Atualização Sindrome coronariana aguda

Simpósio Realcor – 18/11/2011Dr Eduardo Lapa

Guideline EuropeuSCA sem supra de ST

Epidemiologia

SCA sem supra de ST é mais frequente do que a SCA com supra

Mortalidade intra-hospitalar da SCA com supra de ST é maior

Após 6 meses – mortalidade é igual Após 4 anos – a mortalidade da SCA

sem supra de ST é 2x maior

Diagnóstico - ECG

ECG pode ser completamente normal em casos de isquemia de Cx ou envolvendo apenas o Vd

Elevação importante de MNM + ECG inespecífico – pensar em oclusão de Cx

Diagnóstico - Troponina

Qual o papel da nova troponina ultrassensível no diagnóstico de IAM?

Troponina elevada e há dúvida se é ou não SCA – o que fazer?

Diagnóstico - Angiotomo

Qual o papel da angiotc na SCA?

Diagnóstico - Cateterismo

Cate – quando solicitar?


Uma vez optado pelo cate, quando realizá-lo?

- Se instabilidade - < 2 hrs- Se Grace >140, aumento de

troponina e/ou alteração dinâmica de ecg - < 24 hrs

- Nos demais casos – até 72 hrs da internação


Qual a melhor via de acesso para o cate?

- De forma geral – radial- Se necessidade de BIA – femoral Qual a utilidade de se injetar tridil

intracoronário durante o cate?


Prognóstico - ECG

Prognóstico - ECG

Prognóstico - Laboratório

BNP/NT-proBNP PCR-us >10 mg/dL Glicemia de jejum no dia após a

admissão ClCr

Prognóstico – Escores de risco Qual o escore recomendado pela

ESC? GRACE Desvantagens do TIMI – não leva em

consideração PA, Killip e FC

Prognóstico – Escores de risco

Prognóstico –Escore de sangramento Qual o escore recomendado pela

ESC?

Tratamento - antiplaquetários

Tratamento - antiplaquetários Associar o inibidor da P2Y12 assim

que possível Usar prasugrel apenas após a

realização do cate Preferir ticagrelor ou prasugrel Usar clopidogrel se não houver

disponibilidade das medicações mais novas ou se houver contra-indicação às mesmas

Tratamento - antiplaquetários Quando não usar o prasugrel?- Passado de AVC/AIT- <60 Kg- >75 anos

Tratamento - antiplaquetários Quando não usar o ticagrelor?- Contra-indicações gerais aos

antiplaquetários- Passado de AVCH- Pctes em hemodiálise- Uso de inibidores potentes da

CYP3A4 (cetoconazol, ritonavir, etc)

Tratamento - antiplaquetários Inibidor da P2Y12 e IBP – pode ou

não pode?- Não há relato de interação com

ticagrelor e prasugrel- Se passado de HDA ou úlcera – usar- Se >65 anos, infecção por H. pylori,

uso concomitante de anticoagulantes ou corticóides – considerar fortemente

- Evitar omeprazol

Tratamento - antiplaquetários Inibidores da glicoproteína 2b3a –

sem grandes novidades

Tratamento - anticoagulantes Qual o anticoagulante de escolha de

acordo com as diretrizes européias?

Tratamento - anticoagulantes

Tratamento - anticoagulantes A heparina não-fracionada ainda

possui algum espaço no tratamento das SCA sem supra?

- Escolha nos casos com ClCr<30 mL/min

E a bivalirudina?- Melhor do que HNF + inibidor IIb/IIIa- Não disponível no Brasil

Tratamento – outras medicações AAS, bbloq, ieca/bra, antagonista dos

canais de cálcio, estatinas, espironolactona – sem novidades

Tratamento – revascularização Não há estudos comparando CABG e

PCI nos pctes multiarteriais com SCA

Não há estudos randomizados comparando angioplastia apenas da lesão culpada x angioplastia de múltiplos vasos na SCA

Ou seja – avaliar caso a caso

Particularidades - Idosos

Em pctes >75 anos – usar clopidogrel

Fondaparinux foi bem melhor que a HBPM nos pctes >65 anos

Ajustar dose da HBPM O que mais influencia na decisão de

cate/revascularização é a idade funcional e não cronológica

Particularidades - Diabéticos Mortalidade 2x maior que não

diabéticos Pctes sem diagnóstico prévio mas

com glicemia inicial alterada têm pior prognóstico

DM é indicação de estratégia invasiva

Manter glicemia entre 90 e 180-200 Preferir uso de stent farmacológico Se lesão de tronco ou multiarterial –

preferir CABG

Particularidades - DRC

ClCr<60 mL/min é indicação de estratégia invasiva



Particularidades - Anemia

Níveis basais baixos de Hb aumentam o risco de isquemia e de sangramento

Transfundir apenas se:- Instabilidade hemodinâmica- Hb<7 g/dL

Particularidades - Sangramento Complicação mais comum do

tratamento da SCA Sangramento major – aumenta em

4x a mortalidade Sítio mais comum de sangramento -

TGI

Particularidades - Sangramento Fatores de risco:- Idosos- DM- Baixo peso- ClCr<60- Sexo feminino- Hb baixo- Via femoral- Uso de inibidores IIb/IIIa

Particularidades - Sangramento Prevenção:- Ajustar doses para idade e função

renal- Preferir via radial- Preferir medicações que causem

menos sangramento (fondaparinux x hbpm, bivalirudina x hnf + inibidor 2b3a)

- Se risco alto de sangramento – usar IBP

Particularidades - Sangramento Tratamento:- Sangramento minor – nada- Sangramento major – suspender

medicações, reverter o efeito.- Retornar medicações após no

mínimo 24 hrs da cessação do sangramento

Prevenção secundária

Fim

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