AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA Profa. Mirelle Saes. Introdução Na avaliação musculoesquelética realizamos um exame sistemático. Um diagnóstico correto depende.

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

Profa. Mirelle Saes

Introdução• Na avaliação musculoesquelética realizamos um exame

sistemático.

• Um diagnóstico correto depende do conhecimento do avaliador.

• Para se ter um diagnóstico diferencial e competente, temos que observar sinais clínicos e sintomas.

• Fazer exame físico, testes e analisar diagnósticos por imagem.

Introdução

• Se tiver uma avaliação sistemática se chegará a um diagnóstico preciso.

• Independente do sistema de avaliação adotado, o examinador deve estabelecer um método sequencial.

• O examinar deve compreender e conhecer a ampla variabilidade do que se considera normal.

ANAMNESE• Fornece informações valiosas ao entrevistador,

• É a primeira informação da queixa do pcte,

• Antecedentes relacionados devem ser considerados,

• Hábitos de vida, laborais e de lazer devem ser investigados,

• Manter o pcte focado para não perder tempo com informações não expressivas,

• Cuidar “bandeira vermelha”.

ANAMNESE

• A anamnese deve seguir uma sequência ordenada,

• As perguntas devem ser de fácil compreensão e não induzir o paciente à resposta,

• Buscar sempre que possível respostas objetivas (SIM / NÃO),

ANAMNESE Bandeira Vermelha (ex. câncer):

Dor noturna muito persistente ( sem pausas), Perda de peso inexplicável, Nódulos ou tumorações incomuns, Perda do apetite, Dificuldade respiratória, Dor e sensação de peso no tórax, Náuseas e vômitos frequentes, Distúrbios emocionais graves, Cefaleias frequentes ou intensas sem histórico de lesão, Problemas de visão, Problemas de equilíbrio, coordenação ou quedas, Episódios de desmaios.

ANAMNESEo Qual a idade e o sexo do paciente?

• Porque muitas alterações ocorrem dentro de certas faixas etárias,

• Adolescentes (Legg-Perthes / Schwermann),

• Idosos (osteoartrite / osteoporose / processos degenerativos),

• Adultos jovens – 15 a 35 anos (SI ombro por fraqueza muscular,impactação),

• Adultos - + de 40 anos (SI ombro por alteração degenerativa),

• Algumas doenças de saúde apresentam diferenças quanto ao sexo e até mesmo a raça.

ANAMNESEo Qual a ocupação do paciente?

• Posturas habituais e distensões repetitivas em certas ocupações podem indicar o local ou a fonte do problema,

• Trabalhadores braçais tem músculos mais fortes mas estão mais expostos a riscos,

• Já trabalhadores intelectuais tem mais queixa tensional por manutenção postural ou lesões por exposição nos finais desemana.

ANAMNESEo Porque o paciente procurou ajuda?

• Chamamos de “História da Doença Atual” (HDA) ou “Queixa Principal”(QP);

• O paciente descreve com suas palavras o que o está incomodando e a magnitude do seu problema,

• Importante para verificar se as expectativas do paciente com relação ao tratamento são realistas.

ANAMNESEo Houve algum trauma desencadeante ou alguma atividade repetitiva?

• Qual o mecanismo da lesão? Quais fatores predisponentes? Deve tentar determinar a direção e a magnitude da força que ocasionou a lesão e como a mesma foi aplicada,

• EXEMPLO: Luxação anterior do ombro – ocorre normalmente quando o MS é abduzido e rotado externamente além da ADM normal (Saque vôlei).

• EXEMPLO: ‘’Tríade terrível’’ do joelho ocorre lesão do LCM, LCA e menisco medial. Isso em razão de um golpe lateral no joelho com ele flexionado, o peso total do paciente sobre ele e o pé fixo.

ANAMNESE

o O inicio do problema foi lento ou súbito?

• É perguntar se a dor iniciou de forma lenta e gradual ou de repente começou a doer,

• Perguntar se a dor piora no transcorrer do dia,

• Perguntar se existe algo que alivia a dor.

ANAMNESEo Qual a localização dos sintomas e da dor que incomodam o

paciente?

• Sempre que possível pedir para o paciente que aponte a área,

• Ele irá indicar uma estrutura específica ou uma área mais geral, neste caso pode indicar uma dor referida,

• A maneira como o paciente descreve os sintomas é fundamental para entender sua interpretação da quadro (real ou exacerbado),

• Observar se é o lado dominante.

ANAMNESEo Qual a localização da dor ou de outros sintomas quando o

paciente percebeu o problema pela primeira vez?

• Perguntar se a dor mudou de lugar ou disseminou-se,

• Se existem pontos-gatilho presentes? São áreas bem delimitadas e super irritadas no interior dos tecidos. Não são encontrados em músculos normais. TOCOU/GRITOU,

• O termo “dor referida” significa que o local onde ocorre a dor é inervado pelos mesmos segmentos neurais que o ponto de origem da dor.

ANAMNESEo Quais são os movimentos ou atividades que causam

dor?

• O paciente não os realiza apenas os relata. É im- portante que o avaliador anote estas informações e no exame físico os deixar por último,

• Perguntar se a dor permanece mesmo após interromper a atividade ou o quanto demora para aliviar, se muda a intensidade da dor, se algo alivia ou melhora essa dor.

ANAMNESEo A quanto tempo o problema existe? Duração e frequência dos

sintomas?

• Serve para determinar se a condição é aguda (7 a 10 dias), subaguda (10 dias a 7 semanas), crônica (+ de 7 semanas) ou agudizada (os tecidos lesados sofrem nova lesão),

• Também serve p/ verificar a intensidade do exame a que o paciente pode ser submetido. Em casos agudos ou agudizados o paciente não resiste a determinadas manobras,

• Observe se o paciente imobiliza a região afetada.

ANAMNESEo A condição havia ocorrido anteriormente?

• Se afirmativo perguntar: Como se manifestou na primeira vez?

Se houve radiação dos sintomas?

Quanto tempo demorou para melhorar?

O que foi feito que mais o ajudou no tratamento?

Se o problema atual parece como o anterior ou é diferente? Quanto é diferente?

ANAMNESE

o A intensidade, a duração e a frequência da dor e dos outros sintomas estão aumentando?

• Se “SIM” significa “PIORA”,

• Se “NÃO” significa “MELHORA”.

ANAMNESEo A dor é constante , periódica ou ocasional, episódica?

• Perguntar se o paciente está com dor naquele momento? Se “não” significa que a dor não é constante,

• A dor constante está sempre presente somente varia sua intensidade,

• Na dor periódica ou ocasional deve-se procurar saber qual atividade, posição ou postura que causa a dor, porque daí você conhecerá os tecidos afetados,

• A dor episódica é relativa a uma atividade específica.

ANAMNESEo A dor está associada ao repouso? à atividade? as posturas? à função visceral?

a um determinado momento do dia?

• A dor na atividade e que alivia no repouso usualmente indica um problema mecânico que está interferindo no mov. (ex: aderências),

• A dor matinal que alivia com o mov. geralmente indica inflamação crônica e edema,

• Dor que piora no transcorrer do dia indica aumento da congestão em uma articulação,

• Dor no repouso ou que é pior no início do mov. indica inflamação aguda,

• Dor não afetada por repouso ou mov. indica dor óssea, distúrbios orgânicos ou sistêmicos (ex: câncer, doenças viscerais).

ANAMNESE• Qual a posição que o paciente dorme que lhe causa dor? (dd/dv/dl),

• A dor acorda o paciente? Sem mov. ou só ao movimentar-se?

• Sintomas de compressão nervosa periférica (STC / S. Desf. Torác) tendem a piorar à noite,

• Dor e câimbras por marchas prolongadas podem ser indicativos de estenose lombar,

• A dor de origem discal é agravada na posição sentada e na inclinação para frente,

• A dor articular facetária é aliviada na posição sentada e na inclinação para frente,

• Excesso de travesseiros ou colchões deformados também podem causar dor.

ANAMNESE

o Qual o tipo de dor apresentada?

• Dor Nervosa – pode ser aguda, nítida e em queimação. Acompanha o trajeto de nervos específicos

• Dor Óssea – pode ser profunda, incômoda e bem localizada,

• Dor Vascular – pode ser difusa, contínua e referida em outras partes do corpo,

ANAMNESE• Dor Muscular – É difícil de ser localizada.

Quando o músculo contrai ou é distendido a dor aumenta,

• Dor Neuropática – Percorre vias anatômicas específicas e afeta estruturas anatômicas específicas,

ANAMNESEo Quais as sensações que o paciente sente e onde estão localizadas?

• Quando o problema for ósseo pode ocorrer uma pequena irradiação da dor,

• Quando se aplica pressão sobre uma raíz nervosa, a dor radicular (dor

irradiada) ocorre pela pressão sobre a dura-máter (camada + externa da medula),

• Quando há pressão sobre um tronco nervoso, o pacientet não sente dor e sim parestesia ou sensação anormal (alfinetada / formigamento);

• Quando o nervo é afetado, o cérebro percebe a dor como oriunda da periferia (dor referida).

ANAMNESEo A articulação apresenta bloqueio, frouxidão, pinçamento,

instabilidade ou falseio?

• Bloqueio – pode significar que a articulação não pode ser totalmente estendida (ex:meniscal) ou que não estende num momento ou não flexiona em outro, chamada pseudobloqueio (ex:corpo livre intra-articular). O bloqueio espasmódico pode ocorrer por espasmo muscular ou mov. muito rápido,

• Falseio – causada por inibição reflexa ou fraqueza muscular. Em condições não patológicas a ADM excessiva de uma articulação é denominada frouxidão ou hipermobilidade. Pode ter origem familiar , ocupacional ou por esportes.

• Instabilidade – é uma frouxidão patológica e pode ser translacional (perda do controle de movs articulares pequenos como rolamento,rotação,deslizamento,translação que ocorrem quando o paciente tenta estabilizar a articulação durante o mov.).

Instabilidade anatômica (refere-se ao movimento fisiológico excessivo quando o paciente se torna apreensivo no final da ADM pois uma subluxação ou luxação são iminentes).

Instabilidade funcional mistura os 2 tipos citados (incapacidade de controlar consciente ou inconscientemente o mov. articular cinemático ou ósseo na ADM). Ambas as instabilidades podem ser voluntárias (iniciadas pela contração muscular) ou involuntárias (como resultado do posicionamento).

• Existe o conceito circular de instabilidade que diz que lesões em estruturas de um lado da articulação que causem instabilidade podem causar lesões em tecidos do outro lado ou outra parte da articulação.

ANAMNESE

o O paciente apresentou algum sintoma medular bilateral, vertigem, desmaio ou mal súbito?

• O paciente refere tontura ou vertigem que indicam sensação de instabilidade e perda do equilíbrio. Esses sintomas indicam lesão neurológica grave (ex:mielopatia cervical),

• O mal súbito ocorre quando o paciente cai de repente, sem provocação e sem perder a consciência; (também causado por disfunção neurológica, como cefaléia);

ANAMNESE

o Existe alguma alteração de cor nas extremidades ?

• Pele pálida, frágil, com perda de pêlos e anormalidades nas unhas dos pés e das mãos podem ser causados em situações isquêmicas ocasionadas por problemas circulatórios,

ANAMNESEo O paciente sofreu algum estresse emocional ou econômico ?

• Divórcio,

• Problemas conjugais,

• Problemas financeiros,

• Estresse profissional,

• Insegurança no trabalho,

• Todos estes casos podem exacerbar a dor ou os sintomas pelo estresse psicológico.

ANAMNESE

o O paciente apresenta alguma doença sistêmica crônica ou grave ?

• Pois a doença apresentada pode ter relação com as manifestações e queixas referidas pelo pcte, bem como exacerbá-las,

ANAMNESEo Existe em sua história familiar algo que possa ser relacionado ?

• Tumores,

• Artrite,

• Cardiopatias,

• Diabetes,

• Alguns distúrbios e doenças apresentam incidência familiar.

ANAMNESE

• O paciente realizou algum exame de imagem?

• Nos dias de hoje, cada vez mais os exames de imagem são usados como coadjuvantes do processo de diagnóstico.

ANAMNESEo O paciente usou analgésicos, esteróides ou qualquer outro tipo de

medicação ? Por quanto tempo ?

• O uso prolongado de esteróides podem causar osteoporose,

• Medicações de venda livre podem não ser consideradas pelo pcte, mas devemos indagar a administração destas,

• Se o pcte usar analgésicos ou antiinflamatórios antes da consulta podem mascarar o quadro,

• Indagar se a medicação ajudou a controlar os sintomas e quanto foi usado.

ANAMNESEo O paciente apresenta antecedentes cirúrgicos ?

• Se afirmativo, deve-se perguntar :

Quando a cirurgia foi realizada?

Qual o local da cirurgia?

Qual o motivo da cirurgia?

Houve alguma complicação?

As vezes o problema atual pode ser sequela de um procedimento cirúrgico anterior.

Observaçãoo INSPEÇÃO

• Seu objetivo é coletar informações sobre defeitos visíveis, déficits funcionais e anormalidade de desalinhamento,

• O objetivo é relacionar se os achados estão relacionados com a patologia em questão,

• O pcte deve estar semi-despido p/ uma correta inspeção,

• Avaliar atitudes de proteção à dor, marcha, movimentos assimétricos entre os lados.

Observação

• Devemos observar o nosso paciente e nos fazermos as seguintes perguntas:

• ????????????????????????????????

Observação

o De que maneira é o alinhamento normal ?

• Anteriormente – o nariz, o processo xifóide do esterno e a cicatriz umbilical devem estar em linha reta,

• Lateralmente – a ponta da orelha, a ponta do acrômio, a proeminência da crista ilíaca e o maléolo lateral (face anterior) devem estar em linha reta.

Observação

o EXISTE ALGUMA DEFORMIDADE EVIDENTE?

• Podem assumir a forma de uma ADM restrita (deformidade em flexão), de desalinhamento (varo/valgo), de alteração da forma de um osso (fratura), desarmonização de 2 estruturas de encaixe (luxação/subluxação),

• Deformidades estruturais – presentes mesmo em repouso (torcicolos, fraturas, escolioses, cifoses),

• Deformidades funcionais – como consequência de posturas assumidas e desaparecem com a modificação da mesma (escoliose por MI + curto, visível em pé, não visível em inclinação anterior),

• Deformidades dinâmicas – causadas pela ação muscular, assim não são visíveis com os músculos relaxados. Visível no exame.

Observaçãoo OS CONTORNOS ÓSSEOS DO CORPO SÃO NORMAIS E

SIMÉTRICOS OU EXISTE UM DESVIO EVIDENTE ?

• Alguns desvios podem não ter importância clínica pois o corpo não é perfeitamente simétrico,

• Algumas pessoas tem o ombro do lado dominante mais baixo ou leve escoliose adjacente ao coração,

• Mas independentemente todos os desvios devem ser relatados.

Observação

o OS CONTORNOS DOS TECIDOS MOLES SÃO NORMAIS E SIMÉTRICOS?

• Observar músculos, pele , tecido adiposo.

• Observar se há alguma perda de massa muscular mais evidente.

Observaçãoo AS POSIÇÕES DOS MEMBROS SÃO IGUAIS E SIMÉTRICAS ?

• Tamanho,

• Forma,

• Posição dos membros,

• Presença de atrofia,

• Alteração de cor,

• Alteração de temperatura.

Observaçãoo A COR E A TEXTURA DA PELE SÃO NORMAIS? A APARÊNCIA DA PELE É

DIFERENTE NA ÁREA DE DOR OU DOS SINTOMAS?

• Equimoses e hematomas indicam sangramento subcutâneo por lesão tissular(não esqueça a gravidade),

• Lesões de nervos periféricos podem causar pele brilhante, com diminuição da elasticidade perda de pêlos e ruptura cutânea e cura lenta,

• Psoríase pode atacar as articulações (artrite psoriásica),

• Cianose indica má perfusão sanguínea,

• Hiperemia indica aumento do fluxo sanguíneo ou inflamação

Observação

o EXISTE ALGUMA CICATRIZ QUE INDIQUE LESÃO OU CIRURGIA RECENTE ?

• Cicatrizes recentes são vermelhas pq ainda estão em fase de resolução e contém capilares,

• Cicatrizes mais antigas são brancas e basicamente avasculares.

Observaçãoo EXISTE ALGUMA CREPTAÇÃO, PRODUÇÃO DE ESTALOS OU SONS

ANORMAIS NAS ARTICULAÇÕES QUANDO O PACIENTE MOVIMENTA?

• A creptação pode variar de um rangido forte até um ruído agudo,

• O estalo, principalmente o indolor pode ser um tendão q se move sobre uma protuberância óssea,

• O estalido é as vezes percebido na articulação temporomandibular,

• Esses sons não indicam necessariamente a presença de uma patologia.

Observação

o A ÁREA OBSERVADA APRESENTA CALOR, EDEMA OU HIPEREMIA ?

• Essas manifestações acrescidas de dor e perda de função são indicativos de inflamação ou patologia inflamatória ativa.

Observação

o QUE ATITUDE O PACIENTE PARECE TER EM RELAÇÃO AO EXAMINADOR E A SUA CONDIÇÃO?

• Observe se o paciente está apreensivo, inquieto, indignado ou deprimido,

• Essas observações informam o estado psicológico do paciente e a como ele reagirá ao tratamento.

Observação

o QUAL A EXPRESSÃO FACIAL DO PACIENTE?

• Observar se o paciente está sonolento, desconfortável, com aparência cansada, apreensivo por medo do exame.

o O PACIENTE PARECE DISPOSTO PARA MOVIMENTAR-SE ?

• Observar se os padrões de movimentos são normais,

• Se não forem, relatar o quanto parecem anormais;