Il Cesvol svolge le sue attività con risorse del Fondo Speciale per il Volontariato amministrato dal Comitato di gestione dell'Umbria e alimentato dalle seguenti Fondazioni bancarie: Fondazione Cassa Risparmio Perugia Fondazione Monte Paschi Siena Fondazione Cassa Risparmio Terni e Narni Fondazione Cassa Risparmio Spoleto Fondazione Cassa Risparmio Foligno Fondazione Cassa Risparmio Orvieto Fondazione Cassa Risparmio Città di Castello Fondazione Cassa Risparmio Province Lombarde 5 5 Quaderni del volontariato UNITÀ SANITARIA LOCALE N.2 COMUNE DI CITTÀ DELLA PIEVE STROKE FORUM ALICE ASSOCIAZIONE LOTTA ICTUS CEREBRALE costruire un percorso di cura dell'ictus condiviso Atti del convegno: costruire un percorso di cura dell’ictus condiviso cosa si deve conoscere, come si puo' fare, assieme a chi Q Q 20 aprile 2007 Città della Pieve Palazzo della Corgna- Sala Grande Atti del convegno:
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Atti del convegno: costruire un persorso di cura dell'ictus condiviso
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Il Cesvol svolge le sue attività con risorse del Fondo Speciale per
il Volontariato amministrato dal Comitato di gestione dell'Umbria
e alimentato dalle seguenti Fondazioni bancarie:
Fondazione Cassa Risparmio Perugia
Fondazione Monte Paschi Siena
Fondazione Cassa Risparmio Terni e Narni
Fondazione Cassa Risparmio Spoleto
Fondazione Cassa Risparmio Foligno
Fondazione Cassa Risparmio Orvieto
Fondazione Cassa Risparmio Città di Castello
Fondazione Cassa Risparmio Province Lombarde
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UNITÀ SANITARIA LOCALE N.2
COMUNE DI CITTÀ DELLA PIEVE STROKE FORUM
ALICE ASSOCIAZIONE LOTTA ICTUS CEREBRALE
costruire un percorso di cura dell'ictus condiviso
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cosa si deve conoscere, come si puo' fare, assieme a chi
QQ 20 aprile 2007
Città della PievePalazzo della Corgna- Sala Grande
Atti delconvegno:
Quaderni del volontariato
5
Atti del convegno:
Costruire un percorso di curadell’ictus condiviso
cosa si deve conoscere,come si può fare, assieme a chi
CENTRO SERVIZIPER IL VOLONTARIATOPERUGIA
Futura
CesvolCentro Servizi Volontariatodella Provincia di Perugia
Via Sandro Penna, 104/106Sant’Andrea delle Fratte06132 Perugiatel. 075 5271976fax 075 [email protected]@pgcesvol.net
I QUADERNI DEL VOLONTARIATO:UN VIAGGIO ATTRAVERSO UN LIBRONEL MONDO DEL SOCIALE
Il CESVOL, centro servizi volontariato per la Provincia di Perugia,nell’ambito delle proprie attività istituzionali, ha definito un pianospecifico nell’area della pubblicistica del volontariato.
L’obiettivo è quello di fornire proposte ed idee coerenti rispetto ai te-mi di interesse e di competenza del settore, di valorizzare il patri-monio di esperienze e di contenuti già esistenti nell’ambito del vo-lontariato organizzato ed inoltre di favorire e promuovere la circo-lazione e diffusione di argomenti e questioni che possono ritenersicoerenti rispetto a quelli presenti al centro della riflessione regiona-le o nazionale sulle tematiche sociali.
La collana I quaderni del volontariato presenta una serie di pro-duzioni pubblicistiche selezionate attraverso un invito periodico ri-volto alle associazioni, al fine di realizzare con il tempo una vera epropria collana editoriale dedicata alle tematiche sociali, ma ancheai contenuti ed alle azioni portate avanti dall’associazionismo pro-vinciale.
I Quaderni del volontariato, inoltre, rappresentano un utile suppor-to per chiunque volesse approfondire i temi inerenti il sociale permotivi di studio ed approfondimento.
INDICE
11 Premessa
21 Introduzione
25 Perché la Stroke Unit? - Roberto Sterzi
33 Quale tipo di Stroke Unit - Maria Grazia Celani
53 Dopo la Stroke Unit - Maurizio Massucci
65 Lo studio Prosit - Roberto Sterzi
83 La cura dell’Ictus in Umbria: Foligno - Pierluigi Brustenghi
89 La cura dell’Ictus in Umbria: Gubbio - Pasquale Parise
93 La cura dell’Ictus in Umbria: Città della Pieve - Enrico Righetti
95 La cura dell’Ictus in Umbria: Todi - Bruno Biscottini
97 La cura dell’Ictus in Umbria: Assisi - Francesco Rondoni
107 La cura dell’Ictus in Umbria: Orvieto - Mauro Berrettini
111 Il punto di vista dei malati e dei familiari - Daniela Barzanti
115 La partecipazione - Chiara Cottini
127 Progetto Cochrane Neurological Network - Teresa Cantisani
141 La dimensione del problema - Stefano Ricci
155 L’associazione - Luciano Convito
157 Carta dei diritti delle persone nei confronti dell’Ictus cerebrale
Dedicato
a tutte le persone
colpite da ICTUS
ed ai loro familiari
PREMESSA
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CENTRO DOCUMENTAZIONE SALUTE IN…FORMA
CESVOL Perugia
La rivoluzione scientifica e tecnologica ha caratterizzato questi ultimi anni e ha permesso a larghissima parte della popolazione di migliorare la qualità della propria vita e di allungarne la durata. Lo strumento principale che ha contribuito alla diffusione dei progressi scientifici è stato essenzialmente il sistema dell’INFORMAZIONE E DELLA COMUNICAZIONE. Quindi la conoscenza e la possibilità di interagire in tempo reale per rapidi e fruttuosi interscambi costituisce certamente il presupposto indispensabile per lo sviluppo della ricerca scientifica. E specialmente nel campo della SALUTE si rivela essenziale “IL CONOSCERE” per un corretto approccio partecipativo del ma-lato, che tanta importanza ha dimostrato di avere nella risoluzio-ne della malattia. Partendo da questo assunto sull’importanza del conoscere, è di patrimonio comune che la rete è attualmente e lo sarà sempre più diffusamente in futuro, una fondamentale fonte di comunicazioni, un inesauribile dizionario enciclopedico e uno “sportello” accessibile e sollecito per una grande quantità di utenti. Da alcune attività di rilevazione condotte sui fruitori delle infor-mazioni di carattere sanitario in rete, più del 35% degli utenti so-no pazienti che cercano soprattutto informazioni ed approfondi-menti sulle malattie. Dunque, questo crescente ricorso alle informazioni sanitarie di-sponibili sulla rete internet da parte di persone che non svolgono la
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professione medica, e che quindi fruiscono del web come di un ve-ro e proprio consulente medico e sanitario, costituisce un feno-meno certamente ampio, anche per la trasformazione del rapporto medico-paziente che può configurare. A testimonianza di quanto la rete venga utilizzata in modo auto-nomo dagli utenti, anche quando si tratta di saperi in molti casi complessi come quelli medici e sanitari, i dati evidenziano il fat-to che la maggior parte degli utenti non medici si rivolge con frequenza anche a siti specializzati, o alle sezioni dedicate ai pro-fessionisti, e quando non capisce un’informazione tende a fare ulteriori ricerche. La rete si presenta dunque come uno strumento estremamente adatto a fornire informazioni che, per la loro complessità, risul-tano invece penalizzate da media più limitati sotto il profilo dei tempi e degli spazi di comunicazione; e se da una parte questo fenomeno configura il rischio di una diffusione non controllata di saperi approssimativi, con il pericolo conseguente di comportamenti impropri, d’altra parte la capillarità e la continua disponibilità del web costituiscono un’enorme potenzialità perché i cittadini possano co-struire con le istituzioni sanitarie, con il personale medico e con le imprese farmaceutiche un nuovo genere di rapporto, caratte-rizzato da una continuità e da una accessibilità inedite. In particolare sono quattro le tipologie di siti visitati che risultano così suddivisi: 1. Siti istituzionali: siti web realizzati per conto di soggetti attivi
in Italia nell’organizzazione e nella gestione delle politiche sanitarie (Ministero della Salute, Agenzie regionali per i ser-vizi sanitari, Regioni, Istituto superiore di sanità, etc.) a cui si
PREMESSA
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aggiungono i siti dei principali organismi di rappresentanza di soggetti ed istituzioni sanitarie;
2. Siti di industrie farmaceutiche: siti web di aziende che produ-cono e commercializzano farmaci in Italia;
3. Siti di associazioni di malati: siti web che sono espressione di associazioni che rappresentano o che comunque raccolgono le istanze e gli interessi delle persone colpite da una o più speci-fiche patologie;
4. Siti generalisti: a questa categoria fanno riferimento tutti quei siti che, pur non essendo necessariamente ed esplicitamente espressione di un soggetto attivo sul territorio in campo sani-tario, forniscono informazioni relative alla salute, nelle molte-plici prospettive e declinazioni che sono proprie di questo concetto. Naturalmente si tratta di una categoria molto ampia che comprende al suo interno diverse tipologie di sito: quelli “enciclopedici”, assimilabili a dizionari/manuali della salute on line, i siti che sono di fatto riviste on line sul tema della sa-lute, con diversi livelli di approfondimento, i siti generalisti del tipo “rassegna”, che propongono notizie e informazioni eventualmente tratte da altre pubblicazioni scientifiche e non, quelli di tipo “giuridico”, che forniscono informazioni e consu-lenza su problemi giuridico-legali connessi alla salute e all’assistenza sanitaria.
Ed ora affrontiamo il tema scottante della affidabilità, che costituisce un nodo assolutamente centrale nella analisi complessiva del fe-nomeno della cosiddetta e-health (salute on line). Nell’attività di supporto, anche informativo, ai cittadini e di sen-sibilizzazione verso il pubblico, la accuratezza e l’attendibilità delle
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informazioni costituiscono chiaramente un aspetto irrinunciabile, così come lo sono la esplicitazione della titolarità e delle finalità, nonché l’adozione di un codice di condotta chiaro ed esplicito sul trattamento dei dati personali degli utenti. In rete possiamo trovare differenti tipologie di siti, in particolare si possono distinguere: - i siti ufficiali, che si caratterizzano per contenuti legati soprat-
tutto alle politiche sanitarie, e dunque alla spesa sanitaria, a norme e regolamenti, lavoro e salute, educazione sanitaria e ricerca, e comprendono soprattutto siti istituzionali;
- i siti di servizio e sostegno che si contraddistinguono per la presenza di temi focalizzati sulla tutela dei diritti dei malati, informazione sulla ricerca e sui temi dell’associazionismo, e comprendono essenzialmente i siti delle associazioni dei ma-lati, nonché alcuni siti istituzionali, che si propongono come strumenti di supporto ai pazienti;
- i siti vetrina che si caratterizzano sostanzialmente come strumenti, talvolta un po’ statici, di informazione e di promozione delle attività svolte da soggetti attivi sul territorio, e dunque com-prendono soprattutto siti di industrie farmaceutiche, ma anche alcuni siti generalisti e qualche sito istituzionale;
- i siti benessere sono quelli che trattano in particolar modo i temi del fitness e della attività sportiva, dell’alimentazione e della prevenzione, ma anche normativa, educazione sanitaria e consulenza (medica o psicologica online), e comprendono quasi esclusivamente siti generalisti.
Una larga maggioranza di siti offre una descrizione della sinto-matologia, indicazioni relative alla diagnostica ed indicazioni relative
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ad interventi medici e/o chirurgici. Altri si occupano sia della dimensione fisica che di quella psicologica della malattia, ed of-fre indicazioni relative alla prevenzione. Meno diffusi sono inve-ce l’approccio esclusivo alla dimensione fisica, il pluralismo del-le voci, e dunque il riferimento ad una varietà di punti di vista differenti nel caso di questioni controverse e l’indicazione espli-cita per gli utenti a servirsi delle informazioni offerte come di uno strumento di supporto alla relazione medico-paziente e non di sostituzione. Sulla base dei dati relativi ai siti che si occupano di patologie è possibile classificare anche i diversi approcci comunicativi dei si-ti che si occupano di salute, in particolare è possibile riscontrare: - l’approccio centrato sul paziente, che affronta sia la dimensione fi-
sica che psicologica, e risulta attento agli aspetti umani e rela-zionali della malattia nonché alla comprensione delle infor-mazioni;
- l’approccio articolato e polivalente, attento soprattutto al plu-ralismo sulle questioni controverse, alla dimensione anche psicologica e alle terapie alternative;
- l’approccio tecnico si caratterizza per un l’attenzione soprat-tutto alla dimensione fisica della malattia, e alla terapia far-macologica e chirurgica;
- l’approccio della medicina alternativa caratterizza i siti che trattano pressoché esclusivamente i percorsi terapeutici della medicina alternativa, senza affrontare i temi della diagnostica, della prevenzione e senza trattare i percorsi terapeutici di tipo farmacologico e chirurgico;
- l’approccio indefinito definisce il gruppo di siti che si distin-guono fondamentalmente per l’assenza di approfondimento sulle
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patologie, e che dunque le menzionano nelle loro pagine sen-za di fatto proporne una trattazione.
Con queste premesse è chiaro che i rischi di un’informazione non adeguata sono concreti. La genericità, ed in parte anche la modalità di trattare le patologie, evidenziano il fatto che sussiste un certo numero di siti che forni-scono informazioni poco approfondite, senza alcun riferimento a fonti autorevoli, che non esplicitano le loro titolarità e finalità, o non garantiscono agli utenti la tutela della privacy. Si possono riscontrare diversi casi di siti che contengono nella migliore delle ipotesi pubblicità commerciale, sino ad arrivare a siti che offrono rimedi senza nessun fondamento scientifico per risolvere anche gravi patologie. Naturalmente la pubblicità commerciale non costituisce un de-terminante dello scarso valore dei siti tout court, ma è considera-ta tale solo per quelli che evidenziano una particolare carenza di approfondimento e di credibilità, configurandosi quindi più come raccolte di inserzioni commerciali che come pubblicazioni in-formative. Nei casi in cui ci si imbatte in siti “amatoriali” che si occupano di patologie, le carenze di requisiti di scientificità e di autorevo-lezza, configurano un rischio più concreto: molti degli utenti non medici della salute on line sono infatti con ogni probabilità per-sone che cercano notizie ed approfondimenti su una situazione patologica che li riguarda direttamente, o che riguarda un loro familiare. In questo senso si tratta di persone particolarmente vul-nerabili, per le quali imbattersi in informazioni non attendibili, o non aggiornate, può aggravare uno stato emotivo già fragile, di
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ansia o di allarme, se non addirittura indurre comportamenti scorretti ed inadeguati. Purtroppo due casi drammatici accaduti nelle scorse settimane confermano tale dato. Gli utenti, però, potrebbero essere aiutati di più, sostanzialmente da un uso più sistematico di criteri condivisi di validazione dei contenuti, non solo a trovare le informazioni di cui hanno biso-gno in un singolo sito, ma in una prospettiva più ampia a ricono-scere le fonti più autorevoli, e quindi a dare il giusto credito alle molte voci della rete. Le propongo alcuni criteri imprescindibili per selezionare l’attendibilità e la validità delle informazioni sanitarie reperibili sui siti internet. 1. Ogni informazione medica fornita ed ospitata dal sito deve es-
sere scritta unicamente da esperti dell’area medica e da pro-fessionisti qualificati, a meno che un’esplicita dichiarazione non precisi che qualche informazione provenga da persone o organizzazioni non mediche.
2. Le informazioni diffuse dal sito devono essere destinate ad in-coraggiare, e non a sostituire, le relazioni esistenti tra paziente e medico.
3. Le informazioni personali riguardanti i pazienti ed i visitatori di un sito medico, compresa l’identità, sono confidenziali. Il responsabile del sito s’impegna sull’onore a rispettare le condi-zioni legali di confidenzialità delle informazioni mediche.
4. La provenienza delle informazioni diffuse devono essere ac-compagnate da referenze esplicite e, se possibile, da links verso questi dati. La data dell’ultimo aggiornamento deve apparire chiaramente.
5. Ogni affermazione relativa al beneficio o ai miglioramenti in-
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dotti da un trattamento, da un prodotto o da un servizio com-merciale, sarà supportata da prove adeguate e ponderate se-condo il precedente punto 4.
6. Gli ideatori del sito si devono sforzare di fornire informazioni nella maniera più chiara possibile e forniranno un indirizzo al quale gli utilizzatori possono chiedere ulteriori dettagli o supporto. Questo indirizzo e-mail deve essere chiaramente visibile sulle pagine del sito.
7. Il patrocinio del sito deve essere chiaramente identificato compresa le identità delle organizzazioni commerciali e non-commerciali che contribuiscono al finanziamento, ai servizi o al materiale del sito.
8. Se la pubblicità è una fonte di sovvenzione del sito deve esse-re chiaramente indicato. I responsabili del sito devono fornire una breve descrizione dell’accordo pubblicitario adottato. O-gni apporto promozionale ed eventuale materiale pubblicitario deve essere presentato all’utente in modo chiaro da differen-ziarlo dal materiale originale prodotto dall’istituzione che ge-stisce il sito.
In ultimo alcune informazioni sul servizio offerto dal CeSVol Pe-rugia “SALUTE IN …FORMA”, che nel corso del tempo è di-ventato sempre più uno strumento di facile consultazione per chiunque (singoli ed associazioni, medici e pazienti). Obiettivo del Centro di Documentazione Salute, è quello di mo-nitorare il territorio, per avere un quadro preciso su tutto ciò che è stato fatto e che si sta realizzando in materia di “salute”. Lo scopo è quello di raccogliere informazioni e documentazione da mettere a disposizione di tutti onde evitare la dispersività de-
PREMESSA
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gli interventi e definire meglio i settori di competenza del Centro in relazione e rispetto a quelli degli altri enti. Il servizio si prefigge di offrire: � Documentazione: intesa come raccolta di dati relativi a tutte
le attività, le iniziative ed i progetti realizzati; � Informazione: intesa come attività di continuo scambio e col-
laborazione con le risorse esistenti sul territorio che avviene sia attraverso contatti con gli enti locali, le associazioni, le famiglie, le scuole e quanti operano nel settore della salute, dando vita ad una banca dati omogenea e dinamica per con-tenuto e forma e sia attraverso strumenti che possano illustra-re le azioni del CDS, delle scuole, delle Associazioni e dei Centri Servizi.
� Formazione: attraverso seminari, workshop, convegni e corsi di aggiornamento rivolti ad insegnanti, famiglie, operatori, volontari.
� Consulenza: espletata da alcune figure di esperti del settore, è rivolta alle famiglie, agli insegnanti, agli operatori e a tutti coloro che hanno necessità di reperire materiale informativo su problematiche specifiche.
Il progetto si pone l’obiettivo di funzionare come collegamento Provinciale delle Associazioni che si occupano di salute (da un recente censimento sono oltre cento le associazioni che nella sola Provincia di Perugia si occupano di salute in maniera diretta o trasversale). Determinante per la buona riuscita del servizio è quindi l’azione di animazione e coinvolgimento di queste Associazioni. Il centro di documentazione si è dotato di: Portale Internet
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(www.saluteinforma.org), Servizio di informazione via mail, Sportello informativo aperto al pubblico. Tre sostanzialmente le aree principali di lavoro del portale: � la parte istituzionale (chi siamo, orari, indirizzi, schede sulle
iniziative) � la parte delle altre risorse di informazione e documentazione
a Perugia e in Italia (siti, riviste, centri documentazione, ser-vizi)
� la parte dei servizi per l’utenza. Sono disponibili on line tutti i servizi del Centro (lista mail, ag-giornamenti legislativi e bibliografici).
per Salute In…forma Emanuele Costantini
Per contatti: Centro Documentazione Salute In…Forma Emanuele Costantini Via S. Penna 104/106 (c/o Cesvol Perugia) 06074 - Sant’Andrea delle Fratte (PG) Tel. 075 52 71 976 Fax 075 52 87 998 [email protected] www.saluteinforma.org
INTRODUZIONE
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INTRODUZIONE
Il percorso di cura che il Sistema Sanitario fornisce alle persone affette da Ictus è molto differente da paese a paese, ma anche semplicemente da regione a regione entro lo stesso paese. Questa variabilità deriva sia da esigenze locali, disponibilità eco-nomica o sensibilità di una determinata organizzazione sanitaria, sia dalla mancanza, fino a qualche anno fa, di prove di effica-cia a favore di un modello di cura specifico piuttosto che ad un altro. Una revisione del 1993 “Do stroke units save lives?”, pubblica-ta in una prestigiosa rivista internazionale, raccoglieva i dati di 1500 persone affette da ictus, metà delle quali ricoverate in re-parti dedicati all’ictus e l’altra metà ricoverate in reparti di de-genza ordinaria. I pazienti ricoverati in “Stroke Unit” avevano una significati-va riduzione della probabilità di morte (28% per la mortalità precoce, 21% per la mortalità ad un anno) rispetto all’altro gruppo. Nel 2001 è stata pubblicata una revisione sistematica Cochrane che includeva 23 studi clinici randomizzati e controllati, in cui venivano analizzati i dati di oltre 5000 pazienti. È stato, così, confermato l’importante risultato della prima re-visione, cioè una riduzione della probabilità di morte e/o dipendenza da altri del 22% dei pazienti trattati in Stroke Unit.
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Per stroke unit si intende una unità di 4-16 letti in cui i malati con ictus sono seguiti da un gruppo multidisciplinare formato da infermieri, tecnici della riabilitazione e medici competenti ed e-sclusivamente dedicati alle malattie cerebrovascolari. Gli aspetti qualificanti delle stroke unit sono: la multiprofessio-nalità del gruppo, l’approccio integrato medico e riabilitativo, la formazione continua del personale, l’istruzione e l’educazione dei pazienti e dei familiari. Oggi, un ulteriore sforzo è quello di definire con maggior rigore la composizione delle stroke unit, gli interventi, i criteri di acces-so e le modalità di dimissione. Quindi, “stroke unit sì. Ma quale modello organizzativo?” È verosimile che il modello di cura “comprehensive” sia più effi-cace di quello solo di gestione della fase acuta (ricovero nella prima settimana) o quello solo riabilitativo (ricovero dopo le prime tre settimane dall’evento in un ambito in cui viene effet-tuata la sola riabilitazione). Dai dati della letteratura si può dedurre quindi che al paziente con ictus deve essere garantito:
• ricovero più precoce possibile (entro le prime ore dall’insorgenza dei sintomi) in una struttura ospedaliera dedicata (Stroke Unit)
• inizio precoce del trattamento riabilitativo (entro le prime 24 ore dal ricovero)
INTRODUZIONE
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• assistenza da parte di personale sanitario dedicato, motivato e preparato in modo pressoché esclusivo alla gestione del paziente con ictus cerebrale
• approccio multidisciplinare coordinato dal neurologo • assicurazione di una continuità terapeutica che coin-
volga tutte le fasi di malattia, dalla prevenzione prima-ria, alla fase di ricovero ed a quella di follow-up, da realizzarsi in un percorso integrato coinvolgente i Cen-tri di Riabilitazione collocati sul territorio ed i Medici di Medicina Generale.
Inoltre, in considerazione del fatto che il paziente ed i propri fa-miliari rappresentano il centro del lavoro quotidiano del gruppo multidisciplinare, diviene fondamentale porsi il quesito di qual è il vero recupero che il paziente vorrebbe avere. Per fare questo diviene necessario che il gruppo multidisciplinare condivida gli obiettivi di prognosi raggiungibili per la persona malata nei suoi bisogni più vitali, ma consideri anche il reinserimento nel tessuto socio-assistenziale costruendo un percorso di cura. Da qui sorge la necessità di analizzare in maniera qualitativa le esperienze di malattia delle persone affette e dei loro cari per po-ter poi realizzare un tentativo di estrapolazione dell’esperienza dal punto di vista di chi, per proprio ruolo, è sempre stato consi-derato un “paziente”. Esperienza da mettere a disposizione della ricerca scientifica per poter procedere parallelamente in maniera sensibile ed applicabile.
• interventi: sulla PA? catetere solo al bisogno idratazione e alimentazione controllo della temperatura anticoagulazione giustificata dimissione precoce prevenzione secondaria
Numero di pazienti da trattare Per prevenire in stroke unit 1 decesso 1166 (CI 11-30) 1 istituzionalizzazione 1133 (CI 9-21) 1 perdita di indipendenza 1144 (CI 9-26)
Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005.
SSttrrookkee uunniitt:: eeffffiiccaacciiaa
Langhorn P, Dennis M. Stroke unit: an evidence based approach - BMJ 1998
Caution is needed when interpreting these subgroup analyses particularly as a relatively small number of outcome events were observed limiting the statistical power. Also the results may change depending on the outcome chosen. Further analysis by stroke severity confrmed that mild stroke patients did not appear to benet from stroke unit care in terms of a reduced risk of death (odds ratio 0.96; 95% condence interval 0.58 - 1.60) or death or institutional care (0.95; 0.66 - 1.36). However mild stroke patients managed in stroke units had a reduced risk of survival with dependency (0.51; 0.33 - 0.79; P.0.001).
- Ricovero di tutte le età e di ogni grado di severità (lievi/moderati/severi) - Presa in carico precoce con nursing intensivo - Selezione dei casi da sottoporre a trombolisi - Riabilitazione multidisciplinare dal 1° giorno - Inizio immediato della prevenzione secondaria - Dispensazione di libretti informativi ed educazione della gestione - Cure per persone destinate sicuramente al decesso - Assistenza fino alla dimissione ed oltre le mura
- Comunicazione e conoscenza del paziente e dei parenti - Identifiazione degli obiettivi chiave di lavoro - Valutazione del domicilio - Piano di dimissione - Obiettivi di riabilitazione concordati - Accesso ai servizi riabilitativi - Implementazione del programma riabilitativo - Rivalutazione del percorso del gruppo multidiscipinare - Interruzione del supporto concordato
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I Programmi di prevenzione sono determinanti per ridurre l’incidenza di ictus e per prevenire tutti gli ictus evitabili relativi ad uno stile di vita non sano
La stroke unit è un ambiente particolare in cui competenza, attitudine e pratica quotidiana assicurano che vengano applicati gli interventi efficaci riguardanti sia il trattamento della fase acuta che la prevenzione primaria e secondaria
Un approccio di cura integrato basato sui bisogni del paziente
(patient-centred)
Attraverso singoli interventi farmacologici, chirurgici, di “care” e riabilitativi l’obiettivo è quello di ridurre al minimo le complicazioni, il rischio di eventi vascolari futuri ed ottenere la migliore qualità della vita possibile
CCOOSS’’ ÈÈ UUNNAA SSTTRROOKKEE UUNNIITT??
Linee guida locali e protocolli integrati con il percorso di cura, con l’aggiornamento del personale del gruppo multidisciplinare, la verifica di qualità e la ricerca delle prove di efficacia mediante studi clinici controllati contribuiscono ad ottimizzare la gestione e quindi la prognosi del paziente
- Informazione nella popolazione sulla malattia ictus
- Immedito accesso in ospedale
- Triage e immediata valutazione specialistica
- Stroke Unit Comprehensive
- Sistema programmato di dimissione
- Ricerca, educazione, controllo di qualità
PAPERS – TRAINING CARERS OF STROKE PATIENTS: RANDOMISED CONTROLLED TRIAL
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RRiicceerrccaa:: ssttuuddii rraannddoommiizzzzaaii ee ccoonnttrroollllaattii
- Del personale medico - Del personale infermierisico - Del gruppo multidisciplinare - Su interventi farmacologici - Su procedure infermieristiche - Sulla condizione psicologica del carer
- Necessità di un sistema che fornisca un percorso di cura all’intera popolazione - Necessità di centri che agiscano a livello pre-ospedaliero, ospedaliero e che coordinino I servizi - Partecipazione alla ricerca, educazione e conrollo di qualità, essenziali per migliorare
- La conoscenza, - L’efficacia, - La qualità e l’equa distribuzione della cura
MARIA GRAZIA CELANI – QUALE TIPO DI STROKE UNIT
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La gestione dell’ictus sarà più efficace quando effettuata in luoghi di cura organizzati, esperti ed addestrati e capaci di impostare un percorso
Servizi entusiasti che reagiscono in maniera sensibile ed immediata ai bisogni individuali del singolo paziente, quale Individuo coinvolto e responsabile, in tutte le fase del precorso di recupero dall’evento fino al ritorno in società .
CCuummuullaattiivvee mmeettaa--aannaallyyssiissdeath or institutional care
.3 .5 1 2 5
1960 1970 1980 1990 2000
“expected to reduce disability” “significantly improves outcomes”
“do NOT improve outcomes” “results not conclusive” “conflicting evidence on effects” “greatest leap forward in stroke” Basis of most stroke guidelines and National Service Framework
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“Puoi dirmi, per favore, da che parte posso andarmene da qui? Alice
Tutto dipende da dove vuoi andare. Gatto
Non mi importa molto dove... Alice
Allora non importa da che parte vai...Gatto
Purchè arrivi da qualche parte.
Oh, là ci arriverai di certo, se cammini abbastanza.” (il Gatto)
MAURIZIO MASSUCCI – DOPO LA STROKE UNIT
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Dopo la stroke unit
Maurizio MassucciC.O.R.I.
Dipartimento Riabilitazione Azienda USL 2 dell’Umbria
Linee di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale, CSR 3/02/2005
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Acute stroke patients should be offered organised inpatient (stroke unit) care which is typically provided by a coordinated multidisciplinary team operating within a discrete stroke ward, which can offer a substantial period of rehabilitation if required.
Johnston, 2005
MAURIZIO MASSUCCI – DOPO LA STROKE UNIT
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� Continuità-linearità delle misure
� L’analisi statistica
� Il disegno sperimentale
TTeessiioo,, 22000055
56
Levels of evidence for stroke rehabilitaton
Langhorne et al. 2002
1. I criteri di eligibilità sono stati specificati
2. I soggetti sono stati randomizzati in vari gruppi (in uno studio crossover, l'ordine con cui i soggetti ricevono il trattamento viene randomizzato).
3. L'assegnazione dei pazienti era celata.
4. I gruppi erano simili all'inizio dello studio per quanto riguarda i più importanti indicatori prognostici
5. Tutti i valutatori erano "ciechi" rispetto ad almeno uno degli obiettivi principali dello studio
6. Tutti i terapisti erano "ciechi" al tipo di trattamento che somministravano.
7. Tutti i valutatori erano "ciechi" rispetto ad almeno uno degli obiettivi principali dello studio
8. I risultati di almeno un obiettivo dello studio sono stati ottenuti su almeno l'85% dei pazienti inizialmente assegnati ai gruppi
9. Tutti i pazienti analizzati al termine dello studio hanno ricevuto il trattamento (sperimentale o di controllo) a cui erano stati assegnati, se così non fosse almeno uno degli obiettivi è stato analizzato per "intenzione al trattamento".
10. I risultati della comparazione statistica tra i gruppi sono riportati per almeno uno degli obiettivi chiave
11. Lo studio fornisce misure corredate degli gli indici di variabilità per almeno uno degli obiettivi chiave
MAURIZIO MASSUCCI – DOPO LA STROKE UNIT
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(Stroke 2000;31:434-439.)
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Riabilitazione ospedaliera o domicilio?
MAURIZIO MASSUCCI – DOPO LA STROKE UNIT
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� Raccomandazione 14.61 Grado A
� Nei soggetti con disabilità medio-lieve, in alternativa al ricovero prolungato, è indicata la dimissione precoce dalla struttura ospedaliera riabilitativa, se supportata da un team multidisciplinare esperto, operativo nella realtà territoriale, collegato o sovrapponibile allo stesso team attivo nel reparto di degenza.
60
� Raccomandazione 14.24 Grado A
� Entro la prima settimana dal ricovero è indicato attivare lo staff cui compete l’assistenza ai fini riabilitativi.
MAURIZIO MASSUCCI – DOPO LA STROKE UNIT
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� Raccomandazione 14.25 Grado A
� È indicato che il paziente venga trattato intensivamente, compatibilmente con le sue caratteristiche e con quelle della struttura, articolando il programma sulla base dei vari operatori (fisioterapisti, terapisti occupazionali, riabilitatori delle funzioni superiori e del linguaggio, infermieri).
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Kwakkel G, Wagenaar RC, Twisk JW, Lankhorst GJ, Koetsier JC. Intensity of leg and arm training after primary middle-cerebral-artery stroke: a randomised trial. Lancet 1999;354:191-196.
PEDro score 8
MAURIZIO MASSUCCI – DOPO LA STROKE UNIT
63
Body Weight Support
Reviewers’ Conclusions The results of this review are not conclusive. Among people with stroke who could walk independently at the start of treatment, treadmill training with body weight support may improve walking speed.
(Stroke. 2003;34:3006.)
64
Raccomandazione 14.18 Grado B
92%
8%
67%
5%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
considero importante la ricerca per ilmio lavoro
sono felice del tempo che ho per laricerca
ho bisogno di più formazione
è facile trasferire laricerca nellapratica clinica
ROBERTO STERZI – LO STUDIO PROSIT
65
LLoo ssttuuddiioo PPrroossiitt ee llee ssttrrookkee uunniitt iinn LLoommbbaarrddiiaa
1. Costituzione dello ssttrrookkee tteeaamm 2. Produzione di lliinneeee--gguuiiddaa aziendali 3. Avvio della ssttrrookkee uunniitt - adattamenti strutturali,
apparecchiature - formazione e training 4. VVeerriiffiiccaa ppeerriiooddiiccaa dell’impatto (indicatori di processo/esito )
76
FFOORRMMAAZZIIOONNEE DDEELLLLOO SSTTRROOKKEE TTEEAAMMWho does volunteer?
CCrroonnooggrraammmmaa ddeell PPrrooggeettttoo
----- ---- ----- Fase 5 Integrazione con territorio
- Reparti interessati: 1) Neurologia-Riabilitazione: 15-20 posti letto. (5-10 High care), rimanenti:degenza ordinaria - Guardia attiva dalle 8 alle 20. Guardia attiva notturna: Medici di Medicina generale. Reperibilità del Neurologo: 20-8 2) Medicina d’urgenza: successivo trasferimento del Pz 3) Medicina generale - CRITERI DI RICOVERO: a) disponibilità di posti letto b) accesso notturno c) gravità dell’ictus all’esordio d) necessità di consulenza neurologica
PIERLUIGI BRUSTENGHI – LA CURA DELL’ICTUS IN UMBRIA: FOLIGNO
87
- Medici: 4 a tempo pieno, 3 parziale,1 responsabile - Infermieri Degenza ordinaria:3 al mattino, 2 pomeriggio e notte. Una caposala. 2 OTA - Infermieri High care: 4 al mattino, 3 pomeriggio, 2 notte. 2 OTA - Presenza in reparto di 3 Tdr e di una logopedista - Palestra di reparto - Consulenza nutrizionale - Consulenze fisiatriche 2 volte a settimana - Collaborazione stretta con la Riabilitazione di Trevi - Ecodoppler: 8-20 - Elettrocardiografia dinamica: 8-20 - Ecocardiografia: 24 h. - TC cerebrale: 24/24 - RMN: 12/24 (no festivi) - Angiografia: no - Consulenza angiochirurgica: 24/24
- Prot.SIST-MOST Realtà locale (Foligno) - Struttura dedicata NO - TC Cerebrale 24/24 h. SI - Lab.analisi 24/24 h. SI - Cons.cardiologica 24/24 h. SI - Cons.rianimatol. 24/24 h. SI - Cons.neurochir.24/24 h. SI?( 20 min) - Fisioterapista SI - Logopedista SI
PASQUALE PARISE – LA CURA DELL’ICTUS IN UMBRIA: GUBBIO
89
ASL1 Gubbio-Gualdo Tadino Abitanti al 31/12/2005 Gubbio 40624 Gualdo Tadino 15545 TOTALE 56169
Numero di ictus dal 1/1/2006 al 31/12/2006 DRG 14 Gubbio 119 Gualdo Tadino 22 TOTALE 141
90
Numero di TIA dal 1/1/2006 al 31/12/2006 DRG 15 Gubbio 25 Gualdo Tadino 56 TOTALE 81
- TC cerebrale all’ingresso in PS (TC disponibile 24 ore/24, 12 ore in forma attiva e 12 ore in reperibilità) - Ritardo TC di circa un’ora per i ricoveri a Gualdo Tadino durante notte o festivi - Ecocolordoppler TSA a reparto entro 24-48 ore - Ecocardiogramma TT o TE in Cardiologia da 3-10 giorni a secondo dell’indicazione clinica - FKT entro 24-48 ore
PASQUALE PARISE – LA CURA DELL’ICTUS IN UMBRIA: GUBBIO
Scheda infermieristica dedicata per le prime 24 ore con i principali parametri vitali e di laboratorio
Trombolisi (partecipazione studio IST 3); rara.
ECG ed esami ematici di routine
Valutazione della disfagia: se presente SNG dopo 48-72 ore
Mobilizzazione antidecubito ogni 4-6 ore
Prevenzione TVP (se allettamento /plegia o altri fattori di rischio per TEV): LMWH o Calza antitrombo
Valutazione della funzione intestinale
92
- RMN encefalo non disponibile per esami urgenti ma solo programmati - Ecocolordoppler transcranico (manca strumentazione) - Infermieri dedicati - Terapista della Riabilitazione dedicato - Stroke Unit
ENRICO RIGHETTI – LA CURA DELL’ICTUS IN UMBRIA: CITTÀ D. PIEVE
93
Enrico Righetti
La cura dell’Ictus in Umbria:
Città della Pieve
94
6 infermieri (5) Un coordinatore
4 posti letto
1 fisioterapista
4 medici Un responsabile
Personale dedicato Personale in consulenza Fisiatra riabilitazione intensiva (CORI)
Fisiatra territorio Urologo Diabetologo/Dietista
Chirurgo generale PEG, Doppler venoso
Chirurgo vascolare Doppler, Chirurgia delle carotidi
Cardiologo Eco-TT e TE
Medico Internista
Altro personale
Psicologa
ALICE
Operatore sanitario
Neuroradiologo
TC cranio
Servizi diagnostici
RMN
Ecocardio
ECG
TC 24 h
Att
ivit
à
Tre incontri settimanali gestione clinica Un incontro mensile tematico Protocolli di “care” nutrizione/disfagia,dist. sfinterici, mobilizzazione
Partecipazione a studi Clinici internazionali Food,CLOTS, IST-3
Studi di “care” Disfagia
Ecodoppler carotideo
Informazione dei pazienti e dei familiari
Ambulatorio dedicato Incontri strutturati Pazienti e familiari
(DWI)
BRUNO BISCOTTINI – LA CURA DELL’ICTUS IN UMBRIA: TODI
**aallllaa ddiimmiissssiioonnee,, nneellllaa sscchheeddaa,, vviieennee iinnddiiccaattoo iill ggrraaddoo ddii ddiissaabbiilliittàà ee pprrooggrraammmmaattoo ttiippoo ee ggrraaddoo ddii rriiaabbiilliittaazziioonnee
FRANCESCO RONDONI – LA CURA DELL’ICTUS IN UMBRIA: ASSISI
99
P.R.T. Polo Territoriale di Riabilitazione Distretto n.2 dell’Assisano.
Scheda DIMISSIONI PROTETTE (1à p.)
Dati anagrafici - residenza - telefono - stato sociale - - familiare di riferimento - medico curante -
GG degenza DIAGNOSI Nel periodo di ricovero ha eseguito: + visita fisiatrica, + visita neurologica, + valutazione dell’equipe P.R.T. Il/la pz presenta difficoltà: > neurologico/motoria, > neurologico/cognitiva > osteo-mio-articolare, > cardio-respiratoria, > altro
Valutazione della disabilità mediante SCALA BARTHEL alla dimissione
P.R.T. Polo Territoriale di Riabilitazione Distretto n.2 dell’Assisano.
Scheda DIMISSIONI PROTETTE (2à p.) Alla dimissione ospedaliera
è attivabile il seguente percorso riabilitativo
- Presa in carico ambulatoriale da parte del P.R.T. del Distretto n.2 - Trasferimento con mezzi propri - Mediante trasporto in ambulanza - Mediante trasporto effettuato dai servizi sociali - Consulenza domiciliare del fisiatra - Consulenza domiciliare del fisioterapista - Trasferimento presso reparto ospedaliero di riabilitazione intensiva - Trasferimento presso reparto ospedaliero di riabilitazione estensiva
MAURO BERRETTINI – LA CURA DELL’ICTUS IN UMBRIA: ORVIETO
107
ORVIETO
U.O. Medicina Generale
Dott. M.Berrettini Dott.ssa M.A. Annulli
OSPEDALE DI ORVIETO: ricoveri per ictus cerebrale
(DRG 14 - 15) Medicina Generale (40 p.l.)
ictusaltro
17%
83%
TOTALE RICOVERI ANNO 2005: 1236 RICOVERI PER ICTUS: 209
108
- Età avanzata - Gravità dell’ictus - Patologie concomitanti - Tempi di attesa per il trasferimento in strutture riabilitative - Assenza di compliance familiare
Sottovalutazione dei sintomi da parte del paziente
e dei familiari
Lunghi tempi di arrivo al PS
Carente triage telefonico della centrale operativa del 118
Ritarda ricovero diretto in Stroke Unit
Tempi troppo lunghi di diagnosi e di gestione al PS
Carenza di personale medico Carenza di ambulanze per il trasporto in Stroke Unit
Difficoltà nella ricerca del posto letto
MAURO BERRETTINI – LA CURA DELL’ICTUS IN UMBRIA: ORVIETO
109
- Es. ematici urgenti - ECG - Controllo parametri (PA, temperatura, SaO2 e glicemia)
- Es. ematici di routine - TC cranio di controllo (48-72 ore) - Ecodoppler tronchi sopraortici - Ecocardiogramma - Rx torace - Monitoraggio PA, Glicemia, SaO2, Temperatura - Cateterizzazione solo se necessaria - SNG in caso di disfagia - Esame obiettivo neurologico quotidiano - Terapia come da linee guida SPREAD - Fisiochinesiterapia
Anelli deboli
Monitoraggio dell’esame obiettivo 1 volta al giorno o in caso di necessità’
Trattamento fisioterapico insufficiente per carenza di personale
Assenza di posti letto dedicati Assenza di personale dedicato (medici, infermieri, fisioterapisti)
Monitoraggio dei parametri 3 volte al giorno o in caso di necessità su segnalazione del paziente, dei familiari o del personale
Lunghi tempi di attesa per il trasferimento in strutture riabilitative
Ricovero
DANIELA BARZANTI – IL PUNTO DI VISTA DEI MALATI E DEI FAMILIARI
111
Costruire un percorso condiviso di cura dell’ictus20 aprile 2007- Città della Pieve
Daniela Barzanti
PERCHÉ - l’orientamento alla qualità - il superamento della autoreferenzialità
112
- Le linee Guida aziendali - (la proiezione dei risultati dei focus sulle Linee Guida nazionali - 2003) - Monitoraggio/valutazione nel tempo
IL FOCUS-GROUP Il Focus group è uno dei metodi di indagine della ricerca sociale, che consente di ottenere dati di tipo qualitativo; si tratta di una intervista di gruppo, non direttiva, che mira, indagando in profondità, a reperire informazioni circa il pensiero di un determinato gruppo su un argomento circoscritto.
DANIELA BARZANTI – IL PUNTO DI VISTA DEI MALATI E DEI FAMILIARI
113
LA GRIGLIA PER I FOCUS GROUP ovvero la narrazione di cosa è successo:- All’evento - Durante la degenza - Alla Dimissione
LA CONDUZIONE - Non direttiva - L’osservazione - La registrazione
Gli elementi emersi COSA È CAMBIATO
- la comunicazione “ bisogna corrergli dietro…”
non è che si scocciano se li fermi anche sul corridoio…io cercavo di non disturbare, ma loro erano sempre disponibili..”
- alla dimissione “ a casa sei solo..”
“ gli ausilii… li ho avuti in tempo..”
“ per le medicazioni non ci sono problemi, vengono gli infermieri a casa”
114
COSA NON CAMBIA ANCORA
“fai come hai visto fare agli infermieri…” “rubavamo con gli occhi…”
NUOVE CRITICITÀ - La percezione della dimissione come risultante di scelte organizzative - Nuovi “soggetti”: comunicazione e continuità - La gestione del trasporto per la riabilitazione post dimissione
TERESA CANTISANI – PROGETTO COCHRANE NEUROLOGICAL NETWORK
127
La Cochrane Collaboration , fondata nel 1993 ed intotolata all’epidemiologo britannico Archie Cochrane, è un’organizzazione internazionale,
indipendente, “not-for-profit” che si dedica alla produzione ed alla diffusione in tutto il mondo
di aggiornate e accurate informazioni sugli effetti degli interventi sanitari
Il prodotto principale della Cochrane Collaboration è il Cochrane Database of
Systematic Reviews che è pubblicato quadrimestralmente sulla Cochrane Library
128
Coloro che preparano le Revisioni sistematiche sono, nella maggior parte dei casi, operatori sanitari che
lavorano come volontari in uno dei numerosi Cochrane Review Groups, dotati di un comitato
editoriale che supervisiona la preparazione ed l’aggiornamento delle revisioni oltre che l’applicazione
di rigorosi standard di qualità per i quali le revisioni Cochrane sono diventate famose
Le attività della Cochrane Collaboration sono dirette da un Steering Group (elettivo) e sono supportate dalle
Cochrane Entities (Centres, Review Groups, Methods Groups, Fields/Networks) che hanno sede
in tutto il mondo
In Italia
• Centro Cochrane Italia
• Drugs and Alcohol Group
• Multiple Sclerosis Group
• Cochrane Vaccines Field
• Cochrane Neurological Network
TERESA CANTISANI – PROGETTO COCHRANE NEUROLOGICAL NETWORK
129
Cochrane Neurological Network
The primary aims and activities of the Cochrane Neurological Network include the following: Facilitate the production of systematic reviews in neurology and neurosurgery Promote the work of and serve as liaison for neurological Cochrane Review Groups Facilitate access to Cochrane reviews and disseminate reviews to a worldwide neurological audience Promote an evidence-based approach to healthcare in the field of neurology
Continue promoting cooperation within and outside the Collaboration
To act as a bridge between different groups (producers and users)
The Cochrane Consumer Network (CCNet)
Il Cochrane Consumer Network supporta i pazienti nel fornire la loro prospettiva, le loro priorità nelle revisioni sistematiche e nelle altre attività della
Cochrane Collaboration
130
Review Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis
Plein language summary Surgical removal of the thickened diseased inside lining (endarterectomy)
causing narrowing (stenosis) of the carotid artery to reduce the risk of stroke in people already showing symptoms
Strokes cause long-term disability and death. The chances of dying are much higher with subsequent strokes, which often occur within one year of the first.
Strokes are often associated with blockages and severe narrowing in the internal carotid and other large blood vessels carrying oxygenated blood from the heart to the brain. Surgical removal of the fatty deposits and blood clots from inside the
carotid artery wall may reduce the risk of stroke but carries a risk of peri-operative complications including disabling stroke and death. This review
identified three controlled multicentre trials; 6143 patients who were elderly, predominantly male, and had a recent non-disabling stroke or transient ischaemic
attack with confirmed narrowing of the carotid artery. Many had heart disease, diabetes and high blood pressure. Increased degree of narrowing, advanced age
and male sex were associated with increasing benefit from surgery. Patients with lesser degrees of narrowing were harmed. From two trials, which included 5950 patients, the number of patients with severe narrowing needed to be operated on
to prevent one disabling stroke or death over 2 to 6 years follow up was 15 (number needed to treat or NNT), increased to 21 with less severe stenosis.
The World Health Organization (1978) states: The people have
the right and duty to participate individually and collectively in the
planning and implementation of their health care.
TERESA CANTISANI – PROGETTO COCHRANE NEUROLOGICAL NETWORK
131
Thotnton Hazel • Department of Health Sciences, University of Leicester,
• Eur J Cancer. 2006 Oct;42(15):2454-8. Patients and health professionals
working together to improve clinical research:
where are we going?
“…noi tutti abbiamo la responsabilità di contribuire alla ricerca, non solo come pazienti o partecipanti passivi, ma anche in qualità di persone che partecipano al processo di formulazione di ipotesi, scelta degli obiettivi di prognosi rilevanti, disegno del protocollo di studio, preparazione di fogli informativi per i pazienti, conduzione dello studio clinico controllato ed infine disseminazione ed interpretazione dei risultati.”
132
Power to the patients The days of "Trust me, I'm a doctor" are over , Sophie Petit-Zeman
- The JLA and Association of Medical Research Charities (AMRC) will soon debate the core question "Should patients tell researchers what to do, and if so how?" Charities have diverse ways of involving patients and carers in deciding what to fund, and the AMRC, working also with groups such as Involve, which promotes public participation in health research, is trying to work out the complexities of such alliances.
- Perhaps as the days of "Trust me, I'm a doctor" come to an end, we will find imaginative ways to mesh "Listen to me, I'm a patient" with just the right touch of benevolent dictatorship.
* Sophie Petit-Zeman is an author and the director of public dialogue at the Association of Medical Research Charities Tuesday April 10, 2007 EducationGuardian.co.uk - Tuesday April 10, 2007 EducationGuardian.co.uk
Le misure di prognosi utilizzate nella ricerca scientifica in neurologia rappresentano realmente le necessità dei pazienti e dei loro familiari?
Come valutare la prognosi dopo il trattamento?
Una misura di esito deve essere valutata in termini di utilità clinica
e di solidità scientifica
TERESA CANTISANI – PROGETTO COCHRANE NEUROLOGICAL NETWORK
133
Una misura di esito deve essere:
deve essere:
- Prespecificata - Affidabile - Valida - Sensibile a variazioni cliniche importanti - Valutata in cieco - Analizzata in modo appropriato
Una misura d’esito deve essere specificata a priori e classificata in primaria (per verificare l’ipotesi principale) e secondaria (per verificare l’ipotesi secondaria).
L’indicazione specifica a priori evita analisi successive per sottogruppi multipli volte spesso a trovare uno spurio risultato positivo
Una misura di esito affidabile è quella che produce risultati che sono: - Accurati
- Coerenti - Stabili nel tempo e riproducibili
Internal consistency Rater reliability
Test-retest reliability Parallel forms reliability
134
*valida Lo strumento misura ciò che intende misurare?
Content validy Criterion related validity
Construct validity
*sensibile a variazioni cliniche importanti
l’abilità di uno strumento di rilevare variazioni clinicamente significative è essenziale quando si valutano i benefici di interventi diversi. Questo è particolarmente importante quando i trattamenti sono associati a differenze piccole
Somministrazioni seriate della misura in diversi momenti quando è atteso
che si verifichino variazioni cliniche Confronto con altri criteri di valutazione
(es. percezione della variazione da parte del paziente, da parte del medico)
Confronto con altre misure dello stesso concetto
*valutata in cieco
Per evitare bias di valutazione
The impact of blinding on the results of a randomized, placebo- controlled multiple sclerosis clinical trial 1994; 343:553-554
*analizzata in modo appropriato per dati dicotomici? per dati continui?
TERESA CANTISANI – PROGETTO COCHRANE NEUROLOGICAL NETWORK
135
WHO (1980) - ICIDH model Le conseguenze di una malattia
Disease
Impairment i segni della patologia sottostante
Disability
Handicap
Il risultato funzionale della menomazione
L’impatto sociale della malattia
la nuova ICIDH, ICDH 2 o ICF è stata approvata
dall’Assemblea Generale dell’OMS nel 1999
Disease → Impairment → Disability → Handicap
136
• Assessment of Clinical Outcomes in Acute Stroke Trials Lucy Roberts and Carl Counsell Stroke 1998 29: 986-991.
• Outcome Measures in Acute Stroke Trials: • A Systematic Review and Some
Recommendations to Improve Practice Pamela W. Duncan, Henrik Stig Jorgensen, and Derick T. Wade Stroke 2000 31: 1429-1438
• Assessment of Clinical Outcomes in Acute Stroke Trials (1998)
- Ha incluso studi sulla fase acuta dell’icuts condotti dal 1955 al 1995, pubblicati in lingua inglese 174 studi
- Gli studi comprendevano da 8 a 1267 pazienti
- La durata del follow-up variava da 1 giorno a più di un anno
- Nella maggior parte degli studi le misure di esito non erano distinte in primarie e secondarie
- Nel 69% degli studi la valutazione non era in cieco
L’impairment era misurato nella maggior
parte dei casi con una scala degli
investigatori (47/174) La disabilità con la scala
di Barthel (37/174) e con la mR (15/174)
- Nel 24% degli studi non era valutata la Morte erano valutati
- Impairment nel 76% degli studi
- Disability nel 42% degli studi
- Handicap o qualità della vita nel 2% degli studi
TERESA CANTISANI – PROGETTO COCHRANE NEUROLOGICAL NETWORK
137
Outcome Measures in Acute Stroke Trials : A Systematic Review and Some Recommendations to Improve Practice
(2000)
- Ha incluso studi sulla fase acuta dell’icuts condotti dal 1980 al 2000, pubblicati in lingua inglese - 51 studi - Gli studi comprendevano da 21 a 21106 pazienti - In soli 29 studi le misure di esito erano distinte in primarie e secondarie
Misura di impairment più frequente: mMathew scale
Misure di activity più frequenti: Barthel Index,
MRankin scale
Outcome Measures in Acute Stroke Trials : A Systematic
Review and Some Recommendations to Improve
• Misura di Impairment più frequente: mMathew scale
• Misure di Activity più frequenti: Barthel Index, mRankin
138
Le misure di prognosi utilizzate nella ricerca scientifica in neurologia rappresentano
realmente le necessità dei pazienti e dei loro familiari?
Valutazione del tipo di misure di prognosi utilizzate negli studi clinici randomizzati e nelle revisioni sistematiche * su quattro malattie neurologiche frequenti e molto disabilitanti:
- Ictus - Morbo di Parkinson e Parkinsonismi
- Epilessia - Demenze
*fonte bibliografica: The Cochrane Database of Systematic Reviews The Cochrane Central Register of Controlled Trials (Clinical Trials)
Valutazione del vissuto di malattia ed aspettative nel percorso di cure, analizzati , nei pazienti ed in coloro che se ne prendono cura, per:
• Assenza/presenza di disabilità
• Con la tecnica del “focus group”
TERESA CANTISANI – PROGETTO COCHRANE NEUROLOGICAL NETWORK
139
Che cos’è un focus group � Metodologia di ricerca adottata da oltre 30 anni da ricercatori inglesi
ed americani.
� La discussione, guidata da un moderatore specializzato in queste tecniche, ha lo scopo di individuare gli atteggiamenti, i comportamenti delle persone nei confronti di un determinato prodotto/servizio, nonché di approfondire e spiegare le motivazioni che sottendono ai medesimi
� Diversamente dal colloquio individuale ed ancor di più della semplice intervista con questionario il focus group permette di innescare interazioni che consentono una maggiore spontaneità, un maggior confronto, una migliore comprensione di problematiche, aspettative e reali opinioni rispetto all’oggetto in discussione
What Patients Want Consumer Involvement in the Design of a Randomized Controlled Trial of Routine Oxygen
Supplementation After Acute Stroke Khalid Ali, MBBS, MRCP; Christine Roffe, MRCP, MD, FRCP Peter Crome, MD, PhD, FRCP, FFPM
Stroke 2006; 37; 865-871
- Background and Purpose— To involve stroke patients and carers in the design of a study of oxygen supplementation in acute stroke and to obtain their views on the importance of the study, consent issues, relevance, and acceptability of the outcome measures, and the preferred method of follow-up.
- Methods— This study involved qualitative and quantitative research. Three focus group meetings were held with individuals who have had personal experience of stroke, mostly stoke patients and their partners or carers (an association of young stroke sufferers and 2 dysphasia support groups each from a different town in the West Midlands, UK). The researchers explained the planned oxygen supplementation study and encouraged participants to comment and make suggestions in a semistructured interview. The audience was then asked to complete a questionnaire relating to the study.
140
Confronto tra le due prospettive e valutazione della possibilità di una progressione comune assieme ad una
discussione guidata svolta con i finanziatori della ricerca (pubblici e privati) e con coloro che programmano
l’assistenza socio-sanitaria
ne derivano:
- La capacità, da parte di medici e ricercatori, di scegliere misure di prognosi appropriate
- Una sensibilizzazione maggiore dei pazienti ai temi ed alle difficoltà della ricerca clinica
STEFANO RICCI – LA DIMENSIONE DEL PROBLEMA
141
Stefano Ricci UOCD Neurologia e Ictus
USL 2 dell’Umbria
Le tre “Q” dell’ epidemiologia delle malattie cerebrovascolari
- Entità del problema (carico assistenziale, allocazione di risorse, etc): “QUANTO?”
- Prognosi (tempi di recupero, reinserimento sociale, assistenza nel territorio, etc): “QUANDO?”
142
Gli studi “ideali” sono ancora attuali?
- Se si vuol conoscere il reale impatto sulla organizzazione dell’ assistenza territoriale e ospedaliera, non si può prescindere da registri su popolazione.
- L’inevitabile riduzione della “precisione scientifica” rispetto ai registri ospedalieri non inficia la validità epidemiologica dei dati acquisiti.
Ictus Cerebrale: Linee Guida Italiane di Prevenzione
e Trattamento
C. Gandolfo
STEFANO RICCI – LA DIMENSIONE DEL PROBLEMA
143
Sintesi 4-2
- Il tasso di prevalenza di ictus nella popolazione anziana (età 65-84 anni) italiana è pari al 6,5% ed è leggermente più alto negli uomini (7,4%) rispetto alle donne (5,9%).
Sintesi 4-1
- In Italia l’ictus è la terza (la seconda, stando ad alcune stime) causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, causando il 10%-12% di tutti i decessi per anno, e rappresenta la principale causa d’invalidità.
Sintesi 4-3
- L’incidenza dell’ictus aumenta progressivamente con l’età raggiungendo il valore massimo negli ultra ottantacinquenni. Il 75% degli ictus, quindi, colpisce i soggetti di oltre 65 anni.
Sintesi 4-4
- L’ictus ischemico rappresenta la forma più frequente di ictus (80% circa), mentre le emorragie intraparenchimali riguardano il 15%-20% e le emorragie subaracnoideeil 3% circa.
144
Sintesi 4-5
- L’ictus ischemico colpisce soggetti con età media superiore a 70 anni, più spesso uomini che donne; quello emorragico intraparenchimale colpisce soggetti leggermente meno anziani, sempre con lieve prevalenza per il sesso maschile; l’emorragia subaracnoidea colpisce più spesso soggetti di sesso femminile, di età media sui 50 anni circa.
Sintesi 4-6
- Ogni anno si verificano in Italia (dati sulla popolazione del 2001) circa 196˙000 ictus, di cui l’80% è rappresentato da nuovi episodi (157˙000) e il 20% da recidive (39˙000).
Sintesi 4-7
- Si calcola che l’evoluzione demografica, caratterizzata da un sensibile invecchiamento, porterà in Italia - se l’incidenza dovesse rimanere costante - ad un aumento dei casi di ictus nel prossimo futuro.
Sintesi 4-8
- Nel nostro Paese il numero di soggetti che hanno avuto un ictus (dati sulla popolazione del 2001) e sono sopravvissuti, con esiti più o meno invalidanti, è pari a circa 913˙000.
STEFANO RICCI – LA DIMENSIONE DEL PROBLEMA
145
Sintesi 4-9 - Nel mondo il numero di decessi per ictus è destinato a raddoppiare entro il 2020.
Sintesi 4-10 - La mortalità acuta (a 30 giorni) dopo ictus è pari a circa il 20% mentre quella ad 1 anno è pari al 30% circa; le emorragie (parenchimali e subaracnoidee) hanno tassi di mortalità precoce più alta (30% e 40% circa dopo la prima settimana; 50% e 45% ad 1 mese).
Sintesi 4-11 - Ad 1 anno circa dall’evento acuto, un terzo circa dei soggetti sopravviventi ad un ictus - indipendentemente dal fatto che sia ischemico o emorragico - presenta un grado di disabilità elevato, tanto da poterli definire totalmente dipendenti.
- Studio epidemiologico sull’ incidenza delle vasculopatie acute cerebrali nel territorio del Distretto del Trasimeno. - Ideato in base ai criteri di Malgren e co. sugli studi su popolazione - SEPIVAC 1986-89 - SEPIVAC II 1999 - SEPIVAC 3 ?
S.Ricci, MG.Celani, F.LaRosa, R.Vitali, E.Duca, R.Ferraguzzi, M.Paolotti, D.Seppoloni, N.Caputo, C.Chiurulla, R.Scaroni, E.Signorini: SEPIVAC: a community-based study of stroke incidence in Umbria, Italy. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 54, 695-698, 1991.
Ricci S, Celani MG, Righetti E, Cantisani TA, Bregnocchi A, Mazzoli T: Incidence of stroke in the Trasimeno area: the SEPIVAC 2 study. Cerebrovascular Diseases 11/S4/01, maggio 2001, pag. 5
146
SEPIVAC II (01.01.99-31.12.99)
Obiettivi dello studio
Verifica delle eventuali variazioni nel tempo (rispetto al 1986-89) di:
incidenza
prognosi
modalità di gestione
dell’ictus cerebrale nel distretto del Trasimeno, USL n° 2, Umbria
Metodologia dello studio:
SEPIVAC II (01.01.99-31.12.99)
Studio Epidemiologico sulla Incidenza delle Vasculopatie Acute Cerebrali (SEPIVAC II) sulla popolazione residente nel Distretto del Trasimeno (ex ULS n°6 dell’ Umbria)
Inizio: 01.01.1999, termine: 31.12.1999
Criteri di Malgren e coll. per gli studi ideali (Lancet 1987)
Fonti per la registrazione dei casi: medici di base, specialisti neurologi, registri di ammissione degli Ospedali del Trasimeno e dell’Azienda Ospedaliera di Perugia, registri di morte, guardia medica, centri di riabilitazione
STEFANO RICCI – LA DIMENSIONE DEL PROBLEMA
147
Metodologia dello studio:
SEPIVAC II (01.01.99-31.12.99)
I medici addetti alla ricerca hanno valutato direttamente i pazienti; quando ciò non era possibile, sono stati raccolti tutti i dati disponibili (cartelle cliniche, referti ed informazioni ottenute dai familiari e dai medici di base).
I pazienti con primo ictus sono stati classificati per sesso, età, tipo patologico, sindrome clinica e sede di trattamento
I pazienti che non si sono rivolti ad una struttura Ospedaliera entro le prime 48 ore dall’ evento sono stati definiti “domiciliari”
Metodologia dello studio: caratteristiche della popolazione studiata
SEPIVAC II (01.01.99-31.12.99)
SEPIVAC II SEPIVA
popolazione residente
uomini/donne
52.005 49.218
25.326/26.679 23.995/25.263
indice di invecchiamento
23% 23.08-23.8
19.5% 19.3-19.7
I dati sono stati forniti dai comuni di: Citta della Pieve, Piegaro, Panicale Paciano, Castiglione del Lago, Tuoro, Passignano, Magione.
148
Risultati Incidenza di primo ictus: n°/popolazione
Risultati Incidenza di primo ictus per sesso e classi di età
(SEPIVAC II)
0.06 0.2 2.5 0.6
8.0 5.6
13.9 10.7
8.7 23.0
UOMINI
DONNE
STEFANO RICCI – LA DIMENSIONE DEL PROBLEMA
149
Risultati
SEPIVAC II (01.01.99-31.12.99)
Incidenza di primo ictus: n°/1000/anno SEPIVAC II SEPIVAC
Tasso grezzo 2.62 (2.21-3.09)
2.54 (2.29-2.81)
Rischio Relativo per il sesso maschile (stratificato per età)
1.13 (0.8-1.6)
1.35 (1.1-1.6)
Uomini
Donne
2.4 (1.8-3.0)
2.5 (2.2-2.9)
2.8 (2.2-3.5)
2.5 (2.2-2.9)
Risultati Incidenza di primo ictus per 1000 ab./anno
per classi di età (SEPIVAC/SEPIVAC II)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
<54 55-64 65-74 75-84 >85
SEPIVAC (2.54 tot)
SEPIVAC II (2.62 tot)
0.27 0.15 2.80 1.53
5.416.76
14.58
12.02
21.80
18.57
150
Tasso stand. alla popolazione italiana
2.01 (2.00-2.02)
2.32 (2.30-2.33)
Risultati Incidenza di primo ictus: tassi tandardizzati
(per 1000 ab per anno)
SEPIVAC II SEPIVAC
Tasso stand. alla popolazione dell’Umbria
2.5 (2.3-2.6)
2.8 (2.7-2.9)
SEPIVAC II (01.01.99-31.12.99)
Risultati
SEPIVAC II (01.01.99-31.12.99)
Incidenza per tipi patologici: TC entro 15 giorni dall’evento (LC 95%)
SEPIVAC II SEPIVAC
Ischemia cerebrale
Emorragia intraparenchimale
75% (67.1-81.5)
76% (72-80.6)
16.2% (10.9-23.3)
9.9% (7.2-13.3)
ES 2.9% (1.1-7.3)
4% (2.4-6.5)
NK 5.9% (3.0-11.2)
9.9% (7.0-10.3)
STEFANO RICCI – LA DIMENSIONE DEL PROBLEMA
151
ConclusioniDal confronto dei tassi standardizzati di incidenza dei due studi (effettuati a 12 anni di distanza l’uno dall’ altro) risulta una riduzione dell’incidenza dell’ictus cerebrale (nella popolazione più anziana) che ha comportato una diminuzione del rischio di 34 casi/100.000 abitanti
Il 20% dei pazienti con primo ictus è “domiciliare”
Sarebbe utile effettuare una di metanalisi di tutti gli studi Italiani su popolazione, per verificare le variazioni di incidenza.
118
46
5 5 4
29
1
58
5
21
33
4
13
33
59
29 27
10
20
40
60
80
100
120
Ricoveri per DRG 14 (verificati) nel periodo ottobre-dicembre 2004
TOTALE 491
152
RiabNo Riab
RiabNo Riab
STEFANO RICCI – LA DIMENSIONE DEL PROBLEMA
153
• Monitorizzare incidenza e prognosi (in Umbria è facile, siamo pochi!)
• Individuare nuove forme assistenziali SOLO dopo aver acquisito I dati epidemiologici
• Contribuire a far parlare a tutti la stessa lingua!
Nessuno ha mai commesso un errore più grande di colui che non ha fatto niente solo perché poteva
fare troppo poco Edmund Burke
LUCIANO CONVITO – L’ASSOCIAZIONE
155
INTERVENTO DI LUCIANO CONVITO PRESIDENTE DI A.L.I.CE. – Città della Pieve
L’Associazione Lotta Ictus Cerebrale, organizzatrice del Convegno “Costruire un percorso condiviso di cura dell’ictus”, opera a favore delle persone colpite da ictus e dei loro familiari, in colla-borazione con gli operatori sanitari. Con questo Convegno, A.L.I.CE. ha voluto conoscere se, per le persone colpite da ictus, la cura è differente da struttura a struttu-ra e da dove può derivare la variabilità. I relatori intervenuti, medici neurologi, psicologi e fisioterapisti, provenienti dalle varie strutture umbre, hanno evidenziato, nei loro interventi, la eterogeneità delle situazioni, in forte contrasto con le Indicazioni delle Linee Guida Nazionali e con i principi della Carta dei Diritti delle persone colpite da ictus.
Se, per quanto possibile, tutti devono avere lo stesso trattamento, i relatori sono concordi nell’evidenziare: − l’insufficienza di Personale e strutture dedicate; − la necessità di un maggiore confronto fra Personale esclusivamente
dedicato alle malattie cerebro-vascolari, medici, infermieri e tecnici della riabilitazione, per raggiungere obiettivi comuni, che estenderebbero le migliori cure ai malati;
− il confronto fra Operatori ed Associazione per conoscere le difficoltà e le esigenze delle persone colpite da ictus e dei lo-ro familiari. I focus-group, realizzati, hanno dimostrato quan-to sia importante sollecitare il dialogo.
156
Per quanto emerge, l’Associazione rivolge un appello alla Regione, alle USL ed agli Operatori affinché prendano coscienza della gravità di questa malattia, che, lievemente in aumento, colpisce persone sempre più giovani, aumentando così, il disagio ed il co-sto sociale. A.L.I.CE. esorta la Regione ad applicare quanto stabilito nel PIANO SANITARIO REGIONALE. L’Associazione si impegna a promuovere la ripetibilità del confronto all’interno del territorio della Regione. È necessario ribadire quanto già sottolineato nell’introduzione: “....sorge la necessità di analizzare in maniera qualitativa le e-sperienze di malattia delle persone affette e dei loro cari per po-ter poi realizzare un tentativo di estrapolazione dell’esperienza dal punto di vista di chi, per proprio ruolo è sempre stato consi-derato un “paziente”. Esperienza da mettere a disposizione della ricerca scientifica per poter procedere parallelamente in maniera sensibile ed applicabile.” Associazione Lotta Ictus Cerebrale Sede Regionale Umbria
LUCIANO CONVITO – L’ASSOCIAZIONE
157
CARTA DEI DIRITTI DELLE PERSONE NEI CONFRONTI
DELL'ICTUS CEREBRALE
1. Che la cultura della prevenzione, cura e riabilitazione dell’ictus di-venti un aspetto rilevante dell’assistenza sanitaria in Italia.
2. Che i cittadini italiani siano informati di quali sono i fattori di ri-schio dell’ictus e di come sia possibile diagnosticarli e trattarli.
3. Che la popolazione sia informata che l’ictus è un’emergenza medica e sia messa a conoscenza di quali sono i suoi sintomi e della condot-ta da tenere qualora si presentassero.
4. Che le persone colpite da ictus siano ricoverate al più presto in cen-tri specializzati e dotati delle attrezzature più idonee per la cura dell’ictus e, ove ciò non sia possibile, che siano curate e assistite da personale esperto di ictus.
5. Che le persone colpite da ictus ricevano i migliori trattamenti indi-cati dalla letteratura scientifica e dalla migliore pratica clinica e sia-no informate delle loro condizioni, delle possibilità di guarigione e delle terapie a cui sono sottoposte.
6. Che le persone colpite da ictus possano avvalersi, con il loro consen-so, di centri altamente specializzati nella ricerca in questo campo.
7. Che le persone colpite da ictus ricevano cure riabilitative in ospeda-le, in strutture attrezzate e a domicilio fino al raggiungimento della massima autonomia possibile.
8. Che le persone colpite da ictus non autosufficienti possano fruire di servizi pubblici, volti a ridurre il peso assistenziale che grava sui familiari.
9. Che le persone colpite da ictus vedano riconosciuti tempestivamente e agevolmente per sé e per i propri familiari i benefici di legge pre-visti in caso di disabilità.
10. Che le persone colpite da ictus ricevano gratuitamente cure e con-trolli volti ad evitare le ricadute.