Aula de Linfadenopatia Febril

Linfadenopatia Febril

Prof. Alexandre V. Schwarzbold

Universidade Federal de Santa Maria

Curso de Medicina

Disciplina de Doenças Infecciosas

Anatomia e Estrutura

• O sistema linfático se divide em:

– Rede capilar

– Vasos coletores

– Linfonodos

– Órgãos linfóides (primários e secundários)

Introdução

• A linfadenopatia representa aumento dos gânglios

linfáticos.

• Linfonodos: estruturas ovóides, pequenas e

encapsuladas localizadas no caminho dos vasos

linfáticos.

• Servem de microambiente ótimo para interação linfócito-antígeno

• São estruturas com circulação constante e duas funções básicas:

– Filtro

– Ativação imune

Como descrever um linfonodo

palpável? • Localização: por exemplo - supraclavicular, inguinal,

occipital.

• Tamanho: estimar em centímetros. Até 1cm (mesmo palpável) – raramente maligno.

• Consistência: elástica, fibroelástica, pétrea. Mais endurecidos – maior chance de malignidade.

• Mobilidade: a imobilidade deve-se à aderência a planos profundos, achado freqüente mente associado a neoplasia maligna.

• Dor: indica crescimento rápido com distensão capsular. Assim, as causas infecciosas e inflamatórias são as mais associadas a um linfonodo doloroso.

• Presença de fístula cutânea: adenite tuberculosa (escrófula), paracoccidioidomicose, doença da arranhadura do gato.

• Tempo de evolução: aguda (dias), subaguda (semanas), crônica (meses).

• O maior desafio é diferenciar entre causas

infecciosas e neoplásicas

• As primeiras são as mais freqüentes e as

últimas as mais temíveis

• 80% são benignas (jovens) devido

principalmente a hiperplasia reativa

Linfadenopatia Febril

Quais as linfadenopatias

suspeitas? • Idade

– Guarda relação com a incidência de

infecções respiratórias e gastrintestinais com

pico de desenvolvimento durante a

puberdade

– Abaixo dos 30 anos 80% benignidade e

acima dos 50 anos apenas 40%

• Tamanho

– Linfonodos normais palpáveis <1cm, porém

os inguinais medem 0,5-2cm

– Palpados em regiões que não cervical, axilar,

submandibular ou inguinal

– Linfonodos >3 cm sugerem malignidade


suspeitas?

• Características físicas do linfonodo

– Os linfonodos da hiperplasia reativa aguda

são lisos, macios, sensíveis,assimetricamente

aumentados, mas podem se tornar fundidos,

eritematosos ou flutuar e romper

– Os linfonodos carcinomatosos são

irregulares, duros, indolores, fixos,

coalescentes (no Linfoma são elástico-firmes)

e podem necrosar e drenar material

espontaneamente


suspeitas?

• Localização

– Normalmente uma linfadenopatia localizada

deve-se a um dano no local por ela drenado.

– Linfonodos abdominais >1,5cm em cortes de

CT ou RMN raramente possuem causas

inflamatórias.

– Linfonodos mediastinais >1cm devem ser

amplamente investigados.


suspeitas?

• Contexto clínico

– Sinais e sintomas associados

– Sintomas B (Linfoma, Tuberculose)

– Dados profissionais, viagens recentes,

contato com animais, hábitos alimentares e

sexuais


suspeitas?

• Comportamento

– Linfonodos inflamatórios têm surgimento

brusco e velocidade de crescimento maior

– A medida que o tempo passa tornam-se mais

prováveis as doenças granulomatosas e

neoplásicas

– Disseminação progressiva para cadeias

contíguas sugere Doença de Hodgkin


suspeitas?

Diagnóstico

• As linfadenopatias que requerem pronta

consideração diagnóstica são:

– Mais de duas semanas de duração

– Linfadenopatias muito grandes

– Linfadenopatias com características

patológicas

– Localização em sítios incomuns

Diagnóstico

Diagnóstico

Trata-se realmente de uma

linfadenomegalia?

– Deve-se diferenciar linfonodo de aumento de

parótidas, cistos, hemangiomas, abscessos,

lipomas e outros tumores.

Diagnóstico

Quais são as características do linfonodo e

do paciente?

• Semiologia:

– Tamanho, localização, características físicas,

comportamento, idade e contexto clínico

Diagnóstico

Diagnóstico

• Existem sintomas ou sinais de

localização?

– Dor

– Calor

– Rubor

– Tumor

Diagnóstico

Diagnóstico

• Existem “pistas” epidemiológicas

características?

– Contato com gatos (Bartonella henselae)

– Ingestão de alimentos malcozidos

– Exposição a pássaros

– Ferimentos sujos

Diagnóstico

Diagnóstico

• Quais são os exames a se utilizar?

– Hemograma e Radiograma de tórax

– Bioquímica, culturais, sorologias e exames de

imagem

– PPD – teste tuberculínico

– Biópsia

Diagnóstico

Diagnóstico

Quando proceder a biópsia do linfonodo?

• Tamanho: maior que 2 cm

• Localização supraclavicular e escalênica

• Persistência por mais de 4 a 6 semanas sem dx.

• Aumento persistente de gânglios cervicais com sorologias negativas

• Crescimento progressivo

• Aderência a planos profundos

Diagnóstico

Linfadenopatias em

Doenças Infecciosas

• Mononucleose Infecciosa (Vírus Epstein-

Barr - EBV)

– Sintomática em 10% das crianças e 50% dos

adultos

– Cervicais posteriores são mais comuns

– Simétrica, móvel, indolor, associada a dor de

garganta, febre e linfocitose atípica

• Síndrome Mononucleose-like

– Toxoplasma, CMV, HIV, HSV 1, 6 e 7,

Adenovírus, Influenza, T cruzi, Bartonellas

• Herpes Simples (tipos 1 e 2)

– Erupção vesiculosa acompanhada de

adenopatia localizada (cervical ou inguinal) e

febre

Linfadenopatias em


• Varicela-Zoster (VZV)

– Varicela: linfadenite sugere infecção

piogênica secundária

– Zoster: erupção vesiculosa limitada a um

dermátomo com linfadenopatia localizada

Linfadenopatias em


• Rubéola (Rubivírus)

– Pós-natal: exantema, febre e linfadenopatia

dolorosa (retroauricular e cervical posterior)

– Congênita: adenopatia generalizada é

incomum

– Pós vacinação: adenopatia, febre e artralgia

Linfadenopatias em


• Síndrome Retroviral Aguda (HIV)

– Adenopatia axilar, cervical e occipital surgem

na maioria dos paciente na segunda semana

• Linfadenopatia Generalizada Persistente

(HIV)

– Gânglios >1cm em >2 cadeias com >3 meses

de evolução sem outros sinais ou sintomas

Linfadenopatias em


Linfadenopatias em


• Citomegalovirose (CMV)

– Mononucleose-like

• Dengue (Flavivírus)

– Adenopatia cervical em 50% dos casos

podendo ser generalizada

Linfadenopatias em


• Toxoplasmose (T. gondii)

– Aguda: Mononucleose-like com predomínio

de cadeias cervical posterior e retroauricular

bilateralmente. Geralmente indolor

– Crônica: sempre assintomática

Linfadenopatias em


• Tripanossomíase (T. cruzi)

– Sinal de Romaña: edema palpebral,

unilateral com comprometimento linfonodal

– Chagoma de inoculação: Complexo cutâneo

linfonodal, pode acometer qualquer linfonodo

satélite

– Forma aguda grave: sintomas inespecíficos

como febre, rash, linfadenopatia generalizada

Linfadenopatias em


• Leishmaniose (Leishmania)

– Linfadenopatia é incomum no calazar mas

pode estar presente na forma cutânea

próximas ao local de inoculação

• Esquistossomose (S. mansoni)

– Febre de Katayama: pneumonite, febre,

hepatoesplenomegalia e linfadenomegalia

generalizada associada a eosinofilia

Paracoccidioidomicose

• Doença sistêmica de caráter crônico ou

subagudo, causada pelo fungo Paracoccidioides

brasiliensis ;

• P. brasiliensis habita solos úmidos com clima

temperado;

• Rara em crianças, predomina em homens entre

30 a 60 anos;

• Infecção por inalação;

• Formas juvenil e crônica;

Paracoccidioidomicose

• Complexo primário: pneumonite com progressão para linfonodos regionais

• Forma aguda ou juvenil: linfadenopatia com fistulização cervical, inguinal ou axilar.

Evolução rápida, perda de peso, linfadenomegalia, manifestações digestivas, hepatoesplenomegalia, envolvimento osteoarticular e lesões cutâneas;

• Forma crônica: lesões cutâneas ou pulmonares. Forma linfonodular compromete cervicais e submandibulares.

Ocorre em 90% dos casos, progressão lenta, manifestações pulmonares, febre, perda de peso.

• Diagnóstico: biópsia;.

Linfadenopatias em


• Sífilis (T. Pallidum)

– Primária: bubão sifilítico, indolor, endurecida

e sem flogose

– Secundária: micropoliadenopatia

generalizada, com comprometimento

sistêmico característico

Linfadenopatias em


• Linfogranuloma venéreo (C. trachomatis)

– Massa inguinal de linfonodos com vários

pontos de drenagem com ranhura central

(ligamento de Poupart)

• Cancro Mole (H. ducreyi)

– Adenopatia bilateral freqüentemente fistuliza

por orifício único. Concomitante a úlcera

genital dolorosa

Linfadenopatias em


• Tuberculose (M. tuberculosis)

– Complexo primário cutâneo:lesão tuberculo-

ulcerada com adenopatia regional.

– Ganglionar: localização típica é cervical

(escrófula) e é tipicamente elástica e indolor

podendo fistulizar.

– Miliar: considerar no paciente com

linfadenopatia generalizada. Excluir

malignidade

Linfadenopatias em


• Doença da arranhadura do gato

(Bartonella henselae)

– Surge lentamente em 1-2 semanas após

arranhadura ou mordedura de um gato

– Distal ao linfonodo acometido

– Em 50% dos casos a linfadenopatia é em

membros superiores

Linfadenopatias em


• Brucelose (Brucella)

– Adenopatia em cerca de 30% dos casos

– Deve-se buscar dados epidemiológicos

compatíveis e quadro sistêmico febril

Prof. Fábio Lopes Pedro, M.D.




Linfomas Hodgkin

• Doença do sistema linfóide com aumento progressivo dos linfonodos e considerada unicêntrica na origem;

• Predomina no sexo masculino e entre 10 a 15 anos (rara em < 3 anos);

• Associado a infecção prévia por Epstein-Barr;

• Quadro clínico: linfadenomegalia cervical ou supraclavicular de crescimento lento, indolor, sem sinais infecciosos de vias respiratórias altas, com febre, perda de peso e suodorese noturna.

Linfomas Hodgkin

• Acometimento abdominal, de mediastino ou de

retroperitônio: sintomas gastrintestinais,

esplenomegalia, tosse, dispnéia, disfagia,

sintomas urinários.

• Diagnóstico: análise histopatológica (presença

obrigatória de células de Reed-Sternberg);

• Tratamento: radioterapia (padrão-ouro) e

quimioterapia.


Linfadenopatias Febris

Casos Clínicos

Caso Clínico 1

• Menina de 16 a. vem a consulta por febre,

mal-estar e linfadenopatia cervical anterior

e posterior há 1 semana;

• Previamente hígida

• Calendário vacinal em dia.

Caso Clínico 1

Caso Clínico 1

• Solicitadas sorologias

– Mononucleose

– Toxoplasmose

– Citomegalovirose

– HIV

• Todas negativas

Caso Clínico 1

• Prescritos analgésico e AINE

– Sem melhora após 2 semanas de

vigilância

– Procedimento indicado .....

Caso Clínico 2

• Menina de 7anos, com edema atrás da

orelha esquerda há 2 sem.

• Nenhum sintoma sistêmico

Caso Clínico 2

• Linfonodo retro-

auricular doloroso,

eritematoso, medindo

2x2cm

• Sem outros linfonodos

palpáveis

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Caso Clínico 2

• Não teve melhora após um curso de 7d de

Clavulin®

• Referiu contato frequente com gatos e

história de ter sido arranhada há 3 sem

• Melhorou após drenagem e um curso de

Azitromicina por 7d

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