposa 1 > Área adiposa 2 Área Muscular 1 < Área Muscular 2
Áreas da Secção Transversal do Braço
Podem ser melhores indicadores da contribuição relativa da gordura e do músculo
na área braquial total, do que os valores isolados de PB e PT
Georgieff. J Pediatr 1989, Hediger. Pediatrics 1998
Page 37
Áreas da Secção Transversal do Braço
Validada correlação com a composição corporal:
Em adultos (TAC). Heymsfield. Am J Clin Nutr 1982
Em adolescentes e crianças > 9 anos (RM). Rolland-Cachera. AJCN
1997
Em recém-nascidos (DEXA). Koo. Pediatr Res 2004
Page 38
Áreas da Secção Transversal do Braço
Em recém-nascidos e pequenos lactentes:
Publicados valores de referência. Sann. Arch Dis Child 1988
Frequentemente usados na avaliação nutricional. Georgieff. J Pediatr
1989, Hediger. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998
Page 39
Áreas da Secção Transversal do Braço
Em recém-nascidos e pequenos lactentes:
Antropometria regional (exº braço) como indicador da composição
corporal global Questionada a consistência : Antropometria
regional também deverá permitir estimativa da composição da
própria região interessada (do próprio braço)
Se
Page 40
Áreas da Secção Transversal do Braço
(1999) Antropometria versus Ultrassonografia: recém-nascidos de termo
Page 41
Áreas da Secção Transversal do Braço
Recém-nascidos de termo saudáveis:
Antropometria
Fraca correlação com medidas
ultrassonográficas
Sobrestima a área muscular
(±110%) e subestima a área
adiposa (±35%).
Ambos os métodos têm limitações…
Pereira-da-Silva. Early Hum Dev 1999
Page 42
Áreas da Secção Transversal do Braço
(2009) Antropometria validada por RM: recém-nascidos pré-termo
Page 43
Áreas da Secção Transversal do Braço
Lactentes nascidos pré-termo:
Antropometria
Validada por ressonância
magnética
Medidas directas e calculadas -
pouca capacidade estimativa
(r2<0.56) dos compartimentos do
braço.
Pereira-da-Silva. Neonatology 2009
Page 44
Antropometria do Braço
Em suma, recém-nascidos e pequenos lactentes:
Método simples, não-invasivo, não dispendioso e conveniente
(cabeceira do doente)
Útil em medições individuais longitudinais
Outras medições: interpretar com prudência
Page 45
II. PARÂMETROS LABORATORIAIS
Page 46
Marcadores proteicos
1. Pré-albumina
RN: termo 4-20 mg/dl; pré-termo 4-14 mg/dl
Semi-vida ±24 h (albumina 14-20 dias)
Limitações: no pré-termo síntese hepática e turnover
Polberger. Acta Paediatr Scand 1990 ; Anderson. Clin Perinatol 2002
Page 47
Marcadores proteicos
2. Proteína de ligação ao retinol
1-7,8 mg/dl
Semi-vida 12 h
Transportador específico de vit. A; circula no plasma ligada à pré-
albumina
Limitações: influenciada pela função hepática, infecções,
corticoterapia, doenças renais
Page 48
Marcadores proteicos
3. Azoto ureico (BUN)
7-22 mg/dl
Não é indicador da reserva proteica, mas pode reflectir o aporte
proteico (especialmente se for insuficiente)
Moro. JPGN 1995
Page 49
Marcadores ósseos
Acta Paediatr 2012;101:562-8
Page 50
4. Raios-x
Ossos finos e em vidro
despolido, calos
ósseos, neo-formação
subperióstea e
alargamento das
epífises
Marcadores ósseos
É necessário que a mineralização óssea diminua ≥20–40% para que se
tornem visíveis alterações no Rx indicador tardio Giani. Arch Dis
Child F&N Ed 2008
Page 51
Marcadores hematológicos
Fe e ácido fólico hemograma com constantes globulares,
ferritina, transferrina…
Alterados por transfusão de eritrócitos
Diagnóstico de carência de Fe, vitamina B12 e ácido fólico
Page 52
Fatores de Crescimento
Proteínas que se ligam a receptores das membranas
celulares activam a proliferação e diferenciação
Dependem do estado nutricional
Permitem avaliar o crescimento e estado nutricional
Geralmente confinados à investigação
Page 53
Fatores de Crescimento
1. Insuline growth-like factor 1 (IGF-1)
Antes conhecida por somatomedina C
Libertada no fígado em resposta à hormona de crescimento
Correlação positiva com idade de gestação e com o aporte
energético-proteico
Kajantie. Pediatr Res 2001, Moyer-Mileur. Clin Perinatol 2007
Page 54
Fatores de Crescimento
2. IGFBP-3
Principal proteína transportadora de IGF-1 (de entre 6)
Permite melhor interpretação dos valores de IGF-1
Kajantie. Pediatr Res 2001, Moyer-Mileur. Clin Perinatol 2007
Page 55
Fatores de Crescimento
3. Leptina
Proteína segregada pelo adipocito “assinala” o cérebro
sobre o estado de reserva energética
Correlação positiva com: quantidade de gordura
armazenada, peso ao nascer, IMC, insulinémia e IGF-1
↓ leptinémia – pré-termos sujeitos a desnutrição
Ng. Clin Endocrinol 2001, Moyer-Mileur. Clin Perinatol 2007
Page 56
III. COMPOSIÇÃO CORPORAL
Page 57
Níveis de Composição Corporal
2 a 5 níveis
Ellis. Semin Fetal Neonatal Med 2007
Page 58
Níveis de Composição Corporal
2 a 5 níveis
Ellis. Semin Fetal Neonatal Med 2007
Page 59
Níveis de Composição Corporal RN e lactente
Modelo de 2 ou 3 níveis: menos informativo, mas mais prático e exequível
Rigo. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program 2006
Massa corporal (peso) = Massa gorda MG + Massa livre de gordura
MLG (+ Massa óssea)
Terminologia
MLG = Massa magra + componentes não-gordos do tecido adiposo
MG = gordura pura
Tecido adiposo = Massa gorda + estrutras celulares e não-celulares
de suporte
Page 60
Composição Corporal
Métodos de avaliação não invasivos mais usados
I. Ressonância magnética (MG + MLG)
II. Absorciometria bifotónica (dual energy x-ray absorptiometry – DEXA)
(MG + MLG + MO)
III. Pletismografia por deslocação de ar (MG + MLG)
IV. Análise por bioimpedância eléctrica (MG + MLG)
V. Antropometria (MG + MLG)
VI. Outros: Condutibilidade eléctrica total (TOBEC), Espectrofotometria
próxima dos infravermelhos (MG + MLG)…
Page 61
I. Ressonância magnética
Gold standard na medição do tecido adiposo (grande precisão,
volumetria regional ), validada em RNs pré-termo Olhager. Pediatr Res
1998, Harrington. Lipids 2002
Limitações: muito dispendioso, requer quietude/ sedação, deslocação
do paciente para o equipamento fixo Usada para investigação e
validação de métodos menos exactos e precisos Rigo. Nestle Nutr
Workshop Ser 2006
Page 62
I. Ressonância magnética
Avaliação regional - “qualidade” da
gordura
RNs ≤32 semanas
Evolução normal: aceleração pós-
natal de crescimento gordura
total e subcutânea
Doença grave: gordura intra-
abdominal profunda risco
resistência à insulina
Uthaya. Pediatr Res 2005
Page 63
II. Absorciometria bifotónica (DEXA)
Modelo de 3 compartimentos: MG, MLG e conteúdo mineral ósseo
Razoável reprodutibiidade em RNs e lactentes Godand. J Clin
Densitom 2010
Rápido (6–10 min); não requer sedação Rigo. Nestle Nutr Workshop
Ser 2006
Page 64
II. Absorciometria bifotónica (DEXA)
Limitações:
Fiabilidade questionada em
indivíduos muito pequenos,
necessária revalidação Lapillonne.
Horm Res 1997, Koo. J Am Coll Nutr 2004
Dispendioso, requer deslocação do
paciente para o equipamento fixo
Rigo. Nestle Nutr Workshop Ser 2006
Page 65
III. Pletismografia por deslocação de ar
(Pea Pod®)
Modelo 2 compartimentos: MG, MLG
Densidade = Massa/ Volume; %MG =
(495/ densidade) - 450
Validado em RNs e lactentes (1-8 Kg) Ma.
AJCN 2004
Vantagens: Equipamento movível; rápido
(4-5 min); permite movimentos Rigo.
Nestle Nutr Workshop Ser 2006
Limitação: Dispendioso e não mede
gordura regional
Lab Nutrição, H. D. Estefânia, 2009
Page 66
III. Pletismografia por delocação de ar
(Pea Pod®)
42 dias, peso =1412 g
RGE
Enfalac AR® 14%
Miltina Prem ® (
energia e proteína) +
espessante
121 136 Kcal/Kg/d
Prot 3 4,3 g/Kg/d
1 semana depois:
49 dias, peso =1569 g
(+157 g)
Page 67
III. Pletismografia por delocação de ar
(Pea Pod®)
Massa magra
1364 g 1569 g
Massa gorda
47,8 g 141 g
%Massa gorda
3,4% 8,2%
Page 68
IV. Análise por bioimedância eléctrica
Modelo 2 compartimentos: MG,
MLG
Equipamento portátil - uso à
cabeceira, não-invasivo, permite
movimentos, relativamente
económico Rigo. Nestle Nutr Workshop
Ser 2006
Não validado em RNs e pequenos
lactentes… Dung. Eur J Pediatr 2007
UCIN, H. D. Estefânia, 2003
Page 69
COMPARTIMENTO ÓSSEO
Ultrassonografia Quantitativa
Método conveniente: rápido, exequível
à cabeceira, não-invasivo, permite
movimentos
Mede a robustez óssea (bone
strength); unidade de medida:
velocidade do som - speed of sound
(SOS) m.s-1
Littner. J Pediatr Endocrinol Metab 2003
UCIN, H. D. Estefânia, 2007
Page 70
Em recém-nascidos e pequenos lactentes
Metodologia padronizada, mas não validada Littner. J Pediatr
Endocrinol Metab 2003
Ausência de correlação com DEXA, mas pode ser usado em
complementaridade Gianni. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008
COMPARTIMENTO ÓSSEO
Ultrassonografia Quantitativa
Page 71
IV. CALORIMETRIA INDIRETA
Page 72
Mede as trocas gasosas do organismo
com o meio ambiente: consumo O2 (VO2)
e produção CO2 (VCO2) Cálculo:
Gasto energético em repouso
Quociente respiratório
Validada em recém-nascidos Shortland.
Arch Dis Child 1992
Calorimetria indireta
Deltatrac II®
Page 73
•Calorimetria indireta Gasto energético em repouso
Thureen. J Appl Physiol 1998
Fatores podem influenciar o gasto energético:
Idade de gestação e idade pós-natal
Sexo e constituição genética
Stress metabólico subjacente à doença
Tipo de leite/ fórmula
Medicamentação
Composição corporal
Page 74
Calorimetria indireta Gasto energético em repouso
Thureen. J Appl Physiol 1998
Gasto energético
em repouso
RN pré-termo
Page 75
Calorimetria indireta
Gasto energético em repouso
Porter. J Am Diet Assoc 1996
Pré-termo vs. Termo
Page 76
Calorimetria indireta Gasto energético em repouso
Matarese. J Na Diet Assoc 1997
Gasto energético em repouso (GER) - Equação de Weir
GER = (3,942 x VO2 + 1,106 x VCO2) x 1,44 - 2,27 x NU
GER = (3,942 x VO2 + 1,106 x VCO2) x 1,44 (forma abreviada)
N.B. a diferença entre ambas é menor que 2%, obviando o
inconveniente de analisar o nitrogénio urinário (NU) nas 24 h
Page 77
Calorimetria indireta Gasto energético em repouso
Cai. Nutrition 2003
Valores de referência
2500-4000 g: 48.3 ±6.1 kcal/kg/d
>4000 g: 44.5 ±5.9 kcal/kg/d
Page 78
Calorimetria indireta Quociente respiratório
Zoppi. Eur J Clin Nutr 1998
Oxidação dos macronutrientes
HC (glicose): ciclo Krebs por cada 6 moléculas O2 são
consumidas 6 moléculas CO2 QR = 6:6 = 1
Lípidos: β-oxidação QR = 114:163 = 0.7
Proteínas: produção CO2 + consumo O2 + excreção N
Page 79
Calorimetria indireta Quociente respiratório
Forsyth. Arch Dis Child F&N Ed 1995; Matarese. J Am Diet Assoc 1997;
Zoppi. Eur J Clin Nutr 1998
Interpretação do QR
QR Oxidação
predominan
te
Interpretação Orientação
> 1 HC Excesso HC conversão em
lípidos e > produção Co2
Reduzir aporte energético
e HC
1 HC Excesso HC Reduzir aporte HC e
aumentar lípidos
< 0,82 Lípidos Utilização >> de lípidos e
proteínas e << de lípidos
Aumentar aporte
energético total
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Calorimetria indireta Gasto energético em repouso
Quociente respiratório
Unidade Neonatologia, H. D. Estefânia, 2013
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Avaliação Nutricional:
I. Parâmetros clínicos (Antropometria):
Antropometria - método mais utilizado – limita-se quase
exclusivamente à evolução ponderal…
Urgente validação de mais medidas
Conclusão
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Avaliação Nutricional:
II. Parâmetros bioquímicos
– Marcadores energético-proteicos e ósseos – Muitas limitações
no RN, sobretudo no pré-termo: influenciados por fatores não
nutricionais
– Marcadores hematológicos – úteis na clínica
– Fatores de crescimento – úteis em investigação
Conclusão
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Avaliação Nutricional:
III. Composição corporal
Ressonância magnética: gold standard, destinado à investigação
e validação de outros métodos
Absorciometria bifotónica (DEXA): modelo de 3 compartimentos
(+ conteúdo mineral ósseo), excelente fiabilidade, mas validade
questionada em indivíduos pequenos
Conclusão
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Avaliação Nutricional:
III. Composição corporal
Pletismografia por deslocação de ar (Pea Pod): promissor, mas
não mede gordura regional
Análise por bioimpedância eléctrica: Muito conveniente,
economicamente acessível, mas não validado em RNs
Ultrassonografia quantitativa: compartimento ósseo (bone
strength), método promissor
Conclusão
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Avaliação Nutricional:
III. Calorimetria
Gasto energético em repouso
Quociente respiratório
Não invasivo, moroso, depende de muitos fatores confinada à
investigação
Conclusão
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Afinal de contas o que faço?
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Prática clínica, métodos disponíveis na UCIN:
Diariamente: peso; Semanalmente: comprimento e PC
BUN - monitorização do aporte proteico (semanal ou quinzenal)
Fosforémia e fosfatase alcalina - monitorização da nutrição óssea
(semanal ou quinzenal)
Hemograma e ferritina - monitorização do aporte do Fe e ácido
fólico (quinzenal)
Observar os ossos longos nos Rx
Sugestão
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Curvas/ valores de referência
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VALORES DE REFERÊNCIA (refletem a realidade)
VALORES PADRÃO (refletem o ideal)
Moyer-Mileur. Semin Perinatol 2007
Curvas/ valores de referência
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Antropometria
Valores de referência (refletem a realidade)
Construídos a partir do registo longitudinal da
antropometria pós-natal
Fortemente influenciados pela assistência clínica e pelo
impato da patologia
Não comparam com o crescimento “ideal” (intrauterino)
Moyer-Mileur. Semin Perinatol 2007
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Antropometria
Valores padrão (refletem o ideal)
Construídos a partir do registo transversal da antropometria
ao nascer
Gold standard – equivalente ao crescimento intrauterino do
feto saudável com idêntica idade de gestação
Moyer-Mileur. Semin Perinatol 2007
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Antropometria
Valores padrão (refletem o ideal)
Mesmo “padrão”?
o Cerca de 18% dos RN <1500g são LIG (já não estariam
bem ao nascer)
o Valores não contemplam a perda de peso nos primeiros
dias pós-natais Moyer-Mileur. Semin Perinatol 2007
Realista?
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Meio intrauterino UCIN
fluxo fisiológico
nutrientes pelo cordão
Homeostasia: insulina
materna; IGF-I, IGFBP-3
e leptina placentares…
Nutrição parentérica,
imaturidade entérica…
Resposta endócrina
endógena limitada…
Replicável
em UCIN?
Usar curvas
padrão??
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Ehrenkranz. Pediatrics 1999
padrão referência
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I. Ao nascer reflete nutrição & crescimento intrauterino
II. Primeiras semanas pós-natais (UCIN) avaliação da
assistência nutricional
III. Primeiros meses (após alta) avaliação do
crescimento a médio/ longo prazo
Peso, comprimento e perímetro cefálico
Curvas a utilizar
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Olsen IE, et al. Pediatrics 2010;125:e224
Valores de referência ao nascer: peso, comprimento e PC: em função de
idade gestação e sexo; percentis 3 a 97; média e DP
Mais atuais (1988-2006)
391.681 recém-nascidos (Pediatrix Medical Group) de 22-42
semanas gestação, de 248 hospitais dos EUA
Crescimento – avaliação ao nascer
Page 99
Olsen IE, et al. Pediatrics 2010;125:e224
Valores de referência ao nascer - UTILIDADE:
Leve para a idade gestacional (LIG) risco: hipotermia, hipoglicemia,
hipocalcemia, enterocolite necrosante (pré-termo)
Grandes para a idade gestacional (GIG) risco: hipoglicemia,
hipocalcemia, policitemia
NB. LIG e GIG constitucionais
Crescimento – avaliação ao nascer
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Olsen IE, et al. Pediatrics 2010;125:e224
x
Exº: 32 sem, PN 1000, < perc 3 equivalente a < -2DP
Cálculo de z-score: 1823–1000 = 823; 823:306 = -2,68 DP
Crescimento – avaliação ao nascer
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II. Primeiras semanas pós-natais
UCIN
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Valores de referência – crescimento pós-natal em UCIN
National Institute of Health Sattistics & Human Development Neonatal
Research Network centers (dados 1994-1995)
Sobreviventes >7 dias, sem anomalias congénitas, do nascimento à alta
(ou até 2000g)
Prática assistencial 12 UCINs dos EUA: 1660 recém-nascidos, PN 501-
1500g
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/104/2/280
Ehrenkranz. Pediatrics 1999;104:280-9
Crescimento – UCIN
Page 103
Valores de referência
Peso, comprimento, PC e
perímetro braquial
Valores específicos para LIG, e
principais morbilidades (DMH,
ECN, DBP…)
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/104/2/280
Ehrenkranz. Pediatrics 1999;104:280
Crescimento – UCIN
Page 104
III. Primeiros meses
Após alta
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Avaliação crescimento do nascimento às 50 semanas de idade pós-
concepcional: peso, comprimento e PC
Atualização das curvas de Babson & Benda 1976
• Metanálise de dados do National Institute of Child Health & Human
Development Neonatal Research Network (amostra )
Fenton TR. BMC Pediatr 2003;3:1
Crescimento – após alta
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Metanálise 1980-2002: das 22 às 50 semanas
Valores de somatometria ao nascer > 22 semanas gestação
Valores de referência ( transversais e longitudinais) após termo
(40 semanas) até às 10 semanas pós-natais
Fenton TR. BMC Pediatr 2003;3:1
Crescimento – após alta
Page 107
Suavizadores smoothing
http://www.biomedcentral.com/1471-2431/3/13 Fenton TR. BMC Pediatr 2003;3:1
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Avaliação crescimento do nascimento aos 38 meses (3 anos): peso,
comprimento, PC e rácio peso/ comprimento
Dados do Infant Health and Development Program 867 crianças
Crescimento – após alta
Guo. Arch Pediatr Adolesc Med 1996
Guo. Early Hum Dev 1997
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Guo. Arch Pediatr Adolesc Med 1996
Crescimento – após alta
Page 110
Guo. Arch Pediatr Adolesc Med 1996
Crescimento – após alta
Page 111
Avaliação crescimento do nascimento aos 38 meses (3 anos): peso,
comprimento, PC e rácio peso/ comprimento
Amostra representativa da população?
Crescimento – após alta
Guo. Arch Pediatr Adolesc Med 1996
Guo. Early Hum Dev 1997
Page 112
QUE CURVAS USAR?
help please !