Autoren: Regine Chenot, Joachim Szecsenyi · Qualitätsindikatoren für die Behandlung von Bluthochdruck-Patienten Autoren: Regine Chenot, Joachim Szecsenyi Bluthochdruck Herausgeber:

Wie können Ärzte in der Einzelpraxis, auf der Ebene eines Arztnetzes oder inanderen Versorgungsmodellen die Qualität ihrer medizinischen Arbeit mes-sen, bewerten und verbessern? Antworten auf diese Frage gibt QISA, dasQualitätsindikatorensystem für die ambulante Versorgung. Es beschreibt undbegründet eine Vielzahl von Messgrößen und ermöglicht das systematischeErfassen der Qualität in der Breite der ambulanten Versorgung. Im Auftragdes AOK-Bundesverbandes hat das Göttinger „Institut für angewandteQualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen“ (AQUA) dieQualitäts indika toren und das sie leitende System erarbeitet.QISA ist als Handbuch mit einem flexiblen und erweiterbaren Bestand anEinzelbänden konzipiert, die thematisch nach wichtigen Versorgungs -bereichen und häufigen Krankheiten sortiert sind. Diese Bände werden nachund nach im Rahmen einer Reihe veröffentlicht. Bislang sind erschienen:

Band A: QISA stellt sich vorBand B: Allgemeine Indikatoren Band C1: Asthma/COPDBand C2: Diabetes Typ 2Band C3: BluthochdruckBand C4: RückenschmerzBand D: PharmakotherapieBand E1: PräventionBand E2: KrebsfrüherkennungBand F1: Hausärztliche Palliativversorgung

Weitere Informationen zu QISA unter www.QISA.de

Der Band C3 widmet sich dem Thema Bluthochdruck. Die vorgestelltenIndikatoren zur Behandlungsqualität von Patienten mit Bluthochdruck tragendazu bei, das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko durch Folgeerkrankungenwie Herzinfarkt oder Schlaganfall zu senken. Sie messen und bewerten,inwieweit strukturierte Diagnostik, individuelle Risikoberatung und leitlinien-konforme Therapie die Versorgung verbessern.

ISBN: 978-3-940172-07-5

www.kompart.de

Qualitätsindikatoren für die Behandlung von Bluthochdruck-Patienten

Autoren: Regine Chenot, Joachim Szecsenyi

Bluthochdruck

Herausgeber: Joachim Szecsenyi, Björn Broge, Johannes Stock

C3

Umschlag_C3_1607.qxd:Layout 1 16.07.2010 17:43 Uhr Seite 1

Band C3

– Das Qualitätsindikatorensystem für die ambulante Versorgung

BluthochdruckQualitätsindikatoren für die Behandlung von Bluthochdruck-PatientenRegine Chenot, Joachim Szecsenyi

AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH

AOK-Bundesverband

QISA – Das Qualitätsindikatorensystem für die ambulante Versorgung

www.QISA.de

QISA ist ein Gemeinschaftsprodukt des AOK-Bundesverbandes GbR

und des

AQUA-Instituts für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH

„QISA – Das Qualitätsindikatorensystem für die Ambulante Versorgung“ ist nicht identisch und steht in keinem geschäftlichen Zusammenhang mit der eingetragenen Wortmarke QisA®, die insbesondere für das „Qualitätsmanagement in sächsischen Arztpraxen“ geschützt ist.

Herausgeber:Prof. Dr. med. Dipl.-Soz. Joachim Szecsenyi (Universitätsklinikum Heidelberg und AQUA-Institut)[email protected]

Björn Broge (AQUA-Institut)[email protected]

Johannes [email protected]

Autoren des Bandes C3 (Bluthochdruck):Dr. rer. pol. Regine Chenot (AQUA-Institut),Prof. Dr. med. Dipl.-Soz. Joachim Szecsenyi (Universitätsklinikum Heidelberg, AQUA-Institut)Kontakt: [email protected]

Reviewer:Prof. Dr. med. Norbert Donner-Banzhoff, Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin, Philipps-Universität MarburgThomas Ebel, Arzt – Gesundheitsmanagement, AOK-Bundesverband

Adressen:AOK-Bundesverband Rosenthaler Straße 31

10178 Berlin

AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbHMaschmühlenweg 8–10

37073 Göttingen

Universitätsklinikum HeidelbergAbteilung Allgemeinmedizin und VersorgungsforschungVoßstraße 269115 Heidelberg

© KomPart Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Berlin 2010

Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere dieder Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen,der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und derSpeicherung in Daten verarbeitungssystemen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung,vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Ein-zelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des geltenden Urheberrechtsgesetzesder Bundes republik Deutschland zulässig.

Redaktion: Dr. Beatrice WolterKorrektorat: Dr. Ines JapeTitelentwurf: Beatrice HofmannTitelbild: ProfphotoXL - Fotolia.comGrafik: Désirée GensrichDruck: Richter Druck, Elkenroth

Version 1.0; Erstauflage Juli 2010

ISBN: 978-3-940172-07-5

BLUTHOCHDRUCK VORWORT

3– Band C3, Version 1.0

Vorwort der Herausgeber

Wer Versorgungsqualität messen und steuern will, braucht Qualitätsindikatoren. QISA, das „Qualitätsindi-

katoren-System für die ambulante Versorgung“, bietet sie an. Verteilt auf insgesamt 15 Einzelbände umfasst

QISA insgesamt mehr als 130 Qualitätsindikatoren, die mit System über die Breite der ambulanten Versor-

gung ausgewählt sind. Der vorliegende Band enthält die QISA-Indikatoren für die Behandlung von Bluthoch-

druck-Patienten. Er beschreibt die Versorgungssituation und fasst zusammen, was hier aktuell als gute Versor-

gungsqualität gilt. Daraus werden die einzelnen Qualitätsindikatoren abgeleitet und ausführlich beschrieben.

Zielgruppe von QISA sind in der Praxis tätige Ärztinnen und Ärzte. Unter ihnen spricht das System in

seiner Breite eher die hausärztlich Tätigen, mit einzelnen Bänden aber auch die fachärztlich Tätigen an.

Speziell richtet sich QISA an ärztliche Kooperationen wie Qualitätszirkel, Arztnetze, Medizinische Versor-

gungszentren oder Hausarztverträge. Die dort mögliche gemeinsame Arbeit an Transparenz und Weiterent-

wicklung der Versorgungsqualität will QISA anregen, erleichtern und unterstützen.

QISA ist das Ergebnis langjähriger Zusammenarbeit zwischen AOK-Bundesverband als Auftraggeber und

AQUA-Institut, das die wissenschaftliche Erarbeitung der Indikatoren verantwortet. Vorläufer von QISA

sind die „Qualitätsindikatoren der AOK für Arztnetze“, die schon im Jahr 2002 als interner Prototyp vorge-

legt und dann in AOK-Pilotprojekten mit Arztnetzen praktisch erprobt wurden. Deshalb dienen Arztnetze

in den QISA-Bänden häufig als Referenzmodell, obwohl das System unabhängig von Praxisform oder

Versorgungsmodell einsetzbar ist.

Wenn Sie mehr über QISA als Indikatorensystem erfahren möchten, laden wir Sie zur Lektüre der Einfüh-

rung (QISA-Band A) ein. Dort finden sich ein Überblick über die Module von QISA sowie Informationen

zur Entstehungsgeschichte, zum Selbstverständnis von QISA als Indikatoren-System und zur Methodik der

Indikatorenentwicklung. Daneben regen Thesen zur Umsetzung von Qualitätstransparenz sowie ein Abriss

praktischer Einsatzmöglichkeiten für Qualitätsindikatoren zu Vertiefung und Diskussion an. Weiterführen-

de Informationen zu QISA finden Sie unter www.qisa.de.

QISA soll alle geeigneten Nutzungsmöglichkeiten von Qualitätsindikatoren unterstützen. In erster Linie

denken wir dabei an die gemeinsame interne Arbeit von Ärztinnen und Ärzten mit dem Ziel, sich die Qua-

lität ihrer Versorgung transparent zu machen und anhand der gewonnenen Erkenntnisse weiterzuentwi-

ckeln. Für uns ist das der wesentliche Schritt, um mit Qualitätsindikatoren vertraut zu werden und ihren

Nutzen wahrzunehmen.

Wer auf diese Weise gute Erfahrungen gesammelt hat, kann offener über weiterreichende Formen der

Indikatorennutzung nachdenken, etwa externes Benchmarking oder qualitätsbezogene Vergütungsanteile

(„pay for performance“). QISA unterstützt auch diese Nutzungen, entbindet aber nicht davon, dafür eine

eigene Vorstellung von guter „performance“ samt der erforderlichen Spezifikationen zu entwickeln. Inter-

ne Vorerfahrungen und Vorarbeiten sind essentiell, wenn solch ambitionierte Nutzungen nicht Gefahr

laufen sollen, die Beteiligten zu überfordern und mehr Ängste als Akzeptanz zu erzeugen.

QISA will deshalb in erster Linie den Einstieg in das Arbeiten mit Qualitätsindikatoren erleichtern. Es soll

die Neugier der Beteiligten auf das bislang weithin unbekannte Terrain der ambulanten Versorgungsquali-

tät wecken, wenn es systematisch mit Qualitätsindikatoren ausgeleuchtet wird.

Heidelberg/Göttingen/Freiburg, im Frühjahr 2010

Joachim Szecsenyi Björn Broge Johannes Stock

BLUTHOCHDRUCKINHALT

4 – Band C3, Version 1.0

Begründung und Einordnung des Themas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Übersicht über die Indikatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Indikator 1: Entdeckte Patienten mit Bluthochdruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Indikator 2: Erstellung eines Hypertonie-Registers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Indikator 3: Anteil der Hypertoniker mit durchgeführter Basisdiagnostik . . . . . . . . . . . . . 26

Indikator 4: Anteil der Hypertoniker mit Blutdruckkontrollmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Indikator 5: Anteil der Hypertoniker mit kardiovaskulärer Risikoberatung . . . . . . . . . . . . . 37

Indikator 6: Anteil der Hypertoniker mit medikamentöser Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Indikator 7: Anteil der Hypertoniker mit erreichter Normotonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Indikator 8: Anteil der geschulten Hypertoniker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Indikator 9: Anteil der Hypertoniker mit Bilanzierungsgespräch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Indikator 10: Fortbildung und Qualitätszirkel für Ärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Indikator 11: Fortbildungsmaßnahmen für Medizinische Fachangestellte . . . . . . . . . . . . . . 64

Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Band C3

BluthochdruckQualitätsindikatoren für die Behandlung von Bluthochdruck-PatientenRegine Chenot, Joachim Szecsenyi

Begründung und Einordnung des Themas

Nach der WHO-Definition besteht eine Hypertonie bei Patienten mit Blutdruckwerten

oberhalb der von der WHO festgesetzten Normwerte von 140 mm Hg für den systolischen

Druck und 90 mm Hg für den diastolischen Druck.

Die primäre oder essentielle Hypertonie ist die am stärksten verbreitete Form. Sie lässt

sich nicht ursächlich auf eine anderweitige Erkrankung zurückführen. Demgegenüber

sind sekundäre Hypertonieformen (z.B. aufgrund von Nierenerkrankungen, kardiovasku-

lärer oder endokriner Erkrankung oder auch durch Medikamente bzw. Genussmittel indu-

ziert) mit einer Prävalenz von bis zu 5 % aller Hypertoniker relativ selten (Stimpel 2001;

Chobanian et al. 2003).

Die essentielle Hypertonie gehört weltweit zu den häufigsten Erkrankungen. In der deut-

schen Erwachsenenpopulation (18–79 Jahre) betrug die Prävalenz der Hypertonie 44 %

bei Frauen und 51 % bei Männern. Dieser Anteil schwankt in Abhängigkeit von individu-

ellen, z.B. erblichen oder hormonellen Faktoren sowie von sozioökonomischen Einflüssen

wie Alter, Geschlecht oder ethnischer Zugehörigkeit (so beträgt bei den über 65-Jährigen

der Anteil der Hypertoniker mehr als 80 %) (Janhsen et al. 2008, Wolf-Maier et al. 2003).

Studien zu Prävalenz und Versorgungssituation im primärärztlichen Bereich (DETECT-

und HYDRA-Studie, Sharma et al. 2004; Pieper et al. 2005, Pittrow et al. 2007) belegen

einen hohen Anteil von Patienten mit der Diagnose Hypertonie an den Patienten des

jeweiligen Tages (Sharma et al. 2004; Pieper et al. 2005). So betrugen die Prävalenzraten

der gesicherten Arztdiagnose Hypertonie in der DETECT-Hauptuntersuchung (N = 55.518)

an einem Stichtag im September 2003 34,4 % bei Frauen und 39,1 % bei den Männern

(60 % bei Patienten über 65 Jahre) (Pittrow et al. 2007).

Im Rahmen des CONTENT-Projekts hatten von allen Patienten, die zwischen dem

1.10.2007 und dem 30.9.2008 von ihrem Hausarzt behandelt wurden und für die Behand-

lungsepisoden in der elektronischen Patientenakte angelegt waren, 10,37 % (n = 5.472) die

Diagnosen ICPC (International Classification of Primary Care) K86 oder K87, unkompli-

zierte bzw. komplizierte Hypertonie.

Die Ergebnisse des Patienten-Arzt-Panels zur Morbiditätsanalyse (ADT-Panel des Kassen-

ärztlichen Instituts für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutsch-

land, ADT: AbrechnungsDatenTransfer), basierend auf Behandlungsdaten von Patienten

aus 450 Arztpraxen (geschichtete Zufallsstichprobe in zwei KV-Regionen) zeigen, dass die

essentielle Hypertonie die häufigste Diagnose im primärärztlichen Bereich ist (Teilstich-

probe Allgemeinärzte und praktische Ärzte in 60 Praxen). Im 1. Quartal 2008 wurde bei

30,9 % aller Patienten eine primäre Hypertonie diagnostiziert.

BEGRÜNDUNG UND EINORDNUNG DES THEMAS

Definition und Prävalenz

Inanspruchnahme

primärärztlicher

Versorgung

BLUTHOCHDRUCK


Die aufgeführten Prävalenzwerte sind nicht direkt vergleichbar, da der Entstehungs -

zusammenhang der Daten unterschiedlich ist (Stichtagsprävalenz mit Blutdruckmessung

bzw. dokumentierte Behandlungsepisode in strukturierter Patientenakte bzw. automati-

scher Export von Abrechnungsdiagnosen). Möglicherweise überschätzen einige der

genannten Studien jedoch die wahre Prävalenz.

Trotz der Häufigkeit der Hypertonie sind Defizite bei der Feststellung, bei der Behandlung

und bei der Kontrolle der Erkrankung eine bekannte Tatsache. Nach Daten des Bundes-

Gesundheitssurveys 1998 hat trotz wahrscheinlich höherer Prävalenz bei nur 23,1 % der

Befragten (aus der Wohnbevölkerung) ein Arzt eine Hypertonie festgestellt, 18,6 % erhal-

ten eine Behandlung ihrer Hypertonie und nur 4,4 % gelten als kontrolliert hyperton. Das

entspricht einer Kontrollrate unter den Hypertonikern (Anteil der kontrollierten Hyper -

toniker an den behandelten Hypertonikern) von 23,8 % (Janhsen et al. 2008).

In der in Praxen durchgeführten DETECT-Studie lagen die Kontrollraten bei antihyperten-

siver Behandlung für eine Senkung des systolischen Blutdrucks auf <140 mm Hg bei

40,5 %, für die Senkung des diastolischen Blutdrucks bei 69,4 % (Sharma et al. 2004).

Internationale Studien zeigen, dass nur 30–50 % der behandelten Hypertoniker die Norm-

werte erreichen (Wolf-Maier et al. 2003).

Eine Unter- und Fehlversorgung von Hypertonikern mit einer adäquaten medikamen -

tösen Therapie stellt mithin ein wesentliches Versorgungsproblem dar, obwohl Antihyper-

tensiva zu den am häufigsten verordneten Arzneimitteln von Allgemein- und praktischen

Ärzten zählen (Laux 2009).

Zentrale Bedeutung für die Entdeckung und die Kontrolle von Hypertonie hat die rich tige

Messung der Werte. Im Wesentlichen werden folgende Arten der Blutdruckmessung

unterschieden:

Praxismessung durch Medizinische Fachangestellte oder durch Ärzte

Blutdruckselbstmessung

Ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung.

Blutdruckangaben, insbesondere auch Zielwerte, sind in der Regel als Messwerte für die

Praxismessung zu verstehen. Ein systematisches Problem bei der Blutdruckmessung

besteht darin, dass die Varianz der Messwerte, bedingt durch unterschiedliche Technik

und Frequenz, Einfluss auf die Validität und Reliabilität der Messergebnisse hat. Blut-

druckmessungen etwa durch Medizinische Fachangestellte erzielen niedrigere Messwerte

als die Blutdruckmessung durch Ärzte. Studien zeigen, dass diese Werte näher an den

Tages-Durchschnittswerten liegen und als die valideren Messungen gelten (Little et al.

2002).

Nur wenn die Messmethodik standardisiert wird, erhält man verlässliche Messungen. Die

Diagnose Hypertonie sollte nicht auf der Basis einer einzelnen Blutdruckmessung gestellt

werden. Zur Diagnosesicherung müssen daher mindestens eine bis zwei weitere Praxis-

BLUTHOCHDRUCKBEGRÜNDUNG UND EINORDNUNG DES THEMAS


Behandlungs- und

Kontrollrate

Blutdruckmessung

BLUTHOCHDRUCK BEGRÜNDUNG UND EINORDNUNG DES THEMAS


messungen unter standardisierten Bedingungen (Ruhe, richtige Manschettengröße etc.)

innerhalb von vier Wochen durchgeführt werden (Ausnahme: bei schwerer Hypertonie)

(Arzneimittelkommission 2004).

Zu den bekannten und weitverbreiteten Risiken für die Erkrankung an einer Hypertonie

zählen beeinflussbare Faktoren wie abdominelles Übergewicht, Bewegungsmangel und

Alkohol- und Nikotinabusus. Hier setzen präventive Maßnahmen an. Unabänderliche Ein-

flüsse sind dagegen Alter (Männer > 55 Jahre, Frauen > 65 Jahre) oder positive Familien-

anamnese für kardiovaskuläre Erkrankungen.

Bluthochdruck gilt als einer der wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung von Herz-

Kreislauf-Erkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall. Diabetes mellitus Typ 2 als

Komorbidität verdoppelt das kardiovaskuläre Gesamtrisiko und geht mit einer Hyperto-

nieprävalenz von bis zu 90 % einher. Mikroalbuminurie, Linksherzhypertrophie und Arte-

riosklerose fallen in die Kategorie Endorganschäden. Zerebrovaskuläre Erkrankungen,

Herz- und Nierenerkrankungen verweisen auf ein sehr stark erhöhtes kardiovaskuläres

Gesamtrisiko (Deutsche Hochdruckliga 2008).

Bei allen hypertensiven Patienten sollten eine gründliche Anamnese und eine körperliche

Untersuchung durchgeführt werden. Neben der Diagnosebestätigung sind die Dauer und

das Ausmaß der Blutdruckerhöhung sowie bereits durchgeführte Therapien zu erfassen,

um Hinweise für die weitere Therapieplanung zu erhalten. Die Basisdiagnostik sollte bei

Patienten mit Bluthochdruck neben der Feststellung des Schweregrades der Hypertonie,

der Erkennung von Organschäden und zusätzlichen Risikofaktoren auch der Ermittlung

ursächlicher Faktoren dienen. Außerdem sollten prognostisch oder therapeutisch relevan-

te Begleiterkrankungen und -medikationen erkannt werden.

Die differentialdiagnostische Abklärung der Hypertonie ist nicht nur (zeit-)aufwendig,

sondern auch kostenintensiv. Gleiches gilt für die Abklärung weiterer Risikofaktoren,

eventueller Folgeerkrankungen und Einleitung präventiver Maßnahmen. Daher gilt es, die

Hypertonie nicht als isoliertes Krankheitsbild zu betrachten, sondern mögliche Risikofak-

toren und Folgeerkrankungen in die Diagnostik und Therapie mit einzubeziehen.

Wichtigstes Ziel der antihypertensiven Therapie ist die Reduktion der kardiovaskulären

Morbidität und Mortalität (Chobanian et al. 2003, Vollmar et al. 2003). Nationale und inter-

nationale Leitlinien zur Hypertonie sehen hierzu die Blutdrucksenkung auf Normwerte

vor und empfehlen entsprechend geeignete therapeutische Maßnahmen. Neben der nor-

motensiven Einstellung kommt dabei der individuellen Einschätzung des kardiovaskulä-

ren Risikos eine zentrale Bedeutung zu.

Bei der Hypertonie-Behandlung geht es nicht um die isolierte Senkung des Blutdruckwer-

tes, sondern um ein konsequentes patientenindividuelles Fallmanagement, unter Berück-

sichtigung des Gesamtrisikos des Patienten und damit auch der Begleit- und Vorerkran-

kungen. Dieses gilt insbesondere für Diabetes mellitus Typ 2 als Komorbidität (vgl. hierzu

QISA C2 Diabetes mellitus Typ 2), kardiovaskuläre Risikofaktoren (z.B. Nikotin- und Alko-

Risikofaktoren

Folge- und Begleit -

erkrankungen

Behandlungsziele

holabusus) und klinisch manifeste Endorganerkrankungen (z.B. Herzinfarkt, Linksherz -

hypertrophie, Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit und Niereninsuffizienz). Außer-

dem konnten Arguedas et al. 2009 in einem Cochrane Review zu Behandlungszielen bei

der Bluthochdrucktherapie zeigen, dass Patienten mit Begleit- und Vorerkrankungen von

einer Blutdruckabsenkung unter den Standard von 140/90 mm Hg hinsichtlich Mortalität

und Morbidität nicht profitieren.

So ist beispielsweise bei leichter und mittelschwerer Hypertonie, aber nur niedrig bis

mäßig erhöhtem kardiovaskulären Risiko durchaus nicht zwingend und sofort eine anti-

hypertensive Pharmakotherapie erforderlich, sie kann aber bei einem niedrigeren Blut-

hochdruck und hohem kardiovaskulären Risiko ratsam sein (Deutsche Hochdruckliga 2008).

Insbesondere bei älteren Patienten ist in der Regel eine langsame Blutdrucksenkung sinn-

voll; die Dosierung sollte über mehrere Wochen (bis Monate) vorsichtig gesteigert werden

(Arzneimittelkommission 2004). Bereits geringere Blutdrucksenkungen selbst bei hohem

Niveau werden vorteilhaft bewertet, auch wenn die Werte nicht bis zum Therapieziel

reduziert werden können (Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2001).

Bluthochdruck muss also als solcher

entdeckt (mit Identifizierung der Risikogruppen),

regelmäßig kontrolliert und

vor dem Hintergrund individueller Risikofaktoren bewertet und behandelt werden.

Insbesondere bei chronischen, unspezifischen Erkrankungen bzw. bei solchen mit mehre-

ren Behandlungsalternativen, die unterschiedliche und unsichere Nutzen oder Nebenwir-

kungen haben, ist es wichtig, dass Arzt und Patient über die objektiven und subjektiven

Aspekte der Behandlung kommunizieren. Insbesondere die individuelle patientenbezoge-

ne Risikobewertung spielt hier eine wichtige Rolle. Im Sinne des Shared Decision Making

muss mit dem Patienten eine Verständigung über die Art der Behandlung (medikamentös

oder nicht-medikamentös) erzielt werden. Bei ihrer Entscheidung über das weitere Vorge-

hen kann eine Option auch in beobachtendem Abwarten bestehen.

Nicht-medikamentöse Maßnahmen

Jede antihypertensive Therapie sollte mit nicht-medikamentösen Maßnahmen eingeleitet

werden, die auch bei einer Intensivierung der Behandlung, z.B. durch zusätzliche Medikation,

beibehalten werden. In der Regel ist das für den Patienten mit einer Änderung des Lebens-

stils verbunden. Im Mittelpunkt stehen dabei die Gewichtsreduktion bei Über gewicht, eine

Ernährungsumstellung mit Kochsalzreduktion bei Kochsalzempfindlichkeit, Beendigung des

Rauchens und die Einschränkung des Alkoholkonsums. Ferner sind regelmäßige körperliche

Aktivität, die Vermeidung und Bewältigung von schädlichem Stress und die Überprüfung der

laufenden Arzneitherapie auf das Vorhandensein blutdruck steigernder Medikamente, wie

nichtsteroidale Antirheumatika, Steroide und orale Kontrazeptiva, von Bedeutung (Deutsche

Hochdruckliga 2008; Janhsen et al. 2008; Khan 2007, Vollmar et al. 2003).

BLUTHOCHDRUCK

8

Shared Decision Making

Lebensstiländerungen

– Band C3, Version 1.0

BEGRÜNDUNG UND EINORDNUNG DES THEMAS

Anhand kontrollierter klinischer Studien konnte für verschiedene nicht-medikamentöse

Maßnahmen eine Blutdrucksenkung beobachtet werden, so in der PREMIER-Studie für

Ernährungsumstellung rund 4 mm Hg in sechs Monaten (Appel et al. 2003; s.a. Choba nian

et al. 2003; Fahey et al. 2006; JNC7 2007). Nachweise für eine Reduktion der Morbidität

oder Mortalität wurden nicht erbracht (Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2001,

Arzneimittelkommission 2004). Nicht-medikamentöse Maßnahmen haben mithin nur

einen begrenzten Einfluss auf die Blutdruckwerte. Dennoch sollten sie so weit wie mög-

lich ausgeschöpft werden, um den Einsatz von Medikamenten zu begrenzen und auf län-

gere Sicht zu möglichst günstigen Voraussetzungen für den Patienten beizutragen.

Lebensstiländerungen kann nur der Patient selbst in eigener Verantwortung vornehmen.

Motivierende Gesprächsführung in der Beratung und Patientenschulungen sind Mittel zur

Stärkung der Eigenverantwortung (Donner-Banzhoff 2001; Vollmar et al. 2003; Fahey et al.

2006). Aufklärung und Motivierung gehören auch zu den Zielen der computerunterstütz-

ten individuellen Risikoberatung, z.B. mit arriba (Krones et al. 2008).

Alle nicht-medikamentösen Maßnahmen zur Therapie der Hypertonie zielen auf die

beeinflussbaren Risikofaktoren und werden daher weitgehend auch zur Prävention

genutzt. Für die Bereiche körperliche Aktivität, Ernährung und Übergewicht sowie Ver-

zicht auf Rauchen enthält QISA-Band E.1 – Prävention eine Reihe von Hinweisen auf Stra-

tegien und Maßnahmen sowie geeignete Qualitätsindikatoren.

Pharmakotherapie

Durch zahlreiche randomisierte, kontrollierte Studien konnte gezeigt werden, dass durch

die medikamentöse Therapie zur Senkung des Bluthochdrucks das Risiko der Morbidität

und Mortalität für zerebro- und kardiovaskuläre Ereignisse gesenkt wird (Musini et al.

2009; Wright/Musini 2009). So sinkt das Risiko bei normoton eingestellten Hypertonikern

um 42 %, einen apoplektischen Insult zu erleiden, und um 14 %, eine koronare Erkran-

kung zu erleiden (Fahey et al. 2006).

Bleibt die nicht-medikamentöse Therapie 3–12 Monate ohne Wirkung bzw. liegt der Blut-

druck bei >180/110 mm Hg oder bei erhöhtem kardiovaskulären Gesamtrisiko, ist eine

antihypertensive Behandlung indiziert (Arzneimittelkommission 2004). Für die medika-

mentöse Behandlung des Bluthochdrucks stehen eine Reihe von Wirkstoffen zur Verfü-

gung. Klassische Therapiestrategien sind die Monotherapie sowie die primär niedrig

dosierte Kombinationstherapie (Arzneimittelkommission 2004; Anlauf 2009; Wright/Musini

2009). Diuretika und ACE-Hemmer gelten als Standard der initialen Monotherapie (Cho-

banian et al. 2003; Arzneimittelkommission 2004). Deskriptive Kennzahlen zum Arznei-

mitteleinsatz werden im QISA-Band D – Pharmakotherapie (Kaufmann-Kolle et al. 2009)

vorgestellt, so beispielsweise der Verordnungsanteil von Antihypertensiva mit belegter

Wirksamkeit, die bevorzugt verwendet werden sollten (Antihypertonika, Diuretika, Beta-

blocker, Calciumkanalblocker, Mittel mit Wirkung auf das Renin-Angiotensin-System

(ACE-Hemmer) mit den ATC-Codes C02, C03, C07, C08, C09). Die zur Verfügung stehen-



Stärkung der

Eigenverantwortung

Prävention

Ausreichende Therapie

senkt Morbidität und

Mortalität

den Antihypertensiva können im Hinblick auf niedrige Zielblutdruckwerte in Abhängig-

keit von Begleiterkrankungen und Verträglichkeit eingesetzt werden (Anlauf 2009; IQWiG

2009). Dabei sollten nur Wirkstoffe verordnet werden, deren Wirksamkeit anhand klini-

scher Endpunkte, d.h. der Reduktion von kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität,

empirisch belegt ist.

Das Indikatorenset „Bluthochdruck“ wurde primär für das interne Qualitätsmanagement

in der Arztpraxis oder in Versorgungsmodellen wie z.B. Arztnetzen entwickelt. Im Rah-

men kooperativer Vertragsmodelle gibt es sowohl den Ärzten als auch einer Krankenkas-

se wie der AOK ein Raster zur gemeinsamen Bewertung der Qualität der Versorgung an

die Hand. Die Indikatoren sollen dabei helfen, die Ressourcen (z.B. Leistungen der Praxen,

Einsatz von Medikamenten) dorthin zu lenken, wo sie (wahrscheinlich) den meisten Nut-

zen bringen und langfristig für dieses Krankheitsbild zu einer Qualitätsverbesserung mit

Risikoabsenkung für die Patienten führen.

Langfristig soll das Indikatorenset „Bluthochdruck“ das Qualitätsmanagement darin

unterstützen, das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko an Folgeerkrankungen zu senken.

Man kann davon ausgehen, dass der Aufwand und die Kosten für ein konsequentes,

erfolgreiches Hypertonie-Management langfristig geringer ausfallen als die Summe der

direkten und indirekten Kosten, die für diagnostische und therapeutische Interventionen

bei ambulanter und stationärer Versorgung von Komplikationen bei Hypertonie anfallen.

Durch strukturierte Diagnostik, Risikoabschätzung und leitlinienkonforme Therapie soll

die Versorgungsqualität verbessert und die Zahl der Krankenhauseinweisungen reduziert

werden.

Die nachfolgend dargestellten elf Indikatoren zur Hypertonie greifen die zuvor entwickel-

ten Ansatzpunkte für eine gute Versorgung auf. Sie umfassen die Bereiche Diagnostik und

Therapie (Indikatoren 1–6), Ergebnisse (Indikator 7) sowie Schulung und Qualitätssiche-

rung (Indikatoren 8–11).

Das vorliegende Indikatorenset zu Bluthochdruck beruht auf einer Erstfassung aus dem

Jahr 2002, die im Rahmen der „Qualitätsindikatoren der AOK für Arztnetze“ vom AQUA-

Institut erstellt wurde (Näheres hierzu siehe QISA-Band A – Einführung). Die Auswahl der

Indikatoren dafür erfolgte nach kritischer Sichtung der vorliegenden Literatur (Recherche

in den Cochrane Collaboration- und Medline-Datenbanken) zu diesem Thema, der Emp-

fehlungen wichtiger Leitlinien und Leitlinien-Clearing-Verfahren und der vorliegenden

Indikatoren-Systeme (nachfolgend in der Einzelbeschreibung jedes Indikators jeweils in

Abschnitt IV „Bisherige Anwendung und Evidenz“ dargestellt). Des Weiteren wurde die-

ses Indikatorenset einem in der Hypertonie-Behandlung und in der ambulanten Versor-

gung erfahrenen Experten, Herrn Prof. N. Donner-Banzhoff, Abteilung für Allgemeinme-

dizin, Rehabilitative und Präventive Medizin der Universität Marburg, sowie Prof. M.

Marshall, National Primary Care Research and Development Centre der University of

Manchester, UK, zur Bewertung und Korrektur vorgelegt. Eine weitere Diskussion und

Auswahl fand in zwei Fokusrunden mit netzerfahrenen Experten statt, an denen neben

deutschen und schweizerischen Ärzten auch Vertreter von Krankenkassen beteiligt waren.



Ziele des Indikatorensets

zur Versorgung von

Hypertonikern

Auswahl der Indikatoren

und Konsensusprozess

Kritisch diskutiert wurde Indikator 6, der die Anzahl der Hypertoniker mit medikamen-

töser Therapie unter den eingeschriebenen Hypertonikern bestimmt. Mit Hilfe dieses

Indikators kann der Einsatz effektiver Therapiemaßnahmen gemessen werden, allerdings

nur, wenn zuvor die Nicht-Effektivität von Allgemeinmaßnahmen zur Blutdrucksenkung

dokumentiert wurde.

Ebenfalls kritisch angemerkt wurde im Rahmen des Konsensusprozesses für den Indika-

tor 7 „Anzahl der Hypertoniker mit erreichter Normotonie“, dass zwar in den Leitlinien

Normgrenzwerte angegeben werden, Morbidität und Mortalität sich allerdings auch ober-

halb der Normgrenze unterscheiden können. Die klinische Praxis zeige, dass bereits durch

jegliche Reduktion von erhöhten Blutdruckwerten Therapieerfolge erzielt werden kön-

nen, durchaus mit Wirkung auf eine Reduktion der Folgeerkrankungen. Umsetzen ließe

sich dieser Einwand nur mit einem Indikator, der die relative Verbesserung der Blutdruck-

werte der betreffenden Patienten misst. Dies dürfte jedoch schon in der Umsetzung der

Messung sehr schwierig sein. Zudem wäre zu befürchten, dass das Ergebnis angesichts

zahlreicher externer und individueller Einflüsse kaum zu interpretieren ist. Indikator 7

wird deshalb als Ergebnisindikator beibehalten, der das Maß der erreichten Normotonie

auf Basis des WHO-Normwerts misst. Systematisch durch verbesserte Versorgung erreich-

te Blutdrucksenkungen müssten sich im Übrigen auch tendenziell in diesem Indikator

niederschlagen.

Anlässlich der Aktualisierung und Überarbeitung des Indikatorensets ab dem Jahr 2006

wurde ein Expertenworkshop durchgeführt, aus dem eine Reihe von Aspekten in die vor-

liegende Fassung des Indikatorensets eingeflossen sind. Hingewiesen wurde insbesonde-

re auf die Bedeutung von Lebensstilmodifikation, Abschätzung des kardiovaskulären

Gesamtrisikos, Führung eines ärztlichen Bilanzierungsgesprächs und – als Voraussetzung

für ein kosteneffektives Patientenmanagement – auf die Anlage eines Patientenregisters.

Dies mündete in drei neue Indikatoren (Indikatoren 2, 5 und 9). Die Hinweise zur Bedeu-

tung von Lebensstilmodifikationen gingen in den Indikator 8 (Patientenschulungen) ein.

Dem stärkeren Einbezug der Patienten widmen sich die neuen Indikatoren 5 zur kardio-

vaskulären Risikoberatung und 9 zum Bilanzierungsgespräch.

Es wird empfohlen, eine Entscheidungsfindung bei der Behandlung der Hypertonie

gemeinsam durch behandelnde Ärzte und die Patienten zu erreichen (Shared Decision

Making). Patienteninformation, Prävention und Risikovermeidung sind dabei wichtige

Elemente. Dies greifen die Indikatoren 8 „Schulung der Patienten“ und 10/11 „Fortbildung

der Ärzte und des Praxispersonals“ auf.

Zum Abschluss des Konsensusprozesses wurde die aktualisierte Fassung des Indikatoren-

sets nochmals einem Expertenreview durch Prof. N. Donner-Banzhoff unterzogen.





Nicht berücksichtigte Indikatorenvorschläge

Bei der Erstellung des Indikatorensets Hypertonie wurde auch diskutiert, ob Ergebnis -

indikatoren, die die Inzidenz vergleichsweise häufiger Folgeerkrankungen bei Hypertonie

wie Herzinfarkt, Apoplex und Niereninsuffizienz angeben, als Messinstrument verwendet

werden könnten. Diese Indikatoren wurden von den Experten und den netzerfahrenen

Ärzten jedoch als wenig geeignet angesehen, da die Morbiditätswirkung unter Umständen

erst nach jahrzehntelanger Latenz auftritt und diese Folgeerkrankungen nicht ausrei-

chend spezifisch für Hypertonie sind. Da einzelne Folgeerkrankungen mit relativ geringer

Prävalenz auftreten, erscheint auch die Auswahl der zu messenden Folgeerkrankungen

schwierig. Weiterhin wurde kritisiert, dass solche Indikatoren überaus anfällig für Zufalls-

schwankungen seien und daher nur in größeren Populationen messbar seien. Zudem

wären diese Indikatoren sensitiv gegen externe Einflüsse und weitere populationsspezi -

fische Faktoren, dies gilt insbesondere für die Prävalenz anderer kardiovaskulärer Risiko-

faktoren.

Im Rahmen eines Versorgungsmodells ist je nach Zusammensetzung und Spezialisierung

ein zusätzlicher Einsatz von solchen Ergebnisindikatoren dennoch möglich. Dies kann

hier aber nicht vertieft werden.

Ebenfalls kritisch diskutiert wurde der Vorschlag für einen Indikator, der die Anzahl der

Hypertoniker mit medikamentöser Therapie unter den eingeschriebenen Hypertonikern

bestimmt. Mit Hilfe dieses Indikators könnte der Einsatz effektiver Therapiemaßnahmen

gemessen werden, allerdings nur, wenn zuvor die Nicht-Effektivität von Allgemeinmaß-

nahmen zur Blutdrucksenkung dokumentiert wurde.

Der Vorschlag, die Verordnung von Wirkstoffen, deren Wirksamkeit anhand klinischer

Endpunkte – in diesem Fall Reduktion von kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität –

belegt ist, zum Indikator für die Versorgungsqualität zu machen, erscheint nur schwer

umsetzbar, da immer die Eignung für die individuelle Indikationsstellung, die individuel-

le Wirkung und Verträglichkeit sowie Patientenpräferenzen zu beachten wären.

Der Anteil von Überweisungen an Internisten/Kardiologen/Nephrologen erscheint proble-

matisch, weil anhand von GKV-Routinedaten nicht unterschieden werden kann, ob eine

Überweisung indiziert ist oder nicht. Bei Überweisungen zum Spezialisten ist der Zielwert

daher immer ein ziemlich großer (meist nicht evidenzbasierter) Referenzbereich. Aus der

Perspektive der im QISA-Einleitungsband beschriebenen Gütekriterien wäre das kein

guter Indikator für die Qualität der Versorgung.



EQUAM-Stiftung nutzt Hypertonie-Set

Die Erstfassung des Indikatorensets zur Hypertonie aus dem Jahr 2002 hat auch Interes-

se in der Schweiz gefunden. Im Rahmen einer Kooperation mit dem AOK-Bundesverband

hat die Stiftung EQUAM (Externe Qualitätskontrolle in Managed Care) in der Schweiz das

Indikatorenset in einem Pilotprojekt „Klinische Indikatoren und Minimal Standards zur

Hypertonie“ als Grundlage genutzt, um in einem zweistufigen Delphi-Verfahren, ergänzt

durch eine Literaturrecherche und Experteninterviews, Minimalstandards und Prüfkrite-

rien für die einzelnen Indikatoren zu entwickeln und deren Validität und Machbarkeit zu

testen. Das solchermaßen ausgebaute Indikatorenset wurde erfolgreich für die Zertifizie-

rung von Arztpraxen und Netzen akkreditiert (EQUAM 2007).

Weiterführende methodische Aspekte

QISA ist populationsbezogen, also auf bestimmte Versichertengruppen und deren Versor-

gung als Ganzes orientiert. Es richtet sich damit sowohl an Arztpraxen mit ihren Patien-

ten als auch an Ärzte, die in Qualitätszirkeln zusammenarbeiten, sowie an regionale oder

lokale Versorgungsmodelle mit eingeschriebenen Versicherten. Mit dieser integrierten,

versorgungsbezogenen Perspektive fördert QISA die Übernahme von integrierter Verant-

wortung für die Versorgung von Versichertengruppen als Ganzes. Anhand der QISA-Indi-

katoren kann man beispielsweise Aussagen zur Versorgung folgender Gruppen treffen:

Patienten einer Praxis,

Patienten der Mitglieder eines Qualitätszirkels,

eingeschriebene Versicherte eines Arztnetzes,

Patienten eines Medizinischen Versorgungszentrums oder

Teilnehmer an einem Hausarztvertrag.

Was auch immer jeweils zutreffen mag, es geht bei QISA also stets um eine Gruppe zu

versorgender Personen, die aus ärztlicher Sicht als Patienten, aus Kassensicht als Ver -

sicherte gesehen werden. Für viele QISA-Indikatoren bildet diese Gruppe den Nenner, die

Bezugsgröße, etwa wenn der Anteil der eingeschriebenen Versicherten gemessen wird, auf

den eine bestimmte Diagnose zutrifft, der eine bestimmte Diagnostik oder Therapie erhält

oder bei dem ein bestimmtes Behandlungsergebnis eintritt.

So verschieden die Kontexte sind, in denen QISA eingesetzt werden kann, so schwierig ist

es auch, einen einheitlichen Oberbegriff für diese Personengruppe zu finden, die die

Bezugsgröße bildet. Das führt auch zu terminologischen Unterschieden zwischen den

einzelnen QISA-Bänden. So ist teils von „eingeschriebenen Versicherten“, teils nur von

„Ver sicherten“ die Rede, teils finden sich andere Varianten. Das spiegelt unterschiedliche

Referenzmodelle der jeweiligen Autoren und illustriert zugleich, dass QISA in ganz ver-

schiedenen Versorgungsformen denkbar ist.

Versichertengruppe

als Bezugsgröße


14

Organisatorischer

Rahmen erforderlich

Fazit

– Band C3, Version 1.0

Für die konkrete Arbeit mit den QISA-Indikatoren spielt das jedoch keine Rolle. Hier ist

entscheidend, dass die jeweilige Gruppe der zu versorgenden Versicherten oder Patienten

klar definiert ist. Dies erfordert eine möglichst feste Zuordnung jedes Teilnehmers zu

einer bestimmten Praxis oder einem bestimmten Arzt, was in Einschreibemodellen sicher-

lich am leichtesten ist. Aber wie auch immer, in der konkreten Anwendung sind die QISA-

Indikatoren eben sinngemäß auf die jeweils als Bezugsgröße definierte Personengrupppe

anzupassen.

Günstig für die Arbeit mit Indikatoren ist darüber hinaus ein organisatorischer Rahmen.

Dazu gehören Beteiligte von ärztlicher und am besten auch von Kassenseite, die sich ge -

mein sam auf das Ziel verpflichten, mit Hilfe von Indikatoren Qualität transparent und

handlungsrelevant zu machen. Im Rahmen ihrer Kooperation regeln sie die Bereitstellung

der erforderlichen Ressourcen und die Definition der nötigen Prozesse. Festzulegen sind ins-

besondere die Definition, Erhebung, Auswertung und Bewertung der Qualitätsindikatoren.

Einen solchen organisatorischen Rahmen kann schon eine einzelne Praxis oder eine

Gruppe von Praxen schaffen, die in einem Qualitätszirkel zusammenarbeiten. Neue Ver-

sorgungsformen wie etwa Arztnetze oder Versorgungszentren, integrierte Versorgungs-

modelle oder Hausarztverträge bauen per se einen solchen Rahmen auf. QISA selbst

wurde am Beispiel von Arztnetzen entwickelt und hat von diesem praxisnahen Kontext

sehr profitiert (Näheres hierzu vgl. QISA-Band A). Aus diesem Grund erläutern manche

QISA-Bände die Indikatoren am Beispiel von „Arztnetz“ oder „Netz“, bei anderen ist

neutraler von beteiligten Praxen oder Versorgungsmodellen die Rede. Auch hier gilt, dass

das Gesagte je nach dem gegebenen Rahmen entsprechend sinngemäß anzuwenden ist.

QISA geht generell davon aus, dass die Arbeit mit Qualitätsindikatoren in jedem organi-

satorischen Rahmen, ob Praxis, Qualitätszirkel oder Versorgungsmodell, möglich und

dazu geeignet ist, Effekte zugunsten der Qualität zu erzielen. Natürlich sind hierbei per -

sonelle, finanzielle und datenseitige Ressourcen von Vorteil, wie sie eher in Versorgungs-

modellen verfügbar sind, die in Kooperation mit einer Krankenkasse arbeiten. QISA greift

diesen Aspekt in Band B auf, der Indikatoren zum Qualitätsmanagement auf der Ebene

regionaler Versorgungsmodelle enthält.

Erste, einzelne Messwerte lassen sich oft noch nicht gut interpretieren. Aber schon durch

Vergleiche zwischen Praxen ergeben sich Erkenntnisse. Dies kann man für die Qualitäts -

zirkelarbeit nutzen. Durch regelmäßig wiederholte Messungen und Vergleiche über die

Zeit lässt sich die Aussagekraft der Ergebnisse von Indikatorenmessungen weiter erhö-

hen. Indikatoren stützen damit ein längerfristig angelegtes Beobachten und Steuern der

Qualität.

Unterschiede und Veränderungen in den gemessenen Werten bedürfen sorgfältiger Inter-

pretation. Dabei ist es eine zentrale Frage, ob Veränderungen allein durch die im Indika-

tor berücksichtigten Faktoren bedingt sind oder ob auch andere Nebenbedingungen die

Ergebnisse beeinflussen können.



Wenn dies der Fall ist, wird die Vergleichbarkeit verschiedener Messwerte in jedem Fall

eingeschränkt. Folgende „Störgrößen“ für eine Vergleichbarkeit sind denkbar:

Umweltbedingungen, die auf die Ausprägung des Indikators Einfluss nehmen, aber

nicht im Modell des Indikators erfasst sind, wie z.B. die Alters- und Geschlechtsver-

teilung der Versicherten,

Unterschiede, die durch die Datenerfassung (Messverfahren) und Datenübermitt-

lung bedingt sind,

Unterschiede, die durch die Untersuchten oder Untersucher bewusst hervorgerufen

werden, ohne dass eine tatsächliche Verhaltensänderung zugrunde liegt.

Diese Aspekte sind bei der Arbeit mit Indikatoren sowie im Einzelnen bei der Interpreta-

tion der gemessenen Werte auf jeden Fall zu berücksichtigen. (Weitere methodische Hin-

weise sowie Beispiele für Anwendungsmöglichkeiten von Qualitätsindikatoren enthält

QISA-Band A.)

BLUTHOCHDRUCKÜBERSICHT ÜBER DIE INDIKATOREN


Übersicht über die Indikatoren

Erfolgt eine kontinuierliche, systematischeVersorgung aller Versicherten, so dass alleHypertoniker entdeckt werden?

Hat die Praxis ein System zur Identifizierungaller als Hypertoniker erfassten Patienten(Register)?

Bei wie vielen entdeckten Hypertonikernwurde eine Basisdiagnostik durchgeführt?

Werden bei Hypertonie-Erkrankten Blut-druck-Kontrollmessungen durchgeführt?

Werden alle Hypertonie-Patienten bezüg -lich ihres kardiovaskulären Gesamtrisikosberaten?

Wie viele Patienten mit der Diagnose Hyper-tonie werden medikamentös behandelt?

Wie groß ist der Anteil der Patienten, dieunter Therapie normale Blutdruckwerte erreichen?

Wie viele Hypertonie-Patienten erhaltenPatienteninformationen über Schulungen?

Wie viele Hypertonie-Patienten führen nachdrei Jahren ein Bilanzierungsgespräch miteinem Arzt, in dem der Erfolg der Therapie,die Adhärenz und Lebensstil-Faktoren thema-tisiert werden?

Wie viele der beteiligten Ärzte haben sich inBezug auf Bluthochdruck fortgebildet oderhaben das Thema in Qualitätszirkeln syste -matisch aufgearbeitet?

Wie viele Medizinische Fachangestellte derbeteiligten Praxen haben sich in Bezug aufBluthochdruck fortgebildet?

Basisgröße

Verlaufskontrolle,Case-Management

Diagnosesicherung, Leitlinienanwendung

Diagnosesicherung, Kontrolle

Leitlinienanwendung, Therapieindikation

Therapieeinsatz

Therapieerfolg, Leitlinienanwendung, Reduktion von Folge -erkrankungen

Adhärenz, Reduktion vonRisikofaktoren

Therapieerfolg, Leitlinienanwendung, Adhärenz, Reduktion vonRisikofaktoren

Leitlinienanwendung,Prävention,Risikominimierung

Case-Management

NR. INDIKATOR FRAGESTELLUNG FOKUS

1 Anteil der Patienten mit Bluthochdruck

2 Erstellung eines Hypertonie-Registers

3 Anteil der Hypertoniker mit durchgeführ-ter Basisdiagnostik

4 Anteil der Hypertoniker mit mindestenseiner Blutdruckkontrollmessung pro Jahr

5 Anteil der Hypertoniker mit kardio -vaskulärer Risikoberatung

6 Anteil der Hypertoniker mit medikamen-töser Therapie

7 Anteil der Hypertoniker mit erreichterNormotonie

8 Anteil der Hypertoniker, die an einerSchulung teilgenommen haben

9 Anteil der Hypertoniker mit Bilanzie-rungsgespräch

10 Ärzte, die an Fortbildungsveranstaltun-gen und/oder Qualitätszirkeln zur Hypertonie teilgenommen haben

11 Medizinische Fachangestellte, die anFortbildungsveranstaltungen zur Hypertonie teilgenommen haben

BLUTHOCHDRUCK ÜBERSICHT ÜBER DIE INDIKATOREN


Empfehlungen aus evidenzbasierten Leitlinien zu den einzelnen Indikatoren

INDIKATOR LEITLINIENEMPFEHLUNG (s. unter Abschnitt IV. der jeweiligen Indikatorenbeschreibung)

Indikator 1:Patienten mit Bluthochdruck

Indikator 2:Erstellung eines Hypertonie-Registers

Indikator 3:Hypertoniker mit Basisdiagnostik

Indikator 4:Blutdruck-Kontrollmessung

Indikator 5:Kardiovaskuläre Risikoberatung

Indikator 6:Medikamentöse Therapie

Indikator 7:Erreichte Normotonie

Indikator 8:Patienten-Schulung

Indikator 9:Bilanzierungsgespräch

Indikator 10:Fortbildung u. Qualitätszirkel für Ärzte

Indikator 11:Fortbildung für Medizinische Fachangestellte

Es sollen alle Patienten mit Bluthochdruck entdeckt und kodiert werden.

Die Praxis hat ein System zur Identifizierung aller als Hypertoniker erfasstenPatienten (Register).

Bei allen Hypertonikern, die nach 6 Monaten Behandlung keine normotonenWerte erreichen, soll eine Basisdiagnostik durchgeführt werden.

Bei allen entdeckten Hypertonikern soll zumindest einmal im Jahr eine Blutdruckkontrollmessung durchgeführt werden.

Alle Hypertonie-Patienten sollen bezüglich ihres kardiovaskulären Gesamt -risikos beraten werden.

Eine medikamentöse antihypertensive Behandlung sollte bei den Patientenbegonnen werden, deren kardiovaskuläres Risiko als hoch oder sehr hocheingestuft wird.

Möglichst viele Patienten mit Bluthochdruck sollen durch eine angemesseneTherapie normotensiv eingestellt werden.

Alle Patienten mit Bluthochdruck sollen an Schulungsmaßnahmen teil -nehmen.

Alle Patienten mit Bluthochdruck führen nach drei Jahren ein Bilanzierungs-gespräch mit einem Arzt, in dem der Erfolg der Therapie, die Adhärenz undLebensstil-Faktoren thematisiert werden.

Alle Ärzte, die Patienten mit Bluthochdruck behandeln, sollen regelmäßig an Fortbildungsmaßnahmen oder Qualitätszirkeln teilnehmen.

Alle Medizinische Fachangestellten, die Patienten mit Bluthochdruck be treuen, sollen regelmäßig an Fortbildungsmaßnahmen teilnehmen.

BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 1


Indikator 1: Entdeckte Patienten mit Bluthochdruck

(I) Beschreibung

Aussage: Anteil der Versicherten mit einem Blutdruck > 140/90 mm Hg, die von den Ver-

tragsärzten in einem festgelegten Beobachtungszeitraum als Hypertoniker diagnos-

tiziert (und kodiert) werden, an allen Versicherten.

Begründung: Obwohl Bluthochdruck weltweit eine häufige Erkrankung ist, werden Hyperto -

niker oftmals nicht als solche diagnostiziert (WHO 2005; Janhsen et al. 2008). Die

Anzahl der entdeckten Hypertonie-Erkrankten ist die Messgröße zur Angabe der

Prävalenz. Seinen Wert erhält dieser Indikator durch die nach medizinischer Lehr-

meinung anerkannten Risikofaktoren und Auswirkungen der Folgeerkrankungen

bei Hypertonie, die erhebliche Auswirkungen auf den Gesundheitszustand der

Patienten und, bei Komplikationen, auf die Volkswirtschaft haben (Kosten für

medizinische Leistungen, Arbeitsausfall, Mortalität).

Bezugsebene: Gruppe der zu versorgenden Patienten einer oder mehrerer Praxen oder der zuge-

ordneten Versicherten eines Versorgungsmodells

Bezugszeitraum: Ein Jahr oder ein vereinbarter Stichtag

Datenquellen: Routinedaten aus der Praxisverwaltungssoftware

Versorgungsforschung: Studien (z.B. WHO-MONICA, EVaS, BGS98, DETECT,

HYDRA, CONTENT) für die erwartete Prävalenz

Voraussetzungen: Voraussetzung ist eine einheitliche und kontinuierliche Klassifikation der Hyper -

tonie durch die beteiligten Ärzte im Hinblick auf Normgrenzwerte und Mess -

frequenz sowie eine korrekte und vollständige Dokumentation.

Weiterhin muss beachtet werden, dass die Kriterien und Verfahren, die zur Klassi-

fizierung der Hypertonie gewählt werden, nicht zu unterschiedlich sind zu denen

in den epidemiologischen Studien, in denen in der Regel eine „practice nurse“ den

Blutdruck misst, deren Ergebnisse zu Vergleichen herangezogen werden.

Der Indikator „Entdeckte Patienten mit Bluthochdruck“ ist sensibel gegen Präva -

lenz unterschiede aufgrund von Unterschieden in Alterszusammensetzung und

Geschlecht sowie ethnischer und sozialer Struktur der Patientenpopulation. Weiter-

hin wird dieser Indikator durch das Kontaktverhalten der Patienten beeinflusst

(regelmäßige Wiedervorstellung bzw. Vorstellungen bei Bedarf) und durch die

Messtechnik (Blutdruckmessung durch Arzt, Praxispersonal, ambulante Blutdruck-

messung, Selbstmessung des Patienten; Geräte) sowie die Messfrequenz.

Ausblick: Der Indikator 1 sollte möglichst auch nach Altersklassen (18–64 Jahre, 64–79 Jahre,

> 80 Jahre) differenziert werden (vgl. Janhsen et al. 2008).

Bei einer Evaluation über einen längeren Zeitraum (z.B. 5 Jahre) ließe sich die Inzi-

denz der Hypertonie-Erkrankten beurteilen: Wie viele Hypertoniker werden im

Verlauf neu diagnostiziert?

Eine Differenzierung dieses Indikators nach Geschlecht ist abhängig von der Größe

der einbezogenen Population zu überlegen.

BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 1


(II) Erstellung

Berechnung: Zunächst wird der Anteil der Hypertoniker berechnet aus der Anzahl der entdeck-

ten Hypertoniker (laut ICD-10-GM-Diagnosen I10–I15) im Verhältnis zur Gesamt-

zahl der zu versorgenden Versicherten.

Dieser Anteil wird mit den aus einschlägigen epidemiologischen Studien bekann-

ten Werten verglichen.

Formel: Anzahl der entdeckten Hypertoniker (I10–I15) unter den Versicherten

Gesamtzahl der Versicherten

Referenzwert: 36 % der Patienten im deutschen primärärztlichen Versorgungs -

sys tem sind an einer Hypertonie erkrankt (Punktprävalenz). Die Prävalenz bei den

über 65-Jährigen beträgt 60 % (Pittrow D et al. 2007).

Als Orientierungswert wird erwartet, dass in einer Population, abhängig von der

Risikostruktur, der Anteil der Hypertoniker ± 30 % beträgt, bei größeren Abwei-

chungen werden genauere Analysen empfohlen (z.B. Altersstruktur).

Benötigte Daten: Zähler: Anzahl der Patienten mit ICD-10-Diagnosen für Hypertonie: I10–I15

Nenner: Gesamtzahl der zu versorgenden Versicherten

Verfügbarkeit Dieser Indikator setzt als Minimalstandard die konstante und einheitliche Doku-

der Daten: mentation je Praxis und für Vergleichszwecke die Datenübermittlung aus allen

beteiligten Praxen voraus.

Es ist zwischen entdeckten und erwarteten Hypertonikern zu unterscheiden. Die

Anzahl der entdeckten Hypertoniker bezieht sich auf einen zu definierenden Zeit-

raum und ist abhängig von der durchgeführten Diagnostik. Die Anzahl der erwar-

teten Hypertoniker ergibt sich aus epidemiologischen Studien und ist zu gewich-

ten je nach Struktur der Versichertengruppe.

Zeitliche Verzögerung Diese ist abhängig von den Erhebungsmöglichkeiten in den Praxen bzw. von der

bis zur Verfügbarkeit: Kooperation und Kommunikation (auch elektronisch) im Versorgungsmodell.

(III) Anmerkungen zur Messgüte

Validität: Für Vergleiche über die Zeit ist die Validität des Indikators „entdeckte Hypertoni-

ker“ normalerweise hoch. Dieser Indikator lässt eine definitive Aussage über die

erkannte Prävalenz der Hypertonie auf der Ebene einer Praxis oder eines Versor-

gungsmodells zu.

Anders verhält es sich beim Vergleich zu anderen Praxen oder Versorgungsmodel-

len bzw. Regionen oder wenn sich die Zusammensetzung der Versichertenpopula-

tion wesentlich ändert. Die vorliegenden epidemiologischen Studien geben Hin-

weise darauf, dass die Zahl der Hypertoniker in einer Region nicht nur von der

Qualität der Diagnostik, sondern auch von demografischen Faktoren abhängig

ist. Zur Beurteilung der Relevanz dieser Faktoren im konkreten Fall sollten allge-

meine Populationsindikatoren (z.B. Alters- und Geschlechtsverteilung) herange -

zogen werden.



Die Diagnose Hypertonie wird langfristig auch über den Indikator 4 „Hypertoniker

mit Kontrollmessung“ gesichert.

Reliabilität: Die Reliabilität des Indikators „entdeckte Hypertoniker“ wird eingeschränkt, wenn

die miteinander verglichenen Messwerte mit unterschiedlichen Messverfahren

erzeugt wurden. Dieser Aspekt muss vor allem berücksichtigt werden, wenn Mess-

werte aus verschiedenen Versichertengruppen/Regionen verglichen werden oder

wenn sich das jeweilige Messverfahren ändert (technischer/medizinischer Fort-

schritt).

In Studien zu Prävalenz und Inzidenz des Hypertonus wird der Blutdruck in der

Regel in der Praxis gemessen. Wenn möglich, sollten Hilfsindikatoren für die

Blutdruckmessung in das Qualitätsmanagement der Praxis aufgenommen werden

(z.B. Vorhandensein adäquater (Armdicke) und geeichter Armmanschetten in den

Praxen).

Datenmanagement und -übertragung müssen optimiert werden. Allein durch die

manuelle Übertragung der Diagnosen kann es zu Fehlern kommen. Bei einer

Betrachtung von Populationen ist aber auch die Frage zu stellen, wie vermieden

werden soll, dass Patienten, die in mehreren Praxen vorstellig waren, ggf. mehrfach

als Hypertoniker gezählt werden.

Veränderungs- Bei einer Intensivierung von Screening und Case-finding in einer Versicherten

sensitivität: gruppe könnte der Wert des Indikators ansteigen. Durch Qualitätszirkelarbeit,

gesteigerte Aufmerksamkeit beim Praxispersonal und kontinuierliche Dokumenta-

tion könnte die Anzahl der Hypertoniker steigen.

Praktikabilität: Blutdruckmessung ist eine in der ambulanten Versorgung übliche Untersuchungs-

methode.

(IV) Bisherige Anwendung und Evidenz

Epidemiologie Hypertonie gehört zu den häufigsten Erkrankungen, man geht davon aus, dass bei

und Prävalenz: ca. 40 % der Bevölkerung die Blutdruckwerte oberhalb der von der WHO festge-

setzten Normwerte von 140 mm Hg für den systolischen Druck und über 90 mm

Hg für den diastolischen Druck liegen (Janhsen K et al. 2008; Pittrow D et al. 2007).

Der Anteil der nicht entdeckten Hypertoniker in der Bevölkerung wird auf 23 %

geschätzt, wobei das Problem der „awareness“ (aufgrund des oft asymptomatischen

Verlaufs sind sich Hypertoniker ihrer Erkrankung nicht bewusst und kennen ihre

Blutdruckwerte nicht) eine große Rolle spielt (Janhsen et al. 2008).

Praxisstudien In der HYDRA-Studie (2001–2003) hatte an einem Stichtag fast jeder zweite

und Evidenz: Patient nach klinischer Diagnose des Hausarztes eine Hypertonie (Männer: 42,7 %,

Frauen 38,4 %). Deutsche Daten aus der WHO-MONICA-Studie zeigen in 1994/95

für die Region Augsburg eine Prävalenz von 39,3 % bei Männern und von 24,8 %

bei Frauen (Wolf 1997). In der neueren DETECT-Studie (2003–2007) betrug die

Stichtagsprävalenz 39,1 % bei Männern und 34,4 % bei Frauen sowie 60 % bei

Patienten über 65 Jahren.

Im ADT-Panel des Zentralinstitutes für die Kassenärztliche Versorgung ist die

essentielle Hypertonie bei Allgemeinmedizinern und hausärztlich tätigen Internis-

ten die häufigste ICD-10-Schlüsselnummer (ZI 2008).

Schon 1988 wurde in einer deutschen Studie in 10 Hausarztpraxen deutlich, dass

bei der Dokumentation von Daten der Hypertonie-Patienten die Patientenzahl

innerhalb des Beobachtungszeitraums von 2 Jahren um 20 % anstieg (Himmel et al.

1988). Dieses zeigt, dass es bei kontinuierlicher Dokumentation als Anfangseffekt

durchaus zu einem nominalen Anstieg der Anzahl der entdeckten Hypertonie-

Patienten kommt.

Im amerikanischen Forschungsnetz „Practice Partner Patient Records Net“ wurden

die Daten von 2.000 Patienten in 63 Praxen bei 364 „primary care physicians“ ana-

lysiert, bei 805 dieser Patienten wurde jährlich eine Blutdruckmessung dokumen-

tiert, 45 % davon wurden als Hypertoniker diagnostiziert (Ornstein et al. 1999).

Indikatorsysteme: Der Anteil der Hypertonie-Patienten an allen eingeschriebenen Patienten, deren

Diagnose durch mindestens eine Blutdruckmessung bestätigt wurde, wird als Indi-

kator bereits in folgenden Systemen angegeben (gemessen):

NICE clinical guideline 34: management of hypertension in adults in primary

care 2006:

„Number of patients with (and practice prevalence of) persistent raised blood

pressure.“

„To identify hypertension (persistent raised blood pressure above 140/90 mm

Hg), ask the patient to return for at least two subsequent clinics where blood

pressure is assessed from two readings under the best conditions available.“

Quality of Care for General Medical Conditions: A Review of the Literature

and Quality Indicators (Asch/Clark 2000):

„All patients with average blood pressures of > 140 systolic and/or > 90 diastolic

as determined on at least 3 seperate visits should have a diagnosis of hyper-

tension documented in the record.“

Leitlinien: Die Untersuchungsmethode zur Entdeckung der Hypertonie (Diagnosestellung,

Screening und Case-finding) ist die Blutdruckmessung. Die gängigen Leitlinien

befassen sich neben Normwerten vor allem mit der Art und Häufigkeit der zur

Diagnosestellung erforderlichen Messungen:

Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft 2004:

„Die Diagnose Hypertonie sollte nicht auf der Basis einer einzelnen Blutdruck-

messung gestellt werden. Initial erhöhte Blutdruckwerte müssen bei mindes-

tens ein bis zwei weiteren Arztbesuchen innerhalb von vier Wochen bestätigt

werden (Ausnahme: bei schwerer Hypertonie).“

Canadian Hypertension Education Program Recommendations 2009:

„If systolic BP (SBP) is 140 mm Hg or greater and/or diastolic BP (DBP) is

90 mm Hg or greater a specific visit should be scheduled for the assessment

of hypertension (Grade D). If BP is high-normal (SBP 130–139 mm Hg and/or

DBP 85–89 mm Hg) annual follow up is recommended (Grade C).“





The seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7 2007):

„The classification is based on the average of two or more properly measured,

seated, BP readings on each of two or more office visits.“

„At least two measurements should be made and the average recorded.“

WHO-Clinical guidelines for the management of hypertension 2005:

„Sitting pressures are usually adequate for routine measurement of blood

pressure. Patients should sit quietly with back supported for 5 minutes, with

arm bared and supported at the level of the heart.“

„In patients aged ≥65 years, diabetic or receiving antihypertensive therapy,

check for postural changes by taking readings 1 and 5 minutes after patient

stands up.“

Hypertension in Older People: A National Clinical Guideline (Scottish Intercol-

legiate Guidelines Network 2001):

Diagnosesicherung durch mindestens drei Blutdruckmessungen innerhalb

von „Tagen bis Monaten“, abhängig von Blutdruckhöhe und Komorbidität.

(V) Einbindung in das Qualitätsmanagement

Interpretation: Der Indikator gibt Hinweise auf den Umfang der Diagnosestellung in einer Praxis

oder in einem Versorgungsmodell.

Wenn die tatsächliche Prävalenz der Hypertoniker niedriger ist als die erwartete,

dann kann dieses ein Hinweis sein auf eine tatsächliche niedrigere Prävalenz auf-

grund regionaler, populationsbedingter Besonderheiten oder es spricht für Mängel

im Case-finding oder bei der Dokumentation.

Betroffene Der Indikator bezieht sich vorwiegend auf hausärztlich und internistisch tätige

Fachgruppen: Ärzte, im geringeren Maße auch auf gynäkologisch und pädiatrisch tätige Ärzte.

Mögliche Handlungs- 1) Case-finding verbessern (interne Vorgaben: z.B. bei jedem Erstkontakt eine

konsequenz: Messung)

2) Dokumentationsqualität verbessern

3) Vergleich mit anderen Daten, z.B. Verordnungsdaten, Kontrolle der Plausibili-

tät (wenn x Patienten medikamentös anti-hypertensiv behandelt werden,

dann sollten auch x Hypertoniker bekannt sein)

Einbindung der Ergebnisse in die Internes Benchmarking der beteiligten Praxen (Teilnahme aller Praxen an struktu-

Qualitätszirkelarbeit: rierten, datenbasierten Qualitätszirkeln zum Thema)

Einbindung in das Es wird evaluiert, inwieweit der Indikator statistischen Erwartungen entspricht.

Qualitätsmanagement: Als Maßnahme auf Ebene der einzelnen Praxis kommt in Betracht, bei allen neu

hinzukommenden Patienten zunächst einmalig den Blutdruck zu messen. Es kön-

nen Risikogruppen definiert werden, bei denen dies nach Eintritt mehrmals

geschieht (z.B. Ältere, Diabetiker usw.). Weiterhin müssen geeignete Maßnahmen

getroffen werden (z.B. Liste aller Patienten mit dokumentiertem Blutdruck über



Praxis-EDV, Recall von Versicherten, die keinen oder seltene Praxiskontakte haben),

die sicherstellen, dass bei allen eingeschriebenen Versicherten innerhalb eines ver-

einbarten Zeitraumes (z.B. 5 Jahre) mindestens ein Blutdruckwert dokumentiert

wird. Die Ärzte sollten miteinander geeignete Verfahren zur standardisierten Blut-

druckmessung (Messhäufigkeit, -zeitpunkt und -methode: z.B. sind verschiedene

Manschettengrößen vorhanden und werden sie angewendet?) und zur Aufklärung

der Versicherten vereinbaren.

Reduzierung der Die Entdeckung der Hypertoniker reduziert primär nicht die Krankheitslast. Aller-

Krankheitslast: dings können erst bei diagnostizierter Hypertonie zusätzliche Risikofaktoren

und/oder Komplikationen bzw. Folgeerkrankungen durch eine erweiterte Diagnos-

tik (zumindest entsprechend einer „Basisdiagnostik“, s. Indikator 4) entdeckt, be -

handelt oder vermieden werden. Hierbei hat ein Hausarzt in der Rolle als „gate -

keeper“ günstigere Voraussetzungen, da für die ihm zugeordneten Patienten

bereits Daten vorliegen bzw. neu hinzukommende Versicherte in Diagnostik und

Therapie von ihm begleitet werden.

Kosteneffektivität: Indirekt, ein Kosten-Nutzen-Effekt ist nur zu erwarten, wenn die entdeckten

Hypertoniker auch behandelt werden und die Reduktion von Risikofaktoren und

Folgeerkrankungen tatsächlich zu Einsparungen führt.

Indikator 2: Erstellung eines Hypertonie-Registers

(I) Beschreibung

Aussage: Die Praxis hat ein System zur Identifizierung aller als Hypertoniker erfassten

Patienten (Register). Für den Indikator „Erstellung eines Hypertonie-Registers“

wird geprüft, ob eine Praxis über eine Aufstellung aller Patienten mit der gesicher-

ten Diagnose Hypertonie verfügt oder diese erzeugen kann. Der Indikator bildet

den Anteil der Praxen mit Register an allen beteiligten Praxen in einer Koopera tion

oder einem Versorgungsmodell ab.

Begründung: Ein Register für eine Patientengruppe erzeugen zu können, ist Bestandteil des Qua-

litätsmanagements einer Praxis. Wichtige Informationen zum Patientenmanage-

ment werden so verfügbar gemacht, wie z.B. verpasste Kontrolluntersuchungen.

Bezugsebene: Alle Versicherten mit der Diagnose I10–I15

Datenquellen: Routinedokumentation (ICD-10-Diagnosen), Zusatzdokumentation (wiederholte

Blutdruckmessung zur Diagnosesicherung), Informationen zum Einschreibestatus

Voraussetzungen: Über die Listenfunktion der Praxisverwaltungssoftware kann die Praxis ein Ver-

zeichnis ihrer Hypertonie-Patienten erstellen. Voraussetzung ist eine korrekte und

vollständige elektronische Dokumentation bei allen beteiligten Praxen und Erfah-

rung in der Bedienung der Praxissoftware.

Ausblick: Das Register kann als Grundlage für ein optimales Case-Management verwendet

werden. Sofern die Patienten immer nur jeweils einem Arzt zugeordnet sind (z.B.

durch Einschreibung), können auch aggregierte Auswertungen auf der Ebene eines

Netzes oder eines Versorgungsmodells erfolgen.

(II) Erstellung

Berechnung: Berechnet wird der Anteil der Praxen, die ein Register ihrer Hypertoniker (laut

ICD-10-Diagnosen I10–I15) erzeugen können. Auf Praxisebene wird der Indikator

mit ja beantwortet, wenn eine Praxis in der Lage ist, folgende Daten zu liefern:

Zahl der Versicherten mit der Diagnose Hypertonie (ICD-10-Diagnosen

I10–I15)

Zahl aller Versicherten der Praxis

Auf der Ebene aller beteiligten Praxen berechnet sich der Indikator nach der

Formel: Anzahl der Praxen mit Register

Anzahl aller Praxen

Referenzwert: Der Zielwert ist möglichst hoch. In Großbritannien beispielsweise

können alle Praxen ein Register für bestimmte Patientengruppen elektronisch

erzeugen.

Benötigte Daten: Zähler: Anzahl der Praxen, die ein Register ihrer Patienten mit ICD-10-Diagnosen

für Hypertonie: I10–I15 erzeugen können

Nenner: Anzahl aller beteiligten Praxen

Verfügbarkeit Dieser Indikator setzt als Minimalstandard die elektronische Dokumentation in der

der Daten: Praxis voraus.

Zeitliche Verzögerung Dieses ist abhängig von den Erhebungsmöglichkeiten in den Praxen und der

bis zur Verfügbarkeit: Kooperation und Kommunikation (auch elektronisch) im Versorgungsmodell.


Validität: Dieser Indikator lässt eine definitive Aussage über die Zahl der beteiligten Praxen,

die ein Register erzeugen können, zu.

Reliabilität: Die Reliabilität des Indikators ist hoch, da die Erstellung eines Registers eine Funk-

tion der Praxissoftware ist. Zu empfehlen ist die Hinterlegung einer Anweisung für

Praxispersonal oder neue Mitarbeiter, wie ein Register zu erstellen ist. Dokumenta-

tion und Datenmanagement sind zu optimieren.

Veränderungs- Im britischen National Health Service wurde der Indikator im Rahmen eines „pay

sensitivität: for perfomance“-Programmes (QOF) in kurzer Zeit zur Routine.

Praktikabilität: Die Fähigkeit, ein Hypertonie-Register zu erzeugen, muss geprüft werden und für

alle Praxen von einer zentralen Stelle, z.B. dem Management eines Netzes oder Ver-

sorgungsmodells, erhoben werden.




Praxisstudien In Großbritannien wurde mit der Einführung von neuen Elementen leistungsbezo-

und Evidenz: gener Bezahlung („pay for performance“) im Quality and Outcomes Framework des

National Health Service die Zahl der Praxen, die ein Register für bestimmte Patien-

tengruppen erzeugen können, auf 100 % erhöht. Die Erzeugung eines Registers

gehört zu den Routineaufgaben des Praxismanagements (Chenot 2007).

Indikatorsysteme: Die Kompetenz, aus der Praxisdokumentation ein Register (einen Auszug) für

bestimmte Patientengruppen erzeugen zu können, wird als Indikator verwendet im:

NHS Quality and Outcomes Framework (QOF) British Medical Association 2008/09:

„BP 1.The practice can produce a register of patients with established hypertension.“

Leitlinien: British Medical Association (BMA). Quality and outcomes framework guidance for

GMS contract 2008/09. London (UK) 2008:

„In order to call and recall patients effectively and in order to be able to report on

indicators for hypertension, practices must be able to identify their population of

patients who have established hypertension. A number of patients may be wron-

gly coded in this group, for example, patients who have had one-off high blood

pressure readings or women who have been hypertensive in pregnancy.“

(V) Einbindung des Indikators in das Qualitätsmanagement

Interpretation: Ein Verzeichnis bzw. Register aller Patienten mit Bluthochdruck ist eine wichtige

Voraussetzung für das interne Qualitätsmanagement. Die Versorgung von Blut-

hochdruck-Patienten kann besser koordiniert werden und die Versorgungsleistung

der Praxis kann so transparent gemacht werden.

Betroffene Der Indikator bezieht sich vorwiegend auf hausärztlich und internistisch tätige

Fachgruppen: Ärzte sowie das Fachpersonal in den beteiligten Praxen bzw. im Versorgungs -

modell.

Mögliche Handlungs- Die Daten können anonymisiert und zusammengeführt werden und für die allge-

konsequenz: meine Qualitätsdarlegung unter den beteiligten Praxen bzw. im Versorgungs -

modell, also die Beschreibung der Versorgungsqualität gegenüber einer Kranken-

kasse oder der Öffentlichkeit, verwendet werden.

Einbindung der Für die Qualitätszirkelarbeit stehen über die Listenfunktion der Praxis-EDV Infor-

Ergebnisse in die mationen über die Versorgung von Bluthochdruck-Patienten in den beteiligten

Qualitätszirkelarbeit: Praxen für Diskussion und internes Benchmarking zur Verfügung.

Einbindung in das Für das Qualitätsmanagement in der Praxis ist das Patientenregister unerlässlicher

Qualitätsmanagement: Bestandteil und ermöglicht durch die exakte Erfassung der Zielpopulation die

Anwendung weiterer Qualitätsindikatoren.

Reduzierung der Die Fähigkeit, ein Register mit den entdeckten Bluthochdruck-Patienten zu führen,

Krankheitslast: reduziert nicht primär die Krankheitslast, kann die Koordination der Versorgung

(Case-Management) jedoch verbessern.





Kosteneffektivität: Indirekt, ein Kosten-Nutzen-Effekt ist nur zu erwarten, wenn Risikofaktoren und

Folgeerkrankungen reduziert werden können.

Indikator 3: Anteil der Hypertoniker mit durchgeführter Basisdiagnostik

(I) Beschreibung

Aussage: Der Indikator „Anteil der Hypertoniker mit durchgeführter Basisdiagnostik“ gibt

an, bei wie vielen Hypertonikern eine Basisdiagnostik durchgeführt wurde, bezo-

gen auf die Anzahl der entdeckten Hypertoniker.

Begründung: Bekanntermaßen verläuft die Hypertonieerkrankung zunächst asymptomatisch,

was die Entdeckung und Behandlung erschwert. Jedoch erhöhen gerade die Folge-

erkrankungen bei Hypertonie die Morbidität, so besteht bei Hypertonikern ein

dreifaches Risiko, einen apoplektischen Insult oder eine koronare Herzkrankheit

zu erleiden (Novotny 1999). Die Prognose bei einer Hypertonieerkrankung wird

bestimmt durch die Komplikationen bei zerebrovaskulärer, Herz- und Nieren-,

Gefäß- oder Augenhintergrunderkrankung (WHO 2005; Deutsche Hochdruckliga

2008). Folgeerkrankungen bei Hypertonie schränken nicht nur die Lebensqualität

der betroffenen Patienten bis hin zu einer erhöhten Mortalität ein, sondern bedeu-

ten auch einen enormen Kostenaufwand im Gesundheitssystem und der Ökonomie

(Steinberg 2000).

Bei allen Patienten mit Bluthochdruck sollte eine angemessene Anamnese und eine

körperliche Untersuchung durchgeführt werden. Neben der Diagnosebestätigung

ist die Dauer und das Ausmaß der Blutdruckerhöhung zu erfassen und bereits

durchgeführte Therapien sollten eruiert werden, um Hinweise für die weitere The-

rapieplanung zu erhalten. In Abhängigkeit von den Befunden der Basisdiagnostik

sollten dann weitere Untersuchungen veranlasst werden, insbesondere wenn der

Verdacht auf eine sekundäre Hypertonie vorliegt (Vollmar et al. 2003).

Zur Basisdiagnostik gehören neben Anamnese und körperlicher Untersuchung

Routinelaborwerte wie z.B. Serumbestimmungen von Kreatinin, Kalium, Glucose,

Fettwerte und Harnsäure sowie Harnsediment und -glucose. Dadurch können

sekundäre Hypertonieformen ausgeschlossen und individuelle Risikofaktoren

eines jeden Patienten erfasst werden.

In die Basisdiagnostik sind abhängig von der Blutdruckhöhe Blutdruckkontroll-

messungen (auch Langzeitblutdruckmessung (24 Stunden) mit einzubeziehen.

Bei Hinweisen auf Folgeerkrankungen sind zusätzliche Untersuchungen je nach

betroffenem Endorgan durchzuführen. Zur Basisiagnostik gehört auch das Ruhe-

EKG zur Abklärung einer linksventrikulären Hypertrophie bei Hypertonie. Insbe-

sondere die Identifikation von Hochrisikopatienten bei Hypertonie ermöglicht eine

frühzeitige Intervention zur Prävention von Endorganschäden (Deutsche Hoch-

druckliga 2008).



Der hier vorgeschlagene Umfang der Basisdiagnostik folgt dem Ziel der Angemes-

senheit. Beim Expertenworkshop zur Aktualisierung der Hypertonie-Indikatoren

war der genaue Umfang strittig. Die Diskussion bewegte sich zwischen den Polen

einer auf wesentliche Faktoren begrenzten Diagnostik einerseits und eines umfas-

senderen Programms mit höherer Sicherheit, aber auch höherem Aufwand und

dem Risiko einer Überdiagnostik andererseits. Deutlich wird daran in jedem Fall,

dass die beteiligten Ärzte sich vor Anwendung dieses Indikators auf eine gemein-

same Linie verständigen sollten, die sich möglichst stark an den vorhandenen Leit-

linien orientieren wird. Schon diese Verständigung und die ihr vorausgehenden

Diskussionen tragen zur Weiterentwicklung der Versorgungsqualität bei.

Bezugsebene: Alle entdeckten Hypertoniker unter den zu versorgenden Patienten bzw. Ver -

sicherten

Bezugszeitraum: Ein Jahr

Einbezogene Der Indikator bezieht sich vorwiegend auf hausärztlich und internistisch tätige

Fachgruppen: Ärzte.

Datenquellen: Routinedaten aus der Praxisverwaltungssoftware

Voraussetzungen: Voraussetzung ist die Standardisierung des Umfanges für die erforderliche Basis-

diagnostik bei Hypertonie, die gemeinsam von den beteiligten Ärzten festgelegt

wird. Hierzu gehört auch eine korrekte und vollständige Dokumentation. Für ein

einheitliches Vorgehen wird hierfür die Erstellung eines Protokolls empfohlen.

Ausblick: Bei einer Evaluation über einen längeren Zeitraum (z.B. 5 Jahre) ließe sich die

Umsetzung der Leitlinien über die beteiligten Praxen hinweg beurteilen: Bei wie

vielen Hypertonikern wird nach Diagnosestellung eine Basisdiagnostik veranlasst?

Der Indikator 3 ließe sich auch nach Altersklassen und Risikogruppen (Verdacht

auf sekundäre Hypertonie bei jüngeren Patienten mit Bluthochdruck) differenzie-

ren.

Ein denkbarer Ansatz zu höherer Effizienz wäre, sich bei der Basisdiagnostik auf

Versicherte mit erhöhtem Risikoprofil zu konzentrieren bzw. auf Patienten, die

nach medikamentöser Intervention die Zielwerte nicht erreichen.

(II) Erstellung

Berechnung: Der Indikator wird berechnet aus der Anzahl der Hypertoniker mit durchgeführter

Basisdiagnostik, geteilt durch die Anzahl der entdeckten Hypertoniker in der Ver -

sichertenpopulation.

Formel: Anzahl der Hypertoniker mit durchgeführter Basisdiagnostik

Anzahl der entdeckten Hypertoniker

Referenz: Nach medizinischer Lehrmeinung ist bei Hypertonie neben wiederhol-

ten Blutdruckmessungen eine Basisdiagnostik zur Abklärung einer Erkrankung

und Differentialdiagnose durchzuführen. In den verschiedenen Leitlinien finden

sich Empfehlungen über den Umfang der Basisdiagnostik.



Benötigte Daten: Zähler: Anzahl der Hypertoniker mit durchgeführter Basisdiagnostik

Nenner: Anzahl der entdeckten Hypertoniker (ICD I10–I15) in der Versicherten -

population

Verfügbarkeit Abhängig von der Durchführung und Dokumentation einer Basisdiagnostik nach

der Daten: Diagnosestellung sowie der Datenübermittlung der gemessenen Werte.

Die Anzahl der entdeckten Hypertoniker ergibt sich aus dem Indikator 1 und

bezieht sich auf einen zu definierenden Zeitraum bzw. einen bestimmten Stichtag.

Zeitliche Verzögerung Abhängig von den Erhebungsmöglichkeiten in den Praxen und von der Koopera-

bis zur Verfügbarkeit: tion und Kommunikation (auch elektronisch) unter den beteiligten Ärzten im Ver-

sorgungsmodell


Validität: Dieser Indikator bildet den Umfang der Basisdiagnostik bei Hypertonie-Patienten

in den beteiligten Praxen bzw. in einem Versorgungsmodell insgesamt ab.

Reliabilität: Leitlinien für eine Basisdiagnostik und Dokumentation bei Hypertonie sind nicht

umfassend implementiert. Unter den beteiligten Ärzten müssen deshalb Verein -

barungen für den Umfang der Basisdiagnostik festgelegt werden.

Zu unterscheiden ist zwischen echten Schwankungen, die durch fehlende Unter-

suchungsveranlassung durch den behandelnden Arzt oder durch nicht-kooperative

Patienten, die sich nicht wieder vorstellen, verursacht werden, oder Schwankun-

gen, die durch mangelnde Dokumentation bedingt werden.

Veränderungs- Die Basisdiagnostik dient der Differentialdiagnose sowie der Einschätzung des

sensitivität: individuellen Risikos eines Hypertonie-Patienten und der Prävention bzw. Entde-

ckung von Endorganerkrankungen. Bei standardisierter Durchführung der Basis -

diagnostik wird die Versorgungsqualität steigen.

Bei Risikopatienten sind nach Vereinbarung weitere Untersuchungen zu veran -

lassen.

Bei konsequenter Durchführung und Dokumentation einer Basisdiagnostik wird

die Anzahl der Hypertoniker, bei denen die Hypertonie differentialdiagnostisch

abgeklärt wird und deren individuelle Risikofaktoren bestimmt werden, ansteigen.

Praktikabilität: Methoden der Basisdiagnostik sind in der ambulanten Versorgung übliche Unter-

suchungsmethoden, je nach Ausbildung und Praxisausstattung des Erstbehandlers

sind indizierte Labor- und apparative Untersuchungen von spezialisierten Ärzten

durchzuführen.


Indikatorsysteme: Der Anteil der Hypertonie-Patienten, bei denen eine Basisdiagnostik durchgeführt

wurde, wird als Indikator verwendet von Asch SM et al. Quality of care for hyper-

tension in the United States 2005:

Physical examination: examination of the fundi

Examination of heart sounds

Examination of abdomen for bruits

Examination of peripheral arterial pulses

Examination of neurologic system

Initial laboratory tests should include at least 5 of the following: Urinalysis;

Serum, plasma, or blood glucose;

Serum potassium;

Serum creatinine;

Serum cholesterol; or

Serum triglyceride.

Leitlinien: Die Basisdiagnostik als wichtige Untersuchungsmethode, um Ursachen, Risiko -

faktoren und Zielorganschäden nach Diagnose einer Hypertonieerkrankung fest -

zustellen, wird in den folgenden Leitlinien behandelt:

Leitlinie Hypertonie 1/2003 des medizinischen Wissensnetzwerkes evidence.de

der medizinischen Fakultät der Universität Witten/Herdecke (Vollmar et al.

2003):

Ausführliche Empfehlungen zur Basisdiagnostik der Hypertonie und Untersu-

chungen zur Abklärung weiterer Risikofaktoren

Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga 2008:

Empfehlungen zur Anamnese, körperlichen Untersuchung und zur Laborun-

tersuchungen neben Blutdruckmessungen

Empfehlungen zur Therapie der arteriellen Hypertonie (Arzneimittelkommis-

sion der Deutschen Ärzteschaft 2004):

Die Basisdiagnostik zur Abklärung des Schweregrades der Hypertonie, von

Organschäden und weiteren Risikofaktoren wird empfohlen.

Leitlinie zur Therapie der Hypertonie (Leitliniengruppe Hessen 2010):

Empfehlungen zur Basisdiagnostik als Bestandteil der Diagnosestellung sowie

zu ergänzenden Untersuchungen


Anamnese, körperliche Untersuchung, Laboruntersuchungen zur Schwere-

gradeinstufung und Risikogradeinstufung bei Hypertonie wird empfohlen.

„Careful physical examination with focus on signs suggesting secondary

hypertension and target organ damage is done and routine laboratory tests are

recommended.“


care 2006:

Bei allen entdeckten Hypertonikern ist eine Basisdiagnostik durchzuführen,

diese umfasst Blut/Eiweiß im Urin, Serum-Kreatinin und Elektrolyte, Blutglu-

cose, HDL und Cholesterin-Werte im Blut und EKG.






Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7 2007):

Anamnese, körperliche Untersuchung, Routinelaborwerte, apparative Unter-

suchungen wie EKG und Sonographie vor Therapiebeginn einer Hypertonie

werden empfohlen.


Anamnese und körperliche Untersuchung sowie Empfehlungen zur Risiko -

reduzierung nach Diagnosestellung einer Hypertonie sowie Nachuntersuchun-

gen im Intervall von drei bis sechs Monaten



Differentialdiagnostik und Risikoeinschätzung für kardiovaskuläre Erkran-

kungen durch Blut- und Urinuntersuchungen sowie EKG, Umfang abhängig

vom Hypertoniestadium, werden vorgeschlagen.

Guide to management of hypertension 2008 (The Heart Foundation, Austra-

lien und Neuseeland):

Anamnese, körperliche Untersuchung und Basislabor nach Diagnosestellung.


Interpretation: Der Indikator gibt Hinweise auf den Umfang der Basisdiagnostik in den beteilig-

ten Praxen bzw. in einem Versorgungsmodell insgesamt.

Wenn die tatsächlich durchgeführte Anzahl der durchgeführten Basisdiagnostik

bei Hypertonikern niedriger ist als die Anzahl der entdeckten Hypertoniker, dann

kann dieses ein Hinweis sein auf eine verminderte Durchführung der Basisdia -

gnostik seitens des Behandlers, auf eine reduzierte Adhärenz der Patienten, die sich

nicht mehr in der Praxis vorstellen, oder auf eine mangelhafte Dokumentation.

Mögliche Handlungs- 1) Standards erarbeiten und verbindlich machen (z.B. als Vorgaben in einem Ver-

konsequenz: sorgungsmodell: für jeden Hypertonie-Patienten nach Diagnosestellung eine

standardisierte Basisuntersuchung veranlassen, bei Risikopatienten evtl. im

erweiterten Umfang)

2) Recall-Verfahren für Patienten einrichten




Einbindung in das Es wird evaluiert, inwieweit der Indikator 3 statistischen Erwartungen entspricht.

Qualitätsmanagement: Ziel ist, bei allen Hypertonikern eine standardisierte Basisdiagnostik durchzufüh-

ren und die Ergebnisse zu evaluieren.

Als Maßnahme auf Ebene der einzelnen Praxis folgt daraus, bei allen entdeckten

Hypertonikern diese Basisuntersuchung durchzuführen und für Risikogruppen

(z.B. Alter 30–40 Jahre, Diabetiker, Raucher, bekannte Endorganschäden) ein indi-

viduell erweitertes Untersuchungsspektrum anzubieten. Die beteiligten Ärzte soll-



ten geeignete Verfahren zur standardisierten Basisdiagnostik und deren Dokumen-

tation sowie zur Aufklärung der Versicherten vereinbaren.

Reduzierung der Nur durch Feststellen der Risikofaktoren bzw. Folgeerkrankungen können Kompli-

Krankheitslast: kationen entdeckt, behandelt oder vermieden werden.

Kosteneffektivität: Durch die Ergebnisse der Basisdiagnostik sind Risikofaktoren und Auswirkungen

der Folgeerkrankungen bei Hypertonie erfassbar, diese haben erhebliche Aus -

wirkungen auf den Gesundheitszustand der Patienten und, bei Endorganschäden,

auf die Volkswirtschaft (Kosten für medizinische Leistungen, Arbeitsausfall, Mor-

talität).

Ein positiver Kosten-Nutzen-Effekt ist dann zu erwarten, wenn die Therapie bei

den Hypertonikern, die von Endorganschäden betroffen sind, angepasst werden

kann bzw. wenn bestehende Risikofaktoren reduziert werden.

Zu beachten ist, dass nur ca. 5 % der Hypertonien einen sekundären Ursprung

haben, daher sollten aus ökonomischen Gründen diagnostische Methoden gezielt

(begrenzt) eingesetzt werden (WHO 2005, Middecke 1999).

Indikator 4: Anteil der Hypertoniker mit Blutdruckkontrollmessung

(I) Beschreibung

Aussage: Der Indikator „Anteil der Hypertoniker mit Blutdruckkontrollmessung“ gibt an, bei

wie vielen Hypertonikern mindestens eine Blutdruckmessung innerhalb eines Jah-

res durchgeführt wurde, bezogen auf die Anzahl der entdeckten Hypertoniker

(Indikator 1).

Begründung: Die Ergebnisse von Blutdruckmessungen variieren in Abhängigkeit von Untersu-

chungstechnik und -frequenz. Durch wiederholte Messungen steigt die Ergebnis-

qualität, deshalb sind Blutdruckkontrollmessungen heute Standard (WHO 2005;

Deutsche Hochdruckliga 2008; Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft

2004, Vollmar et al. 2003).

Vielfach bleiben aber trotz Behandlung die Blutdruckwerte von Hypertonikern

über den in Leitlinien empfohlenen Grenzwerten, so dass über Blutdruckkontroll-

messungen indirekt die Umsetzung der Leitlinien überprüft werden kann (Frijling

et al. 2001, Böhmen et al. 2001, Donner-Banzhoff et al. 2001).

Um den Therapieerfolg zu bewerten und Risikopatienten zu erkennen, werden in

den Leitlinien als Mindeststandard jährliche bis zweijährliche Blutdruckmessun-

gen als Verlaufskontrolle empfohlen.

Bezugsebene: Alle entdeckten Hypertoniker in der zu versorgenden Population

Bezugszeitraum: Ein Jahr





Datenquellen: Routinedokumentation, ggf. Zusatzdokumentation, Patientenbefragung

Voraussetzungen: Voraussetzung ist eine einheitliche Klassifikation der Hypertonie durch die betei-

ligten Ärzte sowie eine korrekte und vollständige Dokumentation. Für ein einheit-

liches Vorgehen wird die Erstellung eines Protokolls empfohlen.


Umsetzung der Leitlinien in den beteiligten Praxen beurteilen: Bei wie vielen

Hypertonikern wird im Verlauf der Blutdruck kontrolliert?

Da etwa 10–20 % der Patienten mit erhöhtem Blutdruck in der Praxis bei Eigen-

messungen zu Hause oder bei Blutdrucklangzeitmessung einen normalen Blut-

druck haben (Pickering et al. 1999), empfehlen sich alternative Messmethoden,

z.B. die Messung durch Medizinische Fachangestellte statt Arzt, Selbstmessung,

24-Stunden-Blutdruckmessung zu Hause.

(II) Erstellung

Berechnung: Der Indikator wird berechnet aus der Anzahl der Hypertoniker mit mindestens

einer Blutdruckkontrollmessung pro Jahr in den letzten zwölf Monaten, geteilt

durch die Anzahl der entdeckten Hypertoniker.

Formel: Anzahl der Hypertoniker mit mindestens einer Blutdruckkontrollmessung pro Jahr


Referenzwert: Nach internationalen Studien werden unter Routinebedingungen

Blutdruckkontrollmessungen nur bei 40 % (McColl et al. 1998) bis 50 % (Stern

1988, Himmel et al. 1988) der betroffenen Hypertoniker durchgeführt und doku-

mentiert.

Benötigte Daten: Zähler: Anzahl der Hypertoniker mit einer Blutdruckkontrollmessung

Nenner: Anzahl der entdeckten Hypertoniker (ICD I10–I15) in der zu versorgen-

den Population

Verfügbarkeit Dieser Indikator setzt als Minimalstandard eine weitere Blutdruckmessung im Ver-

der Daten: lauf nach Diagnosestellung voraus sowie die Dokumentation und Datenübermitt-

lung der gemessenen Werte.

Denkbar ist auch die Überprüfung und Dokumentation einer Stichprobe (z.B.

Papier- oder EDV-Karteikarten von 50 zufällig ausgewählten Hypertonikern pro

Praxis).

Die Anzahl der entdeckten Hypertoniker ergibt sich aus dem Indikator 1. Die


raum und ist abhängig von der durchgeführten Diagnostik.

Zeitliche Verzögerung Abhängig von den Erhebungsmöglichkeiten in den Praxen und von der Kooperati-

bis zur Verfügbarkeit: on und Kommunikation (auch elektronisch) im Versorgungsmodell




Validität: Die Validität ist hoch. Dieser Indikator gibt eine definitive Aussage über die Inten-

sität der Blutdruckkontrollmessungen im Verlauf bei den Hypertonikern unter den

einbezogenen Patienten.

Reliabilität: Studien, bei wie vielen Hypertonikern eine Blutdruckkontrollmessung durchge-

führt wird, zeigen eine große Spannbreite (McColl et al. 1998). Zu unterscheiden ist

zwischen echten Schwankungen, die durch fehlende Verlaufskontrolle durch den

behandelnden Arzt oder durch nicht kooperative Patienten, die sich nicht wieder

vorstellen, verursacht werden, oder Schwankungen, die durch mangelnde Doku-

mentation bedingt werden.

Die sogenannte Weißkittelhypertonie (eine Praxis- oder Weißkittel-Hypertonie

bezeichnet einen bei Praxismessung ermittelten Bluthochdruck, der sich mit kei-

nem der anderen Verfahren bestätigen lässt) kann durch Werte aus Selbstmessung

oder ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung korrigiert werden.

Unter den beteiligten Ärzten müssen deshalb einheitliche Standards zur Frequenz

einer Blutdruckkontrollmessung festgelegt werden, die Ergebnisse müssen einheit-

lich dokumentiert werden.

Veränderungs- Blutdruckkontrollmessungen dienen der Qualitätssicherung der Therapie. Bei

sensitivität: standardisierter Durchführung von Verlaufskontrollen wird die Ergebnisqualität

steigen.

Abhängig von der individuellen Praxisvorgabe bzw. dem Standard in einem Netz

oder Versorgungsmodell kann festgelegt werden, dass bei Wiedervorstellungen im

Verlauf z.B. jährlich eine Blutdruckmessung erfolgt. Bei Risikopatienten ist nach

Vereinbarung das Intervall zu verkürzen.

Bei konsequenter Verlaufskontrolle wird die Anzahl der Hypertoniker, bei denen

der Blutdruck im Verlauf kontrolliert wird, ansteigen (bis zur Anzahl der entdeck-

ten Hypertoniker).


methode.

Blutdruckmessungen als Verlaufskontrolle überprüfen den Erfolg der ärztlichen

Behandlung und ermöglichen nach medizinischer Lehrmeinung die Risikoein-

schätzung eines Patienten für Komplikationen und Endorganschäden.


Epidemiologie Studien mit Hypertonie-Patienten zeigen, dass Verlaufskontrollen mit wiederhol-

und Prävalenz: ten Blutdruckmessungen nur unzureichend durchgeführt werden (Steinberg 2000,

Harder et al. 1998).

Auch dieses führt zu einer Unterversorgung in der Behandlung der Hypertonie-

Erkrankten, denn nur Hypertoniker, deren Blutdruckwerte im Verlauf kontrolliert

werden, können auch adäquat und effektiv behandelt werden.



Voraussetzung für eine erfolgreiche Patientenführung bei Hypertonie ist die regel-

mäßige Überprüfung der Blutdruckwerte (Himmel et al. 1988).

Praxisstudien Eine retrospektive Auswertung der Daten von 2.317 englischen Hypertonie-Patien-

und Evidenz: ten über Sichtung der Karteikarten ergab, dass lediglich bei 50 % der Patienten vor

Beginn der medikamentösen Behandlung eine Blutdruckmessung als Verlaufskon-

trolle dokumentiert wurde (Stern et al. 1988).

Die EVaS-Studie ergab, dass bei 65,2 % der Patientenkontakte mit Bluthochdruck

als Haupt- oder Nebendiagnose eine Blutdruckmessung durchgeführt wurde

(Robra 1989).

In 18 englischen haus-(primär-)ärztlichen Praxen wurde festgestellt, dass bei 40 %

aller Patienten eine Blutdruckkontrollmessung im Verlauf erfolgte (McColl et al.

1998).

Cranney et al. (1999) teilen für 76 Praxen eine Blutdruckkontrollrate zwischen

0–86 % mit, gleichwohl schätzt er die Blutdruckkontrollmessung als evidenten,

wirksamen und kosteneffektiven Indikator ein.

Indikatorsysteme: Der Anteil der Hypertonie-Patienten, bei denen in einem definierten Zeitraum min-

destens eine Blutdruckkontrollmessung durchgeführt wurde, wird als Indikator

bereits in folgenden Systemen angegeben (gemessen):

NHS Quality and Outcomes Framework 2008/09 (QOF):

„BP 4. The percentage of patients with hypertension in whom there is a record

of the blood pressure in the previous 9 months.“

Indikatorenset des UK National Health Service sowie der Joint Commission

on Accreditation of Health Care Organizations (McColl et al. 2000):

„% of population identified as hypertensive who have had their BP recorded

in the previous year.“


care 2006:

„Proportion of patients in (1) without a BP reading in the past year.“



„Patients with a new diagnosis of stage 1–3 hypertension should have at least

3 measurements on different days with a mean SBP > 140 and/or a mean

DBP > 90.“

„Hypertensive patients should visit the provider at least once each year.“

Leitlinien: Die Blutdruckkontrollmessung als wichtige Untersuchungsmethode zur Verlaufs-

kontrolle einer Hypertonieerkrankung wird in den folgenden Leitlinien behandelt:

Deutsche Hochdruckliga 2008: Regelmäßige Blutdruckkontrollen sind bei

Behandlungsbeginn und zur Verlaufskontrolle empfohlen; Häufigkeit in

Abhängigkeit vom kardiovaskulären Gesamtrisiko.


sion der Deutschen Ärzteschaft 2004): Blutdruckkontrollen sind abhängig

vom Stadium durchzuführen (keine Angabe zur Messhäufigkeit).



Deutsches Leitlinien Clearing-Verfahren (Donner-Banzhoff et al. 2001): Mess-

zeitpunkte und -häufigkeit der wiederholten Blutdruckmessung sind zu de -

finieren sowohl bei bekannten Hypertonikern, deren Blutdruckwerte abklä-

rungsbedürftig sind, als auch bei den behandelten Hypertonikern zur

Evaluation der Therapie.


„Hypertensive patients receiving lifestyle modification advice alone (nonphar-

macological treatment) should be followed up at three- to six-month intervals.

Shorter intervals (one or two monthly) are needed for patients with higher

BPs (Grade D).

Patients on antihypertensive drug treatment should be seen monthly or every

two months, depending on BP, until readings on two consecutive visits are

below their target (Grade D). Shorter intervals between visits will be needed

for symptomatic patients and those with severe hypertension, intolerance to

antihypertensive drugs or those with target organ damage (Grade D).

Once the target BP has been reached, patients should be seen at three- to six-

month intervals (Grade D).“


Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7 2007):

„Recommendations for followup based on initial blood pressure measure-

ments for adults without acute end organ damage

Normal: Recheck in 2 years

Prehypertension: Recheck in 1 year

Stage 1 Hypertension: Confirm within 2 months

Stage 2 Hypertension: Evaluate or refer to source of care within 1 month.

For those with higher pressures (e.g., > 180/110 mm Hg), evaluate and treat

immediately or within 1 week depending on clinical situation and complica-

tions.“


legiate Guidelines Network 2001): Jährliche Blutdruckkontrollmessungen für

alle Patienten, die älter als 75 Jahre sind, im Rahmen einer jährlichen Gesund-

heitskontrolle, bei jüngeren Patienten Blutdruckkontrollmessungen alle zwei

bis fünf Jahre, bei bekannten Hypertonikern abhängig vom Stadium jährlich

bis monatlich.



Blutdruckmessungen sind bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko

zweijährlich durchzuführen.




Interpretation: Der Indikator 4 gibt Hinweise auf den Umfang der Blutdruckkontrollmessungen

bei Hypertonikern in den beteiligten Praxen.

Wenn die tatsächlich durchgeführte Anzahl der Blutdruckkontrollmessungen nied-

riger ist als die Anzahl der entdeckten Hypertoniker, dann kann dieses ein Hinweis

sein auf eine verminderte Frequenz von Blutdruckkontrollen seitens des Behand-

lers, auf eine reduzierte Adhärenz der Patienten, die sich nicht mehr in der Praxis

vorstellen, oder auf eine mangelhafte Dokumentation.

Mögliche Handlungs- 1) Standards erarbeiten und verbindlich machen (z.B. als Vorgaben in einem Ver-

konsequenz: sorgungsmodell: für jeden Patienten alle zwei Jahre eine Blutdruckmessung,

bei Risikopatienten und entdeckten Hypertonikern jährliche Blutdruckkon-

trollmessungen)





Qualitätsmanagement: Die Ziele sind, alle Hypertoniker zu erfassen sowie bei allen entdeckten Hypertoni-

kern regelmäßig Blutdruckkontrollmessungen durchzuführen.

Als Maßnahme auf Ebene der einzelnen Praxis folgt daraus, bei allen Patienten alle

zwei Jahre den Blutdruck zu messen (Screening). Die Leistungen des zweijähr -

lichen Check-ups ab 35 umfassen beispielsweise eine Blutdruckmessung. Weiter-

hin müssen geeignete Maßnahmen getroffen werden (z.B. Liste aller Patienten mit

dokumentiertem Blutdruck über Praxis-EDV, Recall von Versicherten, die keinen

oder seltene Praxiskontakte haben), die sicherstellen, dass bei allen Patienten mit

Bluthochdruck innerhalb eines vereinbarten Zeitraumes (z.B. zwei Jahre) mindes-

tens ein Blutdruckwert dokumentiert wird. In einem Netz oder Versorgungsmodell

sollten geeignete Verfahren zur standardisierten Blutdruckmessung (Messhäufig-

keit, -zeitpunkt und -methode: z.B. sind verschiedene Manschettengrößen vorhan-

den und werden sie angewendet?) und zur Aufklärung der Versicherten vereinbart

werden (s. Indikator 8 „geschulte Hypertoniker“).

Reduzierung der Nur bei regelmäßiger Kontrolle kann die Wirksamkeit der Therapie beurteilt und

Krankheitslast: können zusätzliche Risikofaktoren und/oder Komplikationen bzw. Folgeerkran-

kungen entdeckt, behandelt oder vermieden werden.

Kosteneffektivität: Indirekt, ein Kosten-Nutzen-Effekt ist nur zu erwarten, wenn die Therapie bei den

Hypertonie-Patienten aufgrund der gemessenen Werte angepasst wird.



Indikator 5: Anteil der Hypertoniker mit kardiovaskulärer Risikoberatung

(I) Beschreibung

Aussage: Der Indikator „Anteil der Hypertoniker mit kardiovaskulärer Risikoberatung“ gibt

an, bei wie vielen Patienten mit Bluthochdruck eine Abschätzung des kardiovasku-

lären Gesamtrisikos durchgeführt wurde, bezogen auf die Anzahl der entdeckten

Hypertoniker.

Begründung: Alle Patienten mit Bluthochdruck sollen bezüglich ihres individuellen kardiovasku-

lären Gesamtrisikos beraten werden. Die computerunterstützte kardiovaskuläre

Risikoberatung mit arriba hat sich in der Praxis bewährt und ist kostenlos verfüg-

bar. Die Wahrscheinlichkeit für einen Patienten, einen Herzinfarkt oder Schlagan-

fall zu erleiden, wird optisch demonstriert, die Effekte von Verhaltensänderungen

oder medikamentöser Therapien werden anschaulich dargestellt. Weitere Verfah-

ren zur kardiovaskulären Risikoberechung sind u.a. der PROCAM-Risiko-Rechner

oder die Risikoberechnung nach Framingham.

Die Indikation für die Therapie leitet sich vom kardiovaskulären Gesamtrisiko ab;

das Ergebnis muss mit dem Patienten als Teil der Therapieplanung besprochen

werden. Hausärzte und Patienten können so über eine dem objektiven kardiovas-

kulären Gesamtrisiko und den subjektiven Präferenzen des Patienten gleicher -

maßen Rechnung tragende Therapie gemeinsam entscheiden (Krones et al. 2008).

Die Risikoberatung kommt dem Patienten direkt zugute. Dem Arzt bietet sie die

Chance, das unterschiedlich ausgeprägte Bedürfnis von Patienten zur aktiven Teil-

nahme an Entscheidungen individuell zu berücksichtigen.

Bezugsebene: Alle entdeckten Hypertoniker



Datenquellen: Routinedaten der Praxen, die in der elektronischen Patientenakte dokumentiert

werden müssen

Voraussetzungen: Voraussetzung ist eine Standardisierung der Abschätzung des kardiovaskulären

Gesamtrisikos je Praxis oder auf Ebene eines Versorgungsmodells sowie eine kor-

rekte und vollständige Dokumentation. Für ein einheitliches Vorgehen der beteilig-

ten Ärzte wird die Erstellung eines Protokolls empfohlen.



vielen Hypertonikern wird nach Diagnosestellung eine Abschätzung des kardio -

vaskulären Gesamtrisikos veranlasst?

Therapieentscheidungen können dem individuellen Risikoprofil des Patienten

Rechnung tragen. Maßnahmen zur Sekundärprävention können gezielt mit dem

Patienten besprochen werden.



Im Rahmen des Case-Managements in der Praxis kann ein Monitoring der Risiko-

faktoren und der Adhärenz des Patienten durch Praxispersonal erfolgen.

Das Monitoring sollte dokumentiert werden und in Intervallen in einem Bilanzie-

rungsgespräch zwischen Arzt und Patient thematisiert werden.

(II) Erstellung

Berechnung: Der Indikator 5 wird berechnet aus der Anzahl der Hypertoniker mit individueller

Beratung bezüglich ihres kardiovaskulären Gesamtrisikos, geteilt durch die Anzahl

der entdeckten Hypertoniker in der zu versorgenden Population.

Formel: Anzahl der Hypertoniker mit kardiovaskulärer Risikoberatung


Referenz: Nach medizinischer Lehrmeinung ist bei Hypertonie neben der Diagnos-

tik eine Abschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos zur Abklärung der Risi-

kofaktoren und Einleitung einer individuellen Therapie gefordert. Bei konsequen-

ter Anwendung der Leitlinienempfehlung durch die Leistungsanbieter wird die

Anzahl der Hypertoniker, die eine kardiovaskuläre Risikoberatung erhalten, anstei-

gen (bis zur Anzahl der im Beobachtungszeitraum entdeckten Hypertoniker).

Benötigte Daten: Zähler: Anzahl der Hypertoniker mit Abschätzung des kardiovaskulären Gesamt -

risikos

Nenner: Anzahl der Hypertoniker (ICD I10–I15) im Beobachtungszeitraum je Pra-

xis. Aggregiert ergeben die Daten den Indikator auf der Ebene eines Netzes oder

Versorgungsmodells (sofern jeder Hypertoniker eindeutig einem Arzt zugeordnet

ist)

Verfügbarkeit Abhängig von der Durchführung und Dokumentation der Abschätzung des indivi-

der Daten: duellen kardiovaskulären Gesamtrisikos nach Diagnosestellung sowie der Daten-

übermittlung der gemessenen Werte.

Die Anzahl der Hypertoniker bezieht sich auf einen zu definierenden Zeitraum

und ist abhängig von der durchgeführten Diagnostik.


bis zur Verfügbarkeit: on und Kommunikation (auch elektronisch) im Versorgungsmodell


Validität: Die Validität ist hoch. Dieser Indikator gibt eine Aussage über die Häufigkeit der

Abschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos bei neu entdeckten Hypertonie-

Patienten in der Praxis und aggregiert im Versorgungsmodell. Mit Risikokalkula -

tionsrechnern können Hausärzte für ihre Patienten eine individuelle Risikoprogno-

se für Herzinfarkt und Schlaganfall erstellen.

Reliabilität: Die Reliabilität ist hoch, wenn Computerprogramme wie z.B. arriba zur Abschät-

zung des kardiovaskulären Gesamtrisikos verwendet werden.



Veränderungs- Die Abschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos ist eine Grundlage für die

sensitivität: Beratung des Patienten im Hinblick auf medikamentöse und nicht-medikamentöse

Therapiemaßnahmen. Bei standardisierter Durchführung der kardiovaskulären

Risikoabschätzung können Therapieentscheidungen dem individuellen Risikopro-

fil des Patienten Rechnung tragen.

Bei Risikopatienten sind nach Vereinbarung weitere Untersuchungen zu veran -

lassen.

Bei konsequenter Durchführung und Dokumentation einer Abschätzung des kar-

diovaskulären Gesamtrisikos wird die Anzahl der Hypertoniker, deren individuelle

Risikofaktoren bestimmt werden, ansteigen.

Praktikabilität: Computerunterstützte Patientenberatung zum individuellen kardiovaskulären Risi-

ko hat sich in der Praxis bewährt.

Computerprogramme zur Abschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos sind

kostenfrei.


Indikatorsysteme: Der Anteil der Hypertonie-Patienten mit kardiovaskulärer Risikoberatung wird als

Indikator verwendet von:


care 2006:

„Proportion of patients in (1) with a previously completed cardiovascular risk

assessment. (1) persistent raised blood pressure.“

Pan-Canadian Primary Health Care Indicators 2009:

„Screening for modifiable risk factors in adults with hypertension“

Leitlinien: Die Abschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos als wichtige Methode für

die Einleitung einer individuellen Therapie wird in den folgenden Leitlinien

behandelt:

Leitlinie Hypertonie 1/2003 des medizinischen Wissensnetzwerkes evidence.de

der medizinischen Fakultät der Universität Witten/Herdecke (Vollmar et al.

2003):

Ausführliche Empfehlungen zur Abschätzung des kardiovaskulären Gesamt -

risikos

Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga 2008:

Empfehlungen zur Abschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos



Die Therapieentscheidungen sollen dem individuellen kardiovaskulären Risi-

koprofil des Patienten Rechnung tragen.


care 2006:

Alle entdeckten Hypertoniker sind bezüglich ihres individuellen kardiovasku-

lären Gesamtrisikos zu beraten. „Use the cardiovascular risk assessment to



discuss prognosis and healthcare options with patients, both for raised blood

pressure and other modifiable risk factors.“


Risikogradeinstufung bei Hypertonie wird empfohlen.

Canadian Hypertension Education Program Recommendations for the

management of hypertension 2009:

„Consider informing patients of their global risk to improve the effectiveness

of risk factor modification.“


Interpretation: Die kardiovaskuläre Risikoberatung bietet die Chance, das unterschiedlich ausge-

prägte Bedürfnis von Patienten zur aktiven Teilnahme an Entscheidungen indivi-

duell zu berücksichtigen. Der Indikator gibt Hinweise auf den Umfang individuel-

ler Patientenberatungen bezüglich ihres kardiovaskulären Gesamtrisikos in der

Praxis und aggregiert im Versorgungsmodell.

Wenn die tatsächlich durchgeführte Anzahl der Patientenberatungen bei Hyperto-

nikern niedriger ist als die Anzahl der entdeckten Hypertoniker, dann kann dies

ein Hinweis auf Unterversorgung seitens des Behandlers sein, auf Patientenpräfe-

renzen oder auf eine mangelhafte Dokumentation.

Mögliche Handlungs- 1) Standards erarbeiten und verbindlich machen (z.B. als Vorgabe in einem Ver-

konsequenz: sorgungsmodell: für jeden Hypertonie-Patienten neben Diagnosestellung eine

standardisierte Risikoberatung veranlassen)

2) Dokumentationsqualität verbessern (Risikofaktoren in der Patientenakte ver-

merken, Behandlungsplan auf die Risikoabschätzung abstimmen)




Qualitätsmanagement: Ziel ist, alle zu versorgenden Hypertoniker bezüglich ihres kardiovaskulären

Gesamtrisikos zu beraten und die Ergebnisse zu evaluieren.

Unter den beteiligten Ärzten sollten geeignete Verfahren zur Abschätzung der kar-

diovaskulären Risikofaktoren, ihrer Dokumentation sowie zur Aufklärung und

Beratung der Versicherten vereinbart werden.

Reduzierung der Die wirksame Senkung eines erhöhten Blutdrucks hängt vom Patientenverhalten

Krankheitslast: ab, sei es eine Veränderung des Lebensstils, regelmäßige Untersuchungen oder die

Einnahme von Medikamenten. Die kardiovaskuläre Risikoberatung ermöglicht die

Einbeziehung des Patienten in die Exploration und Bewertung von Maßnahmen

zur Senkung des individuellen kardiovaskulären Risikos.

Kosteneffektivität: Durch die Beratung werden für den Patienten Risikofaktoren auch in ihrem Zusam-

menwirken erfassbar gemacht. Diese haben erhebliche Auswirkungen auf den



Gesundheitszustand der Patienten und, bei Endorganschäden, auf die Volkswirt-

schaft (Kosten für medizinische Leistungen, Arbeitsausfall, Mortalität).

Die Einbeziehung des Patienten im Sinne des Shared Decision Making führt zu

einem geringeren Einsatz von invasiven und kostenträchtigen Therapien. Ein posi-

tiver Kosten-Nutzen-Effekt ist dann zu erwarten, wenn die Therapie individuell

angepasst werden kann bzw. wenn bestehende Risikofaktoren reduziert werden.

Indikator 6: Anteil der Hypertoniker mit medikamentöser Therapie

(I) Beschreibung

Aussage: Der Indikator „Anteil der Hypertoniker mit medikamentöser Therapie“ gibt an, bei

wie vielen Hypertonikern eine medikamentöse Therapie eingesetzt wird, bezogen

auf die Anzahl der entdeckten Hypertoniker.

Begründung: Ziel der antihypertensiven Therapie ist die dauerhafte Senkung der Blutdruck werte

auf Normalwerte.

Die Indikation zur medikamentösen Therapie bei der Hypertonie ergibt sich aus

der absoluten Blutdruckhöhe, dem Risikoprofil des Patienten, dem fehlenden

Erfolg der nicht-medikamentösen Therapie und eventuellen Endorganschäden

(Deutsche Hochdruckliga 2008).

Obwohl die Hypertonie in 95 % der Fälle therapiebedürftig erscheint, wird nur

die Hälfte aller entdeckten Hypertoniker behandelt (WHO 2005). Häufig wird

mangelnde Adhärenz der Patienten festgestellt, nicht zuletzt aufgrund der Neben -

wirkungen der antihypertensiven Medikation (Novotny 1999).

Bezugsebene: Alle entdeckten Hypertoniker in einer Praxis bzw. in einem Versorgungsmodell

(z.B. im Netz)

Bezugszeitraum: Bei eingeschriebenen Patienten sollte eine Mindesteinschreibezeit von einem Jahr

berücksichtigt werden, weil Patienten gegebenenfalls erst nicht-medikamentös

behandelt werden. In Modellen ohne Einschreibung ist bei der Auswertung auf

einen hinreichenden Abstand zwischen Erstdiagnose und Beginn einer medika-

mentösen Behandlung zu achten.



Datenquellen: Routinedaten, Befragung der Patienten („Hat Ihr Arzt mit Ihnen über ein Medika-

ment zur Behandlung des Bluthochdrucks gesprochen?“)

Voraussetzungen: Voraussetzung ist eine standardisierte Empfehlung für die medikamentöse Thera-

pie bei Hypertonie in den beteiligten Praxen sowie eine korrekte und vollständige

Dokumentation der durchgeführten Therapie. Sinnvoll ist weiterhin die Erfassung

der Nebenwirkungen, der Therapieumstellungen und der Abbruchraten.



Ausblick: Bei einer Evaluation über einen längeren Zeitraum (z.B. 5 Jahre) ließe sich über die

beteiligten Praxen hinweg Folgendes beurteilen:

Bei wie vielen Hypertonikern wird unter medikamentöser Therapie eine Normo -

tonie erreicht? (Verknüpfung mit Indikator 7)

Bei wie vielen Hypertonikern werden unter medikamentöser Therapie Folge -

erkrankungen wie Herzinfarkt, Linksherzhypertrophie, Schlaganfall, arteriovenöse

Verschlusskrankheit und/oder Niereninsuffizienz vermieden?

Der Indikator 6 ließe sich auch nach Altersklassen und Risikogruppen differenzie-

ren. So ließe sich beispielsweise bei älteren Versicherten eine mögliche Überversor-

gung mit Antihypertensiva durch Bestimmung dieses Indikators feststellen.

(II) Erstellung

Berechnung: Der Indikator 6 wird berechnet aus der Anzahl der Hypertoniker mit medikamen-

töser Therapie, geteilt durch die Anzahl der entdeckten Hypertoniker.

Formel: Anzahl der Hypertoniker mit medikamentöser Therapie


Referenz: Nach medizinischer Lehrmeinung ist eine medikamentöse, antihyperten-

sive Therapie indiziert bei nicht ausreichendem Erfolg von Allgemeinmaßnahmen

wie z.B. Veränderungen des Lebensstils, beim Vorliegen von Risikofaktoren und

Komorbiditäten (z.B. Diabetes, koronare Herzkrankheit etc.).

Referenzwert: In der DETECT-Studie erhielten an einem Stichtag in 2001 64 %

aller entdeckten Hypertoniker eine medikamentöse Therapie, 19 % davon waren

kontrolliert (Sharma et al. 2004).

Benötigte Daten: Zähler: Anzahl der Hypertoniker mit medikamentöser Therapie

Patienten, bei denen zwischen der gesicherten Diagnosestellung und der ersten

indikationsrelevanten Verordnung weniger als zwei Quartale liegen, sollten ausge-

schlossen werden, da sie möglicherweise nicht-medikamentös behandelt werden.


den Versichertengruppe

Verfügbarkeit Dieser Indikator setzt die Umsetzung der Therapieempfehlungen mit Verordnung

der Daten: der antihypertensiven Therapie entsprechend einer Indikation voraus sowie die

Dokumentation und Datenübermittlung der Verordnung.





bis zur Verfügbarkeit: on und Kommunikation (Datenübertragung) im Versorgungsmodell




Validität: Der Indikator gibt den Anteil der Hypertoniker wieder, die mindestens ein Medi-

kament zur Behandlung des Bluthochdrucks erhalten. Bei der Erhebung des Indi-

kators ist auf einen hinreichenden Abstand zwischen Diagnose und Beginn einer

medikamentösen Behandlung zu achten, da Patienten gegebenenfalls nicht-medi -

kamentös behandelt werden. Zwischen der gesicherten Diagnosestellung und der

ersten indikationsrelevanten Verordnung sollten zwei Quartale liegen.

Das Ergebnis des Indikators ist vom Behandler, der eine medikamentöse Therapie

verordnet, sowie von der Adhärenz des Patienten abhängig. Dieser Indikator

erlaubt keine Aussage über einzelne Verordnungen, Therapiewechsel oder Thera-

pieabbruchraten.

Reliabilität: Wenn Allgemeinmaßnahmen nicht zu einer befriedigenden Blutdruckeinstellung

geführt haben, ist eine medikamentöse Therapie indiziert.

Unter den beteiligten Ärzten sollten Behandlungsstandards (Therapieempfehlun-

gen) vereinbart werden, um Prozessmessungen zu ermöglichen und um diese mit

den Ergebnismessungen zu verknüpfen (s. Indikator 5).

Über die Adhärenz des Patienten kann keine Aussage gemacht werden.

Veränderungs- Die medikamentöse antihypertensive Therapie dient der dauerhaften Senkung der

sensitivität: Blutdruckwerte auf Normalwerte. Ziel ist, sowohl Unter- als auch Überversorgung

zu vermeiden. Bei standardisierter Durchführung von Verlaufskontrollen und

kontinuierlicher Therapieanpassung, falls erforderlich, wird die Ergebnisqualität

steigen.

Der Therapieerfolg und der Gesundheitszustand des Patienten sind regelmäßig zu

überprüfen.

Bei konsequenter Verlaufskontrolle wird die Anzahl der Hypertoniker, die medika-

mentös behandelt werden, und der Therapieerfolg ansteigen.

Praktikabilität: Antihypertensiva werden üblicherweise in der ambulanten Versorgung verordnet.

Die Auswahl der Medikation soll entsprechend einem festgelegtem Therapiesche-

ma patientenindividuell erfolgen.

Nach medizinischer Lehrmeinung ist eine medikamentöse antihypertensive Thera-

pie indiziert bei:

Grenzwerthypertonie, wenn durch Allgemeinmaßnahmen keine ausreichende

Blutdrucksenkung erreicht wurde, als niedrig dosierte Monotherapie

leichter und mittelschwerer Hypertonie: als Monotherapie abhängig von der

individuellen Verträglichkeit und vorhandenen Begleiterkrankungen

bei nicht adäquater Einstellung oder schwerer Hypertonie als Kombinations-

therapie




Epidemiologie Studien belegen, dass unter adäquater Therapie der Hypertonie die Inzidenz für

und Prävalenz: kardio- und zerebrovaskuläre Erkrankungen sinkt und die Mortalität abnimmt. Die

Therapieauswahl erfolgt nach dem individuellen Risiko des Patienten (Deutsche

Hochdruckliga 2008, Arzneimittelkommission 2004, Trenkwalder 2001, Mulrow/

Pignone 2001, Becker et al. 1999). Ein Cochrane Review (Musini et al. 2009) konnte

dieses Ergebnis auch für ältere Patienten (60–80 Jahre) mit Bluthochdruck bestä -

tigen.

Eine belgische retrospektive Studie mit 15.693 antihypertensiv behandelten Patien-

ten ergab eine Reduktion der gesamten Mortalität um 13 %, der kardiovaskulären

Mortalität um 18 %, bei kardiovaskulären Komplikationen um 26 %, bei Schlagan-

fällen um 30 % und Herzinfarkten um 23 % innerhalb von vier Jahren. Insbe -

sondere wurde festgestellt, dass männliche Patienten und Patienten ab dem

70. Lebensjahr mit anamnestisch bekannten kardiovaskulären Erkrankungen und

systolischer Blutdruckerhöhung über 160 mm Hg von einer medikamentösen The-

rapie im Sinne einer Risikoreduktion profitieren (Staessen et al. 2000).

Praxisstudien In einer deutschen Studie mit 346 antihypertensiv behandelten Patienten wird

und Evidenz: beschrieben, dass in 41 % der Fälle der Blutdruck nicht ausreichend eingestellt

wurde und die therapeutischen Leitlinien nicht adäquat umgesetzt wurden (Harder

et al.1998).

Bei Evaluation der Pharmakotherapie von 349 Hypertonikern in zwei deutschen

allgemeinmedizinischen Praxen über zwei Quartale wurde festgestellt, dass 54 %

der Patienten der einen Praxis und 74 % der Patienten der anderen Praxis eine anti-

hypertensive Medikation erhielten (Becker et al. 1999).

Die Auswertung im WHO-MONICA Project in 41 Populationen ergab einen Anteil

der medikamentös behandelten Hypertoniker bei den Männern von 4,3–17,7 %

und bei den Frauen 6,0–22,0 % (Wolf et al. 1997).

Indikatorsysteme: Der Anteil der Hypertonie-Patienten, bei denen eine medikamentöse Therapie

verordnet wird, wird als Indikator bereits in folgenden Systemen angegeben

(gemessen):

Veterans Health Administration 2007:

„Hypertension: percent of outpatients with a diagnosis of hypertension

(uncomplicated) on antihypertensive multi-drug therapy where the regimen

includes a thiazide diuretic“


„Hypertension: percent of outpatients with a diagnosis of hypertension

(uncomplicated) on antihypertensive mono-drug therapy where the regimen

includes a thiazide diuretic“


care 2006:

„Proportion of patients in (1) prescribed no medication in the past 6 months.

(2) persistent raised blood pressure“



Asch SM et al. Quality of care for hypertension in the United States 2005:

„Stage 1A hypertensives whose blood pressure remains Stage 1 after 12

months of lifestyle modification recommendation should be offered pharma-

cotherapy.

Patients in any risk group with Stage 2–3 hypertension should be offered

pharmacotherapy.

Patients in Risk group HN-C should be offered pharmacotherapy.

Patients in Risk group C with stage 1 hypertension should be offered pharma-

cotherapy. Explanation of staging system: Risk group A indicates no CAD risk

factors or target organ damage or CAD. Risk group B indicates CAD risk factors,

but no target organ damage or CAD or DM. Risk group C indicates target

organ damage, DM or CAD. HN high-normal indicates 130–139 or 85–89.

Stage 1 hypertension indicates 140–159 or 90–99. Stage 2 hypertension indi-

cates 160–179 or 100–109. Stage 3 hypertension indicates ≥180 or ≥110.“


on Accreditation of Health Care Organizations (McColl et al. 2000):

„Angiotensin converting enzyme inhibitors for Patients with heart failure“

„Statins for Patients at high risk of coronary heart disease (secondary preven-

tion)“

„Statins for Patients at low risk of coronary heart disease (primary preven-

tion)“



„Stage 1–2 hypertensives whose blood pressure remains Stage 1–2 after

6 months lifestyle modification should receive pharmacotherapy, if not

already on it“,

„Stage 3 hypertensives should receive pharmacotherapy“

Leitlinien: Die medikamentöse Therapie der Hypertonie wird in den folgenden Leitlinien

behandelt:

Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga 2008: Empfehlungen unter differen-

tialtherapeutischen Aspekten bei der Auswahl von Antihypertensiva werden

gegeben.

Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft 2004:

Die Entscheidung zur medikamentösen Therapie bei Bluthochdruck ist abhän-

gig vom Schweregrad der Blutdruckerhöhung, hypertonietypischen Organ-

schäden und dem Vorhandensein weiterer Risikofaktoren und Begleiterkran-

kungen.

Leitlinie zur Therapie der Hypertonie (Leitliniengruppe Hessen 2010)

Stufenschema der medikamentösen Therapie

Deutsches Leitlinien Clearing-Verfahren (Donner-Banzhoff et al. 2001):

Leitlinien zur Pharmakotherapie bei Hypertonie sollten den Behandler bei der

patientenindividuellen Therapieauswahl sowohl unter klinisch-pharmakolo -

gischen als auch unter ökonomischen Gesichtspunkten unterstützen.


Eine antihypertensive Therapie ist indiziert abhängig von der Blutdruckhöhe,

von Risikofaktoren, Begleiterkrankungen und Endorganschäden.


Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) 2007:

Ein Therapieschema, abhängig von Begleiterkrankungen und Risikoeinschät-

zung, wird gegeben.


Empfehlungen zu einem Stufenplan zur medikamentösen Therapie. abhängig

von sozioökonomischen Faktoren in Bezug auf die Verfügbarkeit von Medika-

menten, von patientenindividuellen Faktoren, insbesondere des kardiovasku-

lären Risikos, vorhandenen Endorganschäden und Begleiterkrankungen und

vom Therapieerfolg, werden gegeben.


care 2006:

Medikamentöse antihypertensive Therapie ist indiziert ab systolischen Blut-

druckwerten von 160 mm Hg und diastolischen Blutdruckwerten ab 100 mm

Hg, bei Grenzwerthypertonien ebenfalls indiziert bei vorhandenen Risikofak-

toren oder Begleiterkrankungen.


legiate Guidelines Network 2001): Ein Therapieschema mit der Unterschei-

dung von erwünschten und weniger empfohlenen Effekten, abhängig von

Begleiterkrankungen des Patienten, wird vorgegeben.



Eine medikamentöse Therapie ist indiziert nach Risikoeinschätzung des

Patienten. Der Nutzen einer medikamentösen Therapie gegenüber Neben -

wirkungen für den Patienten und Kosten einer eventuellen Therapie ist vor

Therapiebeginn zu bestimmen.


Interpretation: Der Indikator 6 gibt Hinweise über den Umfang (Einsatz) der medikamentösen

Therapie der Hypertoniker in den beteiligten Praxen.

Wenn die tatsächliche Anzahl der Hypertoniker mit medikamentöser Therapie

niedriger ist als die Anzahl der entdeckten Hypertoniker, dann kann dieses zwei

Gründe haben: Zum einen können die allgemeinen Therapiemaßnahmen ausrei-

chend effektiv sein oder aber der Behandler verordnet oder dokumentiert in nicht

ausreichendem Maße. Deshalb ist dieser Indikator im Zusammenhang mit den

Ergebnissen des Indikators 7 „Anteil der Hypertoniker mit erreichter Normotonie“

zu bewerten.



Mögliche Handlungs- 1) Standards erarbeiten und verbindlich machen (z.B. als Therapieschemata und

konsequenz: Therapievorgaben in einem Versorgungsmodell: eine medikamentöse anti -

hypertensive Therapie ist indiziert, wenn der Blutdruck nicht mit Allgemein-

maßnahmen normoton eingestellt werden kann, bei Patienten mit Risiko -

faktoren, Begleiterkrankungen und/oder Endorganschäden)





Qualitätsmanagement: Ziel ist, alle Hypertoniker mit den entsprechenden Indikationen medikamentös

antihypertensiv zu behandeln.

Als Maßnahme auf Ebene der einzelnen Praxis folgt daraus, bei allen eingeschrie-

benen Hypertonikern regelmäßig, z.B. zweimal pro Jahr, die therapeutischen Maß-

nahmen zu überprüfen. Es können Risikogruppen definiert werden, bei denen dies

in kürzeren Intervallen geschieht (z.B. Ältere, Diabetiker usw.). Weiterhin müssen

geeignete Maßnahmen getroffen werden, um die Dokumentation der Therapie und

die Aufklärung der Versicherten zu verbessern.

Reduzierung der Nur bei adäquater Behandlung können zusätzliche Risikofaktoren und/oder Kom-

Krankheitslast: plikationen bzw. Folgeerkrankungen behandelt oder vermieden werden.


Hypertonikern, deren Blutdruckwerte im Verlauf von den Normwerten abweichen,

Risikofaktoren oder Folgeerkrankungen auftreten, kontinuierlich angepasst wird.

Indikator 7: Anteil der Hypertoniker mit erreichter Normotonie

(I) Beschreibung

Aussage: Der Indikator „Anteil der Hypertoniker mit erreichter Normotonie“ gibt an, bei

wie vielen Hypertonikern unter Therapie die Blutdruckwerte auf Normalwerte

(BP < 140/90 mm Hg) eingestellt werden konnten, bezogen auf die Anzahl der

entdeckten Hypertoniker in der zu versorgenden Versichertengruppe.

Begründung: Die Behandlung der Hypertonie gilt als effektiv, wenn Normwerte erreicht werden.

Entsprechend der WHO-Klassifikation 2005 liegen die Normgrenzwerte bei

140/90 mm Hg; in den DMPs Diabetes und Koronare Herzkrankheit wird dieser

Wert als Zielwert für die normotensive Einstellung verwendet.

Mit der adäquaten Einstellung des Blutdruckes bei Hypertonie-Patienten sollen

Folgeerkrankungen und Komplikationen vermieden werden. Damit wird die durch

die Hypertonieerkrankung bedingte Morbidität und Mortalität reduziert (WHO

2005, Deutsche Hochdruckliga 2008, Trenkwalder 2001).



Trotz antihypertensiver Medikation bleiben die Blutdruckwerte betroffener Patien-

ten oftmals über den empfohlenen Normwerten (Janhsen 2008, Frijling et al. 2001).

Ein Cochrane Review fasst zusammen, dass 30 bis 40 % der Patienten in den unter-

suchten Studien die Zielwerte nicht erreichen, obwohl dafür bis zu drei oder vier

blutdrucksenkende Medikamente eingesetzt werden (Arguedas et al. 2009). Im kli-

nischen Alltag werden daher vielfach „befriedigende“ Blutdruckeinstellungen

akzeptiert. Ziel einer Qualitätssicherung sollte jedoch stets die Blutdruckeinstel-

lung von 140/90 mm Hg oder besser sein. Unter Studienbedingungen werden bei

30–50 % der Patienten die Normwerte erreicht (Deutsche Hochdruckliga 2008).

Bezugsebene: Alle entdeckten Hypertoniker

Bezugszeitraum: Ein Jahr bzw. ein vereinbarter Stichtag



Datenquellen: Routinedaten aus der Praxisverwaltungssoftware; der Blutdruck muss dokumen-

tiert werden.

Voraussetzungen: Voraussetzung ist eine korrekte und vollständige Dokumentation der Blutdruck-

werte.



vielen Hypertonikern wird eine Normotonie erreicht?

Bei einer Evaluation hypertoniebedingter Folgeerkrankungen ließen sich Qualität

und Effektivität der Therapie weitergehend analysieren.

Der Indikator 7 ließe sich auch nach Altersklassen und Risikogruppen differen -

zieren.

(II) Erstellung

Berechnung: Der Indikator 7 wird berechnet aus der Anzahl der Hypertoniker, bei denen unter

Therapie normotone Blutdruckwerte erreicht wurden, geteilt durch die Anzahl der

entdeckten Hypertoniker.

Formel: Anzahl der Hypertoniker mit erreichter Normotonie


Referenzwert: Im Bundes-Gesundheitssurvey 1998 lag der Kontrollgrad unter den

behandelten Hypertonikern in der Bevölkerung bei 23,8 % (Janhsen 2008). Das

Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Pressure (JNC 7) 2007 gibt als Zielwert eine Kontrollrate von 50 % an.

Benötigte Daten: Zähler: Anzahl der Hypertoniker mit erreichter Normotonie







Verfügbarkeit Dieser Indikator setzt voraus, dass im Verlauf der Behandlung Blutdruckkontrollen

der Daten: durchgeführt werden und die therapeutischen Maßnahmen entsprechend den

Ergebnissen bei der Blutdruckmessung angepasst werden sowie die Dokumenta -

tion und Datenübermittlung der gemessenen Werte. Selbstmessungen der Patien-

ten sollten berücksichtigt und dokumentiert werden.





bis zur Verfügbarkeit: on und Kommunikation (auch elektronisch) im Versorgungsmodell.


Validität: Die Validität des Indikators wird dadurch eingeschränkt, dass ein Anreiz gesetzt

wird, Patienten in der „Grauzone“, d.h. mit hoch normalem Blutdruck, zu gut kon-

trollierten Hypertonikern „zu erklären“ (Hayward et al. 2007).

Das Ergebnis des Indikators ist abhängig vom Behandler, der die Blutdruckwerte

erfassen und mit Normwerten vergleichen muss, sowie vom Patienten, der die ver-

ordnete Therapie befolgen und sich beim behandelnden Arzt wieder vorstellen

muss.

Die Objektivität steigt bei Anwendung vereinbarter Standards und Leitlinien und

bei erfolgreicher Motivierung der Patienten.

Reliabilität: Eine hohe Zuverlässigkeit kann erreicht werden, indem Normwerte und Mess -

methoden für die beteiligten Ärzte standardisiert werden.

Veränderungs- Das Erreichen von Normwerten bei den Blutdruckwerten reduziert das Risiko für

sensitivität: Folgeerkrankungen und Komplikationen bei Hypertonie.

Bei konsequenter Einhaltung der Leitlinien und regelmäßigen Blutdruckkontrollen

zur Therapieüberprüfung wird die Anzahl der Hypertoniker, bei denen der Blut-

druck normoton eingestellt ist, ansteigen.


methode.

Seinen Wert erhält dieser Indikator durch die anerkannten Risikofaktoren und

Auswirkungen der Folgeerkrankungen bei Hypertonie, die erhebliche Auswirkun-

gen auf den Gesundheitszustand der Patienten und, bei Komplikationen, auf die

Volkswirtschaft haben (Kosten für medizinische Leistungen, Arbeitsausfall, Morta-

lität).




Epidemiologie Im Bundes-Gesundheitssurvey 1998 lag der Anteil der kontrollierten Hypertonie

und Prävalenz: unter den behandelten Hypertonikern in der Bevölkerung bei 23,8 % (Janhsen et al.

2008).

Nach epidemiologischen Studien der WHO gibt es weltweit 600 Millionen Hyper-

toniker, von denen in den westlichen Industrieländern nur 1/8 bis maximal 1/4 nor-

moton eingestellt sind. Die „rule of halves“ hat damit weiterhin ihre Gültigkeit

(Hooker et al. 1999; WHO 2005).

Eine effektivere Behandlung wird gefordert, da 3 Millionen Patienten jährlich als

direkte Folge ihrer Grunderkrankung sterben und ein weiterer erheblicher Anteil

Folgeerkrankungen erleidet (WHO 2005).

Die Tatsache, dass nur ein Teil der Patienten ausreichend behandelt wird, führt ins-

besondere zu einer Zunahme von koronaren Herzkrankheiten und des Schlagan-

fallrisikos (Deutsche Hochdruckliga 2008, Novotny 1999).

Praxisstudien Ergebnisse des internationalen MONICA-Projektes der WHO zeigen, dass in

und Evidenz: Deutschland bei 24 % der männlichen und bei 40 % der weiblichen Hypertonie-

Patienten kontrollierte Blutdruckwerte erreicht werden (Gasse et al. 1999).

Eine niederländische Studie, bei der Daten von 3.526 Patienten, behandelt durch

195 Allgemeinmediziner, ausgewertet wurden, zeigte, dass 2/3 der behandelten

Hypertonie-Patienten nicht die in den Leitlinien empfohlenen Blutdruckwerte

erreichten (Frjiling et al. 2001).

Die Auswertung der Daten von 2.000 amerikanischen Patienten aus 48 primärärzt-

lichen Praxen mit Practice Partner Patient Records ergab, dass bei 40 % der Hyper-

toniker normotone Werte erreicht wurden (Ornstein et al. 1999).

In einer englischen Studie wurde in 22 allgemeinmedizinischen Praxen die Ergeb-

nisqualität bei Hypertonie untersucht und festgestellt, dass bei Festlegen des Ziel-

blutdruckwertes auf 160/90 mm Hg dieser von 60 % der betroffenen Patienten

erreicht wird (Hooker et al. 1999).

Eine Studie mit Daten aus 346 allgemeinmedizinischen Praxen ergab, dass 41 %

der Patienten nicht ausreichend normoton eingestellt werden (Harder et al. 1998).

Indikatorsysteme: Der Anteil der Hypertonie-Patienten, bei denen ein Zielblutdruckwert als Norm-

wert erreicht wurde, wird als Indikator bereits in folgenden Systemen angegeben

(gemessen):

Deutsche Hochdruckliga 2008:

„Empfehlungen zum praktischen Vorgehen: Zielblutdruck

Das Hauptziel bei der Behandlung von Hypertonikern ist die Reduktion des

kardiovaskulären Gesamtrisikos.

Dies erfordert sowohl die Senkung des Blutdrucks als auch die Therapie aller

zusätzlicher Risikofaktoren.

Bei allen Hypertonikern sollte der Blutdruck mindestens auf Werte unter

140/90 mm Hg gesenkt werden.

Der Zielblutdruck sollte kleiner als 130/80 mm Hg sein bei Diabetikern und

Hypertonikern mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulären Risiko.



Bei Patienten mit Niereninsuffizienz und einer Proteinurie > 1 g/Tag wird ein

Zielblutdruck von kleiner als 125/75 mm Hg als erforderlich angesehen.“

NHS Quality and Outcomes Framework 2008/09 (QOF):

„Percentage of patients with hypertension in whom the last blood pressure

(measured in the previous 9 months) is 150/90 or less“

Dieser Zielwert weicht von der WHO-Definition ab. (Internationale) Verglei-

che des Kontrollgrads sind damit erschwert. Als Erklärung werden nationale

Empfehlungen für Praxis-Audits angeführt: „For most patients a target of

140/85 is recommended. However, the British Hypertension Society suggests

an audit standard of 150/90 which has been adopted for the Quality Outcomes

Framework (QOF).“


care 2006:

„Proportion of patients in (1) with latest systolic BP reading less than or equal

to 140 mm Hg.

Proportion of patients in (1) with latest diastolic BP reading less than or equal

to 80 mm Hg.

Proportion of patients in (1) with latest systolic BP reading less than or equal

to 140 mm Hg and diastolic BP reading less than or equal to 80 mm Hg. (1)

persistent raised blood pressure.“

National Committee for Quality Assurance 2007:

„Hypertension: percentage of members 18 to 85 years of age had a diagnosis

of hypertension and whose blood pressure (BP) was adequately controlled (BP

less than or equal to 140/90 mm Hg) during the measurement year.“


„Hypertension: percent of eligible patients with an active diagnosis of hyper-

tension whose most recent blood pressure recording was less than 140/90 mm

Hg.“

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) 2008:

„Hypertension diagnosis and treatment: percentage of patients who have

blood pressure less than 140/90 mm Hg at the clinic visit.“

Pan-Canadian Primary Health Care Indicators 2009

„Percent of clients/patients, 18 years and over, with hypertension for duration

of at least one year, who have blood pressure measurement control (i.e. less

than 140/90 mm Hg).“


on Accreditation of Health Care Organizations (McColl et al. 2000), mit Anga-

be des Blutkontrollwertes:

„% of population identified as hypertensive whose most recent systolic BP

< 160 mm Hg %“.

„% of population identified as hypertensive whose most recent diastolic BP

< 90 mm Hg %“.



Leitlinien: Die Normotonie als wichtiger Ergebnisparameter bei einer Hypertonieerkrankung

wird in den folgenden Leitlinien behandelt:

Deutsche Hochdruckliga 2008:

„Empfehlungen zum praktischen Vorgehen: Zielblutdruck

– Das Hauptziel bei der Behandlung von Hypertonikern ist die Reduktion des

kardiovaskulären Gesamtrisikos. Dies erfordert sowohl die Senkung des

Blutdrucks als auch die Therapie aller zusätzlicher Risikofaktoren. Bei allen

Hypertonikern sollte der Blutdruck mindestens auf Werte unter 140/90 mm

Hg gesenkt werden.

– Der Zielblutdruck sollte kleiner als 130/80 mm Hg sein bei Diabetikern und

Hypertonikern mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulären Risiko.

– Bei Patienten mit Niereninsuffizienz und einer Proteinurie > 1 g/Tag wird

ein Zielblutdruck von kleiner als 125/75 mm Hg als erforderlich angesehen.“



„Blutdruckwerte < 140/90 mm Hg, bei Patienten zwischen 65 und 85 Jahre

< 160/90 mm Hg“.

„Anzustrebende Zielblutdruckwerte bei Praxismessung

Generelles Therapieziel: < 140/90 mm Hg (soweit möglich auch im Alter)

Hochrisikopatienten: < 130/80 mm Hg Niereninsuffizienz, KHK, Diabetes

mellitus mit Mikroalbuminurie < 125/75 mm Hg bei Proteinurie > 1g/Tag“


Der Zielblutdruck beträgt < 140/90 mm Hg.

The sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (National High Blood

Pressure Education Program 1997):

„goal BP (< 140/90 mm Hg, or < 130/80 mm Hg for patients with diabetes and

chronic kidney disease)“

Canadian Hypertension Education Program Recommendations 2009: Der Ziel-

blutdruck beträgt < 140/90 mm Hg, bei häuslicher Blutdruckmessung beträgt

der Grenzwert < 135/83 mm Hg.


legiate Guidelines Network 2001): Der Zielblutdruck beträgt < 140/90 mm Hg.



Zielblutdruckwerte liegen bei 120–140/70–80 mm Hg.


Interpretation: Der Indikator 7 gibt Hinweise auf die Anzahl der Hypertoniker mit erreichter Nor-

motonie und damit auf den Therapieerfolg.

In Studien werden die Zielblutdruckwerte nur selten erreicht (Deutsche Hochdruck-

liga 2008). Dennoch ist der Kontrollgrad ein häufig verwendets Maß für die Ergeb-

nisqualität in der Hypertoniebehandlung.



Mögliche Handlungs- 1) Standards erarbeiten und verbindlich machen (z.B. als Vorgabe in einem Ver-

konsequenz: sorgungsmodell: Leitlinien für die Therapie und Therapiekontrolle formulie-

ren, angepasst an verschiedene Patientengruppen)


Einbindung der Ergebnisse in der Internes Benchmarking der beteiligten Praxen (Teilnahme aller Praxen an struktu-



Qualitätsmanagement: Unter den beteiligten Praxen sollten geeignete Verfahren zur standardisierten Blut-

druckkontrolle und zur Aufklärung der Versicherten vereinbart werden. Weiterhin

müssen geeignete Maßnahmen getroffen werden (z.B. Liste aller Patienten mit

dokumentiertem Blutdruck über Praxis-EDV, Recall von Versicherten, die keinen

oder seltene Praxiskontakte haben), die sicherstellen, dass bei allen eingeschriebe-

nen Versicherten der Therapieerfolg evaluiert werden kann.

Reduzierung der Bei kontrollierter, d.h. auf Normwerte eingestellter Hypertonie können Komplika-

Krankheitslast: tionen bzw. Folgeerkrankungen reduziert werden.

Anzumerken ist, dass schon durch Absenken der Blutdruckwerte noch auf hyper-

tonem Niveau positive Therapieeffekte erreicht werden können.

Kosteneffektivität: Direkt, ein Kosten-Nutzen-Effekt ist zu erwarten: Bei erfolgreicher Blutdrucksen-

kung um 10–12 mm Hg systolisch bzw. 5–6 mm Hg diastolisch über 3–4 Jahre wird

das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen um 33 %, für koronare Herzkrank-

heiten um 15–20 % und für den Schlaganfall um 35–45 % gesenkt (JNC7 2007).

Indikator 8: Anteil der geschulten Hypertoniker

(I) Beschreibung

Aussage: Der Indikator „Anteil der geschulten Hypertoniker“ gibt an, wie viele Hypertoniker

an einer Schulung zu ihrer Hypertonieerkrankung teilgenommen haben, bezogen

auf die Anzahl der entdeckten Hypertoniker.

Begründung: Informierte und motivierte Patienten haben eine höhere Adhärenz, diese ist

Voraussetzung für eine hohe Ergebnisqualität der Therapie (Benson & Britten 2002).

Im Gegensatz zu anderen Erkrankungen der Herz-Kreislauf-Systems gibt es vali-

dierte Patientenschulungen für Hypertoniker (Grüßer et al. 1997, Danzer et al. 2000,

Heise et al. 2001, Fleischmann et al. 2004).

Adressaten: AOK

Einzelpraxen oder Versorgungsmodell, z.B. Netz

Patienten/Versicherte

Bezugsebene: Alle entdeckten Hypertoniker in der zu versorgenden Population



Bezugszeitraum: Fünf Jahre



Datenquellen: In erster Linie Daten der Praxen, ggf. auch der AOK, sofern sie Schulungen organi-

siert, eine weitere mögliche Datenquelle sind Patientenbefragungen.

Voraussetzungen: Voraussetzung ist neben der einheitlichen Klassifikation der Hypertoniker ein

Schulungsprogramm für Hypertoniker sowie eine korrekte und vollständige Doku-

mentation über Inhalt und Teilnahme an der Schulung bzw. einer Gesundheits -

beratung.

Ausblick: Die Hypertonie-Patienten werden über Risikofaktoren und über Nutzen medika-

mentöser und nicht-medikamentöser Maßnahmen informiert und zur Übernahme

von Selbstverantwortung in Bezug auf Lebensführung und Adhärenz motiviert

(Leitliniengruppe Hessen 2010).

Patientenschulungen sind in der Regel nicht für jährliche Wiederholungen ent -

wickelt und evaluiert (außer, sie bauen in Stufen aufeinander auf).

Bei einer Evaluation über einen längeren Zeitraum (z.B. 5 Jahre) ließe sich der

Erfolg von Schulungs- bzw. Beratungsmaßnahmen beurteilen.

Es wird empfohlen, ein Protokoll für das Hypertonie-Management zu erstellen, um

damit die Umsetzung der Empfehlungen zu dokumentieren, die dann die Grund -

lage des Bilanzierungsgesprächs (Indikator 9) bilden.

(II) Erstellung

Berechnung: Der Indikator 8 wird berechnet aus der Anzahl der Hypertoniker mit Teilnahme an

einer Schulung/Beratung zur Hypertonie, geteilt durch die Anzahl der entdeckten

Hypertoniker.

Formel: Anzahl der Hypertoniker mit Teilnahme an einer Schulung zur Hypertonie


Referenz: Der Zielwert ist möglichst hoch. Alle Patienten mit der gesicherten Diag-

nose Bluthochdruck sollten eine Schulung erhalten.

Benötigte Daten: Zähler: Anzahl der Hypertoniker mit Teilnahme an einer Schulungsmaßnahme zur

Hypertonie im Laufe der zurückliegenden fünf Jahre



Verfügbarkeit Dieser Indikator setzt das Angebot von Schulungsmaßnahmen (bzw. Beratungs-

der Daten: modulen) voraus. Die Anzahl der Hypertoniker (Indikator 1) bezieht sich auf einen

zu definierenden Zeitraum und ist abhängig von der durchgeführten Diagnostik.




Validität: Die Validität ist hoch. Dieser Indikator gibt eine Aussage darüber, wie viele Hyper-

toniker an einer Schulungsmaßnahme teilgenommen haben. Patienteninformatio-

nen fördern die Kompetenz der Patienten und modifizieren deren Verhalten.

Inhalte dieser Schulung sollten sein:

Informationen über die Bluthochdruckerkrankung,

Risikoaufklärung (insbesondere das kardiovaskuläre Risiko),

Folgeerkrankungen,

Präventivmaßnahmen und Verhaltensmodifikation (z.B. Diät: Gewichtsabnah-

me und Kochsalzrestriktion, körperliche Aktivität, Nikotin- u. Alkoholabusus,

allgemeine Lebensführung/Stress-Management,

Blutdruckselbstmessung (Ausrüstung und Anwendung) und

Protokollführung (Dokumentation) (Fahey et al. 2006; Deutsche Hochdruckliga

2008).

Ziel dieser Schulung sind im Sinne des „Shared Decision Making“ die partner-

schaftliche Entscheidungsfindung von Fachleuten und einem befähigten und

kooperativen Patienten.

Angestrebt werden mehr Selbstverantwortung in Bezug auf Lebensstil und Adhä-

renz bei Patienten sowie die Vermeidung unnötiger Arztbesuche und Telefonanru-

fe (McVea et al. 2000).

Reliabilität: In einem Versorgungsmodell sollte der Inhalt von Schulungsprogrammen standar-

disiert werden. Ein Protokoll für die Umsetzung der Schulungsinhalte ist für jeden

Hypertoniker zu erstellen und gemeinsam vom Behandler und dem Patienten zu

führen.

Veränderungs- Schulungen und Gesundheitsberatungen der Patienten fördern die Kontrolle und

sensitivität: Selbststeuerung bei einer Hypertonieerkrankung. Bei geschulten Patienten wird

eine höhere Ergebnisqualität in der Therapie erreicht, die Auswirkung auf die

Lebensdauer ist positiv (WHO 2005).

Für alle Hypertoniker sollte eine standardisierte, im Verlauf aktualisierte Schulung

angeboten werden; bei Risikopatienten ist nach Vereinbarung das Bilanzierungs -

gespräch in kürzeren Intervallen zu führen.

Bei regelmäßigem Angebot und konsequenter Verlaufskontrolle wird die Anzahl

der Hypertoniker, die an einer Schulung oder Beratung teilgenommen haben,

ansteigen (bis zur Anzahl der entdeckten Hypertoniker).

Praktikabilität: Schulungen (bzw. Gesundheitsberatungen) in der ambulanten Versorgung können

durch Ärzte oder Medizinische Fachangestellte wie auch von Kostenträgern ange-

boten werden. Der Schulungserfolg sollte regelmäßig überprüft werden.

Seinen Wert erhält dieser Indikator durch die Bedeutung des Selbstmanagements

der Patienten mit Bluthochdruck im Hinblick auf die Reduktion von Risikofakto-

ren, die erhebliche Auswirkungen auf den Gesundheitszustand der Patienten und,

bei Komplikationen, auf die Volkswirtschaft haben (Kosten für medizinische Leis-

tungen, Arbeitsausfall, Mortalität).




Praxisstudien Hypertonie-Behandlungs- und Schulungsprogramme für Arztpraxen sind erhält-

und Evidenz: lich. Durch strukturierte Schulungsmaßnahmen informierte und motivierte Patien-

ten haben eine höhere Adhärenz, dieses erhöht die Ergebnisqualität der Therapie

(vgl. z.B. Heise et al. 2001; Deutsche Hochdruckliga 2008).

In einem Cochrane Review (Fahey et al. 2006) wurden 16 randomisierte, kontrol-

lierte Studien zur Wirksamkeit von Patientenschulungen identifiziert; die Ergeb-

nisse im Hinblick auf eine Senkung des Blutdrucks waren jedoch so heterogen,

dass die Autoren zu dem Schluss kommen, dass Patientenschulungen allein keine

wirkungsvolle Intervention bei der Blutdruckbehandlung darstellen.

Indikatorsysteme: Der Anteil der Hypertonie-Patienten, die Informationen oder Schulungsmaßnah-

men zur Hypertonie erhalten haben, wird als Indikator bereits in folgenden Syste-

men angegeben (gemessen):

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) 2008:

„Hypertension diagnosis and treatment: percentage of adult patients with

hypertension, presenting in clinic within the last month, for whom patient

education about modifiable risk factors has been documented in the medical

record.“

American College of Cardiology American Heart Association Physician Con-

sortium for Performance Improvement 2005

„Patient education (weight reduction and maintenance, moderation of dietary

sodium, moderation of alcohol intake, adequate physical activity, Dietary

Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet, tobacco avoidance, drug therapy)“

„Percentage of patients aged greater than or equal to 18 years with diagnosed

heart failure who were provided with patient education on disease manage-

ment and health behavior changes during one or more visit(s).“


care 2006:

„Proportion of patients in (1) given lifestyle advice in the past year including

(as appropriate) smoking cessation, diet and exercise.

(1) patients with persistent raised blood pressure.“

Asch SM et al. Quality of care for hypertension in the United States 2005:

„Hypertensive patients with consistent average SBP > 140 or DBP > 90 over 6

months should have one of the following interventions recorded in the medi-

cal record:

– Change in dose or regimen of antihypertensives; or

– Repeated education regarding lifestyle modifications.“



„First-line treatment for Stage 1–2/3 hypertension is lifestyle modification.

The medical record shuld indicate counseling for at least 1 of the following

interventions prior to initiating pharmacotherapy: weight reducation if obese,

increased physical activity if sedentary, low sodium diet, or alcohol intake

reduction if alcohol drinker.“



Leitlinien: Schulungsmaßnahmen bei der Behandlung von Hypertonikern werden in den fol-

genden Leitlinien behandelt:

Leitliniengruppe Hessen. Leitlinie zur Therapie der Hypertonie 2010:

Empfehlung „Durchführung von Patientenschulungen im Hinblick auf nichtme-

dikamentöse Maßnahmen und Selbstmanagement. (...) Anleitung und Motivie-

rung zur RR-Selbstmessung. Wiederholte Motivierung und Schulung zur Selbst-

messung“

Empfehlungen zur Therapie der arteriellen Hypertonie (Arzneimittelkommissi-

on der Deutschen Ärzteschaft) 2004:

Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist eine Zusammenarbeit zwi-

schen Arzt und Patient. Mit strukturierten Schulungsprogrammen lässt sich

eine bessere Blutdruckeinstellung bei Hypertonikern erreichen.


care 2006:

Empfehlung: „Lifestyle advice should be offered initially and then periodically

to patients undergoing assessment or treatment for hypertension.“


Patientenschulungen zur Kontrolle und Selbststeuerung ihrer Hypertonieerkran -

kung verbessern die Adhärenz, sind aber für Patienten oft schwer durchzuhalten.

Canadian Hypertension Education Program Recommendations for the manage-

ment of hypertension 2009:

„Assist your patient in getting more involved in their treatment:

Encouraging greater patient responsibility/autonomy in monitoring their blood

pressure and adjusting their prescriptions.

Educating patients and patients' families about their disease/treatment

regimens.“



Eine verbesserte Kommunikation, Information und Schulung der Patienten ver-

bessert das Therapieergebnis.


Interpretation: Der Indikator 8 gibt Hinweise auf den Anteil der Hypertoniker mit Schulung in der

zu versorgenden Population.

Wenn die tatsächlich durchgeführte Anzahl der geschulten Hypertoniker niedriger

ist als die Anzahl der entdeckten Hypertoniker, dann kann dieses ein Hinweis auf

eine verminderte Teilnahme der Patienten an Schulungen (bzw. Gesundheitsbera-

tungen), ein unzureichendes Schulungsangebot oder auf eine mangelhafte Doku-

mentation sein.

Mögliche Handlungs- 1) Standards erarbeiten und verbindlich machen (z.B. Vorgabe in einem Versor-

konsequenz: gungsmodell: Jedem entdeckten Hypertoniker ist eine Schulungsmaßnahme

anzubieten)

2) Dokumentationsqualität verbessern.

Einbindung der Internes Benchmarking der beteiligten Praxen, z.B. im Qualitätszirkel oder im Netz

Ergebnisse in die (Teilnahme aller Praxen an strukturierten, datenbasierten Qualitätszirkeln zum

Qualitätszirkelarbeit: Thema)

Einbindung in das Ziel ist, möglichst viele Hypertoniker in ein Schulungsprogramm zur Information

Qualitätsmanagement: und Aufklärung über die Hypertonieerkrankung zu integrieren.

Reduzierung der Die Mitarbeit des Patienten gilt als wesentlich für den Therapieerfolg, insbesonde-

Krankheitslast: re unter Berücksichtigung von Risikofaktoren und/oder Komplikationen bzw.

Folgeerkrankungen.


Hypertonikern, deren Blutdruckwerte im Verlauf von den Normwerten abweichen,

angepasst wird.

Indikator 9: Anteil der Hypertoniker mit Bilanzierungsgespräch

(I) Beschreibung

Aussage: Der Indikator „Anteil der Hypertoniker mit Bilanzierungsgespräch“ gibt an, bei wie

vielen Patienten mit Bluthochdruck nach drei Jahren ein Bilanzierungsgespräch

durchgeführt wurde, bezogen auf die Anzahl der entdeckten Hypertoniker.

Begründung: Die „Adherence“, verstanden als Kommunikationssituation zwischen Arzt und

Patient, gilt als maßgeblich für den Erfolg der Hypertonie-Therapie. Daher soll

allen Patienten einer Praxis mit Bluthochdruck ein Bilanzierungsgespräch in drei

Jahren angeboten werden, in dem der Erfolg der Therapie, die Adhärenz und

Lebensstil-Faktoren thematisiert werden.

Bezugsebene: Alle Hypertonie-Patienten im Register drei Jahre nach Diagnosestellung



Datenquellen: Praxisdaten, muss in der elektronischen Patientenakte als Termin vermerkt wer-

den.

Voraussetzungen: Voraussetzung ist die korrekte und vollständige Dokumentation der Therapie -

planung (medikamentös und nicht-medikamentös) und des Verlaufs (Blutdruck-

kontrollmessung) in der elektronischen Patientenakte, hierfür wird die Erstellung

eines Protokolls empfohlen.

Falls die Vertragsdauer eines Versorgungsmodells weniger als drei Jahre beträgt

kann auch ein kürzerer Zeitraum vereinbart werden.

Ausblick: Das Bilanzierungsgespräch zwischen Arzt und Patient zielt ab auf eine Verbesse-

rung der Versorgung von Hypertonie-Patienten in der Praxis.



(II) Erstellung

Berechnung: Der Indikator 9 wird berechnet aus der Anzahl der Hypertoniker, mit denen ein

Bilanzierungsgespräch nach drei Jahren Behandlung (nicht-medikamentös, medi-

kamentös) geführt wurde, geteilt durch die Anzahl der entdeckten Hypertoniker.

Formel: Anzahl der entdeckten Hypertoniker,

mit denen ein Bilanzierungsgespräch in drei Jahren geführt wurde


Referenz: Der Zielwert ist möglichst hoch.

Benötigte Daten: Zähler: Anzahl der Hypertoniker, mit denen in der Praxis ein Bilanzierungs -

gespräch nach drei Jahren Behandlung (nicht-medikamentös, medikamentös)

geführt wurde. Aggregiert ergeben die Daten den Zähler auf der Ebene eines Ver-

sorgungsmodells.

Nenner: Anzahl der entdeckten Hypertoniker (ICD I10–I15) im Beobachtungszeit-

raum in der Praxis. Aggregiert ergeben die Daten den Nenner auf der Ebene eines

Versorgungsmodells.

Verfügbarkeit Abhängig von der Dokumentation der Therapieplanung und dem Verlauf sowie

der Daten: der Datenübermittlung an eine zentrale Stelle, z.B. das Management im Netz oder

im Versorgungsmodell.

Die Anzahl der Bilanzierungsgespräche bezieht sich auf einen zu definierenden

Zeitraum und ist abhängig von der durchgeführten Diagnostik.

Zeitliche Verzögerung Abhängig von den Erhebungsmöglichkeiten in den Praxen und von der Koopera-

bis zur Verfügbarkeit: tion und Kommunikation (auch elektronisch) im Versorgungsmodell


Validität: Dieser Indikator gibt eine Aussage über die Häufigkeit der Bilanzierungsgespräche,

die mit Hypertonie-Patienten nach Ablauf von drei Jahren geführt wurden. Die

Validität ist davon abhängig, ob unter den beteiligten Praxen vereinbarte Standards

für das Bilanzierungsgespräch auch eingehalten werden.

Reliabilität: Die Reliabilität ist hoch, wenn übergreifend ein Leitfaden bzw. Standards für das

Bilanzierungsgespräch entwickelt werden.

Veränderungs- Bei konsequenter Dokumentation der Therapieplanung (Therapieziele, medika-

sensitivität: mentöse Behandlung) steigt der Indikator an bis zu einem Idealwert, der erfah-

rungsbasiert festgelegt werden muss, z.B. 85 %.

Praktikabilität: Der Indikator ist abhängig von der Bereitschaft der Ärzte, ein strukturiertes Bilan-

zierungsgespräch zu führen. Die Verlaufskontrollen müssen elektronisch doku-

mentiert werden. Patienten, die den Arzt gewechselt haben, umgezogen oder ver-

storben sind, sind für das Bilanzierungsgespräch nicht erreichbar. Sie sind

entweder auszuschließen oder der Zielerreichungsgrad muss angepasst werden.

Der Indikator kann anhand des Registers (Indikator 2) erhoben werden.






Indikatorsysteme: Der Anteil der Hypertonie-Patienten, mit denen ein Bilanzierungsgespräch geführt

wurde, wird als Indikator verwendet in:


care 2006:

„There is an annual review of care for an individual whose hypertension is in

control. ,Annual review‘ includes monitoring of blood pressure, provision of

support and discussion of lifestyle, symptoms and medication. Clinicians will

need to agree locally on how an annual review of an individual with hyperten-

sion is documented for audit purposes.“

Leitlinien: NICE clinical guideline 34: management of hypertension in adults in primary

care 2006:

Bei allen kontrollierten Hypertonikern ist jährlich ein Bilanzierungsgespräch

über Lebensführung, Symptome und die Medikation zu führen: „Provide an

annual review of care to monitor blood pressure, provide patients with sup-

port and discuss their lifestyle, symptoms and medication. Listening to

patients’ views about the pros and cons of treatment for hypertension, involv-

ing patients in each stage of the management of their condition and provid-

ing clearly written supportive information is good clinical practice.“


Interpretation: Der Indikator beschreibt die Häufigkeit der Bilanzierungsgespräche mit Patienten

mit Hypertonie als Dauerdiagnose in der Praxis und aggregiert für die Ebene des

Versorgungsmodells.

Wenn die tatsächlich durchgeführte Anzahl der Bilanzierungsgespräche bei Hyper-

tonikern niedriger ist als die Anzahl der entdeckten Hypertoniker, dann kann die-

ses ein Hinweis auf Unterversorgung seitens des Behandlers sein, auf Arztwechsel

durch den Patienten oder auf eine mangelhafte Dokumentation.

Mögliche Handlungs- Standards erarbeiten und verbindlich machen (z.B. als Vorgabe in einem Versor-

konsequenz: gungsmodell: Für jeden Hypertonie-Patienten anlässlich der Therapieplanung

einen Zeitrahmen für ein Bilanzierungsgespräch in drei Jahren in die elektronische

Patientenakte eintragen)

Einbindung der Ergebnisse in dieQualitätszirkelarbeit: Internes Benchmarking der beteiligten Praxen

Einbindung in das Ziel ist, mit allen Hypertonikern ein Bilanzierungsgespräch zu führen. Ein Zielwert

Qualitätsmanagement: sollte definiert werden (z.B. 85 %). Unter den beteiligten Praxen sollten geeignete

Verfahren zur zeitlichen Planung und ein Leitfaden zum Ablauf von Bilanzierungs-

gesprächen vereinbart werden.

Reduzierung der Patienten-Adhärenz und Erfolg der Therapie der Hypertonie sollen nachhaltig

Krankheitslast: gesichert werden.



Kosteneffektivität: Das Bilanzierungsgespräch soll die Adhärenz verbessern und Formen der Fehl-,

Unter- oder Überversorgung sichtbar machen.

Ein positiver Kosten-Nutzen-Effekt ist dann zu erwarten, wenn die Therapie indi-

viduell angepasst werden kann bzw. wenn unerwünschte Nebenwirkungen oder

mangelnde Zielerreichung erkannt werden.

Indikator 10: Fortbildung und Qualitätszirkel für Ärzte

(I) Beschreibung

Aussage: Der Indikator „Fortbildung und Qualitätszirkel für Ärzte“ gibt an, wie viele der

beteiligten Ärzte in den vergangenen drei Jahren an speziellen Fortbildungsmaß-

nahmen und/oder Qualitätszirkeln zur Hypertonie teilgenommen haben, bezogen

auf die Anzahl der Allgemeinmediziner und Internisten im Modell.

Begründung: Fortbildungen und Qualitätszirkel gelten als wirkungsvolle Instrumente zur Ver-

besserung des fachlichen Wissens. Die Effekte von Fortbildungsmaßnahmen auf

die Patientenversorgung sind eher moderat (Fahey et al. 2005). Die Effektivität von

Qualitätszirkeln ist gut belegt, auch wenn eher Prozess- als Outcome-Indikatoren

positiv reagieren (Schouten et al. 2008). In einer randomisierten, kontrollierten Stu-

die hatte datenbasiertes Feedback an die Praxis einen positiven Effekt auf die Höhe

des Blutdrucks bei älteren Patienten (Mitchell et al. 2005).

Bezugsebene: Allgemeinmediziner und Internisten

Bezugszeitraum: Drei Jahre. Bei kürzerer Vertragslaufzeit müssen die Vertragspartner spezifische

Vereinbarungen über die Teilnahme an Fortbildungen bzw. Qualitätszirkeln

treffen.



Datenquellen: Die Teilnahme an Fortbildungen und/oder Qualitätszirkeln zum Thema Bluthoch-

druck muss praxisintern dokumentiert und im Versorgungsmodell (Netz, MVZ

o.a.) aggregiert werden.

Voraussetzungen: Voraussetzung ist standardisiertes, ständig aktualisiertes Fortbildungsprogramm

für Ärzte im Versorgungsmodell sowie die Einrichtung von datengestützen Quali-

tätszirkeln.

Ausblick: Bei einer Evaluation über einen längeren Zeitraum (z.B. 5 Jahre) ließen sich die

Umsetzung der Fortbildung- und Qualitätszirkelinhalte im Versorgungsmodell

beurteilen.



(II) Erstellung

Berechnung: Der Indikator 10 wird berechnet aus der Anzahl der Ärzte, die an Fortbildungsmaß-

nahmen oder Qualitätszirkeln zur Hypertonie teilgenommen haben, bezogen auf

die Anzahl der beteiligten Allgemeinmediziner und Internisten.

Formel: Anzahl der Ärzte mit Teilnahme an Fortbildungsmaßnahmen

bzw. Qualitätszirkeln zur Hypertonie

Anzahl der Allgemeinärzte und Internisten

Referenz: Der Zielwert ist möglichst hoch.

Benötigte Daten: Zähler: Anzahl der Ärzte, die an einer Fortbildungsmaßnahme oder einem Quali-

tätszirkel zum Thema Bluthochdruck teilgenommen haben.

Nenner: Alle beteiligten Allgemeinmediziner und Internisten

Verfügbarkeit Dieser Indikator setzt ein strukturiertes Fortbildungsprogramm und/oder daten-

der Daten: gestützte Qualitätszirkelangebote zur Hypertonie voraus.

Zeitliche Verzögerung bis zur Verfügbarkeit: Abhängig von der Datenerhebung (auch elektronisch) im Versorgungsmodell.


Validität: Die Validität ist hoch. Dieser Indikator gibt eine definitive Aussage über die Anzahl

der Ärzte im Versorgungsmodell, die an Fortbildungsmaßnahmen oder Qualitäts-

zirkeln zur Hypertonie teilgenommen haben.

Reliabilität: Der Indikator ist robust gegenüber Merkmalen wie Größe des Versorgungsmodells,

Patientenstruktur, Region.

Veränderungs- Eine verstärkte Inanspruchnahme entsprechender Angebote (hohe Akzeptanz)

sensitivität: wird mit hoher Wahrscheinlichkeit gut durch den Indikator abgebildet.

Das Angebot an Veranstaltungen und deren Inanspruchnahme ist im Wesentlichen

vom Versorgungsmodell selbst steuerbar.

Praktikabilität: Fortbildungen und Qualitätszirkel sollten Bestandteil von Kooperationsverträgen

mit Krankenkassen sein, die Akzeptanz ist hoch.

Kontinuierliche Fortbildung und Aktualisierung des Wissenstandes sowie eine

Bestandsaufnahme und Sichtbarmachung von Fortschritten und Barrieren dürften

im Interesse der Ärzte liegen, wenn sie die Hypertoniebehandlung zu einem

Thema für das Versorgungsmodell machen.




Praxisstudien Qualitätszirkel und Fortbildungen für Ärzte gelten als wichtige Instrumente für die

und Evidenz: Dissemination von Leitlinien sowie für eine Verbesserung des Qualitätsmanage-

ments in der Arztpraxis (Schouten et al. 2008).

Eine Reihe von Studien konnte positive Auswirkungen einer Intervention (Quali-

tätszirkel) auf die Struktur der Verordnungen (z.B. steigender Generika-Anteil)

beschreiben (Wensing et al. 2004, 2009).

In Sachsen-Anhalt zeigten strukturierte datenbasierte Qualitätszirkel zur Pharma-

kotherapie einen rationaleren Einsatz von Antihypertensiva (Gerlach et al. 1997).

Indikatorsysteme: Der Anteil der Ärzte, die an einer Fortbildung oder einem Qualitätszirkel zum Blut-

hochdruck teilgenommen haben, wird bislang nicht als Indikator verwendet.

Leitlinien: Leitlinie zur Therapie der Hypertonie (Leitliniengruppe Hessen 2010):

Die Leitliniengruppe Hessen empfiehlt qualitätsgestützte Fortbildungsmaßnah-

men zum Thema Bluthochdruck.

Für alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychothe-

rapeuten ist die Pflicht zur fachlichen Fortbildung verbindlich vorgeschrieben

(§ 95d SGB V). Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat auf dieser Grundlage

die „Regelung zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und Vertrags -

psychotherapeuten“ festgelegt.


Interpretation: Der Indikator 10 gibt Hinweise auf die Teilnahme an speziellen Fortbildungsveran-

staltungen und Qualitätszirkeln zur Hypertonie.

Mögliche Handlungs- In einem Versorgungsmodell sollten Standards formuliert werden (z.B. jeder Allge-

konsequenz: meinmediziner und jeder Internist nimmt mindestens alle drei Jahre an einer Fort-

bildungsveranstaltung oder einem datengestützen Qualitätszirkel zur Hypertonie

teil).

Einbindung der Es sollte ein internes Benchmarking der beteiligten Praxen eingeführt werden

Ergebnisse in die (Teilnahme aller Praxen an strukturierten, datenbasierten Qualitätszirkeln zum

Qualitätszirkelarbeit: Thema).

Einbindung in das Ziel auf Ebene eines Versorgungsmodells ist, alle beteiligten Ärzte kontinuierlich

Qualitätsmanagement: zum Thema Hypertonie fortzubilden.

Kosteneffektivität: Ein positiver Kosten-Nutzen-Effekt ist dann zu erwarten, wenn die nicht-leitlinien-

gerechte Therapie reduziert wird. Dies gilt insbesondere für die Verordnung von

Medikamentenen, deren Wirksamkeit anhand klinischer Endpunkte, hier der

Reduktion von kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität, belegt ist (Wensing et

al. 2009).



Indikator 11: Fortbildungsmaßnahmen für Medizinische Fachangestellte

(I) Beschreibung

Aussage: Der Indikator „Fortbildungsmaßnahmen für Medizinische Fachangestellte“ gibt an,

wie viele Medizinische Fachangestellte an Fortbildungsveranstaltungen zur Betreu-

ung von Patienten mit Bluthochdruck teilgenommen haben, bezogen auf die

Anzahl der Medizinischen Fachangestellten, die mit entsprechendem Tätigkeits-

schwerpunkt bei der Grundgesamtheit der beschriebenen Allgemeinmediziner und

Internisten tätig sind.

Begründung: Die Rolle Medizinischer Fachangestellter in der Praxis ist gerade im Umbruch, sie

übernehmen zunehmend Aufgaben in der Chronikerversorgung wie Patienten-

Monitoring und -schulung. Zunehmend entstehen übergreifende wie auch fach -

spezifische Fortbildungsangebote.

Bezugsebene: Alle Medizinische Fachangestellten, die einen Tätigkeitsschwerpunkt in der Hyper-

toniker-Betreuung haben oder als Case-Managerinnen in diesem Aufgabenbereich

bei den beschriebenen Allgemeinmedizinern und Internisten tätig sind.

Ausnahme: Medizinische Fachangestellte, die rein administrative Aufgaben erfül-

len und einen anderen Fortbildungsbedarf haben.

Bezugszeitraum: Fünf Jahre

Einbezogene Der Indikator bezieht sich vorwiegend auf Medizinische Fachangestellte, bei haus-

Fachgruppen: ärztlich und internistisch tätigen Ärzten, mit den beschriebenen Tätigkeitsschwer-

punkten.

Datenquellen: Daten des Versorgungsmodells (Netz, MVZ o.a.); Zusatzdokumentation

Voraussetzungen: Voraussetzung ist standardisiertes, ständig aktualisiertes Fortbildungsprogramm

für Medizinische Fachangestellte.

Ausblick: Fortbildungsveranstaltungen zum praxisorientierten Case-Management für Medi-

zinische Fachangestellte und die Implementation in den Praxisalltag können zur

Entlastung der Ärzte und zur besseren Patientenversorgung führen. Versorgungs-

modelle können solche Veranstaltungen gemeinsam für die beteiligten Praxen

organisieren.

Bei einer Evaluation über einen längeren Zeitraum (z.B. 5 Jahre) ließe sich die Opti-

mierung der Versorgung der Hypertoniker nach Teilnahme des Praxispersonals an

Fortbildungsveranstaltungen beurteilen.



(II) Erstellung

Berechnung: Der Indikator 11 wird berechnet aus der Anzahl der Medizinischen Fachangestell-

ten, die innerhalb von fünf Jahren an Fortbildungsmaßnahmen zur Hypertonie

teilgenommen haben, bezogen auf die Grundgesamtheit der Medizinischen Fach-

angestellten mit entsprechendem Tätigkeitsschwerpunkt.

Formel: Anzahl der Medizinischen Fachangestellten

mit Teilnahme an Fortbildungsmaßnahmen zur Hypertonie

Anzahl der Medizinischen Fachangestellten

mit entsprechendem Tätigkeitsschwerpunkt

Referenzwerte existieren nicht, da der Fortbildungsbedarf mit der Praxisstruktur

(z.B. Zahl der Medizinischen Fachangestellten) variiert.

Benötigte Daten: Zähler: Anzahl der Medizinischen Fachangestellten, die im Laufe der letzten fünf

Jahre an einer Fortbildungsmaßnahme zur Hypertonie teilgenommen haben.

Nenner: Alle Medizinischen Fachangestellten, die bei der Grundgesamtheit der

betrachteten Allgemeinärzte und Internisten tätig sind und einen Tätigkeitsschwer-

punkt in der Betreuung von Patienten mit Bluthochdruck haben.

Verfügbarkeit Dieser Indikator setzt ein strukturiertes Fortbildungsprogramm für Medizinische

der Daten: Fachangestellte zur Hypertonie voraus.

Die Teilnahme an Fortbildungen muss auf Praxisebene dokumentiert und diese

Daten von einer zentralen Stelle aggregiert werden.

Zeitliche Verzögerung bis zur Verfügbarkeit: Abhängig von der Datenerhebung (auch elektronisch) im Versorgungsmodell.


Validität: Die Validität ist hoch. Dieser Indikator gibt eine definitive Aussage über die Anzahl

der Medizinischen Fachangestellten im Versorgungsmodell, die an Fortbildungs-

maßnahmen zur Hypertonie teilgenommen haben.

Reliabilität: Hoch, wenn die Medizinischen Fachangestellten weitgehend standardisierte Aufga-

ben im Case-Management übernehmen, z.B. Blutdruckmessung, Medikamenten-

check.

Veränderungs- Eine verstärkte Inanspruchnahme entsprechender Angebote (hohe Akzeptanz)

sensitivität: wird mit hoher Wahrscheinlichkeit gut durch den Indikator abgebildet.

Praktikabilität: Die Fortbildungsveranstaltungen sollten in die Arbeitszeit integriert werden.

Eine kontinuierliche Fortbildung und Aktualisierung des Wissensstandes und der

Fertigkeiten der Medizinischen Fachangestellten wirkt sich positiv auf das Praxis-

management aus.




Praxisstudien In einer clusterrandomisierten Studie in den Niederlanden (IMPALA) wird

und Evidenz: geprüft, ob kardiovaskuläres Risikomanagement (Beratungsgespräche und Ver-

laufskontrollen) durch das Praxispersonal Auswirkungen auf Adhärenz und

Lebensstil haben (Koelewijn-van Loon 2008).

Indikatorsysteme: Der Anteil der Medizinischen Fachangestellten, die an einer Fortbildungsmaßnah-

me teilgenommen haben, wird als Indikator bereits in folgendem Systemen ange-

geben (gemessen):

Australian Council on Healthcare Standards 2007:

„Management of acute pain: percentage of nurses involved in the care of patients

with acute pain who have received education regarding acute pain management,

during the time period under study.“

Leitlinien: Es wird auf die Regelungen der verschiedenen Fachgesellschaften zur Fort- und

Weiterbildung verwiesen.

NICE clinical guideline 34: management of hypertension in adults in primary care

2006:

Empfehlung: „Healthcare professionals taking blood pressure measurements need

adequate initial training and periodic review of their performance.“


Interpretation: Der Indikator 11 gibt Hinweise auf das Ausmaß der Teilnahme der Medizinischen

Fachangestellten an Fortbildungsveranstaltungen zur Hypertonie.

Mögliche Handlungs- Es sollten Standards für die Aus- und Fortbildung der in diesem Bereich tätigen

konsequenz: Medizinischen Fachangestellten entwickelt werden.

Einbindung der Ergebnisse in dieQualitätszirkelarbeit: Internes Benchmarking der beteiligten Praxen, z.B. im Netz, MVZ o.a.

Einbindung in das Ziel ist es, alle beteiligten Medizinischen Fachangestellten mit entsprechendem

Qualitätsmanagement: Tätigkeitsschwerpunkt zum Thema Hypertonie fortzubilden.

Kosteneffektivität: Indirekt; ein Kosten-Nutzen-Effekt ist nur zu erwarten, wenn durch Optimierung

bei der Versorgung von Patienten mit Bluthochdruck, z.B. verbessertes Case-

Management, ein Benefit erreicht wird.

BLUTHOCHDRUCK ZUSAMMENFASSUNG UND AUSBLICK


Zusammenfassung und Ausblick

Die vorgestellten Indikatoren wurden entwickelt, um die Struktur-, Prozess- und Ergebnis-

qualität bei der Hypertoniebehandlung abzubilden und zu bewerten. Bluthochdruck kann

gut behandelt werden, daher ist die Effizienz medikamentöser und nicht-medikamentöser

Interventionen (Kosten-Nutzen-Verhältnis) grundsätzlich gegeben. Volkswirtschaftliche

Kosten können durch die Reduzierung von Begleit- und Folgeerkrankungen, Krankschrei-

bungen, Frühverrentungen vermieden werden. Die Indikatoren ermöglichen eine bessere

Evaluation der Versorgung und befördern die Umsetzung der Leitlinien. Ein verbessertes

Patientenmanagement, zu dem auch die Aufdeckung von Bluthochdruck gehört, reagiert

auf den Versorgungsbedarf und verbessert die Gerechtigkeit in dem Sinne, dass jedem

Patienten mit Bluthochdruck eine individuell abgestimmte Therapie (medikamentös und

nicht-medikamentös) angeboten wird. Der Patientenperspektive wird durch Aufklärung,

Beratung, Schulung, und Bilanzierung der Ergebnisse der Therapie Rechnung getragen.

Obwohl in den letzten Jahren die Diagnose- und Therapierate und die Ergebnisqualität bei

Hypertonie angestiegen sind, gilt in vielen Ländern weiterhin die „rule of halves“, nach

der nur die Hälfte aller geschätzten Hypertoniker entdeckt wird, davon die Hälfte behan-

delt wird und hiervon wiederum nur die Hälfte normoton eingestellt wird. Nur in weni-

gen Ländern konnte das Ergebnis einer kontrollierten Hypertonie von 1/8 der betroffenen

Patienten auf 1/4 erhöht werden. Eine Verbesserung der „awareness“ und eine höhere

Behandlungs- und Kontrollrate würden zu höheren Medikamentenausgaben führen, die

jedoch durch eine optimierte Pharmakotherapie und bessere Einstellung der Bluthoch-

druck-Patienten gegenfinanziert würde.

Wie auch bei anderen chronischen Erkrankungen würde durch eine höhere Aufdeckungs-

und Behandlungsrate einerseits die Arbeitsbelastung der Ärzte steigen, andererseits

jedoch durch die erwarteten Ergebnisse hinsichtlich der Reduzierung von Komplikatio-

nen und Folgeerkrankungen zu Entlastungen in der Versorgung führen. Die anfängliche

Mehrbelastung könnte durch ein verbessertes Case-Management durch dafür geschultes

Praxispersonal aufgefangen werden.

Die Anzahl der Patienten mit hypertoniebedingter Koronarer Herzkrankheit, Schlaganfall,

fortschreitender Niereninsuffizienz, linksventrikulärer Hypertonie, arteriovenöser Ver-

schluss krankheit und anderen Erkrankungen steigt, auch bedingt durch die demografi-

sche Entwicklung, weiter an. So ist die Behandlung der Hypertonie und die Prävention

von Folgeerkrankungen weiterhin ein aktuelles Problem im Gesundheitswesen.

Die Implementierung der Empfehlungen der Leitlinien für Hypertonie und anderer For-

schungsergebnisse in den klinischen Alltag ist eine Herausforderung. Allerdings ändern

Leitlinien per se weder die klinische Praxis noch haben sie einen direkten Effekt auf die

Ergebnisqualität. Um diese zu verbessern, müssen Messinstrumente geschaffen werden,

um praktische Hilfe für das Hypertonie-Management zu geben. Indikatoren als Messin-

strumente zeigen den Ist-Zustand der gemessenen Qualität und, bei kontinuierlicher Erhe-

bung, Veränderungen.

BLUTHOCHDRUCKZUSAMMENFASSUNG UND AUSBLICK


Sie müssen aber auch flexibel sein für patientenindividuelle Entscheidungen, um unter-

schiedliche Risikofaktoren und Komorbiditäten berücksichtigen zu können. Standards für

diese Indikatoren sind unter den beteiligten Praxen bzw. je Versorgungsmodell spezifisch

festzulegen.

Die Umsetzung der Leitlinien zur Hypertonie in die routinemäßige klinische Praxis ist

eher gering (Grol et al. 1998, Becker et al. 1999, Harder et al. 1998, Baker 2001). Ziel soll

daher sein, die Anwendung evidenzbasierter Leitlinien in einzelnen Praxen und in Versor-

gungsmodellen zu stärken und deren Umsetzung durch Ergebnismessung zu überprüfen.

Qualitätsindikatoren müssen kompatibel mit den Leitlinien sein. Ansatzpunkte hierfür

sind die Prävention der Hypertonie und deren Folgeerkrankungen durch Änderung der

Lebensgewohnheiten der Patienten, eine Erhöhung des Anteiles der antihypertensiv the-

rapierten Patienten mit erreichter Normotonie, eine Verbesserung der Diagnostik und

Therapie von Bluthochdruck durch Routine-Screening und verbesserte Kenntnisse seitens

der Behandler und des Praxispersonals sowie die Verbesserung der Information und der

Adhärenz der Patienten.

BLUTHOCHDRUCK LITERATURVERZEICHNIS


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94. Wolf HK, Tuomilehto J, Kuulasmaa K, Domarkiene S, Cepaitis Z, Molarius A et al. Blood pres-sure levels in the 41 populations of the WHO MONICA Project. J Hum Hypertens 1997;11(11): 733–742.

95. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR et al. Hypertension Prevalence and Blood PressureLevels in 6 European Countries, Canada, and the United States. JAMA 2003; 289(18): 2363–2369.

96. Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2009;8(3): CD001841.

97. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland. Ergeb-nisse: Panel-Basisstatistik 2008. www.zi-berlin.de/morbilitaetsanalyse/downloads/Beispiel-WWW-Seite.pdf (Zugriff am 02.03.2010).

98. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland. Die 50 häufigsten ICD-10-Schlüsselnummern nach Fachgruppen aus dem ADT-Panel des Zentral-instituts, Jahr 2007, Berlin 2008.www.zi-berlin.de/morbilitaetsanalyse/downloads/Die_50_haeufigsten_ICD_07_11072008.pdf(Zugriff am 02.03.2010).



Abkürzungsverzeichnis

arriba: Name einer Software für die individuelle Risikoprognose und -beratung fürHerzinfarkt und Schlaganfall

BGS98: Bundesgesundheitssurvey 1998

CONTENT: Continous morbidity registration network

DETECT: Diabetes Cardiovascular Risk-Evaluation: Targets and Essential Data for Commit-ment of Treatment

EVaS: Erhebung über die ambulante medizinische Versorgung in der BundesrepublikDeutschland

HYDRA: Hypertension and Diabetes Risk Screening and Awareness Studie

ICPC: International Classification of Primary Care

IQWiG: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen

JNC 7: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, hrsg. von den National Institutes of Health, USA

NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence

NQMC: National Quality Measures Clearinghouse

NHS: National Health Service

WHO-MONICA: Monica-Studie der WHO, Akronym für MONItoring CArdiovascular disease

ZI: Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der BundesrepublikDeutschland

BLUTHOCHDRUCK ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS


Wie können Ärzte in der Einzelpraxis, auf der Ebene eines Arztnetzes oder inanderen Versorgungsmodellen die Qualität ihrer medizinischen Arbeit mes-sen, bewerten und verbessern? Antworten auf diese Frage gibt QISA, dasQualitätsindikatorensystem für die ambulante Versorgung. Es beschreibt undbegründet eine Vielzahl von Messgrößen und ermöglicht das systematischeErfassen der Qualität in der Breite der ambulanten Versorgung. Im Auftragdes AOK-Bundesverbandes hat das Göttinger „Institut für angewandteQualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen“ (AQUA) dieQualitäts indika toren und das sie leitende System erarbeitet.QISA ist als Handbuch mit einem flexiblen und erweiterbaren Bestand anEinzelbänden konzipiert, die thematisch nach wichtigen Versorgungs -bereichen und häufigen Krankheiten sortiert sind. Diese Bände werden nachund nach im Rahmen einer Reihe veröffentlicht. Bislang sind erschienen:

Band A: QISA stellt sich vorBand B: Allgemeine Indikatoren Band C1: Asthma/COPDBand C2: Diabetes Typ 2Band C3: BluthochdruckBand C4: RückenschmerzBand D: PharmakotherapieBand E1: PräventionBand E2: KrebsfrüherkennungBand F1: Hausärztliche Palliativversorgung

Weitere Informationen zu QISA unter www.QISA.de

Der Band C3 widmet sich dem Thema Bluthochdruck. Die vorgestelltenIndikatoren zur Behandlungsqualität von Patienten mit Bluthochdruck tragendazu bei, das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko durch Folgeerkrankungenwie Herzinfarkt oder Schlaganfall zu senken. Sie messen und bewerten,inwieweit strukturierte Diagnostik, individuelle Risikoberatung und leitlinien-konforme Therapie die Versorgung verbessern.

ISBN: 978-3-940172-07-5

www.kompart.de

Qualitätsindikatoren für die Behandlung von Bluthochdruck-Patienten

Autoren: Regine Chenot, Joachim Szecsenyi

Bluthochdruck

Herausgeber: Joachim Szecsenyi, Björn Broge, Johannes Stock

C3

Umschlag_C3_1607.qxd:Layout 1 16.07.2010 17:43 Uhr Seite 1

Autoren: Regine Chenot, Joachim Szecsenyi · Qualitätsindikatoren für die Behandlung von Bluthochdruck-Patienten Autoren: Regine Chenot, Joachim Szecsenyi Bluthochdruck Herausgeber:

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