Atteinte muqueuse dans la papulose lymphomatoïde : quatre cas

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Annales de dermatologie et de vénéréologie (2008) 135, 273—278

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MÉMOIRE ORIGINAL

Atteinte muqueuse dans la papuloselymphomatoïde : quatre cas

Mucosal involvement in lymphomatoid papulosis: Four cases

C. Allaberta, E. Estèveb, P. Jolyc, X. Troussardd,F. Comoze, P. Courville f, A. Moricea, L. Verneuil a,D. Leroya, A. Dompmartina,∗

a Service de dermatologie, centre hospitalier universitaire de Caen,avenue Georges-Clémenceau, 14033 Caen cedex, Franceb Service de dermatologie, centre hospitalier régional d’Orléans, Orléans, Francec Service de dermatologie, centre hospitalier universitaire de Rouen, Rouen, Franced Laboratoire d’hématologie biologique, centre hospitalier universitaire de Caen,Caen, Francee Laboratoire d’anatomie pathologique, centre hospitalier universitaire de Caen,Caen, Francef Laboratoire d’anatomie pathologique, centre hospitalier universitaire de Rouen,Rouen, France

Recu le 28 septembre 2007 ; accepté le 23 novembre 2007Disponible sur Internet le 4 mars 2008

MOTS CLÉSPapuloselymphomatoïde ;Atteinte muqueuse ;LymphoproliférationCD30+

RésuméIntroduction. — La papulose lymphomatoïde est une lymphoprolifération cutanée CD30+, carac-térisée par une éruption cutanée chronique, récurrente, autorégressive, de papulonodules, avecdes anomalies histologiques d’apparence maligne. L’atteinte muqueuse est un événement rareet moins d’une dizaine de cas ont été publiés à ce jour. Nous rapportons quatre nouveaux caset relevons certaines caractéristiques de cette localisation.Observations. — Trois femmes âgées de 37, 38 et 71 ans et un homme âgé de 66 ans étaientatteints d’une papulose lymphomatoïde avec atteinte muqueuse. L’atteinte muqueuse étaitapparue après les lésions cutanées pour deux de ces cas, était isolée dans un cas et était

apparue plusieurs années avant les lésions cutanées dans le dernier cas. L’atteinte concernaitla muqueuse buccale pour les quatre malades, mais également la muqueuse génitale pour l’und’entre eux. Le type histologique était de type A chez deux malades et de type C pour les deuxautres. Chez ces quatre malades, l’examen clinique, les examens biologiques et l’imagerien’apportaient pas d’argument pour un lymphome associé. Un seul de ces malades a été traitépar méthotrexate (à une posologie supérieure ou égale à 7,5 mg par semaine) il n’a pas eu de

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (A. Dompmartin).

0151-9638/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.annder.2007.11.021

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274 C. Allabert et al.

nouvelles lésions. Quant aux trois autres malades non traités, un seul n’a pas récidivé mais avecun faible recul de 14 mois.Discussion. — Les localisations muqueuses de la papulose lymphomatoïde font partie desdiagnostics à évoquer devant des ulcérations buccales récurrentes. Cette localisation ne semblepas avoir d’influence sur le pronostic.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSLymphomatoidpapulosis;Mucosal involvement;LymphoproliferationCD30+

SummaryBackground. — Lymphomatoid papulosis is a form of CD30+ cutaneous lymphoproliferation cha-racterized by a benign chronic papulonodular eruption that regresses spontaneously. The clinicalfeatures contrast with the malignant histological aspect of lesions. Mucosal lesions are rare,with less than 10 published cases. We report four new cases and we highlight characteristicfeatures of lesions at this particular site.Patients and methods. — We report four cases of mucous lymphomatoid papulosis in threewomen aged 37, 38, and 71 years and one 66-year-old man. These cases were collated fromthree different hospitals: Orléans, Rouen and Caen. Mucosal lesions occurred after cutaneouseruption in two cases but remained isolated or preceded cutaneous lesions in the other twocases. The main site was the mouth in all four cases but one case also involved genital lesions.Two cases involved type A pathological features and two had type C features. Association withlymphoma was excluded on clinical, laboratory and radiological examination. One patient wastreated with methotrexate (>7.5 mg/week) and did not relapse. Of the three other untreatedpatients only one did not relapse (short 14-month follow-up).Discussion. — Recurrent oral ulcerations may be mucosal manifestations of lymphomatoid papu-

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losis. This site does not app© 2008 Elsevier Masson SAS

a papulose lymphomatoïde (PL) a été initialement décritear Macaulay en 1968 comme une éruption cutanée chro-ique, autorégressive, caractérisée par le contraste entre unspect clinique bénin et une image histologique d’apparencealigne [1]. Cette dermatose appartient au spectre des

ymphoproliférations T cutanées primitives CD30+, allantes PL aux lymphomes cutanés à grandes cellules CD30+.ans la classification WHO—EORTC, la PL figure parmi les

ymphomes T cutanés de bon pronostic avec un taux deurvie à cinq ans de 100 % [2]. Les lésions, à type deapulonodules, ont tendance à prédominer sur le tronc etes quatre membres, mais peuvent également survenir sure visage, le cuir chevelu, les paumes et les plantes, ainsiue dans la région anogénitale [3—5]. L’atteinte muqueuseemble très rare. Histologiquement, trois types sont décritselon la composition de l’infiltrat dermique et la richesse enrandes cellules CD30+ : le type A comporte de grandes cel-ules atypiques CD30+, dispersées ou rassemblées en petitsmas, le type B est essentiellement composé de lymphocytese petite taille n’exprimant pas le CD30 et ressemblant àeux du mycosis fongoïde, enfin le type C est caractériséar un infiltrat riche en grandes cellules atypiques CD30+,roche de celui des lymphomes à grandes cellules CD30+ [6].

Nous rapportons quatre cas de PL avec localisationuqueuse. Cette localisation rare a recu peu d’attentionans la littérature [7—11]. Nous en avons étudié les particu-arités.

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rois femmes âgées de 37 (cas 1), 71 (cas 2) et 38 anscas 3) et un homme âgé de 66 ans (cas 4) étaient atteints

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’une PL avec atteinte muqueuse. Deux des trois femmescas 1 et 2) avaient eu un cancer du sein traité par chi-urgie, radiothérapie et hormonothérapie ; l’une d’entrelles âgée de 37 ans était en cours de chimiothérapieevant la découverte récente de métastases pulmonaires etsseuses. Les deux autres malades n’avaient aucun anté-édent notable. Le diagnostic de PL n’était pas toujoursosé avant l’apparition des lésions muqueuses. L’atteinteuqueuse était apparue dix et 20 mois après les lésions

utanées pour deux malades (respectivement cas 3 et 4),tait isolée dans un cas (cas 1) et était apparue 25 ans avantes lésions cutanées dans le dernier cas (cas 2). L’atteinteuqueuse concernait la muqueuse buccale pour les quatrealades avec une atteinte préférentielle pour la langue

t la muqueuse labiale, mais elle concernait également lauqueuse nasale pour le cas 1 et la muqueuse génitale vul-

aire pour le cas 3. L’aspect clinique était très proche danses quatre cas, il s’agissait de lésions nodulaires, ulcérées,nflammatoires, fibrineuses ou nécrotiques, avec bords infil-rés (Figures 1—5). Toutes ces lésions étaient douloureuses.elon les poussées, elles pouvaient être uniques ou multipleshez un même malade. Elles régressaient spontanément en5 jours à trois semaines. Chez ces malades, l’état généraltait excellent pour trois d’entre eux, altéré pour le derniern raison d’un cancer du sein métastatique.

L’examen anatomopathologique, confronté à la clinique,ermettait de poser le diagnostic. Il montrait un infiltrate cellules lymphoïdes de petite taille, associé à quelquesellules de grande taille CD30+, regroupées en nappes dif-

uses pour les cas 1 (Figures 6 et 7) et 2 et disperséesour les cas 3 et 4. Les aspects morphologiques et immu-ophénotypiques étaient compatibles avec une PL de typepour les deux premiers cas et de type A pour les deux

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Figure 3. Lésion ulcéronécrotique, infiltrée et douloureuse de laface dorsale de la langue mobile (cas 2).

Figure 1. Lésion nodulaire, ulcérée et infiltrée de la lèvre supé-rieure (cas 1).

autres cas. L’examen clinique, les examens biologiques etl’imagerie comportant essentiellement un scanner thora-coabdominopelvien n’apportaient pas d’argument pour unlymphome associé. Un seul de ces malades (cas 2) a néces-sité un myélogramme devant la présence d’une bicytopénie(neutropénie entre 1500 et 2500 par millimètre cube, etlymphopénie entre 870 et 1000 par millimètre cube). Celui-ci était normal, la bicytopénie est restée stable. Une étudedu réarrangement du gène du récepteur des lymphocytes T aété réalisée chez trois malades, un seul avait un contingentmonoclonal dans la peau (cas 3).

Un seul de ces malades (cas 4) a été traité par métho-trexate, ce traitement a permis une rémission des lésionscutanées et muqueuses, mais la décroissance de la poso-logie du méthotrexate (inférieure à 7,5 mg par semaine)a entraîné l’apparition de nouvelles lésions cutanées. Enrevanche, il n’a pas eu de nouvelles lésions muqueuses.Quant aux trois autres malades, deux d’entre eux (cas 2et 3) ont été traités par dermocorticoïdes et ont eu desrécidives cutanées et muqueuses espacées, un traitementpar méthotrexate était soit refusé par le malade (cas 2),soit à éviter en raison des antécédents néoplasiques (cas

3). Enfin, la dernière malade (cas 1) n’a pas été traitée,car elle n’a pas eu de nouvelles lésions après 14 moisd’évolution.

Figure 2. Lésion ulcérée de la muqueuse nasale (cas 1).Figure 4. Ulcération vulvaire, douloureuse, inflammatoire, fibri-neuse et infiltrée en périphérie (cas 3).

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Figure 5. Lésion nodulaire, ulcérée, infiltrée, nécrotique et auto-régressive de la lèvre supérieure (cas 4).

Figure 6. Examen histologique d’une biopsie d’une lésionlabiale : prolifération tumorale d’aspect lymphocytaire en nappesdiffuses constituée de cellules de grande taille aux noyaux volumi-neux, contournés, irréguliers et souvent nucléolés, avec présenced’un contingent réactionnel d’éléments lymphocytaires de petitetaille (cas 1).

Figure 7. Immunomarquage CD30 : les grandes cellules atypiquesmarquent le CD30, cette lymphoprolifération CD30+ en nappes dif-fuses évoque une PL de type C (cas 1).

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C. Allabert et al.

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ous présentons quatre cas d’ulcérations muqueuses aiguëst involutives d’étiologie inhabituelle puisqu’il s’agissait’une localisation d’une PL. En effet, l’atteinte muqueusee la PL semble être rare d’après les données de laittérature. Seulement six cas ont été rapportés. Après com-araison de ces six cas et de nos quatre cas (Tableau 1),ous avons pu mettre en évidence quelques particularités etous avons essayé de répondre à certaines interrogations :uand les lésions muqueuses surviennent-elles par rapportux lésions cutanées ? Quelle est leur valeur pronostique ?uel traitement envisager ?

Les deux sexes sont touchés en proportion quasi égalesix femmes pour quatre hommes). L’âge de présentationarie entre 34 et 71 ans. La localisation buccale est la plusréquente et plus particulièrement la langue. Dans la majo-ité des cas (sept cas sur dix), les lésions muqueuses seéveloppent chez des malades ayant un diagnostic préa-able de PL avec des lésions cutanées initiales. Mais cesésions muqueuses peuvent également survenir simultané-ent ou plusieurs mois ou années avant les lésions cutanées,

omme cela était observé dans le cas 2 et le cas rap-orté par Sioutos et al. [7]. Dans un cas (cas 1), lesésions muqueuses étaient isolées, sans atteinte cutanéessociée, mais avec un recul faible de 14 mois seulement.’aspect clinique est similaire : il s’agit le plus souventes lésions nodulaires avec des bords infiltrés, érythéma-euses, ulcérées, fibrineuses, nécrotiques, douloureuses,égressant spontanément en 15 jours à trois semaines. Cesésions peuvent être uniques ou multiples. L’état généralst toujours conservé. Parmi les principaux diagnostics dif-érentiels, on note les aphtes avec leur présentation cliniquetype d’ulcération fibrineuse et douloureuse, mais certains

ritères doivent alerter : l’apparition très brutale, le carac-ère très nécrotique, l’infiltration des bords et le nombreeu important de lésions. Les autres principaux diagnos-ics différentiels sont : la syphilis, l’infection herpétique,es réactions inflammatoires, les ulcérations médicamen-euses, les autres lymphoproliférations [11,12] telles quees lymphomes T-cutanés cytotoxiques CD8+ [13], le myco-is fongoïde [14], le lymphome NK ou NK/T [10,15]. Il est àoter que certaines PL peuvent avoir un profil cytotoxiquevec notamment une positivité pour le CD56 et le T-cellntracellular antigen (TIA-1). Dans ces cas, la présentationlinique n’est pas différente et le pronostic n’apparaît pasggravé [6,16]. Quand les lésions muqueuses sont isolées,e diagnostic peut être très difficile. L’examen anatomo-athologique est capital. Une évolution inhabituelle desésions, c’est-à-dire le caractère non régressif, l’extension,’association à des signes généraux, impose de répéter lesiopsies cutanées afin de ne pas méconnaître l’association àne autre pathologie tumorale. En effet, il apparaît que lesalades atteints de PL ont un risque accru de développer

ne affection maligne, qu’elle soit lymphoïde ou non [17].e diagnostic différentiel est donc d’autant plus difficile quees pathologies peuvent être associées.

Les malades ayant une PL ont un risque augmenté deurvenue d’une autre lymphoprolifération souvent limitée àa peau et de pronostic favorable. Ce risque est évalué de0 à 20 %, il s’agit le plus souvent d’un mycosis fongoïde,’une maladie d’Hodgkin ou d’un lymphome à grandes cel-

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Tableau 1 Comparaison des cas rapportés de PL avec atteinte muqueuse.

Auteurs Âge/sexe Chronologie atteintemuqueuse /cutanée

Localisationmuqueuse

Histologie Clonalité Traitement(après atteintemuqueuse)

Récidives

Sioutoset al. [7]

60/M Av Langue NP NF Chimiothérapie +

Radiothérapie CKato

et al. [8]34/M Ap Langue Type B — CHOP +

IFN-(2a NPSciubba

et al. [9]60/F Ap Langue NP + Aucun +

C, MChimenti

et al. [10]38/F Ap Lèvre Type A + Aucun —

VulvePujol

et al. [11]52/F Ap Langue NP — DC +

Lèvre MTX C, M33/M Ap NP — MTX +

CCas 1 38/F Pas d’atteinte

cutanéeLèvre Type C — Aucun —

NarineCas 2 71/F Av Langue Type C NF DC +

Lèvre C, MCas 3 37/F Ap Vulve Type A + DC +

Langue C, MLèvre

Cas 4 66/M Ap Muqueusebuccale

Type A — DC +

MTX C

Av : avant l’atteinte cutanée ; Ap : après l’atteinte cutanée ; NP : non précisé ; NF : non fait ; C : cutanée ; M : muqueuse ; CHOP : poly-ristin

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chimiothérapie comportant cyclophosphamide, adriamycine, vincméthotrexate.

lules CD30+ cutané ou ganglionnaire [18]. Parmi les dix cas,il n’a pas été noté d’association à un lymphome. L’atteintemuqueuse ne semble pas avoir d’influence sur le pronostic,comme c’est le cas pour le mycosis fongoïde où l’atteintemuqueuse suit quasiment toujours l’atteinte cutanée et estun marqueur de mauvais pronostic [14].

Il ne semble pas y avoir d’association particulière avecun sous-type histologique particulier. En effet, parmi les dixcas, on relève trois cas de type A, un cas de type B et deuxcas de type C. Le type n’est pas connu dans quatre cas.Ces sous-types histologiques peuvent être présents concomi-tamment chez un même malade sans influence pronostiqueparticulière.

Un réarrangement du gène codant le récepteur àl’antigène des lymphocytes T est habituellement trouvédans 60 % des cas de PL [19]. Parmi les huit cas où uneclonalité a été recherchée, trois avaient un réarrangement

monoclonal. Malgré le faible nombre de cas, la fréquencedu réarrangement monoclonal n’apparaît donc pas plus fré-quente en cas de PL avec atteinte muqueuse.

La conduite thérapeutique doit être adaptée à la sévé-rité de la maladie (nombre des éléments, caractère évolutif,

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e et prednisone ; DC : dermocorticoïdes ; IFN : interferon ; MTX :

réquence des poussées, existence ou non d’un lymphomessocié). L’abstention thérapeutique peut être préconiséei les lésions sont bien tolérées, peu fréquentes et qu’ellesuérissent rapidement. D’autant plus qu’il n’y a pas de don-ées dans la littérature suggérant que le traitement desésions de PL influence l’histoire naturelle de la maladieu réduit le risque de survenue d’une maladie lymphopro-iférative associée. Néanmoins, dans les PL avec atteinteuqueuse, en raison des signes fonctionnels plus invali-ants, la demande d’un traitement peut être plus forte queans la PL cutanée pure. Les études thérapeutiques sonteu nombreuses et non contrôlées. Le caractère autoré-ressif des lésions et leur évolution imprévisible rendentifficile l’appréciation des thérapeutiques utilisées. Les trai-ements agressifs n’ont pas leur place dans la PL puisqu’ils’empêchent pas les récidives [7—9,20]. Tous les traite-ents décrits dans la PL ne sont pas réalisables en cas de

ocalisation muqueuse. Parmi ceux qui sont réalisables, onetient le méthotrexate et l’interféron. Plusieurs réponsesavorables ont été rapportées avec l’interféron (gamma etlpha) ; mais ce traitement n’empêche pas toujours lesécurrences [21]. Le méthotrexate semble être le traite-

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ent le plus régulièrement efficace, il permet de faireégresser plus rapidement les lésions et de stopper leéveloppement de nouvelles lésions, mais il s’accompagneréquemment des récidives lors de sa décroissance [22,23].

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