TODOS LOS SERVICIOSPROLAB SASSistema Gestin CalidadAutoevaluacin
Resolucin 1441 de 2013. Requisitos mnimos de habilitacin PROLAB
S.A.S
FECHA:SEDE:SERVICIOS HABILITADOSSERVICIOS:DISTINTIVO:
SERVICIOS:DISTINTIVO:
SERVICIOS:DISTINTIVO:
SERVICIOS:DISTINTIVO:
SERVICIOS:DISTINTIVO:
SERVICIOS:DISTINTIVO:
REALIZAR LA AUTOEVALUACIN Para autoevaluarse el prestador deber
realizar la verificacin interna de las condiciones tcnico
administrativas, de suficiencia patrimonial y financiera y tcnico
cientificas de los servicios, para lo cual deber aplicar el Manual
de estndares y verificacin. Si es institucin prestadores de
servicios de salud, deber verificar el cumplimiento de los
requisitos y condiciones tcnico administrativas, de suficiencia
patrimonial y financiera y tecnolgicas y cientificas.
OTROS*Licencia vigente de manejo, importacin y operacin de
material radioctivo, expedido por la autoridad competente.TODOS LOS
SERVICIOSLos criterios definidos a continuacin corresponden a
aquellos que deben ser cumplidos por los prestadores para cualquier
servicio objeto de habilitacin que se pretenda prestar.
TALENTO HUMANO: Son las condiciones mnimas para el ejercicio
profesional y ocupacional del Talento Humano asistencial de ste
curso para el volumen de atencin.
CRITERIOSCNCNAAXN A TOMAR
RESPONSABLEFECHAEFICACIAFECHARESPONSABLESITALENTO HUMANOEl talento
humano en salud, cuenta cuenta con la autorizazcin expedida por la
autoridad competente, para ejercer la prefesin u ocupacin.Los
prestadores de servicios de salud determinarn la cantidad necesaria
de talento humano requerido para cada uno de los servicios
ofertados, de acuerdo con la capacidad instalada, la relacin oferta
y demanda, la oportunidad en la prestacin y el riesgo en la
atencin.Los prestadores demostrarn haber desarrollado acciones de
formacin continua del talento humano en salud, en los procesos
prioritarios asistenciales ofertados.Las intituciones que acten
como escenarios de prctica formativa en el rea de la salud, debern
tener formalmente suscritos convenios docencia servicio o documento
formal donde se definan los lineamientos de la relacin docencia
servicio, segn aplique, y contar con procedimientos para la
supervisin de personal en entrenamiento, por parte del personal
debidamente autorizado para prestar servicio de salud. Los
procedimientos incluyen mecanismos de control para su cumplimiento
y estn de acuerdo con la normatividad vigente.Los prestadores de
servicios de salud, determinarn para cada uno de los servicios que
utilicen como escenarios de prctica formativa en el rea de salud,
el nmero mximo de estudientes que simultneamente accedern por
programa de formacin y por jornada, teniendo en cuenta: capacidad
instalada, relacin oferta-demanda, criterios y metodologa de
calidad en especial riesgo en la atencin, mantenimiento de las
condiciones de respeto y dignidad del paciente oportunidad.Todos
los servicios que se presten en la modalidad extramural, debern
contar con el mismo perfil del talento humano establecido en el
estndar para su prestacin en mbito intramural.INFRAESTRUCTURA: Son
las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura de las
reas asistenciales o caractersticas de ellas, que condicionen
procesos criticos asistenciales.Las disposiciones contenidas en la
resolucin 4445 de 1996 o las normas que la modifiquen, adicionen o
sustituyan, se aplicarn exclusivamente a la infraestructura fsica
creada, modificada o inscrita, apartir del 1 de noviembre de 2002.
*Cumplimiento de las condiciones higinico sanitarias establecidas
en el Capitulo IV de la ley 9 de 1979 y sus decretos
reglamentarios.*Licencia de construccin aprobada pora el uso de
salud *Permiso de vertimientos lquidos y emisiones
atmosfricas.*Sistema de prevancin y control de incendios. *Estudios
de vulnerabilidad estructural (En los casos previstos por la norma
vigente).*Reforzamiento sismico estructural. (En los casos
previstos por la norma vigente). *Sealizacin por servicio.*Plan de
emergencia y desastres.*Planes de mantenimiento de la planta fsica
e instalaciones fsicas e instalaciones fijas.*Planes de
mantenimiento de los equipos fijos. *Las instalaciones elctricas
estn actualizados con el reglamento tcnico de instalaciones
elctricas RETIE.*La institucin cumple con las condiciones de
accesibilidad en Colombia (Resolucin Min Salud 14861 de 1985 y ley
361 de 1997).
INFRAESTRUCTURALas condiciones de orden, aseo, limpieza y
desinfeccin son evidentes y responden a un proceso dinmico de
acuerdo a los sevicios prestados por la institucin.Las
instituciones o profesionales independientes que presten servicios
exclusivamente ambulatorios, podrn funcionar en edificaciones de
uso mixto, siempre y cuando la infraestructura del servicio, sea
exclusiva para prestacin de servicios de salud, delimitada
fsicamente, con acceso independiente para el rea asistencial.Las
instalaciones elctricas (tomas, interruptores, lmparas) de todos
los servicios debern estar en buenas condiciones de presentacin y
mantenimiento.En instituciones prestadoras de servicios de salud
que funcionen en edificaciones de tres do ms pisos contarn con
ascensor o rampa.Las reas de circulacion deben estar libres de
obstculos de manera que permitan la circulacin y la movilizacin de
pacientes, usarios y personal asistencial.Si se tiene escaleras o
rampas, el piso de stas es uniforme y de material antideslizante o
con elementos que garantien esta propiedad en todo su recorrido,
con pasamanos de preferencia a ambos lados y con protecciones
laterales hacia espacios libres.Para la movilizacin de usuarios de
pie, en sillas de ruedas, o camillas, la cabina de los ascensores
deber tener las dimensiones interiores mnimas que permitan la
maniobrabilidad de estos elementos al interior y un espacio libre
delante de la puerta de la cabina que permita su desplazamientoy
maniobra.En los accesos, reas de circulacin y salidas, se debern
evitar los cruces de elementos sucios y limpios. Si las reas de
circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para
garantizar su empaque y transporte, debidamente cerrados:
compreseros, vehculos par la reoleccin interna de residuos, carros
de comida, instrumental quirrgico y de procedimientos, etc.En las
instituciones prestadoras de servicios de salud, se debern disponer
unidades sanitarias para personas con condicin de discapacidad o
movilidad reducida.La institucin cumple con las condiciones
establecidas en el marco normativo vigente para la gestin integral
de los residuos hospitalarios y similares.Disponibilidad de gases
medicinales: (oxgeno, aire medicinal y vaco) con equipo o con
puntos de sistema central de regulador.La institucin garantiza el
suministro de agua, energa elctrica y sistemas de comunicaciones.En
edificaciones donde se presente cualquiera de los siguientes
servicios; quirrgicos, obsttricos, de laboratorio clnico de media y
alta complejidad, urgencias, transfusin sangunea, dilisis renal,
servicios hospitalarios, unidades de cuidado intermedio e
intensivo, de apoyo de imgenes diagnosticas, vacunacin, servico
farmacutico, servicios que requieran cadena de frio y rea de
depsito y almacn de la institucin, stos cuentan con: fuente de
energa de emergencia y almacenamiento de agua para consumo
humano.Los pisos, paredes y techos de todos los servicios debern
ser de fcil limpieza y estar en buenas condiciones de presentacin y
mantenimiento.En ambientes donde se requieran procesos de lavado y
desinfeccin ms profundos como: servicios quirrgicos,
gineco-obsttricos, unidades de cuidado intermedio e intensivo,
unidad de quemados, hospitalizacin, odontolgicos, laboratorios,
servicio de transfusin sangunea, terapia respiratoria, reas de
esterilizacin, depsitos temporales de cadveres, zonas de preparacin
de medicamentos, reas para el almacenamiento de residuos; los
pisos, paredes y techos, debern estar recubiertos en materiales
slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos
de uso, lavado y desinfeccin.Los ambientes de trabajo sucio cuentan
con lavamanos y mesn de trabajo que incluye poceta de lavado y
vertedero.Los mesones y superficies de trabajo, tendrn acabado en
materiales lisos, lavables, impermeables y resistentes a los
procesos de uso, lavado limpieza y desinfeccin.El prestador que
utilice para su funcionamiento, fuentes radiactivas, cuentan en
forma previa a la habilitacin, con Licencia de Manejo de Material
Radiactivo vigente, expedida por la autoridad reguladora nuclear
(Ministerio de Salud y Proteccin Social y Minas y Energa o la
entidad por ste designada para tal fin).En las instituciones
prestadoras de servicios de salud, existe un ambiente de uso
exclusivo Para el almacenamiento central de residuos hospitalarios
y similares.Los lugares destinados al almacenamiento central y
temporal de residuos hospitalarios y similares cumple con las
caractersticas establecidas en la Resolucin 1164 de 2012 o las
normas que la modifiquen o la sustituyan.La instutucin dispone en
cada uno de los servicios de ambientes de aseo de: poceta, punto
hidrulico, desage y rea para el almacenamiento de los elementos de
aseo.En los servicios quirrgicos, obstricos, de hospitalizacin,
laboratorio clnico, urgencias y zonas de esterilizacin en todas las
complejidades los ambientes de aseo son exclusivos para el
servicio.DOTACIN: Son las condiciones, suficiencia y mantenimiento
de los equipos mdicos, que determinen procesos crticos
institucionalesDOTACINUtiliza los quipos que cuenten con las
condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico-cientifico.En las
unidades sanitarias, se garantizan jabn liquido de manos toallas de
secado.Realiza el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos
o mecnicos, con sujecin a un programa de revisiones peridicas de
carcter preventivo y calibracin de equipos, cumpliendo con los
requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los
controles de calidad, de uso corriente en los equipos que aplique.
Lo anterior estar consignado en hoja de vida del equipo, con el
mantenimiento correctivo.En sistemas centralizados de gases
medicinales se realiza el mantenimiento a los componentes del
sistema como unidades de regulacin, cajas de control, alarmas,
compresores, secadores, monitores y bombas de vacio.Cuenta con
profesional en reas relaciondas o tcnicos con certificacin de
formacin para el mantenimiento de los equipos biomdicos y sistemas
de gases medicinales. Esta actividad puede ser contratada a travs
de proveedor externo.MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS E INSUMOS:
Es la existencia de procesos para la gestin de medicamentos,
homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes
anatmicos, dispositivos mdicos, reactivos de diagnstico in vitro,
elementos de rayos X y de uso odontolgico, as como los dems insumos
asistenciales que utilice la institucin incluidos los que se
encuentran en los depsitos o almacenes del prestador, cuyas
condiciones de seleccin, adquisicin, transporte, recepcin,
almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento,
control de cadena de fro, distribucin, dispensacin , uso,
devolucin, seguimiento al uso y disposicin final, condicionen
directamente riesgos en la prestacin de los servicios.
MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS E INSUMOSTodo prestador de
servicios de salud, deber llevar registros con la informacin de
todos los medicamentos para uso humano requeridos para la prestacin
de los servicios que ofrece; dichos registros deben incluir el
principio activo, forma farmacutica, concentracin, lote, fecha de
vencimiento, prestacin comercial, unidad de medida y registro
snitario vigente expedido por el INVIMA.Para dispositivos mdicos de
uso humano requeridos para la prestacin de los servicios de salud
que ofece, debe contar con soporte documental que asegure la
verificacin y seguimiento de la siguiente informacin: descripcin
marca del dispositivo, serie (cuando aplique), prestacion
comercial, registro sanitario vigente expedido por el INVIMA o
permiso de comercializacin, clasificacin del riesgo (informacin
considerada en el registro sanitario o permiso de comercializacin)
y vida til si aplica. Todo prestador tiene definidas y documentadas
las especificaciones tcnicas para la seleccin, adquisicin,
tranporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control de fechas
de vencimiento, control de cadenas de frio, distribucin, devolucin,
disposicin final y seguimiento al uso de medicamerntos homeopticos,
fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos,
dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida), reactivos de
diagnstico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico, as
como los dems insumos asistenciales que utilice la institucin
incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la
institucin , atencin domiciliaria y extramural, cuando aplique.El
prestador que realice algn tipo de actividad con medicamentos de
control especial para la prestacin de los de servicios de salud,
deber contar con la respectiva resolucin de autorizacin, vigente,
por parte del Fondo Nacional de Estupefacientes o la entidad que
haga sus veces y cumplir con los requisitos exigidos para el manejo
de medicamentos de control, de acuerdo con la normatividad
vigente.Todo prestador debe contar con programas de seguimiento al
uso de los medicamentos, dispositivos mdicos (incluidos los de
sobre medida) y reactivos de diagnstico in vitro, mediante la
implementacin de programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y
reactivo vigilancia, que incluyan adems la verificacin permanente
de las alertas emitidas por el INVIMA.Se tiene definidas normas
institucionales y procedimientos para el control del cumplimiento
que garanticen que no se reusen dispositivos mdicos. En tanto se
defina la relacin y condiciones de reso de dispositivos mdicos, los
prestadores de servicios de salud podrn reusar, siempre y cuando,
dichos dispositivos puedan reusarse por recomendacin del
fabricante, definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia
cientfica que demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no
implica reduccin de la eficacia y desempeo para la cual se utiliza
el dispositivo mdico, ni riesgo de infecciones o complicaciones por
los procedimientos para el usuario, con seguimiento a travs del
comit de infecciones. Por lo anterior, el prestador debe tener
documentado el procedimiento institucional para el reso de cada uno
de los dispositivos mdicos que el fabricante recomiende, que
incluya la limpieza, desinfeccin, empaque, reesterilizacin con el
mtodo indicado y nmero lmite de resos, cumpliendo con los
requisitos de seguridad y funcionamiento de los disositivos mdicos,
nuevo etiquetado, as como los correspondientes registros de estas
actividades.
PROCESOS PRIORITARIOS: Es la existencia, socilizacin y gestin
del cumplimiento de los pricipales procesos asistenciales, que
condiconan directamente la prestacin con calidad y con el menor
riesgo posible, en cada uno de los dervicios de salud.
*Interrogue sobre los comits o istancias de autocontrol o
autoevaluacin en los servicios, definidos por el prestador para
relizar los procesos de evaluacin y seguimiento de los
riesgos.*Solicite el ltimo reporte de la informacin al Sistema de
Informacion para la Calidad.*Solicite las fichas tcnicas de los
indicadores de seguimiento a riesgo de la institucin.*Solicite el
Manual de esterilizacin.*Las preucaciones de aislamiento y el
cumplimiento de normas de bioseguridad se verifican con la
existencia del procedimiento, gua o manual.
PROCESOS PRIORITARIOSCuenta con procesos documentados,
socializados y evaluados para:1. CONTAR CON UN PROGRAMA DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE QUE PROVEA UNA ADECUADA CAJA DE HERRAMIENTAS
PARA LA IDENTIFICACIN Y GESTIN DE EVENTOS ADVERSOS QUE INCLUYA COMO
MNIMO:a. Planeaccin estratgica de la seguridad Existe una poltica
de Seguridad del Paciente acorde a los lineamientos para la
implementacin de la poltica de seguridad del paciente en la
repblica de colombia. . Existe un referente y/o un equipo para la
gestin de la seguridad de pacientes institucional asignado por el
representante legal.b. Fortalecimiento de la cultura institucional
El prestador tiene un programa de capacitacin de entrenamiento del
personal en el tema de seguridad del paciente y en los principales
riesgos de la atencin de la institucin. El programa debe mantener
una cobertura del 90% del personal asistencial, lo cual exigible a
los dos aos de la vigencia de la presente norma.c. Medicin,
anlisis, reporte y gestin de los eventos adversos. La institucin
tiene un procedimiento para el reporte de evento adverdo que
incluye la gestin para generar barreras de seguridad que prevengan
ocurrencias de nuevos eventos adversos.d. Procesos seguros Se
tienen definidos, se monitorean y anlizan los indicadores de
seguimiento a rieso segn caractersticas de la institucin y lo
lineamientos defindos en el Sistema de la Informacin para la
Calidad. Se realizan acciones para intervenir los riesgos
identificados a partir de la informacin aportada por los
indicadores de seguimiento a riesgos. Se evala el efecto de las
acciones realizadas para la minimizacin de los riesgos y se
retroalimenta el proceso. Se tienen definidos y documentados los
procedimientos, guas clnicas de atencin y protocolos de enfermera,
de acuerdo con los procedimientos ms frecuentes en el servicio, e
incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento. La
institucin cuenta con un procedimiento para el desarrolllo o la
adopcin de guas de prctica clnica para la atencin de las patologias
o condiciones que atiende con mayor frecuencia en cada servicio.
Las guas a adoptar sern en primera medida las que expida el
Ministerio de Salud y Proteccin Social, en este caso de no estar
disponible, la entidad deber desarrollar o adoptar alguna otra gua
basada en la evidencia. Se recomienda que se use la Gua Metodolgica
para la elaboracin de Guas de Atencin Integral para el Sistema
General de Seguridad Social en Salud, como herramienta para la
evaluacin de la calidad de las guas que se considere adoptar. Los
procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos por el
personal encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el
personal en entrenamiento y existe evidencia de su socializacin y
actualizacin. La institucin cuenta con protocolos para el manejo de
gases medicinales que incluya atencin de emergencias, sistema de
alarma respectivo y periocidad de combio de los dispositivos mdicos
usados on dichos gases. Cuenta con protocolo que permita detectar,
prevenir y disminuir el riesgo de acciddentes e incidentes de
carcter radiolgico.Cuenta con protocolo para el manejo de la
reanimacin cardiopulmonar,con la revisin del equipo y control de su
contenido, cuando el servicio requiera ste tipo de equipos. Cuenta
con el protocolo para la socilizacin, manejo y seguridad de las
tecnologas existentes en la intitucin y por servicio.2.
MONITORIZACIN DE LOS ASPECTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE:El prestador cuenta con guas para las principales
patologas que atiende en cada servicio clnico Si el prestador
realiza procedimientos de venopuncin y colocacin y mantenimiento de
sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades
documentados y divulgados al respecto, que contengan como mnimo lo
siguiente: 1. En protocolo de venopuncin: acciones para prevenir la
flebitis infecciosas, qumicas y mecnicas. 2. En protocolo de manejo
de colocacin y mantenimiento de sondas vesicales: acciones para
evitar la infeccin asociada al dispositivo y otros eventos que
afectan la seguridad del paciente. Se tiene definidos los procesos
de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atencin en salud
con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a los riesgos en
la prestacin de los servicios. La institucin cuenta con indicadores
de mortalidad, morbilidad y eventos adversos, los cuales son
utilizados para su gestin. Se reporta los eventos de obligatoria
notificacin al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica. Se reportan los
indicadores de calidad y el nivel de monitoreo del SOGS y/o los
solicitados por la Superintendencia Nacional de Salud en los plazos
definidos. 3. DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES
ASOCIADAS A LA ATENCIN:Cuenta con un protocolo de lavado de manos
explicitamente documentado e implementado, en los 5 minutos que
son: 1. Antes del contacto directo con el paciente. 2. Antes de
manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes. 3.
despus del el contacto con lquidos o excreciones corporales
mucosas, piel no intacta o vendaje de heridas. 4. despus del
contacto con el paciente. 5. Despus de entrar en contacto con
objetos (incluso equipos mdicos que se encuentran al rededor del
paciente). La institucin cuenta con procedimientos, guas o manuales
que orientan la medicin, anlisis y acciones de mejora para: 1.
Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas
relacionados con la prevencin de las infecciones asociadas al
cuidado de la salud segn el riesgo. 2. La aplicacin de preucaciones
de aislamiento universales 3. Normas de bioseguridad en los
servicios, con especificaciones de elementos y barreras de
proteccin, segn cada uno de los servicios y el riesgo identificado.
4. Uso y reso de dispositivos mdicos 5. Manejo de gestin integral
de los residuos generados en la atencin de salud y otras
actividades. 6. Asepsia y antisepsia en relacin con: planta fsica,
equipo de salud, el paciente, instrumental y equipos.Cuenta con
protocolos de: 1. Limpieza y desinfeccin de reas, 2. Superficies,
3. Manejo de ropa hospitalaria y 4. Descontaminacin por derrames de
sangre u otros fluidos corporales en los procedimiento en salud.
Los servicios que por su actividad requieran material etril, debern
contar con un manual de buenas prcticas de esterilizacin de acuerdo
con las tcnicas que utlicen. La institucin deber cumplir con la
normatividad relacionada con los procesos de esterilizacin
expedidda por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.4. MEJORAR
LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS:Los servicios que
incluyan dentro de otras actividades administracin de medicamentos,
debern contar con procesos definidos de los correctos desde la
prescripcin, hasta la administracin de los medicamentos. Que
incluya como mnimo las siguientes verificaciones: 1. Usuario
correcto 2. Medicamento correcto 3. Dosis correcta 4. Hora correcta
5. Va correcta Cuenta adems con el procedimiento y el paquete para
el manejo de derrames y ropturas de medicamentos, en un lugar de
fcil acceso, visible y con adecuada sealizacin. 5. ASEGURAR LA
CORRECTA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE EN LOS PROCESOS
ASISTENCIALES:El prestador cuenta con procesos y procedimientos
para garantizar la identificacin de todos los pacientes
garantizando su custodia y vigilancia. El prestador cuenta con
procedimientos para garantizar la custodia de las pertenencias de
los pacientes durante la prestacin de los servicios.Otros procesos
prioritarios asistenciales El prestador cuenta com el manual de
bioseguridad, procedimientos documentados para el manejo de los
residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo biolgico y/o de
riesgo radiocticvo, acorde a las caractersticas del
prestador.Cuentan con: 1. Protocolo de sedacin 2. Protocolo de
manejo de emergencias emergencias Contar con proceso documentados
de seguimiento al riesgo que incluyan fichas tcnicas de indicadores
de complicaciones teraputicas y medicamentosas, relacionadas con la
sedacin, medicin y seguimiento y planes de mejoramiento. Lista de
chequeo consignada en la historia clnica del paciente que incluya
la verificacin de: 1. Evaluacin de la va area. 2. La determinacin
de ayuno adecuado 3. Registro de monitoreo del nivel de conciencia,
la saturacin de oxgeno, frecuencia cardiaca, tensin arteria y
frecuencia respiratoria. 4. Registro de las variables hemodinmicas
y respiratorias, a intervalos regulares Todos estos registros se
deben realizar antes, durante la intervencin y hasta el momento del
egreso del paciente. 5. Recomendaciones de egreso suministradas al
acompaante y/o acudiente. Protocolo que defina atencin por
Anestesilogo a pacientes con caractersticas particulares; como poco
colaboradores, edades extremas, com enfermedades cardiacas severas,
con enfermedades pulmonares, hpaticas, renales o del sistema
nervioso central, cualquier alteracin del grado de conciencia, con
obesidad mrbida, con apnea del sueo, embarazadas, o quienes abusan
del alcohol o de las drogas, antecedentes de sedacin fallida o que
presentaron eventos adversos a alguno de los medicamnetos
mencionados (midazolam, ketamina, hidrato de cloral u xido
nitroso); por tener un elvado riesgo de desarrollar complicaciones
realcionadas con la sedacin/analgesia
HISTORIAS CLNICA Y REGISTROS: Es la existencia y cumplimiento de
procesos, que garanticen la historia clnica por paciente y las
condiciones tcnicas de su manejo y el de los regidtros de procesos
clnicos diferentes a la historia clnica que se relacionan
directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de
servicios de salud.
HISTORIAS CLNICAS Y REGISTROSToda la atencion de primera vez a
un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia
clnica.Todos los pacientes atendidos tienen historia clnicaSe
tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica
institucional y para el registro de entrada y salida de historias
del archivo, ello implica que la institucin cuente con un mecanismo
para unificar la informcin de cada paciente y su disponibilidad
para el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias
nicas en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o
cronolgicamente, siempre y cuando la institucin cuente con la
posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario.Las historias
clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los
contenidos mnimos que incluyan datos de identificacin, anamnesis,
tratamiento y el componente de anexos.Las historias clnias y/o
registros asistenciales:Deben diligenciarse en forma clara,
legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar
espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar
la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y
firma del autor de la misma.Son oportunamente digilenciados y
conservados, garantizando la confidencialidad de los documentos
protegidos legalmente por reservaCuenta con un procedimiento de
consentimiento informado, para que el paciente o el responsable del
paciente, aprueben o no documentelmente el procedimiento o
intervencin en salud a que va a ser sometido, previa informacin de
los beneficios y riesgos. cuentan con mecanismos para verificar su
apliacin. Se regitran en historia clnica los tratamientos
suministrados con ocasin de una posible falla en la atencin y se
cuenta con un comit de seguridad del paciente para anlisar las
causas.Los registros asistenciales son diligenciados y conservados
garantizando la custodia y confidencialidad en el archivo nico.Las
instituciones prestadoras de servicios de salud, para el ambiente
de almacenamiento central de residuos, cuentan con sistema de
pesaje y registro de control de la genercin de los residuos.
TRANSFUSIN SANGUNEAPROLAB SASSistema Gestin Calidad
Autoevaluacin Resolucin 1441 de 20013. Requisitos mnimos de
habilitacin PROLAB S.A.S
FECHA:SEDE:
SERVICIOS HABILITADOS
SERVICIOS:DISTINTIVO:
SERVICIOS:DISTINTIVO:
Servicio: TRANSFUSIN SANGUNEAEs la organizacin tcnico-cientfica
y administrativa de una institucin mdica o asistencial, destinada a
la transfucin de sangre total o de sus componentes, provenientes de
un Banco de Sangre. Los servicios transfusionales no podran existir
fuera de una institucin prestadora de servicios de salud.
TALENTO HUMANO: Son las condiciones mnimas para el ejercicio
profesional y ocupacional del Talento Humano asistencial de ste
curso para el volumen de atencin.
CRITERIOSCNCNAAXN A TOMAR
RESPONSABLEFECHAEFICACIAFECHARESPONSABLESITALENTO
HUMANODisponibilidad de bacterilogo el cual ser de exclusividad en
instituciones de alta complejidad. Todo el personal debe con
certificado de formacin para el manejo de trasfusin sangunea.
INFRAESTRUCTURA: Son las condiciones y el mantenimiento de la
infraestructura de las reas asistenciales o caractersticas de
ellas, que condicionen procesos criticos asistenciales.
INFRAESTRUCTURACuenta con ambiente tcnico de procedimientos con
las siguientes caractersticas: 1. rea de neveras. 2. Iluminacin
natural y/o artificial. 3. Ventilacin natural y/o artificial. 4.
Lavamanos. 5. Mesn de trabajo. rea para realizacin de flebotomas
teraputicas.
DOTACIN: Son las condiciones, suficiencia y mantenimiento de los
equipos mdicos, que determinen procesos crticos institucionales
DOTACINCuenta con : 1. Nevera o deposito fro para el
almacenamiento de sangre o de sus componentes. 2. Descongelador de
plasma 3. Sistema de registro y control de temperatura entre 1C y
6C, 4. Alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que la
sangre puede deteriorarse. 5. Congelador para la conservacin de
plasma o criopresipitados con registro y control de temperatura por
debajo de-18C, con sistema de alarma audible que alerte cambios
prximos al lmite enn que el componente almacenado pueda
deteriorarse. 6. Nevera para el almacenamiento de sueros y
reactivos con termmetro interno para control de temperatura, 7.
Pipetas automticas, 8. Centrifuga lavadora de clulas(serfugas). 9.
Agitador o rotador de plaquetas. 10. Incubadora para tubos de
ensayo
PROCESOS PRIORITARIOS: Es la existencia, socilizacin y gestin
del cumplimiento de los pricipales procesos asistenciales, que
condiconan directamente la prestacin con calidad y con el menor
riesgo posible, en cada uno de los dervicios de salud.
PROCESOS PRIORITARIOSCuenta con: 1. Proceso para el
abastecimiento de sangre y componentes sanguneos. 2. Los servicios
tienen procesos, procedimientos y/o actividades documentados y
divulgados en cuanto la asepsia y antisepsia para el manejo de
prosedimientos de trasfusin sangunea. 3. El servicio cuenta con
Manual de procedimientos tcnicos para el manejo de sangre y
componentes sanguneos. 4. Los servicios tienen procesos,
procedimientos y/o actividades documentados y divulgados para la
recepcin, almacenamiento, conservacin, entrega y disposicin final
de la sangre y componentes sanguneos. 5. Protocolo para el manejo,
investigacin y anlisis de las reacciones adversas a las
transfusiones sanguneas y procesos de hemovigilancia. 6. Aplica el
paquete instruccional de las buenas prcticas para la seguridad de
paciente pora prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad
y manejo de sangre y componentes y a la transfusin sangunea, que
incluye: a. implementar acciones oportunas y seguras de los
procedimientos de abastecimiento, manejo de sangre y componentes:
I. En la recepcin de los componentes sanguneos debe incluir la
verificacin de las solicitudes de sangre y componentes, el estado
fsico, sello de calidad, cantidad, fechas de vencimiento, tipo de
componente, identificacin inequvoca de unidad de componente
sanguneo para asegurar la trazabilidad entre donante, unidad y
receptor de la sangre y verificacin de cumplimiento adecuada de la
cadena de fro. II. Definir procesos de identificacin de los
componentes sanguneos de manejo especial (paquete de urgencias),
para donantes autlogos o para pacientes especificos (unidades
peditricas) para que sean fcilmente identificados por personal del
servicio y enfermera y se haga adecuado manejo y uso. III.
Establecer controles formales en la entrega correcta y oportuna de
los componentes sanguneos; (controles en la recepcin de la orden
mdica, en la toma de muestra y su marcaje y entrega en el servicio
transfusional) y en la preparacin de la sangre y componentes
(pruebas de compatibilidad) identificacin correcta de la unidad
indicando tipo de componente sanguneo, identificacin inequvoca de
unidad de componente sanguneo y del paciente a quien va dirigido
para asegurar la trazabilidad entre donante, unidad y receptor de
la sangre para su entrega a enfermera. IV. Definir procesos de
identificacin de los componentes sanguneos para evitar la confusin
de las unidades y su adninistracin a paciente diferente al que le
fue solicitado. 7. Registro de las transfusiones en la historia del
paciente, que incluya como mnimo: la razn para la transfusin, el
producto y el volumen que fue transfundido y la hora de la
transfusin.
HISTORIAS CLNICA Y REGISTROS: Es la existencia y cumplimiento de
procesos, que garanticen la historia clnica por paciente y las
condiciones tcnicas de su manejo y el de los regidtros de procesos
clnicos diferentes a la historia clnica que se relacionan
directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de
servicios de salud.
HISTORIA CLNICA Y REGISTROSCuenta con: 1.Contrato convenio con
un banco de sangre para el abastecimiento de sangre y componntes
sanguneos. 2. Registro de los resultados de cada una de las pruebas
y/o exmenes realizados en el servicio. 3. Registro de la informacin
definida por el banco de sangre para los componentes sanguneos,
previos en la aplicacin en el paciente, 4. Registro de la solicitud
de reserva de sangre y sus componentes. 5. Registro de entrega de
sangre y sus componentes a los servicios solicitantes. 6. Registro
de pruebas pretransfusionales. 7. Informacin post-transfusional 8.
Registro del informe a la Entidad Departamental o Distrital de
Salud, sobre la estadstica mensualde sangre y componentes sanguneos
transfundidos 9. Registro de temperaturas de neveras congelador y
descongelador de plasma. Registro de incineracin de bolsas de
sangre y de las unidades de sangre o hemocomponentes
destacartadas.
TOMA DE MUETRAS DE LAB. CLNICOPROLAB SASSistema Gestin
Calidad
Autoevaluacin Resolucin 1441 de 20013. Requisitos mnimos de
habilitacin PROLAB S.A.S
FECHA:SEDE:
SERVICIOS HABILITADOS
SERVICIOS:DISTINTIVO:
SERVICIOS:DISTINTIVO:
Servicio: TOMA DE MUETRAS DEL LABORATORIO CLNICORecursos tcnicos
y humanos apropiados destinados exclisivamente a la toma de muetra
de origen biolgico y/o biolgicos, que sern remitidos a los
laboratorios clnicos de diferentes grados de complejidad, dependan
o no lega, tcnica, cientfica y administrativamente de un
laboratorio clnico, con el fin de aumentar la accesibilidad y
oportunidad a los usuarios que requieran exmenes clnicos,
cumpliendo normas y procedimientos que para la remisin y traslado
de muestras y/o pacientes. Estos servicios de toma de muestra deben
estar claramente identificados con el nombre del laboratorio del
cual dependan o identificar el laboratorio con el que mantegan
convenio o contrato; cuando sean prestados en lugares diferentes a
la localizacin del laboratorio clnico sern registrados como sedes
del laboratorio clnico del cual dependen.
TALENTO HUMANO: Son las condiciones mnimas para el ejercicio
profesional y ocupacional del Talento Humano asistencial de ste
curso para el volumen de atencin.
CRITERIOSCNCNAAXN A TOMAR
RESPONSABLEFECHAEFICACIAFECHARESPONSABLESITALENTO HUMANOBacterilogo
quien lidera el sevicio y podr contar con auxiliares de laboratorio
clnico o de enfermera con certificacin de formacin en toma de
muestras, siempre bajo la supervisin del bacterilogo
INFRAESTRUCTURA: Son las condiciones y el mantenimiento de la
infraestructura de las reas asistenciales o caractersticas de
ellas, que condicionen procesos criticos
asistenciales.INFRAESTRUCTURACuenta con los siguientes ambientes,
reas o espacios y caractersticas. 1. Sala de espera (puede ser
compartida con otros servicios ). 2. rea o cubiculo para toma de
muestras con superficie de trabajo para este fin. 3. Mesn de
trabajo que incluye poceta para lavado de material. En sta no debe
de haber tela o madera expuesta, debe estar cubierta con materiales
lavables. 4. Mesn slido para la centrifuga. 5. Lavamanos. 6.
Disponibilidad de unidad sanitaria discrminada por sexo, las cuales
pueden estar compartidos con otros servicios. Disponibilidad de
ambiente exclusivo de aseo que incluya poceta. (Aplica para toma de
muestras ubicadas en sedes independientes al laboratorio clnico).
DOTACIN: Son las condiciones, suficiencia y mantenimiento de los
equipos mdicos, que determinen procesos crticos
institucionalesDOTACINLos equipos necesarios segn las muetras que
tomen.MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS E INSUMOS: Es la existencia
de procesos para la gestin de medicamentos, homeopticos,
fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos,
dispositivos mdicos, reactivos de diagnstico in vitro, elementos de
rayos X y de uso odontolgico, as como los dems insumos
asistenciales que utilice la institucin incluidos los que se
encuentran en los depsitos o almacenes del prestador, cuyas
condiciones de seleccin, adquisicin, transporte, recepcin,
almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento,
control de cadena de fro, distribucin, dispensacin , uso,
devolucin, seguimiento al uso y disposicin final, condicionen
directamente riesgos en la prestacin de los servicios.
MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS E INSUMOSAdicional a lo
exigido en todos los servicios: 1. En el servicio se cuentan con
los registros y soportes de la seleccin, adquisicin recepcin tcnica
y administrativa, almacenamiento, manupilacin, distrubucin,
transporte y uso de los dispositivos mdicos y/o reactivos de
diagnstico in-vitro, utilizados para la toma de muestras, adems
tener el control de exitencias a entradas, salidas y mximos y
mnimos de todos los productos y fechas de vencimiento cuando
aplique.PROCESOS PRIORITARIOS: Es la existencia, socilizacin y
gestin del cumplimiento de los pricipales procesos asistenciales,
que condiconan directamente la prestacin con calidad y con el menor
riesgo posible, en cada uno de los dervicios de salud.
PROCESOS PRIORITARIOSCuenta con : 1. Manual de toma, transporte,
conservacion y remisin de muestras 2. Manual de bioseguridad
ajustados a las caractersticas de la toma de muetras del
laboratorio clnico. 3. Manual de gestin integral de resuidos
generados en la atencin y otras actividades ajustado a las
caractersticas de la Toma de Muetras del laboratorio clnico. 4.
Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas. 5. Protocolo de
limpieza y desinfeccin de material de vidrio. 6. Protocolo de
manejo de eventos adversos o reacciones que pueden presentar los
paciente antes, durante o despus de la toma de muestra. 7.
Protocolo de empaque, embalaje y y transporte de muestras.HISTORIAS
CLNICA Y REGISTROS: Es la existencia y cumplimiento de procesos,
que garanticen la historia clnica por paciente y las condiciones
tcnicas de su manejo y el de los regidtros de procesos clnicos
diferentes a la historia clnica que se relacionan directamente con
los principales riesgos propios de la prestacin de servicios de
salud.
HISTORIA CLNICA Y REGISTROSCuenta con: 1. Registro diario de
pacientes y exmenes solicitados. Si se realizan en medio magntico,
asegurarse de que no se puedan modificar los datos. 2. Registros de
temperatura del refrigerador y congelador de la nevera y el bao
serolgico si aplica. 3. Registro de entrega de las muetras al
laboratorio clnico: debe especificar tanto la temperatura y hora de
toma como de recepcin de las muestras, con el nombre de la persona
que la entrega y quien la recibe. 4. Registro o copia de los
exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del
laboratorio y de las persona que los realiz. 5. Los resultados de
los exmenes remitidos deben ser entregados al paciente con el
nombre del laboratorio clnico y la persona que lo realiz. 6.
Contrato o convenio con el o los laboratorio (s) de referencia.
LAB BAJA, MED, ALT COMPLEJIDADPROLAB SASSistema Gestin
Calidad
Autoevaluacin Resolucin 1441 de 20013. Requisitos mnimos de
habilitacin PROLAB S.A.S
FECHA:SEDE:
SERVICIOS HABILITADOS
SERVICIOS:DISTINTIVO:
SERVICIOS:DISTINTIVO:
Servicio: LABORATORIO CLNICO BAJA, MEDIANA Y ALTA
COMPLEJIDADServicio en el cual se realizan los procedimientos de
baja, median y/o alta complejidad; de anlisis de especmenes
biolgicos de origen humano, como apoyo a las actividades de
diagnstico, prevencin, tratamiento, seguimiento, control y
vigilancia de las enfermedades. Un servicio de laboratorio clnico
independiente o dependiente puede comportarse como un servico de
toma de muestra cuando remite muetras a un laboratorio de
referencia para el procesamiento de muestras de exmenes que no
realice, caso en el cual debe registrar el servicio de toma de
muestras y cumplir con los requisitos exigidos para el servicio de
toma de muestras. Se clasificarn en bajo, mediano y alto grado de
complejidad, de acuerdo al nivel de especializacin de las pruebas,
exmenes y procedimientos que se realicen, el talento humano,
administrativo, de infraestructura fsica y tecnolgica del que
dispongan. Laboratorio dependiente: Es aqul que desde el punto de
vista institucional, patrimonial, administrativo laboral, tcnico,
cientfico, presupuestal y financiero, constituye una unidad
integral con la institucin a la cual pertenece. Laboratorio
Independiente: Es aquel que ostenta patrimonio propio e
independiente, autonoma administrativa, presupuestal y financiera y
cuenta con la direccin y orientacin autnoma, presentando sus
servicios al pblico en general o a la institucin que lo solicite.
El grado de complejidad del laboratorio clnico ser: De alta
complejidad cuando el prestador oferte uno ms exmenes de nivel 3
segn la clasificacin del acuerdo 029 de 2011 o la norma que la
modifique, adicione o sustituya. De mediana complejidad si ms del
20% de la oferta de los exmenes procesados en el laboratorio clnico
son 2 nivel conforme a lo previsto en el acuerdo 029 de 2011, o la
norma que la modifeque, adicione o sustituya y Ser de baja si la
oferta de los exmenes procesados en el laboratorio clnico es igual
o superior al 80% de los exmenes definidos en el nivel 1 conforme a
lo previsto en el acuerdo 029 de 2011, o la norma que la modifique,
adicione o sustituya.
TALENTO HUMANO: Son las condiciones mnimas para el ejercicio
profesional y ocupacional del Talento Humano asistencial de ste
curso para el volumen de atencin.
CRITERIOSCNCNAAXN A TOMAR
RESPONSABLEFECHAEFICACIAFECHARESPONSABLESITALENTO HUMANOCuenta con
bacteriolgo o mdico; ste ltimo, con especializacin en patologa
clnica,o en una de las reas del laboratorio clnico, adems, podrn
contar con personal profesional con certificado de la formacin en
la competencia del las actividades relacionadas con el alboratorio
clnico y con auxiliar (es)de laboratorio clnico. Si el laboratorio
ofrece servicios especializados en algn rea, cuenta adems de lo
anterior con bacterilogos especializados o con certificado de la
formacin de en la competencia del procesamiento de las tcnicas
especializadas ofertadas en este laboratorio.En los servicios de
hospitalizacin, urgencias y quirrgicos, la enfermera los auxiliares
de enfermera cuentan con certificado de la formacin en la
competencia de la toma de muestra de la toma de muestra de los
pacientes del servicio.Si el servicio se presta en zonas dispersas,
el personal puede ser manejado en disponibilidad siempre y cuando
garantice oportunidad en la respuesta al llamado.Si ofrece el
servicio dentro de una oferta de transplante de rganos, debe contar
con certificacin de formacin en el manejo de sistemas de genes
ligados codominantes.
INFRAESTRUCTURA: Son las condiciones y el mantenimiento de la
infraestructura de las reas asistenciales o caractersticas de
ellas, que condicionen procesos criticos
asistenciales.INFRAESTRUCTURACuenta con los siguientes ambientes,
reas o espacios y caractersticas: 1. Sala de espera (puede ser
compartida con otros servicios) 2.Disponibilidad de unidad
sanitaria discriminada por sexo, que pueden sser compartidas con
otros servicios. Para el caso de profesionales independientes, se
acepta unidad sanitaria de uso mixto. 3. rea de recepcin de
muestras, informacin y entrega de resultados. 4. Ambiente tcnico de
procedimientos que debe contar con las siguientes caractersticas:
-Secciones o reas separadas e identificadas. -rea administrativa.
-Mesones de trabajo. -Ducha manual o lavaojos. - Lavamanos.
-Espacio para lavado de material. -Disponibilidad de ambiente
exclusivo de aseo que incluye poceta. -Iluminacion natural y/o
artificial -Ventilacin natural y/o artificial.Mediana y alta
complejidad; Adems de los ambientes, reas o espacios y
caractersticas del laboratorio de baja complejidad cuenta con: 1.
Ambiente administrativo independiente del ambiente tcnico. 2.
Ambiente independiente del ambiente tcnico para realizar el proceso
de esterilizacin, con mesn de trabajo que incluye poceta para el
lavado de elementos. (No se exigir cuando la institucin cuente con
central de esterilizacin que garantice el servicio). 3. Depositos
de materiales y reactivos 4. Ambiente exclusivo para micriobiologa.
Ambiente para metodologas radioctivas En caso de realizar este tipo
de pruebas se debe contar con Licencia de Manejo de Material
Radiactivo vigente, expedida po la Autoridad Reguladora
Nuclear.DOTACIN: Son las condiciones, suficiencia y mantenimiento
de los equipos mdicos, que determinen procesos crticos
institucionalesDOTACINBaja, mediana y alta xcomplejidad Todos los
laboratorios clnicos debern tener los equipos manuales,
semi-automatizados o automatizados necesarios para los
procedimientos que realicen.Alta complejidad 1. Si procesa muestras
para el anlisis de bacterias anaerobias y de micosis subcutneas Y/o
profundas, cuenta con cmara de flujo laminar. 2. Si ofrece estudios
por tcnica de biologa molecular, segn los mtodos utilizados, cuenta
con: -Cmara de aire de flujo laminar. -Termociclador automtico. 3.
Si ofrece estudios de gennetica, cuenta con: -Incubadora C02 con
sus tanques y manmetro. -Equipo para microfotografa. -Esteroscopio.
Equipo de filtracin de medios.MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS E
INSUMOS: Es la existencia de procesos para la gestin de
medicamentos, homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos,
componentes anatmicos, dispositivos mdicos, reactivos de diagnstico
in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico, as como los
dems insumos asistenciales que utilice la institucin incluidos los
que se encuentran en los depsitos o almacenes del prestador, cuyas
condiciones de seleccin, adquisicin, transporte, recepcin,
almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento,
control de cadena de fro, distribucin, dispensacin , uso,
devolucin, seguimiento al uso y disposicin final, condicionen
directamente riesgos en la prestacin de los servicios.
MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS E INSUMOSAdems de lo definido
en toma de muestras y todos los servicios 1. En el servicio de
atencin extramural, de acuerdo con los servicios que que ofrezca,
el laboratorio clnico deber disponer de reactivo para la prueba de
tamizaje. Adems cumplirn con la normatividad vigente en reactivo
vugilancia.PROCESOS PRIORITARIOS: Es la existencia, socilizacin y
gestin del cumplimiento de los pricipales procesos asistenciales,
que condiconan directamente la prestacin con calidad y con el menor
riesgo posible, en cada uno de los dervicios de salud.
PROCESOS PRIORITARIOSCuenta con : 1. Programa de control de
calidad interno y externo y sus respectivos manuales. 2. Anlisis de
los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas. 3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin. 5. Manuales
de manejo y limpieza de equipos. 6. Manual de esterilizacin si
aplica 7. Los manuales cuentan con registro de la socilizacin de
los mismos realizada a todo el personal, se revisan cada ao y las
actualizaciones estn documentadas. 8. Protocolos que incluyan
acciones en radioproteccin, tcnica radiogica, calidad de la imagen,
vigilancia epidemiolgica, vigilancia radiolgica, establecidos por
la institucin. 9. Cuando el laboratorio cuente con un servicio de
tomas de muestra, aplica lo de este servicio. 10. Se reporten y se
envian las muestras con resultodos relacionados con patologas de
obligatoria notificacin al Laboratorio de Salud Pblica, de acuerdo
con las guas, protocolos de Vigilancia en Salud Pblica. 11. Si el
laboratorio clnico ofrece inmunologa en transplantes debe
garantizar atencin 24 horas para los procesos de donacin y
trasplante.HISTORIAS CLNICA Y REGISTROS: Es la existencia y
cumplimiento de procesos, que garanticen la historia clnica por
paciente y las condiciones tcnicas de su manejo y el de los
regidtros de procesos clnicos diferentes a la historia clnica que
se relacionan directamente con los principales riesgos propios de
la prestacin de servicios de salud.
HISTORIA CLNICA Y REGISTROAdicional a lo exigido en toma de
muestras, cuenta con: 1. Registro estadstico mensual, por seccin y
turno de pacientes, exmenes ordenados y pruebas realizadas. 2.
Registro de validacin de pruebas y ensayos. 3. Formato de reporte
de resultados. 4. Registro de control de calidad interno t externo.
5. Todos los registros y documentacin del laboratorio clnico,
incluyendo los resultados del contorl de calidad interno y externo,
deben mantenerse en archivo de gestin un ao y en archivo central
durante el tiempo contemplado por la normatividad de historia
clnica vigente . 6. Cuando el laboratorio clnico cuente con toma de
muestras deber cumplir lo relacionado con ese servicio.
TAMIZACIN DE CUELLO-UTERINOPROLAB SASSistema Gestin Calidad
Autoevaluacin Resolucin 1441 de 20013. Requisitos mnimos de
habilitacin PROLAB S.A.S
FECHA:SEDE:
SERVICIOS HABILITADOS
SERVICIOS:DISTINTIVO:
SERVICIOS:DISTINTIVO:
Servicio: TAMIZACIN DE CNCER DE CUELLO UTERINOEs aqul servicio
que cuenta con los recursos tcnicos, humanos y de infraestructura,
apropiados destinados a pruebas de tamizacon como: Toma de muestra
de tejido de tejido de cuello del tero, para ser anlizada
posteriormente en el laboratorio, con el fin de detectar la
presencia de clulas anormales o cancerosas, pruebas ADN7VPH y/o
tcnicas de inspeccin visual. Estos servicios deben estar claramente
identificados con el nombre del laboratorio del cual dependan o
identificar al alboratorio con el que mantegan convenio o contrato.
Cuando sean prestados en lugares diferentes a la localizacin del
laboratorio clnico sern registrados como sedes del laboratorio del
cual dependen y se declararn cuando no dependan administrativamente
de un laboratorio clnico no se encuentren dentro de la misma
edificacin. Cuando se realicen tomas de muestra en reas
extramurales, debern garantizar el cumplimiento de los estndares
aqu definidos. Este servicio se regir por lo definido en la
Resolucin 412 de 2000 y 4505 de 2012 o las que la modifiquen
adicionen o sustituyan.
TALENTO HUMANO: Son las condiciones mnimas para el ejercicio
profesional y ocupacional del Talento Humano asistencial de ste
curso para el volumen de atencin.
CRITERIOSCNCNAAXN A TOMAR
RESPONSABLEFECHAEFICACIAFECHARESPONSABLESITALENTO HUMANOPara toma
de citologa de cuello uterino, cuenta con mdico enfermera auxiliar
de enfermera sta ltima slo en aquellos lugares sonde se demuestre
que no existe mdico ni enfermera, adicionalmente certifica
entrenamiento en la realizacin del procedimiento. Para la toma de
citologa de cuello uterino ms prueba de ADN VPH, se cuenta con
Mdico Enfermera Auxiliar de enfermera. sta ltima solo podr realizar
el procedimiento en los sitios donde se demuestre que no existe
enfermera ni mdico, adicionalmente certifica la formacin en el
procedimiento. Para la tcnica VIA VILI solo podr ser realizada por
Mdico o Enfermera.INFRAESTRUCTURA: Son las condiciones y el
mantenimiento de la infraestructura de las reas asistenciales o
caractersticas de ellas, que condicionen procesos criticos
asistenciales.INFRAESTRUCTURAToma de muestra ginecolgicas, cuenta
con las siguientes caractersticas: 1. Ambiente fsico independiente
delimitado. 2. Unidad sanitaria. Ventilacin e iluminacin natural
y/o artificial.DOTACIN: Son las condiciones, suficiencia y
mantenimiento de los equipos mdicos, que determinen procesos
crticos institucionalesDOTACIN Cuenta con: 1. Camilla con estribos
2. Lmpara de cuello de cisne o su equivalente 3. Escalerillas 4.
Mesa para dispositivos 5. Bata para el pacienteMEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MDICOS E INSUMOS: Es la existencia de procesos para la
gestin de medicamentos, homeopticos, fitoteraputicos, productos
biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos, reactivos de
diagnstico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico, as
como los dems insumos asistenciales que utilice la institucin
incluidos los que se encuentran en los depsitos o almacenes del
prestador, cuyas condiciones de seleccin, adquisicin, transporte,
recepcin, almacenamiento, conservacin, control de fechas de
vencimiento, control de cadena de fro, distribucin, dispensacin ,
uso, devolucin, seguimiento al uso y disposicin final, condicionen
directamente riesgos en la prestacin de los servicios.
MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS E INSUMOSAdicional a lo exigido en
todos los servicios, cuenta con: 1. Un espculo puede ser desechable
o reutilizable siempre y cuando se garantice el proceso de
esterilizacin y posibilidad de contar con opciones de tamaos. 2.
Citofijador especial para clulas. La laca no es un citofijador. 3.
Cepillo endocervical, esptula, aspticos y desechables. 4. Lmina
porta objetos. 5. Lpiz de grafito o de punta de diamante para
rotular el el extremo de la lmina. 6. Kist de toma de de pruebas de
ADN-PVH cuando se oferten. 7. Gradillas que garanticen el
almacenamiento de las muestras. 8. De acuerdo con la oferta se
deber contar con la dotacin definida en el protocolo de atencin.
PROCESOS PRIORITARIOS: Es la existencia, socilizacin y gestin del
cumplimiento de los pricipales procesos asistenciales, que
condiconan directamente la prestacin con calidad y con el menor
riesgo posible, en cada uno de los dervicios de salud.
PROCESOS PRIORITARIOSCuenta con: 1. Manual de toma, transporte,
conservacin y remisin de muestras. 2. Control de calidad de las
muetras tomadas. Procedimiento de control y entrega de
resultados.HISTORIAS CLNICA Y REGISTROS: Es la existencia y
cumplimiento de procesos, que garanticen la historia clnica por
paciente y las condiciones tcnicas de su manejo y el de los
regidtros de procesos clnicos diferentes a la historia clnica que
se relacionan directamente con los principales riesgos propios de
la prestacin de servicios de salud.
HISTORIA CLNICA Y REGISTROSCuenta con: 1. Registro diario de
muestras tomadas. 2. Registro de los exmenes remitidos y resultados
de los mismos, con el nombre del laboratorio de procesamiento o
lectura de la muestra y de la persona que los realiz. 3. Contrato o
convenio con o los laboratorio (s) de referencia. Registro de
control de calidad de la toma de muestras y medidas
correctivas.
LAB CITOLOGAS PROLAB SASSistema Gestin Calidad
Autoevaluacin Resolucin 1441 de 20013. Requisitos mnimos de
habilitacin PROLAB S.A.S
FECHA:SEDE:
SERVICIOS HABILITADOS
SERVICIOS:DISTINTIVO:
SERVICIOS:DISTINTIVO:
Servicio: LABORATORIO DE CITOLOGAS CERVICO-UTERINASServicio en
el cual se realiza el anlis de las muestras de citologa
cervico-uterinas.
TALENTO HUMANO: Son las condiciones mnimas para el ejercicio
profesional y ocupacional del Talento Humano asistencial de ste
curso para el volumen de atencin.
CRITERIOSCNCNAAXN A TOMAR
RESPONSABLEFECHAEFICACIAFECHARESPONSABLESITALENTO HUMANOCuenta con
mdico especialista en patologa o citotecnlogo o citohistotecnlogo o
citlogo. Si la lectura de citologas es realizada por citotecnlogo o
citohistotecnlogo, o citlogo, siempre de debe contar con con la
supervicin de un patlogo quien har el control de
calidad.INFRAESTRUCTURA: Son las condiciones y el mantenimiento de
la infraestructura de las reas asistenciales o caractersticas de
ellas, que condicionen procesos criticos
asistenciales.INFRAESTRUCTURACuenta con los siguientes ambientes,
reas, espacios y caractersticas. 1. rea de recepcin de muestras, y
entrega de resultadosAmbiente tcnico para microscopia que cuenta
con: 1. Lavamanos 2. Mesones de trabajo que incluye poceta para la
coloracin 3. Disponibilidad de ambiente exclusivo de aseo que
incluye poceta 4. Iluminacin natural y/o artificial Ventilacin
natural y/o artificial.DOTACIN: Son las condiciones, suficiencia y
mantenimiento de los equipos mdicos, que determinen procesos
crticos institucionalesDOTACINCuenta con: 1. Microscopio binocular
2. Bateria para coloracin 3. Elementos para archivar
lminasMEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS E INSUMOS: Es la existencia
de procesos para la gestin de medicamentos, homeopticos,
fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos,
dispositivos mdicos, reactivos de diagnstico in vitro, elementos de
rayos X y de uso odontolgico, as como los dems insumos
asistenciales que utilice la institucin incluidos los que se
encuentran en los depsitos o almacenes del prestador, cuyas
condiciones de seleccin, adquisicin, transporte, recepcin,
almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento,
control de cadena de fro, distribucin, dispensacin , uso,
devolucin, seguimiento al uso y disposicin final, condicionen
directamente riesgos en la prestacin de los servicios.
MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS E INSUMOSAplica lo de todos
los serviciosPROCESOS PRIORITARIOS: Es la existencia, socilizacin y
gestin del cumplimiento de los pricipales procesos asistenciales,
que condiconan directamente la prestacin con calidad y con el menor
riesgo posible, en cada uno de los dervicios de salud.
PROCESOS PRIORITARIOSCuenta con: 1. Programa de control de
calidad interno y externo y sus respectivos manuales. 2. Anlisis de
los reportes de control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas. 3. Manual de toma, transporte y remisin e muestras.
4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin 5. Manual de
esterilizacin cuando lo requiera.Si ofrece toma de muestras de
citologas cervico-uterinas cumple con lo definido en toma de
muestras de citologa cervico-uterina. Cuenta con: 1. Manual de
toma, transporte, conservacin y remisin de muestras. 2. Protocolo
de transporte de muestras. Protocolo que defina el procedimiento
para el cumplimiento obligatorio de de las acciones realizadas para
el control de calidad externo realizado por los laboratorios de
salud pblica.
HISTORIAS CLNICA Y REGISTROS: Es la existencia y cumplimiento de
procesos, que garanticen la historia clnica por paciente y las
condiciones tcnicas de su manejo y el de los regidtros de procesos
clnicos diferentes a la historia clnica que se relacionan
directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de
servicios de salud.
HISTORIA CLNICA Y REGISTROSCuenta con: 1. Registro diario de
muestras recibidas. 2. Registro de los exmenes remitidos y
resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio de citologa
cervico-uterina y de la persona que los realiz. 3. Contrato o
convenio con el o los laboratorio (s) de referencia. 4. Formato de
reporte de resultados 5. Registro de control de calidad interno y
externo. 6. Registro de temperatura del bao de flotacin, horno,
nevera y cualquier otro que le aplique. Todos los registros,
documentacin, y lminas deben mantenerse en archivo activo y en
archivo muerto durante el tiempo contemplado por la normatividad
vigente.
LAB HISTOTECNOLOGAPROLAB SASSistema Gestin Calidad
Autoevaluacin Resolucin 1441 de 20013. Requisitos mnimos de
habilitacin PROLAB S.A.S
FECHA:SEDE:
SERVICIOS HABILITADOS
SERVICIOS:DISTINTIVO:
SERVICIOS:DISTINTIVO:
Servicio: LABORATORIO DE HISTOTECNOLOGAServicio donde se
realizan preparados, montajes y se observan tejidos de origen
humano con microscopios pticos, como paso previo necesario para que
el material de estudio pueda ser examinado por el patlogo.
TALENTO HUMANO: Son las condiciones mnimas para el ejercicio
profesional y ocupacional del Talento Humano asistencial de ste
curso para el volumen de atencin.
CRITERIOSCNCNAAXN A TOMAR
RESPONSABLEFECHAEFICACIAFECHARESPONSABLESITALENTO HUMANOCuenta con
mdico especialista en patologa quien lidera el servicio, puede
contar con citohistotecnlogo histotecnlogoINFRAESTRUCTURA: Son las
condiciones y el mantenimiento de la infraestructura de las reas
asistenciales o caractersticas de ellas, que condicionen procesos
criticos asistenciales.INFRAESTRUCTURACuenta con los siguientes
ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados y sealizados con
las siguientes caractersticas. 1. rea de recepcin de muestras, y
entrega de resultados. 2. Ambiente tcnico de procedimientos que
cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos,
delimitados y sealizados con las siguientes caractersticas: -rea
para histotecnologia. -Ducha manual o lavaojos. -Lavamanos -Mesones
de trabajo -Iluminacin natural y/o artificial. -Ventilacin natural
y/o artificial -rea independiente para lavado.DOTACIN: Son las
condiciones, suficiencia y mantenimiento de los equipos mdicos, que
determinen procesos crticos institucionalesDOTACINCuenta con: 1.
Procesador de tejidos, 2. Dispensador de parafina, 3. Bao de
flotacin, 4. Horno y batera de coloracin. 5. Elementos para archivo
de bloques de parafina Micrtomo de cuchillas. MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MDICOS E INSUMOS: Es la existencia de procesos para la
gestin de medicamentos, homeopticos, fitoteraputicos, productos
biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos, reactivos de
diagnstico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico, as
como los dems insumos asistenciales que utilice la institucin
incluidos los que se encuentran en los depsitos o almacenes del
prestador, cuyas condiciones de seleccin, adquisicin, transporte,
recepcin, almacenamiento, conservacin, control de fechas de
vencimiento, control de cadena de fro, distribucin, dispensacin ,
uso, devolucin, seguimiento al uso y disposicin final, condicionen
directamente riesgos en la prestacin de los servicios.
MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS E INSUMOSAplica a lo de todos
los servicios.PROCESOS PRIORITARIOS: Es la existencia, socilizacin
y gestin del cumplimiento de los pricipales procesos asistenciales,
que condiconan directamente la prestacin con calidad y con el menor
riesgo posible, en cada uno de los dervicios de salud.
PROCESOS PRIORITARIOSCuenta con: 1.Programa de control de
calidad interno y externo y sus respectivos manuales. 2. Anlisis de
los reportes de control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas. 3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.Si ofrece toma de
muestras de citologas cervico-uterinas, cuenta con: 1. Manual de
toma, transporte, conservacin y remisin de muestras. Protocolo de
transporte de muestras.HISTORIAS CLNICA Y REGISTROS: Es la
existencia y cumplimiento de procesos, que garanticen la historia
clnica por paciente y las condiciones tcnicas de su manejo y el de
los regidtros de procesos clnicos diferentes a la historia clnica
que se relacionan directamente con los principales riesgos propios
de la prestacin de servicios de salud.
HISTORIA CLNICA Y REGISTROSCuenta con: 1. Registro diario de
muestras recibidas. 2. Formato de Reporte de resultados 3. Registro
de Control de Calidad 4. Registro de temperatura del bao de
flotacin y horno. Todos los registros, documentacin, lminas y
bloques de parafina del laboratorio deben mantenerse en archivo
activo y en archivo muerto durante el periodo contemplado por la
normatividad vigente.
LAB PATOLOGAPROLAB SASSistema Gestin Calidad
Autoevaluacin Resolucin 1441 de 20013. Requisitos mnimos de
habilitacin PROLAB S.A.S
FECHA:SEDE:
SERVICIOS HABI