1 AULA 3: Investigación y resultados en salud CAPÍTULO: DISEÑO E INTERPRETACIÓN DE CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA AUTOR: Mª Rosa Cantudo Cuenca RESUMEN En los últimos años se ha consolidado la investigación en resultados percibidos por los pacientes en general, y de calidad de vida relacionada con la salud en particular, con el desarrollo de un número elevado de instrumentos de medida. Se han creado repositorios (BiblioPRO) que propone una evaluación modular de estos instrumentos basada en 8 atributos básicos: el modelo conceptual y de medida, la fiabilidad, la validez, la sensibilidad al cambio, la interpretabilidad de las puntuaciones, la carga de administración para el entrevistador y el entrevistado, los formatos alternativos al estándar y el proceso de adaptación transcultural. Para cada atributo se lista un número variable de criterios que se debería considerar en su desarrollo. Es de esperar que la adopción de guías comunes facilite el desarrollo de mejores instrumentos de medida de resultados percibidos por los pacientes.
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AULA 3: Investigación y resultados en salud
CAPÍTULO: DISEÑO E INTERPRETACIÓN DE CUESTIONARIOS DE
CALIDAD DE VIDA
AUTOR: Mª Rosa Cantudo Cuenca
RESUMEN
En los últimos años se ha consolidado la investigación en resultados percibidos
por los pacientes en general, y de calidad de vida relacionada con la salud en
particular, con el desarrollo de un número elevado de instrumentos de medida.
Se han creado repositorios (BiblioPRO) que propone una evaluación modular
de estos instrumentos basada en 8 atributos básicos: el modelo conceptual y
de medida, la fiabilidad, la validez, la sensibilidad al cambio, la interpretabilidad
de las puntuaciones, la carga de administración para el entrevistador y el
entrevistado, los formatos alternativos al estándar y el proceso de adaptación
transcultural. Para cada atributo se lista un número variable de criterios que se
debería considerar en su desarrollo. Es de esperar que la adopción de guías
comunes facilite el desarrollo de mejores instrumentos de medida de resultados
percibidos por los pacientes.
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INTRODUCCIÓN
El incremento en la esperanza de vida y, en algunos países, la baja tasa de
natalidad, están originando un envejecimiento acelerado de la población a nivel
mundial, siendo uno de los fenómenos más significativos de este siglo. En el
informe realizado por Eurostat1, se muestra un aumento en los últimos años en
la estructura de la población que representan los grupos de edad más
avanzada, de 65 años en adelante, donde puede apreciarse como la
proporción de éstos se incrementó de forma más acusada que la población
joven, en la Unión Europea (UE). Los datos sitúan a España como uno de los
países de la UE que envejece más rápidamente, donde la población mayor de
65 años se sitúa alrededor del 23.8% de la población total.
Vivir más años representa grandes oportunidades, sin embargo, también están
presentes los riesgos de pérdida de autonomía, de aparición de procesos
crónicos y de pérdida de la interacción social. A nivel mundial, procesos
crónicos como las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias son las
principales causas de mortalidad, morbilidad y discapacidad en el anciano. Por
otro lado, en los países industrializados, el envejecimiento y las patologías
asociadas vienen acompañados de una serie de cambios sociológicos que la
falta de apoyo social, unido a las enfermedades crónicas, constituyan la
realidad de muchas personas mayores. Los aspectos psicosociales, desde esta
perspectiva, tienen una importante repercusión en la calidad de vida (CV) y en
la capacidad de afrontar su autocuidado.
Facilitar el que los mayores tengan un envejecimiento activo y satisfactorio,
retrasando en lo posible la pérdida de la funcionalidad y autonomía, es un
verdadero reto para la sociedad. En este contexto, un proceso continuado de
evaluación del estado de salud del anciano, en concreto la CV como variable
de interés emergente2, es una actuación fundamental, tanto desde la
perspectiva de la clínica como de la gestión sanitaria o de las políticas de
salud.
El concepto de “estado de salud” era hace unos años la base principal de la
atención sanitaria. Esta idea contiene todos aquellos elementos que forma
parte integral de la persona y excluye los que existen de manera independiente
de la misma aunque puedan interaccionar con ella2. Con este concepto se
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describe la salud tal y como se ha medido tradicionalmente, de forma objetiva.
Es decir, la idea que el profesional sanitario adquiere del enfermo, una vez
completada la historia clínica, se fundamenta en los datos que puede obtener
de la observación o de la exploración física y de las determinaciones objetivas
que le proporcionan las muestras biológicas o las exploraciones
complementarias. Por su parte, el paciente tiene de sí mismo, y del impacto
que su enfermedad le produce, una visión que no necesariamente coinciden
con la idea que el profesional sanitario pueda exponer. En general los médicos
son conscientes de estas limitaciones y de que se escapan aspectos
importantes cuando se valora la situación de un paciente. Sin embargo,
muchas veces se resume en un solo parámetro todo el complejo mundo de la
enfermedad. Por ejemplo, en el caso de un paciente con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, mediante determinados parámetros, como una
espirometría o la presión parcial de oxígeno en sangre, se llega incluso a
realizar un pronóstico, a aventurar una respuesta al tratamiento o a especular
sobre su grado de actividad o de malestar. Este enfoque biológico de la
enfermedad no tiene en cuenta aspectos ligados a la personalidad de cada
individuo, cómo vive su enfermedad y sus síntomas, cómo lucha frente a la
incapacidad o cómo se enfrenta a las dificultades.
Sin embargo, el concepto de “estado de salud-enfermedad” se concibe a partir
de la percepción subjetiva del individuo que se encuentra inmerso en un
sistema de valores, creencias y costumbres, desde donde se proyectan de
forma particular los objetivos, las expectativas y las preocupaciones. Durante
mucho tiempo, la atención sanitaria en los países desarrollados se ha
distinguido por los grandes avances en el tratamiento de las enfermedades y
en la disminución de su impacto sobre las actividades de la vida diaria de los
pacientes, aunque generalmente sin tener en cuenta cómo se llevan a cabo
dichas actividades en términos cualitativos. Por ello, desde hace años se habla
de un concepto más amplio que incluye el estado de salud, pero además valora
otras variables como la economía, la educación, el medio ambiente, la
legislación y el sistema de salud, que en síntesis constituyen el concepto de
CV.
La CV designa los juicios de valor que realiza un paciente acerca de las
consecuencias que la enfermedad y su tratamiento provocan en su estilo de
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vida habitual. La CV estima el nivel de salud de enfermos y sanos permitiendo
medir la eficacia y efectividad de las intervenciones sanitarias, optimizar las
decisiones clínicas, valorar la calidad de la asistencia sanitaria, estimar las
necesidades de la población y conocer las causas y consecuencias de las
diferencias de salud, permitiendo así priorizar necesidades y recursos
asistenciales3.
LA CALIDAD DE VIDA
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha tratado de encontrar consenso
internacional, no solamente sobre la conceptualización del término CV, sino
también sobre sus dimensiones y formas de evaluación. De este modo, la
define como “la percepción que un individuo tiene de su situación en la vida, en
el contexto cultural y del sistema de valores en los que vive y en relación con
sus metas, objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes”4. Es decir,
se define como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no
simplemente la ausencia de enfermedad o discapacidad.
Según esta definición, es un concepto subjetivo, influenciado de forma
compleja por todas las áreas de la vida impactadas por la enfermedad o su
tratamiento: la salud física, el estado psicológico, la social y la relación con los
elementos esenciales de su entorno (la espiritual). Además de ser un concepto
subjetivo, es universal, holístico, dinámico y en el que todos los aspectos de la
vida están interrelacionados. La CV se sitúa entre la medicina y las ciencias
sociales, puesto que engloba diferentes áreas que participan de ambas.
Algunos autores han diferenciado 5 ámbitos que influyen en ella: a) la
capacidad funcional (necesaria para desarrollar las actividades diarias,
capacidad de desempeñar el puesto de trabajo y la participación en actividades
recreativas), b) funciones sociales (relación con los amigos, la familia y la
comunidad), c) funciones intelectuales (capacidad de atención, memoria y
habilidad para tomar decisiones), d) el estado emocional (bienestar general,
incluyendo el nivel de ansiedad o depresión, sentimientos de falta de
adecuación, temor, cólera), y e) la situación económica (capacidad del paciente
para mantener su estándar de vida).
5
Tal y como señalan Whitney et al.5 “la CV no es realmente el reflejo de las
condiciones de los escenarios físicos, interpersonales y sociales, sino cómo
dichos escenarios son evaluados y juzgados por el individuo”. De forma
particular en el anciano, la CV está principalmente determinada por la compleja
interacción entre las características del individuo y su ambiente. La CV,
globalmente considerada, es algo difícil de definir, y depende en gran medida
de la escala de valores por la que cada individuo ha optado, más o menos
libremente, y de los recursos emocionales y personales de cada uno. Por lo
tanto, una persona puede sentirse satisfecha, con una adecuada CV,
encontrándose en una situación objetivamente precaria pero adaptada a sus
expectativas. Por el contrario, una persona con mejores condiciones
objetivables puede sentirse insatisfecha, con una mala CV, debido a que sus
expectativas vitales son más altas. Además, para un mismo individuo, puede
modificarse con el paso del tiempo.
LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD
Concepto y definiciones
Como se ha señalado, hay múltiples dimensiones que influyen en la CV tales
como la economía personal, la calidad de la vivienda, la situación política, el
medio ambiente, etc., y la salud es una de ellas6. En numerosas enfermedades
crónicas, el objetivo no es curar sino mejorar el bienestar de los pacientes. Ello
hace que las medidas clásicas de resultados (morbilidad, mortalidad) no sean
suficientes y la medida de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)
surge como una información necesaria sobre el estado de salud del paciente7.
Para algunos autores, la CVRS es frecuentemente identificada como una parte
de la CV general, mientras que otros sugieren que su uso es a menudo
intercambiable con el de CV, asumiendo así que ambos constructos estarían
evaluando similares dimensiones8. Pese a esta discrepancia, la gran mayoría
de los autores sugieren que la CV debe ser diferenciada de la CVRS debido a
que el término es utilizado en el campo de la medicina en su interés por evaluar
la calidad de los cambios como resultado de intervenciones sanitarias9.
En la siguiente tabla podemos encontrar definiciones que en la literatura
aparecen como CV, pero que, en estricto rigor, pueden catalogarse como
6
CVRS y, a continuación, definiciones que ya acotan el término al campo
estricto de la salud. Algunas definiciones se centran en indicadores funcionales
de corte objetivo, observable y mesurable y otras en la evaluación subjetiva
que el sujeto hace de su vivencia de salud-enfermedad.
Autor (es) Definición
Awad, et
al.10
Percepción del sujeto de los resultados de la interacción entre la
severidad de los síntomas psicóticos, efectos colaterales de la
medicación y nivel de desarrollo psicosocial
Bowling11
Efectos físicos, mentales y sociales de la enfermedad en la vida
diaria y el impacto de estos efectos en los niveles de bienestar
subjetivo, satisfacción y autoestima
Burke8
Evaluación subjetiva del paciente de los dominios de su vida que
son percibidos como importantes durante un tiempo particular
Echteld, et
al.12
Resultado cognitivo y afectivo del afrontamiento a estresores y
disturbios percibidos contra los objetivos de la vida, tales como la
enfermedad específica y elementos generales; experienciar
satisfacción con la vida y afectos positivos y la ausencia de
efectos negativos
O`Boyle13
Expresión de un modelo conceptual que intenta representar la
perspectiva del paciente en términos cuantificables, la cual
depende de su experiencia pasada, su estilo de vida presente,
sus esperanzas y ambiciones para el futuro
Patrick, et
al.14
Valor otorgado a la duración de la vida y su modificación por
impedimentos, estado funcional, percepción y oportunidades
sociales que son influenciadas por la enfermedad, daño, trata-
miento o las políticas
Schipper,
et al.15
Efectos funcionales de una enfermedad y sus consecuencia en la
terapia
Schipper,
et al.16
Efectos funcionales de una enfermedad y su terapia sobre un
paciente, percibido por el mismo paciente
Shumaker,
et al.17
Evaluación subjetiva de la influencia del estado de salud actual, el
cuidado de la salud y las actividades promotoras de la salud, en
7
la habilidad para alcanzar y mantener un nivel de funcionamiento
general que permita seguir las metas valoradas de vida y que
esto se refleje en su bienestar general
Wu18
Aspectos de la salud que pueden ser directamente vivenciados y
reportados por los pacientes
En conclusión, podemos definir la CVRS como el nivel de bienestar derivado de
la evaluación que la persona realiza de diversos dominios de su vida,
considerando el impacto que en éstos tiene su estado de salud. La CVRS
presenta tres características importantes. En primer lugar, se basa en una
evaluación subjetiva del individuo. En según lugar, refleja aspectos de la
enfermedad que son importantes para el paciente. Por último, evalúa la salud
en un rango amplio de aspectos (físicos, mentales y sociales).
¿Para qué utilizar la CVRS?
A pesar de que aún no existe consenso en la definición de CVRS ni su
completa diferenciación con el término CV general, la información derivada de
su estudio ha llegado ser un importante insumo en la formulación de objetivos,
guías y políticas para los cuidados en salud, y ha sido especialmente
beneficiosa en describir el impacto de la enfermedad en la vida de los
pacientes y en la evaluación de la efectividad de los tratamientos.
La evidencia sugiere que su uso puede ser beneficioso en la práctica clínica
cotidiana, en estudios de eficacia, efectividad, riesgo o como indicador de la
calidad del cuidado18. Algunos autores proponen la utilización de la CVRS
como un indicador de resultado en los diseños de investigación clínica,
existiendo incluso listas guía para su diseño o evaluación18,19. Tal como se
puede apreciar en la tabla, Wu18 sugiere la ampliación de las típicas preguntas
básicas de investigación a indicadores de impacto centrados en la evaluación
de la CVRS.
Tipo de
estudio
Pregunta de Investigación Primaria
Pregunta de
investigación
de CVRS
8
Eficacia
¿Está el grupo asignado a tratamiento
asociado con resultados clínicos bajo
circunstancias ideales cuando
distribuyeron los pacientes
seleccionados?
¿Los grupos de
tratamiento
difieren en su
CVRS?
Efectividad En la práctica, ¿fue la aplicación del
tratamiento bajo condiciones ordinarias
para un paciente típico?
¿Tratamientos
mejoran la
CVRS?
Establecimiento
de riesgo
¿Qué variables están relacionadas con
resultados?
¿HRQL predice
resultados en
los pacientes?
¿Qué variables
predicen CVRS?
Calidad del
cuidado
¿Cómo la calidad del cuidado fue
comparada con estándares?
¿Cómo la calidad del cuidado varía por
grupos?
¿Cómo la CVRS
varía por
grupos?
HRQL: Health-Related Quality of Life CVRS: Calidad de Vida Relacionada con la Salud
De igual modo que ha ocurrido con la evaluación de la CVRS, tradicionalmente,
la forma de cuantificar la eficacia de los medicamentos ha consistido en la
identificación de los cambios que los tratamientos producen en las variables
relacionadas con la supervivencia de los pacientes o en variables intermedias
vinculadas con la expresión clínica de la enfermedad. Los tratamientos de
algunas enfermedades, como las cardiovasculares o el cáncer, producen una
disminución de la mortalidad que se traduce en un aumento de la esperanza de
vida de los pacientes. Sin embargo, las medidas de resultado basadas en la
supervivencia no permiten valorar el impacto de la enfermedad como
generadora de discapacidad, ni por tanto, del beneficio de los tratamientos que
evitan su aparición o que la solucionan.
En los países occidentales se olvida con relativa facilidad que la verdadera
función de la medicina no es la consecución de la inmortalidad, sino, sobre
todo, la de proporcionar calidad a los años vividos. Los sistemas sanitarios