ATTUALITA’ SUL TRATTAMENTO ATTUALITA’ SUL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA GRANDE OBESITA’ E DEL CHIRURGICO DELLA GRANDE OBESITA’ E DEL DIABETE MELLITO DIABETE MELLITO ASReM ASReM – Ambito Territoriale di Termoli Ambito Territoriale di Termoli -Larino Larino Ospedale Civile “SAN TIMOTEO” Ospedale Civile “SAN TIMOTEO” DIRETTORE U.O.C. CHIRURGIA GENERALE DIRETTORE U.O.C. CHIRURGIA GENERALE MICHELE MALERBA MICHELE MALERBA CENTRO PER LA TERAPIA CHIRURGICA DELLA GRANDE OBESITA’ E DELLE MALATTIE METABOLICHE
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ATTUALITA’ SUL TRATTAMENTO ATTUALITA’ SUL TRATTAMENTO
CHIRURGICO DELLA GRANDE OBESITA’ E DEL CHIRURGICO DELLA GRANDE OBESITA’ E DEL
DIABETE MELLITODIABETE MELLITO
ASReM ASReM –– Ambito Territoriale di Termoli Ambito Territoriale di Termoli --LarinoLarino
“Il rischio relativo, per un soggetto obeso, di sviluppare
diabete è aumentato 10 volte nelle donne e 11,2 volte
negli uomini ”
Diabesity
Il rapporto di causalità tra Obesità e Diabete fa
coniare un neologismo:
Zimmet et all.- Metabolism 2002
NTFPTO. Arch Intern Med 2000; 160: 898-904
BMI BMI
% della popolazione con diabete
% della popolazione con diabete
L’obesità è associata al diabete di tipo 2
<22 22-25 25-30 30-35 >35
0
2
4
6
8
10
12
14
16
OBESITA’ OBESITA’ –– DIABETE MELLITO TIPO IIDIABETE MELLITO TIPO II
L’OMS ha definito l’obesità
MALATTIA EPIDEMICA
DEL XXI SECOLO
OBESITA’ PATOLOGICAOBESITA’ PATOLOGICA
L’obesità è una condizione patologica, evolutiva e recidivante ad eziopatogenesi complessa, consistente in una alterazione della composizione corporea caratterizzata da un eccesso assoluto o relativo del tessuto adiposo causato da un introito energetico cronicamente eccedente rispetto alla spesa, che peggiorapeggiora lala qualitàqualità delladella vitavita (patologie associate) e nene riduceriduce lala duratadurata.
• Secondo i dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, oltre 1 miliardo di persone in tutto il mondo sono in sovrappeso, di cui almeno 300 milioni sono obese • In ItaliaItalia 1,5 adulti su 10 è obeso • Francia, Regno Unito e Germania contano ciascuno 5-10 milioni di abitanti obesi • L’obesità comporta mortalità mortalità prematura, morbilità e svantaggio prematura, morbilità e svantaggio socialesociale
IN EUROPA
L’incidenza della malattia è aumentata di 3 volte nelle ultime 2 decadi
Destinata a raddoppiarsi nei prossimi 30 anni se non si interviene
varia tra il 10 ed il 20 % negli uomini ed il 15 ed il 25 % nelle donne
OBESITA’ OBESITA’ OBESITA’ OBESITA’
IN ITALIA
In aumento preoccupante: dal 1994 ad oggi è maggiorato del 25%
Con un ritmo di crescita dell’8% all’anno
Il 36% dei bambini e degli adolescenti è in sovrappeso
Di questi il 15% diventa obeso da adulto
Il 36%36% dei bambini e degli adolescenti è in sovrappesosovrappeso
Di cui il 15%15% diventa obeso da adulto
Sovrappeso e obesità per regione,
bambini di 8-9 anni della 3a primaria, Italia 2008
Tra i Paesi europei, l’Italia detiene il Tra i Paesi europei, l’Italia detiene il record delle persone in sovrappeso ed record delle persone in sovrappeso ed
obeseobese
Soggetti sovrappeso 35 % (16,5 milioni)
> Sesso maschile
Soggetti francamente obesi (5,5 milioni = 1/9)
> Sesso femminile
IN ITALIA
Oltre 1 milione di italiani sono obesi patologici (superobesi)
• nel Meridione • donne • casalinghe • 30-50 anni • ceti sociali più deboli
-Popolazione con età superiore a 18 anni con BMI > 40 ed area geografica
Italia: area geografica Distribuzione BMI > 40
Nord occidentale 0,6%
Nord orientale 0,8%
Centrale 0,8%
Sud 1,2%
Isole 0,8%
Diminuzione fino a 15 anni della vita media
Scadimento della qualità della vita
Costi sanitari e sociali diretti ed indiretti estremamente elevati
Massa grassa Massa grassa -- massa alipidicamassa alipidica
BIABIA
DXADXA
EcoEco-- TcTc-- RMNRMN
Indice di massa corporea = rapporto tra il peso corporeo di un individuo, espresso in chilogrammi, ed il quadrato della sua statura, espressa in metri.
Epidemiologia generaleEpidemiologia generale
Secondo i criteri stabiliti dall’Organizzazione Secondo i criteri stabiliti dall’Organizzazione mondiale della sanità il valore soglia dell’IMC mondiale della sanità il valore soglia dell’IMC perper stabilire se un individuo possa stabilire se un individuo possa considerarsi "obeso" è pari a 30considerarsi "obeso" è pari a 30
BODY MASS INDEX (B.M.I.BODY MASS INDEX (B.M.I.)) =
(American Society of Bariatric Surgery 2004)(American Society of Bariatric Surgery 2004)
CORRELAZIONE FRA BMI E RISCHIO DI MORTALITÀ
Waist circumference is a surrogate
marker of visceral fat
Women
>88 cm = Increased risk1
Men
>102 cm = Increased risk1
1Lean MEJ, et al. Lancet;1998:351:853–6
cm
Circonferenza della vita (Waist)
e rischio cardiovascolare
Normalità
Uomini (cm)Uomini (cm) Donne (cm)Donne (cm)
Rischio moderato
Rischio elevato >102 >88
<94
95 — 102 80 — 88
<80
Valore predittivo solo se BMI= 25-34.9 Kg/m2 e/o h > 1.52 m
Rapporto vita/anche o
Waist-Hip Ratio(WHR) e
livello di rischio cardiovascolare
Valore predittivo minore vs W
Normalità
Uomini (cm)Uomini (cm) Donne (cm)Donne (cm)
Rischio moderato
Rischio elevato > 1 > 0.85
0.90 — 1 0.75 — 0.85
< 0.75 < 0.90
Android obesity Gynoid obesity
Differente Biotipo in base alla distribuzione del tessuto adiposo
Differente Biotipo in base alla distribuzione del tessuto adiposo
A MELA A PERA
Psicologiche
Malattie associate
Socio-economiche
COMPLICANZE RESPIRATORIE
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
SINDROME APNEE NOTTURNE
SINDROME PICKWICK
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
SINDROME APNEE NOTTURNE
SINDROME PICKWICK
COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI
IPERTENSIONE ARTERIOSA
ARTERIOSCLEROSI
INFILTRAZIONE ADIPOSA MIOCARDIO
SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO
IVC ARTI INFERIORI
COMPLICANZE METABOLICHE
DIABETE MELLITO
IPERLIPEMIA
IPERURICEMIA
COLELITIASI
NEFROLITIASI
DIABETE MELLITO
IPERLIPEMIA
IPERURICEMIA
COLELITIASI
NEFROLITIASI
Diabete mellito di tipo 2
Il diabete mellito di tipo 2 rappresenta quasi il 90% di tutti i casi di diabete
È associato a obesità (presente in oltre l’80% dei pazienti) ed è caratterizzato dalla presenza di insulino-resistenza e ridotta secrezione insulinica
Sebbene la predominanza dell’insulino-resistenza o della carenza insulinica vari da paziente a paziente, il difetto della secrezione insulinica rappresenta il difetto senza il quale il diabete non si manifesta
La sindrome metabolica
Per sindrome metabolica si intende una condizione clinica in cui sono presenti contemporaneamente e in diverse combinazioni vari fattori di rischio per malattie cardiovascolari, tra cui obesità addominale, alterazioni del metabolismo glucidico, dislipidemia, ipertensione arteriosa
Lancet 2005, 365: 1415-1428
COMPLICANZE SESSUALI
• GINECOMASTIA
• IMPOTENZA
• IRSUTISMO
• DISMENORREA
(AMENORREA)
• INFERTILITA’
ANSIA E
DEPRESSIONE
RIDOTTA AUTOSTIMA
COSTI DI
ASSISTENZA
DISOCCUPAZIONE
COMPLICANZE PSICHICHE E SOCIO-ECONOMICHE
COMPLICANZE ONCOLOGICHE
AUMENTATA INCIDENZA
NEOPLASIE:
Mammella
Endometrio
Prostata
Colon
EMERGENZA SANITARIAEMERGENZA SANITARIA
Diffusione di nuove abitudini alimentari e corretti stili di vita
PREVENZIONEPREVENZIONE
TERAPIATERAPIA
Cura efficace e duratura dei casi esistenti soprattutto quelli gravi
ASSOLUTE PRIORITA’:
MA MOLTO DA RIFLETTERE …MA MOLTO DA RIFLETTERE …
L’obesità quindi
NONNON E’ UN E’ UN PROBLEMA PROBLEMA ESTETICOESTETICO MA IL PAZIENTE E’ MA IL PAZIENTE E’ AD ALTISSIMO RISCHIO AD ALTISSIMO RISCHIO DIDI
MORTE PRECOCE ED MORTE PRECOCE ED IMPROVVISAIMPROVVISA
TANTO CHE E’ DEFINITA NELLA TANTO CHE E’ DEFINITA NELLA LETTERATURA LETTERATURA
INTERNAZIONALE INTERNAZIONALE MALIGNAMALIGNA
Terapia dell’obesitàTerapia dell’obesità
I protocolli terapeutici che hanno consenso scientifico per efficacia:
Perché la chirurgia per il Perché la chirurgia per il
trattamento degli obesi trattamento degli obesi
clinicamente gravi?clinicamente gravi? “Solo la chirurgia si è dimostrata efficace a lungo termine
per la maggior parte dei pazienti con obesità clinicamente grave.”
Dichiarazione di consenso della conferenza NIH, 1991
Negli Stati Uniti la chirurgia per il trattamento dell'obesità
clinicamente grave è approvata da:
National Institutes of Health
American Medical Association
National Institute of Diabetes and Digestive
and Kidney Diseases
American Association of Family Practitioners
LA CHIRURGIA OFFRE:
• calo del peso, stabile a lungo
termine • mediamente, nel 1° anno dopo l’intervento, perdita del 3030%% (11//33 del peso iniziale) • il 5050%% della perdita viene mantenuto per 10-15 anni • il 9696%% delle comorbidità migliorano o si risolvono specie il diabete mellito
LA CHIRURGIA OFFRE
RISULTATI SODDISFACENTI NEL 6060--80%80% DEI CASI CON UNA DIMINUZIONE DELLA MORTALITA’ CHE ARRIVA
Restrittive: - gastroplastiche (sec Mason, Mc Lean)
- bendaggio gastrico regolabile
- sleeve gastrectomy
Miste: - bypass gastrico e sue varianti
- Super Magenstrasse and Mill
Alternative: -palloncino intragastrico (BIB)
-stimolatore gastrico (gastric pacer)
TECNICHE CHIRURGICHE
Gli interventi di restrizione gastrica IMPONGONO
un drastico cambiamento delle abitudini alimentari
Gli interventi malassorbitivi invece PERMETTONO
una dieta libera senza drastiche restrizioni alimentari
65
AnamnesiAnamnesi delladella
chirurgiachirurgia bariatricabariatrica
Il primo intervento bariatrico: Il primo intervento bariatrico:
Bypass digiunoBypass digiuno--ilealeileale
1954 Kremer, Linner et al.
Il bypass digiuno-ileale implicava la
giunzione dell'intestino tenue superiore alla
parte inferiore dell'intestino tenue,
bypassando un grande segmento
dell'intestino tenue, che è così estratto dal
circuito di assorbimento delle sostanze
nutritive.
I primi interventi bariatriciI primi interventi bariatrici
1963 Payne, DeWind Nello shunt digiuno-colico, l'intestino
tenue superiore è stato congiunto
ulteriormente lungo l'apparato intestinale,
fino al colon, con l'idea di bypassare un
segmento ancora più lungo dell'apparato
gastrointestinale per l'assorbimento delle
sostanze nutritive.
Successivamente è stato convertito in
anastomosi delle digiunoileostomie
termino-terminali nel 1969
per correggere la diarrea incontrollabile,
la disidratazione e lo sbilancio di
elettroliti
La fase successivaLa fase successiva
1973 Scott, Dean et al. Il bypass digiuno-ileale (JIB) è
una tecnica globale per cui
lunghezze minori dell'intestino
tenue sono state bypassate
BYPASS DIGIUNOBYPASS DIGIUNO--ILEALEILEALE
• Vantaggi: Dimagrimento rapido ed efficace (80% del sovrappeso).
• Svantaggi: Elevata incidenza di complicanze (nefrocalcinosi, disordini elettrolitici, insuff.epatica). Frequenti ospedalizzazioni e riconversioni. Mortalità elevata. Non più utilizzato.
• Vantaggi: Semplice esecuzione tecnica (anche per via laparoscopica). Morbilità ridotta. Calo ponderale discreto. Riduzione del 40-50% dell’eccesso di peso preoperatorio
• Indicazioni: BMI < 50 e iperfagia prandiale
• Svantaggi: Necessità di elevata Necessità di elevata “compliance” del paziente. “compliance” del paziente. Cambiamento drastico delle abitudini Cambiamento drastico delle abitudini alimentari. Controindicato per nibbling alimentari. Controindicato per nibbling
Riduzione della dimensione dello stomaco tramite una partizione cucita
La chiusura incompleta della linea di cucitura creerebbe uno svuotamento lento - fallita dopo qualche mese
Gastroplastica a bande verticali (VBG - Vertical Banded Gastroplasty) con banda di Marlex (VBG) - buona perdita di peso ma i pazienti devono essere altamente motivati e conformi alla dieta
GASTROPLASTICA VERTICALE SEC. MASONGASTROPLASTICA VERTICALE SEC. MASON
• Vantaggi: Tecnicamente semplice. Calo ponderale buono a distanza di tempo. Riduzione 50-60% di eccesso di peso preoperatorio, soprattutto nel mantenimento a lungo termine. Bassa incidenza di complicanze.
• Svantaggi: Necessita di elevata Necessita di elevata “compliance” del paziente: “compliance” del paziente: cambiamento drastico delle cambiamento drastico delle abitudini alimentari. abitudini alimentari. Controindicato per nibbling e Controindicato per nibbling e sweet eater.sweet eater.
• Vantaggi: Calo significativo e mantenimento a distanza del peso perduto. Riduzione del 65-75% del peso preoperatorio. Possibile esecuzione in laparoscopia. Dieta completamente libera. Risoluzione completa dei problemi metabolici (diabete mellito grave) senza farmaci.
• Indicazioni: BMI > 50.
• Svantaggi: Possibili complicanze
(diarrea, anemia, pancreatite acuta, squilibri metabolici) legate al mancato follow up. Tecnicamente
BYPASS BILIOBYPASS BILIO--INTESTINALEINTESTINALE (evoluzione del precedente)(evoluzione del precedente)
• Vantaggi: Dimagrimento rapido ed efficace. Riduzione del 60-70% dell’eccesso di peso preoperatorio.
• Svantaggi: Accomunabili a Accomunabili a quelli del bypass digiunoquelli del bypass digiuno--ileale, seppur con una ileale, seppur con una severità molto minoreseverità molto minore.
-- SUPER MANGESTRASSE AND MILLSUPER MANGESTRASSE AND MILL
BY PASS GASTRICO FUNZIONALEBY PASS GASTRICO FUNZIONALE
BYPASS GASTRICOBYPASS GASTRICO
• Vantaggi: Buon calo ponderale
anche in pazienti affetti da disturbi del comportamento alimentare (sweet eaters). Eseguibile anche in laparoscopia. Riduzione del 60-70 % dell’eccesso di peso.
• Indicazioni: BMI >50 fallimento di procedure restrittive pure.
AW. Eckhauser, WO. Richards and MJ. Fowler. AW. Eckhauser, WO. Richards and MJ. Fowler. Bariatric Surgery for patients with Bariatric Surgery for patients with
CV Ferchak, LF Meneghini.CV Ferchak, LF Meneghini. Obesity, bariatric surgery and type 2 diabetes Obesity, bariatric surgery and type 2 diabetes –– a a
systematic rewiew.systematic rewiew. Diabetes/Metabolism Research and Rewiews 2004; 20 :438Diabetes/Metabolism Research and Rewiews 2004; 20 :438--445. 445.
N Scopinaro, G Adami, GM Marinari et al. N Scopinaro, G Adami, GM Marinari et al. Biliopancreatic diversion.Biliopancreatic diversion.World J. Surg. World J. Surg.
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W Pories, RJ Albrecht. W Pories, RJ Albrecht. Etiology of type II diabetes mellitus: role of the foregut.Etiology of type II diabetes mellitus: role of the foregut.
World J. Surg. 2001; 25: 527World J. Surg. 2001; 25: 527––31.31.
La terapia chirurgica del Diabete Mellito di tipo 2: presente e futuroLa terapia chirurgica del Diabete Mellito di tipo 2: presente e futuro
RAZIONALERAZIONALE
PALLONCINO INTRAGASTRICOPALLONCINO INTRAGASTRICO
• Vantaggi: Minima invasività. Applicabile anche in pazienti con obesità di grado non severo o in cui non sia possibile eseguire altri interventi. Preparatorio alla chirurgia.
• Svantaggi: Temporaneità (rimozione ogni 6 mesi). Intolleranza severa acuta al dispositivo (con necessità di rimozione).
Terapia Terapia AlternativaAlternativa non chirurgica non chirurgica
dell’obesità patologicadell’obesità patologica
PACING GASTRICOPACING GASTRICO
In fase sperimentale: casistica esigua.
Si tratta di un dispositivo che induce la sazietà precoce tramite la stimolazione elettrica dello stomaco.
Terapia Terapia AlternativaAlternativa non chirurgica non chirurgica