AVALIAÇÃO CLÍNICOPATOLÓGICA DE DOENÇAS …

MURILO ALMEIDA MACHADO

AVALIAÇÃO CLÍNICOPATOLÓGICA DE DOENÇAS

IMUNOLOGICAMENTE MEDIADAS DA CAVIDADE BUCAL

COM GENGIVITE DESCAMATIVA

Londrina

2018

MURILO ALMEIDA MACHADO

AVALIAÇÃO CLÍNICOPATOLOGICA DE DOENÇAS

IMUNOLÓGICAMENTE MEDIADAS DA CAVIDADE BUCAL

COM GENGIVITE DESCAMATIVA:

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil do Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do título de Cirurgião Dentista. Orientador: Prof. Dr. Fábio Augusto Ito

Londrina 2018

MURILO ALMEIDA MACHADO

AVALIAÇÃO CLÍNICOPATOLÓGICA DE DOENÇAS

IMUNOLÓGICAMENTE MEDIADAS DA CAVIDADE BUCAL COM

GENGIVITE DESCAMATIVA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do título de Cirurgião Dentista.

BANCA EXAMINADORA

____________________________________ Orientador: Prof. Dr. Fábio Augusto Ito

Universidade Estadual de Londrina - UEL

____________________________________ Prof. Dr. Ademar Takahama Júnior

Universidade Estadual de Londrina - UEL

Londrina, _____de ___________de _____.

DEDICATÓRIA

Como memória póstuma, dedico este

trabalho ao meu bisavô, que faleceu

durante a reta final da construção deste,

por todo carinho e cuidado que a mim

ele sempre teve desde pequeno.

Pessoa da qual tenho como exemplo de

homem e sou eternamente grato por

tudo. Lamento o fato de não ter me visto

formado como cirurgião dentista.

Bellisário Bueno

AGRADECIMENTO (S)

À minha mãe, Flávia, por todo o carinho e dedicação necessários para

a minha formação humana, por sempre acreditar em mim e estar ao meu lado durante

todos esses anos, antes e durante a minha formação acadêmica. Sem ela não teria

chegado até aqui. Serei eternamente grato por tudo.

À minha bisavó, Ana, uma pessoa adorável que sempre me deu todo

apoio e base, me passando sempre pensamentos positivos, mesmo nas horas mais

difíceis, sendo essencial na minha formação pessoal.

Ao meu falecido bisavô, Bellisário, um homem exemplar que sempre

admirei, exemplo de bom caráter e humildade, essencial na minha formação pessoal.

Sou eternamente grato a todo o carinho que sempre teve comigo.

À minha avó, Maria Aparecida, uma pessoa sempre presente, não

medindo esforços para ajudar no que fosse preciso.

Ao meu avô, Maurício, que, desde pequeno, sempre estimulou meu

conhecimento lógico.

Aos demais, como meu padrasto, Adão; minha irmã, Marcella; minha

tia, Claudineia; minha madrinha, Daniela; meus avós paternos, Maria José e Flávio,

além de outras pessoas que foram e são, em igualdade também, muito importantes

para mim, sou grato por sempre estarem ao meu lado e por sempre torcerem por mim.

Aos meus professores, Dr. Fábio Ito e Dr. Ademar Takahama, os

quais agradeço pela paciência e comprometimento que sempre tiveram comigo e por

serem profissionais exemplares em que me espelho, transmitindo seus

conhecimentos de maneira brilhante. São exemplos de ética e competência

profissional.

Às minhas parceiras do projeto de pesquisa, Nathália Torres e Isabela

Silva, que contribuíram diretamente com a contrução deste trabalho. Sem elas não

seria possível a sua concretização. Sou muito grato.

Aos meus amigos verdadeiros e queridos que construí durante esses

anos de faculdade e posso considerar como irmãos, Guilherme, Murilo, Keven e

Daniel, agradeço-lhes pelo companheirismo, apoio e pela também contribuição,

mesmo que indireta.

À Universidade Estadual de Londrina por me oferecer a oportunidade

da minha formação profissional. Sentirei saudades.

Se eu consegui observar mais longe, foi por

estar sobre os ombros de gigantes.

Isaac Newton

MACHADO, Murilo Almeida. Avaliação Clínicopatológica de Doenças Imunologicamente Mediadas da Cavidade Bucal com Gengivite Descamativa. 2018. 36 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2018.

RESUMO

O termo gengivite descamativa representa um quadro gengival no qual o epitélio da gengiva se solta espontaneamente ou com leves manipulações. Este processo está provavelmente associado a uma manifestação clínica das várias doenças vesículo-erosivas ou imunológicamente mediadas. O objetivo deste estudo foi avaliar as principais características clínicas de pacientes com doenças imunologicamente mediadas da cavidade bucal com o sinal clínico de gengivite descamativa atendidos no ambulatório de Estomatologia da Clínica Odontológica Universitária da UEL. Foram incluídos os pacientes com diagnóstico de líquen plano, pênfigo vulgar e penfigóide das membranas mucosas dos últimos 2 anos. Os dados como idade, sexo, diagnóstico, hábitos nocivos, sinais e sintomas, locais de acometimento e tratamento foram coletados dos prontuários através de uma ficha padronizada e tabulados em uma planilha do Excel. Dentre os 5 casos encontrados, 4 casos ocorreram em mulheres, 3 tiveram diagnóstico de líquen plano e 2 de penfigoide das membranas mucosas. A idade média foi de 54,4 anos, variando de 37 a 67 anos. 80% dos pacientes apresentavam sintomas associados ao quadro, sendo queimação e dor os principais. Os casos diagnosticados como penfigoide das membranas mucosas apresentavam apenas lesões em gengiva, já os casos de líquen plano apresentavam-se como lesões multifocais, envolvendo também mucosa jugal, mucosa labial, palato e língua. A principal modalidade de tratamento foi através da corticoterapia tópica e/ou sistêmica. Com esta pesquisa, pudemos identificar as principais características clínicas dessa série de casos. A gengivite descamativa foi mais frequente no gênero feminino, geralmente apresentava sintomatologia dolorosa ou queimação e apresentou-se isolada ou acompanhada de lesões em outras localizações bucais.

Palavras-chave: Estomatologia. Gengivite. Doenças Autoimunes.

MACHADO, Murilo Almeida. Clinical and pathological evaluation of immunologically mediated diseases of the oral cavity. 2018. 36 pages. Undergraduate Final Work (Gratuation in Dentistry) – State University of Londrina, Londrina, 2018.

ABSTRACT The term desquamative gingivitis represents a gingival frame in which the gingival epithelium loosens spontaneously or with slight manipulations. This process is probably associated with a clinical manifestation of the various vesicular-erosive or immunologically mediated diseases. The objective of this study was to evaluate the main clinical characteristics of patients with immunologically mediated diseases of the oral cavity with clinical signs of desquamative gingivitis treated at the Clinic of Stomatology of the University Dental Clinic of UEL. Patients with diagnosis of lichen planus, pemphigus vulgaris and mucous membranes pemphigoid of the last 2 years were included. Data such as age, sex, diagnosis, harmful habits, signs and symptoms, places of affection and treatment were collected from the charts through a standardized chart and tabulated in an Excel spreadsheet. Among the 5 cases found, 4 cases occurred in women, 3 had a diagnosis of lichen planus and 2 of pemphigoid. The mean age was 54.4 years, ranging from 37 to 67 years. 80% of the patients had symptoms associated with the condition, with burning and pain being the main symptoms. The cases diagnosed as mucous membranes pemphigoid presented only lesions in the gingiva, whereas cases of lichen planus presented as multifocal lesions, also involving jugal mucosa, labial mucosa, palate and tongue. The main modality of treatment was through topical and/or systemic steroids. With this research, we were able to identify the main clinical characteristics of this series of cases. Desquamative gingivitis was more frequent in the female genus, usually presenting with painful symptoms or burning and was isolated or accompanied by lesions in other oral locations. Key words: Stomatology. Gingivitis. Autoimmune Diseases

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Pacientes com gengivite descamativa segundo os locais de

acometimento e diagnóstico de doença imunologicamente mediada ...................... 23

Tabela 2 – Pacientes com gengivite descamativa segundo o tipo das lesões

relacionando com o diagnóstico ............................................................................... 24

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

DICB Doenças Imunologicamente Mediadas da Cavidade Bucal

ELISA Ensaio de Imunoabsorção Enzimática (Enzyme Linked Immuno

Sorbent Assay)

COU Clínica Odontológica Universitária

GD Gengivite Descamativa

LPE Líquen Plano Erosivo

LPO Líquen Plano Oral

PMM Penfigoide das Membranas Mucosas

PV Pênfigo Vulgar

UEL Universidade Estadual de Londrina

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 12

2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 PÊNFIGO VULGAR ........................................................................................ 13

2.2 PENFIGOIDE DAS MEMBRANAS MUCOSAS ...................................................... 15

2.3 LÍQUEN PLANO ............................................................................................ 17

2.4 GENGIVITE DESCAMATIVA ............................................................................. 18

3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ................................................. 20

3.1 LEVANTAMENTO DOS PRONTUÁRIOS ............................................................. 20

3.2 SEPARAÇÃO DAS LÂMINAS HISTOPATOLÓGICAS .............................................. 20

3.3 PREENCHIMENTO DE FICHA PADRONIZADA ..................................................... 21

3.4 TABULAÇÃO DOS DADOS .............................................................................. 21

3.5 ANÁLISE DESCRITIVA E ESTATÍSTICA ............................................................. 22

4 RESULTADOS.......................................................................................... 23

5 DISCUSSÃO ............................................................................................. 26

6 CONCLUSÃO ........................................................................................... 28

REFERÊNCIAS......................................................................................... 29

APÊNDICES.................................................. ............................................ 34

APÊNDICE A – Ficha padronizada para coleta de dados clínicos e

histopatológicos – 1ª sessão ..................................................................... 35

APÊNDICE B – Ficha padronizada específica para coleta de dados

clínicos e histopatológicos – 2ª sessão ..................................................... 36

APÊNDICE C – Ficha padronizada específica para coleta de dados

clínicos e histopatológicos – 3ª sessão ..................................................... 37

12

1 INTRODUÇÃO

As doenças mucocutâneas autoimunes representam um grupo heterogêneo de

desordens que podem envolver a pele e a mucosa, incluindo a mucosa oral. Os

primeiros sinais e sintomas podem aparecer na mucosa, pele ou ambos (Jaafari-

Ashkavandi et al., 2011). Algumas dessas desordens mais encontradas na mucosa

oral são o Líquen Plano Oral (LPO), o Penfigoide das Membranas Mucosas (PMM) e

o Pênfigo Vulgar (PV) (Casiglia et al., 2001). Apesar de patogêneses distintas, essas

lesões apresentam características clínicas e sintomas parecidos, principalmente

úlceras dolorosas, erosões ou vesículas. Não existe cura para essas doenças e o

tratamento é direcionado para aliviar os sintomas e prolongar os períodos

assintomáticos (Czerninsk et al., 2014).

O diagnóstico dessas doenças é baseado nos achados clínicos,

histopatológicos e em alguns casos na imunofluorescência direta e indireta. (Rad et

al., 2009) A detecção precoce e o tratamento dessas doenças auxiliam no controle da

disseminação e do envolvimento generalizado (Arisawa et al., 2008).

A Gengivite Descamativa (GD) é geralmente uma das principais manifestações

das doenças imunologicamente mediadas da cavidade bucal. A GD não constitui um

diagnóstico, mas sim uma manifestação clínica. O seu quadro indica a presença de

eritema, descamação, erosão e formação de bolhas na gengiva inserida e marginal.

A principal característica da GD é o aspecto avermelhado da gengiva (Lo Russo et al.,

2008).

O objetivo deste estudo foi avaliar as principais características clínicas de

pacientes com doenças imunologicamente mediadas da cavidade bucal (DICB) da

cavidade bucal com o sinal clínico de gengivite descamativa atendidos no ambulatório

de Estomatologia da Clínica Odontológica Universitária (COU) da Universidade

Estadual de Londrina (UEL).

13

2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 PÊNFIGO VULGAR (PV)

O pênfigo representa um grupo raro de doenças mucocutâneas autoimunes

que são caracterizadas pela formação de fendas que acometem o epitélio escamoso

estratificado e resulta em bolhas na pele e na mucosa. É considerada uma doença

grave e apresenta diversas variantes (Scully et al., 2008).

O PV é a principal variante e frequentemente acomete a cavidade oral (Black

et al., 2005). Outras variantes, como o pênfigo foliáceo, pênfigo eritematoso e pênfigo

vegetante raramente acometem a cavidade oral (Anon, 1980).

No PV, a formação de bolhas se dá pela produção de autoanticorpos

direcionados contra a desmogleína-3, uma molécula de adesão celular presente nos

desmossomos, e que tem a função de ligar os queratinócitos do epitélio escamoso

estratificado entre si (Nishikawa et al., 1996). Essa variante do pênfigo apresenta uma

predisposição genética marcante e alguns grupos étnicos são mais susceptíveis,

como os Judeus Ashkenazi (Tron et al., 2005). A maioria dos casos é idiopática, mas

em alguns casos, alguns fatores desencadeantes podem ser identificados, como a

utilização de medicamentos, infecção viral, agentes físicos, contatos com alérgenos e

dieta (Ruoco et al., 2013).

A sua prevalência é de cerca de 0,5 pacientes a cada 100.000 pessoas por ano

(Bystryn, 2005). Geralmente acomete igualmente homens e mulheres, com média de

idade variando de 40 a 60 anos, com raros casos descritos em crianças (Joly, 2011).

Em dois terços dos casos, a mucosa oral é o primeiro local de acometimento

pela doença, podendo permanecer confinada nesse local por vários meses ou até

anos (Scully et al., 1999). Clinicamente, as bolhas são raramente observadas na boca,

pois rapidamente ulceram tornando-se erosões crônicas ou úlceras dolorosas. Essas

úlceras são normalmente vistas na mucosa jugal, palato, ventre de língua e nos lábios

(Scully & Porter, 1997; Scully et al., 1999; Davenport et al., 2001). Grandes áreas de

envolvimento oral podem levar a dificuldade de alimentação, deglutição e fonação

(Stoopler & Sollecito, 2014).

O envolvimento gengival apresenta-se como lesões descamativas dolorosas

ou também como bolhas ulceradas em gengiva, que constituem o sinal de Nikolsky

positivo, sendo muito semelhantes as lesões encontradas no PV (Dahl & Cook, 1979).

14

Em 45% dos casos de PV, segundo Mignogna et al. (2001), ocorre inicialmente

um envolvimento gengival. Estudos de Thorat et al. (2010) e Akman et al. (2008), que

consideraram parâmetros de biofilme, sangramento gengival, profundidade de

sondagem, perda de inserção clínica e perda óssea radiográfica, nos mostra uma

correlação estatisticamente significativa entre os grupos em relação ao biofilme,

profundidade de sondagem e perda de inserção, sendo assim pacientes com PV

podem estar envolvidos na iniciação ou progressão da peridontite e que esta

associação aumenta de acordo com a severidade do PV, muito provalmemente pelo

receio do paciente com a escovação, considerando que há dor e sangramento

gengival.

O envolvimento cutâneo geralmente segue o aparecimento das lesões orais,

geralmente na região do tronco, áreas intertriginosas (axila, região inframamária e

inguinal) e couro cabeludo (Scully et al., 2008). Outras mucosas de epitélio escamoso

estratificado, como a faringe, laringe, esôfago, conjuntiva, uretra, colo uterino e

mucosa anal podem também ser acometidas nos casos mais severos (Ruoco et al.,

2013).

Em pacientes com PV na fase ativa de formação das bolhas, uma pressão

digital firme na pele ou mucosa, pode levar à formação das bolhas em um local

aparentemente normal (sinal de Nikolsky), mas este sinal não é nem altamente

sensível ou específico (Uzun & Durdu, 2006). As desordens vesico-bolhosas ou

ulcerativas que acometem a mucosa oral podem ser clinicamente semelhantes. Desta

forma, atrasos no diagnóstico são comuns (Sirois et al., 2000). A biópsia de tecido

perilesional com exame histopatológico e de imunofluorescência é muito importante

para o diagnóstico do PV. Depósitos de IgG e C3 na região intercelular precede o

aparecimento da acantólise no epitélio suprabasal, sendo, portanto, mais sensível que

a histopatologia convencional. O teste para detecção dos autoanticorpos séricos por

ELISA, também pode ajudar no direcionamento do prognóstico e tratamento (Scully et

al., 2007). A histopatologia de rotina, juntamente com a imunofluorescência direta e

indireta, e o teste ELISA são frequentemente avaliados para um diagnóstico preciso e

são utilizados para o monitoramento durante o manejo do paciente (Stoopler &

Sollecito, 2014).

Se não tratado, o PV pode tornar-se generalizado, podendo levar ao óbito em

1 a 3 anos, devido à perda de fluidos e proteínas, além de infecções oportunistas. A

utilização de corticosteroides sistêmicos e imunossupressores tem modificado

15

completamente o curso natural da doença e melhorado drasticamente o seu

prognóstico. Atualmente, a taxa de mortalidade do PV é estimada em 5% a 10% (Joly,

2011). Entretanto, as complicações devido aos efeitos do seu tratamento são comuns

(Herbst & Bystryn, 2000; Ruoco et al., 2013). Nos Estados Unidos em 1998, as

doenças bolhosas, principalmente o PV, corresponderam à quarta causa de morte

mais comum por doenças dermatológicas, após as neoplasias malignas, as úlceras e

as infecções bacterianas (Risser et al., 2009).

A principal modalidade de tratamento para o manejo do PV é a combinação de

corticosteroides sistêmicos e imunossupressores. Em muitos casos, o

imunossupressor micofenolato mofetil é o medicamento de escolha. As formas

severas de PV requerem a administração intravenosa de dexametasona e

ciclofosfamida. Nos últimos anos, o uso da terapia intravenosa de imunoglobulinas de

altas doses tem ganhado popularidade. O Rituximab, um anticorpo monoclonal anti-

CD20, que afeta tanto as respostas humoral quanto as mediadas por células, tem

provado ser bastante efetivo. A combinação de imunoglobulinas intravenosas oferece

um melhor resultado clínico e reduz a incidência de infecção (Ruoco et al., 2013-b).

2.2 PENFIGOIDE DAS MEMBRANAS MUCOSAS (PMM)

O penfigoide é caracterizado por depósitos imunes ao longo da membrana

basal do epitélio escamoso estratificado. Essa doença segue um curso menos severo

se comparado ao PV (Scully & Lo Muzio, 2008). Existem vários subtipos de penfigoide,

sendo o PMM o que acomete mais comumente a cavidade oral (Darling & Daley,

2006). A patogênese do PMM provavelmente inclui a indução de autoanticorpos

resultando na liberação de citocinas e enzimas que agirão no destacamento das

células da camada basal da membrana basal, e possivelmente a ação de proteínas

do sistema complemento (Eversole, 1994).

No PMM, observamos vesículas, bolhas e erosões principalmente na mucosa

oral (Bagan et al., 2005). Acomete principalmente mulheres, com idade variando de

51 a 62 anos (Silverman et al., 1986; Bagan et al., 2005). Uma das características

clínicas mais comum é a presença de lesões orais únicas. O envolvimento ocular pode

resultar em sérias consequências, como a cegueira (Scully & Cawson, 1998).

A mucosa oral é frequentemente o local de início do PMMucosas (Mobini et al.,

1998). As vesículas ou bolhas podem ocorrer em qualquer região da mucosa oral,

16

podendo apresentar sinal de Nikolsky positivo como no PV. As bolhas se rompem e

deixam uma úlcera irregular com uma superfície amarelada circundada por um halo

eritematoso e os pacientes geralmente reclamam de dor e disfagia (Scully & Lo Muzio,

2008). Os pacientes com PMM geralmente apresentam lesões gengivais, sendo umas

das principais causas da GD. (Leão et al., 2008). As lesões podem acometer também

outras mucosas como a conjuntiva ocular, esôfago, laringe, mucosa genital, podendo

gerar complicações severas. (Scully & Lo Muzio, 2008)

A manifestação oral principal do PMM é a gengivite descamativa (GD), que se

apresenta como um eritema intenso em gengiva inserida (Laskaris et al., 1982).

Laskaris et al. (1986) relata envolvimento gengival em 63,6% dos 55 pacientes com

PMM. Em estudo de Silverman et al. (1986) com 65 pacientes encontrou-se

envolvimento gengival em 100% dos homens e 92% das mulheres. Gallagher e Shklar

(1987) compilaram os dados de 120 pacientes e observaram o envolvimento gengival

em quase todos os casos.

Pode-se observar erosão ou descamação em gengiva e também vesículas ou

bolhas que se rompem facilmente em pouco tempo, evoluindo para áreas de

exposição de tecido conjuntivo, algumas vezes limitadas à gengiva inserida,

caracterizando a GD. A formação de bolhas amareladas ou hemorrágicas em gengiva

que se irrompem em um curto prazo, caracterizam o chamado sinal de Nikolsky

positivo (Dahl & Cook, 1979).

O diagnóstico do PMM deve ser confirmado através de biópsia com exame

histopatológico e de imunofluorescência direta (Yancey & Egan, 2000; Yeh et al.,

2003). Histologicamente, é caracterizado pela separação da junção entre o epitélio e

o tecido conjuntivo ao nível da membrana basal, gerando uma fenda subepitelial com

infiltrado inflamatório crônico na lâmina própria contendo eosinófilos, linfócitos e

neutrófilos. A imunofluorescência direta demonstra depósitos, geralmente de IgG e

C3, de modo linear na membrana basal (Scully & Lo Muzio, 1998).

Os pacientes com PMM devem tentar evitar alimentos duros e melhorar a

higienização oral (Yeh et al., 2003). Os pacientes que apresentam unicamente as

lesões orais têm um curso clínico relativamente benigno se comparado com as

variantes de penfigoide envolvendo outras mucosas, além disso, apresentam uma

melhor resposta aos medicamentos tópicos (Mobini et al., 1998). Os corticosteroides

por via tópica ou por injeção intralesional, são as principais modalidades de tratamento

(Chan et al., 2002).

17

2.3 LÍQUEN PLANO (LPO)

O LPO é uma doença autoimune mediada por linfócitos que também acomete

o epitélio escamoso estratificado (Scully et al., 2000). Essa lesão é encontrada

mundialmente em cerca de 0,5% a 2% da população, principalmente em pacientes na

quinta a sexta décadas de vida e principalmente em mulheres (Eisen et al., 2005).

O LPO na cavidade oral pode apresentar uma variedade de aspectos clínicos,

desde pequenas pápulas, rasas e de cor branca, até placas que se assemelham a

leucoplasias. O subtipo mais comum do Líquen Plano é o Líquen Plano reticular (LPR),

caracterizado por estriações brancas (estrias de Wickham) na mucosa. Pacientes com

lesões reticulares são frequentemente assintomáticos (Eisen, 2002). A variante

atrófica/erosiva do LPO, representa outra apresentação clínica onde além das estrias

brancas são observadas áreas erosivas e ulceradas, sendo geralmente associadas a

desconforto, queimação e dor (Eisen, 2002; Scully & Carozzo, 2008). Alguns

pacientes relatam uma rugosidade da superfície da mucosa e sensibilidade a

alimentos condimentados (Boorgani et al., 2010). É comum uma história clínica de

remissão e exacerbação das lesões em pacientes com Líquen Plano oral (Eisen,

1999).

A gengivite descamativa usualmente está associada à forma erosiva do LPO,

sendo que, segundo determinado estudo, aproximadamente 30% dos pacientes com

LPO terão GD (Richards, 2005). O LPE em mucosa gengival é caracterizado pela

presença de áreas eritematosas difusas que podem ou não ser entremeadas por focos

descamativos e ulcerados. As lesões podem ocorrer acima do contorno gengival e

podem se fazer presentes as estrias de Wickham adjacentes às regiões erosivas. O

quadro clínico de gengivite descamativa não é patognomônico do LPE quando

relacionado aos outros tipos de líquen (Dorta et al., 2000). O quadro de GD associada

ao LPE frequentemente causa dor e queimação na região gengival. Quadros de

gengivite e periodontite induzidas por biofilme podem aparecer sobreposto às lesões

(Rubira et al., 1994).

O diagnóstico do LPO é baseado na sua apresentação clínica e histopatológica,

enquanto a imunofluorescência direta seria utilizada para diferenciar de outras

doenças orais crônicas como o PV e o PMM (Stopler & Sollecito, 2014). Uma biópsia

é recomendada tanto para confirmar o diagnóstico clínico quanto para excluir lesões

pré-malignas e malignas (Scully & Carozzo, 2008).

18

Geralmente, nenhuma medicação é necessária para os pacientes com LPR.

Nas formas atrófica/erosiva, onde os pacientes geralmente reclamam de dor, os

corticosteroides tópicos de alta potência continuam sendo a modalidade de tratamento

mais efetivo (Scardina et al., 2006). A correta higienização oral e o tratamento

odontológico são extremamente importantes no manejo do LPO, uma vez que diminui

os irritantes locais, diminuindo assim a resposta inflamatória (Miles & Howard, 1996).

Ao menos três estudos têm demonstrado o risco de transformação maligna do

LPO para carcinoma de células escamosas (Holmstrup et al., 1988; Gandolfo et al.,

2004; Rodstrom et al., 2004). O risco de transformação maligna varia de 0,4% a 5%

durante observação por períodos de 0,5 a 20 anos (van der Meij et al., 1999) e parece

ser independente do tipo clínico do Líquen Plano e do tratamento realizado (Gandolfo

et al., 2004).

2.4 GENGIVITE DESCAMATIVA (GD)

O termo gengivite descamativa (GD) representa um quadro gengival no qual

o epitélio da gengiva se solta espontaneamente ou com leves manipulações. Este

processo está provavelmente associado a uma manifestação clínica das várias

doenças vesículo-erosivas ou imunologicamente mediadas (Lo Russo et al., 2008).

A GD manifesta-se principalmente como doloridas erosões ou ulcerações da

gengiva marginal e inserida, não relacionadas, mas agravadas pelo acúmulo local de

placa. Originalmente considerada relacionada a alterações hormonais na menopausa

(já que muitos dos pacientes afetados são mulheres de meia-idade), a GD é

atualmente reconhecida principalmente como uma manifestação de vários distúrbios

que vão desde doenças vesículo-bolhosas a reações adversas a várias de doenças,

produtos químicos ou alérgenos (Scully e Porter, 1997; Stoopler et al., 2003).

A GD ocorre mais frequentemente em mulheres do que em homens. A maioria

dos casos aparece após os 30 anos de idade, mesmo que possa ser observada em

qualquer idade da puberdade. A doença é crônica com períodos de remissão e

exacerbação, sendo que o paciente pode permanecer vários meses sem a

manifestação da doença ou pode haver a persistência da GD durante anos. Os

pacientes podem estar livres de sintomas ou se queixarem por sensação de

queimação até uma dor intensa (Nisengard et al., 1981; Nisengard et al., 1987).

19

Usualmente, sugere-se que a GD é geralmente uma manifestação do LPO ou

PMM ou PV (Navarro et al, 1999) e pode ser a única apresentação clínica desses

distúrbios (Rogers et al., 1982). Uma variedade de outros distúrbios mucocutâneos,

como eritema multiforme (Arteaga e Eisenberg, 1990), lúpus eritematoso discoide

(Blanco et al., 2000), doença linear IgA crônica (Porter et al., 1992), disqueratose

congênita (Anil et al., 1994), epidermólise bolhosa (Kossard et al., 1979), pênfigo

paraneoplásico (Yih et al., 1998), psoríase (Jones e Dolby, 1972), colite ulcerativa e a

síndrome de Kindler (Ricketts et al., 1997) pode dar origem a gengivite descamativa,

entretanto as frequências exatas dessas associações de doenças não são claras

(Sklavounou e Laskaris, 1983). Drogas ou produtos químicos implicados incluem

vários produtos de cuidados de saúde bucais (Kuttan et al., 2001), lauril sulfato de

sódio (Herlofson e Barkvoll, 1993; Ahlfors e Lyberg, 2001) e monoperoxifalato de

magnésio (Scully et al., 1999).

20

3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

Este é um estudo retrospectivo descritivo observacional com aprovação pelo

Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos CAAE 83067518.8.0000.5231.

Para este estudo foram incluídos no plano amostral pacientes com diagnóstico

histopatológico de Doenças Imunologicamente mediadas da Cavidade Bucal (Líquen

Plano, Pênfigo Vulgar e Penfigoide das Membranas Mucosas) atendidos no

Ambulatório de Estomatologia da Clínica Odontológica Universitária (COU) da

Universidade Esdatual de Londrina (UEL), no período janeiro de 2016 e julho de 2018.

Os dados como idade, sexo, procedência e diagnóstico foram tabulados em uma

planilha do Microsoft Office Excel 2016 e posteriormente realizado uma análise

descritiva.

Entre as atividades desenvolvidas estão, em sequência: o levantamento dos

prontuários; a separação das lâminas histopatológicas; o preenchimento de uma ficha

padronizada específica com dados clínicos e histopatológicos dos prontuários; a

tabulação dos dados; a análise geral descritiva dos dados.

3.1 LEVANTAMENTO DOS PRONTUÁRIOS

Os prontuários foram localizados e colhidos através do setor de agendamento

e estatística da Clínica Odontológica Universitária da Universidade Estadual de

Londrina e tiveram seus dados recolhidos, que são as características clínicas

(Apêndices A e B) e características histopatológicas (Apêndice C), para

posteriormente serem transferidos para a ficha padronizada e, também, para a

localização das lâminas histopatológicas através dos respectivos laudos de biópsia

contidos nesses prontuários.

3.2 SEPARAÇÃO DAS LÂMINAS HISTOPATOLÓGICAS

As lâminas foram obtidas no Laboratório de Anatomia-Patológica do Hospital

Universitário da Universidade Estadual de Londrina, depois de terem seus números

levantados através dos laudos de biópsias contidos nos prontuários desses pacientes

21

que foram diagnosticados com alguma doença imunologicamente mediada. Elas

foram analisadas em microscópio para a confirmação do diagnóstico histopatológico.

3.3 PREENCHIMENTO DE FICHA PADRONIZADA

Os dados colhidos através dos prontuários e da análise histopatológica das

lâminas foram transferidos para uma ficha padronizada específica. As fichas foram

numeradas e cada uma representa informações apenas de um paciente (exemplo: a

ficha 1 representa o paciente 1). A ficha é dividida em três sessões: duas de

características clínicas e uma de características histopatológicas. A primeira sessão

de características clínicas contém os dados demográficos como idade e sexo; os

hábitos nocivos como fumo, álcool e outras drogas ilícitas; o histórico médico, como

doenças pré-existentes e medicações em uso; os dados clínicos como sinais,

sintomas e locais de acometimento (Apêndice A). A segunda sessão de

características clínicas contém informações clínicas com relação a(s) lesão(ões),

como a localização, o tipo de lesão fundamental e o tamanho (Apendice B). Na

sessão características histopatológicas estão contidas informações como

características do tecido epitelial e características do tecido conjuntivo (Apêndice C).

Cada dado e característica em uma linha da ficha possui um código numérico

específico para auxílio na tabulação dos dados em planilha do Microsoft Office Excel

2013 e na análise estatística (exemplo: na linha gênero: código 1- masculino; código

2- feminino). Os dados de todas as fichas foram transferidos para tabulação em

planilha do Microsoft Office Excel 2013, já convertidos em códigos numéricos.

Durante essas atividades foram utilizados critérios de inclusão ou manutenção

e critérios de exclusão desses pacientes. Os critérios de inclusão foram: pacientes

com o diagnóstico histopatológico de DICB, atendidos no ambulatório de

estomatologia da clínica odontológica universitária, dentro do período do início de

2016 à metade de 2018. Os critérios de exclusão foram: pacientes cujos prontuários

clínicos não foram encontrados, que careciam ou que apresentavam informações

incongruentes e lâminas que não foram localizadas o que se apresentavam.

22

3.4 TABULAÇÃO DOS DADOS

Os dados obtidos foram transferidos para uma planilha do Microsoft Office

Excel (Microsoft Office 2013) na forma de códigos numéricos específicos para a

tabulação dos dados e facilitar a análise estatística e descritiva.

Os pacientes foram colocados na planilha segundo o número a que foi dado

para cada um na ficha padronizada e foram dispostos em ordem crescente. Os dados

de cada paciente foram dispostos seguindo o eixo horizontal da planilha e cada linha

representava um paciente, enquanto que para o eixo vertical foram dispostas as

características clínicas e histopatológicas para cada qual, seguindo a sequência da

ficha padronizada.

Neste ponto da pesquisa houve o recorte dos casos que possuíam a gengivite

descamativa como sinal clínico.

3.5 ANÁLISE DESCRITIVA

Com a tabulação dos dados e a visualização dos padrões de características

encontrados, foi realizada uma análise descritiva dos casos.

23

4 RESULTADOS

O plano amostral encontrado durante a tabulação de dados no Excel foi de 74

pacientes, dos quais 22 pacientes foram excluídos do trabalho por carência ou

incongruência de informações encontradas nos prontuários ou pelos prontuários

clínicos ou lâminas histopatológicas não serem encontrados. Foram obtidos 52

pacientes, os quais foram objetos de trabalho desta pesquisa.

Dentre os 52 pacientes, apenas cinco pacientes apresentavam-se com o sinal

clínico de gengivite descamativa. A idade média desses 5 pacientes foi de 54,4 anos,

variando de 37 a 67 anos. Quatro dos cinco casos ocorreram em mulheres e apenas

um em homem (Gráfico 1). Quatro dos cinco casos apresentavam algum sintoma

associados ao quadro, sendo que a dor e a queimação foram os principais. Quanto

ao diagnóstico, três casos de GD foram diagnosticados como manifestação do LPE,

enquanto que os outros 2 casos foram diagnosticados como manifestação de PMM

(Gráfico 1 e Gráfico 2). Não foi encontrado nenhum caso de GD em pacientes com

pênfigo vulgar.

Gráfico 1. Distribuição dos pacientes com gengivite descamativa segundo o

sexo e o diagnóstico:

0

1

2

3

4

F M

Liquen Plano Penfigoide

24

Os casos diagnosticados como PMM apresentavam apenas lesões em

gengiva, já os casos de LPR apresentavam-se como lesões mais multifocais,

envolvendo também mucosa jugal, mucosa labial, palato e língua (Tabela 1). Em três

dos casos, estavam presentes as estrias de Wickham e também em três, com algumas

intersecções, haviam áreas de erosão. Os casos de PMM apresentavam-se apenas

com eritema e erosão (Tabela 2). Todos os casos apresentavam como característica

a bilateralidade.

A principal modalidade de tratamento foi através da corticoterapia tópica,

sendo o Propionato de Clobetasol e o Acetato de Hidrocortisona os principais

medicamentos de eleição para tratamento.

Tabela 1. Pacientes com gengivite descamativa segundo os locais de

acometimento e diagnóstico de doença imunologicamente mediada:

Gengiva Mucosa

Jugal

Dorso de

Língua

Mucosa

Labial

Palato

Duro

Diagnóstico

Caso 1 x x x LPO

Caso 2 x x LPO

Caso 3 x x x x x LPO

Caso 4 x PMM

Caso 5 x PMM

Tabela 2. Pacientes com gengivite descamativa segundo o tipo das

lesões relacionando com o diagnóstico:

Erosão Eritema Estria de

Wickham

Placa Diagnóstico

Caso 1 x x x LPO

Caso 2 x x x x LPO

Caso 3 x x x LPO

Caso 4 x x PMM

Caso 5 x x PMM

25

5 DISCUSSÃO

A gengivite descamativa é geralmente uma manifestação do LPO ou do PMM

e pode ser a única apresentação clínica dessas doenças (Rogers et al., 1982).

Embora a gengivite descamativa seja mais comumente associada ao LPO do

que ao PMM, provavelmente reflete a epidemiologia dessas doenças, já que o LPO é

mais comum do que o PMM (Arisawa, 2008; Leão, 2008). Entretanto, de maneira

relativa, a GD está mais fortemente associada ao PMM do que ao LPO. Em amostras

de casos de PMM, há uma porcentagem maior de PMM com GD do que em amostras

de LPO, que possuem outros sítios de acometimento com maior predileção, como a

mucosa jugal, (Markopoulos et al., 1996 e Vaillant et al., 2000) mesmo que em

números absolutos o LPO aparece com uma quantidade maior de casos associados

a GD, provavelmente pela sua maior prevalência (Leão et al., 2008).

As condições associadas à GD geralmente atingem o pico de incidência entre

a quarta e a sexta década de vida com predileção pelo gênero feminino. Em muitos

casos, as lesões gengivais estão presentes desde o início da doença ou aparecem

muito cedo durante seu curso clínico (Barnett, 1988; Vaillant, 1990). O envolvimento

gengival exclusivo é observado em até 10% dos pacientes com LPO. No entanto, as

lesões gengivais geralmente têm uma aparência de quadro clínico multifocal e

polimórfico, com GD existente, ou mais frequentemente em combinação com outras

morfologias de lesão em outros sítios (Mignogna, 1964; Lo Russo, 2008).

Na pequena amostra deste trabalho, notamos que, o LPO possui uma

característica mais multifocal, acometendo também outros sítios da mucosa bucal,

enquanto que o PMM está restrito a mucosa gengival com o sinal de GD. No estudo

de Leão et al. em 2008, dos 187 pacientes com GD, 72% apresentavam áreas

localizadas de descamação gengival e pelo menos um terço dos pacientes

apresentava outras lesões da mucosa oral, tais como tipos ulcerativos e não

ulcerativos de LPO ou vesículas mucosas e bolhas. Além disso, vinte e seis pacientes

possuíam eritema gengival com estrias brancas e todos esses eram casos de LPO.

Além desses, dois tinham bolhas gengivais e ambos os pacientes apresentavam

PMM. Sete pacientes (cinco PMM, dois PV) desenvolveram vesículas ou bolhas extra-

orais durante o curso de sua doença.

26

Quando do envolvimento exclusivo da gengiva pela doença, isso pode gerar

algumas dúvidas no clínico quanto ao diagnóstico. Essa dificuldade confere um atraso

considerável no diagnóstico final das doenças subjacentes a GD. Isso reflete uma

compreensão limitada da causa da GD pela classe e talvez a suposição de que a

maioria das doenças gengivais seja relacionada ao biofilme e provavelmente não

reflita outras doenças (Leão, 2008; Lo Russo 2008).

Sendo assim, o diagnóstico definitivo da causa da GD é por vezes complexo.

Muitas vezes é difícil diferenciar as causas de GD quando houver poucos sinais e

sintomas e/ou quando os sinais da doença estão limitados aos tecidos gengivais. Tal

diagnóstico preciso da causa da GD é importante, pois podem haver sérias

complicações. Por exemplo, o PMM pode afetar a conjuntiva (Alkan et al., 2003),

faringe (Puranwasi e Naidoo, 2001), laringe Whiteside et al., 2003) e genitais (Rogers,

2003). O PV da boca pode progredir para doença cutânea, e o LPO é considerado por

alguns autores como um distúrbio potencialmente maligno (Manuel Gandara e Diniz,

2003; Mignogna et al., 2004; Rodstrom et al., 2004).

Apesar de estar usualmente associada às DICB, a GD não é patognomônica

desse grupo de doenças, já que pode representar um sinal clínico de outras doenças,

das quais se incluem o lúpus eritematoso sistêmico, a doença linear IgA (Dorta et al.,

2000), o eritema multiforme (Farthing et al., 2005), a estomatite ulcerativa crônica

(Lorenzana et al., 2000; Lewis et al., 1996), a gengivite plasmocitária (Roman et al.,

2002), a dermatite herpetiforme (Economopoulou et al., 1986; Collin et al., 2003), a

epidermólise bolhosa adquirida (Campos et al., 2006), a gengivite por corpo estranho

(Gravitis, et al., 2005) e a psoríase (Brice et al., 2000; Zhu et al., 1996).

27

6 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com esta pesquisa, pudemos identificar as principais características clínicas

dessa série de casos. A gengivite descamativa foi mais frequente no gênero feminino,

geralmente apresentava sintomatologia dolorosa ou queimação e apresentou-se

isolada ou acompanhada de lesões em outras localizações bucais.

Com o andamento do projeto e o aumento do número amostral, isso irá auxiliar

no melhor entendimento dos processos dos problemas estudados, podendo favorecer

a descoberta de métodos de tratamento e diagnóstico mais eficazes no futuro.

Ressalta-se a importância do diagnóstico precoce e a educação do clínico

quanto a investigação dos sinais clínicos que podem sugerir alguma desordem

imunologicamente mediada. Esses pacientes devem ser biopsiados caso o

“tratamento convencional” não surta o efeito esperado.

28

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33

APÊNDICES

34

APÊNDICE A

Ficha padronizada para coleta de dados clínicos e histopatológicos – 1ª sessão

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Número do

prontuário

Sexo 1( ) masculino 2( ) feminino

Data de nascimento _____/______/_________

Hábitos nocivos 1( ) fumo 2( ) etilismo 3( ) drogas ilícitas 4( )ex-fumante

Diagnóstico 1( ) Líquen plano reticular 2( ) Líquen plano erosivo

3( ) Penfigoide das membranas mucosas

4( ) Pênfigo vulgar

5( ) outros ________________________________

Primeira

manifestação da

doença

1( ) mucosa oral

2( ) pele:____________________

3( ) outra mucosa:________________

Tratamentos

realizados

0( ) nenhum

1( ) corticosteroide tópico:_________________

2( ) corticosteroide sistêmico:__________________

3( ) imunossupressor:___________________

4( ) controle de biofilme bucal

Intervalo entre o

início do tratamento

até a remissão das

lesões

_______________semanas

0( ) não houve remissão

Tratamento atual 0( ) nenhum

1( ) corticosteroide tópico:_________________

2( ) corticosteroide sistêmico:__________________

3( ) imunossupressor:___________________

Efeitos colaterais dos

medicamentos

0( ) nenhum

1( ) hipertensão arterial sistêmica

2( ) diabetes

3( ) infecções

4( ) osteoporose

5( ) aumento de peso

6( ) Síndrome de Cushing

7( ) outros:_______________________

Sintomas 1( ) dor 2( ) prurido 3( ) queimação 0( ) assintomático

Observações

35

APÊNDICE B

Ficha padronizada para coleta de dados clínicos e histopatológicos – 2ª sessão

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Lesão 1( ) vesícula/bolha 2( ) úlcera 3( ) erosão 4( ) eritema

5( ) estria de Wickham 0( ) nenhuma

Tamanho (maior) _____x_____ mm

Número 1( ) uma 2( ) duas 3( ) múltiplas

Lateralidade 1( ) unilateral 2( ) bilateral

Localização

1( ) mucosa jugal 2( ) vermelhão do lábio 3( )

mucosa labial 4( ) gengiva 5( ) palato duro 6( ) palato mole

7( ) assoalho de boca 8( ) dorso de língua 9( ) borda lateral da

língua 10( ) ventre de língua 11( ) fundo de vestíbulo 12( )

trígono retromolar 13( ) úvula 14( ) tonsila 15( ) arco

palatoglosso 16( ) arco palatofaríngeo 17( ) orofaringe 18( )

rebordo alveolar 19( ) pele:________________________

Observações

36

APÊNDICE C

Ficha padronizada para coleta de dados clínicos e histopatológicos – 3ª sessão

CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS

Epitélio 1( ) íntegro 2( ) deg. camada basal 3( ) corpos de

Civatte 3( ) fenda intraepitelial 4( ) fenda subepitelial

Conjuntivo 1( ) inflamação aguda 2( ) inflamação crônica

3( ) em banda 4( ) difusa

Observações