Atrieflimmer sett fra fastlegens ståsted, av Trygve kongshavn

Atrieflimmer/flutter fra en fastleges ståsted

Fastlege

Trygve Kongshavn

Avd sjef PKO Vestre Viken

Disposisjon

• Definisjon, forekomst, symptomer , funn, diagnostikk, behandling, henvisning

• To kasuistikker

• Skal vi henvise alle?

• Hastighetsgrad?

Hva er atrieflimmer?

Atrieflimmer er en supraventrikulær takyarytmi med ukoordinert atrieaktivitet medførende redusert mekanisk atriefunksjon

Definisjon

Uregelmessig

atrieaktivitet

• Atrieflutter: 250 - 350

impulser/min

• Atrieflimmer: 350 -600

impulser/min

Ventrikkelfrekvens:

100-200 (mange har

lavere frekvens)

Farlig?

• Mangedoblet risiko for hjerneslag

• x 5

• x 18 ved samtidig revmatisk hjertesykdom

• Risiko for dødsfall doblet

• 30 % av alle hjerneslag skyldes atrieflimmer

(amerikanske tall)

Inndeling atrieflimmer (Lærebok)

1. Paroksysmal Varer < 7 døgn. Går over av seg selv innen normalt 1-2 døgn

2. Persisterende Varer > 7døgn. Går ikke over avseg selv, men kan konverteres

3. Permanent Ikke effekt av medikamentell eller elektrisk konvertering

Inndeling atrieflimmer

1. Første anfall

2. Paroksysmal Varer < 7 døgn. Går over av seg selv innen normalt 1-2 døgn

3. Persisterende Varer > 7døgn. Går ikke over avseg selv, men kan konverteres

4. Lengestående persisterende (> 1 år)

5. Permanent Ikke effekt av medikamentell eller elektrisk konvertering

Forekomst

• Eldre – over 60 år

• Dobbelt så høy forekomst hos menn som hos kvinner på samme alder.

• Prevalens /Insidens økende i befolkningen

• Prevalens økende med alder

• Prevalens 3% i Norge – over 100.000

• Arvelig ?

Disponerende faktorer

• Hjerte-karsykdommer (hypertensjon, koronar sykdom, hjertesvikt, klaffesykdom)

• Hypertyreose, diabetes, KOLS

• Alkohol

• Kvinner og menn som har trent mye

Diagnosen/sykehistorie

• Noen merker ikke at de har atrieflimmer

• Andre plaget med hjertebank, dyspnø, brystsmerter, slitne, svimle

• Funn på EKG – noen ganger tilfeldig

Kasuistikk 1

• Mann født 1955

• Lærer ungdomsskole

• Tidligere frisk

• Oppsøker lege sjeldent

• Sliten siste tid, men mye å gjøre på jobb

• Hjertesykdom i familien

• Oppsøkte fastlege pga ”slapp og utenfor”, løs avføring, sure oppstøt, episoder med hjertebank

Kasuistikk 1 hos fastlegen

• BT 155/90 p 110 uregelmessig

• EKG viser atrieflimmer med ventrikkelfrekvens på 120

• Systolisk bilyd ve sternalrand, perikardiell gnidningslyd?

• Pulm : ua, Ingen ødemer

• T.D. Atrieflimmer, perokarditt ?

• Innlagt som ø.hj. (Etter konferert)

Kasuistikk 1 på sykehuset

• Virker upåvirket av sin atrieflimmer • Usikkert hvor lenge hatt atrieflimmer, hjertebank ”av

og til” • Ingen sikre bilyder over cor • EKG: atreflimmerfrekvens 117 • Rtg thorax: u.a. • Lab normale (SR, CRP, D-dimer, elektrolytter, BNP,

kreatinin, threoideastatus…) • Ekkokardiografi: Normaldimensjonert venstre

ventrikkel med normal systolisk funksjon. Lett forstørrede atrier. Liten aorta- og mitralinsufficiens

Kasuistikk 1 på sykehuset • Legges på telemetri – der hatt normofrekvent atrieflimmer • 24 t EKG: atrieflimmer med spredte VES • Startet behandling betablokker (Selo Zok 50mg x1) og

Marevan • Planlegges elektrokonvertert etter INR 3 uker terapeutisk

nivå • Elektrokonvertert 6 mnd etter 1.gang innlagt – residiv etter

noen uker • Igjen elektrokonvertert 5 mnd senere – omslag til

sunusrytme • Pga plager av sin flimmer: Tambocor ret 200mg x1

Kasuistikk 1

• Marevan seponert 1 mnd etter siste konvertering

• Medisiner i dag: Tambocor ret 200mg, Selozok 50mg

• BT 130/80 og puls 76

Avklar

• Underliggende sykdom (hjerte, annet?)

• Anfall eller vedvarende

• Plaget?

• Utløsende faktorer ( fysisk aktivitet, matinntak, alkohol, infeksjoner…)

• Medikamentbruk

• Arv

• Tidligere tromboemboliske episoder?

• Operert (hjerte)

Undersøkelse i allmennpraksis

• Puls og BT

• EKG

• Cor/pulm

• Blodprøver (Hb, CRP, HBA1c, glukose, TSH, FT4, kreatinin, elektrolytter)

• Medikamentanalyse

EKG

• Atrieflutter: «Sagtannmønster» best II og V1

Ventrikkelrytme kan være regelmessig

• Atrieflimmer: Ingen sikre P-bølger – uregelmessig basislinje mellom QRS komplekser. Uregelmessig ventrikkelrytme

Kasuistikk 2

• Dame 64 år

• Fra Filipinene

• Jobber i helsevesenet

• Fam disp: Diabetes , hypertensjon, hyperkolesterolemi, Hjertesykdom mor: Bypassoperert

• Tidliger sykdommer. Hypertensjon 2006, hyperkolesterolemi

Kasuistikk 2

• Atrieflimmer 2009 - permanent • Marevan og Digitoxin • Elektrokonvertert mange ganger uten effekt • Påvist grensestort hjerte med svekket systolisk funksjon-

ejeksjonsfraksjon(EF) 45 • Middel mitralinsufficiens • Siste Ekko: Moderat til betydelig utvidet atrier, V

ventrikkel grensestørrelse med systolisk funksjon i nedre referanseområde, Liten mitralinsufficiens. Bedre enn us 8 mnd før!

• 24 t BT: Noe utilfredstillende frekvensregulering: Gjennomgående atrieflimmer hjertefrekvens 180-62 gj.sn 90. 10 innslag av VES

Kasuistikk 2

• I dag symtomfri

• Marevan fortsatt (INR holder seg fint)

• Triatec 2,5mg, Carvedilol 12,5 mg x2 Liptor 20mg

• Normalt BT og puls ca 80 ur

• Skal til kontroll med pol

Behandling

• Skal alle behandles?

• Hvem skal ha hva?

Henvisning

• Skal alle henvises ?

• Hastighetsgrad ?

Arnljot Tveit

• Professor Institutt for klinisk medisin ved Universitetet i Oslo

• Avdelingssjef og leder for Forskningsavdelingen ved Bærum sykehus

• Overlege på Medisinsk avdeling Bærum sykehus (med atrieflimmerpasienter og pasienter med trombosesykdom)