Consiste en la exploracin auditiva de los ruidos, normales O no.
que se producen en el aparato respiratorio. Se efecta directamente
con la oreja o estetoscopio aplicados sobre la piel del trax. La
auscultacin correcta requiere ciertos requisitos que a continuacin
consideramos:1. Debe practicarse en una habitacin con temperatura
confortable, aislada de ruidos y luz velada, para que nada externo
atraiga nuestra atencin.Si el enfermo es ambulatorio lo
auscultaremos sentado en un taburete, con la cabeza ligeramente
flexionada hacia delante, brazos cados pasivamente a lo largo del
tronco y las palmas de las manos sobre las rodillas. Para la axila
y regiones laterales debe levantar el brazo del lado que se examina
y apoyar la mano sobre la cabeza, de manera que la palma caiga
sobre el parietal del otro lado. Si se encuentra en cama, se
dispone en decbito dorsal y reclinado en almohadones para la
auscultacin del plano anterior, y sentado con los brazos hacia
delante, para el plano posterior. Si el paciente est muy postrado
se le mantiene en esta posicin con auxilio de un ayudante.2. El
trax debe estar desnudo. Una toalla sobre el pecho mientras se
ausculta el dorso (y viceversa) evitar, si se trata de una mujer,
toda molestia. En el caso de un sujeto con mucho vello, el cual
crepita al ser comprimido por el pabelln del estetoscopio
produciendo ruidos casi indiferenciables de los estertores secos,
es preciso humedecerlo con agua o vaselina liquida y comprimirles
contra la piel. A veces puede ser recomendable afeitar la piel de
ciertas superficies.3. En caso de roces pleurticos es de rigor el
empleo del estetoscopio mono auricular o biauricular. La campana
del estetoscopio debe aplicarse con firmeza y bien plana. Si se
inclina de un lado ligeramente o no se excluye el aire, podemos or
un rumor sordo y confuso semejante al que se percibe cuando se
aproxima la concha de un caracol grande al odo. 4. Algunos autores
han recomendado que para la auscultacin se haga respirar al enfermo
por la boca, y otros que lo haga por la nariz. No existe ningn
motivo que justifique tales recomendaciones. 5. Se dice a menudo
que el principiante en auscultacin oye ms bien demasiado que muy
poco. Esto se debe a que no ha aprendido a prescindir de ciertos
ruidos que no tienen importancia diagnstica y a concentrar su
atencin sobre los sonidos que realmente la tienen. Grancher
aconseja considerar en primer lugar el murmullo vesicular haciendo
caso omiso de los dems ruidos, y aun en aqul, slo la fase
inspiratoria, durante una serie de cuatro o cinco respiraciones; a
continuacin se hace lo propio con el ruido espiratorio, teniendo la
precaucin de comparar puntos simtricos. A rengln seguido se atiende
a los ruidos anmalos estertores, soplos, frotes
6. La auscultacin del pulmn debe ser ordenada y completa. A
partir del vrtice y en sentido descendente comprende los planos
anterior y posterior, as como el lateral. De esta manera evitaremos
que alguna zona pulmonar escape al examen. Existen algunos puntos
cuya relacin topogrfica con los rganos profundos les concede un
significado semiolgico particular:
Punto de auscultacin del asma (asthma auscultation point), de
Gutmann. En la fosa supraclavicular, en el ngulo formado por la
clavcula y la cabeza medial del msculo esternocleidomastoideo
(ngulo asmtico). La auscultacin de este punto permite con mucha
frecuencia percibir los sonidos asmticos bronquiales caractersticos
con espiracin alargada en un momento en que talessonidos ya no 'son
audibles en cualquier otra regin del trax (fig. 2-78).Zona de
alarma de Chauvet. En la mitad de la lnea trazada desde el espacio
que existe entre las apfisis espinosas de la VII vrtebra cervical y
1 dorsal hasta la prominencia muy aparente y fcilmente palpable
situada hacia la parte media de la espina de la escpula que se
conoce con el nombre de tubrculo del trapecio. Es uno de los sitios
ms adecuados para descubrir por auscultacin el comienzo apical de
la tuberculosis pulmonar.Punto hiliar. Corresponde a la bifurcacin
de la trquea, grandes bronquios y zona ganglionar del hilio. En la
regin escapulovertebral, la altura de la apfisis transversa de la
III vrtebra dorsal.Punto de alarma basilar. Inmediatamente por
debajo de la escpula. Importante para el diagnstico precoz de
neumonas, bronconeumonas y corticopleuritis.Punto cisural. Coincide
con el borde interno de la escpula oblicuada al colocar la palma de
la mano del brazo del mismo lado sobre el hombro opuesto.
Corresponde a la cisura interlobular (fig. 2-79).Punto axilar. En
lo alto de la axila. Alcanza a parte alta del lbulo superior.7. No
debe terminarse jams la auscultacin torcica sin haber hecho toser
al paciente: la inspiracin que precede a la tos y la fuerte
espiracin que la sigue pueden poner de manifiesto un soplo latente,
unos crujidos, un tintineo metlico, o pueden hacer desaparecer, al
movilizar las secreciones bronquiales, unos roncos o unos ruidos
sibilantes. Es conveniente avisar al enfermo para que en plena
auscultacin y a una seal convenida, un papirotazo por ejemplo,
ensaye un golpe de tos nico y seco, que repetir las veces que sean
necesarias. Toda auscultacin sin este requisito es tcnicamente
defectuosa.
.murmullo vesicular. Se percibe en todas las partes en que el
pulmn est en contacto con la pared torcica, y con mxima pureza en
las axilas, debajo de las clavculas y en las regiones
infraescapulares. Es como un soplo muy suave, que se parece al que
produce un hombre que, durmiendo profunda pero tranquilamente, haga
de tiempo en tiempo una gran inspiracin, y que podra reproducirse
inspirando primero y espirando despus suavemente aire por la boca,
habiendo dispuesto los labios como para pronunciar la v.El murmullo
vesicular es esencialmente un ruido inspiratorio. Es continuo, o
sea que se percibe durante toda la inspiracin, ligero, dulce,
suave, puro, de una percepcin agradable y ligeramente musical; es
ms bien un soplo., pero de un tono fijo. Resulta de la suma de los
ruidos elementales producidos por el aire al ser aspirado por
millones de alveolos bruscamente distendidos en la inspiracin. Es,
por tanto, un ruido alveolar.
Palpacin cardiacaLa palpacin de la regin precordial completa la
inspeccin y aporta nuevos datos, algunos de ellos de gran
significacin diagnstica.La mano que palpa, que procuraremos se
encuentre templada, se aplica plana (palpation large), abarcando,
primero, el mesocardio y la punta; despus, la regin xifoidea y sus
cercanas, y por ltimo, la base, a ambos lados del esternn o
colocando la mano transversalmente y palpando el segmento superior
del esternn y las partes adyacentes a los dos lados del trax. Para
precisar determinados fenmenos palpatorios y, sobre todo, para
localizar su extensin, se recurre despus a la palpacin limitada con
las yemas de los dedos.La palpacin debe realizarse en distintas
posiciones: con el individuo sentado; en decbito lateral izquierdo
(posicin llamada de Pachn) para percibir mejor los fenmenos
apexianos; sentado y ligeramente inclinado hacia la izquierda (para
la mejor percepcin de los bsales) y hasta en decbito ventral.
El latido cardiaco se busca por inspeccin y palpacin y. si stas
no bastan, por ser dbil el impulso cardiaco o tratarse de personas
obesas, se recurre a la percusin. Para explorarlo en los casos
difciles es necesario hacer inclinar al enfermo hacia delante y
sobre el lado izquierdo y en espiracin forzada y, despus de haber
realizado un ejercicio moderado que aumente la fuerza de la
impulsin cardiaca, como levantar el tronco varias veces sin mover
las piernas estando en cama, paso gimnstico en el mismo sitio, etc.
En los enfermos dbiles que guardan cama se recurre a la posicin de
Azoulay con el fin de que la sangre de la periferia acuda al corazn
y aumente su impulsin sistlica. Esta posicin no es otra que la
resultante de levantar al mismo tiempo los brazos y las piernas (un
ayudante las sostiene) estando el enfermo echado y con la cabeza
apoyada sobre un almohada baja.Una vez localizado el latido
cardiaco precisaremos sus caracteres: situacin, frecuencia, ritmo,
intensidad, forma, extensin y movilidad. situacin. Normalmente, en
el adulto, se encuentra en el V espacio intercostal izquierdo (IV
en el nio; VI en el anciano), sobre la lnea medioclavicular o un
poco ms adentro limitndole a cubrir una extensin reducida, de 2 a 3
cm de dimetro.Sufre variaciones en estado fisiolgico, de acuerdo
con la constitucin, presin abdominal y posicin del sujeto. En los
pcnicos, obesos y en las embarazadas, con hipertensin abdominal,
asciende y se desplaza algo hacia fuera, mientras que en los
delgados, se sita ms abajo y adentro. En decbito lateral izquierdo
(posicin de Pachn) la punta se desva 2 o 5 cm hacia la regin
axilar: el decbito lateral derecho la desplaza menos, hacia este
lado.En determinadas afecciones, el latido cardiaco se desplaza: lo
hace hacia arriba en la hipertensin intraabdominal, por procesos
patolgicos contenidos en su cavidad (ascitis. hepatomegalia
acentuada, tumores ovricos, etc.) y el derrame pericrdico (incluso
puede llegar al III espacio); hacia abajo en la hipertrofia del
ventrculo izquierdo (al VI o Vil espacio) y cuando el corazn es
rechazado por un proceso artico (aneurisma de la aorta torcica
posterior) o mediastnico
Cuatro focos de auscultacin valvular que no corresponden
exactamente a su proyeccin anatmica, ya que la propagacin de las
vibraciones acsticas se hace preferentemente en los puntos en donde
el corazn y los grandes vasos tienen contacto ms ntimo con la pared
torcica. Son: el de la mitral en la punta cardiaca (mayor contacto
del ventrculo izquierdo con la pared costal), el de la tricspide en
el apndice xifoides o en la VI articulacin condrosternal derecha
(mayor contacto del ventrculo derecho), el de la aorta en el II
espacio derecho junto al esternn (mayor aproximacin de la aorta
ascendente) y el de la pulmonar en el II espacio izquierdo
inmediato al esternn (mayor aproximacin del cono o infundbulo de la
pulmonar). Existe un foco artico accesorio o de Erb (quinto foco de
auscultacin cardiaca), a la altura y algo a la izquierda en el
esternn, o en el punto en que una lnea que une el foco artico
clsico con la punta del corazn corta el borde izquierdo del
esternn.La posicin en que debemos auscultar a los pacientes es
variable; la que da mejores resultados es la que se realiza con el
paciente tranquilo, relajado y echado sobre la espalda, con la
parte superior del cuerpo ligeramente incorporada. El mdico debe
sentarse a la derecha del paciente.