PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DA MULHER AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DE DESEMPENHO MIOCÁRDICO DO VENTRÍCULO DIREITO PELA ECOCARDIOGRAFIA - ÍNDICE TEI EM PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO ELIANE LUCAS Rio de Janeiro Setembro, 2006 FIOCRUZ Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira
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AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DE DESEMPENHO MIOCÁRDICO DO … · A média do índice de desempenho miocárdico ... Resumo Abstract Apresentação CAPÍTULO I ... Sumário de alta 81 Anexo
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PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DA MULHER
AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DE DESEMPENHO MIOCÁRDICO DO
VENTRÍCULO DIREITO PELA ECOCARDIOGRAFIA -
ÍNDICE TEI EM PREMATUROS DE
MUITO BAIXO PESO
ELIANE LUCAS
Rio de Janeiro Setembro, 2006
FIOCRUZ
Ministério da Saúde
Fundação Oswaldo Cruz
Instituto Fernandes Figueira
MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DA MULHER
ELIANE LUCAS
Dissertação apresentada como requisito parcial à Pós - Graduação em Saúde da Criança e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz para obtenção do Título de Mestre.
Orientadora: Profa. Dra. Rosane Reis de Mello Co-orientadora: Profa. Dra. Carmem Lúcia Ribeiro
AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DE DESEMPENHO MIOCÁRDICO DO
VENTRÍCULO DIREITO PELA ECOCARDIOGRAFIA - ÍNDICE TEI
EM PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO
ELIANE LUCAS
Dissertação apresentada á Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
do Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz como requisito
parcial para obtenção do Título de Mestre .
Orientadora: Profa. Dra. Rosane Reis de Mello Co-orientadora: Profa. Dra. Carmem Lúcia Ribeiro
Aprovada em 04 de setembro de 2006, pela Banca Examinadora:
Profa. Dra. Gesmar Volga Haddad Herdy
Profa. Dra. Kátia Silveira da Silva
Prof. Dr. José Roberto de Moraes Ramos
DEDICATÓRIA
À minha adorável e alegre filha Luisa,
À minha maravilhosa mãe,
Ao meu irmão e familiares,
Ao meu pai (in memoriam).
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Franco Sbaffi (in memoriam) por tudo que representou na minha formação e pelos sábios ensinamentos jamais esquecidos; À minha orientadora Profa. Dra. Rosane Reis de Mello pela firmeza, capacidade e dedicação na orientação deste estudo, além do grande apoio, amizade e carinho; À minha co-orientadora Profa. Dra. Carmem Lúcia Ribeiro pela contribuição na análise dos dados e revisão final; À todos os professores da PGSCM por mostrarem novas perspectivas; Aos colegas e amigos da turma do mestrado profissional de 2004 pelo convívio enriquecedor; Às minhas amigas-irmãs Dra. Maria de Lurdes Luzes e Dra. Maria da Glória Federici pelo importante apoio, amizade e estímulo recebido; Aos meus amigos Gilberto, Nilce, Eliane e em especial a Myrtes pela amizade e carinho demonstrados; À todos os Médicos Staffs e Médicos Residentes do Serviço de Pediatria, em especial do Setor de Cardiologia Pediátrica e da Unidade Intermediária Neonatal do Hospital Geral de Bonsucesso, que me ajudaram direta ou indiretamente na realização deste trabalho; Às enfermeiras e auxiliares de enfermagem da unidade intermediária neonatal do Hospital Geral de Bonsucesso; Aos funcionários do arquivo do Hospital Geral de Bonsucesso e da biblioteca do Instituto Fernandes Figueira pela valiosa colaboração; Aos nossos pequenos pacientes e seus responsáveis por tornarem possível o nosso estudo.
ABREVIATURAS
AE Átrio esquerdo
AIG Adequado para idade gestacional
AO Aorta
Cm Centímetro
DBP
Displasia broncopulmonar
DUM Data da última menstruação
FC Freqüência cardíaca
FiO2 Fração inspirada de oxigênio
GIG Grande para idade gestacional
HGB Hospital Geral de Bonsucesso
HP Hipertensão pulmonar
IG Idade gestacional
IGC Idade gestacional corrigida
IDM Índice de desempenho miocárdico
IFF Instituto Fernandes Figueira
mmHg Milímetro(s) de mercúrio
MHz Megahertz
ms Milisegundo
MBP Muito baixo peso ao nascer
n Número absoluto
O2
%
Oxigênio
Percentagem
PP Parede posterior do ventrículo esquerdo
PIG Pequeno para idade gestacional
PCA Persistência do canal arterial
PAP Pressão da artéria pulmonar
RN Recém-nascido
SIV Septo interventricular
TCI Tempo de contração isovolumétrica
TEJ Tempo de ejeção ventricular
TRI Tempo de relaxamento isovolumétrico
VD Ventrículo direito
VE Ventrículo esquerdo
UI Unidade intermediária
US Ultra-sonografia
Resumo
AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DE DESEMPENHO MIOCÁRDICO DO
VENTRÍCULO DIREITO PELA ECOCARDIOGRAFIA – ÍNDICE TEI
EM PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO
A sobrevida de prematuros de muito baixo peso tem aumentado
signicativamente devido ao avanço tecnológico, aos novos conhecimentos e as
estratégicas terapêuticas, tais como corticoterapia pré-natal, uso de
surfactante, e aos avanços da ventilação mecânica. Entretanto esta melhoria
da sobrevida tem resultado no aumento da incidência da displasia
broncopulmonar, sendo considerada uma das principais causas de doença
pulmonar crônica nos lactentes. O comprometimento cardiovascular tem sido
relatado principalmente nas formas graves de displasia broncopulmonar. O
objetivo deste estudo foi avaliar o índice de desempenho miocárdio do
ventrículo direito pela ecocardiografia - índice Tei nos recém-nascidos
prematuros de muito baixo peso próximo à alta hospitalar.
Realizamos um estudo de corte transversal. Foram incluídos recém-
nascidos prematuros com peso ao nascer inferior a 1500 g e idade gestacional
menor que 37 semanas, admitidos na Unidade Intermediária Neonatal do
Hospital Geral de Bonsucesso no período compreendido entre setembro de
2005 e maio de 2006. Os recém-nascidos que preencheram os critérios de
inclusão foram submetidos ao ecocardiograma bidimensional e doppler
colorido. Foi avaliado o índice de desempenho miocárdico do ventrículo direito
(IDM do VD) através da ecocardiografia na amostra em estudo, próximo a alta
hospitalar. Foram comparadas as variáveis neonatais e ecocardiográficas entre
os RN com displasia broncopulmonar e sem esta patologia.
Foram analisados os exames de 81 recém-nascidos de muito baixo
peso ao nascer. As médias de peso ao nascer e a idade gestacional foram
de 1140 + 235 g e 30 + 2,2 semanas respectivamente. A incidência de
displasia broncopulmonar (DBP) foi de 32%. As crianças com DBP
necessitaram de um maior tempo de ventilação mecânica (30,6 + 20,9
versus 4,1 + 4,7 dias, p < 0,05) e de oxigenioterapia ( 59,1 + 23,4 versus 7,2
+ 1,1 dias, p < 0,05) do que as que não desenvolveram a doença. A média
do índice de desempenho miocárdico na amostra estudada foi 0,13 + 0,06.
As medidas ecocardiográficas do AE, VD, medida “b” e do IDM do VD não
mostraram diferença significativa entre os grupos de RN com DBP e sem
DBP. Encontrou-se uma diferença estatisticamente significativa entre as
medidas da aorta, VE em diástole, diâmetro do septo interventricular, parede
posterior e a medida “a” do cálculo do IDM.
Os resultados mostram que a média do IDM de VD do estudo
encontra-se dentro da faixa de valores descritos na literatura para a
população pediátrica. Nesta amostra de recém-nascidos prematuros, o
estudo ecocardiográfico mostrou uma boa evolução sem a presença de
disfunção global ventricular direita. Porém como a medida ”a” foi
estatisticamente diferente entre RN com DBP e sem DBP, estes dados
sugerem que no grupo de RN com DBP temos uma função diastólica
ventricular direita alterada porém mantendo a função ventricular global
normal, visto através da média IDM do VD.
Abstract
ASSESSMENT OF RIGHT VENTRICULAR MYOCARDIAL
PERFORMANCE INDEX BY ECHOCARDIOGRAPHY - TEI INDEX IN
VERY LOW BIRTH WEIGHT INFANTS
The survival of extremely low birth weight infants has increased
significantly due to improvement technological advances, new knowledge and
therapeutic strategies such as the use of antenatal corticosteroids, exogenous
surfactant and advances in mechanical ventilation. This improvement in survival
has therefore resulted in an increased incidence of bronchopulmonary dysplasia
that is considered one of the primary causes of chronic lung disease among
infants. The cardiac involvement has been described most commonly in severe
form of bronchopulmonary dysplasia.
The objective of this study was to evaluate the Doppler-derived right
ventricular myocardial performance index – Tei index in very low birth weight
infants close to hospital discharge.
This was a sectional study. The study sample included premature infants
with birth weight lower than 1500g and gestational age less than 37 weeks
admitted in Neonatal Unit of Bonsucesso General Hospital from september
2005 to may 2006. All the neonates who fulfilled the criteria underwent a
complete two-dimensional (2D) and Doppler echocardiographic study. Right
ventricular myocardial performance index (RV MPI) was assessed by
echocardiography.
The neonatal and echocardiographic data were compared between the
bronchopulmonary dysplasia (BPD) group and the preterms without this
disease. We analized eighty-one echocardiographic exams. The prevalence of
BPD was 32%. The BPD group needed more time of mechanical ventilation
(30,6 + 20,9 d vs 4,1 + 4,7 d, p < 0,05) and total time on O2 ( 59,1 + 23,4 d vs
7,2 + 1,1 d, p < 0,05) than the preterm group without disease. The mean of
right ventricular myocardial performance index was 0,13 + 0,06. The
echocardiographic data: left atria, right ventricle, interval “b” and RV MPI were
not different between BPD infants and the babies without bronchopulmonary
dysplasia. The variables: aorta diameter, left ventricular end-diastolic
dimension, septo diameter, posterior wall and interval “a” were significantly
different between the two groups (P<0,05).
In conclusion, the median value of right ventricular myocardial
performance index in the neonates of this study was similar to those
described in the literature. In this sample of newborn premature infants, the
echocardiographic data showed a good evolution without global right
ventricular dysfunction. However how the interval ”a” in our study the
difference of the means in this interval was statistically significant between
BPD group and preterms without BPD. This observation was compatible that
the BPD group showed diastolic right ventricular dysfunction but global right
function was normal defined by the right ventricular myocardial performance
index .
APRESENTAÇÃO
O objetivo desta dissertação é contribuir para a adequada avaliação da
função ventricular direita através da ecocardiografia com a medida do índice
de desempenho miocárdico – índice Tei nos prematuros de muito baixo peso.
O capítulo I constituído pela introdução apresenta uma abordagem
geral do tema com as justificativas pessoal e social do estudo.
O quadro teórico representando o capítulo II, é composto por uma
revisão da literatura sobre os assuntos pertinentes ao tema. Inicialmente é
descrita a avaliação da função cardíaca pelo ecocardiografia. Em seguida o
diagnóstico da hipertensão pulmonar pela ecocardiografia e sua limitações.
Após estes dois temas, a nova medida ecocardiográfica é apresentada: o
índice de desempenho miocárdico – índice Tei. E finalizando este capítulo é
abordada a displasia broncopulmonar.
O capítulo III diz respeito aos objetivos, hipótese e aspectos éticos do
estudo.
O capítulo IV apresenta o artigo, descrevendo a avaliação do índice de
desempenho miocárdico do ventrículo direito em 81 prematuros com peso ao
nascer inferior a 1500 gramas.
O capítulo V refere-se às considerações finais, limitações e
recomendações do estudo.
O capítulo VI apresenta as referências bibliográficas utilizadas no
quadro teórico, artigo, instrumentos metodológicos e considerações finais.
O capítulo VII mostra os apêndices e anexos utilizados como
instrumentos metodológicos e informações adicionais do artigo.
SUMÁRIO
Resumo Abstract Apresentação
CAPÍTULO I Introdução
2
CAPÍTULO II Quadro Teórico
Avaliação da função cardíaca pela ecocardiografia 7 Ecocardiografia na hipertensão pulmonar 8 A nova medida ecocardiográfica: índice de desempenho miocárdico 9 Displasia broncopulmonar 17Alterações cardiopulmonares da displasia broncopulmonar 20 CAPÍTULO III
Objetivo 24Hipótese 26Aspectos éticos 28 CAPÍTULO IV Artigo: Avaliação do índice de desempenho miocárdico do ventrículo direito pela ecocardiografia– índice Tei em prematuros de muito baixo peso.
Resumo 31Abstract 33Introdução 35Materiais e Métodos 37Resultados 40Discussão 44Referências bibliográficas 49 CAPÍTULO V
Considerações finais 58Limitações do estudo 59Recomendações 59 CAPÍTULO VI
Referências bibliográficas 61 CAPÍTULO VII
Apêndice 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 68Apêndice 2 - Instrumento de coleta de dados ecocardiográficos 70Apêndice 3 - Notas metodológicas referentes ao artigo 71
Apêndice 4 - Notas metodológicas referentes à análise estatística 76Apêndice 5 - Notas metodológicas referentes ao artigo 77Apêndice 6 - Notas metodológicas referentes ao artigo
78
Anexo 1 - Instrumento de coleta dos dados do prontuário: Admissão 80Anexo 2 - Instrumento de coleta dos dados do prontuário: Sumário de alta 81Anexo 3 - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Fernandes Figueira
84
Anexo 4 - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Geral de Bonsucesso
85
LISTA DE QUADROS, FIGURAS E TABELAS QUADROS:
Quadro 1 - DEFINIÇÃO DE DISPLASIA BRONCOPULMONAR. 19 FIGURAS:
Figura 1 - CÁLCULO DO ÍNDICE DESEMPENHO MIOCÁRDICO PELA ECOCARDIOGRAFIA
52
Figura 2 a - IMAGEM ECOCARDIOGRÁFICA DA MEDIDA “a”. 75Figura 2 b - IMAGEM ECOCARDIOGRÁFICA DA MEDIDA “b”. 75Figura 3 - GRÁFICO BOX-PLOT DO ÍNDICE DE DESEMPENHO DO VENTRÍCULO DIREITO CONSIDERANDO O VALOR DE REFERÊNCIA DESCRITO NA FAIXA PEDIÁTRICA.
77
Figura 4 - GRÁFICO DE DISPERSÃO DO IDM DO VD DE CADA RN DO ESTUDO.
78
TABELAS:
Tabela 1 - DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DO ESTUDO SEM E COM DBP DE ACORDO COM AS FAIXAS PONDERAIS DO PESO DE NASCIMENTO.
53
Tabela 2 - MEDIDAS ECOCARDIOGRÁFICAS DA AMOSTRA. 54Tabela 3 - MEDIDAS ECOCARDIOGRÁFICAS DOS RNs SEM E COM DBP NO PERÍODO DE SETEMBRO DE 2005 A MAIO DE 2006.
55
Tabela 4 - DADOS DA AMOSTRA SEGUNDO OS VALORES ENCONTRADOS DO IDM DO VD: GRUPO 1 COM IDM < 0,24 E GRUPO 2 COM IDM > 0,24.
56
INTRODUÇÃO
2
I. INTRODUÇÃO
O grande avanço tecnológico, a melhoria dos cuidados oferecidos e a
introdução de novos medicamentos, propiciaram o aumento da sobrevida dos
recém-nascidos (RN) prematuros principalmente os de muito baixo peso (MBP).
A utilização da corticoterapia ante-natal e o surfactante pós-natal
permitiram a diminuição significativa da gravidade da doença de membrana
hialina porém, a displasia broncopulmonar (DBP) continua sendo uma
importante complicação a longo prazo. Estudos mostram que 70-85% dos RN
com peso de nascimento inferior a 750 gramas podem evoluir para a DBP.
Considerando os RN com peso inferior a 1500 gramas, cerca de 26%
desenvolvem a patologia (Cunha, 2003).
As crianças portadoras de DBP são mais vulneráveis ao
desenvolvimento de complicações respiratórias nos primeiros anos de vida
sendo freqüentes os casos de internações hospitalares e aumento na morbi-
mortalidade, constituindo-se um problema de saúde pública. Além disso, são
comuns os casos de comprometimento neuro-psicomotor e do crescimento
pondero-estatural (Monte et al., 2005; Silva Filho et al.,1998).
A hipertensão arterial pulmonar (HAP) é uma situação hemodinâmica
que resulta em elevação da pressão arterial pulmonar devido a vários
processos patológicos (Wiedmann, 1997). Os pacientes portadores de DBP
principalmente nas formas moderada e grave podem apresentar diferentes
graus de HAP, desde a forma sub-clínica até HAP grave, que a longo prazo
pode aumentar a morbidade e mortalidade destes pacientes (Abman, 2002). A
3
DBP grave associada a HAP e disfunção ventricular direita foi associada a uma
alta taxa de mortalidade de 39% (Newth, 1985 ).
É fundamental o conhecimento dos níveis de pressão da artéria
pulmonar (PAP) independente de sua etiologia para o adequado manuseio
dos pacientes. No passado a avaliação precisa da pressão da artéria
pulmonar só podia ser realizada por meio do cateterismo cardíaco, porém a
partir da década de 90 com o advento da técnica Doppler, a ecocardiografia
tornou-se um método não-invasivo importante para o diagnóstico, avaliação
hemodinâmica, e no seguimento dos pacientes portadores de HAP. O
aperfeiçoamento das medidas diretas ou indiretas auxiliam na avaliação da
função ventricular direita através da estimação do fluxo e da pressão na
artéria pulmonar (PAP). A análise da regurgitação tricúspide é freqüentemente
utilizada para estimar a pressão sistólica do ventrículo direito, e estudos
confirmaram sua boa correlação com os dados do cateterismo cardíaco
(Currie, 1985), sendo este considerado o padrão ouro para a aquisição das
medidas das pressões intracardíacas.
É recomendável a avaliação cardiológica de rotina com a realização do
exame ecocardiográfico em crianças portadoras de DBP, para estimar a
presença de HAP auxiliando no manuseio adequado das medicações
diuréticas e vasodilatadoras, freqüentemente utilizadas por estas crianças
(Abman, 2002). Em algumas situações, porém a avaliação morfofuncional do
VD, através do ecocardiografia nos pacientes com HP principalmente no
período neonatal é por vezes difícil, seja devido à geometria do VD, às
alterações da freqüência cardíaca ou à ausência de regurgitação tricúspide,
4
sendo então necessário à análise simultânea de várias medidas
ecocardiográficas para estimar a pressão arterial pulmonar.
Em 1995 Chuwa Tei e col. estabeleceram o índice de desempenho
miocárdico (IDM) pela ecocardiografia que permite a avaliação global da
função ventricular (sistólica e diastólica). A obtenção desta nova medida
também chamada índice TEI conseguida através técnica Doppler é de fácil
realização, reprodutível, possuindo vantagens em relação aos anteriores pois
não se altera com a variação da freqüência cardíaca ou da geometria
ventricular, achados que são comuns na faixa etária neonatal e pediátrica. O
cálculo do IDM é feito com a soma dos intervalos tempo de contração
isovolumétrica e relaxamento isovolumétrico dividido pelo tempo de ejeção
ventricular.
O Hospital Geral de Bonsucesso têm uma média anual de 3000 partos,
sendo referência para gestações de alto risco materno e ou fetal. Possui a
unidade de tratamento intensivo (UTI) e a unidade intermediária (UI)
neonatais. A UI atende em média 120 prematuros menores de 1500 gramas
por ano. Portanto aproximadamente 30 recém-nascidos de muito baixo peso
(RNMBP) por ano podem desenvolver DBP, com graus diversos de HAP
necessitando de avaliação cardiológica para o manuseio adequado. Como
autora deste estudo e uma das cardiopediatras responsáveis pela avaliação
destes bebês internados na UI e UTI neonatal, optei por este tema. Até o
presente não existem estudos mostrando o IDM do VD aplicado ao período
neonatal em crianças prematuras. A proposta deste estudo foi de avaliação do
índice de desempenho miocárdico do ventrículo direito (IDM) do VD através
5
da ecocardiografia em RNMBP que poderá fornecer subsídios para futuras
abordagens diagnósticas, prognósticas e terapêuticas das patologias cardio-
respiratórias neonatais.
6
QUADRO TEÓRICO
7
II. QUADRO TEÓRICO
II. 1. AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO CARDÍACA PELA ECOCARDIOGRAFIA
A função cardíaca é determinada por vários fatores integrados como a
pré-carga, pós-carga, contratilidade, ritmo e freqüência cardíaca. Muitos índices
foram criados para a análise destes fatores e podem ser classificados em
índices de pré-ejeção, da fase ejetiva e da fase relacionada ao enchimento
ventricular. Estes dados hemodinâmicos podem ser obtidos por diversos
métodos como o cateterismo cardíaco, ressonância magnética e técnicas de
medicina nuclear, como a cintilografia miocárdica. Entretanto, nenhum deles
supera as facilidades da ecocardiografia que nas últimas décadas surgiu como
a principal ferramenta clínica não-invasiva fornecendo informações anatômicas
e funcionais, como também sendo um método diagnóstico seguro, disponível e
de baixo custo. As frações de ejeção e de encurtamento podem ser facilmente
calculadas pela ecocardiografia pelos modos M e bidimensional que associadas
às medidas obtidas pela técnica de Doppler permitem a avaliação da função
sistólica e diastólica ventricular (Oh,1997). Recentemente novos índices
ecocardiográficos surgiram como a análise quantitativa da velocidade de
movimentação miocárdica obtida pelo Doppler tecidual (Waggoner,2001) e a
ecocardiografia sob estresse com baixas doses de dobutamina (Pellikka,1995)
aumentando a possibilidade do diagnóstico de disfunções ventriculares
subclínicas. Os índices ecocardiográficos têm sido usados não somente para
propósitos diagnósticos, avaliação dos efeitos de intervenções terapêuticas e
cirúrgicas, mas também para estabelecer prognóstico. Entretanto muitos
8
estudos clínicos já demonstraram que em alguns casos a avaliação dos
volumes sistólico e diastólico ventriculares pela ecocardiografia é insuficiente
comparada à angiografia (Tei a, 1995), devido à dificuldade de visualização da
parede endocárdica e da presença de alterações da geometria ventricular.
Sabemos que a análise quantitativa da função ventricular no recém-nascido têm
muitas limitações dado a presença de difícil janela ecocardiográfica com
aquisição de imagens pouco confiáveis, grande variabilidade da freqüência
cardíaca e algumas vezes as alterações da geometria ventricular. A avaliação
qualitativa da função ventricular através da estimativa visual pode conduzir a
ampla subjetividade e variabilidade dos resultados.
II. 2. ECOCARDIOGRAFIA NA HIPERTENSÃO PULMONAR
A hipertensão pulmonar (HP) é caracterizada pela elevação da pressão
arterial pulmonar e ou da resistência vascular pulmonar, podendo levar à
falência cardíaca direita e óbito. Este estado hemodinâmico é secundário às
alterações vasculares pulmonares, que podem ser causadas por vários fatores,
dentre eles a hiperóxia, dano pulmonar devido ao uso da ventilação mecânica e
presença de mediadores de inflamação. Os pacientes portadores de HP podem
evoluir para descompensações cardíacas necessitando de avaliações
hemodinâmicas e funcionais freqüentes, que seriam inviáveis se realizadas de
forma invasiva. Tradicionalmente, a única avaliação das pressões no interior da
artéria pulmonar só podia ser feita pelo cateterismo cardíaco. O advento da
ecocardiografia bidimensional com Doppler permitiu a avaliação quantitativa dos
níveis da pressão arterial pulmonar (PAP), sendo um parâmetro de extrema
9
importância para o adequado manuseio destes pacientes. O exame consiste na
realização de várias medidas, dentre elas: tempo de aceleração da curva de
fluxo pulmonar (TAC); tempo de ejeção da curva de fluxo pulmonar (TEJ);
cálculo da pressão sistólica da AP (PSAP), equivalente a pressão sistólica do
VD (PSVD) através da regurgitação tricúspide (Currie,1985). O índice de
excentricidade (IE) está presente quando existe uma elevada pressão
ventricular direita distorcendo a cavidade do VE sendo observado o
deslocamento para a esquerda do septo interventricular tanto na sístole quanto
na diástole.
II. 3. A NOVA MEDIDA ECOCARDIOGRÁFICA: ÍNDICE DE DESEMPENHO
MIOCÁRDICO PELA ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER
O índice de desempenho miocárdico (IDM), obtido pela ecocardiografia
utilizando a técnica Doppler, tem sido descrito na literatura como uma nova
medida não invasiva da função ventricular utilizando a análise dos intervalos de
tempo sistólico e diastólico na avaliação global dos ventrículos (Tei a,1995). O
IDM corresponde à soma do intervalo de tempo da contração isovolumétrica
(TCI) e relaxamento isovolumétrico (TRI) dividido pelo tempo de ejeção
ventricular (TEJ). Estes intervalos de tempo podem ser facilmente obtidos
através do Doppler, utilizando técnicas de exame ecocardiográfico corretamente
padronizado (figura 1) (Tei b,1995).
Tei et al.(1996) estudaram o IDM do VD em 26 pacientes com
hipertensão pulmonar primária e em 37 pacientes normais e observaram uma
excelente reprodutibilidade da medida com mínimas diferenças inter e intra-
10
observador sendo o coeficiente de variação entre os 2 grupos ( 3,3% + 3,1 e
4,5% + 4,0 respectivamente). Os intervalos de tempo obtidos pelo Doppler para
o cálculo do IDM apresentaram diferença estatisticamente significativa,
principalmente a média do IDM de VD do grupo de portadores de HP
comparando com os pacientes sem HP (0,89 + 0,25 versus 0,28 + 0,04, p<
0,001).
O estudo realizado por Dujardin et al., em 1998, demonstrou que quanto
maior a disfunção miocárdica maior é o valor do IDM, com importante
correlação prognóstica. Em pacientes com cardiomiopatia dilatada com fração
de ejeção menor que 30% o índice médio do IDM do VE foi de 1,06 + 0,24,
enquanto que em pacientes sem disfunção miocárdica o índice médio foi de
0,39 + 0,05.
Pelo fato de ser o resultado de uma razão entre intervalos de tempo, este
novo índice não sofre influência da alteração da geometria ventricular e da
freqüência cardíaca. Possui uma boa correlação com outros métodos invasivos
e não invasivos de função ventricular já demonstrado inicialmente em adultos
por Tei et al. (1997). Os autores correlacionaram o IDM do VE com os índices
de função miocárdica obtidos através do cateterismo cardíaco de 34 pacientes
portadores de doença isquêmica crônica e cardiomiopatia dilatada. O valor do
IDM de VE teve boa correlação com o registro simultâneo hemodinâmico do
pico sistólico ventricular o +dP/dP e pico diastólico –dP/dP (r =0,821, p <0,0001
e r =0,833, p <0,0001 respectivamente).
Os estudos de Yeo (1998) em um grupo de 53 portadores de hipertensão
pulmonar primária (45 + 14 anos) apresentaram valores médios do IDM do VD
11
0,84 + 0,2, portanto maiores do que os valores normais publicados. Citaram que
esta nova medida pode ser de grande auxílio no seguimento destes pacientes
com hipertensão arterial pulmonar primária, acrescentando informações para
orientação terapêutica mais agressiva, principalmente nos casos graves.
Kang (1998) avaliou do IDM do VE de 60 pacientes com hipertensão
arterial essencial (57,3 + 10,2 anos) e 60 pacientes do grupo controle sem HAS
(54,1 + 15,1 anos). A diferença encontrada entre os 2 grupos foi
estatisticamente significativa (0,8 + 0,3 versus 0,6 + 0,1). Os autores
ressaltaram que mesmo na presença de função sistólica normal nos casos de
HAS essencial, os resultados do IDM do VE mais elevados nestes pacientes
serviam como indicador precoce de disfunção ventricular esquerda.
Tei et al. (1996), em estudo envolvendo 45 pacientes portadores de
amiloidose, encontraram o tempo de contração e relaxamento isovolumétrico
prolongados, tempo de ejeção encurtado do VE, resultando em aumento
significativo do IDM do VE nestes pacientes em relação ao grupo normal (0,81 +
0,21 versus 0,39 + 0,04).
Moller et al. (1999) estudaram o efeito da sobrecarga de volume sobre o
IDM do VE em voluntários saudáveis e em pacientes com infarto do miocárdio
prévio (IAM), comparando as medidas basais com aquelas realizadas durante a
manobra de Valsalva e com a administração de nitroglicerina. Foi demonstrado
que a magnitude das variações dos resultados foram mínimas, isto é, de até
10% do grupo com infarto do miocárdio prévio e com diferença estatisticamente
significativa no grupo dos pacientes saudáveis. Isto demonstra que o IDM do
VE não sofre modificações mesmo na presença de variações de volume
12
ventricular em pacientes com IAM prévio diferindo das outras medidas
ecocardiográficas clássicas.
Uma revisão da literatura sobre o IDM, desenvolvida por Salgado et al.
em 2004, salientou a importância clínica e prognóstica desta nova medida, em
especial nos pacientes com amiloidose, hipertensão arterial pulmonar primária e
IAM. Ressaltaram que apesar da sua grande utilidade (reprodutibilidade e alta
sensibilidade) a sua aplicabilidade enfrenta alguma resistência, visto que este
índice é ainda pouco conhecido para a maioria dos clínicos e cardiologistas.
Spencer (2004) analisou 141 pacientes de 16 a 78 anos sem doença
cardiovascular e demonstrou que o IDM do VE sofre variações dos resultados
com a idade, principalmente nas 2 últimas décadas estudadas (60 e 80 anos de
idade) devido às variações individuais dos componentes do cálculo do IDM.
A avaliação quantitativa da função ventricular dos pacientes com
cardiopatias congênitas é às vezes, um grande desafio diante devido a
presença das significativas alterações da geometria cardíaca. O trabalho de
Eidem et al. em 2000 correlacionou IDM do VD em pacientes de pré e pós-
operatório de cardiopatias congênitas com pacientes normais. Foram
selecionadas as patologias como a comunicação interatrial ampla,
representando o aumento da pré-carga ventricular; estenose pulmonar
representando a sobrecarga da pós-carga e finalmente a transposição corrigida
dos grandes vasos com insuficiência da válvula átrio-ventricular grave referindo
ao aumento combinado da pré e pós-carga. Não foram encontradas diferenças
do IDM do VD nos grupos estudados a despeito das sobrecargas de volume e
13
pressão. Os valores do IDM do VD encontrados no grupo pediátrico e adulto
normais foram de 0,32 + 0,03 e 0,28+ 0,04 respectivamente.
Para determinação da função sistólica ventricular tem-se utilizado as
medidas ecocardiográficas de fração de ejeção e fração de encurtamento.
Entretanto nas situações onde existe anormal mobilidade do septo
interventricular ou distorções da geometria ventricular, estas medidas não são
precisas. Estes métodos também chamados de geométricos são limitados
principalmente para a análise de cardiopatias de anatomia complexa, como a
doença de Ebstein. O trabalho de Eidem (1998) conseguiu estudar a função
ventricular nesta patologia através do IDM demonstrando a diferença entre as
152 crianças normais e 45 crianças no pré-operatório de anomalia de Ebstein. A
média da idade das crianças normais ( 9,3 + 2,6 anos) foi menor que o grupo de
portadores da anomalia de Ebstein (18,0 + 14,8 anos, p< 0,001). Os valores de
IDM do VD e do VE nas crianças normais foram de 0,32 + 0,03 e 0,35 + 0,03,
respectivamente e no grupo dos portadores da cardiopatia foram de 0,49 +
0,12 e 0,42 +0,09, p< 0,001. Este foi o primeiro estudo a determinar os valores
do IDM em crianças e seus valores em diferentes faixas etárias. A avaliação
global do ventrículo direito anteriormente se utilizava a ventriculografia direita,
como padrão ouro, e posteriormente a ressonância magnética. Entretanto estas
técnicas invasivas e pouco acessíveis, não são apropriadas em crianças muito
pequenas pois requerem anestesia geral.
São poucos os trabalhos publicados sobre o IDM no período neonatal.
Tsutsumi et al. (1999) determinaram o IDM de ambos os ventrículos em estudo
um longitudinal e prospectivo englobando 50 fetos normais, 35 com crescimento
14
intra-uterino retardado (CIUR), 30 fetos de mães diabéticas e 20 recém-
nascidos normais. Os autores demonstraram uma gradual diminuição dos
valores IDM com o avançar da gestação, refletindo assim sua estreita relação
com a maturação e desenvolvimento miocárdio. O valor médio do IDM do
ventrículo esquerdo foi 0,62 + 0,07,na idade gestacional entre 18 e 26
semanas,diminuindo para 0,43 + 0,03 medido após 34 semanas. Verificaram
que o IDM nos fetos com crescimento intra-uterino retardado ( VE 0,64 + 0,08;
VD 0,58 + 0,10) e fetos de gestantes diabéticas (VE 0,64 + 0,06; VD 0,54 +
0,07) tinham os valores superiores ao grupo controle (VE 0,43 + 0,03; VD 0,49
+ 0,05) no final da gestação.
Ichihashi et al. (2005) estudaram o IDM do VE em 20 prematuros com
asfixia leve1 e no grupo controle de 20 prematuros sem asfixia. O trabalho
demonstrou que os resultados do IDM do VE na 1a semana de vida do grupo
com asfixia leve foram maiores que o grupo controle (0,40 + 0,10 versus 0,29 +
0,04, p =0,0005 ) e que este índice normalizou na 3a semana de vida.
Malakan-Rad et al. em 2002 estudaram 51 neonatos a termo saudáveis,
cujos valores do IDM do VD entre 48 e 72 horas de vida, foram de 0,23 + 0,14.
A análise estatística não demonstrou diferença significativa do IDM em relação
ao peso, idade e sexo.
Outro estudo do IDM na fase intra-uterina foi de Eidem et al. (2000) onde
analisaram 125 fetos sem cardiopatias com IG média de 28 semanas e
encontraram valores para o IDM do VE de 0,35 + 0,03.
1 Asfixia leve é definida quando o escore de Apgar de 5o min após o nascimento está entre 5 -7.
15
Em trabalho nacional, Barberato et al. (2006) estudaram 43 fetos normais
divididos em 3 faixas de IG (grupo I: 20 a 25 sem, grupo II: 26 a 33 sem e grupo
III: 34 a 37 sem) e observaram que houve um aumento gradativo da medida do
IDM do VE (0,39 + 0,02 versus, 0,44 + 0,02 versus 0,48 + 0,02, p <0,01) e uma
progressiva diminuição da medida TEJ (189 + 3 versus 185 + 2 versus 172 + 4
ms p< 0,05) conforme a gestação se aproximava do termo. A primeira
explicação aventada seria o aumento da resistência arterial periférica (pós-
carga) devido ao processo de envelhecimento e calcificação dos vasos
placentários com o avançar da gestação e a segunda seria o enrijecimento
progressivo do miocárdio fetal, levando à diminuição do volume diastólico do VE
traduzido por um TEJ menor.
O trabalho realizado por Ishii et al. (2000) estudou 150 crianças normais
e 43 portadoras de cardiopatia congênita (35 portadoras de comunicação
interatrial e 8 PO de Senning2). Nestes casos, a aorta está conectada ao VD,
que é o ventrículo sistêmico. A idade variou de 30 dias a 18 anos. O resultado
do índice IDM do VD nas crianças normais foi de 0,24 + 0,04 e não se alterou
com a idade. Existiu uma diferença significativa entre o PO de Senning (0,58 +
0,09) e crianças saudáveis (p< 0,01).
Takeuchi et al. (2005) estudou 33 pacientes de PO tardio de transposição
dos grandes vasos da base (TGVB) de switch atrial2 ( idade média de 21 + 4
anos) O IDM do VD no grupo de PO foi significativamente maior que o grupo
2 Cirurgia de Senning é a cirurgia realizada em portadores de transposição dos grandes vasos da base, onde se realiza a “switch atrial”, isto é, o fluxo venoso sistêmico é direcionado para a válvula mitral e o fluxo venoso pulmonar para a válvula tricúspide, sendo mantido a discordância ventrículo-arterial.
16
controle sem a cirurgia (0,65 + 0,10 versus 0,29 + 0,01, p< 0,05). Estes valores
foram um pouco mais elevado que o estudo de Ishii que estudou estes
pacientes de PO TGVB porém, em faixa etária menor (12 + 2 anos).
Em estudo nacional, Morhy et al. (2005) avaliaram o IDM do VD em 44
pacientes de PO tardio de cirurgia de Senning, com a média de idade 16,7
anos. Demonstraram que os valores médios para este grupo o IDM do VD foi de
0,50 e que no ponto de corte de 0,47 do IDM, apresentou sensibilidade de 75%
e especificidade de 62,5%, comparando a análise da função do VD feita pela
ressonância magnética. Houve uma excelente correlação entre as medidas do
IDM feitas por 2 observadores.
A ecocardiografia de estresse obtido com a administração de dobutamina
está sendo utilizada para avaliação da reserva cardíaca funcional em adultos e
em pacientes pediátricos, portadores de cardiopatias congênitas, na avaliação
dos resultados de PO ou cardiotoxidade pós-antraciclina. Haraka et al. (2002)
avaliaram o IDM do VE através da ecocardiografia de estresse em crianças na
faixa etária entre 1 a 13 anos (média 4,9 + anos) demonstrando ser um sensível
indicador de disfunção ventricular esquerda.
Foi estudado o IDM de ambos os ventrículos (Sugiura, 2003) em trabalho
Momento da avaliação 36 sem de IGC ou alta > 28 d ou < 56 d
de RN submetido a para casa ,o que ocorrer ou alta ,o que
tratamento com O2 >21% primeiro ocorrer primeiro
por pelo menos 28 dias
_______________________________________________________________ DBP leve Respirando ar ambiente Respirando ar ambiente DBP moderada Em uso de FiO2<30% Em uso de FiO2< 30% DBP grave Em uso de FiO2 >30% e/ou Em uso de FiO2> 30% pressão positiva(CPAP nasal e/ou pressão positiva ou VPP) (CPAP nasal ou VPP) _______________________________________________________________
Adaptado de Jobe et al. Am J Respir Crit Care Med, 2001; 163:1723-9.
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52
Figura 1 - Índice de desempenho miocárdico (IDM).
“a” – “b” = TCI + TRI “b” TEJ Intervalos de tempo para o cálculo do índice de desempenho miocárdico do ventrículo direito (IDM) TEJ: tempo de ejeção; TCI: tempo de contração isovolumétrica; TRI: tempo de relaxamento isovolumétrico (Adaptado de Tei et al.,1995).
53
Tabela 1 Distribuição da amostra em estudo sem e com DBP de acordo com as faixas ponderais ao nascimento.
Peso ao nascer
Grupo sem DBP n: 55
Grupo com DBP n: 26
< 750 g 0 (0%) 2 (7,7%)
750 – 999 g 6 (10,9%) 16 (61,5%)
1000 – 1249 g 18 (32,7%) 6 (23,1%)
1250 – 1499 g 31 (56,4%) 2 (7,7%)
DBP: displasia broncopulmonar; g: grama; n: número absoluto, %: percentagem
54
Tabela 2 – Medidas ecocardiográficas dos RNs em estudo (n=81) admitidos em uma UI Neonatal pública entre setembro de 2005 e maio de 2006.
DP: desvio padrão; g: grama; d: dias; IG corrigida: idade gestacional corrigida no dia do exame; ms: milisegundo(s); NS: não significativo; sem: semana.
57
CONSIDERAÇÕES FINAIS
58
V. CONSIDERAÇÕES FINAIS
1- Este é o primeiro estudo nacional descrito sobre a avaliação do IDM
do VD em RNMBP, após as 48 horas de vida em condições estáveis
hemodinâmicas e na pré-alta, sem dependência de oxigênio.
2- Os valores médios do IDM do VD se encontraram abaixo dos níveis
descritos na literatura para RN a termo (0,23 + 0,14).
3- Apesar do tempo de uso de oxigenioterapia ter sido o dobro no grupo
de RN com DBP em relação ao sem DBP não houve diferença estatisticamente
significativa do IDM do VD.
4- O IDM de VD avalia a função global ventricular e o seu
acompanhamento através de exames seriados, pode servir como parâmetro
evolutivo destes pacientes.
5- No cálculo do IDM do VD, verificamos que a medida “a”, possui
valores maiores nos casos de DBP, podendo ser sugestivo de alteração da
função diastólica ventricular direita.
6- Verificamos a maior freqüência de persistência do canal arterial (PCA)
nos RNs com IDM do VD maior que 0,24.
59
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Como o padrão ouro para avaliação da função ventricular direita seria o
estudo hemodinâmico ou a ressonância magnética, a comparação dos
resultados encontrados do nosso estudo seria difícil, já que submeter estes RN
na pré-alta e hemodinâmicamente estáveis a procedimentos invasivos, não
seria indicado e vantajoso.
A generalização destes resultados poderá estar comprometida pelas
diferenças na abordagem terapêutica nos prematuros de muito baixo peso entre
as diferentes unidades de tratamento neonatal.
RECOMENDAÇÕES
O IDM de VD é uma nova medida ecocardiográfica promissora para
função global ventricular sendo importante no acompanhamento de prematuros
de muito baixo peso principalmente nos portadores de displasia
broncopulmonar durante a infância.
60
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
61
VI. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
As referências bibliográficas e citações apresentadas nesta dissertação
seguem as normas de 2004 feitas pela Comissão de Pós-graduação em Saúde
da Mulher e da Criança.
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67
APÊNDICES
68
VII. APÊNDICE 1
MINISTÉRIO DA SAÚDE
HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome do paciente:___________________________________________
Data de nascimento:____/____/______ Nº do prontuário:_____________
Unidade Intermediária Neonatal do Hospital Geral de Bonsucesso.
Título da pesquisa : Avaliação do índice de desempenho miocárdico do
ventrículo direito pela ecocardiografia - índice Tei em prematuros de muito baixo
peso.
Pesquisador responsável: Dra Eliane Lucas
Colaborador: Médica Pediatra Dra Rosane Reis de Mello
Eu,_____________________________________________________abaixo assinado,na qualidade de responsável pelo menor acima citado,autorizo a equipe da Unidade Intermediária Neonatal e do Setor de Cardiologia Pediátrica do Hospital Geral de Bonsucesso a realizar o exame de ecocardiograma bidimensional color / Doppler, para analisar a função cardíaca .O exame visa observar medidas importantes no coração, e seu desempenho como órgão importante para o corpo. O exame será realizado por profissionais treinados, na sala de ecocardiograma do prédio 1, do Hospital Geral de Bonsucesso. Declaro que me foi explicado detalhadamente que os bebês prematuros que permanecem muito tempo internados na UTI Neonatal, Unidade Intermediária ou Berçário e que necessitam de oxigênio por tempo prolongado e, podem apresentar
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doenças pulmonares mais tarde durante a infância, sendo muitas vezes reinternados devido à gravidade da doença. Algumas doenças pulmonares ,dentre essas a displasia broncopulmonar, na sua forma mais grave poderá ter comprometimento cardíaco, e a realização deste exame, auxiliará no seu diagnóstico e tratamento adequados. Declaro que me foi explicado que crianças que nascem prematuras, principalmente com peso abaixo de 1500 gramas, podem ter comprometimento das medidas e da função do coração, diferentemente das crianças de mesma idade que não nasceram prematuras. Segundo os médicos, esta pesquisa permitirá conhecer melhor as medidas ecocardiográficas dos bebês prematuros que nasceram nesta instituição e que estiveram internados na Unidade Intermediária deste hospital. Foi-me dito que será realizado o exame de ecocardiograma no momento pré-alta, e foi explicado que estes procedimentos fazem parte da rotina do acompanhamento da bebês nascidos com peso inferior a 1500 gramas. Foi-me explicado que a participação de meu filho (minha filha) nesta pesquisa é voluntária, que poderei recusar a participação de meu filho (minha filha) nesta pesquisa a qualquer momento sem que isto cause qualquer prejuízo ao tratamento ou ao acompanhamento de meu filho (minha filha) nesta instituição. Os resultados dos exames e das medidas são confidenciais, assim como as identidades dos pacientes que participam desta pesquisa não serão reveladas. Os dados deste estudo serão utilizados para fins científicos, a serem publicados em revistas científicas. Declaro que li e entendi o que me foi explicado e autorizo voluntariamente a inclusão de meu filho (minha filha) nesta pesquisa. Nome do responsável ___________________________________________
“a” – “b” = TCI + TRI “b” TEJ Intervalos de tempo para o cálculo do índice de desempenho miocárdico do ventrículo direito (IDM) TEJ: tempo de ejeção; TCI: tempo de contração isovolumétrica; TRI: tempo de relaxamento isovolumétrico;(Adaptado de Tei et al.,1995).
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Figura 2 a - Imagem ecocardiográfica da medida “a”.
Figura 2 b – Imagem ecocardiográfica da medida “b”.
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Análise estatística
Para a criação do banco e análises de dados foi utilizado o programa
EPI INFO 2000 produzido em conjunto pela Organização Mundial de Saúde e o
Center for Disease Control (CDC-EUA)(Dean,2000).
Será realizada a confiabilidade intra e inter-observador em relação às
medidas ecocardiográficas de aproximadamente 10% dos exames, utilizando o
coeficiente de correlação Intraclasse ( ICC ).
Os dados neonatais da amostra estudada serão descritos através de
medidas de freqüência bem como médias, medianas e respectivos desvios
padrão. Serão utilizados os testes estatísticos para diferença de médias e
proporções, teste T Student / F statistic e teste exato de Fisher,
respectivamente. O nível de significância estatística considerado para estas
comparações será de 5%. Será descrito a média como medida de tendência
central do índice de desempenho miocárdico do ventrículo direito. Quando
necessária a comparação de mais de 2 médias será utilizada análise de
variância.
Para o cálculo do tamanho amostral considerou-se na faixa etária do
estudo uma prevalência de alteração do IDM de VD de 3%, nível de confiança
de 95% e uma precisão de 3%, o tamanho amostral necessário seria de 56
crianças.
VII. APÊNDICE 4
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VII. APÊNDICE 5 Figura 3 – Gráfico Box-plot considerando o valor de IDM do VD 0,24
(referência descrita na faixa pediátrica)
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
IDM do VD
IDM
do VD
G1: igual ou menor que 0,24 G2: maior que 0,24
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VII. APÊNDICE 6
Figura 4 - Gráfico de dispersão do índice de desempenho miocárdio do VD de
cada RN em estudo.
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ANEXOS
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VI. ANEXO 1 HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO
SERVIÇO DE NEONATOLOGIA
ADMISSÃO NEONATAL MATRÍCULA DO RN:
Nome da mãe: Matrícula: Endereço: Telefone:
Local do nascimento: HGB Outro Ignorado
Nascimento: Único Gemelar Ignorado
DADOS MATERNOS: Renda familiar (em reais): Escolaridade da mãe(última série completa):
Pré-natal: não fez no HGB em outro local ignorado nº consultas:_______
DUM:__/__/__ DPP:__/__/__ ignorado
ultra-som precoce: ___/___/_______ Id. Gestacional: ___semanas __dias não realizado ignorado
Tabagismo: sim não ignorado Hipertensão: sim não ignorado Diabete: sim não ignorado Corticoterapia: sim não Intercorrências: Data:__/__/_____ Horário: Sexo: F M
DADOS DO PARTO: Tempo de bolsa rota: no ato _______ min _______ horas _______ dias
Sofrimento fetal: sim não clínico instrumental ignorado