UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Faculdade de Medicina WASHINGTON CANÇADO DE AMORIM AVALIAÇÃO DA PRESENÇA DE MICROCALCIFICAÇÕES AGRUPADAS MAMÁRIAS APÓS TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CÂNCER DE MAMA E RECONSTRUCÃO PELA TÉCNICA DO RETALHO BILOBULADO Belo Horizonte 2006
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Faculdade de Medicina
WASHINGTON CANÇADO DE AMORIM
AVALIAÇÃO DA PRESENÇA DE
MICROCALCIFICAÇÕES AGRUPADAS
MAMÁRIAS APÓS TRATAMENTO
CIRÚRGICO DE CÂNCER DE MAMA E
RECONSTRUCÃO PELA TÉCNICA DO
RETALHO BILOBULADO
Belo Horizonte 2006
WASHINGTON CANÇADO DE AMORIM
AVALIAÇÃO DA PRESENÇA DE
MICROCALCIFICAÇÕES AGRUPADAS
MAMÁRIAS APÓS TRATAMENTO
CIRÚRGICO DE CÂNCER DE MAMA E
RECONSTRUCÃO PELA TÉCNICA DO
RETALHO BILOBULADO
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde da Mulher da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito parcial à obtenção do título de Doutor. Área de concentração: Patologia Ginecológica e Mamária
Orientador: Prof. Dr. João Lúcio dos Santos Júnior Co-orientador: Prof. Dr. Cezar de Alencar Lima Rezende
Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte
2006
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Reitor Prof. Ronaldo Tadêu Pena Vice-Reitor Profa. Heloísa Maria Murgel Starling Pró-Reitor de Pós Graduação Prof. Jaime Arturo Ramirez Pró-Reitor de Pesquisa Prof. Carlos Alberto Pereira Tavares FACULDADE DE MEDICINA Diretor: Prof. Dr. Francisco José Penna Coordenador do Centro de Pós-Graduação Prof. Dr. Carlos Amaral Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Prof. Dr. João Gilberto de Castro e Silva Colegiado do Curso de Pós-Graduação Coordenador – Prof. Dr. João Lúcio dos Santos Júnior Subcoordenador – Prof. Dr. Marcos Mendonça Representação docente Prof. Dr. Antônio Carlos Vieira Cabral Prof. Dr. Aroldo Fernando Camargos Prof. Dr. Henrique Vítor Leite Prof. Dr. João Lúcio dos Santos Júnior Prof. Dr. Marcos Mendonça Prof. Dr. Victor Hugo de Melo Representação Discente Prof. João Vaz
A meus pais e minha família.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos que me ajudaram de maneira direta ou indireta na
concretização desta tese e, em especial:
Ao Prof. Dr. João Lúcio dos Santos Júnior, meu orientador e amigo de tantos
anos, por esta longa caminhada.
Ao Prof. Dr. Cezar Alencar Lima Rezende, meu co-orientador, sempre disponível
e sereno em suas observações.
Ao Prof. Dr. Antônio Carlos Vieira Cabral, pelo estímulo nesta retomada.
À Ada, pelo grande estímulo, paciência, ajuda e sabedoria, que tornaram esta
caminhada mais suave e compensadora, minha gratidão.
À Beré, amiga, pela ajuda despretensiosa.
À Bete França, pela grande contribuição e longo sorriso.
Ao amigo e parceiro Leandro, pelo entusiasmo e ajuda.
RESUMO
Introdução : o câncer de mama é o mais prevalente entre as mulheres,
representa cerca de 30% de todos os cânceres e é a primeira causa de morte por
essa doença no Brasil. O diagnóstico precoce é medida imperativa, por assegurar
a diminuição da letalidade. No entanto, o período pós-cirúrgico configura-se em
momento de tensão para a mulher operada devido à possibilidade de recidiva
local e metástases à distância. As microcalcificações (MCF) agrupadas são
importantes marcadores da presença de um novo câncer ou recorrência após
cirurgia conservadora e acontecem em 23 a 43% dos casos que se manifestam
apenas por microcalcificações. Objetivo : avaliar a ocorrência de
microcalcificações no pós-operatório de pacientes com câncer de mama,
submetidas à cirurgia conservadora e reconstrução mamária pela técnica do
retalho bilobulado. Pacientes e métodos : foram avaliadas retrospectivamente as
mamografias, pré e pós-operatórias, de 30 mulheres com câncer de mama,
submetidas à técnica do retalho bilobulado após cirurgia conservadora, no
período de 1999 a 2004. Avaliou-se também a mama oposta como controle.
Resultados : a idade mediana foi de 53,5 anos, variando de 29 a 78 anos. O
carcinoma ductal invasor foi evidenciado em 83,3% dos casos e o carcinoma
lobular invasor em 23,3%. A mamografia pré-operatória mostrou
microcalcificações em 18 (60%) pacientes, das quais 17 (56,7%) associadas à
presença radiológica de tumor. No pós-operatório foi evidenciada a presença de
microcalcificações em oito mulheres (26,7%), todas com característiacas de
benignidade. Não houve diferença na prevalência de microcalcificações na mama
oposta no pré e pós-operatório (36,7% versus 36,7%; p=1,00). Conclusão : os
resultados indicaram que o retalho bilobulado não contribui para o aparecimento
de microcalcificações agrupadas e permitiram discutir a relevância do
aprimoramento das técnicas cirúrgicas que podem atenuar a tensão emocional
vivenciada pelas pacientes, melhorando sua qualidade de vida, a qual está
fortemente associada à diminuição da letalidade da doença.
Palavras-chave: Câncer de mama. Diagnóstico precoce. Microcalcificações.
Retalho bilobulado. Cirurgia conservadora.
ABSTRACT
Introduction: breast cancer, the most prevalent among women, accounts for
around 30% of all cancers and is the major cause of mortality from this disease in
Brazil. Detecting cancers earlier in their development can improve the
effectiveness of the treatment and prevent death. Once a surgery is performed,
women are under great psychological stress, haunted by the possibility of a local
recurrence or a distant metastasis. After a conservative surgery has been
performed, microcalcifications are telltale signs of a new cancer or of a
recurrence, and in 23-43 % of the patients is the only indication of their
presence.Objective: to detect the presence and the nature of microcalcifications
in 30 breast cancer patients who had undergone a conservative surgical
treatment and autologous reconstruction using the bilobulated pedicle flap
technique from 1998 to 2004. Methods: pre and post operative mamographies of
these 30 patients were analyzed to check the presence of microcalcifications and
define their characteristics. The breast on the opposite side was also evaluated as
a control measure. The mean age of the patients was 53, 5 ranging in age from 29
to 78 years. The histopatholic types of the original tumors in 83, 3% of the patients
were invasive ductal carcinoma, and invasive lobular carcinoma in 23, 3%.
Results : the preoperative mammography showed the presence of
microcalcifications in 18 patients (60%), and in 17 (56, 7%) of these patients the
tumors were evident in the screening mammographies. In the postoperative
period, the presence of microcalcifications was detected in only 8 patients (26,
7%), all of which presenting benign characteristics. There was no difference in the
prevalence of microcalcifications on the opposite breast in the pre and
postoperative period (36, 7 versus 36, 7; p= 1,00). Conclusions : the results
indicate that the bilobulated flap technique used in the reconstruction does not
contribute to the appearance of microcalcifications. The findings also highlight the
relevance of developing better surgical techniques that may reduce the
psychological stress under which breast cancer patients live and, by improving
their quality of life and general well being, decrease the rates of mortality from this
disease.
Key words: Breast Cancer, Microcalcifications, Bilobulated Flap, Conservative surgery
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACR American Collegue of Radiology
CDI Carcinoma ductal invasor
CDIS Carcinoma ductal in situ
cGy CentiGrade
CLI Carcinoma lobular invasor
CLIS Carcinoma lobular in situ
COEP Comitê de Ética em Pesquisa
Gy Grade
HC Hospital das Clínicas
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC Intervalo de confiança
INCA Instituto Nacional do Câncer
MCF Microcalcificações
MES Sistema de múltiplos especialistas
OMS Organização Mundial de Saúde
QT Quimioterapia
RBL Retalho bilobulado
TRAM Retalho transverso do músculo retoabdominal
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadros
Quadro 1 - Distribuição dos achados mamográficos em pacientes
operadas com a técnica do retalho bilobulado, segundo os resultados
da mamografia (mama operada) antes da cirurgia...................................
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Quadro 2 - Distribuição e características das microcalcificações malignas
(n=13) antes e após a cirurgia do retalho bilobulado................................
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Quadro 3 - Distribuição das pacientes com microcalcificações na mama
operada após a cirurgia (n=8), em relação às pacientes antes da
Os achados mamográficos antes da cirurgia conservadora nas pacientes com
carcinoma de mama mostraram que em 28 delas foram visibilizadas imagens
compatíveis com tumores. Dessas, 17 estavam associadas a MCFs, sendo que
em 12 as imagens foram consideradas malignas e em cinco eram compatíveis
com benignidade. Foram 11 as imagens tumorais que não mostraram associação
com MCF. Em apenas um caso o diagnóstico foi feito pela visibilização de MCF
com características de malignidade (QUADRO 1).
72
QUADRO 1
Distribuição dos achados mamográficos em pacientes operadas com
a técnica do retalho bilobulado, segundo os resultados da mamografia
(mama operada) antes da cirurgia
Tipo de imagem radiológica Nº pacientes Tumor 11 Tumor associado a MCFs malignas 12 Tumor associado a MCFs benignas 5 MCFs malignas apenas 1 Tumor não avaliado 1 Total 30
MCF= microcalcificações
Em relação ao tamanho do tumor, 10 pacientes (36,6%) apresentaram-nos
menores que 2cm (T1), em 19 (63,3%) eles variaram de 2,0 a 4,5cm (T2) e em
apenas um (3,3%) ele não pode ser classificado devido ao fato de ter sido
excisado em outro serviço, ou seja, em todos os casos avaliados (n=29) os
tumores foram menores que 4,5cm (T1-2) - (TAB. 4).
73
TABELA 4
Distribuição das pacientes em relação ao tamanho do tumor
radioterapeutas, patologistas, enfermeiros, psicólogos e fisioterapeutas.
O trabalho conjunto dos membros dos Serviços de Mastologia e Cirurgia Plástica
do Hospital das Clínicas da UFMG orienta-se pela tendência multidisciplinar
citada, mencionando-se como exemplo a elaboração do retalho bilobulado para
tratamento de tumores dos quadrantes superiores da mama, objeto desta
pesquisa. Serão profícuos os estudos clínicos voltados para a avaliação e a
92
detecção dos possíveis efeitos negativos da técnica do RBL. O terceiro milênio
contará com avanços nessas áreas porque certamente outras investigações serão
dirigidas a avaliar os resultados de técnicas conservadoras, entre elas a do RBL
de Tostes e Mendonça (1999).
93
7 CONCLUSÃO
A utilização da técnica de reconstrução mamária pelo retalho bilobulado em
pacientes com carcinoma de mama submetidas à cirurgia conservadora não se
associou à ocorrência de microcalcificações agrupadas no pós-operatório.
94
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101
ANEXOS E APÊNDICE
Anexo A - 1ª PROPOSTA - Protocolo para tratamento do carcinoma mamário invasor 2004 - GEMA – Grupo de Estudo em Mastologia HC-UFMG.
Fatores de bom prognóstico Fatores de mau prognósti co Tumores < 1,0 cm (até pT1B) Tumores > 1 cm ( pT1C ou maior) Bem diferenciado grau 1 (subtipos favoráveis)
Pouco diferenciados grau 3 (subtipos desfavoráveis)
Idade > 35 com RE + Idade < 35 anos com RE + Idade > 35 anos e RE -
1. Carcinoma invasor com axila negativa (N0) ou sen tinela negativo.
A. Com fatores de bom prognóstico: (até pT1B, subtipos favoráveis, > 35 anos e RE +)
Cirurgia:
Cirurgia radical (mastectomia radical modificada a Madden):
Carcinoma
invasor
N0 ou
Sentinela
negativo
Fatores de bom prognóstico
Fatores de mau
prognóstico
N1 ou N2 Situações especiais: Inflamatório, Gravidez, Homem.
Bilateral.
102
• Impossibilidade de cirurgia conservadora (aspecto estético exclusivo)
• Tumores multicêntricos independentemente do tamanho. • Pacientes com contra-indicação para radioterapia (colagenoses,
lúpus sistêmico disseminado ou outra). • Pacientes que recusam cirurgia conservadora.
Cirurgia conservadora: • Em todos os demais casos.
Radioterapia:
Após cirurgia conservadora: • Em todo o corpo mamário restante, na dose de 5940 cGy em 5,0
a 5,3 semanas. Após mastectomia: • Sem radioterapia.
Quimioterapia:
• Tamoxifeno por cinco anos.
B. Com qualquer fator de mau prognóstico: (pT1c ou >, subtipos desfavoráveis, > 35 anos RE -, < 35 anos RE+).
Cirurgia:
Cirurgia radical (mastectomia radical modificada a Madden):
• Impossibilidade de cirurgia conservadora (aspecto estético exclusivo)
• Tumores multicêntricos independentemente do tamanho. • Tumores > 5,0cm. • Pacientes com contra-indicação para radioterapia. (colagenoses,
lúpus sistêmico disseminado ou outra). • Pacientes com resposta desfavorável à QT neoadjuvante,
quando for o caso. • Pacientes que recusam cirurgia conservadora. Cirurgia conservadora: • Em todos os demais casos.
Radioterapia: Após cirurgia conservadora:
• Em todo o corpo mamário restante, na dose de 5940 cGy em 5,0 a 5,3 semanas.
103
Após mastectomia: • Radioterapia somente no plastrão costal em situações de alto
risco para recidiva local (T > 5,0 cm, invasão angiolinfática, ca in situ extenso associado, subtipos desfavoráveis grau 3), na dose de 4500 a 5040 cGy no período de 5,0 a 5,3 semanas.
Quimioterapia: Adjuvante:
• FAC seis ciclos ou CMF oito ciclos para pacientes com restrições ao FAC.
• Tamoxifeno por cinco anos nas RE positivo. Neoadjuvante (na impossibilidade de cirurgia conservadora, aspecto estético exclusivo) • FAC seis ciclos. Avaliar após segundo ou quarto ciclo, se ocorrer
progressão ou não resposta após quarto ciclo, Paclitaxel semanal por três ciclos de 28 dias (?).
2. Carcinoma invasor com axila positiva (N1 ou N2)
Cirurgia:
Cirurgia radical (mastectomia radical modificada a Madden): • Impossibilidade de cirurgia conservadora (aspecto estético
exclusivo). • Tumores multicêntricos independentemente do tamanho. • Tumores > 5,0cm. • Pacientes com contra-indicação para radioterapia. (colagenoses,
lúpus sistêmico disseminado ou outra). • Pacientes com resposta desfavorável a QT neoadjuvante quando
for o caso. • Pacientes que recusam cirurgia conservadora. Cirurgia conservadora: • Em todos os demais casos.
Radioterapia: Após cirurgia conservadora:
• Em todo o corpo mamário restante na dose de 5940 cGy e na fossa supra e infraclavicular na dose de 4500 cGy no período de 5,0 a 5,3 semanas.
Após mastectomia: • Radioterapia no plastrão costal na dose de 5940 cGy e na fossa
supra e infraclavicular na dose de 4500 cGy em 5,0 a 5,3 semanas.
104
Quimioterapia: Adjuvante:
• FAC seis ciclos ou A/CMF para tumores com RE positivo. • AC/Paclitaxel ou A/CMF para tumores com RE negativo. • CMF oito ciclos para pacientes idosas ou cardiopatas. • Tamoxifeno por cinco anos nas RE +. Neoadjuvante (na impossibilidade de cirurgia conservadora, aspecto estético exclusivo). • FAC seis ciclos. Avaliar após segundo ou quarto ciclo, se ocorrer
progressão ou não resposta após quarto ciclo, Paclitaxel semanal por três ciclos de 28 dias.
PROTOCOLO DE TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO UTILIZADO HC-UFMG GEMA 2000
O protocolo de tratamento é fundamentado no estadiamento clínico, anatomopatológico e no estudo de fatores prognósticos que incluem a presença de receptores hormonais, expressão da proteína Her2/neu que poderão ser avaliados através da imunohistoquímica, sempre que possível, em material do tumor primário.
1. Carcinoma in situ 1.1 Lobular in situ Cirurgia: Não há indicação cirúrgica complementar para o tratamento específico do carcinoma lobular in situ. Constitui-se em um achado histológico ocasional após biópsia ou cirurgia mamária. Desde que se apresente com margem de segurança, exige-se apenas o controle periódico. Radioterapia: Não tem indicação. Tratamento sistêmico: Não tem indicação. Uso do tamoxifeno com finalidades de prevenção primária ainda não está definido.
Pontos 1 2 3 Tamanho (mm) < ou = 15 16 a 39 > ou = 40 Distância tumor margem
> ou = 10 1 a 9 < 1
Classificação Baixo grau s/ necrose
Baixo grau c/ necrose
Alto grau c/ ou s/ necrose
105
1.2 Ductal in situ
Critérios de Van Nuys
(modificado de SILVERSTEIN et al., 1996). Conduta baseia-se na somatória dos pontos (tamanho do tumor + distância à margem + classificação = conduta). Se o resultado da soma for igual a: • 3 e 4 - Tratamento conservador • 5, 6 e 7 - Tratamento conservador + radioterapia. • 8 e 9 - Mastectomia radical Pacientes com tumores pequenos, menores que 15 mm; com boa margem de segurança, maior que 10 mm e de baixo grau sem necrose (1 + 1 + 1 = 3), são tratados conservadoramente sem radioterapia adjuvante. Já pacientes portadoras de tumores maiores que 40 mm, com margens exíguas, menores que 1 mm e com alto grau com ou sem necrose (3 + 3 + 3 = 9), são candidatas à mastectomia. A presença de necrose intraductal é característica do comedocarcinoma (Fig. 12.1) que juntamente com o componente intraductal extenso conferem um pior prognóstico ao carcinoma in situ, sendo a mastectomia indicada como melhor tratamento cirúrgico. Cirurgia: Cirurgia radical (mastectomia simples). Tratamento curativo em 98% dos casos. • Impossibilidade de cirurgia conservadora (aspecto estético exclusivo) • Tumores in situ multicêntricos, • Comedocarcinoma extenso. Cirurgia conservadora • Em todos os demais casos. Radioterapia: • Após cirurgia conservadora na mama em campos paralelos e opostos com uso
de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia.
• Após mastectomia sem indicação de radioterapia. Tratamento sistêmico: A quimioterapia não está indicada. Em todos os casos de RE + o uso de tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos, segue-se
ao tratamento quimioterápico (quimioprevenção).
106
2. Carcinomas invasores com axila negativa (N0) 2.1 Subtipos histopatológicos favoráveis: Tumores pequenos, bem diferenciados. (ex: tubular, medular típico, papilar, colóide, secretor). Cirurgia Cirurgia radical (mastectomia radical modificada a Madden) • Impossibilidade de cirurgia conservadora (aspecto estético exclusivo) • Tumores maiores que 5cm. • Tumores multicêntricos independentemente do tamanho. • Pacientes com contra-indicação para radioterapia. (colagenoses, lúpus
sistêmico disseminado). • Pacientes que recusam cirurgia conservadora. Cirurgia conservadora • Em todos os demais casos. Radioterapia: • Após cirurgia conservadora na mama em campos paralelos e opostos com uso
de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia.
• Após mastectomia, para todos os casos exceto pT1, no plastrão em campos paralelos e opostos com uso de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia.
Tratamento sistêmico: A quimioterapia não está indicada, geralmente Her/2neu - , tumores de bom prognóstico. Em todos os casos de RE + o uso de tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos, segue-se
ao tratamento quimioterápico (quimioprevenção). 2.2 Subtipos histopatológicos desfavoráveis: Tumores pouco diferenciados (ex: ductal clássico, inflamatório, lobular, metaplásico, medular atípico, secretor de lípides). 2.2.1 Tumores < ou = 0,5 cm ( pT1a ) Cirurgia : Cirurgia conservadora em todos os casos. Exceto: • Pacientes com contra-indicação para radioterapia. (colagenoses, lúpus
sistêmico disseminado). • Pacientes que recusam cirurgia conservadora.
107
Radioterapia: • Após cirurgia conservadora na mama em campos paralelos e opostos com uso
de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia.
• Após mastectomia, sem indicação de radioterapia. Tratamento sistêmico: Não está indicado, a não ser em casos de Her2/neu +. Para estas pacientes, é recomendado o uso de 6 ciclos de FAC ou 4 ciclos de AC. 2.2.2 Tumores entre 0,6 e 1,0 cm (pT1b) Cirurgia: Cirurgia conservadora em todos os casos. Exceto: • Pacientes com contra-indicação para radioterapia. (colagenoses, lúpus
sistêmico disseminado). • Pacientes que recusam cirurgia conservadora.
Radioterapia: • Após cirurgia conservadora na mama em campos paralelos e opostos com uso
de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia.
• Após mastectomia, sem indicação de radioterapia. Tratamento sistêmico: A quimioterapia só não estará indicada em casos de tumores bem diferenciados, com RE+ e Her2/neu -. Nos outros casos, deverá ser realizada: • RE+, Her2/neu - : Tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos • RE-, Her2/neu - : CMF por 8 ciclos • Todos os casos de Her2/neu +: FAC por 6 ciclos. Ou AC 4 ciclos. 2.2.3 Tumores entre 1,0 e 2,0 cm (pT1c) Cirurgia: Cirurgia conservadora em todos os casos. Deverão submeter-se à cirurgia radical (mastectomia radical modificada a Madden) as pacientes: • Com contra-indicação para radioterapia (colagenoses, lúpus sistêmico
disseminado). • Que recusam cirurgia conservadora. • Com tumores até 2cm sem condição estética para cirurgia conservadora. Radioterapia: • Após cirurgia conservadora na mama em campos paralelos e opostos com uso
de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia.
• Após mastectomia, sem indicação de radioterapia. Tratamento sistêmico: Deverá ser realizada em todos os casos:
108
• RE+, Her2/neu - : Tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos • RE-, Her2/neu - : CMF por 8 ciclos • Todos os casos de Her2/neu +: FAC por 6 ciclos ou AC 4 ciclos. 2.2.4. Tumores maiores que 2cm (pT2 ou >) Cirurgia: Cirurgia radical (mastectomia radical modificada a Madden) • Impossibilidade de cirurgia conservadora (aspecto estético exclusivo) • Tumores maiores que 5cm que não obtém redução adequada com o
tratamento sistêmico neoadjuvante. • Tumores multicêntricos independentemente do tamanho. • Pacientes com contra indicação para radioterapia. (colagenoses, lúpus
sistêmico disseminado). • Pacientes que recusam cirurgia conservadora. Cirurgia conservadora • Em todos os demais casos. Radioterapia: • Após cirurgia conservadora na mama em campos paralelos e opostos com uso
de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia.
• Após mastectomia para todos os casos no plastrão em campos paralelos e opostos com uso de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia.
Tratamento sistêmico: a) Adjuvante: Deverá ser realizada em todos os casos:
• RE+, Her2/neu - : Tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos • RE-, Her2/neu - : CMF por 8 ciclos. • Todos os casos de Her2/neu + : FAC por 6 ciclos ou 4 ciclos de AC.
b) Neoadjuvante: Na impossibilidade de cirurgia conservadora: Pós-menopausa:
• RE+ ou desconhecido: Tamoxifeno por 3 meses • RE-, Her2/neu - : Em pacientes com condição clínica favorável, CMF,
até a resposta máxima, geralmente ocorre entre 3 a 6 ciclos. • Todos os casos de Her2/neu + : Em pacientes com condição clínica
favorável, FAC, até a resposta máxima, por 3 a 6 ciclos ou 4 ciclos de AC.
Pré-menopausa: • RE-, Her2/neu - : CMF até a resposta máxima, geralmente ocorre entre
3 a 6 ciclos. • Todos os casos de Her2/neu + : FAC, até a resposta máxima, por 6
ciclos ou 4 ciclos de AC.
109
Em todos os casos de RE + o uso de tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos, segue-se
ao tratamento quimioterápico (quimioprevenção).
3. Carcinomas invasores com axila positiva (N1 ou N 2) Cirurgia: Cirurgia radical (mastectomia radical modificada a Madden) • Impossibilidade de cirurgia conservadora (aspecto estético exclusivo). • Tumores maiores que 5cm que não obtêm redução adequada com o
tratamento sistêmico neoadjuvante. • Tumores multicêntricos independentemente do tamanho. • Pacientes com contra-indicação para radioterapia (colagenoses, lúpus
sistêmico disseminado). • Pacientes que recusam cirurgia conservadora. Cirurgia conservadora • Em todos os demais casos. Radioterapia: • Após cirurgia conservadora na mama em campos paralelos e opostos com uso
de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia. As fossas supra e infraclaviculares devem ser incluídas no campo.
• Após mastectomia para todos os casos no plastrão em campos paralelos e opostos com uso de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia. As fossas supra e infraclaviculares devem ser incluídas no campo.
Tratamento sistêmico: a) Adjuvante: � Tumores com axila comprometida em até 3 linfonodos e Her2/neu - : CMF por 8 ciclos.
� Tumores com mais de 3 linfonodos positivos na axila ou em qualquer caso de Her2/neu + (independente do número de linfonodos acometidos): • Quimioterapia seqüencial: CAF ou AC-T ou A-CMF. • Pacientes idosas (acima de 70 anos) ou com algum grau de cardiopatia:
4 ciclos de AC ou 6 ciclos de FEC.
Em todos os casos de RE + o uso de tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos, segue-se ao tratamento quimioterápico (quimioprevenção).
b) Neoadjuvante: Na impossibilidade de cirurgia conservadora: Pós-menopausa:
• RE+ ou desconhecido: Tamoxifeno por 3 meses • RE-, Her2/neu - : Em pacientes com condição clínica favorável, CMF,
até a resposta máxima, geralmente ocorre entre 3 a 6 ciclos.
110
• Todos os casos de Her2/neu + : Em pacientes com condição clínica favorável, AC-T seqüencial, até a resposta máxima, por 3 a 6 ciclos ou 4 ciclos de AC.
Pré-menopausa: • RE-, Her2/neu - : CMF até a resposta máxima, geralmente ocorre entre
3 a 6 ciclos. • Todos os casos de Her2/neu + : FAC, até a resposta máxima (3 a 6
ciclos) completar dose após a cirurgia ou 4 ciclos de AC antes da cirurgia.
4. Carcinoma inflamatório Cirurgia: Mastectomia radical modificada a Madden em todos os casos Radioterapia: Após mastectomia para todos os casos no plastrão em campos paralelos e opostos com uso de filtro em cunha. Dose de 5.040 a 5.940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia. As fossas supra e infraclaviculares devem ser incluídas no campo. Tratamento sistêmico: b) Adjuvante:
� Independentemente do número de linfonodos acometidos, geralmente Her/2neu +: • CAF ou quimioterapia seqüencial AC-T ou A-CMF. • Pacientes idosas (acima de 70 anos) ou com algum grau de cardiopatia:
AC 4 ciclos ou FEC 6 ciclos. b) Neoadjuvante: � Em pacientes com condição clínica favorável, AC-T seqüencial, até a resposta
máxima, por 3 a 6 ciclos ou 4 ciclos de AC. Pós-menopausa com RE+, sem condições para quimioterapia seqüencial, tamoxifeno 20 mg por 3 meses, se nesse período a doença apresentar progressão, suspender o uso e optar pela mastectomia o quanto antes.
Em todos os casos de RE + o uso de tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos, segue-se
ao tratamento quimioterápico (quimioprevenção).
5. Carcinoma bilateral Para efeito de tratamento, considerar cada mama em separado com seu respectivo estadiamento e optar por uma terapêutica individualizada. Câncer de mama na gravidez, câncer de mama no homem, tumor filóide e carcinoma de Paget, ver capítulo 11. Reconstrução mamária após mastectomia ver capítulo 10.
111
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA: Esquemas doses ciclos
FAC 5-fluorouracil 500 mg/m2, doxorrubicina 50 mg/m2 e ciclofosfamida 500 mg/m2.
6
CMF ciclofosfamida 600 mg/m2, metotrexato 40 mg/m2 e 5-
fluorouracil 600 mg/m2
8
AC doxorrubicina 60 mg/m2 e ciclofosfamida 600 mg/m2 4 AC T doxorrubicina 60 mg/m2 e ciclofosfamida 600 mg/m2 -
paclitaxel 175 mg/m2 4 + 4
A CMF doxorrubicina 75 mg/m2 - CMF 4 + 8 FEC 5-fluorouracil 500 mg/m2, epirrubicina 60 a 100 mg/m2
e ciclofosfamida 500 mg/m2.
6
AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO: Primeira avaliação de paciente com diagnóstico confirmado de câncer de mama: Clínica: • Exame clínico completo. • Exame mastológico completo. Imagem: • Avaliação mamográfica (mamografia simples, compressão localizada e
magnificação, se necessário). • Ultra-som mamário (se necessário). • Raio X de Tórax AP e perfil. • US abdominal e pélvico e cintilografia óssea, somente para estágio IIIA ou
superior, ou se gama GT elevado e/ou fosfatase alcalina elevada. Laboratório: • Hemograma completo incluindo contagem de plaquetas • Gama GT • Fosfatase alcalina • LDH • Uréia • Creatinina • Glicemia • PT • PTT • Ca 15.3 • Urina rotina • EPF Após tratamento avaliações de 3 em 3 meses no primeiro ano: Após primeiros 3 meses Controle clínico somente Após 6 meses Controle clínico Mamografia da mama operada conservadoramente Fosfatase alcalina, Ca 15.3 (marcador tumoral) Após 9 meses Controle clínico
112
Após 12 meses Controle clínico Mamografia da mama contralateral e da mama operada conservadoramente, Raio X de Tórax. Fosfatase alcalina, Ca 15.3. Avaliações semestrais no segundo ano: Após 18 meses Controle clínico Fosfatase alcalina, Ca 15.3. Raio X de Tórax Após 24 meses
Controle clínico Mamografia da mama contralateral e da mama operada conservadoramente, Raio X de Tórax. Fosfatase alcalina, Ca 15.3. Avaliações anuais após terceiro ano: Após 36 meses
Controle clínico Mamografia mama contralateral e operada conservadoramente, Raio X de Tórax. Fosfatase alcalina, Ca 15.3. Demais exames a serem realizados no controle de follow up, assim como o intervalo entre os controles, dependem de avaliação individualizada e dos resultados dos demais exames regulares solicitados ao longo do follow up.
CA MAMA - SEGUIMENTO CLÍNICO - ESQUEMA
Avaliação inicial
1o e 2o ano 3o ano após
ESTÁDIO I E II
EX CLÍNICO RX DE TORAX LAB. MAMOGRAF.
TRIMESTRAL ANUAL SEMESTRAL ANUAL
SEMESTRAL ANUAL ANUAL ANUAL
ANUAL ANUAL ANUAL ANUAL
ESTÁDIO III
EX CLÍNICO RX DE TORAX LAB. MAMOGRAF.
TRIMESTRAL SEMESTRAL TRIMESTRAL ANUAL
SEMESTRAL ANUAL TRIMESTRAL ANUAL
ANUAL ANUAL ANUAL ANUAL
ESTADIO IV: EXAMES A CRITÉRIO CLÍNICO
ORGANOGRAMAS
113
Anexo B – Parecer ético
Universidade Federal de Minas Gerais Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG -
COEP
Parecer n2. ETIC 237/05
Interesse: Prof. Washington Cançado de Amorim
Depto. de Ginecologia e Obstetrícia
DECISÃO
Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG - COEP, aprovou no dia 23 de
novembro de 2005, depois de atendidas as solicitações de diligência, o projeto de
pesquisa intitulado «Avaliação das microcalciticações mamárias visíveis a
mamogratia antes e após tratamento cirúrgico utilizando técnica de retalho
bilobulado para tumores localizados em quadrantes súpero-interno e súpero-
externo da mama» bem como o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido do
referido projeto,
O relatório final ou parcial deverá ser encaminhado ao COEP um ano após o
início 'da 'projeto,
Profª Dra. Maria Elena de Lima Perez Garcia
Presidente do COEP/UFMG
v. Presidente Antônio Carlos, 6627, Prédio da Reitoria - 7° andar sala: 7018 -