Autotransplantatie van tanden: indicaties, protocol en ...

Academiejaar 2009 - 2010

Autotransplantatie van tanden: indicatie,

protocol en prognose

Wim Verhaeghe

Promotor: Dr. Mieke De Bruyne

Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot

TANDARTS

De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie

beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik

valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de

verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze

Masterproef.

Datum

(handtekening student(en)) (handtekening promotor)

(Naam student) (Naam promotor)

Inhoudstafel

Voorwoord

Abstract

1.Inleiding, inleidende begrippen en geschiedenis

1.1. Definitie

1.2. Geschiedenis van tandtransplantatie

1.3. Dentale anatomie

2. Doelstelling

3. Materiaal en methodes

3.1. Onderzoeksvraag

3.2. Zoekstrategie

3.3. Selectiecriteria

3.4. Data extractie

4. Resultaten

4.1. Resultaten van zoekstrategie op pubmed/medline

4.2. Indicatie

4.2.1. Intra-alveolaire transplantatie

4.2.2. Intentionele transplantatie

4.2.3. Conventionele transplantatie

4.2.4. Autotransplantatie in de toekomst

4.2.5. Vergelijking implantaat en transplantaat

4.3. Protocol

4.3.1. Onderzoek en diagnose

4.3.2. Planning van de behandeling

4.3.3. Chirurgische ingreep

4.3.3.1. profylaxe

4.3.3.2. anesthesie

4.3.3.3. extractie van de tand waar later de donortand moet komen

4.3.3.4. preparatie van de recipiëntzone

4.3.3.5. extractie van de donortand

1

1

2

4

6

7

7

7

8

8

9

9

9

9

10

10

15

15

17

17

18

19

19

19

19

20

21

4.3.3.6. passen van de donortand en aanpassen van de alveole

4.3.3.7. aanpassen van de flap en weke weefsels, hechten van flap

4.3.3.8. stabilisatie van de donortand door hechtingen of spalk

4.3.3.9. controle van de occlusie en eventuele aanpassingen

4.3.3.10. controle radiografie

4.3.4. Instructies aan de patiënt

4.3.5. Wortelkanaalbehandeling

4.3.6. Reconstructieve therapie

4.3.7. Orthodontische behandeling

4.4. Genezing van weefsels na transplantatie

4.4.1. Genezing van het PDL

4.4.2. Genezing van de pulpale weefsels

4.4.3. Genezing van het alveolaire bot

4.4.4. Verdere wortelontwikkeling

4.4.5. Besluit

4.5. Postoperatieve parameters en follow-up

4.5.1. Klinisch onderzoek

4.5.2. Radiografisch onderzoek

4.5.3. Subjectieve vragenlijst

4.5.4. Tijdstippen van follow-up

4.6. Survival/succes rate

4.7. Prognose

4.7.1. Factoren afhankelijk van patiënt

4.7.2. Factoren afhankelijk van donortand

4.7.3. Factoren afhankelijk van transplantatiezone

4.7.4. Factoren afhankelijk van protocol

4.7.4.1. Peroperatieve factoren

4.7.4.2. Postoperatieve factoren

4.7.5. Bekwaamheid van behandelende tandarts

5. Discussie

6. Conclusie

Bijlagen

Referenties

21

23

24

25

26

26

26

27

27

28

28

30

31

31

32

33

33

34

36

36

37

39

39

40

42

45

45

47

48

49

50

Voorwoord

Deze masterproef kwam tot stand tijdens de eerste en tweede master tandheelkunde in de

academiejaren 2008-2009 en 2009-2010. Bij het verzamelen van informatie was ik verrast

door de vele mogelijkheden van tandtransplantatie en verwonderd over het feit dat de mens

reeds in het Oude Egypte zo inventief was om deze behandeling uit te proberen. Het werken

aan mijn thesis was bijgevolg aangenaam en interessant, maar ook soms stresserend en

frustrerend. Ik wil hier dan ook alle mensen vernoemen die me hebben geholpen en

aangemoedigd.

In de eerste plaats wens ik mijn promotor, Dr. Mieke De Bruyne, te bedanken voor de

aangename begeleiding, uitleg, nuttige suggesties en antwoorden wanneer ik met vragen zat.

Ook wil ik Dr. Hilde Browaeys bedanken om me te inspireren en steunen tijdens de opleiding

tandheelkunde, en Dr. Johan Panis voor de vele kritische vragen tijdens mijn opleiding, en

over tandtransplantatie in het bijzonder.

Daarnaast wil ik mijn vriendin en Jannes bedanken die me geholpen hebben met de

tekstverwerkingsproblemen en iedereen die mijn thesis heeft nagelezen.

In het bijzonder wil ik mijn ouders bedanken om het voor mij mogelijk te maken om zo lang

op de schoolbanken te zitten, en me altijd te blijven steunen.

Tenslotte wil ik mijn vriendin, mijn broer en al mijn vrienden bedanken om er te zijn.

Wim

1

Abstract

Inleiding Edentate zones komen voor op alle leeftijden. Vooral bij jonge patiënten is het niet

aangewezen de edentate zones te behandelen met behulp van definitieve prothetische

behandelingen. Daarnaast schrikt prothetische herstel vaak af door de kostprijs en

behandelingsduur. Tandtransplantatie zou in deze gevallen een alternatief kunnen zijn voor

prothetisch herstel. Deze behandeloptie wordt door het gebrek aan vertrouwen en inzicht in de

ingreep en het succes van implantaten vaak over het hoofd gezien.

Doelstelling In deze masterproef wordt na literatuurstudie getracht tot een overzichtelijke

samenvatting te komen waarin de verschillende mogelijkheden van autotransplantatie worden

benadrukt. Ook wordt het ideale protocol bij een dergelijke ingreep besproken, en de factoren

die een invloed hebben op een succesvolle uitkomst overlopen met als bedoeling het inzicht te

vergroten en de mogelijkheden te benadrukken.

Materiaal en methode In Pubmed en Medline werden relevante artikels gezocht over de

indicaties, het protocol en de prognose van autotransplantatie. Na toepassen van inclusie- en

exclusiecriteria werden de meest geschikte artikels gelezen. Ook in de gerelateerde artikels en

de referentielijsten werden relevante artikels gezocht. Deze bekomen informatie wordt

kritisch bekeken en met elkaar vergeleken om tot een overzichtelijke samenvatting te komen

Resultaten De mogelijkheden van autotransplantatie zijn talrijk. Edentate zones veroorzaakt

door onder andere agenesie, ontwikkelingsstoornissen, traumata, schisis, cariës,

endodontische en parodontale problemen kunnen worden behandeld met autotransplantatie.

De prognose van autotransplantatie is over het algemeen erg gunstig en vergelijkbaar met die

van implantaten. Transplantatie kan het best gebeuren met immature éénwortelige

donorelementen in stadium 3 en 4 zonder veel wortelkromming. Tijdens het transplanteren

wordt het element best vochtig gehouden en niet te veel gemanipuleerd. Daarom kan het

gebruik van een “dummy” nuttig zijn. Er wordt best flexibel gespalkt en gedurende een korte

periode. Over transplantatie van volgroeide elementen zijn veel minder gegevens terug te

vinden. Nochtans zijn ook bij deze donorelementen verschillende indicaties te bedenken.

Conclusie Autotransplantatie kan een effectief, goedkoop en minder tijdrovend alternatief

zijn voor implantaten, op voorwaarde dat een geschikt donorelement aanwezig is. In de

toekomst zou misschien door stamceltherapie en cryopreservatie een tandbank kunnen

worden aangelegd, waardoor voor iedereen bij tandverlies het geschikte donorelement voor

handen zou zijn om de edentate zone te behandelen.

1

1. Inleiding, inleidende begrippen en geschiedenis

Edentate zones, of ze nu ontstaan zijn door verlies van tanden of agenesie, komen voor

op alle leeftijden. Waar cariës en parodontale ziektes de hoofdoorzaken zijn van tandverlies

bij oudere patiënten, is trauma vaker de oorzaak van onherstelbare schade, zoals

wortelfracturen, bij jonge patiënten. Ook atopische eruptie en agenesie zijn problemen die

reeds op jonge leeftijd zichtbaar worden (5).

Bij deze jonge patiënten is het niet aangewezen de edentate zones te behandelen met

behulp van definitieve prothetische behandelingen, met inbegrip van het gebruik van

implantaten. Deze ingrepen zijn niet gewenst voordat de faciale en alveolaire groei

grotendeels zijn voltooid (1,2,3,18,26,29,36,53). De ontbrekende elementen zouden moeten

worden vervangen door tijdelijke protheses, met geregelde aanpassingen aan de

veranderingen in dentitie en groei. Bij oudere patiënten zijn de prothetische behandelingen

niet altijd toegankelijk wegens de kostprijs ervan (19).

Autotransplantatie van tanden zou in deze situaties een oplossing kunnen bieden. De

voorbije tientallen jaren werd reeds veel onderzoek gedaan rond autotransplantatie, met

wisselende succespercentages als uitkomst (10). Er is bijgevolg een gebrek aan vertrouwen en

inzicht in de procedure (7). Ook de toenemende populariteit van implantaten heeft ervoor

gezorgd dat autotransplantatie zelden als een behandelingsoptie wordt weerhouden. Nochtans

zijn er vele klinische en experimentele studies die aantonen dat autotransplantatie een

effectieve, weinig tijdrovende en goedkope behandeling zou kunnen zijn (10,11,53).

1.1. Definitie

Tandtransplantatie kan worden gedefinieerd als het chirurgisch verplaatsen van

geretineerde, geïmpacteerde of geërupteerde tanden vanuit de eigen alveole in de tandenboog

naar een andere positie in de mond. Deze andere positie kan enerzijds een extractie-alveole

zijn, waar tot voor kort een ander element aanwezig was of een chirurgisch geprepareerde

alveole. Deze laatste wordt door middel van boren geprepareerd op plaatsen waar geen

element aanwezig was, of waar het element reeds lang ervoor werd verwijderd, zodat de

extractieholte opnieuw werd ingenomen door bot (1,2,3). Zoals bij transplantatie van andere

weefsels maken we een onderscheid tussen autogene en allogene transplantatie. Bij autogene

transplantatie zijn donor en receptor hetzelfde individu, bij allogene transplantatie zijn donor

en receptor niet hetzelfde individu (2,3,4).

2

Tsukiboshi (10) ziet drie verschillende onderverdelingen. Autotransplantatie kan

volgens hem geclassificeerd worden in conventionele transplantatie, in intra-alveolaire

transplantatie en in intentionele replantatie.

1° conventionele transplantatie

conventionele transplantatie is het chirurgisch verplaatsen van tanden van een plaats naar een

andere plaats bij hetzelfde individu. Dit wordt door de meeste auteurs als autotransplantatie

gezien.

2° intra-alveolaire transplantatie

Bij intra-alveolaire transplantatie wordt het element binnen zijn eigen alveole verplaatst. Het

element kan onder andere chirurgisch worden opgericht, geextrudeerd of geroteerd.

3° intentionele transplantatie of replantatie

Deze techniek wordt toegepast wanneer een conventionele endodontische therapie bij een

bepaald element onmogelijk is. Hierbij wordt het element geëxtraheerd, wordt extra-oraal het

wortelkanaal retrograad afgesloten en wordt de tand teruggeplaatst in de eigen alveole.

1.2. Geschiedenis van tandtransplantatie

De eerste meldingen van tandtransplantaties dateren uit de tijd van het oude Egypte,

waar slaven hun tanden moesten afstaan aan hun farao (1).

De eerste gedetailleerde chirurgische beschrijving, gedaan rond 1100 door Abulcasis,

een Spaanse moor, betreft eerder tandreplantatie dan transplantatie (6). Het is wachten tot

rond 1562 op de eerste beschrijving van tandtransplantatie door Ambrose Pare. Hij verhaalde

over een nobele vrouw waarbij een tand meteen na de extractie, door een tand van een van

haar “meiden” werd vervangen. “Na enige tijd werd er door haar met deze nieuwe tand

gekauwd, als was het haar eigen tand” (11).

In het eerste Engelstalige handboek voor tandheelkunde, geschreven door Charles

Allen in York in 1685, werd tandtransplantatie beschouwd als gemeengoed, maar werd er

voor het eerst bezwaar tegen geuit omwille van morele redenen. Hij zag het als een

mensonwaardige, en bovendien geen echte restoratieve procedure, vermits het herstel gepaard

ging met het verlies bij iemand anders. Hij zag meer voordelen in het gebruik van tanden van

dieren die de menselijke tanden het dichtste benaderen, zoals honden, schapen en bavianen

(6,52).

3

In 1756 werd door Philipp Pfaff voor het eerst gewaarschuwd voor de overdracht van

scheurbuik en geslachtsziektes. Hij beklemtoonde ook dat er moest worden opgelet met het

parodontale membraan, en de noodzaak tot het verzegelen van het apicale foramen met was of

lood (6).

John Hunter was de eerste die zijn theorieën omtrent tandtransplantatie testte aan de

hand van experimenten. In 1778 beschreef hij in “ A practical treatise upon disease of teeth”

op basis van nauwkeurige observatie van anatomie en fysiologie van orale en dentale weefsels

verschillende praktische maatregelen die het succes van de transplantatie zouden vergroten

(11).

William Rae, een leerling van Hunter, stelde in 1782 dat enkel tanden met 1 wortel

konden worden gebruikt, omdat tanden met meerdere wortels niet zouden passen. Hij

beschreef dat deze ingreep met éénwortelige tanden vier op de vijf keer tot een goed einde

kon worden gebracht. Daarnaast beschreef hij dat er vaak lokale purulente ontstekingen

optraden na de ingreep, en dat bij eventuele extractie van het getransplanteerde element soms

honingraatachtige resorptie van de wortel kon worden opgemerkt (6).

Door de mogelijkheid op infectie en door het immorele van de procedure, bleef

transplantatie van tanden lange tijd controversieel, hoewel veel tandartsen rond 1800 een

grote voorraad van gezonde, niet gecarieerde tanden had. Dit was omdat er een steeds grotere

vraag was naar esthetisch herstel van beschadigde of verloren tanden. Die donortanden waren

afkomstig van criminelen die werden verhangen, van oorlogsslachtoffers, van kerkhoven of

gekocht van arme donors (6).

Nadat Nicholas Dubois de Chemant een minerale pasta ontdekte die als plastisch

vulmateriaal kon worden gebruikt, kwamen er rond 1840 veel porseleinen tanden in productie

en verminderde het gebruik van het recycleren van tanden van de ene mond naar de andere.

Er dient te worden vermeld dat in die tijd men nog geen idee had over afstotingverschijnselen.

Men vermoedde een gelijkaardig succes bij het transplanteren van tanden naar een ander

individu, als bij autotransplantatie (6).

Pas in 1954 werd door Hale een techniek van autologe tandtransplantatie beschreven.

Gecarieerde eerste molaren werden vervangen door immature derde molaren. In 1956

beschreef ook Miller autotransplantatie van molaren (3,5,7). Het succes bij het transplanteren

van premolaren en molaren naar het front werd beschreven door Natiella in 1970 (3,4).

Sindsdien werden een steeds groeiend aantal tanden getransplanteerd.

4

1.3. Dentale anatomie

Om het principe, de indicaties, het protocol en de eventuele complicaties van

autotransplantatie te kunnen begrijpen, is het nodig enige kennis te hebben van de opbouw

van het gebit, en de anatomie van een afzonderlijke tand. Hierna volgt dan ook een korte

beschrijving aan de hand van figuren, van de anatomie van het gebit (8).

Het menselijke gebit bestaat uit twee opeenvolgende fases. Het melkgebit bevat 20

elementen, waarvan er zich 10 bevinden in de bovenkaak of maxilla en 10 in de onderkaak of

mandibula. In het melkgebit kunnen we per kaak 4 melkmolaren, 4 melksnijtanden en 2

melkhoektanden onderscheiden (fig.1 in bijlage). Het definitief gebit daarentegen bevat 32

tanden, opnieuw gelijk verdeeld over de twee kaken, en bestaand uit 4 snijtanden, 2

hoektanden, 4 premolaren en 6 molaren per kaak (fig.1 in bijlage).

Vanaf een leeftijd van 6 maand beginnen bij een baby de melktanden door te breken.

Na 6 jaar beginnen die melktanden zich opeenvolgend te wisselen voor definitieve tanden.

Vaak is er na dit wisselingsproces geen plaats meer voor de derde molaren in de mond,

vermits deze het laatst doorbreken en het verst distaal te vinden zijn. Deze derde molaren die

ook vaak verstandskiezen worden genoemd, blijven in dit geval geretineerd en gaan niet

spontaan doorbreken, of op een plaats doorbreken die niet ideaal te noemen is. Ook andere

tanden kunnen tijdens de wisseling door plaatsgebrek in het bot blijven zitten. Dit gebeurt in

ongeveer 2 % bij de hoektanden boven. De reden hiervoor is dat in de bovenkaak de hoektand

de laatste is die wisselt en wanneer voorafgaand plaatsgebrek ontstond, blijft de hoektand

geïmpacteerd. Een andere reden voor het niet verschijnen van elementen die werden verwacht

tijdens de wisseling is agenesie. Dit komt voor wanneer de kiem van de definitieve tand bij de

ontwikkeling niet werd aangelegd.

Elke tand bestaat uit een kroon en een wortel. De kroon is het deel van de tand die in

de mond zichtbaar is, de wortel is het deel dat in het kaakbot vastzit en zorgt voor de stevige

verbinding met de kaak (fig.2 in bijlage).

Van buiten naar binnen is de kroon opgebouwd uit glazuur, dentine en pulpaholte

(fig.2 in bijlage). Het glazuur is het hardste tandweefsel en beschermt de rest van de tand. Het

dentine is iets minder gemineraliseerd en omvat de pulpaholte. De pulpaholte bevat het

pulpaweefsel dat is opgebouwd uit zenuwcellen, bloedvaten en bindweefselcellen. Dit weefsel

zorgt voor de gevoeligheid en de vitaliteit van de tand.

Ook de wortel bevat een centrale holte waarin dit pulpaweefsel te vinden is. Hier

noemen we de holtes kanalen, en afhankelijk van het type tand en het aantal wortels zijn er

5

een verschillend aantal kanalen per tand. Rond de kanalen is ook in de wortel dentine terug te

vinden, dat hier bedekt is met cement (fig.2 in bijlage).

Dit cement maakt onderdeel uit van een voor een succesvolle tandtransplantatie heel

belangrijk weefsel: het parodontium. Het parodontium bestaat uit drie delen: het cement, het

parodontaal ligament (=PDL) en de pars alveolaris van het kaakbot (fig.3 in bijlage) (8). Deze

drie soorten cellen ontstaan allen uit dezelfde soort voorlopercellen, en zorgen voor de

verbinding tussen tand en kaakbot. Na het transplanteren zorgt het herstel van dit weefsel dat

de getransplanteerde tand min of meer vast komt te staan op zijn nieuwe plaats.

Tussen de cellen van het parodontium kunnen we hier en daar epitheelresten van de

schede van Hertwig ( HERS= Hertwigs epithelial root sheath) terugvinden. Deze HERS is

vooral van belang bij immature tanden. Bij deze elementen vormt ze een continue wand van

epitheliale cellen en vormt ze de wortels (22). Ze is bijgevolg van groot belang wanneer

tanden getransplanteerd worden die hun volledige lengte nog niet hebben bereikt. Wanneer ze

tijdens de transplantatie wordt beschadigd zal de eventueel verwachte verdere wortelgroei niet

plaatsvinden (9). Wanneer een element volgroeid is kunnen resten van deze schede terug te

vinden zijn als groepjes cellen tussen de cellen van het PDL.

Op of dichtbij het uiteinde van de wortel kunnen we het foramen apicale waarnemen

(fig. 2 in bijlage). Het is de opening waarlangs de bezenuwing en de bevloeiing vanuit het

kaakbot de pulpaholte bereikt. Bij niet volgroeide tanden staat dit foramen wijd open.

Wanneer de wortels tijdens de ontwikkeling langer worden, verkleint het foramen apicale, om

bij een volledig volgroeid element bijna volledig afgesloten te zijn. Deze diameter is van

belang bij de revascularisatie van de pulpa na het transplanteren. Wanneer het foramen een

voldoende opening overhoudt is het mogelijk dat de pulpaholte opnieuw vitaal wordt.

6

2. Doelstelling

Zoals in de inleiding werd gesteld, is er de laatste jaren veel onderzoek gebeurd naar

de mogelijkheden van de toepassing van tandtransplantatie als therapie voor tandenloze

zones. Deze onderzoeken gaven vaak wisselende succespercentages als uitkomst (10),

waardoor tandtransplantatie als behandeloptie nog altijd vaak over het hoofd wordt gezien.

Tijdens de opleiding tandheelkunde kwamen we slechts zijdelings met dit onderwerp in

contact (51). Ook tijdens de klinische stages werd bij besprekingen van afzonderlijke

behandelplannen zelden autotransplantatie als optie voorgesteld, en nog uitzonderlijker werd

een ingreep door studenten gezien. Ook de mogelijkheden van intentionele transplantatie bij

endodontisch moeilijk te behandelen elementen werden zelden besproken. De medische

literatuur beschrijft nochtans verscheidene indicaties, zoals later wordt besproken. Vooral de

mogelijkheden bij niet volgroeide patiënten verdienen aandacht wegens de moeilijkheden bij

prothetisch herstel.

De doelstelling van deze masterproef bestaat er bijgevolg in om een overzicht te geven

van de verschillende situaties waarin het mogelijk is om autotransplantatie als therapie te

gebruiken om edentate zones te behandelen. Daarnaast wordt het protocol beschreven, en

vergeleken bij verschillende studies. Er wordt onderzocht of het protocol eventueel invloed

heeft op het succes van de ingreep. Ook de invloed van verschillende andere factoren op het

uiteindelijke resultaat wordt vergeleken tussen verschillende studies. Er wordt gezocht naar

factoren afhankelijk van de patiënt, van de donortand, van de zone waarnaar getransplanteerd

wordt, en van de chirurg. Uiteindelijk trachten we om tot een overzichtelijke samenvatting te

komen, waarin we de indicaties, het protocol en de prognose bespreken, met als bedoeling het

inzicht te vergroten en de mogelijkheden te benadrukken.

7

3. Materiaal en methodes

3.1. Onderzoeksvraag

Zoals hierboven reeds vermeld is de doelstelling van deze masterproef een

samenvatting te geven van de vele situaties waarin autotransplantatie nuttig kan zijn, en het

protocol en de prognose te bespreken. Hierdoor is het niet mogelijk om tot een eenvoudige

onderzoeksvraag te komen met de zogenaamde PICO-indeling zoals in de “evidence based

dentistry” is gedefinieerd (30,31). Daarom wordt elk onderdeel (indicaties, protocol en

prognose) apart onderzocht.

3.2. Zoekstrategie

Het zoeken naar relevante artikels werd uitgevoerd in 2009. Er werd gebruik gemaakt

van de elektronische databanken Pubmed en Medline. Om een zo breed mogelijke

samenvatting van de mogelijke indicaties te bekomen werd eerst gebruik gemaakt van de

algemene zoektermen “autotransplantation” AND “tooth” AND (“indications” OR

“possibilities”). Ook werden van de aan deze artikels “gerelateerde artikels” de titel en het

abstract gelezen. Van de artikels die deze zoekactie heeft opgebracht, werden de titels en

abstracts gelezen. De artikels die op basis van deze screening geschikt leken, werden

weerhouden. Voor het onderzoek naar het protocol van autotransplantatie werden de

zoektermen “autotransplantation” AND “tooth” AND (“protocol” OR “procedure”) gebruikt.

Opnieuw werden hierna de titels en abstracts gelezen en gezocht naar “gerelateerde artikels”.

Voor het onderzoek naar de prognose werden de termen “autotransplantation”, “prognosis”,

“succes”, “survival” en “complications” gecombineerd, waarna opnieuw de relevante werden

gekozen op basis van het overlopen van de titel en het abstract.

Ook werd soms in de referentielijst van een artikel een relevant artikel tegengekomen

dat verder werd gebruikt.

Na het lezen van verschillende artikels, werd in tweede instantie een extra

zoekopdracht gedaan naar de invloed van het stadium van de wortelontwikkeling, de genezing

van de pulpa na transplantatie en de endodontische therapie na transplantatie. Dit omdat de

eerste zoekopdracht weinig informatie in deze richting opleverde en geacht werd dat

informatie hieromtrent nuttig en nodig zou zijn in de onderdelen over protocol en prognose.

Hiervoor werden de zoektermen “stage of root development”, (“pulpal healing” OR “pulpal

8

regeneration”) en (“root-canal treatment” OR “endodontic therapy”), met

“autotransplantation” gecombineerd.

Ook werden de handboeken “Autotransplantation of teeth” van Mitsuhiro Tsukiboshi

(11) en het hoofdstuk over transplantaties in “Traumatic injuries to the teeth” van Andreasen

(53) gelezen en de uitleg over autotransplantatie op de website www.mondarts.be

geconsulteerd (32).

3.3. Selectiecriteria

Bij het selecteren uit deze bekomen artikels werd een onderscheid in selectiecriteria

gemaakt bij het onderdeel over de indicaties, en bij dat over het protocol en de prognose.

Om een zo breed mogelijke waaier aan indicaties weer te geven, werden bij het

onderzoek naar de indicaties minder strenge selectiecriteria toegepast. Hier waren de enige

exclusiecriteria het niet gebruiken van artikels van voor 1995 en het niet gebruiken van niet

Engelstalige artikels. Bij de inclusiecriteria werd elk studie-design (reviews, randomized

controlled trials (RCTs), controlled trials (CTs), klinische studies (KSs)) toegelaten en werden

ook case-reports opgenomen.

Bij het selecteren van de artikels bij het onderzoek naar protocol en prognose werden

strengere selectiecriteria toegepast. Er werden geen artikels opgenomen van voor 2000, en er

werden ook geen case reports gebruikt. De inclusiecriteria waren reviews, RCTs, CTs en KSs

die over autotransplantatie gingen en die de invloed van een bepaalde factor (of die nu bij de

patiënt, donortand, receptorzone of het protocol lagen) op de uitkomst (survival/succes ratio)

weergeven. Hierbij worden ook toegevoegd de studies die de invloed van een bepaalde factor

op de wortelontwikkeling en het behouden van de vitaliteit van de pulpa onderzoeken, vermits

bij vele auteurs een verdere wortelontwikkeling en een vitale pulpa na transplantatie gezien

worden als een teken van succes. Ook hier werden enkel Engelstalige artikels geselecteerd.

3.4. Data extractie

Uit deze artikels wordt voor het onderzoek naar protocol en prognose de factoren die

invloed hebben op de survival en/of succes ratio gehaald. Hierbij worden ook de resultaten

voor verdere wortelgroei en vitaliteit van de pulpa gevoegd. Bij de artikels die over de

indicaties gaan, worden die verschillende indicaties samengevat.

9

4. Resultaten

4.1. Resultaten van zoekstrategie op pubmed/medline

De zoekopdracht “autotransplantation” AND “tooth” AND (“indications” OR

“possibilities”) leverde 38 artikels op, de zoekopdracht “autotransplantation” AND “tooth”

AND (“protocol” OR “procedure”) 308. De combinatie “autotransplantation” AND “tooth”

met “prognosis” leverde 116 artikels, met “survival” 36, met “survival rate” 13, en met

“complications” 89 artikels. Daarnaast leverde de combinatie met “stage of root

development” 14, met (“pulpal healing” OR “pulpal regeneration”) 9, en met (“root canal

treatment” OR “endodontic therapy”) 85 artikels op. Nadat de inclusie- en exclusiecriteria

werden toegepast, en nadat de titels, abstracts, gerelateerde en gerefereerde artikels werden

bekeken, werden 28 artikels overgehouden.

4.2. Indicatie

Zoals in de inleiding reeds werd vermeld kan autotransplantatie volgens Tsukiboshi

(10) geclassificeerd worden in intra-alveolaire transplantatie, in intentionele replantatie en in

conventionele transplantatie.

4.2.1 Intra-alveolaire transplantatie

Bij intra-alveolaire transplantatie wordt het element binnen zijn eigen alveole

verplaatst. Het element kan onder andere opgericht, geëxtrudeerd of geroteerd worden. Deze

vorm van autotransplantatie wordt vooral toegepast bij geïmpacteerde tanden (1,3,18,29). De

maxillaire hoektand is het element dat het meest frequent geïmpacteerd is. De incidentie van

geïmpacteerde maxillaire hoektanden varieert van 1 % tot 3 % (39). In 8% van de gevallen is

de impactie bilateraal. Veelal wordt de diagnose van een geïmpacteerde hoektand slechts

gesteld wanneer bij controle opvalt dat de wisseling van de hoektand is uitgebleven (40).

Wanneer wordt verwacht dat spontane eruptie niet meer te verwachten is en een

orthodontische oplossing moeilijk of niet toereikend is, wordt intra-alveolaire transplantatie

toegepast waarbij het geïmpacteerde element wordt geëxtraheerd en in de gewenste positie in

de tandenboog ingezet (40). Kallu et al. (18) definiëren dezelfde ingreep als trans-alveolaire

transplantatie. Ook het chirurgisch verwijderen van horizontaal geïmpacteerde molaren, en

het positioneren in de normale, gewenste alignatie, binnen de eigen extractieholte, wordt

gezien als een vorm van intra-alveolaire transplantatie (7). Daarnaast wordt intra-alveolaire

10

transplantatie ook toegepast wanneer de biologische breedte in het gedrang komt,

bijvoorbeeld bij diepe cariës of bij fracturen (10). Ook hier moet worden beslist of het

verplaatsen van de tand binnen de eigen alveole orthodontisch dan wel chirurgisch zal worden

gedaan.

4.2.2. Intentionele transplantatie

Intentionele transplantatie wordt toegepast wanneer een conventionele of chirurgische

endodontische therapie bij een bepaald element moeilijk of onmogelijk is. Dit bijvoorbeeld

wanneer de inclinatie en de positie van het element ongunstig is om het wortelkanaalsysteem

gemakkelijk te bereiken. Ook wanneer een element is behandeld met een kroon die niet

eenvoudig te verwijderen is, is het soms beter om het wortelkanaal retrograad te behandelen.

Hierbij wordt het element geëxtraheerd, wordt extra-oraal het wortelkanaal retrograad

afgedicht en wordt de tand teruggeplaatst in zijn eigen alveole en op dezelfde positie als

voorheen. Deze ingreep heeft de beste resultaten wanneer ze wordt toegepast op tanden die

slechts één enkele wortel hebben en waar de kromming van de wortel beperkt is. Dit omwille

van het risico op fracturen of risico op beschadiging van het PDL bij extractie en de eventuele

daaruitvolgende complicaties bij replantatie (10,11).

4.2.3. Conventionele transplantatie

Tenslotte wordt conventionele transplantatie gedefinieerd als het chirurgisch

verplaatsen van tanden van één plaats naar een andere plaats bij hetzelfde individu. Dit wordt

door sommige auteurs als de enige vorm van autotransplantatie gezien.

De vorige twee vormen verschillen met deze vorm van autotransplantatie hierin dat

een donortand niet altijd voor de hand ligt. Waar in de vorige indicaties de donortand altijd

aanwezig is op de plaats waar de transplantatie zal gebeuren, is er bij de conventionele

transplantatie op die plaats geen donortand aanwezig. Bijgevolg moet elders in de mond naar

een geschikte donortand worden gezocht. Een vereiste hierbij is dat de donortand liefst

overbodig is, of op zijn minst van minder belang is dan de tand die wordt vervangen (3).

Ideaal hierbij zijn tanden die in een boog staan waar crowding aanwezig is, en die ook om

andere redenen beter worden verwijderd (3,28). Ook surnummeraire tanden zoals

supplementaire snijtanden (3) of supplementaire premolaren (29), kunnen dienst doen als

donortand. Het dient vermeld dat de prevalentie van supplementaire premolaren en snijtanden

(0,7%) laag is. Ook kunnen nog eventueel aanwezige melktanden dienst doen als donortand

(19,25). Vaak is de oplossing die deze transplantatie brengt maar tijdelijk vermits de lengte

van de wortel van de getransplanteerde melktand vaak beperkt is wegens de al opgetreden

resorptie door de opvolger. De tijdelijkheid van de oplossing belet echter niet dat ze niet in

11

overweging kan worden genomen. Bij de noodzaak van tandvervanging bij niet volgroeide

patiënten kan op die manier de groei van het kaakbot en de uitbouw van de processus

alveolaris verdergaan. Wanneer de patiënt volgroeid is kan op die plaats de melktand worden

vervangen door een implantaat. De melktand zorgde voor de nodige hoeveelheid bot, en hield

de plaats open voor het implantaat (19,25). De meest gebruikte donortand is ongetwijfeld de

derde molaar (1,12,13,23,27,29,38), omwille van zijn beperkte functie in de mond, en door de

veel voorkomende noodzaak om ze te verwijderen omwille van crowding, plaatstekort en

pericoronitis.

Bij de conventionele transplantatie is de reden van transplantatie in de eerste plaats het

vervangen van afwezige tanden, het behandelen van edentate zones of zones die dreigen

edentaat te worden wegens de slechte prognose van de aanwezige tanden. Daarnaast is de

transplantatie erg belangrijk voor het behoud van bot en van de weke weefsels (3,19,26,53).

De aanwezigheid van een natuurlijke tand en zijn PDL zorgt voor stimulatie, via de

botspiculae, van botopbouw. Wanneer een zone gedurende lange tijd edentaat blijft zal de

alveolaire kam in hoogte en breedte afnemen en zullen ook de weke weefsels met het bot mee

naar apicaal trekken.

De indicaties van conventionele transplantatie zijn in enkele groepen in te delen.

De meest voorkomende reden van conventionele transplantatie is het vervangen van

tanden die verloren zijn gegaan, of tanden waarvan verwacht wordt dat ze binnen afzienbare

tijd verloren zullen gaan, beiden omwille van carieuze, parodontale of endodontische redenen

(5,7,29,36). Binnen deze groep is de carieuze oorzaak de meest voorkomende (5). Vooral de

mandibulaire eerste molaar gaat vaak verloren als gevolg van carieuze processen. De oorzaak

hiervan is de vroege eruptie van desbetreffende tand, waardoor hij vroeger dan alle andere

tanden wordt blootgesteld aan de orale omgeving en de ongunstige anatomie van putten en

fissuren waardoor plaque en cariësgeassocieerde bacteriën moeilijker verwijderd kunnen

worden en waar de protectie door fluor minder gunstig kan inwerken dan op de gladde

oppervlakken (5,29). Ook de maxillaire eerste molaar en alle tweede molaren zijn om deze

redenen vaak aangetast door cariës (7). Bij het vervangen van deze door cariës verloren

gegane elementen wordt meestal beroep gedaan op de derde molaar als donortand

(1,5,7,13,15,23,27,36). Ook tanden die verloren zijn gegaan omwille van gelokaliseerde

vergevorderde parodontale laesies worden soms door middel van conventionele transplantatie

vervangen (5,36). Tanden kunnen ook verloren gaan door endodontische problemen. Grote

endodontische laesies, apicale periodontitis en interne wortelresorptie kunnen een indicatie

zijn voor conventionele transplantatie (5,36).

12

Ook het optreden van ankylose kan een extractie van een element noodzaken. Vooral

bij jongere, nog niet volledig volgroeide patiënten is er de noodzaak om de ankylose op te

lossen, omdat deze het verder uitgroeien van het bot verhindert (19). In deze gevallen is een

conventionele transplantatie zeker de voorkeursbehandeling omdat het PDL van de donortand

ervoor kan zorgen dat het bot normaal kan groeien (19).

Traumatische oorzaken van tandverlies zijn vooral bij jongere patiënten veel

voorkomend. Het tandtrauma kan een tandavulsie veroorzaken en wanneer de tand niet meer

kan worden gereplanteerd, is het trauma de oorzaak van onmiddellijk tandverlies. Ook

eventueel optredende wortelfracturen of gecombineerde kroon/wortelfracturen, die niet meer

te herstellen zijn, veroorzaken uiteindelijk tandverlies. Daarnaast kan een complicatie bij het

genezen na trauma, bijvoorbeeld het optreden van ankylose of resorptie, een laattijdige vorm

van tandverlies veroorzaken (41,53). De prevalentie van dentale traumata neemt toe over de

hele wereld (2). Ongeveer 1 op 10 jonge patiënten hebben ermee te maken en twee maal meer

jongens dan meisjes worden getroffen (41). De leeftijden waarop het trauma meest optreedt

zijn kinderen op de basisschool en adolescenten (2,41). De groeiende incidentie wordt

veroorzaakt door de toenemende deelname aan sport en ontspanningsmomenten. De

elementen die het meest getroffen zijn, zijn de maxillaire centrale incisieven. Deze orale

laesies veroorzaken dan ook esthetische, psychologische en sociale problemen (2,41).

Bijkomende moeilijkheid bij de therapie is ook dat op het moment van trauma het alveolaire

bot nog niet is volgroeid en dat de behandeling rekening moet houden met de verdere

alveolaire groei en veranderingen in de orale regio (2,3,53). Omwille van de voorheen

gemaakte opmerkingen over het verhinderen van de verdere groei bij implanteren en omwille

van de noodzaak voor een esthetische en fonetische oplossing, is conventionele transplantatie

een geschikte behandeling (1,2,3,5,15,18,19,25,29,36,53). De meest geschikte donortand om

een centrale, of laterale maxillaire incisief te vervangen is een mandibulaire eerste premolaar

(15,53). Soms kan om beter de vorm van de snijtand na te bootsen de tand gedraaid

geïmplanteerd worden zodat de bucco-linguale as, na de ingreep een mesio-distale as wordt

(2,53). Wanneer geen geschikte donortand is te vinden kunnen eventueel melkhoektanden

tijdelijk dienst doen als donortand.

13

Bij de aanleg, ontwikkeling en groei van de tandkiemen kunnen

ontwikkelingsstoornissen ervoor zorgen dat bepaalde elementen niet aanwezig zijn, of een

andere vorm en/of samenstelling en eventueel hierdoor een mindere kwaliteit hebben. Deze

ontwikkelingsstoornissen kunnen al dan niet genetisch zijn (42). Afwezigheid van tanden, ook

agenesie of anodontie genoemd komt onder andere voor bij de ontwikkelingsstoornis

ectodermale dysplasie (42). Bij deze genetisch bepaalde afwijking komen ook elementen voor

die misvormd of dysplastisch zijn. Ook bij amelogenesis imperfecta komen elementen voor

die dysplastisch of aplastisch zijn, waarbij het glazuur niet normaal is afgevormd, en

bijgevolg van mindere kwaliteit zijn. De elementen die congenitaal afwezig zijn kunnen met

behulp van conventionele transplantatie worden vervangen (1,3,16,18,37). Wel dient hierbij

getransplanteerd te worden naar een chirurgisch geprepareerde alveole, daar er op de plaats

waarnaar getransplanteerd wordt voorheen geen element aanwezig was, en dus ook geen

extractiealveole kan zijn. Ook de elementen die door een ontwikkelingsstoornis van mindere

kwaliteit zijn, kunnen omwille van hun slechte prognose vervangen worden door elementen

die niet zijn aangetast (1,3,12,13,23). Bij deze elementen bestaat de mogelijkheid wel om te

transplanteren naar extractiealveoles.

Daarnaast zijn, zonder dat er sprake is van een ontwikkelingsstoornis, soms bepaalde

elementen niet aangelegd. Hier wordt gesproken van agenesie. De meest voorkomende

elementen die agenetisch zijn, zijn de derde molaren. Daarna zijn de premolaren het vaakst

niet aangelegd, met een incidentie van 7,9% (16), waarvan tweede premolaren in de

onderkaak het meest voorkomend. Ook de laterale incisieven ontbreken geregeld (2 tot 4%)

(42). Bij de afwezigheid van deze elementen kan conventionele transplantatie een oplossing

bieden (3,5,16,18,25,29,36) wanneer een orthodontisch sluiten van het diasteem niet de

voorkeursbehandeling is. Wanneer de laterale incisief afwezig is en wordt besloten

orthodontisch te behandelen, komt de hoektand op de plaats van de laterale incisief te staan.

Dit heeft enkele nadelen. De hoektand is nodig voor hoektandgeleiding bij de laterale

excursies van de mandibula. Ook de kleur, vorm en de gingivale contour van de hoektand is

anders dan die van de laterale incisief en om een esthetische oplossing te bieden zijn nadien

nog restauratieve behandelingen nodig om dit aan te passen (3).

Conventionele transplantatie wordt ook soms om orthodontische redenen uitgevoerd.

Zo kan een ruimtegebrek in de ene kaak en een ruimteoverschot in de andere worden opgelost

met behulp van transplantatie (20,28,53). Vaak is de orthodontische reden gecombineerd met

14

één of andere vorm van agenesie of tandverlies. Zelden wordt transplantatie toegepast enkel

en alleen om een orthodontisch probleem op te lossen. Zo kan bij een klasse 3 occlusie en een

agenesie van de maxillaire tweede premolaren, na extractie van de tweede melkmolaren, in

plaats van de ruimte te sluiten, die vrijgekomen ruimte worden opgevuld met een

transplantaat (26). Bij atopische eruptie van een bepaald element, meestal de hoektand, kan

eerder gekozen worden voor transplantatie in plaats van een orthodontische behandeling om

het element op zijn juiste positie in de tandboog te krijgen (5). Ook kan als een bepaald

element over een lange afstand verplaatst moet worden, eerder geopteerd worden om te

transplanteren in plaats van gedurende lange tijd orthodontische krachten te gebruiken. Dit

komt meestal voor bij oudere patiënten die vaak van orthodontische behandeling afzien

omwille van het langdurig dragen van het orthodontisch apparaat (3). Op die manier ontstaan

nieuwe orthodontische mogelijkheden. Tanden kunnen niet alleen verplaatst worden naar

verafgelegen gebieden en naar de contralaterale tandenboog; ook tandverplaatsing naar de

antagonistische boog behoort tot de mogelijkheden (20).

Autotransplantatie wordt ook gebruikt bij de dento-alveolaire rehabilitatie van

patiënten met schisis, waarbij ook de alveolaire kam een onderbreking vertoont. Na het

plaatsen van een botgreffe die het botdefekt herstelt, worden tanden naar die zone

getransplanteerd. Dit heeft twee voordelen. Enerzijds wordt de edentate zone bij de patiënten

weggewerkt. Anderzijds wordt het nieuwe getransplanteerde bot door functionele stimulatie

door de occlusale belasting tot botombouw aangezet en wordt atrofie van dit alveolaire bot

tegengegaan (1,3,43).

Ook kan na bottransplantatie, na een resectie van een deel van het mandibulaire of

maxillaire skelet omwille van tumorale processen, het edentate gebied ter hoogte van de

botgreffe worden gerestaureerd door middel van conventionele transplantatie. In het case

report van Lades et al. (34) werd omwille van een odontogeen myxoom een groot deel van de

mandibula gereseceerd en werd de continuïteit terug hersteld met behulp van een vrije iliacale

kamgreffe. Na genezing werden in de botgreffe 3 tanden getransplanteerd waarvan er 2

overleefden en na prothetisch herstel de occlusie herstelden (34).

15

4.2.4. Autotransplantatie in de toekomst

Het meest voor de hand liggende nadeel van autotransplantatie is de beperkte

hoeveelheid beschikbare donortanden. Hieraan kan in de toekomst misschien iets worden

gedaan met behulp van laboratoriumtechnieken als tissue engineering en cryopreservatie (7).

De mogelijkheid om bijkomende donortanden in cultuur te brengen in een

laboratorium met behulp van stamcellen wordt momenteel onderzocht. Een mesenchymale cel

uit het beenmerg zou misschien kunnen worden gebruikt om een nieuwe tand te gaan vormen.

Sinds 1972 is er onderzoek naar de cryopreservatie van tanden (7). Deze mogelijkheid

tot het bewaren van onder andere geëxtraheerde tanden, zonder dat de weefsels onherstelbare

schade oplopen, creëert nieuwe therapeutische mogelijkheden. Soms kan extractie van een

donortand niet langer worden uitgesteld omdat het ideale stadium van wortelafvorming is

bereikt. Wanneer echter eerst orthodontische therapie nodig is om plaats te maken voor het

transplantaat, moet de geëxtraheerde donortand bewaard kunnen worden tot de nodige ruimte

is gecreëerd. Temmerman et al. (22) onderzochten de herstelmogelijkheden van de

verschillende tandweefsels bij het transplanteren na een periode van cryopreservatie. Het

parodontaal weefsel ondervindt geen onherstelbare schade na een periode van

cryopreservatie. Ook de pulpa kan bij onvolgroeide tanden met nog open apices opnieuw

gerevasculariseerd worden. Voor de verdere wortelgroei na cryopreservatie is nog verder

onderzoek nodig. Afhankelijk van de schade aan de schede van Hertwig, kan de mogelijkheid

tot verdere wortelgroei beperkt zijn, maar dit is geenszins een reden om te stellen dat na een

periode van cryopreservatie geen autotransplantatie mogelijk is.

Door de mogelijkheden van stamceltherapie en cryopreservatie, is het aanleggen van

een tandbank niet veraf. Uit deze tandbank zou dan, voor elk individu, bij eventueel

tandverlies de gepaste donortand kunnen worden gehaald en het verloren element vervangen

(7).

4.2.5. Vergelijking implantaat en transplantaat

Omdat de indicaties voor autotransplantatie en implantaten in vele gevallen dezelfde

zijn (het herstel van een edentate zone) wordt hier dan ook een vergelijking gemaakt tussen

hun voor – en nadelen.

Het belangrijkste nadeel van transplantaten in vergelijking met het implantaat is de

noodzaak dat een geschikte donortand aanwezig is, waartegen implantaten voor iedereen (die

ze kan betalen) beschikbaar zijn. Verschillende studies tonen aan dat transplantatie minstens

even succesvol is als implantatie. De minst aanvaardbare succes ratio voor implantaten is 85%

na 5 jaar en 80% na 10 jaar (5). In het vervolg van deze masterproef in het hoofdstuk over

16

prognose zal aangetoond worden dat de succespercentages van autotransplantatie minstens

even hoog zijn. De belangrijkste verschillen in het voordeel van transplantatie zijn de

kostprijs en de mogelijkheid om verdere botgroei toe te laten (5,7,10,53). Dit laatste is vooral

van nut bij het behandelen van patiënten die nog niet volledig zijn volgroeid. Wanneer

implantaten zouden worden gebruikt bij deze patiënten zouden deze niet mee erupteren met

de buurelementen en zou een infra-occlusie het gevolg zijn. Dit zou functionele en esthetische

gevolgen hebben. Getransplanteerde tanden daarentegen erupteren op hetzelfde tempo van de

buurelementen en zorgen daarbij voor alveolaire opbouw en verder uitgroei van maxilla en

mandibula (5,10,53).

Daarnaast hebben, ook bij volwassen patiënten, transplantaten een voordeel op

implantaten op het vlak van functie, esthetiek en behandeltijd. Het transplantaat heeft een

eigen PDL waardoor ook proprioceptie mogelijk is. Transplantaten hebben een betere

esthetiek wegens de natuurlijke vorm van de kroon en het natuurlijke uitzicht van glazuur, in

vergelijking met de gefabriceerde kroon op implantaten. Ook de zachte weefsels rond de

kroon hebben meer kans op een betere esthetiek na de ingreep. De interdentale papillen

blijven behouden in vergelijking met een mogelijke verlaging hiervan bij implantaten (45).

Ook de totale behandeltijd bij autotransplantatie is over het algemeen veel korter. De extractie

en de transplantatie vinden plaats in dezelfde zittijd en de patiënt heeft op geen enkel ogenblik

een onderbreking in de tandboog. Bij implantatie zijn verschillende zittijden nodig afhankelijk

van het behandelprotocol. Tussen sommige van deze zittijden (de tijd tussen extractie en het

moment dat de osseointegratie voldoende is om een suprastructuur op te bouwen) heeft de

patiënt een edentate zone, met de hieraan gekoppelde sociale nadelen. Ook is er bij

implantatie soms de noodzaak om eventuele botdefecten aan te vullen met donorweefsel, wat

ook een extra kost en behandeltijd vraagt. Hiertegenover staat dat een transplantaat door de

aanwezigheid van het PDL osseoinductieve eigenschappen bezit waardoor deze extra

ingrepen minder vlug nodig zijn (5,10).

Uit dit alles blijken de superieure eigenschappen van autotransplantatie. Enige vereiste

is echter de aanwezigheid van een geschikte donortand. Hieraan wordt mogelijks tegemoet

gekomen door de ontwikkeling van extra donortanden in het laboratorium met behulp van

stamcellen.

17

4.3. Protocol

Zoals reeds eerder werd vermeld, voldeden slechts weinig artikels aan de inclusie- en

exclusiecriteria die werden gesteld voor het onderzoek naar het protocol bij autotransplantatie.

Van deze 12 geselecteerde artikels (2,7,12,13,16,17,18,23,26,27,28,33) zijn er slechts enkele

die op een gecontroleerde manier de invloed van bepaalde stappen en de manier van handelen

in het protocol op de efficiëntie en het succes van autotransplantatie onderzochten

(12,13,23,27,33). Bij de overige studies werd enkel het protocol beschreven en de

uiteindelijke uitkomst. In deze gevallen is het dus bijgevolg niet mogelijk om eventuele meer

gunstige resultaten ondubbelzinnig toe te schrijven aan een bepaalde stap in het protocol.

Wanneer wordt getransplanteerd naar een zone waar voorheen geen tand aanwezig was, zal de

ingreep er anders uitzien dan wanneer wordt getransplanteerd naar een plaats waar voor de

ingreep wel een tand stond. Ook de leeftijd van de patiënt zal het protocol beïnvloeden.

Bijgevolg zal hier een beschrijving volgen van de verschillende opeenvolgende stappen bij

het transplanteren, waarbij zoveel mogelijk gelijklopende stappen bij de verschillende studies

worden gezocht en waar deze van elkaar verschillen specifiek zal worden vermeld. Ook zal

bij de opeenvolgende stappen worden vermeld als er gegevens uit gecontroleerde studies

kunnen worden gehaald die wel aantonen dat een bepaalde stap of behandelwijze meer

wenselijk is dan een andere.

4.3.1. Onderzoek en diagnose

Vooraleer tot autotransplantatie over te gaan wordt de mogelijkheid ervan met behulp

van klinisch en radiografisch onderzoek bekeken. Hierdoor wordt enerzijds bepaald of

transplantatie geïndiceerd is, anderzijds komt daarbij belangrijke informatie naar boven die

van belang is tijdens de ingreep. Op die manier kan de toestand van de donortand worden

geëvalueerd naar wortelafvorming en stadium van wortelontwikkeling (7) en eventuele

ongunstige wortelkrommingen die bij extractie voor schade aan het PDL kunnen zorgen. Ook

wordt bij klinisch en radiografisch onderzoek duidelijk of de afmetingen van de donortand in

overeenstemming zijn met de afmetingen van de zone waar de tand terecht dient te komen

(16,17). Reich et al. maken een panoramische opname om de lokatie en de wortel-

ontwikkeling en –lengte van de donortanden te bekijken (7). Ook Tanaka et al. (28) maken

preoperatieve RX-opnames. Diaz et al. (2) nemen daarnaast ook intra-orale foto’s en

studiemodellen. Bij Kim et al. (17) vindt het onderzoek van de donortand en de recipiëntzone

plaats aan de hand van CT-scan. Op die manier wordt de hoogte en de breedte van de

donortand gemeten en gekeken of die afmetingen niet zullen interfereren met bepaalde

18

anatomische structuren ter hoogte van de receptorzone zoals bvb. de nervus alveolaris

inferior, of de sinus maxillaris. Met behulp van deze 3dimensionele informatie bekomen door

de CT-scan wordt een model van de donortand gefabriceerd met behulp van computer aided

rapid prototyping (CARP). Deze modeltand kan dan tijdens het creëren van de receptorzone

dienst doen als “dummy” om te kijken of de receptorzone reeds diep/wijd genoeg is. Ook kan

met behulp van CT-scan en CARP een model gemaakt worden van de structuren van de kaak

waarnaar getransplanteerd zal worden. Vervolgens kan de ingreep op dit model geoefend

worden vooraleer die bij de patiënt wordt uitgevoerd en kan worden onderzocht of de

donortand ter hoogte van deze zone ingepast zal kunnen worden en hoe de occlusie zal zijn

(17). Daartegenover staat dat bij Jonsson et al. (16) enkel met behulp van klinisch onderzoek

de ruimtelijke omstandigheden geëvalueerd werden.

4.3.2. Planning van de behandeling

Nadat met behulp van klinisch en radiografisch onderzoek de indicatie voor

transplantatie werd vastgesteld en donortand en receptorzone werden onderzocht dient een

planning voor de verschillende behandelstappen te worden opgesteld (10). Het meest ideale

moment voor extractie van het te transplanteren element wordt vastgelegd. Wanneer wordt

verwacht dat er bij onmiddellijk transplanteren na extractie onvoldoende gingivaal weefsel

aanwezig zal zijn om de ruimte rondom de donortand mooi te sluiten, wordt gekozen om de

extractie enkele weken voor de transplantatie te laten doorgaan. Dit bij voorkeur niet langer

dan 6 weken vroeger door het vlug optredende proces van botresorptie ter hoogte van de

plaats van extractie. Als uit het onderzoek blijkt dat de donortand zich in een vergevorderd

stadium van wortelontwikkeling bevindt, zal nadien ook een wortelkanaalbehandeling dienen

gepland te worden. Daarnaast zal ook een afspraak voor reconstructie van de kroon worden

vastgelegd wanneer verwacht wordt dat de donortand ter hoogte van de receptorzone

aanpassingen nodig zal hebben om esthetisch en functioneel te voldoen (10).

19

4.3.3. Chirurgische ingreep

4.3.3.1. Profylaxe

In de meeste artikels werd antibiotica toegediend enkele uren voor de ingreep. Deze

antibiotica-therapie wordt aangehouden variërend van enkele dagen tot 10 dagen na de

ingreep. Bij Reich et al. (7) werd 2 g penicilline V gegeven tot 5 dagen na de ingreep en bij

penicilline allergie 600 mg clindamycine. Bij Diaz et al. (2) werd 3 x 500 mg amoxicilline

gegeven voor 7 dagen, bij Bauss et al. (12) is dit 3 x 750 mg amoxicilline voor 7 dagen, bij

nog anderen (13,18,23,27) 4 x 500 mg amoxicilline voor 3 dagen, bij Kim et al. (17) ofwel

penicilline ofwel tetracycline voor 7 of 14 dagen. Bij Jonsson et al. (16) werd daarentegen

niet routinematig antibiotica toegediend.

Er werd nergens onderzocht of antibioticaprofylaxe het optreden van postoperatieve

infectie verhindert en of er een invloed op de langetermijnsuitkomst is.

4.3.3.2. Anesthesie

De meeste artikels vermelden dat de ingreep bij sommigen onder lokale en bij anderen

onder algemene anesthesie plaatsvond. Wanneer lokaal werd verdoofd, werd gebruik gemaakt

van 2% lidocaine met epinephrine 1/ 100 000 (2,7,16). Bij de algemene anesthesie werd

gebruik gemaakt van midazolam en fentanyl (7). Vermoed wordt dat de keuze tussen lokale

en algemene anesthesie en het type anestheticum alsook de concentratie epinephrine geen

invloed zal hebben op de uitkomst van de ingreep.

4.3.3.3 Extractie van de tand waar later de donortand moet komen

De tand die tijdens de transplantatie wordt vervangen door de donortand moet als

eerste worden geëxtraheerd omdat op die manier de tijd tussen de extractie van de donortand

en het plaatsen in zijn nieuwe alveole (= de extra- orale tijd) wordt beperkt (10). De reden

hiervoor wordt verder uiteengezet.

Wanneer de transplantatie plaats heeft naar een receptorzone waar voorheen geen tand

aanwezig was, bvb in geval van agenesie, of waar het verlies van het element reeds lang voor

de ingreep plaatsvond, is van extractie natuurlijk geen sprake en kan onmiddellijk naar de

volgende stap worden overgegaan.

20

4.3.3.4. Preparatie van de receptorzone

4.3.3.4. A. Wanneer er een vroegtijdig verlies van het element heeft plaatsgevonden

en de alveole reeds met nieuw bot werd opgevuld; en in gevallen van agenesie moet een

nieuwe alveole worden gecreëerd (12). Eerst wordt een kleine zone mucosa die over de

alveolaire kam ligt uitgesneden. Deze zone komt in doorsnede overeen met de te verwachten

doorsnede van de donortand (12). In de artikels van Jonsson et al.(16) en Kim et al. (17) is er

daarentegen sprake van het prepareren van een buccale en linguale mucoperiostflap ter hoogte

van de receptorzone. Hierna wordt met behulp van boortjes op deze plaats een nieuwe alveole

geboord. Dit boren gebeurt met een laag toerental en onder overvloedige zoutwaterspoeling.

Deze te boren caviteit wordt iets wijder geboord dan de radiografisch geschatte afmetingen

van de donortand (7). Bij Reich et al. (7) daarentegen wordt vermeld dat de caviteit door

middel van het boren met een hoog toerental tot stand komt. Hier wordt ook voldoende

spoeling tijdens het boren aangeraden. In nog andere artikels (13,17,26,27) wordt niet

vermeld of er met een traag of hoog toerental wordt geboord. We veronderstellen dat het beter

is om met een laag toerental te boren om het bot niet te oververhitten en bijgevolg het

regeneratiepotentieel van het bot niet te beschadigen.

Wanneer er een noodzaak bestaat om te transplanteren naar zones in de kaak die

atrofisch zijn geworden wegens de langdurige edentate toestand kan getracht worden

voldoende steun te geven aan de toekomstige donortand met behulp van botgreffes of

osteotomieëen (13). Wanneer de atrofie van de alveole vooral vertikaal is, wordt deze zone

opgehoogd door botgreffes genomen van de mandibulaire kaakhoek of de kinregio (13).

Wanneer daarentegen de atrofie vooral een horizontale component heeft, wordt er een

splijtingsosteotomie toegepast. Hierbij wordt 1 saggitale snede in de alveolaire kam gemaakt

en 2 vertikale osteotomieen. Na het maken van de snedes wordt de buccale corticale plaat

naar buccaal gemobiliseerd, waarbij de mucoperiostale flap steeds blijft aangehecht (13).

4.3.3.4. B. Wanneer de receptorzone nog een element bevatte, wordt in deze fase,

nadat dit element werd geëxtraheerd, de extractie-alveole aangepast om ruimte te kunnen

bieden aan de donortand. In de meeste gevallen is het nodig om bij voordien aanwezige

meerwortelige elementen het interradiculair bot weg te nemen (7,13,16). Afhankelijk van het

stadium van wortelontwikkeling van de donortand is het noodzakelijk om extra ruimte te

maken door bot ter hoogte van de apex te verwijderen (7). Wanneer immature elementen

worden gebruikt als donorelement is deze aanpassing zelden nodig (12). Ook hierbij wordt

erop gelet dat er bij het boren overvloedig wordt gespoeld met zoutwateroplossing en dat de

buccale en de linguale corticale plaat intact blijven (13,16).

21

4.3.3.5. Extractie van de donortand

Bij de extractie van de donortand is het van het allergrootste belang om geen schade

toe te brengen aan het PDL en aan de worteluiteinden met HERS (7,17,26,28). Om dit te

bekomen is het nodig zo atraumatisch als mogelijk te werk te gaan. Een intra-creviculaire

incisie kan gemaakt worden alvorens te extraheren om zoveel mogelijk PDL te bewaren (10)

en het luxeren en extraheren dient traag te gebeuren. Na de extractie dient de wortel en de

worteluiteinden worden geïnspecteerd om te onderzoeken of de schade door extractie

toegebracht aan het PDL beperkt is en of er geen fracturen aan de worteluiteinden zijn

opgetreden. Wanneer dit het geval zou zijn, kan eventueel overwogen worden alsnog een

andere donortand te gebruiken, wanneer deze voorhanden is (7). Nu kan ook de

3dimensionale omvang van de wortels worden bekeken en wanneer op het zicht duidelijk is

dat de gecreëerde alveolaire caviteit niet voldoende groot is, kan dit worden aangepast

alvorens geprobeerd wordt de donortand er in te positioneren. Er dient opgelet te worden om

de donortand enkel bij de kroon vast te nemen met instrumenten en in geen geval het

worteloppervlak met PDL aan te raken (7).

4.3.3.6. Passen van de donortand en aanpassen van de alveole waar nodig

Bij het passen van de donortand in zijn nieuwe alveole dient erop gelet dat de

donortand zo weinig mogelijk wordt blootgesteld aan lucht of water en het optreden van

trauma zoveel mogelijk wordt belet. Om hieraan te voldoen wordt de donortand onmiddellijk

na extractie naar zijn nieuwe alveole overgebracht (12,16,17,26). Wanneer bij het inpassen

gemerkt wordt dat de nieuwe alveole nog moet worden aangepast, wordt de donortand

ondertussen bewaard tussen twee gaasjes die worden vochtig gemaakt met een zoutoplossing

op kamertemperatuur (7,12,17). In het artikel van Jonsson et al. (16) wordt de donortand

tijdens het aanpassen van de nieuwe alveole nooit extra-oraal bewaard. Ofwel bevindt de

donortand zich in de alveole waaruit hij werd losgemaakt, ofwel in de nieuwe alveole. Bij het

aanpassen van de nieuwe alveole dient hij bijgevolg onmiddellijk te worden teruggeplaatst in

zijn oorspronkelijke alveole en dit totdat de nieuwe alveole klaar is. Het vermijden de

donortand bloot te stellen aan lucht of water is vooral belangrijk om de cellen van het PDL

vitaal te houden. Wanneer deze cellen te lang worden blootgesteld aan lucht vermindert het

percentage vitale cellen (46). Bij het blootstellen aan water ontstaat schade aan deze cellen

door de hypotone eigenschappen (10). Daarom wordt tijdens het bewaren van de donortand

het element tussen 2 gaasjes vochtig gehouden met een fysiologisch oplossing. Bauss et al.

(12) geven dit ook aan en stellen dat een extra-orale periode van meer dan 30 minuten in een

droge omgeving meestal tot onherstelbare schade lijdt. Wanneer er zones van beschadiging

van PDL cellen op het worteloppervlak voorkomen, kan dit op die plaatsen

22

vervangingsresorptie veroorzaken (33,46). Kim et al. (17) stelden daarentegen in hun studie

vast dat er geen verschil te merken was in extra-orale tijd tussen donortanden die

vervangingsresorptie vertoonden en deze die dit niet vertoonden. Vermoed werd dat bij alle

transplantaties de extra-orale tijd zodanig beperkt was, dat de schade aan PDL cellen en de

daaruitvolgende resorptie, vooral veroorzaakt werd door de extractie en manipulatie van de

donortand (17). Om de eventuele schade aan de PDL cellen, die op deze manier kan

opgetreden zijn, te verminderen werden therapeutische tussenkomsten die het herstel van deze

cellen stimuleren, onderzocht. Vermits bij schade aan het PDL na transplantatie het herstel

plaatsvindt door een competitieve genezing tussen aan de ene kant intacte cellen van het PDL

die zich rond de beschadigde regio bevinden en aan de andere kant cellen van de alveolaire

wand, werd veronderstelt dat therapeutische producten die het herstel van PDL cellen

stimuleren, het ontstaan van vervangingsresorptie zou verminderen (33). Glazuur matrix

derivaten zoals Emdogain worden verondersteld bij avulsie en replantatie het herstel van PDL

cellen te promoten (33). Om het effect van deze producten op het succespercentage van

transplantatie te onderzoeken, werd door Wiegand en Attin ( 33) een review gemaakt. De

artikels die aan hun inclusie- en exclusiecriteria voldeden, vertoonden echter geen homogene

resultaten. Bij de studie van Iqbal et al. (47) waar er een split mouth onderzoeksconcept

plaatsvond, was het percentage vervangingsresorptie bij tanden die in Emdogain werd

bevochtigd voor replantatie, lager dan bij de groep waar niet werd bevochtigd met dit produkt.

Bij de studie van Molina et al. (48) daarentegen werd geen verschil in percentage

wortelresorptie gevonden tussen de twee groepen. Wel dient hierbij vermeld dat in deze studie

het PDL werd verwijderd. Vermits Emdogain het herstel van deze cellen promoot, heeft het

weinig zin dit product toe te passen wanneer eerst het PDL werd verwijderd. Deze studie kan

dus niet aangehaald worden om aan te tonen dat dit product niet effectief is. Ook wordt een

studie vermeld die het effect van Emdogain met natriumfluoride vergelijkt (49). Ook hier

werd geen statistisch significant verschil weerhouden tussen de twee groepen. Hier dient ook

vermeld dat voordat de producten werden aangebracht de tand eerst 6 uur werd droog

gehouden. De mogelijkheid bestaat dat door de lange droogperiode de schade reeds zo was

opgelopen dat herstel niet meer mogelijk was. Hierbij dient vermeld dat bij een transplantatie

de donortand nooit 6 uur droog wordt gehouden. We kunnen dus concluderen dat de studie

van Iqbal et al. (47) de meeste bewijskracht heeft, enerzijds door de “ split mouth” –opzet,

anderzijds doordat Emdogain werd toegepast bij tanden waar het PDL niet werd verwijderd,

en de droogperiode gelijkaardig is aan die we tijdens een ingreep mogen verwachten. Ook

dient gezegd dat de vermelde artikels gaan over dierexperimenten en dat vaak met replantatie

naast transplantatie werd gewerkt. We kunnen dus een positief effect verwachten van het

gebruik van Emdogain wanneer we tijdens het transplanteren vermoeden dat er schade aan het

23

PDL is opgetreden. Maar specifiek onderzoek van het effect bij transplantatie van menselijke

elementen dient nog gedaan te worden. Dit wordt ook duidelijk door het feit dat in geen enkel

ander artikel die het protocol van tandtransplantatie beschrijft, het gebruik van Emdogain

werd vermeld.

Nadat het overbrengen van de donortand naar zijn nieuwe bestemming zo zorgvuldig

mogelijk plaatsvond, kan het inpassen nu beginnen.

Het inpassen gebeurt door de donortand met lichte druk in de alveole te duwen, te

kijken waar er zich nog een obstakel bevindt en dit nadien te verwijderen. Op die manier moet

het uiteindelijk mogelijk worden om de donortand op de gewenste positie in de nieuwe

alveole te krijgen zonder dat er premature contacten optreden en de donortand zich met zijn

occlusaal vlak 1 tot 2 mm onder het occlusievlak bevindt (7,12,13,16,18,23,27). Door de

donorelementen in infra-occlusie te positioneren worden occlusale traumata vermeden tijdens

de genezing van het PDL en verdere eruptie toegelaten bij immature donortanden

(7,12,13,23,27). Ook wanneer mature donorelementen worden gebruikt, worden deze onder

het occlusievlak gepositioneerd (16,18). Waar nodig kan een Summers osteotomie worden

uitgevoerd wanneer de alveole onvoldoende kan verdiept worden wegens de aanwezigheid

van de maxillaire sinus. Door middel van deze osteotomie wordt lokaal de sinus gelift

waardoor er plaats wordt gecreëerd voor de worteltoppen en belet wordt dat er een perforatie

van het sinusmembraan zou optreden bij het prepareren van de gewenste alveolaire diepte (7).

Om het donorelement onder het occlusievlak te krijgen wordt enkel gebruik gemaakt van

aanpassing van de diepte van de alveole en wordt het occlusaal vlak niet aangepast (7). In de

studie van Kim et al. (17) gebeurt het inpassen van het donorelement en het aanpassen van de

alveole met behulp van de modeltand die werd gemaakt met de vroeger vermelde CARP-

methode. Op die manier kan manipulatie met de donortand worden vermeden en wordt

bijgevolg schade aan het PDL en de worteltoppen vermeden.

4.3.3.7. Aanpassen van de flap en weke weefsels, hechten van de flap

Nadat de donortand in de gewenste positie werd ingepast, wordt de gingiva zo dicht

mogelijk rond de kroon van de donortand gebracht. Hiervoor wordt de buccale en linguale

flap gehecht met nylon 4-0 hechtingen (16). Door de gingiva zo dicht mogelijk tegen de

tandkroon aan te brengen wordt de epitheliale aanhechting bevorderd en wordt de bacteriële

invasie van de bloedklonter tussen donortand en alveole, zo goed mogelijk tegengegaan (10).

Om deze nauwe aansluiting te verwezenlijken kan het nuttig zijn om de flap te hechten

vooraleer de tand definitief in zijn alveole wordt ingezet. Daarbij is het handig de opening in

de gingiva net iets kleiner te laten dan de diameter van de tand (10).

24

4.3.3.8. Stabilisatie van de donortand door hechtingen of spalk

4.3.3.8. A. Om de donortand in de nieuwe alveole te stabiliseren tijdens de genezing,

wordt er over het occlusale vlak een kruisvormige steek gezet die de tand belet om op en neer

te bewegen (7,12,13,16,18,23,27). De laterale bewegingen worden belet door de 4-wandige

alveole. Reich et al. (7) gebruiken ervoor een zijdedraad 3-0, Kallu et al. (18) Polyglactin 910,

Jonsson et al. (16) een nylondraad 4-0, Bauss et al. (13,23,27) een zijdedraad 2-0. Deze

hechtingen worden door Bauss et al. 7 dagen ter plaatse gelaten (12,13,23,27), door Jonsson

et al. (16) 10 tot 12 dagen, door Reich et al. (7) 14 dagen terwijl die door Kallu et al (18) 2 tot

3 weken blijven zitten. Door de grote verscheidenheid aan gebruikte hechtingsdraad en

tijdstip waarop de draadjes worden verwijderd, vermoeden we dat er geen voorkeur is om één

type hechtdraad te gebruiken en niet één tijdstip bestaat waarop de draadjes het best worden

verwijderd. De hechtdraad dient enkel om de tand te verhinderen te bewegen en als die voor

de periode dat hij zijn functie moet vervullen in de mond aanwezig blijft, doet het type er niet

toe. Wel vermoeden we dat hechtingen van het monofilamenttype minder plaqueretentief zijn

en dat het gebruik van een dunnere naald minder schade aan de gingiva teweegbrengt. Of dit

enig klinisch belang heeft, werd nergens gelezen.

Het voordeel om de donortand te stabiliseren met een hechting is dat er nog een

mogelijkheid bestaat tot fysiologische beweging van de donortand in zijn alveole. Deze

fysiologische beweging stimuleert de genezing van het PDL en belet het ontstaan van

ankylose, hetgeen meer wordt gezien bij langere periodes van rigide fixatie (50).

4.3.3.8. B. Wanneer na de fixatie met hechtingsdraad de stabiliteit van de donortand

niet voldoende blijkt te zijn, is fixatie met metaaldraad die bevestigd wordt door middel van

kunsthars aan de twee buurelementen noodzakelijk (13,17,27). Bauss et al. (27) stellen dat als

de mobiliteit meer dan 2 mm bedraagt, het nodig is om rigide te spalken. Sommige auteurs

kiezen ervoor om altijd te spalken met metaaldraad en composiet (2,18). De metaaldraad heeft

bij Bauss et al. (13,23,27) een afmeting van 0,5 op 2 mm. De gemiddelde tijd voor het spalken

bedroeg bij Diaz et al. (2) 26 dagen, bij Bauss et al. (13,23) 4 weken, bij Kim et al. (17) 2 tot

8 weken, terwijl bij de behandelaars van de KUL (18) de spalk 6 tot 8 weken ter plaatse

bleef. Hier dient nogmaals vermeld dat door een langdurige periode van rigide spalken, het

risico op het ontwikkelen van ankylose vergroot (50). Ook wordt door sommige auteurs

vermeld dat langdurige rigide fixatie de ingroei van nieuwe bloedvaten in de pulpa wordt

verminderd. Deze ingroei zou worden gestimuleerd door kleine bewegingen van de donortand

en bij rigide fixatie treden deze bewegingen niet op (23, 27). Ook de mondhygiëne wordt

bemoeilijkt na rigide fixatie. Ondanks motivatie en instructie van de mondhygiëne wordt

gezien dat de gingivale conditie niet optimaal is, met een gestegen plaque- en bloedings-

index tot gevolg (23). Dit kan een infectie van de bloedklonter tussen de donortand en de

25

nieuwe alveole veroorzaken (23). Wanneer het moeilijk is om na transplantatie het werkveld

droog en vrij van bloed te houden en er toch geacht wordt dat rigide spalken noodzakelijk is,

kan ervoor gekozen worden eerst enkele dagen met hechtingsdraad te fixeren en in tweede

instantie te spalken met metaaldraad.

4.3.3.9. Controle van de occlusie en eventuele aanpassingen

Nadat de donortand werd gefixeerd, wordt gecontroleerd of er geen interferentie met

de occlusie is opgetreden. Vermits de donortand onder het occlusievlak werd gepositioneerd

(7,12,13,16,18,23,27), zou deze interferentie slechts uitzonderlijk mogen voorkomen. Het is

aan te raden enkel aanpassingen uit te voeren wanneer het donorelement rigide werd

gefixeerd. Als het element met hechtdraad wordt gefixeerd is het beter om het occlusievlak

extra-oraal aan te passen (10). Hier dient opnieuw opgelet geen schade aan het PDL ligament

te veroorzaken. Wanneer vóór extractie van de donortand reeds kan voorspeld worden hoe het

occlusaal vlak moet aangepast worden, kan dit ook gebeuren vóór de extractie van dit element

(10). Reich et al. (7) vermelden nooit occlusale aanpassingen uit te voeren door de alveole de

gewenste diepte mee te geven, maar we veronderstellen dat dit niet steeds mogelijk is en dat

occlusale aanpassingen soms nodig zijn.

4.3.3.10. Controle radiografie

Na fixeren van de donortand wordt door Tsukiboshi (10,11) een radiografie genomen

om de positie in de nieuwe alveole te kunnen beoordelen. Bij de andere auteurs wordt niet

gesproken over een radiografie onmiddellijk na de ingreep, en wordt dit uitgesteld tot de

eerste follow-up afspraak (bij de meeste ongeveer een maand (12,13,16,17,23,27) na de

ingreep, bij Reich et al. een week na ingreep (2)). Het nemen van een controle radiografie na

de ingreep kan voordelen hebben om een referentie te hebben met de radiografieën tijdens de

follow-up. Op deze manier kan het eventuele optreden van complicaties eenvoudiger worden

opgevolgd en kan de evolutie van de wortellengte worden vergeleken.

26

4.3.4. Instructies aan de patiënt

-Chloorhexidine

Diaz et al. (2) raden de patiënten aan 2 keer per dag te spoelen met chloorhexidine.

Ook Bauss et al. (12,13,23) raden chloorhexidine 0,2% twee maal daags aan voor een periode

van 7 dagen als supplement op de normale dagelijkse orale hygiëne. Jonsson et al. (16) raden

aan deze chloorhexidine spoeling 14 dagen aan te houden. Kim et al. (17) raden daarentegen

het gebruik van 0,1% chloorhexidine aan voor 7 dagen.

-Voeding

Reich et al. (7) raden de patiënten aan de eerste 48 uur enkel vloeibare voeding te

gebruiken, daarna 2 weken over te schakelen op een gepureerd dieet, en tot 4 weken na

ingreep zachte voeding.

4.3.5. Wortelkanaalbehandeling

Wanneer donorelementen worden gebruikt die zich in een vergevorderd stadium van

wortelontwikkeling bevinden, is een wortelkanaalbehandeling noodzakelijk. Wanneer het

foramen apicale radiografisch een diameter van minder dan 2mm vertoont, is revascularisatie

van de pulpa niet meer te verwachten en is die behandeling noodzakelijk om necrose en de

daaruitvolgende complicaties te voorkomen (51). Diaz et al. (2) stellen dat dit optreedt

wanneer de radiografische foraminale apices minder dan 1 mm bedragen.

4.3.5. A. Bij donorelementen die reeds een gesloten apex vertonen, wordt eerst

gedurende een periode van 2 weken calciumhydroxide in het wortelkanaal gebracht, die erna

wordt vervangen door gutta-percha. Het meest geschikte tijdstip om de endodontische

therapie aan te vatten is 2 weken na transplantatie. Wanneer deze plaatsvindt vroeger dan 2

weken kan ze extra beschadiging aan het PDL veroorzaken, wanneer ze later dan na 2 weken

plaatsvindt kan reeds inflammatoire wortelresorptie zijn opgetreden (10). Diaz et al. (2)

spreken daarentegen over 3 weken als het ideale moment om wortelkanaalbehandeling aan te

vatten. Wanneer er bij de fixatie toch een noodzaak bestond om rigide te spalken, is het zeker

aan te raden deze behandeling in de spalkperiode uit te voeren. Het kan daarentegen ook

handig zijn om de wortelkanaalbehandeling op het donorelement uit te voeren vooraleer de

transplantatie plaatsvindt. Dit kan enkel wanneer dit element op zijn oorspronkelijke plaats

gemakkelijk te bereiken is en niet wanneer die geïmpacteerd is (10,17) .

27

4.3.5. B. Ook bij zich nog ontwikkelende donorelementen kan pulpanecrose optreden

en ook in deze gevallen dient endodontische therapie te gebeuren (2,10). Bij de immature

donortanden wordt tijdens de follow-up opgevolgd of er zich geen tekenen voordoen die op

necrose kunnen wijzen (periodontitis apicalis, inflammatoire wortelresorptie, het uitblijven

van wortelkanaalobliteratie) (16). Wanneer dit het geval is, begint de endodontische

behandeling met een apexificatie procedure om een apicale stop te creëren waartegen later

gutta-percha kan worden gecondenseerd. Deze apexificatie kan enerzijds bekomen worden

door middel van langdurige calciumhydroxidebehandeling, of op korte termijn met behulp

van MTA. Nadat de apicale stop is gemaakt kan op de gebruikelijke manier met gutta-percha

worden gevuld (50).

4.3.6. Reconstructieve therapie

Bij de reconstructie van de kroon van het donorelement, wordt ervoor gezorgd dat het

element gaat voldoen aan de functionele en esthetische eisen. Wanneer een geïmpacteerde

hoektand tijdens een intra-alveolaire transplantatie naar de gewenste positie wordt geplaatst is

zelden aanpassing nodig. Wanneer daarentegen premolaren naar de anterieure regio worden

verplaatst, is correctie met behulp van composietvulling nodig (18). De esthetische resultaten

hiervan worden beoordeeld door te vergelijken met de kroon van het buurelement (18). Bij

deze reconstructie dient erop gelet de extra belasting voor de pulpa zoveel mogelijk te

beperken. Zo wordt aangeraden om de preparatie die voorafgaat aan de composietopbouw uit

te voeren met zachte bewegingen, voldoende waterkoeling en lichte druk van de boor (2). Er

werd gemerkt dat wanneer de kroon van donorelementen uitgebreid moest worden aangepast

(bvb wanneer van premolaren centrale incisieven werden gemaakt), de kans op overleving

van de pulpa veel lager lag (2,28).

4.3.7. Orthodontische behandeling

Wanneer na transplantatie een orthodontische verplaatsing is gewenst, kan die 1

maand na transplantatie bij mature tanden worden gestart (10). Ook in het artikel van Jonsson

et al. (16) wordt aangeraden om pas na 4 weken orthodontische krachten te laten plaatsgrijpen

op de donortand. Deze orthodontische therapie kan op conventionele wijze plaatsvinden met

verplaatsingen in laterale en axiale richting en rotaties (16).

28

4.4. Genezing van weefsels na transplantatie

Alvorens de prognose te bespreken is het nuttig om de onderliggende biologische

processen van de genezing beter te begrijpen.

In het verleden ging tandtransplantatie vaak gepaard met mislukkingen, frustratie en

pessimisme. Dit had vooral zijn oorzaak in het transplanteren van tanden zonder veel

aandacht voor enkele onderliggende biologische principes (10). Van belang is rekening te

houden met de mechanismen van genezing van de “wonde” toegebracht door de ingreep. Het

herstel na transplantatie van enkele belangrijke weefsels wordt hier uiteengedaan.

Achtereenvolgens wordt het genezingsproces van het PDL, de pulpa en het bot bekeken. Ook

wordt de verdere wortelontwikkeling na transplantatie besproken.

4.4.1. Genezing van het PDL

Andreasen definieerde parodontale genezing als het ontstaan na transplantatie van een

nieuw gevormde parodontale, ligamentaire ruimte rond de volledige omtrek van het

worteloppervlak (15,53).

De mate van genezing van het PDL na transplantatie hangt af van de hoeveelheid

vitale cellen die bewaard zijn op de worteloppervlakte. Deze cellen worden zowel mechanisch

als bio-chemisch beschadigd tijdens de ingreep. De mechanische schade wordt toegebracht

tijdens de extractie en tijdens het opnieuw inpassen van het element ter hoogte van de

receptorplaats. De bio-chemische schade ontstaat door de verschillende extra-orale

omstandigheden. Naast dehydratatie van deze cellen tijdens de extra-orale periode, zijn ook

een verschillende pH en osmotische druk verantwoordelijk voor celschade (10). De minste

schade en bijgevolg de beste genezing treedt op wanneer het donorelement atraumatisch

wordt geëxtraheerd en onmiddellijk op de receptorplaats kan worden ingezet. Dit is het geval

bij het terugplaatsen na avulsie, waar het element in zijn eigen, goede passende alveole

onmiddellijk kan worden teruggeplaatst. Na 2 weken is er opnieuw verbinding tussen de

parodontale bindweefsels van worteloppervlak en alveolaire wand (10). Ook bij het

transplanteren van een element naar een verse, andere dan de eigen, extractie-alveole is er een

erg vlotte genezing en ontstaat de “re-attachment” in korte tijd (10). Wanneer echter

getransplanteerd wordt naar een chirurgisch geprepareerde alveole is de genezing minder vlot

en de prognose minder gunstig in vergelijking met de 2 hierboven vermelde situaties. Dit

verschil in prognose geeft aan dat, naast het belang van het overleven van de parodontale

cellen op het worteloppervlak, ook de progenitorcellen op de wand van de extractie-alveole

belangrijk zijn voor een vlotte genezing van het PDL (10,11). Deze 3 situaties van genezing

van het PDL wordt schematisch weergegeven in fig. 4 in bijlage.

29

Wanneer tijdens extractie, of tijdens het inpassen in de nieuwe alveole, de schade aan

het PDL in die mate uitgebreid is dat geen onmiddellijke “re-attachment” heeft

plaatsgevonden, zal er één of andere vorm van resorptie optreden (10). Ook bij schade aan

pre-cement, cementoblasten en epitheelresten van Mallasez, met een ontbloot

worteloppervlak tot gevolg, zal resorptie optreden (10, 14). Dit oppervlak staat dan bloot aan

resorberende cellen. De initiële reactie na trauma is steeds acute inflammatie. Wanneer er

geen verdere stimulus aanwezig is die deze inflammatie verderzet, zal genezing optreden. Het

soort genezing dat zal optreden is afhankelijk van de uitgebreidheid van de schade aan het

worteloppervlak.

4.4.1. A. Wanneer het beschadigde oppervak beperkt is zullen gezonde cellen aan de

rand, met de mogelijkheid om nieuw cement en/of PDL te vormen, het beschadigde

worteloppervlak bedekken. Dit type genezing wordt oppervakteresorptie of cementale

genezing genoemd (10) (fig.5 in bijlage). Op radiografische opnames wordt een beperkte

komvormige inkeping op het worteloppervlak gezien met behoud van een parodontale

radiolucente ligamentaire ruimte die iets kan zijn toegenomen en een intacte lamina dura (20)

(fig.6 in bijlage).

4.4.1. B. Wanneer een grotere oppervakte is beschadigd treedt een competitieve

genezing op tussen cellen uit de alveolaire wand (die bot afzetten) en cellen uit het

nabijgelegen PDL (14). Wanneer de PDL cellen er niet in slagen dit oppervlak opnieuw

volledig te bedekken, gaan cellen die geprogrammeerd zijn om bot te vormen zich op het

worteloppervlak afzetten. Er ontstaat een benige verbinding tussen tand en alveole en het

element verliest op die plaatsen zijn parodontale spleet. Dit wordt ankylose genoemd. Hierna

gaan deze “botcellen” door met hun fysiologische botomzetting zoals die plaats heeft in het

gehele lichaam. Materiaal wordt geresorbeerd en nieuw bot wordt afgezet. Op deze manier

wordt het worteloppervlak en uiteindelijk de volledige wortel, geresorbeerd en vervangen

door bot. Dit wordt vervangingsresorptie genoemd (10,14) (fig.5 in bijlage). De snelheid

waarmee de resorptie vordert is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt: hoe jonger de

patiënt, hoe sneller deze processen plaatsvinden. Op radiografische opname wordt dit

opgemerkt door komvormige onderbrekingen op het worteloppervlak met verlies van de

radiolucente parodontale spleet (20) (fig.6 in bijlage). Klinisch vertoont een geankyloseerd

element een typisch metaalachtige klank bij percussie en verlies van fysiologische mobiliteit.

4.4.1. C. Wanneer door trauma en initiële acute inflammatie op bepaalde plaatsen het

cement is verdwenen van het worteloppervlak en daarnaast ook het pulpaweefsel is

geïnfecteerd, zullen de bacteriën van hieruit, door de open dentinetubuli, zorgen voor een

constante stimulus die de inflammatie doet voortduren. De genezingsfase zal in dit geval niet

worden bereikt en de resorptie zal verdergaan totdat de bacteriële stimulus wordt

30

uitgeschakeld. Ook hier gaat dit proces sneller bij jonge patiënten, omdat in deze groep de

dentinetubuli wijd openstaan en de irriterende stoffen en micro-organismen vlot naar de

worteloppervlakte raken. Aan de irriterende stimulus vanuit de pulpaholte kan een einde

worden gebracht door endodontische therapie van het wortelkanaalsysteem. Deze vorm van

resorptie wordt inflammatoire resorptie genoemd (10,14) (fig.5 in bijlage). Wanneer de

endodontische therapie tijdig gebeurt, worden de geresorbeerde zones nadien bedekt met

normaal PDL weefsel, of bot, afhankelijk van het aanwezige weefsel in de omringende

gebieden (14). Radiografisch is inflammatoire resorptie te herkennen aan dieper komvormig

radiolucent verlies van tandwortelweefsel en ermee geassocieerd gelijkaardige

resorptiecaviteiten van het alveolair bot (20) (fig.6 in bijlage).

4.4.2. Genezing van de pulpale weefsels

Zoals reeds vermeld bij de dentale anatomie, is genezing van de pulpa slechts

mogelijk wanneer het foramen apicale een voldoende grote diameter heeft, zodat het mogelijk

is dat capillairen en bindweefselcellen vanuit het PDL door deze opening de pulpaholte

opnieuw gaan vullen. Dit gebeurt wanneer de diameter van dit foramen apicale radiografisch

breder is dan 1 mm (10,16). Hoe groter de opening, hoe beter de re-innervatie (18). Bijgevolg

kunnen we pulpale genezing enkel verwachten bij immature tanden, waarbij de

wortelvorming nog niet volledig is afgewerkt. Bij deze getransplanteerde elementen

invaderen capillairen de pulpaholte en zorgen voor de aanvoer van nutriënten voor de

bindweefselcellen die de volledige pulpa gaan vullen. Deze nieuwe capillairen kunnen op 2

manieren voor de voeding van de pulpa zorgen. Enerzijds maken ze anastomosen met de

voorheen reeds aanwezige bloedvaten. Dit komt voor wanneer na de transplantatie de pulpa

niet necrotisch is geworden en de vroegere bloedvaten de transplantatie overleefden.

Anderzijds ontstaan er volledig nieuwe capillairen die de pulpaholte gaan innemen, wanneer

het pulpaweefsel necrotisch werd (15). Dat de anastomosen van minder belang zijn wordt

aangetoond door een studie die de revascularisatie van de pulpa onderzocht na wegname van

de oorspronkelijke pulpa. Er werd geen verschil gemerkt met elementen waar de pulpa vóór

transplantatie niet werd verwijderd (15). De bindweefselcellen die in de pulpaholte ingroeien,

afkomstig van het PDL, gaan differentiëren in cellen van normaal functionerend pulpaweefsel

(16). Omdat deze cellen afkomstig zijn uit bindweefselcellen en histologisch niet gelijk zijn

aan oorspronkelijke pulpaweefselcellen, gaan ze tertiair dentine, radiodens materiaal, afzetten

aan de randen van de pulpaholte en daardoor zorgen voor obliteratie van de pulpa. Dit is een

gunstig teken van genezing daar het aantoont dat de nieuw geïnvadeerde cellen weefsel

afzetten en dus vitaal zijn. Hun vitaliteit is belangrijk opdat er geen pathologische processen,

31

zowel parodontaal als periapicaal, zouden plaatsvinden (16). Meestal herwinnen deze

elementen sensitiviteit na 6 maand (10).

Ook bestaat de mogelijkheid om bij volgroeide donorelementen met gesloten apex

tijdens de transplantatie de wortelpunten te verwijderen, ook apicectomie genaamd (15). Bij

deze ingreep wordt een nieuw foramen gecreëerd waardoor opnieuw revascularisatie kan

optreden (15).

Niet bij alle immature tanden, met een wijd openstaand foramen apicale, treedt pulpale

genezing op (2). Zoals vermeld in 4.3.5. dient bij het optreden van necrose na transplantatie

endodontisch opgetreden te worden (3,10,16,17).

De genezing van de pulpa kan klinisch worden nagegaan door sensitiviteitstesten.

Deze hebben meestal een positief resultaat na 6 maand. Radiografisch wordt genezing

vastgesteld wanneer er obliteratie van de pulpa optreedt (10,11,53).

4.4.3. Genezing van het alveolaire bot

De PDL cellen aanwezig op het oppervlak van getransplanteerde tanden kunnen

zorgen voor botgenezing. Deze cellen kunnen differentiëren in 3 andere celsoorten:

fibroblasten, cementoblasten en osteoblasten. De gedifferentieerde osteoblast kan op de

receptorplaats instaan voor de formatie van nieuw bot rond het transplantaat. Dit kan

radiografisch worden waargenomen door snelle botregeneratie (10,53). Enkel wanneer de

wortels van het transplantaat niet worden omvat door bot (bijvoorbeeld bij een te nauwe

alveolaire kam, of bij een perforatie doorheen een botdehiscentie), zal op deze plaats geen

nieuw bot worden gevormd (10,13). De mogelijkheid om door tandtransplantatie via de

donortand de opbouw van de processus alveolaris te stimuleren, is een belangrijk voordeel in

vergelijking met implantaten. Dit voordeel is van bijzonder belang bij kinderen waarbij de

groei nog niet is voltooid. Hier zal een transplant meegroeien met de omringende tanden en in

gelijke mate zorgen voor groei van het bot (19).

4.4.4. Verdere wortelontwikkeling

De wortelontwikkeling werd door Morree ingedeeld in 7 chronologische stadia,

gaande van fase 1 waarbij nog geen wortelontwikkeling zichtbaar is tot fase 7 waarbij de

wortel op volledige lengte is en de apex afgevormd (11) (fig.7 in bijlage).

Zoals aangegeven bij de dentale anatomie is verdere wortelontwikkeling na

transplantatie op de receptorplaats mogelijk omdat bij een immature tand HERS is bewaard.

Deze verdere wortelontwikkeling kan echter niet worden voorspeld en soms treedt na

transplantatie geen verdere groei meer op hoewel dit wel kon worden verwacht (10). De

verdere wortelontwikkeling na transplantatie is afhankelijk van het overleven van HERS na

32

de ingreep. Deze schede kan op verschillende manieren worden beschadigd. Tijdens de

extractie kan de schede worden afgescheurd en achterblijven op de donorplaats. Dit

veroorzaakt dan niet een verdere groei van de wortel op de receptorplaats, maar het ontstaan

van een wortelpuntje op de plaats waar de tand vroeger stond (20). Ook kan HERS

beschadigd zijn door bio-chemische factoren (bijvoorbeeld door uitdroging door een te lange

extra-orale tijd, door contact met een medium met ongunstige pH, osmotische druk). Ook

mechanische factoren tijdens het inpassen in de nieuwe alveole kunnen HERS schade

toebrengen (12). Dit zal eerder optreden bij elementen die zich reeds in een vergevorderd

stadium van ontwikkeling bevinden; daar bij deze donorelementen extractie en inpassen op de

receptorplaats moeilijker atraumatisch kan gebeuren.

Tenslotte kan ook een vertraagde revascularisatie (en dus een initieel insufficiënte

voeding) van de schede na transplantatie de vitaliteit van die schede beïnvloeden. Voordat er

een revascularisatie van de pulpa door ingroei van nieuwe capillairen optreedt, is de schede

voor zijn voeding afhankelijk van diffusie vanuit de omgevende gebieden. Deze diffusie

verloopt minder vlot wanneer de wortels van het donorelement niet in nauw contact komen

met de omliggende alveolaire wand. Dit treedt eerder op bij het transplanteren naar

chirurgisch geprepareerde alveoles en bij donortanden die reeds een verder stadium van

wortelontwikkeling vertonen. Door de langere wortel is een nauw inpassen in de nieuwe

alveole moeilijker (12).

Omdat er moet van uitgegaan worden dat de mogelijkheid bestaat dat er geen verdere

wortelontwikkeling optreedt, is het beter enkel donortanden te gebruiken die reeds een

wortellengte hebben die voldoende is om te voorzien in de stabiliteit van de donortand. Ideaal

zou zijn om tanden te gebruiken die reeds hun volledige lengte hebben, maar hier komt dan de

revascularisatie van de pulpa in gedrang. Daarnaast is het moeilijk om tanden met dergelijke

lange wortel zonder trauma te extraheren en in te passen op de receptorplaats (10).

4.4.5. Besluit

De meest geschikte fase van wortelontwikkeling van de donortand bij transplantatie is

Morrees stadium 3 tot 4. Dit is wanneer de wortellengte tussen 2/3 en ¾ van de definitieve

wortellengte heeft bereikt en het apicale foramen nog wijd open staat. Dit is het beste

compromis om een succesvolle genezing te krijgen van enerzijds HERS, de pulpale en PDL

weefsels, en anderzijds een voldoende wortellengte na transplantatie te bekomen om de

nodige stabiliteit te bewerkstelligen (2,10,13,20,23). (zie figuur 8)

33

4.5. Postoperatieve parameters en follow-up

Alvorens de prognose te bespreken is het naast kennis te hebben van de

genezingsprocessen, ook nodig te weten hoe deze processen kunnen worden opgevolgd en

geëvalueerd. Om de afloop van een transplantatie te kunnen evalueren moet een positieve van

een negatieve uitkomst kunnen worden onderscheiden. Over wat nu wel of niet een positieve

uitkomst is, zijn niet alle auteurs het eens. Dit wordt in het volgende hoofdstuk besproken.

Om de evolutie na de transplantatie, de genezing van de betrokken weefsels, te kunnen

nagaan, dient de patiënt en het transplantaat na de ingreep geregeld te worden teruggezien en

kunnen verschillende onderzoeken de genezing van die weefsels evalueren. Deze follow-up

bestaat meestal uit een klinisch en een radiografisch onderzoek (2,13,16,18,23,25,26,27,53).

4.5.1. Klinisch onderzoek.

- 4.5.1.1. Testen die de genezing van het PDL weefsel onderzoeken.

De toestand van het parodontium na de transplantatie kan nagegaan worden met

mobiliteitstesten, met de percussietest en door middel van het sonderen van pockets rond het

transplantaat. De mobiliteit kan nagegaan worden met behulp van de achterzijde van 2

instrumenten. Door afwisselend van buccaal en linguaal/palataal druk uit te oefenen kan de

beweging worden gescoord. Door occlusaal druk uit te oefenen kan ook de mobiliteit in

vertikale zin worden onderzocht. Zo kan een score van 0 tot 3 worden toegekend, waarbij 0

een fysiologische mobiliteit, 1 een horizontale beweging van minder dan 1mm, 2 een

horizontale beweging van meer dan 1mm en 3 een abnormale horizontale mobiliteit van meer

dan 1mm in combinatie met een axiale mobiliteit (24,27). Ook kan mobiliteit worden

nagegaan met behulp van de periotest. De periotest is een niet-invasief, elektronisch toestel

die de reactie van het PDL meet wanneer een gekalibreerde kracht thv de kroon van een

element wordt toegepast. Wanneer de reactie hoger is dan wat normaal zou worden verwacht

kan men het transplantaat als mobiel beschouwen, wanneer de score lager is dan verwacht,

gaat men ankylose vermoeden. De periotest dient toegepast te worden met de tanden uit

occlusie. Op ankylose kan worden getest dmv percussietesten. Het percuteren is het zacht

tikken met een metalen instrument met als doel het geproduceerde geluid te beoordelen.

Wanneer dit een metaalachtige klank, in plaats van een doffe tik, voortbrengt wijst dit op

ankylose (24). Het sonderen van pockets rond het transplantaat dient om de mate van

parodontale aanhechting te onderzoeken (16). Tijdens het sonderen wordt een gekalibreerde

parodontale sonde met lichte druk in de pocket op verschillende plaatsen rond het element

(mesiaal, distaal, buccaal en palataal/linguaal) gebracht. Dit sonderen gebeurt evenwijdig aan

de wortel van het element. De diepte wordt afgelezen op de sonde. Een pocket dieper dan

34

3mm wordt als pathologisch gezien en kan wijzen op een onvoldoende genezing van het PDL

op die plaats (24).

- 4.5.1.2. Testen die de genezing van het pulpale weefsel onderzoeken.

Na de transplantatie van immature tanden, waarbij normaal gezien geen endodontische

therapie wordt toegepast, wordt de genezing van de pulpale weefsels nauwlettend in het oog

gehouden. Wanneer dit weefsel necrotisch wordt is er gevaar voor inflammatoire resorptie,

wat absoluut vermeden moet worden. Bij het eerste teken van het niet herwinnen van vitaliteit

na transplantatie, zal alsnog worden overgegaan tot endodontische therapie. De vitaliteit en

sensitiviteit van de pulpa kan worden nagegaan door middel van vitaliteits- en

sensitiviteitstesten. Ook de kleur dient goed in de gaten te worden gehouden. Bij

vitaliteitstesten wordt de vascularisatie van de pulpa nagegaan. Door middel van laser doppler

flowmetrie (LDF), kan de perfusie van het pulpaweefsel worden onderzocht. De probe van

het lasertoestel wordt stevig tegen het tandoppervlak gehouden, ongeveer 3 mm verwijderd

van de gingiva om interferentie met de perfusie aldaar tegen te gaan. Wanneer de pulpa vitaal

is, dient een stevig signaal te kunnen worden afgelezen. Sensitiviteitstesten gaan daarentegen

de innervatie van de pulpa onderzoeken. Er bestaan elektrische pulpatesten en

koude/warmtetesten. Bij de elektrische pulpatest stimuleert het toestel de intrapulpaire

zenuwvezels. Dit kan door de patiënt worden waargenomen als lichte pijnprikkels. Wanneer

de patiënt deze pijnprikkels kan waarnemen, veronderstellen we dat de innervatie van de

pulpa intact is. Bij de koude- en warmtetesten wordt respectievelijk koude en warmte op het

gedroogde tandoppervlak gepresenteerd. Wanneer de patiënt deze koude- en warmtestimulus

kan gewaarworden, wordt de pulpa als sensitief beoordeeld. Wanneer na transplantatie de

kleur van het transplantaat verandert naar een meer grijs/blauwe kleur, moet necrose van het

pulpaweefsel worden vermoed. Daarom is het belangrijk de kleur van getransplanteerde

elementen in de gaten te houden.

4.5.2. Radiografisch onderzoek

Ook op de radiografieën die tijdens de follow-up worden genomen kan de genezing

van de verschillende weefsels worden opgevolgd.

- 4.5.2.1. beoordeling van het parodontium

Ankylose kan op de radiografie worden opgemerkt door het verdwijnen van de

radiolucente zone tussen wortel en alveolaire wand. Ook resorptie kan worden waargenomen

op RX. De typische radiografische beelden van de verschillende soorten wortelresorptie

35

(oppervlakte-, vervangings-, en inflammatoire resorptie) werden beschreven in het hoofdstuk

over genezing van de weefsels.

- 4.5.2.2. beoordeling van de pulpale weefsels

De op radiografie op te merken obliteratie van de pulpale holte na transplantatie is,

zoals vroeger reeds beschreven, een gunstig teken van genezing. Wanneer daarentegen een

apicale radiolucentie is waar te nemen, is dit een teken van apicale inflammatie. Dit wijst op

het feit dat ontstekingsfactoren vanuit de pulpa, doorheen het foramen apicale, een ontsteking

veroorzaken in het peri-radiculair bot. Het bot wordt lokaal door de ontsteking opgelost. Dit is

een teken van een ongunstige genezing, daar het wijst op infectie van het pulpale weefsel; en

een endodontische therapie dringt zich op.

- 4.5.2.3. beoordeling van genezing van het bot rond het transplantaat

Op RX kan botgenezing worden waargenomen door het denser worden van de zone

rond de wortel van het transplantaat, waar voorheen de radiolucentie van de extractie- of

preparatiealveole (met bloed/bloedklonter) was te zien. Een gunstig teken van genezing van

het alveolaire bot is het ontstaan van de lamina dura. Dit is een radiodense rand, die de

radiolucente zone van het parodontium aflijnt. Deze lamina dura bevindt zich rondom de

volledige oppervlakte van de wortels van het transplantaat.

- 4.5.2.4. beoordeling van verdere wortelontwikkeling na transplantatie

Op de opeenvolgende radiografieën kan worden nagegaan of de wortels van het

transplantaat in lengte toenemen en worden afgevormd. Dit kan worden gedaan door de

wortellengte te meten volgens de methode van Kristerson (27). Bij deze methode wordt de

wortellengte bepaald door de afstand tussen de middens van 2 lijnstukken. Die 2 lijnstukken

zijn enerzijds de verbinding tussen de 2 glazuurcementovergangen en anderzijds de

verbinding tussen de 2 meest apicale punten van de wortels wanneer 2 wortels zichtbaar zijn

op RX (zie fig. 9 in bijlage). De eventuele verkorting/verlenging die optreedt door een

verschillende invalshoek van röntgenstralen kan worden in rekening gebracht door de

gemeten lengte te bekijken in verhouding met een andere, niet veranderende lengte, de

kroonlengte (de afstand tussen de verbindingslijn tussen de 2 knobbels en het lijnstuk dat de

cement-glazuurgrenzen verbindt) (zie fig. 9 in bijlage). Op die manier kan op opeenvolgende

radiografieën de evolutie van de wortellengte worden nagegaan. Dit wordt de

kroon/wortelverhouding genoemd.

Door de beoordeling van de diameter van het apicale foramen op opeenvolgende

radiografieën, kan het afvormen van de wortel worden beoordeelt.

36

4.5.3. Subjectieve vragenlijst

Bij enkele onderzoeken (17,26) worden ook subjectieve klachten en opmerkingen

betrokken in de follow-up. De studie van Kim et al (17) betrekt subjectieve klachten, zoals

pijn bij het kauwen, bij de criteria van succesvolle transplantatie. Czochrowska et al. (26)

gingen na hoe de ingreep is overgekomen bij de patiënt en wat ze er zich van herinnerden. Er

werd gevraagd een subjectieve vragenlijst te scoren op een visueel analoge schaal. De meeste

patiënten vonden de ingreep pijnlijk, maar in lichte mate, wisten goed welke tanden werden

getransplanteerd en merkten na zekere tijd geen verschil tussen de getransplanteerde tand en

hun andere tanden.

4.5.4. Tijdstippen van follow-up

Ook het tijdstip van de follow-uponderzoeken is van belang; om tijdig te kunnen

ingrijpen wanneer het mis aan het lopen is. Tsukiboshi (10) laat het klinisch en radiografisch

onderzoek maandelijks plaatsvinden voor de eerste drie maand, daarna op 6 en 12 maand en

daarna jaarlijks. De eerste maandelijkse onderzoeken dienen om ontsteking van de pulpa na te

gaan en dus wordt vooral gekeken naar apicale ontsteking en inflammatoire resorptie. De

follow-up na 6 maand wordt vooral gedaan om de wortelontwikkeling en de

pulpakanaalobliteratie op te volgen (10). Kim et al. gaven gelijkaardige tijdstippen en

interessegebieden aan (17). Ze onderzochten na 1, 3 en 6 maanden en daarna om de 6 maand.

De eerste 3 maanden werd vooral de genezing van de zachte weefsels opgevolgd. Daarna, tot

een posttransplantatieperiode van 1 jaar, werd de genezing van de harde weefsels opgevolgd,

terwijl daarna vooral werd gelet op het ontstaan van late complicaties zoals resorpties.

Jonsson et al (16) hielden het bij controles na 1, 3, 6, 12 en 60 maand terwijl nog anderen

(13,23,27) controleerden na 1, 3, 6, 9, 12 maand. Het lijkt ons het meest logisch om de eerste

follow-up afspraak na 1 maand te plannen, omdat inflammatoire wortelresorptie reeds vroeg

op RX kan worden gediagnosticeerd en vroege behandeling veel problemen kan voorkomen.

Een tweede en derde controle na 3 en 6 maanden lijkt ons ook nuttig om dezelfde reden. Na 6

maanden kan bij pulpaherstel reeds kanaalobliteratie worden waargenomen en is het optreden

van inflammatoire resorptie minder waarschijnlijk. Deze eerste controles zijn voor

endodontisch behandelde tanden van minder belang, wegens de kleinere kans op

inflammatoire resorptie. Toch is het ook voor deze elementen nuttig om ze op te volgen om

eventuele infecties en vervangingsresorptie te ontdekken. Nadien is een controle na 1 jaar

zeker aan te raden om de verdere wortelafvorming op te volgen en om het ontstaan van

vervangingsresorptie te onderkennen. Wanneer dit zich zou voordoen kan therapeutisch

weinig worden gedaan, en dus dient controle verder zeker niet meer driemaandelijks te

gebeuren.

37

4.6. Survival/succes rate

Om de prognose van transplantaten te bespreken worden meestal de termen “survival

rate” en “succes rate” gebruikt.

De “survival rate” wordt bekomen door in een onderzoeksgroep, op een bepaald

tijdstip na de transplantatie (bvb 5 jaar na de ingreep), de nog in de mond aanwezige

transplantaten te delen door het totale aantal getransplanteerde elementen. Op die manier

wordt een percentage bekomen dat de overlevingsprognose voor die bepaalde tijdsduur

weergeeft. Dit percentage zegt echter niets over de kwaliteit en functionaliteit van de

getransplanteerde elementen. De transplantaten zitten er nog, meer niet.

Om beter te kunnen scoren naar kwaliteit en functionaliteit wordt de “succes rate”

berekend. Dit wordt gedefinieerd als de verhouding van het aantal transplantaten die op een

bepaald tijdstip na de ingreep klinisch succesvol zijn, op het aantal getransplanteerde

elementen. Ook hier is dit percentage afhankelijk van de tijdsduur na de ingreep. Over wat het

“ klinisch succesvol-zijn” van een transplantaat is, zijn er verschillende meningen. Daarom is

het moeilijk verschillende studies en prognoses met elkaar te vergelijken. Er wordt niet steeds

vermeld of er gewerkt wordt met de “survival rate” of de “succes rate”. Zelfs wanneer “succes

rates” met elkaar worden vergeleken, wordt niet steeds hetzelfde bedoeld en verschillen de

tijdstippen waarop het percentage werd berekend. Ook wordt niet in elk artikel weergegeven

wat er precies onder klinisch succes wordt gezien. Daarnaast is er veel verschil in

onderzoeksgroepen in bvb type donortand, receptorplaats,…

Meestal wordt gunstige genezing van de hierboven vermelde weefsels gezien als

klinisch succesvol en het optreden van complicaties bij die genezing als klinisch falen. Over

genezing van het PDL zijn de meeste studies het eens. Er wordt vermeld dat, om als klinisch

succesvol te worden gezien, er geen ankylose of enige vorm van resorptie mag opgetreden

zijn (1,2,3,7,13,16,17,19,23,26,28,29).

Over de verdere wortelontwikkeling na transplantatie bij immature donorelementen

als bepalende factor voor klinisch succes wordt niet altijd iets geschreven

(2,7,13,16,17,19,23). Wanneer dit wel gebeurt hebben sommigen het over de

kroon/wortelverhouding, anderen over het feit of er enige groei is opgetreden. Tanaka et al.

(28) spreken al over een succes als de verhouding kroon/wortel 1 is, terwijl anderen slechts

van een klinisch succes spreken als de verhouding kleiner dan 1 is (18,26,29). Mendes et al.

(1) en Thomas et al. (3) verwachten dat de lengte van de wortels op opeenvolgende

radiografieën toeneemt om van klinisch succes te spreken.

38

Ook over de genezing van de pulpale weefsels zijn tegenstellingen op te merken.

Bepaalde auteurs zien het optreden van pulpale necrose en de daaropvolgende noodzakelijke

endodontische behandeling als klinisch falen (1,3,7,26,29), terwijl anderen enkel het optreden

van inflammatoire resorptie als gevolg van de pulpale necrose als reden voor het klinisch

falen beschouwen (13,18,19,23). Bij nog anderen worden eventuele pulpale complicaties niet

vermeld als reden voor klinisch mislukken (2,16,18,28).

Ook het voorkomen van inflammatie van de gingiva op de plaats van het transplantaat

wordt door sommigen als faling beschouwd (2,13,16,18), terwijl voor anderen het vertonen

van pathologisch verdiepte pockets van meer dan 3 mm een klinisch succes in de weg staan

(13,17,23). Bij Reich et al. (7) werd het vertonen van subjectieve klachten als faling gezien.

Daarnaast werden bij Kim et al. (17) de resultaten in vier groepen ingedeeld. Complete

genezing, niet complete genezing, onzekere genezing en tenslotte faling. Bij faling is het

transplantaat verdwenen, of moet verwijderd worden. Bij onzekere genezing zijn vooral

subjectieve klachten van belang, terwijl bij niet complete genezing er radiografisch en

klinisch onvoldoende genezing van het PDL wordt vermoed, hoewel er geen subjectieve

klachten zijn.

39

4.7. Prognose

De prognose van tandtransplantatie wordt uitgedrukt in “survival-” of “succes”-

percentages.

Wegens de heterogene aard van de studies is het moeilijk de vermelde resultaten te

vergelijken. De gerapporteerde “survival rate” is doorgaans in de orde van 74-100% (10),

terwijl voor de “succes rate” percentages van 82% worden opgegeven (10). De meeste van

deze percentages zijn korte termijnpercentages. Slechts weinige studies hebben het resultaat

op lange termijn onderzocht. Zo worden bij Czochrowska et al. (26), na een gemiddelde

follow-up van 26 jaar, survival- en succespercentages van respectievelijk 90 en 79%

geregistreerd.

De meest kritieke factoren voor een succesvolle uitkomst zijn de overleving van het

PDL en de pulpale weefsels (10,53). Herstel van de pulpa kan echter niet worden verwacht

voor mature tanden (10). Daarnaast is ook een verdere ontwikkeling van de wortel bij

transplantatie van immature donortanden gewenst voor een succesvolle uitkomst (1,3).

Het herstel van PDL cellen, pulpale weefsels en verdere wortelgroei worden door

verschillende factoren beïnvloed, die onder te verdelen zijn in factoren afhankelijk van de

patiënt, de donortand, de receptorzone, het protocol en de ervaring en expertise van de

behandelaar.

4.7.1. Factoren afhankelijk van patiënt

-leeftijd

Vanaf de leeftijd waarop de apex is afgesloten, verlaagt het succespercentage van

transplantatie (7,26). Bij een volledig afgevormde wortel stijgt de kans op schade aan het

worteloppervlak van de donortand tijdens de ingreep, wat een verhoogde incidentie van

wortelresorptie met zich meebrengt (7). Reich et al (7) vonden geen verschil in

succespercentage bij verschillende leeftijden, maar er dient gemeld te worden dat de oudste

patiënt 25 was. Toch is op 25 jarige leeftijd te verwachten dat de wortels reeds zijn afgevormd

en gelet op de hiervoor geponeerde stelling, zou een verschil in percentage kunnen verwacht

worden met jongere patiënten. Tsukiboshi (10,11) meldt dat hoe jonger de patiënt, hoe groter

het succes percentage is. Hij spreekt over succespercentages van ongeveer 90% als de patiënt

jonger is dan 40 jaar (11). Wanneer er echter toch vervangingsresorptie gaat opgetreden, gaat

de getransplanteerde tand veel sneller verloren bij jonge patiënten dan bij oudere. Oorzaak

hiervan is de veel hogere bot-turnover bij jongere patiënten (10,26).

40

-geslacht

Reich et al. (7) vonden geen verschil in succespercentage tussen mannelijke en

vrouwelijke patiënten. In andere studies werd geen opdeling gemaakt tussen mannelijke en

vrouwelijke patiënten. We vermoeden dat het geslacht geen invloed heeft op de prognose van

tandtransplantatie.

-mondhygiëne en “compliance”

Om tot de succespercentages te komen die doorgaans worden beschreven in de

literatuur, is medewerking van de patiënt van groot belang. De patiënten moeten na de ingreep

de post-operatieve instructies opvolgen en een zeker niveau van orale hygiëne is

noodzakelijk. Daarnaast is aanwezigheid tijdens de follow-up onderzoeken nodig om

complicaties tijdig op te merken (5).

4.7.2. Factoren afhankelijk van donortand

-type donortand

Er is een statistisch significant verband tussen een succesvolle transplantatie en het

type donortand (18). Hoektanden vertonen met een percentage van 34,9% meer resorptie dan

eender welk type tand, waar een gemiddeld percentage van 21,3% is waar te nemen (18). Ook

ankylose treedt vaker op bij hoektanden als donorelement met een percentage van 33,3% in

vergelijking met bijvoorbeeld 8,9% bij molaren. In dit retrospectief onderzoek zag men een

statistisch significant verschil in succes na transplantatie afhankelijk van het type donortand.

Het succespercentage voor premolaren was 86,8%, voor molaren 71,1% en voor hoektanden

51%. De reden hiervoor wordt gezocht in de moeilijkere bereikbaarheid voor molaren en

moeilijkere extractie van hoektanden als donorelementen. Bij de extractie van moeilijk

bereikbare molaren, en hoektanden met langere wortels, is de kans op beschadiging van het

PDL of HERS groter, wat meer complicaties als ankylose, resorptie en gestopte

wortelontwikkeling veroorzaakt en dus een lager succespercentage. In het bijzonder geldt dit

voor geïmpacteerde hoektanden, waar extractie nog moeilijker zal zijn.

-anatomie van donortand

Donorelementen met afwijkende vorm van wortelanatomie zullen om dezelfde reden

als hierboven aangegeven een lager succespercentage hebben. De extractie zal doorgaans

moeilijker zijn en schade tijdens de extractie zal eerder optreden. Ook de opmerking van de

incongruentie tussen de wortels van het donorelement en de receptor alveole kunnen hier van

toepassing zijn. Wanneer de wortels in die mate afwijkend zijn, is een mooi inpassen moeilijk

en kan de doorbloeding met behulp van diffusie onvoldoende zijn.

41

-stadium van wortelontwikkeling

De verschillende manieren waarop het stadium van wortelontwikkeling invloed heeft

op het uiteindelijke succespercentage werden beschreven in 4.4.4 en 4.4.5. Hier werd besloten

dat Morrees stadium 3 en 4 het meest geschikte zijn.

Bij transplantatie van een immatuur element is de kans op het optreden van

wortelresorptie slechts 8% terwijl dit voor volgroeide elementen met gesloten apex 48%

bedraagt (2). De reden hiervoor wordt geweten aan de meer eenvoudige extractie bij

immature elementen, waardoor minder kans op schade aan de PDLcellen is. Ook Kallu et al.

(18) vermelden dat een volgroeide wortel het meest kans op wortelresorptie geeft (41%),

terwijl dit voor elementen met minder dan 1/2de

wortellengte 21,4%, voor elementen tussen

1/2de

en 3/4de

15,7% en tussen 3/4de

en volledige wortellengte 26,2% bedraagt. Het minste

kans op resorptie treedt dus op bij elementen tussen 1/2de

en 3/4de

van volledige wortellengte

(18). Ook de kans op het optreden van ankylose is het laagst in dit stadium van ontwikkeling

(9,0%), in vergelijking met een percentage van 21,4% bij een wortellengte van minder dan

1/2de

en een percentage van 35,9% bij volledige wortellengte (18). Deze verschillen zijn

statistische significantie voor ankylose en resorptie, in het voordeel van een stadium tussen

1/2de

en 3/4de

wortellengte (18). Wel moet rekening gehouden worden met het risico dat de

wortelontwikkeling wordt onderbroken en dat in dat geval de stabiliteit van de

getransplanteerde tand in het gedrang komt (7). In bijna alle gevallen van transplantatie van

donorelementen waarbij de wortel nog niet volledig is afgevormd, wordt de volledige

wortellengte na de ingreep nooit bereikt (18). De belangrijkste factor die bepaalt wat de

verdere wortelgroei zal zijn, is de wortellengte op het ogenblik van transplantatie (2). In

sommige gevallen van transplantatie, uitgevoerd op een vroeg stadium in de

wortelontwikkeling, is er een aanzienlijke reductie in uiteindelijke wortellengte te zien (2).

Ook Jonsson et al. (16) hebben gemeten dat de uiteindelijke wortellengte kleiner is wanneer

in een vroeg stadium (2 of 3) wordt getransplanteerd in vergelijking met een later stadium (4

of 5). Het optimale moment om elementen te transplanteren lijkt dus wanneer ze een

wortellengte van 2/3de

tot 3/4de

van de volledige wortellengte (2,16) vertonen.

-open of gesloten apex

Wanneer de apex gesloten is mag geen revascularisatie worden verwacht en is

endodontische therapie steeds noodzakelijk (51). Ook bij een open apex mag revascularisatie

niet altijd worden verwacht. Tsukiboshi (10,11) stelt wel dat bij immature donortanden herstel

van de pulpa optreedt, maar in de studie van Diaz et al. (2) was dit niet steeds het geval.

Slechts bij 6 van de 10 premolaren met open apex die werden getransplanteerd werd een

herstel van de pulpa gezien. Er wordt vermoed dat de necrose is opgetreden als gevolg van de

42

esthetische ingrepen na transplantatie. Ook bij Tanaka et al. (28) wordt slechts een

revascularisatie van de pulpa bij 60,7% van de donorelementen met een open apex gezien.

Ook hier wordt vermeld dat de esthetische correctie van de kroon de oorzaak kan zijn. Er

werden verschillende premolaren omgebouwd tot maxillaire incisieven en hoektanden,

hetgeen telkens een grote correctie noodzaakte. Hetzelfde percentage zien we terugkomen bij

Jonsson et al. (16). Opnieuw waren bij de donorelementen met open of half-open apex maar

66% die nadien geen endodontische therapie nodig hadden. Deze donorelementen waren

premolaren die naar andere premolaarregio’s werden getransplanteerd, dus de uitleg over de

esthetische ombouw als oorzaak voor necrose gaat in dit geval niet op. Wel dient vermeld dat

de transplantatie kaderde in een orthodontische behandeling en dat bijna alle (87,5%)

donorelementen nadien werden belast met krachten. Wat de noodzakelijke diameter van het

foramen apicale betreft, wordt door sommigen gesteld dat de radiografische apex minstens 1

mm diameter moet vertonen om revascularisatie mogelijk te maken (2,10,16); door anderen

wordt de grens op 2 mm gelegd (51). Het is dus noodzakelijk een goede opvolging te

voorzien om inflammatoire resorptie te voorkomen of tijdig op te merken. Afhankelijk van de

definitie van succesvolle transplantatie zullen deze elementen die alsnog een

wortelkanaalbehandeling nodig hebben gezien worden als faling of als succes.

4.7.3. Factoren afhankelijk van transplantatiezone

-regio waarnaar getransplanteerd wordt

Kallu et al. (18) vonden een significant verband tussen de regio waarnaar werd

getransplanteerd en het succespercentage. Dit percentage was hoger bij premolaarregio’s. Dit

kan omwille van de betere bereikbaarheid van deze regio’s voor de ingreep. Ook worden naar

deze regio’s enkel premolaren als donorelementen getransplanteerd. Vermits deze op zich een

beter succespercentage hebben als donorelement en premolaren beter inpassen in een

premolaaralveole, kan dit het hoger percentage voor deze regio als receptorzone deels

verklaren. In vergelijking worden naar een snijtandregio zelden snijtanden getransplanteerd,

hetgeen een minder goede overeenkomst qua pasvorm met zich meebrengt en dus een minder

hoge kans op succes (18). Ook Bauss et al. (23) vonden een verschil in succespercentage

afhankelijk van de zone waarnaar werd getransplanteerd.

43

-type alveole waarnaar getransplanteerd wordt

De donortand kan getransplanteerd worden naar een extractie-alveole of naar een

chirurgisch geprepareerde alveole (12,13). Deze geprepareerde alveole kan eenvoudig worden

geboord wanneer voldoende bot aanwezig is, of noodzaakt een splijtingsosteotomie of een

botgreffe wanneer reeds verregaande resorptie is opgetreden (13). Zoals vermeld in 4.4.1 zijn

geen PDL cellen terug te vinden op de wanden van de chirurgisch geprepareerd alveole (zie

fig. 4 in bijlage) en worden hierbij lagere succespercentages verwacht.

Bauss et al. (12) vergeleken de verdere wortelontwikkeling tussen tanden die werden

getransplanteerd naar extractie-alveoles en chirurgisch geprepareerde alveoles. De

donortanden werden in twee groepen onderverdeeld naar het stadium van wortelontwikkeling.

Bij stadium 3 werd geen verschil waargenomen in verdere wortelontwikkeling, bij stadium 4

werd gemerkt dat er bij de chirurgisch geprepareerde alveoles een significant mindere

wortelontwikkeling was opgetreden. Een mogelijke verklaring hiervoor zou schade aan HERS

kunnen zijn, opgelopen tijdens de verschillende pogingen om de donortand in de nieuwe

alveole te passen. Door de langere wortel bij stadium 4 donorelementen, werd een langere

extra-orale tijd waargenomen en een verhoogd aantal pogingen van inpassen, hetgeen beide

voor schade aan de wortel kunnen zorgen. Er dient ook vermeld dat de opgetreden schade niet

enkel moet gezien worden als mechanische schade. Zoals reeds vermeld bij de genezing van

de pulpale weefsels en het overleven van HERS, is de nutritie en dus het overleven van de

epitheliale cellen van HERS gedurende enkele dagen na de ingreep afhankelijk van diffusie,

totdat de meest apicale regio van de pulpale weefsels opnieuw wordt gerevasculariseerd. Bij

donorelementen in stadium 4 van wortelontwikkeling is het moeilijker de langere wortel in te

passen in dicht contact met de geprepareerde alveole, met de gekende gevolgen voor verdere

wortelontwikkeling na transplantatie. In een ander artikel van Bauss et al. (13) daarentegen

werd geen verschil opgemerkt in succespercentage tussen donorelementen die werden

getransplanteerd naar een extractie-alveole en naar een nieuw geprepareerde alveole. Beiden

haalden een succespercentage van 94%. Hoewel obliteratie van de pulpa, als teken van herstel

van de pulpale weefsels, optrad in 88% van de gevallen bij transplantatie naar een

geprepareerde alveole tegenover 97% naar een extractie-alveole, was dit verschil niet

significant. Hetzelfde geldt voor het percentage inflammatoire wortelresorptie en verdere

wortelontwikkeling. Er dient vermeld dat in deze studie te weinig getransplanteerde

elementen werden onderzocht (17 naar geprepareerde alveoles en 33 naar extractiealveoles)

om een significant verschil in complicaties op te leveren. In deze studie (13) werden ook

donorelementen in stadium 3 en 4 van de wortelontwikkeling gebruikt. Hier werden de twee

stadia echter niet opgedeeld om te vergelijken of het succespercentage en/of verdere

wortelgroei tussen deze groepen verschillend is.

44

De hoge succespercentages van transplantatie naar een extractie-alveole en een

geprepareerde alveole worden niet gehaald wanneer de receptorzone een horizontaal en/of

vertikaal botdefect vertoont (13). Wanneer wordt getransplanteerd naar een zone met vertikaal

botdefect waar ook een botgreffe nodig was, is het succespercentage slechts 84%. Een nog

slechtere prognose wordt opgemerkt wanneer een splijtingsosteotomie nodig is. In dat geval

was het succespercentage slechts 63%. De incidentie van complicaties zoals inflammatoire

resorptie, pulpanecrose en gestopte wortelontwikkeling zijn enkel significant hoger wanneer

transplantatie gecombineerd wordt met een splijtingsosteotomie (31% inflammatoire

wortelresorptie, 31% pulpanecrose ondanks immature donorelementen en 37,5% onderbroken

wortelontwikkeling). De oorzaak van deze slechtere resultaten zijn onder andere een

onvoldoende doorbloeding ter hoogte van de splijtingsregio en een te kleine, niet goed

aansluitende alveole waardoor de voeding door diffusie in het gedrang komt, met de gekende

gevolgen voor pulpaherstel en wortelontwikkeling. Daarnaast is ook de grotere noodzaak om

rigide te spalken bij deze ingrepen groter en zoals verder kan worden gelezen, heeft dit op zijn

beurt een negatief effect op pulpa en verdere wortelgroei (13). Door het lage succespercentage

dient een splijtingsosteotomie als behandeling voor een atrofische receptorregio slechts in

uitzonderlijke gevallen uitgevoerd te worden en dient eerst naar alternatieven te worden

gezocht zoals primaire botaugmentatie of regeneratieve botprocedures.

45

4.7.4. Factoren afhankelijk van protocol

4.7.4.1. Peroperatieve factoren

-duur van extra-orale tijd (en aantal pogingen bij inpassen)

De vitaliteit van de cellen aanwezig op het worteloppervlak van het donorelement

wordt onder andere beïnvloed door de extra-orale periode en het medium waarin het element

wordt bewaard tijdens de ingreep. Wanneer het element meer dan een half uur droog wordt

bewaard treedt meestal irreversibele schade op (12). Bauss et al. (12) merkten op dat de extra-

orale tijd langer was wanneer donorelementen in stadium 4 werden ingepast in nieuw

geprepareerde alveoles in vergelijking met transplantatie naar een extractie-alveole. De

verdere wortelontwikkeling na transplantatie was minder bij die elementen. Er werd

gesuggereerd dat het moeilijker inpassen van de reeds langere wortel voor een langere extra-

orale tijd kon zorgen. Dit kan schade aan HERS veroorzaken en dus een verminderde

wortelontwikkeling na transplantatie. Ook dient vermeld dat die langere wortel een groter

aantal pogingen bij inpassen veroorzaakt, wat op zijn beurt ook voor extra schade kan zorgen.

Een gelijkaardige stijging in duur van extra-orale tijd wordt gezien wanneer wordt

getransplanteerd naar zones die reeds atrofisch zijn geworden. Om de maxillaire sinus of het

mandibulair kanaal van de n. alveolaris inferior te vermijden wordt voorzichtiger en in

kleinere stappen een nieuwe alveole geprepareerd, wat een verhoogde extra-orale tijd en

verhoogd aantal pogingen bij inpassen met zich meebrengen (12). Kim et al. (17) konden

geen verband aantonen tussen de extra-orale tijd en het percentage van wortelresorptie en

ankylose. In deze studie werd de extra-orale tijd die nodig is om de donortand in te passen

beperkt door het gebruik van een modeltand gefabriceerd door middel van CARP (computer

aided rapid prototyping) (maximaal 25 min.). Wel dient vermeld dat in deze studie de ingreep

vooraf werd geoefend op model, waardoor de in vivo ingreep waarschijnlijk vlotter kon

plaatsvinden. Op die manier werd een succespercentage van 95,5% bekomen.

-soort product waarin donortand wordt bewaard

Zoals hiervoor reeds vermeld, wordt de vitaliteit van de cellen aanwezig op het

worteloppervlak van het donorelement onder andere beïnvloed door de extra-orale periode en

het medium waarin het element wordt bewaard tijdens de ingreep. Wanneer het element meer

dan een half uur droog wordt bewaard treedt meestal irreversibele schade op (12). In de

meeste studies wordt het donorelement bewaard in een fysiologische zoutoplossing en slechts

gedurende een korte tijd (zelden meer dan 15 minuten (12)). Studies die de invloed van

verschillende bewaarmiddelen op de vitaliteit van PDL cellen onderzochten werden niet

46

gevonden. Wel werden in het verleden dergelijke studies uitgevoerd bij replantatie

(54,55,56,57). Verschillende van deze studies gaven aan dat “Hank’s balanced salt solution”

(=HBSS) de vitaliteit van PDL cellen beter bewaart dan andere middelen, waaronder

fysiologische zoutoplossing (55,57). Martin et al. (54) stellen daarentegen dat “Propolis” een

nog gunstiger effect heeft op de vitaliteit van PDL cellen in vergelijking met HBSS, melk en

fysiologische zoutoplossing. Of deze resultaten ook bij transplantatie van toepassing zijn dient

nog verder onderzocht te worden, maar een gelijkaardig resultaat valt te verwachten.

-behandeling met glazuurmatrixderivaten zoals Emdogain

Zoals vermeld in 4.3.3.5 is er tot op heden geen eenduidigheid over de invloed van het

gebruik van glazuur matrix derivaten zoals Emdogain op het succespercentage (33). Iqbal et

al. ( 47) vonden statistisch significant verschillende percentages van vervanginsresorptie van

4,5 en 14,9 voor respectievelijk behandeling met en zonder Emdogain. Molina et al. (48)

vonden daarentegen percentages van 4,9 en 6,3, hetgeen geen statistische significantie

opleverde. Wanneer bij een trauma met tandavulsie, de tanden worden gereplanteerd, worden

vaak andere middelen zoals tetracycline, amoxycilline en natriumfluoride (doordat

natriumfluoride het minder oplosbare fluorappatiet maakt) gebruikt om de tand mee te

behandelen alvorens te replanteren. Bij het gebruik van deze producten is het percentage

vervangings- en inflammatoire resorptie significant lager dan wanneer deze niet worden

toegepast (46). Vermoed wordt dat dit ook bij tandtransplantatie effectief zou kunnen zijn.

Ook hier is dus verder onderzoek aangewezen.

-gebruik van een dummy

Bij het inpassen van het donorelement kan schade optreden aan de cellen op het

worteloppervlak (12). Vooral bij donortanden in een verder gevorderd stadium en bij

transplantatie naar regio’s die een zorgvuldige preparatie noodzaken, zoals nabijheid van

sinus of zenuw, is een groter aantal pogingen van inpassen vaak nodig. In deze gevallen kan

het gebruik van een dummy handig zijn. Hiermee kan de ontvangende regio volledig worden

geprepareerd en uitgetest zonder dat het donorelement moet worden gebruikt. Naast het

voordeel dat dit met zich meebrengt op het vlak van beperking van schade door het niet

telkens te moeten inpassen van de donortand, brengt dit ook een daling van de extra-orale tijd

van het donorelement met zich mee en bijgevolg een daling van het extra risico op

wortelresorptie en ankylose. Ook kan een model van de kaak waarnaar getransplanteerd

wordt, worden gemaakt door CARP (17). Op deze manier kan de ingreep vooraf worden

geënsceneerd op model, waardoor de in vivo ingreep waarschijnlijk vlotter kan doorgaan, wat

een voordelig effect op de uiteindelijke prognose kan hebben.

47

4.7.4.2. Postoperatieve factoren

-spalken

Wanneer na transplantatie onvoldoende stabiliteit van de donortand is bekomen, is

spalken noodzakelijk. Er werd reeds vermeld dat bij het langdurig rigide spalken er een

verhoogde kans bestaat op vervangingsresorptie, ankylose en pulpanecrose.

Bauss et al. (23) onderzochten de invloed van de spalkingsmethode en de spalkduur op

het succespercentage. Het gebruik van hechtingsdraad gedurende 1 week werd vergeleken

met het rigide spalken met een metalen spalk bevestigd met composiet voor 4 weken. Het

type spalk dat werd toegepast in een individueel geval, was afhankelijk van de initiële

stabiliteit van de donortand. De succespercentages waren 92,9 en 73,5 voor respectievelijk de

groep met flexibele fixatie en rigide fixatie. Dit verschil was statistisch significant. De

oorzaken van dit verschil zijn de hogere incidentie van complicaties zoals ankylose en

pulpanecrose in de groep met rigide fixatie. Zo trad in de rigide fixatie groep in 17,6% van de

gevallen pulpanecrose op binnen de 6 maanden, terwijl dit in de flexibele groep slechts 2,4%

was. Ankylose trad op in 11,8% bij rigide fixatie en werd niet gezien bij flexibele fixatie.

In een andere studie van Bauss et al. (27) werd de invloed op de verdere wortelgroei

van het type spalk en de spalkduur onderzocht. De onderzoeksopzet was dezelfde als hiervoor

(23) . Het werd duidelijk dat bij rigide spalken, er minder wortelgroei na de ingreep optrad en

dat de uiteindelijke wortellengte korter was dan bij spalken met hechtingsdraad. Dit effect

was sterker wanneer het donorelement nog in een vroeger stadium van wortelontwikkeling

was. De auteurs wijten dit aan een gebrekkige revascularisatie door spalken is. Deze gedaalde

revascularisatie met meer kans op pulpanecrose, zou een voedingsstoornis in HERS

veroorzaken waardoor verdere wortelgroei negatief zou worden beïnvloed (27). Bij rigide

fixatie is er minder beweging van het transplantaat en dus minder promotie van de ingroei van

nieuwe bloedvaten (27). Het grotere effekt in een vroeg stadium van wortelontwikkeling zou

te maken hebben met de hoogte van rigide fixatie. Bij het spalken met metaaldraad zou het

donorelement zich meer superficiaal bevinden in vergelijking met de fixatie met chirurgische

hechtdraad. Dit omdat de metaalspalk zou interfereren met de gingiva. Door deze meer

oppervlakkige positie bevinden de wortels zich in een minder dichte relatie met de basis van

de alveole, waardoor voeding door diffusie moeilijker wordt. Bij elementen in een vroeg

stadium van wortelontwikkeling zijn de wortels nog korter waardoor voorgenoemde afstand

nog groter is en dus de voeding verre van optimaal is. Bij Iqbal et al. (47) werd daarentegen

geen statistisch significant verschil tussen beide groepen gevonden. Er dient opgemerkt dat

hier slechts gedurende een week werd gespalkt. We vermoeden dan ook dat niet enkel het

type fixatie van belang is, maar ook voor een groot deel de fixatieduur. Wanneer toch een

48

noodzaak bestaat om rigide te spalken dient te worden aangeraden dit zo kort mogelijk te

doen, vermits dit spalken niet alleen een nadelig effect heeft op de pulpa en het parodontaal

ligament (23), maar ook op de verdere wortelgroei (27). Ook kan worden aangeraden dit

spalken uit te voeren met een flexibele metaaldraadspalk vastgemaakt met composiet. Dit

geeft aan het transplantaat de nodige stabiliteit en belet aspiratie, maar zorgt ook voor de

gewenste kleine bewegingen (27). Ook een meer langdurige fixatie met behulp van

hechtdraad, of chirurgie in 2 fasen kan een oplossing zijn (23). Hierbij wordt eerst de

alveolaire kam uitgebouwd door middel van botaugmentatie. Dit zorgt daarna voor meer

stabiliteit voor de donortand en een mindere noodzaak tot rigide fixatie (23).

-orthodontie

Vaak is er na de transplantatie een noodzaak om de donorelementen te verplaatsen met

behulp van orthodontische krachten (16,18,26,28). Bij Jonsson et al. (16) werden premolaren

getransplanteerd in het kader van een orthodontische behandeling en bijna alle

donorelementen (87,5%) werden nadien belast met krachten. Hierbij waren bij de

donorelementen met open of half-open apex maar 66% die nadien geen endodontische

therapie nodig hadden. De auteurs geven als mogelijke verklaring het ingrijpen van de

mechanische orthodontische krachten. Wel werd in deze studie geen enkel geval van ankylose

of vervangingsresorptie opgemerkt. Paulsen et al. (20) zagen daarentegen wel apicale

oppervlakteresorptie van de donorelementen na orthodontische therapie. De elementen

werden gemiddeld 1.2 mm korter in vergelijking met elementen waar geen orthodontische

krachten op aangrepen. Daarnaast zagen ze ook late pulpa necrose optreden bij 2 van de 11

donorelementen na orthodontische rotatie. De auteurs raden aan om orthodontische rotatie te

laten aangrijpen na herstel van het PDL, maar voordat het pulpakanaal geoblitereerd is. Dit

komt neer op een periode tussen 3 en 9 maanden na de ingreep (10,20). Daarnaast werd

nergens een negatieve invloed vermeld van translatie krachten op het uiteindelijke succes van

transplantatie, maar wordt aangeraden te wachten tot 3-6 maanden na de ingreep om deze

krachten te laten aangrijpen (53).

4.7.5. Bekwaamheid van behandelende tandarts

Het percentage van succesvolle transplantatie is naast de chirurgische techniek ook

afhankelijk van de vaardigheden, aandacht en ervaring van de chirurg (18,53). Ook Kim et al.

(17) beschreven een verband tussen de graad van aanpassing tussen donortand en alveole en

de chirurgische vaardigheden van de behandelaar, met de gekende positieve invloed op

succespercentage.

49

5. Discussie

Het overgrote deel van de discussie werd reeds gevoerd bij de verschillende

onderdelen van de resultaten. Zo werden onder andere besproken dat niet iedere auteur

dezelfde definitie voor succesvolle uitkomst heeft, wat het meest geschikte moment voor

transplantatie is, welk type receptoralveole het beste resultaat geeft, hoe het donorelement

best wordt bewaard tijdens de ingreep, hoe het herstel van het PDL kan worden gestimuleerd,

hoe het transplantaat best wordt gefixeerd, wat de meest nuttige follow-uptijden zijn, wat de

voordelen t.o.v. implantaten zijn, de mogelijkheden van stamceltherapie in de toekomst,…

Het belangrijkste om hier kort te herhalen is dat doordat getracht wordt een overzicht

van alle mogelijkheden te geven, de patiëntendoelgroep bijgevolg erg breed is. Reden

hiervoor is vooral het beklemtonen van de vele mogelijkheden en het vergroten van het

inzicht in plaats van het onderzoeken van één situatie, waarbij enkel de prognose in één

bepaalde situatie voor één bepaalde patiëntendoelgroep wordt onderzocht. Een gevolg hiervan

echter is dat de gebruikte studies erg heterogeen zijn (verschillend qua opzet, onderzocht

eindresultaat, definitie van succesvolle uitkomst, patiëntenselectie, ontwikkelingsstadium van

donortand, type donortand). Door de verschillen in onderzoeksopzet kan ook het protocol

verschillend zijn. Ook het tijdstip wanneer wordt geëvalueerd verschilt in elk onderzoek.

Bepaalde criteria evolueren in de tijd. Zo kan na 1 jaar de genezing van bvb. het PDL nog als

positief worden gezien, terwijl daarna bvb vervangingsresorptie kan optreden die pas 2 jaar na

transplantatie wordt opgemerkt. Het is duidelijk dat in dit geval het succespercentage verschilt

na 1 of na 2 jaar.

Door al deze factoren kan er moeilijker worden vergeleken tussen de studies onderling

en kunnen resultaten dus niet zomaar naast elkaar worden gezet. Daardoor is het niet duidelijk

welke factor precies het verschil in succespercentage en bijgevolg de prognose veroorzaakt.

Hiervoor zijn gerandomiseerde gecontroleerde studies nodig die de invloed van 1 bepaalde

factor op het succespercentage onderzoeken. Slechts enkele gevonden studies zijn wel van het

gecontroleerde type, hoewel er nergens sprake is van een bepaalde randomisatie

(12,13,23,27,33) en beperkte inclusie- en exclusiecriteria voor patiënten en/of donortanden

worden vermeld (12,27,33). Dit alles zorgt ervoor dat de kwaliteit van de gevonden en

gebruikte studies niet optimaal te noemen is en de hieruit afgeleide conclusies met de nodige

voorzichtigheid dienen te worden gesteld.

De meeste studies handelen over de transplantatie van immature tanden. Behandeling

van o.a. ontwikkelingsstoornissen, agenesie, schisis, trauma en orthodontische problemen

vindt plaats op jonge leeftijd, waarbij nog immature donortanden te gebruiken zijn. Over de

50

mogelijkheden om bij volwassenen mature tanden te gebruiken als donortand, wordt slechts

weinig vermeld (16,18,53). Evenmin werd veel informatie gevonden over de gevolgen van

een apicectomie op het herstel van de pulpale weefsels. Meer onderzoek over de transplantatie

van mature elementen zou gewenst zijn onder andere wegens de mogelijkheden tot vervangen

van verloren elementen bij volwassenen, de mogelijkheden van intentionele replantatie en

intra-alveolaire transplantatie bij volwassenen. Ondanks de hogere kans op schade aan het

PDL tijdens extractie wegens de langere wortel vermoeden we ook hier veel mogelijkheden.

Mits een endodontische behandeling na transplantatie, of een apicectomie tijdens de ingreep,

zou een transplantaat een goedkoper en efficiënter alternatief kunnen zijn voor een implantaat

bij volwassenen, op voorwaarde dat een potentiële donortand aanwezig is.

6. Conclusie

Edentate zones komen voor op alle leeftijden. Vooral bij jonge patiënten is het niet

aangewezen de edentate zones te behandelen met behulp van definitieve prothetische

behandelingen. Autotransplantatie kan hier een oplossing bieden. Daarnaast zijn er nog

verschillende indicaties voor deze ingreep.

Het protocol van deze ingrepen is in grote lijnen dezelfde bij de verschillende

indicaties en auteurs. Op enkele vlakken zou verder onderzoek nuttig zijn, zoals naar de

invloed van bewaarmiddelen voor de donortand tijdens de ingreep, naar het toepassen van

bepaalde producten om het herstel van het PDL te stimuleren, naar de invloed van spalken

met flexibele metaaldraad en vooral naar de gevolgen van apicectomie voor het herstel van de

pulpale weefsels. Dit laatste zou vooral nuttig zijn omdat het de mogelijkheden van

transplantatie van mature donorelementen; en dus bij volwassen patiënten, onderzoekt.

De prognose van autotransplantatie varieert in de verschillende studies, afhankelijk

van verschillende factoren, maar is over het algemeen erg gunstig en vergelijkbaar met die

van implantaten. Transplantatie kan het best gebeuren met immature éénwortelige

donorelementen in stadium 3 en 4 zonder veel wortelkromming. Tijdens het transplanteren

wordt het element best vochtig gehouden en niet te veel gemanipuleerd. Daarom kan het

gebruik van een “dummy” nuttig zijn. Er wordt best flexibel gespalkt en gedurende een korte

periode.

Autotransplantatie kan bijgevolg een effectief, goedkoop en minder tijdrovend

alternatief zijn voor implantaten.

In de toekomst zou eventueel door stamceltherapie en cryopreservatie een tandbank

kunnen worden aangelegd, waardoor voor iedereen bij tandverlies het geschikte donorelement

voor handen zou zijn om de edentate zone te behandelen.

51

Referenties

1 MENDES R. A., ROCHA G.. Mandibular third molar autotransplantation- literature review

with clinical cases. J Can Dent Assoc 2004 ; 70(11) : 761-766

2 DIAZ J. A., ALMEIDA A. M., BENAVENTE A. A.. Tooth transplantation after dental

injury sequelae in children. Dental Traumatology 2008; 24:320-327

3 THOMAS S., TURNER S. R., SANDY J. R.. Autotansplantation of teeth : is there a role ?

British Journal of Orthodontics 1998 ; 25 : 275-282

4 NATIELLA J.R., ARMITAGE J.E., GREENE G.W. The replantation and transplantation

of teeth. Oral Surgery; 29: 397-419

5 CAMERON M.L. CLOKIE, DEIRDRE M. YAU, LAURA CHANO. Autogenous tooth

transplantation: an alternative to dental implant placement. J Can Dent Assoc 2001; 67:92-6

6 NOBLE H. W. Tooth transplantation: a controversial story; a shortened version of a lecture

given to the scottish society for the history of medicine on june 15,2002

7 REICH P. P. Autogenous transplantation of maxillary and mandibular molars. J Oral

Maxillofac Surg 2008; 66:2314-2317

8 cursus parodontologie, 3de

bachelor tandheelkunde, 2007, prof. De Bruyn

9 cursus embryologie, prof. De Coster

10 TSUKIBOSHI M. Autotransplantation of teeth: requirements for predictable succes.

Dental Traumatology 2002; 18:157-180

11 TSUKIBOSHI M. Autotransplantation of teeth. 2001, Chicago: Quintessence

12 BAUSS O., ZONIOS I., RAHMAN A.. Root development of immature third molars

transplanted to surgically created sockets. J Oral Maxillofacial Surg 2008; 66: 1200-1211

13 BAUSS O., ENGELKE W., FENSKE C., SCHILKE R., SCHWESTKA-POLLY R.

Autotransplantation of immature third molars into edentulous and atrophied jaw sections. Int.

J. Oral Maxillofac. Surg. 2004; 33: 558-563

14 FINUCANE D., KINIRONS M. J. External inflammatory and replacement resorption of

luxated, and avulsed replanted permanent incisors : a review and case presentation. Dental

Traumatology 2003 ; 19 : 170-174

15 CLAUS I., LAUREYS W., CORNELISSEN R., DERMAUT L. Histologic analysis of

pulpal revascularization of autotransplanted immature teeth after removal of the original pulp

tissue. Am J Ortod Dentofacial Orthop 2004; 125: 93-99

16 JONSSON T., SIGURDSSON T.J. Autotransplantation of premolars to premolar sites. A

long-term follow-up study of 40 consecutive patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004 ;

125 : 668-675

52

17 KIM E., JUNG J.-Y., CHA I.- H., KUM K.- Y., LEE S. –J. Evaluation of the prognosis

and causes of failure in 182 cases of autogenous tooth transplantation. Oral Surg Oral Med

Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005 ; 100 : 112-119

18 KALLU R., VINCKIER F., POLITIS C., MWALILI S., WILLEMS G. Tooth

transplantations: a descriptive retrospective study. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2005; 34:

745-755

19 POHL Y., GEIST P., FILIPPI A. Transplantation of primary canines after loss or ankylosis

of upper permanent incisors. A prospective case series study on healing and survival. Dental

Traumatology 2008; 24:388-403

20 PAULSEN H. U., ANDREASEN J. O., SCHWARTZ O. Pulp and periodontal healing,

root development and root resorption subsequent to transplantation and orthodontic rotation :

A long-term study of autotransplanted premolars. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995 ; 108

: 630-640

21 SIERS M.L., WILLEMSEN W.L., GULABIVALA K. Monitoring pulp vitality after

transplantation of teeth with mature roots: a case report. Int. Endod J, 2002. 35(3): p 289-294

22 TEMMERMAN L., DE PAUW G. A., BEELE H., DERMAUT L. R.. Tooth

transplantation and cryopreservation: state of the art. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006 ;

129 : 691-695

23 BAUSS O., SCHILKE R., FENSKE C., ENGELKE W., KILIARIDIS S.

Autotransplantation of immature third molars : influence of different splinting methods and

fixation periods. Dent Traumatology 2002 ; 18 : 322-328

24 cursus parodontologie, 1ste

master tandheelkunde, 2008, prof De Bruyn

25 PAULSEN H. U., ANDREASEN J. O. Eruption of premolars subsequent to

autotransplantation. A longitudinal radiographic study. European Journal of Orthodontics

1998 ; 20 : 45-55

26 CZOCHROWSKA E. M., STENVIK A., BJERCKE B., ZACHRISSON B. U. Outcome

of tooth transplantation : survival and succes rates 17-41 years posttreatment. Am J Orthod

Dentofacial Orthop 2002 ; 121 : 110-119

27 BAUSS O., SCHWESTKA-POLLY R., SCHILKE R., KILIARIDIS S. Effect of different

splinting methods and fixation periods on root development of autotransplanted immature

third molars. J. Oral Maxillofac. Surg. 2005; 63: 304-310

28 TANAKA T., DEGUCHI T., KAGEYAMA T. ET AL. Autotransplantation of 28

premolar donor teeth in 24 orthodontic patients. Angle Orthodontist 2008; 78: 12-19

29 CHO S., LEE C.. Autotransplantation of a supplemental premolar : a case report. JCDA

2007 ; 73 : 425-429

53

30 FAGGION C.M., TU Y.K. Evidence based dentistry: a model for clinical practice. J Dent

Educ 2007; 71: 825-31

31 HUANG X, LIN J., DEMNER-FUSHMAN D. Evaluation of PICO as a knowledge

representation for clinical questions. AMIA Annu Symp Proc 2006: 359- 63

32 www.mondarts.be

33 WIEGAND A., ATTIN T. Efficacy of enamel matrix derivatives ( Emdogain) in treatment

of replanted teeth- a systematic review based on animal studies. Dental Traumatology 2008;

24: 498-502

34 LANDES C. A., GLASL B., LUDWIG B. ET AL. Tooth autotransplantation in a free

iliac crest graft for prosthetic reconstruction. Journal of craniofacial surgery 2008; 19, number

5: 1281-1286

35 SONMEZ D., DALCI K., SEN TUNC E. Treatment of an avulsed maxillary permanent

central incisor by autotransplantation of a primary canine tooth. International Endodontic

Journal 2008; 41: 623-632

36 TEIXERA C. S., PASTERNAK B. JR., VANSAN L. P., SOUSA-NETO M. D.

Autogenous transplantation of teeth with complete root formation : two case reports.

International Endodontic Journal 2006 ; 39 : 977-985

37 FIORENTINO G., VECCHIONE P. Multiple congenitally missing teeth : Treatment

outcome with autologous transplantation and orthodontic space closure. Am J Orthod

Dentofacial Orthop 2007 ; 132 : 693-703

38 TSURUMACHI T., KAKEHASHI Y. Autotransplantation of a maxillary third molar to

replace a maxillary premolar with vertical root fracture. International Endodontic Journal

2007 ; 40 : 970-978

39 CHAUSHU S.G., BECKER A. The use of panoramic radiographs to localize displaced

maxillary canines. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999. 88 (4): p. 511-

516.

40 cursus orthodontie, 2008, prof. De Pauw

41 cursus traumato, 2008, prof Martens,

42 cursus prof Martens, 2008, kindertandheelkunde

43 HAMAMOTO N., HAMAMOTO Y., KOBAYASHI T. Tooth transplantation into the

bone grafted alveolar cleft: report of two cases with histologic findings. J Oral Maxillofac

Surg 1998; 56 (12): 1451-1456

44 VRIENDS J.P., FREIHOFER H.P. Autogenous transplantation of third molars in

irradiated jaws – a preliminary report. J Craniomaxillofac Surg 1994; 22 (5): 297- 300

45 cursus implantologie, 2009, Prof De Bruyn

54

46 cursus traumatologie, 2009, Prof Martens en Prof De Moor

47 IQBAL M.K., BAMAAS N. Effekt of enamel matrix derivatives (EMDOGAIN) upon

periodontal healing after replantation of incisors in beagle dogs. Dent Traumatol 2001; 17:

36– 45

48 MOLINA G.O., BRENTEGANI L.G. Use of enamel matrix protein derivative before

dental reimplantation: a histometric analysis. Implant Dent 2005; 14: 267- 73

49 POI W.R., CARVALHO R.M., PANZARINI S.R., SONADA C.K.,MANFRIN T.M.,

RODRIGUES. Influence of enamel matrix derivative ( Emdogain) and sodium fluoride on the

healing process in delayed tooth replantation: histologic and histometric analysis in rats. Dent

Traumatol 2007; 23: 35-41

50 cursus traumatologie, Prof Martens en Prof De Moor, 2009

51 cursus orale chirurgie, 2009, Dr. H. Browaeys,

52 GUERINI V., LEA & FEBIGER. A History of dentistry, New York, 1909

53 ANDREASEN J.O., ANDREASEN F.M., ANDERSSON L. Traumatic Injuries to the

teeth 4th edition, Copenhagen, 2007

54 MARTIN M. P., PILEGGI R. A quantitative analysis of Propolis: a promising new

storage media following avulsion. Dent. Traumatol. 2004 Apr.; 20(2): 85-9

55 ASHKENAZI M., SARNAT H., KEILA S. In vitro viability, mitogenicity and clonogenic

capacity of periodontal ligament cells after storage in six different media. Dent. Traumatol.

2001 Feb.; 17(1): 27-35

56 LAGUY M.L., BARRETT E.J., KENNY D.J. Interim storage of avulsed permanent teeth.

J. Can. Dent. Assoc. 1998 May; 64 (5): 357-63, 365-9

57 KRATCHMAN S. Intentional replantation. Dent. Clin. North Am. 1997 Jul.; 41(3): 603-

17

55

1

Bijlagen

Fig. 1: figuur van volledig melkgebit met 20 tanden en volledig definitief gebit met 32 tanden

Fig 2: figuur van doorsnede door tand en alveole Fig 3: figuur van parodontium, met cement, parodontaal ligament en alveolair bot

2

Fig. 4.: genezing van PDL in geval van avulsie, transplantatie naar extractie-alveole, transplantatie naar chirurgisch

geprepareerde alveole ( naar Tsukiboshi ( 11)).

Fig 5. : soorten genezing na schade aan het worteloppervlak:, vervangingsresorptie (a), inflammatoire resorptie (b) en

oppervlakte- resorptie (c) ( naar Tsukiboshi (11))

Fig 6. : radiografische opname van oppervlakteresorptie, vervangingsresorptie en inflammatoire resorptie.

3

Figuur 7: ontwikkelingsfases van wortels

naar Morree ( 11)

Fig. 8: kans op een succesvolle genezing afhankelijk van stadium van

wortelontwikkeling, schema met optimale wortellengte, parodontaal

ligament en pulpagenezing. ( Paulsen et al. (20) ).

Figuur 9: het meten van wortel- en kroonlengte,naar Kristerson, uit Bauss et al. (27)