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Versión en español de la 1.a edición de la obra original en inglésPhysical Diagnosis of Pain

Copyright © MMVI Elsevier Inc., an Elsevier Imprint

Revisión:Daniel Arnal VelascoMédico anestesiólogo

Fundación Hospital Alcorcón

© 2007 Elsevier España, S.A.Infanta Mercedes, 90 – 7.a planta

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Traducción y producción editorial: GEA CONSULTORÍA EDITORIAL, S.L.L.

ISBN edición original: 1-4160-0112-3ISBN edición española:ISBN-13: 978-84-8174-938-0ISBN-10: 84-8174-938-9

Depósito legal: B-41.371-2006Impreso en España por Grafos, S.A. Arte sobre papel

Advertencia

La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar,a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducircambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen losúltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía yduración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinarlas dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento decada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudie-ran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

El editor

A Kathy, con cariño y afecto

A G R A D E C I M I E N T O S

Me gustaría expresar mi agradecimiento a todos mis pro-fesores y compañeros que me ayudaron a comprenderla importancia de la exploración física en el cuidado delpaciente con dolor. Entre todos ellos, me gustaría desta-car a Judith Tharp, MD, Tom Williams, MD, MarvinBordy, MD y a los Dres. William y Marjorie Sirridge; asícomo a Lee Nauss, MD, y Josef Wang, MD, quienes meintrodujeron en la especialidad del tratamiento del dolordurante mi residencia. También me gustaría dar las gra-

cias a los Dres. Resnick, Stark y Kang y a sus compañe-ros por las magníficas imágenes radiográficas que hemosutilizado en este texto. Agradezco a mi gran amigo Mil-ton Landers la generosa utilización de las imágenes fluo-roscópicas que ha obtenido a lo largo de sus múltiplesaños de práctica con el dolor. De nuevo, mi admiracióny agradecimiento al famoso ilustrador médico Joe Blochpor dibujar las numerosas figuras en color que ayudan ahacer que este atlas sea tan didáctico.

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P R E F A C I O

anamnesis y en la exploración física para «asegu-rar la calidad». De la misma manera que el virusde la inmunodeficiencia humana se manifiesta porel síndrome clínico denominado SIDA, esta segun-da llamada a objetivar se ha manifestado por símisma como algo igual de letal para nuestra espe-cialidad: la negación de la «necesidad médica».Utilizando aplicaciones informáticas diseñadas conel propósito expreso de rechazar la reclamaciónde prestaciones, los pagadores han utilizado la faltade datos «objetivos» para denegar el tratamientoa un paciente. Por fortuna, de la misma maneraque el médico que trata a un paciente con SIDAdispone de un número cada vez mayor de agentespara luchar contra esta terrible enfermedad, el espe-cialista del dolor dispone de las herramientas paraluchar contra las negativas no justificadas de tra-tar a un paciente. La principal de ellas es la explo-ración física. Bajo el actual paradigma de «garantíade calidad» ningún hallazgo físico puede servirpara apoyar una negativa de tratamiento por faltade «necesidad médica».

Como mi profesor de medicina solía decirmedurante mi etapa de aprendizaje, «cuando todolo demás falle, ¡explore al paciente!». Esta es la razóndel Atlas diagnóstico del dolor. Un enfoque por signos ysíntomas. La mayoría de los textos de exploraciónfísica están orientados a una zona anatómica deter-minada, como la cabeza, el abdomen, etc. Yo escribíeste texto para reflejar más estrechamente la mane-ra en la que un especialista del dolor aborda alpaciente con dolor, es decir, orientado a «qué es»en lugar de «dónde está». Elegí este enfoque por-que, sin un diagnóstico correcto, el médico del dolorse ve obligado a proporcionar únicamente un trata-miento sintomático en lugar de un tratamiento basa-do en la exploración física, el cual tiene una mayorprobabilidad no sólo de aliviar el dolor, sino tam-bién de restablecer el funcionamiento normal.

Con la utilización de las ilustraciones y las foto-grafías a todo color he intentado proporcionar alespecialista del dolor una guía clara de cómo reali-

Al igual que el cantante Jim Croce exhorta repeti-das veces a sus oyentes a evitar una serie de crí-menes contra la naturaleza, incluyendo «recortarla capa de Superman», la actual generación de es -pecialistas del dolor ha sido advertida en repeti-das ocasiones acerca de que «el dolor es una res-puesta subjetiva», y que cualquier intento paracuantificarla o medirla está abocado al fracaso. Porfortuna para nuestra especialidad y –lo que es másimportante– para nuestros pacientes, no todas laspersonas que han tratado de desenmarañar el puzledel dolor han hecho caso de este tan repetido mantra.

Desde los descubrimientos científicos básicos deTony Yaksh hasta la teoría de la compuerta de Wally Melzack pasando por los bloqueos nerviosos dife-renciales de Winnie, los especialistas han tratadode objetivar lo subjetivo. Aunque sus contribucio-nes, así como las contribuciones de otros muchoscientíficos de las ciencias básicas y clínicos, aumen-tan nuestro conocimiento acerca del dolor, en elmomento de redactar estas palabras, todavía no dis-ponemos de una prueba de valoración sencilla paraobjetivar y diagnosticar el dolor de nuestros pa -cientes.

Cada vez tenemos más presión en nuestra espe-cialidad para objetivar nuestros planes de trata-miento y justificar por qué nuestras intervencio-nes, cada vez más caras, son mejores que el clásicotratamiento de «tómese dos aspirinas y métase enla cama» que se aplicaba en años anteriores. Recien-temente, esta presión se ha puesto de manifiestode dos formas. La primera es la exigencia casi uni-versal de que los especialistas del dolor deben fun-damentar sus tratamientos en la medicina basadaen la evidencia. Como nosotros no tenemos formade objetivar o de medir el dolor, incluso los defen-sores más fervientes de esta teoría deberían pre-guntarse cómo podemos conseguirlo. La segundademanda para que «objetivemos» nuestra prácticase ha convertido en algoritmos de garantía de cali-dad que buscan puntos clave específicos en la

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zar la exploración física para una serie de síndro-mes dolorosos frecuentes y menos frecuentes. Lasnumerosas y excelentes imágenes radiográficas, detomografía computarizada y de resonancia magné-tica ayudarán al especialista del dolor a compren-der la patología subyacente responsable del dolordel paciente. Con estos conocimientos, el clínico

será más capaz de tratar con éxito el dolor y al mismotiempo de proporcionar la información «objetiva»que parece ser tan demandada en el mundo actualde la objetivación.

Espero que este atlas sea para usted una herra-mienta útil en el tratamiento de sus pacientes condolor.

STEVEN D. WALDMAN, MD, JDClinical Professor of Anesthesiology

University of Missouri-Kansas City School of Medicine

Kansas City, Missouri

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