1 ATOPIE ASTMA EN ALLERGISCHE RHINITIS H1: Astma 1.Definitie Astma bij kinderen = episoden van hoesten/piepen en/of kortademigheid bij een kind met een overgevoeligheid van de luchtwegen tegenover stoffen/prikkels uit het milieu die bij gezonde personen geen reacties veroorzaken 2.Epidemiologie prevalentie astma prevalientie en ook de prevalentie van andere atopische aandoeningen nam fors toe in de jaren 80-90 maar heeft nu een plateau bereikt of daalt zelfs lichtje regionale verschillen in prevalentie van astma en atopie o hoger in landen met ‘Westerse’ levenstijl: UK, Nieuw Zeeland, Australië, Canada, US o Lager in ontwikkelingslanden Indonesië, Albanië, Roemanie oorzaken van hoge astma prevalentie Westerse levensstijl o Vaccinatie o Vaak AB o Minder darmpathogenen o Minder contact met dieren o Weinig endotoxine o ‘overdreven’ isolatie van de huizen o ‘upholstering’ contact met stof De ‘hygiëne’ hypothese o Enig contact met ‘bacteriën en/of endotoxine’ is nodig om het immuunsysteem postnataal in de juiste richting (weg van allergie) te sturen o Anthoposofe levenswijze gaat gepaard met minder astma Immunologie o Lymfocyten: gespecialiseerd/’aangeleerd’ immuunantwoord Th1: Verdediging tegen infectie Stop inflammatie IF gamma, TNF Th2:
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
ATOPIE ASTMA EN ALLERGISCHE RHINITIS H1: Astma 1.Definitie Astma bij kinderen = episoden van hoesten/piepen en/of kortademigheid bij een kind met een overgevoeligheid van de luchtwegen tegenover stoffen/prikkels uit het milieu die bij gezonde personen geen reacties veroorzaken 2.Epidemiologie prevalentie
astma prevalientie en ook de prevalentie van andere atopische aandoeningen nam fors toe in de jaren 80-90 maar heeft nu een plateau bereikt of daalt zelfs lichtje
regionale verschillen in prevalentie van astma en atopie o hoger in landen met ‘Westerse’ levenstijl:
UK, Nieuw Zeeland, Australië, Canada, US o Lager in ontwikkelingslanden
Indonesië, Albanië, Roemanie oorzaken van hoge astma prevalentie
Westerse levensstijl o Vaccinatie o Vaak AB o Minder darmpathogenen o Minder contact met dieren o Weinig endotoxine o ‘overdreven’ isolatie van de huizen o ‘upholstering’ contact met stof
De ‘hygiëne’ hypothese o Enig contact met ‘bacteriën en/of endotoxine’ is nodig om het
immuunsysteem postnataal in de juiste richting (weg van allergie) te sturen o Anthoposofe levenswijze gaat gepaard met minder astma
Immunologie o Lymfocyten: gespecialiseerd/’aangeleerd’ immuunantwoord
Th1: Verdediging tegen infectie Stop inflammatie IF gamma, TNF
Th2:
2
Aanzwengelen van inflammatie, ‘allergie’ IL3, IL4, IL13, eosinofielen
Th1-Th2 dichotomie: balans Th1 of Th2 lijkt niet te kloppen Th1 en Th2 ziekten zijn toegenomen Stijging van diabetes, Crohn, ea auto-immuunziekten zelfs
opgemerkt en besproken voor stijging astma o Inverse relatie tussen de incidentie van prototypische infectie ziekte en de
incidentie van immune disorders o Th1 of Th2: dichotomie: of – of o Treg en IL10: het ganse immuunantwoord moet naar benenden: en – en o dit zijn slechts ‘hypothesen’ om de veranderingen die vastgesteld werden
te proberen te begrijpen
Verloop
FABEL o ‘Je mag eczeem niet behandelen, anders slaat het naar binnen’ (en krijg je
astma) VRAGEN
o Mijn kind heeft astma ‘zal het nu altijd astma houden?’ ‘kan mijn kind er nog uitgroeien???’
De allergische mars, de allergische ‘sneeuwbal’ atopie uit zich in de loop van het leven in verschillende organen
Eerst eczeem (voedingsallergie) Dan astma (herhaalde kroep) Later hooikoorts
3
Hoe is de evolutie wanneer je herhaalde episodes van wheezing hebt gehad in de eerste 6levensjaren?
De grote britse follow-up studie
astma of wheezing bronchitis voor de leeftijd van 7 jaar
- 35% volledige remissie voor < 7 j - 5% persisterende klachten tot en met de leeftijd van 33 jaar - 32% remissie tussen 7 en 23 jaar - 28 % relaps
tot 16 jaar zijn er meer jongens, op 23 jaar meer vrouwen relaps op volwassen leeftijd sterk gecorreleerd met starten van roken Atopie bij patiënt en in de familie
Veel meer kans om in de groep persisterend astma te belanden Roken
Veel meer kans op herval na initieel ‘verdwijnen’ van astma PS aparte genetische factoren voor atopie, hyperreactiviteit, eczeem… Wheezing Wheeze bij kleuters heel moeilijk onderwerp!!! Wat is piepende ademhaling? ‘wheeze’ >600 Hz musikaal, sinusoïdaal, harmonisch Reutelen <600 Hz niet musicaal, niet-sinusoïdaal
4
Overdiagnose van wheeze? Ouders van 92 babies met ‘noisy breathing’ Wheeze of reutel? Pre-video post-video “wheeze” 53% 36% “reutel” 40% 81% dD bij piepen
vreemd voorwerp GOR Anatomische afwijkingen:
o Stenose o Web
Vasculaire malformatie o Ring/sling
Massa in de thorax o Bronchus cyste o Lobair emfyseem o klieren
Laag geboortegewicht Ex-prematuur Roken gedurende de ZS
‘oorzaak’
Klein kaliber vd luchtwegen Lingfunctie is laag bij de geboorte en ook op de leeftijd 6jaar
Behandeling ? Prognose
Grootste problemen boorbij op leeftijd 3jaar ‘Wheeze met latere aanvang’
Wheeze vooral/alleen bij luchtweginfecties Geen/nauwelijks wheeze buiten deze episoden
6
Meestal zomer veel beter dan winter Geen familiegeschiedenis van atopie Normale longfunctie
o Bij geboorte o Op 6jaar
Oorzaak o RSV o Ander virus o Kribbe?
Therapie: o Bronchodilatantia o Inhalatie corticosteroïden o Leukotrieenreceptorantagonist?
‘persistente wheeze’
Wheeze voor leeftijf 3jaar en ook nog op leeftijd 6jaar Atopische familie Eczeem Meer effect van astma therapie: ICS helpt altijd Longfunctie
o Normaal bij geboorte o Abnormaal op leeftijd 6jaar
Oorzaak: genetisch? Therapie
o Bronchodilatantia o Inhalatiecorticosteroïden
Heel gemakkelijk om uitspraken te doen voor groepen van patiënten Heel moeilijk om individuele predictie te maken
Conclusie-epidemiologie
astma en atopie: toename lijkt gestabiliseerd ‘hypothesen’ omtrent dit patroon Wheeze bij kleuters
7
o 3patronen o Vaak voorbijgaand o Invloed van ‘omgeving’ en genetische aanleg
Astma bij grotere kinderen hangt nauw samen met atopie Pas op met ‘wijze’ raad aan de ouders
3.Diagnose
- episodes van wheezing/hoesten/dyspnee - variabel, seizoenaal - ondersteund door (familiale) atopie - (eventueel) aangevuld met longfunctie - Succes van astmatherapie - Uitsluiten van andere pathologie, cave
bij kinderen met herhaalde episodes van wheezing en dyspnee is astma de meest waarschijnlijke diagnose Astma bij het jonge kind is vooral een klinische en zelfs vooral anamnestische diagnose: paroxismen van wheezing, hoesten en dyspnee. De diagnose wordt soms ondersteund door de aanwezigheid van atopie bij het kind of in de familie. Zo de leeftijd het toelaat kan longfunctie onderzoek worden uitgevoerd. Andere markers van inflammatie staan nog in hun kinderschoenen. Het succes van een adequate astmatherapie is een belangrijke diagnostische bevestiging. Bij falen van therapie en zeker bij aanwezigheid van gewichtsstagnatie, clubbing, sputumproductie, moet andere pathologie worden uitgesloten. Bij kinderen met herhaalde episodes van wheezing en dyspnee is astma de meest waarschijnlijke diagnose. Is de diagnose astma? Anamnese: typische elementen
- Recurrente wheeze - Omkeerbaar met bronchodilatantia - Betert sedert start inhalatieCS
- Nl Rx thorax - Hyperinflatie - atelectase
4.Behandeling Doel:
preventie van astmasymptomen en –aanvallen overdag en ’s nachts normale inspanningscapaciteit nl longfunctie geen neveneffecten van medicatie patiënt tevreden met therapieschema
therapie = symptomatisch Niet-medicamenteus
roken allergenen andere uitlokkende factoren
zuigeling kleuter ouder kind o virus ++++ +++ + o allergie + + ++++ o pollutie +++ +++ +++ o GOR ++++ + +
Medicamenteus
anti-inflammatorisch: onderhoud o inhalatiecorticosteroïden
9
o leukotrieenreceptor antagonisten (cromonen) bronchodilatoren: acute symptomen
o betamimetica, kort- en langwerkend o anticholinergica o (theophyllines)
Therapieconsensus = bij stijgende S/n meer medicatie: symptomatische therapie Summary of stepwise management in children less than 5years
Summary of stepwise management on children aged 5-12 years
Long luchtwegobstructie en longinfectie Pancreas vetmalabsorptie Zweet te veel zoutverlies Genitale tractus steriliteit bij de man Lever Darm …
Kliniek Eerste ziektetekens
Chronische of herhaalde luchtweginfectie 50% Gewichtsstagnatie 40% Veel wenen en altijd honger Vette diarree 30% Meconium ileus bij geboorte 10% Tekens van malabsorptie <5%
Denk zeker aan mucoviscidose bij: o Chronische hoest en/of onvoldoende gewichtstoename
Leeftijd bij diagnose
<1jaar 70% <6mnd 50% Na 14jaar 10%
Diagnose
Pilocarpine zweettest o Cl > 60mEq/l, min 100mg zweet
2CFTR mutatie (chromosoom 7) o F508del 70% o 1500 andere mutaties o Effect op functie van CFTR eiwit:
Normal Class I Class II Class III Class IV Class V
Reduced Synthesis/ Trafficking
A455E
Abnormal Conductance R117H
Defective Regulation G551D
Increased Degradation
F508
No Synthesis G542X
Adapted from Hospital
Practice, 1997
17
The large number of CFTR gene mutations has made genotype/phenotype correlations problematic. Furthermore, after DF508 (which accounts for roughly 68% of CF chromosomes on a worldwide basis), the next most common mutation G542X accounts for roughly 2.5% of the chromosomes in the worldwide CF population. Many mutations are extremely rare or even private. As a consequence, there have been attempts to classify CFTR gene mutations into categories or classes according to the known or predicted molecular mechanisms of dysfunction of the CFTR protein. In this five class system, Class 1 represents defective protein synthesis. In Class II there is abnormal processing and trafficking. Mutations in Class III result in defective regulation of the CFTR protein at the apical membrane. Classes I, II and III are felt to have little or no CFTR induced ion regulation. In contrast, mutations belonging to Classes IV and V have some residual CFTR induced ion channel conductance, but by different mechanisms. Class IV mutations result in abnormal ion conductance. Class V mutations result in reduced synthesis or trafficking of CFTR, which reduces the amount of normally functioning CFTR apical membrane.
Neonatale screening: IRT (Immunoreactive trypsinogen) + DNA in de toekomst Pathofysiologie Abnormaal gen abnormaal CFTR abnormale NaCL & water beweging door cel abnormaal dikke en droge mucosa bronchus obstructies infectie progressieve longweefsel destructie resp falen vrijstelling van protease en DNA verdikt mucosa Behandeling
gene replacement protein replacement (gene read through therapy) ion channel modulations (restore airway surface liquid) mucolytic drugs mucous clearance techniques antimicrobials anti-inflammatory agents
18
lung transplant therapie anno 2006 :
preventief en symptomatisch regelmatige follow-up
vroeg opsporen en behandelen van verwikkelingen multidisciplinair referentiecentra in overleg met huisarts
Behandeling longpathologie
- mucolytica - ademhalingskinesitherapie - antibiotica (S aureus, P aeruginosa) - eventueel