Atlas de Ortopedia Durante El Crecimiento - Marc Saadia

Atlas de

ORTOPEDIADENTOFACIALduran te e l crec imiento

Marc SaadiaJ effrey H . Ahlin

1,1

www.odontologiauaplima.blogspot.com

Atlas de

ORTOPEDIADENTOFACIAL

durante e l crec imiento

Marc Saadia, DDS, MSInstructor Clínico

Departamento de Odontología y Ortodoncia PediátricaUniversidad Tecnológica de México

Diplomate of the American Board of Pediatric Dentistry

Jeffrey H. Ahlin, DDSClinical Instructor

Department of Oral Diagnosis and RadiologyHarvard University School of Dental Medicine

Diplomate of the American Board of Pediatric Dentistry

PUBLICACIONES MÉDICASBarcelona

Título original:"DENTOFACIAL ORTHOPEDICS for the growing child"

© Espaxs, S.A., 1999

Versión española:Dr. Andreu Puigdollers PérezOrtodoncista.

Profesor Adjunto de la Universitat Internacional de Catalunya

i

Para la edición española:© Espaxs, S.A., 2000

Rosselló, 13208036 - Barcelona

ISBN: 84-7179-299.0

Libro protegido por la legislación relativa al «Copyright».Está prohibida su reproducción total o parcialmediante cualquier método o medio,incluida la fotocopia y la grabación magnética,sin el previo permiso escrito del editor.

Impreso en España / Printed in Spain

Fisa, Escudo de Oro , S.A. - G. Palaudáries , 26, Barcelona DL: B. 1.867-XLIII

DEDICATORIA

A Betina, Víctor, Eli y Lizettepor el don de vivir y de compartir.

M.S.

Para Kyra, Konrad y Verity

J.H.A.

J

AGRADECIMIENTOS

Estoy en deuda con tanta gente que ha ayudado a la preparación de estelibro que no puedo abrumar al lector con un listado completo de todos ellos;tendría las dimensiones de una autobiografía . Estoy agradecido no tan sólo alos amigos por su apoyo leal, sino también a los críticos que han indicadoalgunos consejos acertados . Permítanme que empiece con una vieja deuda y quenombre a dos personas -el Dr. George E. White y el Dr. Anthi Tsamtsouris,chairman y associate professor , respectivamente del programa de Odon-topediatría de la Universidad de Tufts - que me introdujeron en el apasio-nante mundo de esta especialidad , y por los que siento una particular gratitudpor su papel en mi formación.

Un agradecimiento especial por compartir sus conocimientos para laDra. Merle Bean de lowa; el Profesor Hans Peter Bimler y su hija Bárbara deWiesbaden, Alemania; los Dres. Paul Goldberg , Max Shein y Gerardo Grinbergde Ciudad de México; el Profesor H. Pancherz de Giessen , Alemania y laProfesora Wilma Alexandre Simóes de Sao Paulo , Brasil.

Estoy agradecido al Profesor Alexandre Petrovic y a la Dra. JeanneStutzmann de Strasbourg , Francia, por su valiosa contribución a la comprensiónde la respuesta ortopédica de las estructuras craneofaciales a la aparatologíaortopédica . La compañía Great Lakes Orthodontics proporcionó amablementeun largo surtido de aparatologías para ilustrar este volumen.

La habilidad de la Sra. Begoña Espinosa fue muy valiosa para lasilustraciones . Juan Carlos Padilla, Rogelio Zermeño y José Pablo de laGarza diseñaron los gráficos por ordenador. Los Dres. Lourdes Rojas,Cecilia Lara , Mariza Caraza y Edgar Torres, de nuestro equipo de la clínica,nos proporcionaron su apoyo constante.

Al Dr. Roberto Valencia y al Dr. Javier García por su revisión crítica ypor sus acertadas sugerencias.

0

1

Contenido

Introducción ............................................................................................................. 7

Capítulo 1: Toma de decisiones terapéuticas y respuesta a nivel tisular a las diferentesaparatologías ............................................................................................................. 9

Conceptos cibernéticos básicos .............................................................................. 12Aproximación cibernética y cefalométrica a la toma de decisiones .......................... 15Perspectivas para el futuro : ¿ La teoría del caos puede mejorar

nuestra comprensión del crecimiento facial? ....................................................... 22

Capítulo 2: Diagnóstico y plan de tratamiento ............................................................................. 25Estética facial y tratamiento ortopédico .................. _ ............................................ 25Objetivos estéticos ................................................................................................ 26Conceptos estéticos ............................................................................................... 27Maloclusión de Clase 1 .......................................................................................... 31Maloclusión de Clase II ......................................................................................... 34Consideraciones verticales ..................................................................................... 38Maloclusión de Clase III ........................................................................................ 42

Capítulo 3 : Maloclusión de Clase 1 ...................... _ ...................................................................... 65Dentición temporal ............................................................................................... 65Normoclusión ........................................................................................................ 66Apiñamiento ......................................................................................................... 67Mordida cruzada ................................................................................................... 68Dentición mixta ..................................................................................................... 79Apiñamiento mínimo o ausente ............................................................................. 80Apiñamiento ......................................................................................................... 80Mordida profunda ................................................................................................. 96Dentición permanente ........................................................................................... 100Apiñamiento (caninos bloqueados) ....................................................................... 100Extracciones .......................................................................................................... 104Laterognatia .......................................................................................................... 106

Capítulo 4: Maloclusión de Clase II ............................................................................................. 115Aparatos ortopédicos para abrir la mordida ........................................................... 120Aparatos ortopédicos para cerrar la mordida ......................................................... 126Toma de la mordida ............................................................................................... 128Dentición temporal ............................................................................................... 129Clase II, División 1: retrusión mandibular sin apiñamiento ..................................... 138

Mordida profunda ................................................................................................. 141Protrusión bimaxilar .............................................................................................. 145Clase II, División 1 con apiñamiento ...................................................................... 154Clase II, División 2 ................................................................................................ 161Mordida abierta .................................................................................................... 165

Capítulo 5: Maloclusión de Clase III ............................................................................................ 169Dentición temporal y mixta ................................................................................... 169Tratamiento de la Clase III .................................................................................... 170Corrección esquelética .......................................................................................... 178Máscaras faciales ................................................................................................... 180Protrusión esquelética mandibular ......................................................................... 186Dentición permanente ........................................................................................... 192

Capítulo 6: La sistemática de SimóesAparatos ortopédicos funcionales .............................................................................. 197

Introducción .......................................................................................................... 197La sistemática de Simóes ....................................................................................... 203Tipos de aparatos .................................................................................................. 203Conclusión ............................................................................................................ 223

Capítulo 7 : Manejo de las disfunciones temporomandibulares conaparatología ortopédica maxilofacial ......................................................................... 241

Introducción .......................................................................................................... 241Propósito de los aparatos remoldeables ................................................................. 241Colocación del aparato .......................................................................................... 244Instrucciones para los pacientes ............................................................................. 244Terapia con aparatología remoldeable para el clicking de la ATM .......................... 245Terapia con aparatología remoldeable para la cefalea y el síndrome

de dolor disfunción miofacial ............................................................................. 246Terapia con aparatología remoldeable para el bruxismo ......................................... 249Nuevas áreas para el estudio y la evaluación clínica ................................................ 251Conclusión ............................................................................................................ 254

Introducción

Durante 90 años los ortodoncistas americanos han utilizado principalmente aparatologías fijas paracorregir todo tipo de maloclusiones. Durante este período se han producido cambios de tendencia, a intervalosde unos 30 años: de la no-extracción a la extracción habitual y, de nuevo, a la no-extracción habitual. Másrecientemente, los cambios en la práctica clínica han incluido brackets cerámicos o de otros materiales de colorde diente y alambres superflexibles. A medida que la tecnología y la investigación ortodóncica avanzaban, sefue incrementando la disponibilidad para el tratamiento ortodóncico y el conocimiento de los problemas queconllevan las maloclusiones. Los problemas en el desarrollo oclusal a menudo se pueden detectar en ladentición primaria o en la dentición mixta. Antiguamente los profesionales esperaban hasta que el pacientealcanzaba la dentición permanente para tratar los problemas oclusales dentales y esqueléticos. Este atlasmuestra técnicas que permiten resultados para el paciente más tempranos y estables.

Los objetivos del tratamiento ortopédico ortodóncico y maxilofacial incluyen una oclusión estable yequilibrada; una estética facial óptima y un funcionamiento de la articulación temporomandibular suave ysaludable. Un plan de tratamiento que intenta aprovechar, en el paciente más joven, el período de crecimientoy el tejido óseo menos denso, puede dar lugar a una estabilidad dental y esquelética más prolongada con menostendencia a la recidiva. Sin embargo, existen razones psicológicas y sociológicas más importantes para aceptarel concepto de tratamiento temprano. El atractivo facial tiene una profunda influencia en la vida de cadapersona. Influye en las expectativas de los padres hacia sus hijos y los profesores tienden a poner más atenciónen los estudiantes atractivos. Los patrones severos de Clase II o de Clase III pueden tener un impacto definitivoen el futuro desarrollo emocional, social y económico del niño en crecimiento. Nosotros tenemos la capacidad yla obligación, como profesionales, de mejorar tan pronto como sea posible aquella estética facial que puedasignificar una mejor expectativa en la calidad de vida de nuestro paciente. El errar el diagnóstico, esperandohasta que el paciente presente toda la dentición permanente, puede limitar las opciones terapéuticas a laextracción de dientes o a la cirugía maxilofacial, si el problema es lo suficientemente severo y conllevar todauna vida con una baja autoestima. En efecto, es de la incumbencia de todos los profesionales (médicos odentistas) el reconocer, tratar o referir aquellos pacientes en los que se están desarrollando defectosesqueléticos maxilofaciales.

Este atlas de "Ortopedia dentofacial durante el crecimiento" puede ayudar al clínico a la intercepción ycorrección precoz de los problemas esqueléticos y dentales en la dentición temporal, mixta y permanente. Espreferible, cuando existe apiñamiento, el crear espacio mediante otros métodos que no sean la extracción. Elllevar las estructuras óseas maxilares y mandibulares a una relación armoniosa puede simplificar en granmanera el futuro tratamiento ortodóncico en la dentición permanente.

Este libro se centrará en las técnicas ortopédicas destinadas a corregir los problemas faciales esqueléticos.También se ha incluido el tratamiento ortodóncico para la corrección de los problemas dentales de la oclusión.Además, se ha añadido el uso de la aparatología ortopédica remoldeable para el tratamiento de los problemasde la articulación temporomandibular. Todos los autores han puesto el énfasis en un objetivo: la evaluación delos componentes (crecimiento esquelético, discrepancias dentales y la edad más adecuada para la cooperacióndel paciente) con el fin de conseguir los máximos resultados en un plan de tratamiento con una buena relacióncoste-eficacia.

7

Toma de decisiones terapéuticas y respuesta anivel tisular a las diferentes aparatologías

Jeanne Stutzmann, DSc*

Alexandre Petrovic, MD, DSc**

Nuestra teoría del servosistema explica no sólo la organización biológica de los factores implicados enel crecimiento facial, sino que también lo hace con los mecanismos de acción de las aparatolgías que se utili-zan en la ortopedia dentofacial (Fig. 1-1).

De forma provisional hemos dividido los aparatos funcionales en dos categorías basadas en el tipo y enel horario de uso diario. El hiperpropulsor postural, el aparato de Andresen-Haupl, los elásticos de ClaseII, el aparato de Fránkel y el Bionator ejercen sus efectos pricipalmente a través del incremento de la mag-nitud de movimientos de la mandíbula. Su efecto de estimulación del crecimiento del cartílago condilar seproduce principalmente durante el uso del aparato. Los activadores del tipo de Herren y el LSU, así comola fuerza de tracción extraoral anterior de la mandíbula funcionan fundamentalmente a través del reposi-cionamiento sagital de la mandíbula. Su acción parece aplicar un efecto en dos tiempos: 1) mientras se llevael aparato existe una reducción en el crecimiento del músculo pterigoideo lateral y 2) la formación de un"engrama" sensitivo y motor para una posición más anterior de la mandíbula; p. ej., mientras no se lleva, lamandíbula se mueve hacia adelante de una manera como si estimulase el paquete retrodiscal y el crecimien-to del cartílago condilar más que en sujetos control. En consecuencia, desde una perspectiva biológica, losaparatos funcionales pertenecientes a la primera categoría deben de llevarse de día y de noche mientrasque aquellos que pertenecen a la segunda categoría deben de llevarse fundamentalmente de noche.

* Doctora en Ciencias, responsable de Investigación Médica del INSERM, Strasbourg, Francia

** Director Honorario de Investigación Médica del INSERM, Strasbourg, Francia

Doctor Honoris Causa por la Facultad de Odontología, Universidad CCB, Sao Paulo, Brasil

9

10 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento

Acostumbramos a representar el papel de los factores fisiológicos y de las aparatologías funcionales dela siguiente manera:

LenguaAlgunos músculos mastica-torios (servosistema fisioló-gico con comparadores)Aparatos funcionales

Músculopterigoideolateral

Paqueteretrodiscal

COMPONENTE DE LA SANGRE CIRCULANTE, responsablede la aceleración del crecimiento condilar y de la osificaciónendocondral

COMPONENTE BIOMECÁNICO, responsable de la:

• Acentuación de la concavidad del borde posterior de la ramaque causa una acumulación lateral de cargas eléctricas negativas(efecto piezoeléctrico)

• Acentuación de la convexidad del borde anterior de la ramaque causa un acúmulo lateral de cargas eléctricas positivas(efecto piezoeléctrico)

El ligamento estilomandibular sobreacentúa la concavidad del borde posterior de la rama, un fenóme-no fácil de detectar en el crecimiento de inclinación anterior.

En nuestro capítulo del libro de W.A. Simóes el lector encontrará información relevante en relación alos siguientes puntos:

1. Diseño de investigaciones para acercarse a los problemas ortopédicos en el crecimiento facial (fig. 1).

2. Características histológicas del cartílago de crecimiento primario y secundario (figs. 2 y 3).

3. Estructuras retromandibulares y su papel en el control del crecimiento mandibular (fig. 5).

4. Piezoelectricidad, potenciales de corriente y efectos similares en la regulación del crecimiento sagi-tal de la mandíbula cuando se utilizan aparatos que estimulan el crecimiento (figs. 5 y 6) o aparatosque inhiben el crecimiento (fig. 7).

5. El aparato de arco de canto junto al uso de elásticos de Clase II induce un alargamiento suplementa-rio de la distancia condilion-pogonión (tablas 1, 2 y 3).

6. Hallazgos concernientes al índice de división celular en el área subperióstica de uno a cinco añosdespués del pico puberal en chicos sin tratamiento y con tratamiento ortopédico (tablas 5a y 5b).

Para la toma de decisión terapéutica y la respuesta a nivel tisular de los diferentes aparatos se precisaconocer exactamente las definiciones cibernéticas básicas.

Toma de decisiones terapéuticas y respuesta a nivel tisular a las diferentes aparatologías 11

EFECTOS BÁSICOS DE LOS DIFERENTES APARATOS

Un modelo cibernético

Cortisona,

comiso)

HORMONA deCRECIMIENTO

2,

señal de desviación^------------

Somatomedina y otros

mediadores de la GH

► I

Crecimiento

anterior

Actividad iterativa del

paquete retrodiscal

Actividad

del músculo

plerigoideo

lateral

Número de

sarcomerasen serie

asa de retroalimentación negativa

partes del regulador implicadas en procesos de autoadaptación

partes del regulador NO implicadas en procesos de autoadaptación

Cabeza

superior

Cabeza

inferior

locales POSICIÓN SAGITAL

,_._-_._-_._._-_. DE LAMANDÍBUL-

--------------------------------

Centro para las

órdenes de movimientos

mandibulares

Factores

biomecánicos

Tratamiento de las informaciones

I V5/ A"/ 17 a/

Engrama de referencia

Detectores

i'ñrii de información oclusal (periodcntal,

dental. articular y

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

input de referencia de cambio constante, el resto pertenece al servosistesna

0

0

lcción a través de/ servosistenia

ng

masticatorios

Otros músculos

Forma de

referencia

(mandibula)

F--N

Frenillo de

labio superior7 y ligamento

reptopremaxilar

MOVIMIENTOS DE

LA MANDÍBULA

direccirin Angulo mandibular

Crecimiento por

aposición del borde

posterior de la rama

1

2

tracción extraoral anterior del maxilar (máscara de Delaire) O

comparador periférico

comparador central

aparato

aparatos ortodónticos

retropulsor activo de la mandíbula

hiperpropulsor postura)

elásticos de clase II

activador LSU

tracción extraoral anterior de la manbíbula

regulador de función de Fránkel

bionator (Balters)

retropulsor activo del maxilar (arco facial)

Distancia

cóndilo-

arcada

FN

Crecimiento anterior dentalde la mandíbula

T

muscular)

Ajuste

oclusal

H

Posición delos dientes

ganancia > 1 (amplificación)

ganancia < 1 (atenuación)

alimento hormonal infinitesimal

aumento de hormonal pequeño

aumento de hormonal grande

perturbación

perturbación causada por deficiencia funcional del paquete retrodiscal

perturbación causada por artritis de la articulación temporomandibular

perturbación causada por posición anormal de diente

perturbación causada por inflamación (pulpitis, periodontitis)

perturbación causada por luxación recurrente cóndilo-meniscal

alteración causada por maeroglosia

perturbación causada por interferencia oclusal

X Cartílaeo de crecimiento sella,

Empuje

directo

delmaxilar

i

Músculos

labiona-

rinianos

aPosición de la arcada

dental superior (inputde referencia cambiando

constantemente)

Posición

sagita) de laarcada dental

inferior

(variable

controlada)

(D

Fig. 1-1


CONCEPTOS CIBERNÉTICOS BÁSICOS

Metodológicamente, la representación cibernética de los mecanismos de crecimiento craneofacial sebasa tanto en enfoques analíticos como sistémicos. El diagrama funcional propuesto en la figura 1-1 no esun punto de vista conceptual estático, sino una representación dinámica de los hallazgos experimentales yclínicos, que hasta ahora tienen que ver con el fenómeno del crecimiento y los mecanismos de crecimientoen el período postnatal. Este modelo cibernético tiene un valor heurístico. Abre nuevas perspectivas y pro-porciona nuevas hipótesis de trabajo. Es inherente en la metodología científica que la construcción de unmodelo general, p. ej., un descubrimiento verdadero, precede el largo período de investigación clínica yexperimental orientada en refutar o corroborar las hipótesis desarrolladas por el modelo. Un modelo ciber-nético ofrece una visión de conjunto sistémica y facilita un escrutinio crítico.

Se necesitan algunas definiciones. Las entradas (input) y los efectos (output) generalmente estánrepresentados por flechas. Dado que estamos tratando con fenómenos tiempo-dependientes, cada flecharepresenta una señal; en la estructura de un servosistema, la señal se convierte en mensaje. Se consideracomo la redundancia el porcentaje de lo que no es indispensable para el mensaje, pero que puede contribuira la fiabilidad de la transmisión del mensaje. La traducción del mensaje de una "lengua" a otra es lo que sedenomina transcodificación.

Un sistema morfofisiológico dado bajo investigación se representa por la "caja negra". Se puede desco-nocer cuál es el contenido de la caja negra. Cuando un sistema fisiológico está destinado a mantener, apesar de perturbaciones, una correspondencia específica entre efecto y entrada (input y output), se trata deun sistema de control de circuito cerrado (o loop cerrado). El sistema de loop cerrado se caracteriza por lapresencia de un loop de retroalimentación (feedback loop) y el "comparador"; el sistema de loop abiertono tiene ni loop de retroalimentación ni comparador.

El sistema de control de loop cerrado tiene dos variedades: el regulador y el servosistema. En el regu-lador el input (entrada) principal es una constante. El comparador detecta perturbaciones o los efectos delas perturbaciones. El regulador es un sistema de feedback negativo, lo que significa que una perturbacióncausa un cambio que tiende a devolver el estado del sistema perturbado a las condiciones iniciales. En elservosistema, el input principal no es una constante pero muestra variaciones en función del tiempo.

El lenguaje de la teoría de control se ha hecho familiar en la ciencia y en la tecnología. Sin embargo, lasdefiniciones pueden variar con las disciplinas y los autores, de forma que aquí es de utilidad el recordar laterminología básica avanzada por Petrovic y Stutzmann (1977, 1982) en el campo del crecimiento craneofa-cial y en el del funcionamiento de la aparatología ortodóncica, ortopédica y funcional.

La orden

La orden es una señal establecida independientemente del sistema de feedback bajo investigación.Afecta el comportamiento del sistema de control sin verse afectada por las consecuencias de este comporta-miento. Por ejemplo, en función de los conocimientos que poseemos, la secreción de los niveles de hormonadel crecimiento, de somatomedina, de testosterona y de estrógeno no parece estar modulada por las varia-ciones del crecimiento craneofacial.

Elementos input de referencia

Se trata de una cadena de elementos que establecen la relación entre la orden, como la hormona decrecimiento somatomedina, y el input de referencia, como la posición sagital de la arcada dental superior.La cadena incluye el cartílago del septum, el frenum septopremaxila, los músculos labionarinarios y los hue-sos que constituyen la premaxila y el maxilar.


Input de referencia

El input de referencia es una señal establecida como un estándar de comparación, p. ej., está localizadajusto por delante del comparador. En el servosistema, el input de referencia está, de hecho, cambiandoconstantemente. Idealmente, el input de referencia debe de ser totalmente independiente del sistema defeedback; de hecho su situación es más compleja. Por ejemplo, la posición de la arcada dental superior (elinput de referencia que cambia constantemente) en alguna medida puede ser modulado por la arcada den-tal inferior (la variable controlada).

Grupo de puntos

Es una variedad de inputs de referencia. El engrama sensorial para la actividad postural de los múscu-los masticatorios correspondientes a la posición habitual de la mandíbula es un ejemplo de un grupo depuntos que sirve como input de referencia para el "comparador central" del servosistema.

El comparador o detector de desviación

Se trata de un aparato en el que la señal output que está sirviendo como señal feedback se comparacon el input de referencia. Del comparador depende la precisión del sistema de loop-cerrado.

Operación de confrontación

Es un caso especial de comparador, por ejemplo, la operación de confrontación entre las arcadas den-tales superior e inferior.

Señal de desviación

La señal de desviación (llamada también "señal error") se localiza entre el comparador y el controla-dor del servosistema. La señal de desviación corresponde a la señal del input de referencia que está modifi-cada de tal manera que la desviación detectada a nivel del comparador puede ser reducida al mínimo. Laseñal de desviación, necesariamente, actúa en la dirección opuesta a la desviación misma. Por esta razón, laseñal feedback en un regulador o en un servosistema necesariamente es negativa.

El controlador

El controlador está localizado entre la señal de desviación y la señal de actuación. En nuestro diagramael controlador es el sistema nervioso.

Señal de actuación

La señal de actuación corresponde a la señal output del controlador, p. ej., a la señal input del sistemacontrolador. La actividad del músculo pterigoideo lateral y del paquete retrodiscal corresponde a la señalde actuación.


El sistema controlador

Es una parte del sistema de control localizado entre la señal de actuación y la variable controladadirectamente. Como ejemplo está el crecimiento del cartílago condilar.

Variables controladas

Son las señales output del servosistema. El mejor ejemplo de esto es la posición sagital de la mandíbu-la, p. ej., de la arcada dental inferior.

Beneficio

El beneficio de un servosistema es el cociente entre el output dividido por el input. Una cifra mayorque 1 denota amplificación; si es menor que 1, atenuación. El acoplamiento entre la señal de actuación y elnivel de crecimiento del cartílago condilar es un ejemplo de beneficio. De acuerdo con nuestras investiga-ciones, el valor básico del beneficio está determinado genéticamente, pero se puede amplificar mediante lahormona somatomedina y mediante dosis bajas de testosterona, o se puede atenuar mediante dosis fisioló-gicas de estrógeno.

Perturbaciones

Se considera una perturbación a cualquier input diferente de la señal input de referencia principal. Laperturbación puede actuar en cualquier elemento del servosistema y es responsable de la desviación de laseñal de output. El concepto de perturbación, a menudo, es difícil de entender. Por ejemplo, el alargamien-to suplementario causado por el crecimiento de la hormona somatomedina es mayor para la mandíbula quepara el maxilar. Esto implica que el incremento del nivel hormonal puede tener un efecto perturbador en elajuste de la oclusión.

El atractor

Situación continua estable final desde un punto de vista fisiológico y estructural en un sistema dinámi-co, por ejemplo, relación oclusal de interdigitación completa (Clase 1 completa, pero en cierta manera, tam-bién la Clase II o la Clase III completa).

Repeledor

El conjunto de todos los estados de equilibrio inestables. Por ejemplo, las relaciones oclusales del tipocúspide-cúspide e incisivo-incisivo.

Ruido

Fluctuaciones aleatorias de una señal y sus manifestaciones correspondientes. Como menor es unaseñal dada, mayor es el peso relativo del ruido.


APROXIMACIÓN CIBERNÉTICA Y CEFALOMÉTRICA A LA TOMA DE DECISIONES

Una manera de comprender como trabaja la aparatología ortopédica ocurre con la demostración expe-rimental (Charlier, Petrovic y Hermann-Stutzmann, 1969) y con la demostración clínica (Petrovic, Stutz-mann, Lavergne y Shaye, 1988; Petrovic, Stutzmann y Lavergne, 1990) de que es posible estimular o frenar,con una aparatología funcional, el crecimiento del cartílago condilar y el alargamiento mandibular. Sinembargo, diferentes niños responden de forma diferente a la aparatología funcional. Nuestras investigacio-nes han mostrado que la mandíbula humana muestra seis categorías biológicas de crecimiento a nivel tisular(potencial de crecimiento y respuesta de crecimiento a una aparatología), 11 correspondientes a tipos rota-cionales y 33 a grupos rotacionales (Petrovic y Stutzmann, 1986; Petrovic, Lavergne y Stutzmann, 1986).Cada uno de los once tipos rotacionales se puede distinguir y designar mediante una etiqueta trinomial. Encada etiqueta, los tres símbolos sucesivos representan (Fig. 1-2):

a. Rotación de crecimiento : posterior (P), neutra (R) y anterior (A).

b. Una estimación de la diferencia en el potencial de crecimiento entre la mandíbula y el maxilarexpresada numéricamente (1, 2, 3): "1" significa que el potencial de crecimiento de la mandíbula nodifiere significativamente del potencial de crecimiento biológico del maxilar ; "2" significa que elpotencial de crecimiento de la mandíbula es inferior ; "3" significa que el potencial biológico de cre-cimiento es superior al del maxilar.

c. La relación sagital interarcadas : distal (D), normal (N) y mesial (M).

Adicionalmente , cada tipo rotacional está subdividido en la dimensión vertical en mordida abierta(OB), mordida normal (N) o mordida profunda (DB). De acuerdo con todo esto se describieron 33 tiposrotacionales . Un grupo rotacional puede subdividirse, de nuevo , en diferentes relaciones oclusales, demanera que el número total de posibilidades es, de hecho , de 70 (Fig. 1-2).

La longitud de la mandíbula , relevante para la oclusión, es la distancia entre el cóndilo y el borde delos incisivos . Esta distancia depende del potencial de crecimiento a nivel tisular y del crecimiento morfoge-nético rotacional de la mandíbula . El crecimiento rotacional anterior (o posterior) da origen a una acorta-miento (o alargamiento ) relativo de la longitud de la mandíbula relevante para la oclusión . Como tal , el cre-cimiento rotacional anterior o posterior de la mandíbula es, cibernéticamente , un fenómeno reguladorresultante del funcionamiento del comparador y ayudando en el mantenimiento de una relación oclusalestable. Biológica y terapéuticamente , se pueden distinguir dos situaciones:

1. El potencial de crecimiento mandibular a nivel tisular es el mismo al del maxilar, o sólo ligeramentediferente. En este caso, la discrepancia sagital intermaxilar puede corregirse, parcial o totalmente,de forma ortopédica (categorías de crecimiento 2, 3, 4, 5). Cuando el comparador del servosistemaestá trabajando en la "referencia" óptima (Clase l), la rotación de crecimiento anterior (o posterior)representa un acortamiento (o alargamiento) de la longitud de la mandíbula relevante para la oclu-sión. Cuando el comparador del servosistema está trabajando en una referencia subóptima (tanto enClase II como Clase III), la rotación de crecimiento anterior (o posterior) representa un sobre acor-tamiento (o un sobre alargamiento) de la longitud mandibular relevante para la oclusión.

2. El potencial de crecimiento de la mandíbula a nivel tisular es tan diferente del potencial de creci-miento del maxilar a nivel tisular que, ortopédicamente, la discrepancia sagital intermaxilar difícil-mente puede ser corregida significativamente (categorías de crecimiento 1 y 6). Para el profesionalqueda modular el crecimiento del maxilar, especialmente en la categoría de crecimiento 1.

Nuestras investigaciones biológicas y cefalométricas llevan a la elaboración de una arborización en tresniveles que dan cuenta de la posible relación intermaxilar en las poblaciones de niños normales y ortodón-cicas.


t ---- ►t-- -------- ►t--------- ►t-----Relación Rotación Rotación Diferenciaoclusal maxilar mandibular de

crecimientobasal

1" nivel 2" nivel 3" nivel--------------------------------Influencia relativa del "comparador"

Influencia relativa de las característicascelulares y de la biología molecular

LOS TRES NIVELES DE ARBORIZACIÓN

de ncuerdo con LAVERGNE-PETROVIC

LEYENDA

P: posterior

Tipo de rotación mandibular R: neutro

A: anterior

1: mandíbula = maxilar

Diferencia de crecimiento basal 2: mandíbula < maxilar

3: mandíbula > maxilar

D: relación distal

Relación posteroanterior N: relación normal

M: relación mesial

OB: mordida abierta

Relación vertical N: normal

DB: mordida profunda

1, II y ITI: relación oclusal del primer molar(situación estable)

c/c: relación molar de cúspide con cúspide(situación inestable)

resultado principal

resultado menos frecuente

: resultado no alcanzado

Fig. 1-2


El primer nivel de bifurcación depende ante todo del nivel tisular y celular relativo a la magnitud de creci-miento, basado principalmente en los factores genéticos, hormonales y humorales locales. En los niños norma-les existen correlaciones positivas a nivel tisular entre la osificación subperióstica en la cara lateral de la ramamandibular, nivel de recambio (turnover) del hueso alveolar y nivel de crecimiento del cartílago condilar.

El segundo nivel de bifurcación concierne principalmente al ordenamiento espacial macroscópico delos componentes esqueléticos de la cara. Aquí se trata uno, principalmente, con las llamadas rotaciones decrecimiento mandibular y maxilar. De hecho, cuando uno encara una situación fundamental, nosotros pre-ferimos la palabra "inclinación"; la palabra "rotación" tiene que ver con bastantes variaciones a cortoplazo. Pero hemos adoptado la palabra "rotación" como la palabra más comúnmente usada.

El tercer nivel de bifurcación depende de la relación oclusal actuando como un comparador periféricodel servosistema, controlando el nivel, cantidad y dirección de crecimiento mandibular. La existencia desolapamiento cuspídeo y/o incisal puede crear "situaciones discontinuadoras" a nivel de comparador perifé-rico y están, quizás, los aspectos críticos en su funcionamiento. De hecho, las relaciones dentales de Clase 1,Clase II y Clase III representan topológicamente situaciones estables que actúan como atractores; las rela-ciones cúspide-cúspide y/o borde a borde incisal son situaciones topológicamente inestables que actúancomo repeledores. En los momentos cruciales del desarrollo facial, pequeñas fluctuaciones alrededor de la"zona discontinua" pueden resultar tanto en relaciones oclusales sagitales de Clase 1 como de Clase II.

Sin embargo, todo el mundo reconoce que no todos los niños responden de igual manera a la aparato-logía funcional. Nuestra categorización auxológica de los tejidos mandibulares (p. ej., crecimiento a niveltisular) (Tabla 1-1), que también toma en consideración las variaciones en el ritmo de crecimiento durantela pubertad (Fig. 1-3), es una una forma de abordar este problema (Petrovic, Stutzmann y Lavergne, 1990;Petrovic y Stutzmann, 1992; Terk, 1992; Terk y Petrovic, 1992).

Tabla 1-1. ÍNDICE DE DIVISIÓN CELULAR EN EL ÁREA SUBPERIÓSTICA LOCALIZADA PORDEBAJO DEL CARTILAGO CONDILAR EN EL LADO VESTIBULAR DE LA RAMA EN NIÑOS

Momento en que se realizó la biopsia ósea

Alrededor del punto M Entre los puntos 2 y 3 Entre los puntos 4 y 6 Entre los puntos 7 y 8

CA TRC N Media Rango N Media Rango N Media Rango N Media Rango

1 P2D 9 1,1 (0,8-1,3) 10 2,3 (1,7-2,5) 17 2,9 (1,7-3,5) 10 1,3 (0,7-2,1)

2 A2D 6 1,4 (1,2-1,8) 9 2,8 (2,6-3,8) 11 4,3 (3,8-5,1) 7 1,8 (1,1-3,2)2 PIN 6 1,6 (1,4-1,9) 7 3,2 (19-3,8) 9 4,6 (4,1-4,9) 3 1,9 (1,2-2,9)

3 R2D 9 1,5 (13-1,8) 10 4,1 (3,7-4,8) 13 5.2 (4,6-5,9) 14 2,0 (1,2-4,5)

4 RIN 7 1,6 (1,4-2,1) 11 4,6 (4,2-5,6) 11 6,3 (5,8-7,0) 11 2,2 (1,3-5,0)

5 AID 9 1,6 (1,3-2,0) 11 6,0 (4,2-6,8) 19 7,6 (5,8-8,3) 15 2,3 (1,2-5,1)5 AIN 8 1,7 (1,5-2,2) 9 6,3 (5,8-7,2) 11 7,7 (7,3-8,6) 12 2,9 (1,4-5,8)5 R3M 5 1,9 (1,7-2,5) 6 6,8 (5,9-7,4) 7 8,3 (75-8,9) 5 4,4 (3,8-7,2)5 PIM 5 1.7 (1,6-2,4) 6 6,6 (5,6-7,7) 7 7,9 (7,1-8,2) 6 5,1 (4,0-7,4)

6 A3M 3 2,0 (1,8-2,8) 3 7,7 (6,9-8,4) 3 9,8 (9,4-10,9) 1 6,26 P3M 1 2,2 3 8.1 (7,2-8,9) 5 10,7 (9,2-113) 1 5,7

CA: Categoría auxológica.

TRC: Tipo de rotación del crecimiento.

N: Número de observaciones.

Los puntos están ubicados en función del brote de crecimiento ligado a la pubertad.

De cada fragmento óseo se hace un cultivo du rante 1 hora. El medio de cultivo contiene 3H-methyl thym idine. El índice se valora en secciones histológi-

cas radioautografeadas.


Tabla 1-2. ÍNDICE DE DIVISIÓN CELULAR EN EL ÁREA SUBPERIÓSTICA LOCALIZADA POR

DEBAJO DEL CARTÍLAGO CONDILAR EN EL LADO VESTIBULAR DE LA RAMA EN NIÑOS

La biopsia ósea se realizó 6 a 12 meses después del inicio del tratamiento funcional

Alrededor del punto M Entre los puntos 2 y 3 Entre los puntos 4 y 6 Entre los puntos 7 y 8

CA TRC Ap N Media Rango N Media Rango N Media Rango N Media Rango

1 1 P2D F 7 1,19 (0,86-1,35) 7 2,41 (1,83-2,58) 19 3,02 (2,33-3.71) 9 1,31 (0,74-2_12)A 9 1,21 (0.92-137) 7 2,07 (1,74-146) 17 2,88 (2,40-3.66)AC 9 2,01 (1,73-2,62) 7 2,96 (1,94-3,57) 7 1,37 (0.78-1.86)

2 1 A2D F 5 1,52 (1.37-1,71) 17 3,08 (2,77-4.16) 9 4.83 (3.45-5,12) 7 1,83 (1,12-3,25)A 7 1,46 (1,28-1,67) 9 2,96 (2.81-3,90) 11 4,80 (3,56-4.93)AC 7 2,86 (2,79-3,74) 15 4,74 (3,62-4,81) 17 1,69 (1,17-2,80)

3 1R2D F 7 1,61 (1.48-1,87) 9 4.60 (4,15-5.30) 7 5,81 (5,02-6.64) 9 2,04 (1,22-4.31)A 7 1,56 (1,37-1,94) 7 4,27 (3,90-4.89) 11 5,66 (4,97-6,43)AC 5 4,34 (3.96-5,02) 5 5,47 (4,65-6.13) 5 2,06 (133-4.12)

4 1 R1N F 5 1,66 (1.33-2,39) 5 5,15 (497-6,22) 5 7,03 (6_62--8,05) 7 2.25 (1,47-5,01)A 5 1,70 (1,49-2,08) 7 5,30 (4,73-6,30) 11 7.17 (6,83-8,15)AC 5 4,96 (4.41-5.94) 7 6,86 (6,51-7,74) 7 140 (1,33-5.14)

5 1 Al D F 9 1,76 (1,54-2,10) 9 6,88 (5,34-7,45) 13 9,02 (7,83-9,86) 9 3,37 (1,07-5,07)A 9 1,82 (1,47-2,03) 11 6,63 (5,43-7,22) 11 9,28 (7,71-9,60)

AC 17 6,97 (5,61-7,83) 19 9,11 (7,96-9,72) 17 2,82 (1,83-5.35)

6 lA1N F 7 1,85 (1,55-2,31) 9 7,33 (6,84-8,23) 19 9,50 (9,02-9.97) 9 3,89 (L94-5.90)A 7 1,80 (1,67-2,30) 7 7,92 (6,59-8,46) 11 9,28 (8,73-9,82)AC 9 7,07 (6,65-8,04) 9 8,92 (8,69-9,61) 9 3.57 (1.63-5.60)

CA: Categoría auxológica

TRC: Tipo de rotación del crecimiento

Ap: Aparato

N: Número de observaciones

F: Aparato de Fránkel 2

A: Activador LSU (R. Shaye)

AC: Aparato de arco de canto portador de elásticos de Clase 11

Los puntos están ubicados en función del brote de crecimiento ligado a la pubertad

De cada fragmento óseo se hace un cultivo durante 1 hora. El medio de cultivo contiene ;H-methyl thymidinc. El índice se valora en secciones histológi-

casradioautografeadas.

Compare la tabla 1-2 (chicos tratados ) con la tabla 1 - 1 (chicos no tratados que servían como controles).

De forma muy interesante , la existencia de un estímulo del crecimiento mandibular significativo, válidometodológicamente , influido por el uso de elásticos de Clase II con la aparatología de arco de canto difícil-mente se hace notar en la literatura ortodóncica . Nuestros hallazgos pueden proporcionar una explicacióntentativa a esta carencia : clásicamente el tratamiento con arco de canto empieza con retraso, de forma que loselásticos intermaxilares de Clase II se ponen en funcionamiento , en la mayor parte de las ocasiones, en unmomento tardío del brote de crecimiento puberal (en los puntos 7 u 8, Fig . 1-3). A la luz de nuestros hallazgos,esto es entonces inoportuno para producir un efecto satisfactorio de estímulo del crecimiento mandibular.

Antes del inicio de la porción ascendente de la curva de crecimiento puberal (Fig. 1-3), esto es, antes delmomento más aconsejable para el tratamiento funcional , la aparatología de arco de canto , en un sentido res-trictivo, se puede utilizar para corregir rotaciones dentales, problemas de espacio. etc., consiguiendo , de estamanera , un alineamiento dental óptimo en cada arcada dental. Además , siguiendo estas líneas de razonamien-to y desde un punto de vista histológico , el movimiento dental inducido por la aparatología de arco de canto


BROTE DE CRECIMIENTO PUBERAL INDIVIDUAL EN UN NIÑO ( y en una niña)

Estatura medida a intervalosde 3 meses

M: mínimo prepuberalP: pico de crecimiento puberal

6 -5 -4 -3 -2 -1

1,2,3,4,5,6,7,8:cefalometrías realizadasa intervalos de 6 meses

+1 +2 +3 años

Fig. 1-3. Curva de crecimiento prepuberal y puberal individual en un niño (de acuerdo con Petrovic y Stutz-mann). La construcción de una curva de este tipo en un niño en concreto permite detectar las variacionesindividuales en el ritmo de crecimiento estatural, incluidos el mínimo prepuberal (M) y el pico de creci-miento puberal (P), y de esta manera la aceleración de crecimiento puberal. Esta información es absoluta-mente necesaria en cualquier investigación fisiológica y clínica, p. ej., en la elección de los niños control yde tratamiento, en la decisión de tratamiento y en la evaluación de los resultados.

El punto 2 (y con mayor razón, los puntos 3, 4, 5 y 6) es (son) adecuados para la identificación delpotencial auxológico individual y del grupo o tipo rotacional. Si el tratamiento empezara después del punto2 (p. ej., el segundo cefalograma), el intervalo de tiempo de 1 a 2 permite comparar válidamente los pará-metros bajo investigación (por ejemplo, la distancia condilion-pogonión) en chicos que han de ser tratados(período de referencia) con los chicos del grupo control (período control 0, chicos no tratados).

De acuerdo con nuestras investigaciones fisiológicas y clínicas, la efectividad de una aparatología funcio-nal (Frnkel, activador LSU, etc.) es la más baja alrededor del punto M y empieza a ser significativa despuésdel punto 2. Idealmente, este tratamiento debe de incluir el período comprendido entre los puntos 2 y 7.

debe de acometerse ANTES de la erupción completa del canino, primer y segundo premolares y del segundomolar, p. ej., antes de que las fibras colágenas "inmaduras" del periodonto se conviertan en haces "maduros".

El periodonto "inmaduro" ofrece una menor resistencia al movimiento dental causado por la ortodon-cia que el "maduro"; el periodonto maduro fijará firmemente las raíces correspondientes.

Hablando en términos cibernéticos, el "comparador" preferiblemente se debe de restaurar a una edadrelativamente temprana con el fin de obtener, después, un mejor resultado del fenómeno de regulación decontrol del comparador en la morfogénesis de las partes del esqueleto facial que pertenecen al "servosiste-ma" (Petrovic, 1974, 1984). Esta regla cibernética se aplica al arco de canto y también a otras teorías de trata-miento como la guía de la erupción, ideología de Planas y de Simóes, etc.: las rectificaciones ortodóncicas sedeben de efectuar, a todos los efectos prácticos, mejor antes del punto M, mientras que la terapia funcionaldebe de iniciarse sin retraso después del punto 1 o 2 (Fig. 1-3). En otras palabras: de acuerdo con la mayorparte de ortodoncistas y ortopedas dentofaciales, la aparatología funcional, idealmente, debe de seguirse deuna fase de aparatología fija para alinear los dientes; nosotros consideramos que, biológicamente, en lugar delo anterior, el tratamiento funcional debe de estar precedido del alineamiento ortodóncico de los dientes.


Se debe de aclarar otro problema. Cuando se realiza el intento de identificar cefalométricamente ungrupo rotacional , no es complicado el reconocer el fenómeno mediante " letras " (Lavergne y Gasson, 1977;

Petrovic , Stutzmann y Lavergne , 1990). La dificultad tiene que ver con la valoración del llamado "potencialde crecimiento evaluado cefalométricamente" designado por el número "2", "1" o "3" y que corresponden,

respectivamente , al potencial de crecimiento mandibular que es , con respecto al potencial de crecimiento

maxilar , inferior ("2"), igual (" 1") o superior ("3"). El potencial de crecimiento cefalométrico "2" corres-ponde al potencial auxológico 1, 2 o 3 (p. ej., crecimiento biológico ); el potencial de crecimiento cefalomé-

trico " 1" corresponde al potencial auxológico 4 o 5, el potencial de crecimiento cefalométrico "3" corres-ponde aproximadamente al potencial auxológico 5 y 6.

La parte ascendente de la aceleración del crecimiento puberal es el momento más aconsejable para untratamiento funcional efectivo , especialmente en la categoría auxológica 5. Ésta coincide con una pequeñaparte del período de dentición mixta. Pero el ortodoncista nunca debe de olvidar que aquí estamos tratan-do, más o menos , con una correlación cronológica y no con una relación CAUSAL . La efectividad de un

tratamiento funcional depende , causalmente, no del momento de erupción dental sino del aumento delpotencial de crecimiento individual ligado a la pubertad.

Los hallazgos reportados en relación al índice de división celular en la rama mandibular , sin lugar adudas refuerza la solidez de nuestra categorización auxológica , p. ej., del crecimiento interindividual a nivel

tisular. Auxológicamente , existe positivamente una correlación excelente entre el ritmo de crecimiento óseosubperióstico , el ritmo de regeneración -turnover- ósea del hueso alveolar (Petrovic y Stutzmann, 1984,

1986 , 1992 ; Stutzmann y Petrovic , 1992) y el ritmo de crecimiento del cartílago condilar y su respuesta altratamiento funcional con aparatología de arco de canto junto a elásticos de Clase II, así como con otras

aparatologías apropiadas (Fránkel , activador LSU, Bionator según Ascher, técnica de Begg , Planas).

Esta conclusión continúa siendo válida durante las variaciones que resultan de las fluctuaciones hor-monales ligadas a la pubertad o a la estación del año.

Tomándolo todo en consideración , uno finalmente está de acuerdo con el siguiente veredicto : la inves-

tigación biológica proporciona la luz de lo que el ortodoncista PUEDE hacer, sin prescribir per se lo queel clínico DEBE de hacer. Al igual que en la cirugía plástica o maxilofacial , el patrón cultural , el gusto es-

tético , la experiencia acumulada y la habilidad clínica , también juegan una parte en la toma de decisiones

ortodóncicas . Con todo , cada avance y cada éxito sorprendente , incluso cuando conlleva una innovación

tecnológica , se basa en la observancia de las leyes biológicas que gobiernan los mecanismos de crecimientofacial.

Conclusión

Como más alta sea la categoría de crecimiento a nivel tisular, mayor será la efectividad del aparato fun-cional diseñado para estimular el crecimiento mandibular. En otras palabras, cuando estamos tratando unaClase II esquelética, la aparatología funcional sólo es efectiva de forma clínicamente relevante en la catego-ría de crecimiento 5 (Petrovic et al., 1988; Petrovic et al., 1990). Por el contrario, como menor sea la categoríade crecimiento a nivel tisular, más efectivo resulta el efecto de freno del crecimiento del aparato ortopédico.

El diagrama de la figura 1-4 muestra como es posible identificar cefalométricamente el grupo rotacio-nal (indirectamente), en un niño de 9 a 12 años, el potencial de crecimiento a nivel tisular; y la respuesta auna aparatología funcional. La figura 1-5 es un ejemplo de como manejar el diagrama de la figura 1-4.


IDENTIFICACIÓN DEL GRUPO DE ROTACIÓN DE CRECIMIENTO POSICIONAL(de acuerdo con Lavergne-Petrovic)

T3 s 1,5 -A3 MOB

1,5 < T3 :s l,5-..Al NOB5,5 < T3 !5 8,5- Al DOB8,5<T3-A2DOB

T3s0-.A3MN

0<T3s4-AlNN4<T3s7-AlDN7<T3-A2DN

T3 s -1,5 -. A3 MDB-1,5 <T3 s 3 -. Al NDB

3 < T3 s 6 -. Al DDB6<T3-A2DDB

- T3 s 1- R3 MOB

1<T3s5-R1NOB

5 < T3 - R2 DOB

T3s0-R3MN

0<T3s4-RlNN

4<T3-R2DN

- T3 s -1 -► R3 MDB

-1 < T3 s 3- Rl NDB

- 3 < T3- R2 DDB

5,5 s T3 - P2 DOB1sT3<5,5-PlNOB

-6sT3<1-•PlMOBT3 <-6 -- P3 MOB

4sT3 ► P2DNOsT3<4-► PlNN

-7sT3<0-PlMNT3 <-7 - P3 MN

-1s T3<3- PlNDB-8s T3<-1-PlMDB

T3<-8-► P3MDB

a

TI>6 - T2 OsT2<3

ángulo SNBmedido

Tl<0 -<', T2 >- OsT2s3

T2<O

3<T2

T2<0

3<T2

OsT2s3

T2<0

3<T2

3sT3-P2DDB

IDENTIFICACIÓN DEL GRUPO DE ROTACIÓN DE CRECIMIENTO POSICIONAL(de acuerdo con Lavergne -Petrovic)

b LM: Línea mandibular, la línea tangente al borde inferior mandibular a través de gnátiónLSN: Línea sella-nasión, la línea entre Na y SeLN: Línea nasal, la línea entre ANS y PNS (ANS: espina nasal anterior, PNS: espina nasal posterior)LM/LSN: Ángulo entre la línea mandibular y la línea sella-nasiónLN/LSN: Ángulo entre la línea nasal y la línea sella-nasiónT1= Ángulo LMILSN esperado - ángulo LM/LSN medidoT2= Ángulo LN/LSN esperado - ángulo LN/LSN medidoT3= ANB medidoLM/LSN esperado = 192-2 (SNB medido)LN/LSN esperado = (LM/LSN medido) 2-7

Fig. 1-4


IDENTIFICACIÓN DEL GRUPO DE ROTACIÓN POSICIONAL

PACIENTE: Chico de 11 años

- SNB medido = 73,5 (mandíbula retrognática)- SNA medido = 79,0 (maxilar ortognático)- LM/LSN medido - 34,0- LN/LSN medido = 9,5

- LM/LSN esperado = 192 - 2 (SNB medido)=192-2(73,5)=192-147=45,0

- LN/LSN esperado = (LM/LSN medido) / 2 - 7=34/2-7=7-7=10,0

- TI = LM/LSN esperado - LM/LSN medido = 47,0-34,0=13,0Inclinación anterior de la mandíbula

- T2 = LN/LSN esperado - LN/LSN medido = 10,0-9,5=0,5

Inclinación neutra del maxilar

- T3 = ANB medido = SNA - SNB = 79,0-73,5=5,5

Relación intermaxilar basal distal

GRUPO ROTACIONAL = A 1DNEfectividad clínica de un año

Tratamiento con activador -LSU: +++

Fig. 1-5

PERSPECTIVAS PARA EL FUTURO : ALA TOERÍA DEL CAOS PUEDEMEJORAR NUESTRA COMPRENSION DEL CRECIMIENTO FACIAL?

Originalmente el CAOS significa el desorden absoluto, p. ej., aleatoriedad ontológica y no inhabilidadepistemológica.

De forma reciente, a la palabra caos se le ha atribuido un significado más restrictivo. La denominadateoría del caos designa la evidencia recogida para relaciones organizativas que subyacen, en una entidad, deforma parecida como fenómenos aleatorios. De forma ideal el modelo de un sistema caótico se puede cons-truir con unas pocas ecuaciones elementales de acuerdo con relaciones que se corresponen con la realidad.La teoría del caos se hace inmediatamente aplicable en meteorología como una herramienta de previsióndel tiempo a largo plazo.

¿Es el crecimiento de la cara un sistema caótico de baja dimensión? ¿Se puede caracterizar por unmodelo que utilice un pequeño número de ecuaciones matemáticas, de acuerdo con relaciones descubiertasentre determinantes predominantemente fisiológicos?

Nuestras investigaciones, de largo, se están quedando cortas. En primer lugar, el número total de ecua-ciones correspondientes para conocer los factores fisiológicos se aproximan probablemente a 100 (alrede-dor de 25 determinantes mayores y por lo menos 60 determinantes menores), lo que hace una predicción

clínica hic et nunc más allá de los límites de la razón. En segundo lugar, incluso si en el futuro inmediato el


conocimiento investigador es lo suficientemente bueno para poner códigos a la información, matemática-mente, en el modelo que representa el sistema caótico de crecimiento facial, el uso clínico todavía seríacuestionable y, a menudo decepcionante. Realmente, variaciones imponderables en las condiciones inicialesasí como cualquier influencia perturbadora que interfiera con algunos factores de crecimiento, pueden serla causa de cambios significativos en el output último del sistema caótico. Con todo, nuestro modelo de

organización cibernético de diversos factores controlando el crecimiento facial es válido para la correcciónparcial de los efectos perturbadores.

Desde el advenimiento de los ordenadores y de las matemáticas modernas otro abordaje al problemade la aparente aleatoriedad consiste en recoger y clasificar un gran número de variables implicadas en elcrecimiento facial individual. La detección de algún orden en los datos observados hace posible agrupar y,de forma relevante, codificar para tomar la decisión diagnóstica y de tratamiento. De forma manifiesta, unoaquí trata más de intentar establecer la pertenencia de un individuo a una clase clínica correspondiente, quedescubrir la relación causal subyacente.

En resumen: Los ortodoncistas experimentados puede coger peculiaridades del crecimiento facial enun niño en concreto mejor que cualquier modelo construido por ordenador de la actualidad. Pero algunosconceptos de la teoría del caos, nuestra categorización auxológica, las variaciones que dependen de la edadobservadas en un niño concreto, pueden ayudar en la práctica clínica. Para el mañana una nueva lógicaofrecerá un enfoque nuevo para encarar los problemas de crecimiento y ortodóncicos, especialmente cuan-do se traten con los límites entre las diversas categorías auxológicas y entre los tipos y grupos rotacionales.

BIBLIOGRAFÍA

Petrovic A, Stutzmann J. Teoría Cibernética del crecimiento cráneo-facial, post-natal y mecanismos de acción de losaparatos ortopédicos y ortodónticos. Revista Asoc Argentina Ortop Func Maxilares. 1982; 15: 7-93.

Stutzmann J. Petrovic A. Variaciones inducidas por gomas Class II en la reorganización del hueso alveolar de la man-díbula humana. Revista Asoc Argentina Ortop Func Maxilares. 1983; 16: 7-28.

Petrovic A. An experimental and cybernetic approach to the mechanism of action of functional appliances on the mandi-bular growth. In. McNamara Jr. JA, Ribbens KA, eds. Malocclusion and the Periodontium, Monograph 15, CraniofacialGro wth Series. Ann Arbor, MI: Center for Human Growth and Development, University of Michigan; 1984: 213-268.

Petrovic A, Stutzmann J. Potencial de crecimiento del nivel tisular mandibular, rotación de crecimiento y respuesta aaparatos funcionales. Ortodoncia. 1984; 48: 26-34.

Petrovic A, Lavergne J, Stutzmann J. Tissue-level growth and responsiveness potential, growth rotation, and treatmentdecision. In: Vig PS, Ribbens KA, eds. Science and Clinical Judgement in Orthodontics. Monograph 19, CraniofacialGrowth Series. Ann Arbor, MI: Center for Human Growth and Development, University of Michigan; 1986: 181-223.

Petrovic A, Stutzmann J. Crecimiento de la mandíbula humana y eficacia de los aparatos ortopédicos funcionales: cau-sas biológicas de la variabilidad interindividual. Revista Asoc Argentina Ortop Func Maxilares. 1987; 20: 23-50.

Lavergne J. Petrovic A. Inclinación de crecimiento mandibular y magnitud del movimiento distal de premolares luegode la extracción de los molares permanentes. Ortodoncia. 1987; 51: 101,9-15.

Petrovic A, Lavergne J, Stutzmann J. Diagnostic et traitement en orthopédie dento-faciale: principes et diagramme dedécision. L'Orthodontie Francaise. 1987; 58: 517-542.

Petrovic A, Stutzmann J. Récentes acquisitions biologiques sur la morphogénése de la mandibule. Le menton (ouvragepublié sous la diréction de J. Levignac). Masson, Paris; 1988: 17-26.

Stutzmann J. Petrovic A. Role of the lateral pterygoid muscle and of the menisco-temporomandibular frenum in thespontaneous growth of the mandible and in the growth stimulated by the postural hyperpropulsor. An experimentalstudy in young rats. Am J Ortliod Dentofac Orthop. 1990; 97: 381-392.

Petrovic A, Lavergne J, Stutzmann J. Nível de crescimiento tecidual e potencial de resposta ao tratamento: rotacáo decrescimento e tomada de decisáo terapeutica. Ortod, Revista Soc Paulista Ortod. 1989: 22: 36-60.


Petrovic A, Stutzmann J and Lavergne J. Mechanisms of craniofacial growth and modus operandi of functionalappliances; a cell-level and cybernetic approach to orthodontic decision making (pp.13-73). In: Craniofacial GrowthSeries, Monograph 23, Center for Human Growth and Development, University of Michigan, Ann Arbor (Michigan),U.S.A., 1990, 232 p.

Petrovic AG and Stutzmann J. New ways in orthodontic diagnosis and decision making: physiologic basis. The Journalof Japan Orthodontic Society. 1992; 61: 3-25.

Terk B. Entretien avec le Professeur A. Petrovic. Rev Orthop Dento Faciale. 1992; 26: 9-26.

Terk B and Petrovic A. A propos d'un entretien. Rev Orthop Dento Faciale. 1992; 26: 369-374.

Petrovic A. Stutzmann J. Orthopedically-induced growth-stimulating effect on the human mandible: a new approach todecision making (pp.153-170). In: McNamara Jr., JA, Trotman, CA eds. Distraction Osteogenesis and Tissue Enginee-ring. Monograph 34, Craniofacial Growth Series. Ann Arbor, Michigan, 1998.

Petrovic, A (in col. with Stutzmann, J.) The retrodiskal pad: its role in the control of the mandibular growth and inTMJ Pain (pp 29-62). In: Simóes, WA ed. Dysfunction and differential diagnosis and treatment. Editora Clássica, SáoPaulo, 1998.

Diagnóstico y plan de t ratamiento

ESTÉTICA FACIAL Y TRATAMIENTO ORTOPÉDICO

Los pacientes que desean tratamiento ortodóncico habitualmente están preocupados por la correcciónde sus dientes mal puestos. Demasiado a menudo, los pacientes no se dan cuenta de que hay tres objetivosimportantes en un plan de tratamiento ortodóncico:

1. Un funcionamiento suave y adecuado de la articulación temporomandibular.2. Una estética facial óptima.3. Unos dientes sanos y bien colocados.

El concentrarse exclusivamente en la corrección de la posición dental ignorando la salud de la articula-ción temporomandibular (ATM) o de la estética facial puede llevar a un resultado final no deseado. Laextracción de dientes (a menudo de los premolares) en pacientes con deficiencias esqueléticas puede sercontraproducente. La figura 2-1 es un ejemplo de resultado no deseado. 1216,18-20 Los dientes se han alineadopero la apariencia facial no ha mejorado.

a

Fig. 2-1, a-b. Perfil inaceptable de una paciente después de un tratamiento conextracciones de los cuatro primeros premolares. a, El perfil antes del trata-miento es más equilibrado. b, Obsérvese el perfil facial "hundido" después delas extracciones.

25

26 Ortopedia dentotacial durante el crecimiento

OBJETIVOS ESTÉTICOS

El atractivo facial tiene una profunda influencia en la vida de cada persona . Los niños pequeños estánsometidos de forma temprana a estereotipos que aparecen en los cómics que muestran a personas concaracterísticas de atontados , estúpidos o incompetentes dibujados con maloclusiones de Clase II (Fig. 2-2).En los cómics donde aparecen personas con maloclusiones de Clase III éstos representan a gente enfadada,mezquina o con otros comportamientos sociales inaceptables (Fig. 2-3).

Estos estereotipos tan tempranos tienen un impacto definitivo en el futuro desarrollo emocional , socialy económico del niño. Se ha demostrado que el atractivo físico puede influir en las expectativas y en las acti-tudes de los padres a la hora de criar a sus hijos.).11-23 Los profesores tienden a poner más atención en losestudiantes atractivos . La gente con una buena estética facial tiene una mayor autoestima , autosatisfacción yautoidentidad ; también son mejores su estado físico , sus relaciones familiares y sus relaciones sociales.''

Los profesionales tienen la capacidad de mejorar la estética facial . Esta mejora puede aumentar eléxito del paciente y ayudarle a alcanzar una mayor autoestima y una independencia económica . Realmente,como profesionales también tenemos la obligación , así como la capacidad , de ayudar a alcanzarlas. Un diag-nóstico equivocado puede significar para el paciente toda una vida con dificultades físicas o emocionales y,en nuestra sociedad con tantos litigios, unas dificultades potenciales para el profesional.

Fig. 2-2. Los niños tienden a asociar las defor-midades faciales de los personajes de losdibujos animados de la TV con unos rasgosde carácter específicos. Los individuos conmaloclusiones de Clase II se han retratadocomo "introvertidos " o estúpidos.

Fig. 2-3. Los individuos con maloclusiones deClase III se han asociado con gente mezquina

y mala. Los niños reconocen inmediatamentea los malos.

Diagnóstico y plan de tratamiento 27

CONCEPTOS ESTÉTICOS

De acuerdo con el filósofo griego Protágoras, cinco siglos antes de Cristo, "El hombre es la medida detodas las cosas". Esta sentencia se refería a la relatividad del conocimiento tal y como se había interpretadopor diferentes personas. Algunos eruditos y artistas del Renacimiento unos 2000 años más tarde tomaron elaforismo demasiado literalmente e intentaron crear un sistema de amplia aplicación estética a partir de lasproporciones de la anatomía humana. Leonardo da Vinci ilustró las proporciones humanas en un famosodibujo (Fig. 2-5). El concepto de belleza facial ha cambiado durante siglos y, por supuesto, varía en gran

medida de un lugar a otro. Lo que se consideró bello en la antigüedad y en el período del Renacimientopuede que no sea lo que estemos buscando hoy en día (Figs. 2-6 a 2-9).17 -20,24-27 A pesar de que la percep-ción de la belleza humana ha variado a lo largo del tiempo, existe una sorprendente correspondencia entrelas proporciones dentro de cada individuo (Figs. 2-10 y 2-11). La mayoría de pacientes hoy en día prefierencontornos faciales más llenos con labios más prominentes de lo que se consideró la norma incluso de hace30 años.5,6s-10

Fig. 2-4. El "lanzador de jabalina" o Doryphoros es unacopia romana de una escultura griega perdida, del sigloquinto antes de Cristo, realizada por Polycleitos. Es unejemplo famoso de concepción clásica de la belleza.

Fig. 2-5. Interpretación de Leonardo da Vinci de laarmonía entre todas las partes del cuerpo humano.


Fig. 2-6. El concepto de la belleza facial varíacon el tiempo, el lugar y el substrato cultural.Aquí, en este fragmento de un fresco del pa-lacio de Knossos en Creta alrededor del 3500antes de Cristo, vemos el perfil relativamenteretrognático de moda entre los artistas Clási-cos y Minóicos.

Fig. 2-7. Concepciones similares de la bellezaen el arte de la India.


a b

Fig. 2-8 , a-b. Los escultores romanos realizaron bustos muy realistas. a, Busto del emperador Adriano(Museo del Capitolio, Roma), siglo segundo antes de Cristo. b, Busto del emperador Marco Aurelio(Museo de Lausana, Suiza), siglo segundo antes de Cristo.

a b c

Fig. 2-9, a-c. Todo el mundo acepta la belleza del David de Miguel Ángel, pero una vista de su perfil muestra laconcavidad que estaba de moda antiguamente en la representación de la belleza ideal. Una línea trazada desdela punta de la nariz hasta el tejido blando del mentón muestra una distancia de -5 mm hasta los labios, en com-paración con los -2 mm aceptados por la valoración clínica actual.» c, La misma característica en el Apolo deBelvedere. El perfil retrusivo, con una prominencia del mentón y de la nariz, se considera más aceptable en elhombre que en la mujer.


Fig. 2-10 . Esta cabeza de Hypnos, dios delsueño, del siglo cuarto antes de Cristo, reflejala misma serena armonía y equilibrio que elDoryphoros de la figura 2-4.

Fig. 2-11 . Aunque el concepto de belleza hacambiado, algunas de las antiguas proporcio-nes todavía sirven para ilustrar una armoníaestética generalmente aceptada. La cara sepuede dividir verticalmente en dos mitades(línea negra). La anchura de la cara es cincoveces la anchura de un ojo. Horizontalmente,la cara puede dividirse en tercios de igual pro-porción (línea roja), con el tercio inferiorsubdividido también en tercios. El primer ter-cio termina donde se tocan los dientes (líneaverde); el punto medio del tercio inferior seencuentra en el labio inferior (línea azul). Sepueden trazar líneas verticales desde las pupi-las hasta los extremos de las comisuras buca-les (línea amarilla). La armonía y el equilibrioson sinónimos de belleza facial.


MALOCLUSIÓN DE CLASE 1

Si las relaciones esqueléticas sagitales y verticales son armoniosas desde un punto de vista clínico ycefalométrico, con un apiñamiento mínimo, el tratamiento de elección para alinear, nivelar y desrotar ladentición permanente es la aparatología fija.

Durante la dentición permanente, cuando el apiñamiento dental hace probable la necesidad de laextracción de premolares, el profesional debe de considerar la expansión sagital y/o transversal. Se puedenextraer los segundos molares y reemplazarlos por los terceros molares si éstos tienen una posición correctay un buen tamaño para erupcionar. Esta sustitución ayuda a estabilizar el perfil facial y evita el riesgo dehundir la cara como se ve en la figura 2-1.

a

Fig. 2-12, a-b. Una paciente con un perfil facial armonioso. Si los dientes estánapiñados, el tratamiento se ha de dirigir hacia la creación de la longitud dearcada necesaria, en lugar de extraer dientes y crear la posibilidad de una afec-tación irreversible del perfil facial.


a

c

Fig. 2-13, a-c. Una protrusión esquelética maxilar asociada a una maloclusiónde Clase II. Cuando le pedimos a la paciente que lleve la mandíbula a unaposición de borde a borde dental, podemos ver que el perfil de la pacienteempeora. En este caso, incluso en ausencia de apiñamiento, se pueden indicarextracciones. La apariencia estética de la cara siempre ha de tener la prioridaden la toma de decisiones terapéuticas. El resultado estético facial puede tenerun impacto definitivo sobre el paciente (ver las figuras 2-14 y 2-15).


a

c

b

e

Fig. 2-14, a-e. El resultado estético de abrir una mordida profunda se puede simular colocando rollos dealgodón entre los dientes y pidiéndole al paciente que muerda y cierre los labios. Podemos verlo en la figura d,en la que la abertura de la mordida mejora la apariencia facial de este paciente. En la figura e se muestra elresultado después de 14 meses de tratamiento con un Bionator (caso clínico del capítulo 4).


MALOCLUSIÓN DE CLASE II

Consideraciones esqueléticas

Una maloclusión de Clase II presenta tres posibles alternativas de tratamiento: retrusión del maxilar,avance de la mandíbula o una combinación de ambas.

Se puede ayudar a hacer el diagnóstico diferencial del problema en las relaciones de Clase II si pedi-mos al paciente que avance su mandíbula hasta una posición de borde a borde incisivo. Si el perfil facialmejora, entonces el paciente puede ser tratado con una terapia ortopédica de avance mandibular (Figs. 2-15y 2-16). Si la cefalometría indica una forma de tratamiento pero la estética facial indica otro tipo de trata-miento, el diagnóstico diferencial debe de guiarse por los resultados estéticos como se ven en la figura 2-17.1

a b

Fig. 2 -15, a-b. Este paciente muestra una marcada mejoría de su perfil facialcuando lleva sus dientes a una posición de borde a borde. El tratamientopuede empezar pronto si el atractivo facial está comprometido. La mayor partede maloclusiones de Clase II esquelética tienden a empeorar con el tiempo.

Este caso mejoró al incrementarse la dimensión vertical, adelantarse laposición del mentón y con una posición de la cabeza más enderezada.


a

c

e

Fig. 2-16, a-e. Mucha gente con maloclusiones de Clase II tiene un desequilibrio esquelético significativo.Por desgracia, un enfoque de tratamiento que sea exclusivamente con aparatología fija tiende a enmascararesta discrepancia. Este ejemplo muestra a un paciente con una maloclusión de Clase II que estuvo llevandouna tracción extraoral para tratar la discrepancia esquelética. La aplicación continuada de la fuerza extraoralhubiera podido corregir la relación oclusal pero en detrimento del perfil facial. Obsérvese en este pacientela notable mejoría únicamente avanzando su mandíbula (Fig. d). Después de volver a evaluarlo, el profesio-nal decidió utilizar un aparato ortopédico del tipo Bionator para estimular los cambios mandibulares (Fig. e).


a

b c

Fig. 2-17, a-c. Si en las maloclusiones de Clase II se le pide al paciente que protruya la mandíbula y el perfilfacial no mejora, se deben de considerar otros tipos de tratamientos que mejoren el perfil facial, que inclu-yen tracción extraoral, extracciones y/o cirugía. Las técnicas de ortopedia maxilofacial están indicadasmayoritariamente cuando existe un déficit esquelético. La terapéutica ortopédica queda limitada en presen-cia de excesos esqueléticos. En este caso la cefalometría muestra una retrusión mandibular con una bipro-trusión dentoalveolar. Incluso si el diagnóstico radiográfico sugiere un avance mandibular, este tratamientosería inapropiado debido a que el perfil facial no se mejoraría.

En ocasiones el tejido blando del mentón queda en tensión cuando el paciente cierra los labios en unaposición de borde a borde. Sin embargo, si el perfil facial mejora, el avance mandibular es el tratamiento deelección. La tensión producida por la actividad aumentada del mentalis, generalmente, disminuirá en elmomento en que la aparatología rompa la actividad muscular anormal y promueva un nuevo patrón másarmonioso (Fig. 2-18).


a b

Fig. 2-18, a-b. Un patrón muscular anormal por hiperactividad del mentalis puede alterar el resultado facialfinal. El paciente puede tener una apariencia facial demasiado fuerte. La aparatología ortopédica interrum-pe y disminuye la función muscular anormal y el resultado son unos rasgos faciales más redondeados queestán muy aceptados por los pacientes.

El avance mandibular hasta una posición de borde a borde no significa que éste sea el resultado dentaly estético final. En ocasiones el labio inferior se evierte hacia afuera, ocasionando un aspecto ligeramenteprognático. Después del tratamiento una ligera recidiva mandibular normalizará la relación de resalte(overjet) y sobremordida (overbite) y alterará de forma armoniosa el perfil del tejido blando (Fig. 2-14).

Cuando existe un resalte severo el paciente a menudo no puede llevar sus dientes anteriores a una rela-ción de borde a borde. Esto puede dificultar la valoración del futuro resultado del perfil facial. Se le pide alpaciente que coloque la mandíbula lo más anterior que pueda y si el perfil mejora se puede considerar laterapéutica ortopédica. El paciente será capaz de conseguir una relación de borde a borde anterior despuésde dos meses de tratamiento. Si el perfil todavía mejora, se debe de ajustar el aparato o volverlo a confec-cionar en esta nueva relación espacial (Fig. 2-19).

Fig. 2-19. El corrector ortopédico 1 puedeavanzar la mandíbula más allá de la posiciónde la mordida original. Se utiliza en las discre-pancias anteroposteriores severas. El pacientepuede avanzar la mandíbula activando lostornillos laterales. Es posible conseguir unacierta expansión de la arcada abriendo el asade alambre que está situada en la línea mediadel aparato.


Sin embargo, si el perfil mejora inicialmente pero empeora con un mayor avance, puede dar lugar a unpatrón facial de protrusión mandibular. El paciente, entonces, puede ser candidato a una combinación deavance ortopédico y tratamiento con tracción extraoral para conseguir un avance mandibular y una retru-sión maxilar (Fig. 2-20).

a

Fig. 2-20, a-b. El activador de Teuscher se usa principalmente junto a tracción extraoral. Los dientes estánen estrecho contacto con el acrílico. Lleva resortes de alambre para dar torque a los incisivos maxilares yunas almohadillas de resina mandibulares. Este aparato utiliza las mismas técnicas de ortopedia funcionalque otros aparatos ortopédicos. b, El aparato de Fránkel V es una modificación del Fránkel II. Se indicapara tratamientos de maloclusiones de Clase II, en particular cuando se desea una cierta restricción de laarcada maxilar, sin aumento de la dimensión vertical. Este aparato se utiliza junto a una tracción extraoral.

CONSIDERACIONES VERTICALES

Abertura o cierre de la mordida

El análisis cefalométrico de la relación vertical puede determinar si se puede llevar a cabo una mayorabertura de la mordida. Si los indicadores verticales cefalométricos (Fig. 2-38) muestran que se necesita unamayor abertura de la mordida, este resultado se puede confirmar clínicamente. Cuando se le pide al pacien-te que lleve sus dientes anteriores a una relación de borde a borde, los dientes posteriores deben de deso-cluir. Si mejora el perfil facial, el plan de tratamiento debe de incluir el avance mandibular y la aberturavertical de la mordida (Fig. 2-21, a-c).

Cuando los indicadores verticales cefalométricos ya están aumentados y se le pide al paciente que ade-lante su mandíbula, se observa poca abertura de la mordida posterior (Fig. 2-21, d). Esto confirma que seprecisa cerrar la mordida. Si la cefalometría muestra un exceso de abertura vertical pero el avance mandi-bular desocluye los dientes posteriores y el perfil facial mejora, entonces la abertura de la mordida continúasiendo el tratamiento de elección.


a

c

b

Fig. 2-21, a-d. En la mayoría de casos, cuando se le pide al paciente que adelante su mandíbula y lleve susdientes a una posición de borde a borde anterior, se puede ver una abertura de la mordida posterior. La aber-tura de la mordida posterior nos permite aumentar la dimensión vertical ptilizando el crecimiento alveolarposterior. Se debe de tener cuidado si no se produce la abertura de la mordida o ésta es mínima; esto habitual-mente indica que el tratamiento se ha de volver a evaluar. La abertura de la mordida no se debe de intentaren aquellos pacientes en los que no se produce una desoclusión posterior durante el avance mandibular.

Consideraciones dentales

El componente dental puede exagerar o camuflar el problema esquelético de Clase II. La cefalometríapuede ayudar a determinar la relación labiolingual de los dientes con la base esquelética (Figs. 2-39 y 2-43).

En ocasiones los dientes anteriores pueden estar inclinados hacia labial (protrusión dentoalveolar)debido a la presión constante ejercida por el labio inferior que queda interpuesto por detrás de los incisivosen la posición de reposo . Este fenómeno asociado a una retrusión esquelética de Clase II ocasiona al niñoun aspecto de "Bugs Bunny" (Fig. 2-22).

Sin embargo , se puede disimular una relación de Clase II cuando los dientes maxilares están inclinadoslingualmente , con o sin inclinación labial de los dientes inferiores . En las maloclusiones de Clase II, Divi-sión 2 los incisivos laterales maxilares están colocados de forma adecuada mientras que los centrales estáninclinados lingualmente . Esto puede retener hacia atrás la mandíbula no permitiéndole un desplazamientoanterior normal . Cuando esta entidad se corrige de forma temprana en dentición mixta permite un creci-miento mandibular normal (Figs. 2-23 y 2-24).


Fig. 2-22. Una situación de Clase II esquelética puedehacerse más severa debido a la inclinación labial de losincisivos maxilares. Las fuerzas ejercidas por la presiónconstante del labio inferior interpuesto por detrás de losincisivos en la posición de reposo actúan como un fulcroaumentando el resalte.

a

Fig. 2 -23, a-c. La inclinación palatina de los incisi-vos maxilares en los pacientes con mordida profun-da y Clase 1 o Clase II y en las maloclusiones deClase II, División 2 puede impedir el movimientonormal hacia adelante de la mandíbula. Si este pro-blema dentoesquelético se descubre en la denticiónmixta temprana, se debe de abrir la mordida y ves-tibulizar los incisivos maxilares para liberar la man-díbula y permitir su crecimiento normal. En esteejemplo, un paciente con una Clase II, División 2 secorrigió de forma temprana utilizando un aparatoremovible con dos resortes en dedo para vestibuli-zar los incisivos centrales maxilares hasta una angu-lación más positiva. El tratamiento se completó entres meses y no precisó retención. Se muestran losresultados seis años después del tratamiento.

c


a

b c

Fig. 2-24, a-c. En este caso se asocian dos fenómenos: inclinación palatina delos incisivos centrales maxilares y retrognatismo mandibular. Se puede antici-par el resultado estético facial colocando algodón o gasa en el vestíbulo entreel labio superior y los incisivos maxilares y protruyendo la mandíbula hastauna posición de borde a borde. Obsérvese la mejoría en el perfil.


MALOCLUSIÓN DE CLASE III

La maloclusión de Clase III puede tener componentes dentales y/o esqueléticos. Pueden ser el resulta-do de una protrusión esquelética mandibular, de una retrusión esquelética maxilar o de una combinaciónde ambas.26 El tratamiento se debe de empezar de forma temprana, incluso durante la dentición primaria.Esto permite al profesional valerse del potencial de crecimiento. Retrasar el tratamiento puede tener con-secuencias difíciles de valorar desde un punto de vista físico y psicológico. El tratamiento se puede alargar yla cooperación del paciente puede alterarse debido al cansancio por llevar los aparatos. Es evidente que lostratamientos tempranos de la maloclusión de Clase III, incluso a los 3 años, proporcionan resultados másrápidos y mejores. De esta manera podemos conseguir:

1. Un entorno más favorable para el crecimiento2. Resultados más rápidos3. Mejores relaciones oclusales4. Una apariencia atractiva de forma temprana con un desarrollo social y psicológico más normal.

Existen diferentes factores relacionados en el diagnóstico diferencial entre una Clase III dental oesquelética:

• Intensidad de la mordida cruzada• Historia familiar de maloclusiones de Clase III• Análisis cefalométrico• Aspecto de la cara del paciente (hipoplasia del tercio medio de la cara) (Fig. 2-25)• Número de dientes que se encuentran en mordida cruzada• Relación molar y canina• Mordida cruzada anterior funcional (interferencias oclusales)

En ocasiones no existe una indicación clara de si la mordida cruzada es dental o esquelética. El diag-nóstico puede ser más difícil en los casos límite. Si en el momento de elegir el tipo de tratamiento persiste laduda, el tratamiento de elección es un aparato de soporte dental. Si en los casos límite no se consigue unacorrección satisfactoria con la corrección dental, entonces es necesaria una corrección esquelética.

Fig. 2-25. El tercio medio de la cara es la parte másprotrusiva del esqueleto craneofacial. Una maloclu-sión de Clase III a menudo presenta una depresiónen el área de la mejilla dando una impresión de"cuchara" o de cara "hundida".


a

,Ok

b c

Fig. 2-26, a-c. En muchas ocasiones una maloclusión de Clase III se puede desarrollar por interferencias enla región canina. Estas interferencias se desarrollan a partir de una constricción de la arcada maxilar, quefuerzan la mandíbula a desplazarse anteriormente (Clase III) y/o lateralmente (mordida cruzada posterior).

Una relación oclusal anormal en la región canina mandibular puede producir un desplazamiento ante-rior de la mandíbula. Este fenómeno, si no se corrige pronto, puede empeorar hasta un patrón de Clase IIIesquelética. Los caninos mandibulares actúan como un aparato ortopédico de reposición anterior. Median-te la reducción de la altura de la cúspide canina, se producirá un desplazamiento posterior pasivo hacia unaoclusión de Clase I. Sin embargo, será necesaria la corrección de la mordida cruzada posterior. Si interesa,el tratamiento puede incluir la vestibulización de los incisivos centrales maxilares.


a

Fig. 2-27, a-b. Si la mordida cruzada anterior se puede llevar atrás hasta una posición de borde a borde, sepuede colocar una placa de anclaje dental para inclinar los incisivos maxilares hacia vestibular y conseguirla corrección dental de la mordida cruzada. En este caso debemos de tener en consideración el perfil de lacara del paciente y la historia familiar de maloclusiones de Clase III.

C d

Fig. 2-27, c-d. El diagnóstico diferencial oclusal en una relación de Clase III generalmente debe de tener encuenta la relación molar (escalón mesial aumentado, Clase III molar).

En la dentición temporal o en la mixta temprana las relaciones cuspídeas no son una buena herramien-ta diagnóstica para las Clase III. Esto es debido a la gran y oblícua vertiente mesial del canino maxilar quemantiene un contacto con la vertiente distal del canino mandibular, independientemente de si hay una rota-ción de la mandíbula en sentido de las agujas del reloj o en sentido contrario a las agujas del reloj.


a

c d

Fig. 2-28, a-d . La predicción de los cambios faciales en las maloclusiones de Clase III es muy importante enla decisión del tipo de tratamiento. Añadiendo algodón entre el labio superior y los incisivos maxilares sepuede ver una clara mejoría facial. En este caso, el tratamiento de elección es la máscara facial. Si la estéti-ca facial no mejora o el paciente es adulto (Figs. c-d) entonces puede ser necesario un plan de tratamientoortodóncico o quirúrgico.


a

d

f

b

e

g

e

Fig. 2-29, a-g. Paciente de 13 años y 5 meses, con una maloclusión de Clase III camuflada, resultado de unaretroinclinación dentoalveolar bimaxilar. Si se inclinan los incisivos maxilares hasta una relación dento-alveolar normal la paciente acabará con un overjet negativo. Los incisivos mandibulares quedarían inclina-dos por labial de los maxilares. Esta paciente es una maloclusión de Clase III esquelética verdadera. La age-nesia de los incisivos laterales se corrigió con prótesis al final. En este caso, se mueve hacia adelante elmaxilar mediante una máscara facial y los incisivos mandibulares se deben de inclinar hacia labial. Se puedeanticipar el resultado estético colocando algodón entre el labio superior y los incisivos maxilares para simu-lar el avance maxilar. El algodón colocado en el vestíbulo mandibular muestra el efecto de la protrusióndental mandibular. Obsérvese la mejoría del perfil facial.


Diagnóstico cefalométrico y realidad

Al dictar el plan de tratamiento no se debe de confiar exclusivamente en el diagnóstico radiográfico.En un plan de tratamiento concebido cuidadosamente han de tomar parte la historia familiar y dental asícomo el examen clínico con fotografías y estudio de modelos. Si el profesional se basa en un solo tipo demodalidad diagnóstica, como la cefalometría, o en una técnica particular, p. ej., la extracción de premolares,se le abre la puerta a un posible litigio.21-22 Si la cefalometría demuestra un retrusión esquelética mandibu-lar y en cambio el perfil facial mejora con el avance mandibular, en este caso la terapéutica con una tracciónextraoral está contraindicada. La impresión clínica puede ser más importante que las líneas y los ángulostrazados sobre una radiografía (Figs. 2-30 y 2-31).

a

d

b

e

c

Fig. 2-30, a-e. Paciente de 22 años después de tres tratamientos de ortodoncia infructuosos. El primero con-sistió en la extracción de cuatro premolares. Los resultados no son aceptables incluso después del tercer tra-tamiento. El resalte todavía es excesivo y persiste la oclusión molar de Clase II con una falta de intercuspi-dación posterior. También se observan mordida cruzada de los segundos molares y descalcificaciones cervi-cales. El perfil es retrusivo y mejora cuando se le pide a la paciente que adelante la mandíbula. Este casohubiera estado mejor tratado con un avance mandibular utilizando una técnica ortopédica maxilofacial.


a

g

b c

h

Fig. 2-31, a-h. Paciente de 23 años con una oclusión inaceptable y un perfil facial retrognático después de 28meses de tratamiento con aparatología ortodóncica fija, que incluyó la extracción de cuatro primeros premo-lares. Esta paciente se quejaba de disfunción en las articulaciones temporomandibulares después del trata-miento con la aparatología fija. Su sintomatología incluía cefaleas severas de tipo migrañoso dos veces a lasemana. Las cabezas condilares estaban aplanadas en su polo anterior y la paciente se quejaba de ruidoscomo crepitaciones al abrir la boca. El tratamiento incluyó una reposición anterior de la mandíbula con unaparato ortopédico tipo Bionator. La paciente llevó el aparato 20 horas al día durante tres meses y luegosólo por la noche. Obsérvese el avance mandibular y el diferente perfil facial un año después de utilizar elaparato. Aunque los cambios de crecimiento han sido mínimos, sus síntomas articulares y las migrañas se hancalmado. La paciente necesitará llevar este aparato a modo de férula por la noche para evitar la recidiva ypara estabilizar la ATM. No se puede descuidar la importancia de tratar el motivo principal de consulta.


Análisis cefalométrico

Con el uso de los análisis cefalométricos se han desarrollado diversas técnicas para ayudar al profesio-nal en la interpretación, evaluación, corrección y predicción de los cambios craneomandibulares, dentales yfaciales. La cefalometría debe de ser únicamente una de las ayudas diagnósticas que tomará en considera-ción la edad, raza y los conceptos de crecimiento y desarrollo. Las proporciones faciales pueden ser de unaayuda muy valiosa para alcanzar un plan de tratamiento final. Esta sección presenta dos análisis cefalomé-tricos diferentes para la detección de las discrepancias sagitales, verticales, dentales y faciales. El análisis deSteiner25 modificado utiliza normas, mientras que el quanticeph de Bimler3.4 utiliza el perfil esqueléticoradiográfico del paciente para establecer un diagnóstico y sugerir un plan de tratamiento.

Puntos cefalométricos estándar

La figura 2-32 muestra los puntos de referencia estándar sobre un trazado cefalométrico lateral. Lostérminos que se van a utilizar en este libro se listan a continuación.

S, Sella. El centro radiográfico de la fosa pituitaria (silla turca).N, Nasión . La unión de las suturas de los huesos nasal y frontal en el plano sagital medio.Or, Orbitale. Borde inferior de la órbita tal y como se ve en la radiografía lateral.P, Porión . El "porión mecánico" es el punto más alto en el centro de las olivas auditivas metálicas delcefalostato. El porión anatómico representa el punto más superior del conducto auditivo externoesquelético.Cd, Condilion . Punto más alto de la cabeza condilar.ANS, Espina nasal anterior (Anterior Nasal Spine). Punto más anterior de la proyección esqueléticade la espina nasal.PNS, Espina nasal posterior (Posterior Nasal Spine ). Punto más distal de la proyección del paladar duro.Punto A. Punto más profundo de la concavidad anterior del maxilar.Punto B. Punto más profundo de la concavidad vestibular de la sínfisis.Go, Gonión. Punto medio de la curva mandibular situado entre la rama y el borde inferior de la man-díbula.Basión . Punto posteroinferior del hueso occipital en el margen anterior del foramen magnum.Gn, Gnatión. Punto que bisecciona el ángulo anterior de la mandíbula; punto medio anatómico entrepogonión y mentón.Me, Mentón. Punto más inferior de la sínfisis.Po, Pogonión. Punto más anterior de la sínfisis mandibular.

Fig. 2-32.

CONDILION

SELLA

PORTÓNNASIÓN

ORBITALEESPINANASALANTERIOR

PUNTO A

PUNTO B

POGONIÓN

GNATIÓN

MENTÓN


Relación esquelética del maxilar en sentido sagita)

Fig. 2-33 . Relación esquelética maxilar nor-mal. El SNA normal es de 82°. Obsérvese larelación dentoalveolar y el perfil normales.Un ángulo SNA menor a la norma tiende aindicar una retrusión maxilar esquelética,mientras que un ángulo SNA más elevadosugerirá una protrusión esquelética maxilar.Sin embargo, la interrelación entre los ángu-los SNA y SNB es importante para establecerel diagnóstico adecuado.

Fig. 2-34 , a-c. Se debe de tener cuidado eneste caso porque la cefalometría muestra unSNA de 75° que puede estar asociado con unaretrusión maxilar ; sin embargo , el pacientetiene un aceptable perfil facial . Se deben deusar otros elementos de referencia para diag-nosticar este caso . Por ejemplo , el ánguloentre la horizontal de Frankfort (porión-orbi-tale) y la línea NA que normalmente es de90°. La medición cefalométrica , en este caso,es engañosa a la hora de decidir el plan detratamiento y debe de dejarse a un lado.

a

c


Relación esquelética mandibular en sentido sagita)

a b

Fig. 2-35, a-b. Ángulo SNB normal de 80° asociado con un desarrollo craneofa-cial normal. Si la fosa craneal media tiene una inclinación muy elevada, sepuede utilizar el plano de la horizontal de Frankfort.

Fig. 2-36. Retrusión esquelética mandibular. Si el perfilmejora con el avance mandibular, el tratamiento puedeconsistir en un avance mandibular con aparatología orto-pédica maxilofacial.


Fig. 2-37, a. Protrusión esquelética mandibular. El trata-miento precoz puede incluir el uso de la máscara facial deprotracción y/o la reposición anterior quirúrgica del maxi-lar en el caso de adultos cuando se comprueba que el per-fil mejora. El tratamiento con mentonera no suele darresultados estables.

a

El ángulo ANB es la diferencia entre los ángulos SNA y SNB. Un ANB normal es de 2 grados. Dadoque el SNA y el SNB establecen la relación anteroposterior del maxilar y de la mandíbula, un ANB signifi-cativamente mayor de 2 grados puede indicar una protrusión maxilar, una retrusión mandibular o una com-binación de ambos. Si existe una duda sobre el tratamiento preferido, se deben de evaluar los objetivosestéticos. Un ángulo ANB neutro o negativo podría indicar la posibilidad de una maloclusión de Clase III.

La mayor parte de las maloclusiones de Clase III en la dentición temporal y mixta no se pueden diag-nosticar de forma adecuada utilizando los ángulos SNA, SNB o ANB. La mayoría de ellos pueden dar valo-res de ángulo ANB positivos lo que puede sugerir una maloclusión de Clase 1 o incluso de Clase II.

En estos casos el asociar el análisis de Wits a los otros análisis cefalométricos puede proporcionarnosuna visión mejor de la relación entre maxilar y mandíbula.

Se traza una línea sobre el plano oclusal. Se traza una línea perpendicular al plano oclusal hasta elpunto A en el maxilar y otra hasta el punto B en la mandíbula. La resta entre las dos medidas sobre elplano oclusal sugiere:

-1 mm a +1 mm Maloclusión de Clase 1más de +2 mm Maloclusión de Clase IImenos de -2 mm Maloclusión de Clase III

Se ha de tener cuidado ya que cualquier inclinación del plano oclusal puede dar lugar a resultados con-flictivos. La figura 2-37 c muestra que la inclinación hacia arriba del plano oclusal da lugar a una maloclusiónde Clase II, mientras que la inclinación hacia abajo del plano oclusal da lugar a una maloclusión de Clase III.

•a-1

b c

Fig. 2-37, b-c.


Relaciones en sentido vertical

Fig. 2-38. Dimensión vertical normal. Elángulo entre el plano SN y el gonión-gnatión(Go-Gn) es de 32° en promedio y se puedecomplementar con el ángulo entre los planoshorizontal de Frankfort con el Go-Gn enaquellos pacientes con una inclinación eleva-da de la fosa craneal media. Moorrees hasugerido que un ángulo SN-horizontal verda-dera (que es la línea paralela al suelo quepasa por el punto N ) mayor de 9° indica unainclinación craneal (silla turca baja) mayor delo normal.

Relaciones de los dientes anteriores

Fig. 2-39. Inclinación normal del incisivo maxilar (22°). La posi-ción y la inclinación del diente son importantes para la aparien-cia facial y la estabilidad de los componentes esqueléticos y den-tales. Un cambio en la inclinación de los dientes anteriores maxi-lares puede afectar el crecimiento maxilar y/o mandibular.

Fig. 2-40. Incisivo maxilar demasiado enderezado. Obsérvese elaplanamiento del labio superior. El tratamiento puede incluir lavestibulización de los incisivos centrales maxilares con aparato-logía removible o fija. La vestibulización de los incisivos maxila-res puede incrementar la longitud de la arcada y aliviar un pocoel apiñamiento dental.


Fig. 2-41. Exceso de inclinación vestibular. El tratamiento puedeincluir la reposición de los incisivos a una mejor relación dento-alveolar. La palatinización de los incisivos maxilares disminuirála longitud de la arcada. Se debe de tener cuidado en no bloquearla mandíbula en una posición retruida.

Fig. 2-42. Inclinación normal de los incisivos inferiores. La incli-nación de los incisivos mandibulares en este caso se relaciona conla línea NB (25 grados) y con el plano mandibular (90 grados).

Fig. 2-43. El ángulo formado por las líneas que pasan por los ejesaxiales de los incisivos maxilares y mandibulares determina elángulo interincisal. Un ángulo promedio sería de 130 grados (va-ría en gran manera en los diferentes grupos raciales). Un ángu-lo interincisal por debajo del promedio indica una tendencia a laprotrusión dental. Si el ángulo es significativamente mayor a 130grados, los incisivos estarían demasiado enderezados. Ángulosinterincisales muy grandes están asociados a menudo con unasobremordida profunda y/o con una maloclusión de Clase II,División 2. Al final del tratamiento es importante un ángulo in-terincisal adecuado para la estabilidad del componente dental.


Valoración del ángulo del eje Y

Fig. 2-44. La valoración del ángulo formado entre el eje Y y lahorizontal de Frankfort o la línea Sella-Nasión indica la futuradirección de crecimiento del tercio inferior de la cara. Los valo-res normales de 66 grados con la línea SN o de 58 grados con lahorizontal de Frankfort muestran una tendencia normal de des-plazamiento de la mandíbula hacia abajo y adelante. Valoressuperiores al promedio muestran una tendencia de desplaza-miento mandibular hacia abajo y atrás (rotación mandibular ensentido de las agujas del reloj). Ángulos menores al promediomuestran una tendencia de crecimiento del tercio inferior facialhacia adelante u horizontal (rotación mandibular en sentidocontrario al de las agujas del reloj).

Y ex¡*

'Goen to 8N

a b

Fig. 2-45, a-b. Estas medidas cefalométricas se utilizarán en los próximos tres capítulos. Las mediciones sehan simplificado para interpretarse más fácilmente: 1) Ángulo del incisivo superior a NA en mm. 2) Ángulodel incisivo superior a NA en grados. 3) Ángulo interincisal. 4) Ángulo del incisivo inferior a NB en mm. 5)Ángulo del incisivo inferior a NB en grados.

Análisis cefalométrico de Bimier : Quanticeph2,3

En el niño que está en crecimiento, a la hora de cuantificar el tamaño así como los incrementos de creci-miento como parte de nuestros objetivos de tratamiento, se prefieren las mediciones lineales en lugar de lasangulares. Están implicados tres grandes complejos, cada uno que crece independientemente según su poten-cial de crecimiento heredado. Además del maxilar y de la mandíbula, que son la base ósea de la dentición, tam-bién se ha de considerar la región del hueso temporal que alberga a las articulaciones temporomandibulares(ATM). De estas tres, la mandíbula es la más fácil de valorar midiendo la longitud oblícua desde gnatión hastacondilion. El rango de tamaños varía desde 80 a 160 mm, con un valor medio de 110 mm ± 10 mm.

La equivalente o contraparte de la mandíbula se compone de dos complejos independientes. El com-plejo facial medio, consistente en el maxilar y la cápsula nasal, está suspendida bajo la fosa craneal anteriory posteriormente limita con la fisura pterigomaxilar. En la imagen radiográfica lateral su tamaño está repre-sentado por la profundidad del maxilar desde el punto A hasta la tuberosidad maxilar.


Fig. 2-46. Algunos elementos anatómicos de referenciautilizados en el quanticeph.

Fig. 2-47. Sistema de referencia ortogonal.

Las líneas de referencia del análisis cefalométrico de Bimler se detallan a continuación.

Horizontal de Frankfort: Desde el borde inferior de orbitale al punto porión.

Vertical T. A través de la curvatura superior de la tuberosidad maxilar, la vertical es perpendicular a lahorizontal de Frankfort.

La horizontal de Frankfort y la vertical T forman el sistema de referencia ortogonal. La vertical T divi-de el complejo maxilar del complejo temporal. Los principales componentes de la cara son el maxilar y laposición de las articulaciones TM junto a la mandíbula.


Facial Index as Influenced by Growth Deficiencias

Micro-rhiric Microtic

b

Fig. 2-48, a-b . El sistema de referencia ortogonal sirve para valo-rar el equilibrio facial. En las caras armoniosas el plano nasalANS-PNS discurre aproximadamente paralelo al plano deFrankfort, mientras que la rama mandibular queda perpendicu-lar. La armonía de la estructura esquelética de un paciente sepuede valorar sin mediciones específicas.

Fig. 2-49. Para que se visualicen mejor se colorean los tamañosnormales de los tres componentes principales de la cara:

Maxilar de 44 a 47 mm = pequeño = amarillode 48 a 52 mm = medio = rojode 53 a 56 mm = grande = verde

Mandíbula de 80 a 99 mm = pequeño = amarillode 100 a 120 mm = medio = rojode 121 a 140 mm = grande = verde

T-TM de 24 a 27 mm = pequeño = amarillode 28 a 32 mm = medio = rojode 33 a 36 mm = grande = verde

En una cara armoniosa los tres componentes tienen más o menos unos tamaños parecidos. No existeuna norma de valor medio para un individuo dado. La armonía o disarmonía en las dimensiones facialesdetermina el éxito de la ortopedia así como del tratamiento de ortodoncia.


Triángulo incisivo

Fig. 2-53, a-b . Para la elección más adecuada delaparato de Bimbler es decisivo conocer la posiciónde la dentición, empezando por la posición de losincisivos. El triángulo facial se forma mediante lainclinación de: 1) Incisivos superiores a FH. 2) Inci-sivos inferiores a FH. 3) Ángulo interincisal. Estostres valores son los ángulos externos de un triánguloy deben de sumar 360°. Se utilizan códigos de color:1) Incisivos muy verticales = verde. 2) Incisivos enposición media = rojo. 3) Incisivos protruidos = azul.

BIMLER

a

b


Sistema de referencia esférico

Los movimientos masticatorios se producen en un entorno de articulación-fosa que es básicamente esfé-rico. Sobre el trazado, se utiliza el correlómetro de Bimler para encontrar el segmento de círculo que pasapor el punto C (centro de la cabeza condilar y de los dientes posteriores). El punto central se marca como elcentro teórico de la masticación, "centromasticale". Esta es la aplicación de la "curva de Spee" original altrazado en dos dimensiones de la radiografía lateral de cráneo. Esta curva es la base para el sistema dereferencia esférico tal y como es utilizado para la clasificación de los tres componentes faciales principales.

a

Fig. 2-54, a-c. Con el sistema de referencia esférico,se utiliza la oclusión junto a la posición articularpara la valoración del "centro de la masticación".

b

e


Clasificación correlativa

P-t

yellow red blue

SKELETAL OVERJET

o ® ^NEGATIV O - lOmm over lOmm

a

Factor 1 Stress -Axis- Inclination

b

c.rn .r sn..

Fig. 2-55, a-b. Con la ayuda de la "curva de Spee" y del llamado "eje de fuerza o Stress Axis" se clasifica lacara de acuerdo con la clasificación de Angle. El eje de fuerza discurre desde el punto centromasticale alpunto de la cara interna de la sínfisis "Me". Se compara la posición del eje de fuerza con el punto "apicale",el ápice del primer premolar superior permanente. Para saber los códigos de color correspondientes ver lafigura b. Cuanto más se desvía el paciente de la situación normal en la que el eje de fuerza pasa a través delpunto apicale, más difícil será la corrección de la maloclusión.

Tratamiento temprano versus tardío

No hay duda de que la mayoría de las maloclusiones existentes se pueden diagnosticar en su inicio yque la mayoría se pueden corregir de forma temprana. Sin embargo, se debe tener cuidado en seguir estaregla: el menor número de aparatos para la menor cantidad de tiempo de tratamiento.

Unos objetivos de tratamiento a largo plazo mal definidos aumentan la posibilidad de rechazos y can-sancio por parte del paciente así como insatisfacción de los padres.

Estética facial

Como se comentó anteriormente las maloclusiones de Clase II (la mayoría, retrusiones esqueléticasmandibulares) se han asociado a personas introvertidas y tontas, mientras que las maloclusiones de ClaseIII lo son a personas mezquinas y antipáticas.

Los más jóvenes adquieren estos estereotipos faciales diariamente en los cómics y las tiras cómicas delos periódicos. Por esta razón, los niños con un patrón de Clase II o Clase III severa pueden ser objeto deburlas y ser importunados por los compañeros, creándose un entorno inadecuado para el desarrollo de uncrecimiento social y emocional aceptable.

En este sentido, tenemos, como profesionales, la obligación de mejorar tan pronto como la cooperacióndel paciente lo permita, aquellos rasgos de la estética facial que puedan comprometer su éxito en la vida.


Momento ideal para el tratamiento

La discrepancia oseodentaria en relaciones de Clase 1 se evidencia durante la erupción de los incisivosmaxilares y mandibulares, que es el período durante el cual los padres se dan cuenta y se empiezan a preo-cupar por la futura necesidad de un tratamiento. Este tipo de problemas de forma ideal se tratan antes de laerupción de lo incisivos laterales para obtener la expansión de arcada máxima activa y pasiva. Esto se trata-rá con más detalle en el próximo capítulo.

Las maloclusiones de Clase II, con la excepción de las que son consecuencia de hábitos en la denticióntemporal, se hacen más aparentes durante la dentición mixta temprana.

En ausencia de una discrepancia intra-arcada (que se puede corregir antes) el momento ideal para eltratamiento de los déficit mandibulares debe de retrasarse, para los pacientes con problemas leves a mode-rados, hasta la dentición mixta tardía ya que se puede observar una mayor respuesta de crecimiento duranteel período de crecimiento circumpuberal (ver el capítulo l).

Por contra, las maloclusiones de Clase III se pueden diagnosticar pronto, alrededor de los 24 meses.

Se hace necesaria una intervención temprana para interceptar estos problemas tan pronto sean detec-tados y la cooperación lo permita. Esta intervención temprana resultará en una corrección esquelética másespectacular. Un tratamiento tardío (p. ej., en dentición mixta temprana) producirá una corrección más dentalque esquelética (figura 2-56).

DIETA

a

CRECIMIENTO

RAZA

DIENTES

FORMA Y EXPAN-SIÓN CEREBRAL

FLEXIÓNASE DEL

GRANEO

+POSICIÓN DELCOMPLEJO

NASOMAXILAR

POSICIÓNMANDIBULAR

+POTENCIALESBIOELÉCTRICOS

SEXO

ACCIDENTES (TRAUMATISMOS)

Fig. 2-56, a-c. En un problema esquelético la in-tervención precoz es más deseable para conseguirun patrón de crecimiento esquelético y oclusal nor-mal. El retrasar el tratamiento únicamente aumen-tará esta discrepancia y se comprometerá la conse-cución de los objetivos de tratamiento, debido a quela respuesta de crecimiento se encontrará limitada.

En estos casos, la corrección solo tenderá acamuflar los problemas reales, compensando úni-camente la estructura dentoalveolar. La figura amuestra algunos de los factores genéticos y am-bientales que pueden desviar el desarrollo esque-lético y dentoalveolar normal.

c


BIBLIOGRAFÍA

1. Adams GR. The effects of physical attractiveness on the socialization process in psychological aspects of facialform. In : Lucker GW , et al.. eds. Monograph Number 11 , Craniofacial Growth Series . Ann Arbor , MI: Center forHuman Growth and Development , University of Michigan; 1981.

2. Ahlin JH , White GE , Tsamtsouris A, Saadia M. Maxillofacial Orthopedics : A Clinical Approach for the GrowingChild. Chicago , 111: Quintessence Publishing; 1984.

3. Bimler HP. Significación de la matriz esquelética para el desarrollo de la dentición humana. En : Ortodoncia Actual.Doyma.

4. Bimler AB . L'arcade idéale définie par le patient. Ortod Francaise . 1987 ; 58: 567-571.

5. Brodie AG . Does scientific investigation support the extraction of teeth in orthodontic therapy ? Ana J Orthod. 1944;444-460.

6. Burstone C.I. Lip posture and its significance in treatment planning . Am J Orthod . 1967; 53: 262-280.

7. Doczi G. The Power o f Limits : Proportional Harmonies in Nature , Art and Architecture . Shambhala Publishers;

1981.

8. Cox NH , van der Linden FPGM . Facial harmony. Am J Orthod . 1971; 60: 175-183.

9. Downs WB. Variations in facial relationships : their significance in treatment and prognosis . Am J Orthod . 1948; 34:812-840.

10. Ericson S, Kurol J. Radiographic examination of ectopically erupting maxillary canines. Am J Orthod . 1987; 91:483-492.

11. Flanary CM , Barnwell GM , Van Sickels JE, Littlefield JH, Rugh A . Impact of orthognatic surgery on normal andabnormal personality dimensions . A 2 year follow -up study of 61 patients . Am .1 Orthod Dentofac Orthop. 1990; 98-313, 322.

12. Foster EJ. Profile preferences among diversified groups . Angle Orthod . 1973; 43: 34-40.

13. Graber LW. Psychological considerations of orthodontic treatment . In: Symposium on psychological aspects offacial form . Monograph 11, Craniofacial Growth Series . Ann Arbor , MI: Center for Human Growth and De-velopment , University of Michigan; 1980.

14. Jacoby H . The etiology of maxillary canine impactions . Ana J Orthod . 1983 ; 84: 125-132.

15. Kohavi D, Becker A , Zilberman Y. Surgical exposure , orthodontic movement and final tooth position as factors inperiodontal breakdown of treated palatally impacted canines. Am J Orthod . 1984; 85 : 73-77.

16. Looi LK , Mills JRE. The effect of two contrasting forms of orthodontic treatment on facial profile. Am J Orthod.1986 ; 89: 507-517.

17. Oynick CA. The impact of Orthodontic Treatment on Perceived Facial Esthetics. St. Louis, MO: St . Louis Univer-

sity, 1988. Thesis.

18. Park YC , Burstone C.I. Soft tissue profile fallacies of hard tissue standards in treatment planning. Am J OrthodDentofac Orthop . 1986 ; 90: 52-62.

19. Peck H , Peck S. A concept of facial esthetics . Angle Orthod. 1970; 40: 284-315.

20. Prahl-Andersen B, Boersma H, van der Linden FPGM , Moore AW. Perceptions of dentofacial morphology by lay-persons, general dentists and orthodontists . JADA. 1979; 98: 209-212.

21. Saadia AM, White GE. Analysis of cephalometric using symmetric axis geometry : method , mandible and superim-position (Part 1 ). J Pedod . 1981; 6: 3-25.

22. Saadia AM, White GE. Analysis of cephalometric using symmetric axis geometry: maxilla , mandible and cra-niofacial interrrelationships (Part 2). J. Pedod . 1982 ; 6: 120-147.

23. Samson GS, Hechtkopf MJ. Supervision of Class II malocclusion . Ped Dent . 1988; 10: 338-341.

24. Shaw WC , Rees G, Dawe M, Charles CR. The influence of dentofacial appearance on the social attractiveness ofyoung adults . Am J Orthod. 1985 ; 87: 21-26.

25. Steiner CC. Cephalometric for you and me. Am J Orthod . 1953; 39: 729-755.

26. Williams R. The diagnostic line. Am J Orthod. 1969: 55 : 458-476.

Maloclusión de Clase 1

DENTICIÓN TEMPORAL

Clase 1

Sin apiñamiento Con apiñamiento Mordidacruzada

+----- ----+No tratar No tratar Dental Esquelética

ir ir irSi es severo, Expansión Disyunción

expansión lateral dental palatina rápida odisyunción lenta

65


NORMOCLUSIÓN

c

Fig. 3-1, a-c. Una oclusión equilibrada normal ya es evidente en dentición temporal. Estas arcadas tempora-les muestran menos variabilidad en las relaciones oclusales y en su morfología que las arcadas permanentes.

Incluso cuando las arcadas no presentan espaciamientos normales como los espacios interproximalesde crecimiento generalizados y los espacios de primate, los padres están satisfechos con la oclusión.

Maloclusión de Clase 1 67

APIÑAMIENTO

a

Fig. 3-2, a-d. El diagnóstico de apiñamiento a menudo puede confirmarse en la dentición temporal con laayuda de radiografías oclusales anteriores, periapicales o panorámicas. La arcada con dientes temporalespuede agrandarse para crear espacio a los dientes anteriores permanentes. Este es un ejemplo de apiña-miento severo en un niño de 6 años. Obsérvese la rotación de 90° de los incisivos centrales maxilares. Laexpansión en tres direcciones mediante una aparatología sagital ayudó a facilitar la erupción de estos dien-tes a una mejor posición. Los dientes anteriores maxilares están rotando a medida que erupcionan. Lacorrección del apiñamiento anterior, habitualmente se empieza cerca del momento en que se exfolia el inci-sivo central temporal, con el fin de minimizar el tiempo de retención. En este caso se retiró la aparatologíacuando los dientes permanentes empezaron a erupcionar. Se crearon espacios y las rotaciones remanentesfueron corregidas con aparatología fija en cuatro meses.

Si existe un apiñamiento severo en la arcada mandibular, es mejor esperar a la erupción de los incisivosmaxilares permanentes antes de tratarlo. En muchas ocasiones se esperará un cierto apiñamiento en la den-tición maxilar permanente. La expansión lateral o sagital de la arcada maxilar, generalmente disminuirá elapiñamiento mandibular.


Mordida cruzada posterior

Una forma común de maloclusión tanto en dentición temporal, mixta como en permanente es la mor-dida cruzada posterior. Puede afectar a uno o más dientes y puede ser dental, esquelética o funcional. Sucorrección ayuda a prevenir una desviación lateral permanente de la mandíbula inducida por un patrónoclusal anormal; cuando es necesario, incrementará la amplitud de la arcada y creará espacio para los dien-tes que han de erupcionar. Existen diversos factores que influyen y guían la elección de un tratamiento decorrección dental o esquelética:

1. Inspección clínica de la estructura maxilar y palatina (Figs. 3-3 y 3-4).2. Severidad de la mordida cruzada.3. Número de dientes afectados en la mordida cruzada.4. Análisis de Schwartz.

MORDIDA CRUZADA

a b

Fig. 3-3, a-b. La forma normal de una arcada maxilar es ovoide. A medida que se constriñe y desplaza lapremaxila hacia adelante, la arcada se estrecha adoptando una forma que se parece más a la punta que a labase de un huevo, lo que impide el movimiento mandibular anterior.


a c

Fig. 3-4, a-d. Aquí se muestran diversos ejemplos de arcadas maxilares y mandibulares. Obsérvese la formaovoide de la arcada maxilar y de su arcada antagonista. A medida que se desarrolla una constricción en elmaxilar, le sigue la mandíbula. Los problemas que en general se encuentran en la mandíbula se han de tra-tar primero en el maxilar. Una constricción severa de la arcada maxilar, generalmente precisa de unaexpansión de la sutura maxilar.


Fig. 3-5. El análisis de Schwartz ayuda a pre-decir el desarrollo de la arcada posterior.Como mayor sea la variación con el resultadoprevisto, mayor será la probabilidad de que senecesite una expansión sutural. Las mordidascruzadas severas y situaciones que afectanmuchos dientes también pueden requerir unaexpansión de la sutura.

Fig. 3-6. Relación dentoalveolar posteriornormal.


a b

Fig. 3-7, a-b. Si en una mordida cruzada posterior unilateral están afectados uno o varios dientes, se puedeindicar una corrección dental empleando diferentes aparatologías. Este es un aparato removible con un tor-nillo destinado a corregir una mordida cruzada que afecta a un molar permanente. El tornillo se activa conun cuarto de vuelta un par de veces a la semana, con un movimiento total de 0,5 mm por semana. Se requie-re su uso constante y sobrecorregir ligeramente. No precisa retención.

Fig. 3-8. Una mordida cruzada de un solomolar también se puede corregir con elásticoscruzados. En este caso se han colocado ban-das en el molar maxilar y en el mandibular.Se han soldado ganchos por palatino en labanda maxilar y por vestibular en la mandibu-lar. El elástico (de 113 g) colocado entre losganchos palatino y vestibular queda estiradoy el paciente lo cambia diariamente.


Fig. 3-9. Aparato removible con dos microtor-nillos para inclinar los incisivos maxilareshacia labial. Se precisa una llave pequeñaespecial para activarlos. Un pistón en el inte-rior de la zona donde se aloja el microtornilloproporciona una presión constante sobre losdientes. Se realizan las activaciones necesariasuna o dos veces a la semana. Se puede abrir lamordida con un plano anterior de mordidaañadido al aparato.

Fig. 3-10. Un aparato removible con un resor-te curvado en dedo puede servir para los mis-mos propósitos que el de la figura 3-9. Elresorte en dedo se activa con un alicate deortodoncia y puede requerir ajustes cada dosmeses, a efectuar en la consulta.

Fig. 3-11. Cuando las mordidas cruzadas un¡ obilaterales afectan a varios dientes, se puedenutilizar aparatologías removibles o fijas parainclinar los dientes hasta una relación oclusalnormal.


a b

Fig. 3-12, a-b. El Quad-Helix es un aparato versátil con diversas funciones: corrección de mordidas cruza-das, rotación y estabilización de los molares y expansión de la arcada.

a b

Fig. 3-13, a-b. El aparato en W, también conocido como aparato de Porter, es más simple que un Quad-Helix y también permite corregir mordidas cruzadas uni o bilaterales. Hay que evitar que los alambres pro-voquen irritación y decúbitos en la mucosa (como en la figura b).


a b

Fig. 3-14, a-b. Cuando una mordida cruzada un¡ o bilateral que afecta a varios dientes es demasiado severapara una corrección dental o presenta una constricción maxilar con una bóveda palatina profunda, entoncesestá indicada una disyunción sutural.

a b

Fig. 3-15 , a-b. La disyunción palatina rápida se puede conseguir con aparatos fijos o removibles. El Hyrax esun aparato de disyunción fijo totalmente metálico. Puede separar la sutura mediopalatina hasta 11 mm enmuy poco tiempo. Cada cuarto de activación del tornillo produce 0,25 mm de expansión lateral. En niñoscon dentición temporal se pueden realizar activaciones dos veces al día. En dentición mixta temprana o tar-

día es adecuado dar una activación al día o hacer una disyunción lenta (2 vueltas de tornillo a la semana).Se recomienda hacer una activación cada dos días en dentición permanente. Durante las activaciones sedebe de anudar un pequeño hilo o cuerda alrededor de la llave de activación y alrededor del dedo para evi-tar su ingesta accidental. Una vez que se ha completado la expansión, durante el período de retención detres meses, se coloca una ligadura metálica a través del agujero de activación del tornillo y se liga de talforma que bloquee el tornillo o se coloca, con el mismo propósito, acrílico fotopolimerizable sobre elmismo.

Fig. 3-16. Un aparato fijo de Haas produce elmismo efecto que el Hyrax. La expansiónpuede alcanzar los 13 mm. Las desventajas delos escudos de acrílico son la retención de res-tos de comida así como su impactación en eltejido blando.

Fig. 3-17. Para separar la sutura maxilar tam-bién se pueden utilizar aparatos removibles.En dentición permanente se recomiendan dostornillos de disyunción para la sutura. Sinembargo, los resultados no son predeciblesdebido a los problemas ocasionados por lacooperación del paciente. La disyunción lenta(dos vueltas a la semana) resulta en unamejor cooperación por parte del paciente y enunos mejores resultados.

Fig. 3-18. En casos de fisuras palatinas, laexpansión ortopédica de la arcada maxilar sehace de forma temprana para facilitar lacorrección quirúrgica.



a c

e f

Fig. 3-19 , a-g. Paciente de 12 años. Diagnóstico: mordida cruzada pos-terior unilateral. Sin problemas de espacio. Plan de tratamiento:corrección de la mordida cruzada. Aparatología: placa removible deexpansión transversal. Activación: un cuarto de vuelta dos veces porsemana. Corrección: 45 días. Retención: 30 días.

g

Se requiere el uso durante todo el día excepto cuando se practican deportes de contacto, con las comi-das y cuando se realiza el cepillado dental. Es necesario sobrecorregir ligeramente. Una vez que se ha reti-rado el aparato, se establece una oclusión posterior normal en el plazo de un mes. Si existe un apiñamientomandibular, será necesario sobrecorregir más para solucionar el apiñamiento de la arcada inferior de formapasiva.


g h

Fig. 3-20, a-h. Paciente de 7 años. Diagnóstico: mordida cruzada posterior bilateral, ligero apiñamientomaxilar y mordida abierta asociada con un hábito de chupeteo del pulgar y una interposición lingual asocia-da a la mordida abierta. Plan de tratamiento: acabar con el chupeteo del pulgar. Cerrar la mordida y ganarespacio para los incisivos laterales. Aparatología: Quad-helix. Activación: una antes de cementar el aparato.Corrección: 40 días. Retención: 3 meses.

En ocasiones se necesita una segunda activación intraoral después de la tercera semana. Los aparatosse pueden cementar con cemento de ionómero de vidrio o con cemento de policarboxilato. El aparato quese muestra en la figura 3-20 ayudó a abandonar el hábito. La mordida se cerró casi inmediatamente despuésde que cesó el chupeteo del dedo. Se ha creado suficiente espacio en la arcada para los incisivos laterales.

Nota: Este caso se podía haber corregido con una disyunción rápida maxilar. Sin embargo, la posicióndel aparato baja y plana (Fig. 3-20 h) creó un obstáculo al chupeteo del pulgar.


a

e

Fig. 3-21, a-d. Paciente de 5 años y medio. Diagnóstico: mordida cruzada posterior bilateral. Plan de trata-

miento: disyunción sutural rápida. Aparatología: Hyrax. Activación: un cuarto de vuelta dos veces al día(por la mañana y por la noche). Corrección: 2 semanas. Retención: 3 meses.

El disyuntor Hyrax no es doloroso cuando se utiliza en dentición temporal o en mixta. Sin embargo,puede ser molesta los primeros días en dentición permanente. Al separar la sutura maxilar, aparecerá undiastema entre los dos incisivos centrales, pero se cerrará en el período de retención. Incluso después detres meses de retención, se puede esperar un 60% de recidiva en dentición temporal. El objetivo es tratarpara conseguir estabilidad. En dentición permanente, sin una situación esquelética y una relación oclusalfinal estables, es posible la recidiva de hasta el 100%.


Apiñamientomínimo o ausente

DENTICIÓN MIXTA

Clase 1

Con apiñamiento Mordida profunda

1+ +----------+

1 1 1No tratar

Aparato sagital(si el incisivo

maxilar a NA < 22)Expansión lateral

(si el incisivomaxilar a NA > 22)

Tratar ambos, Aparatos ortopédicosmaxilar y mandíbula que permitan

la erupción dentalposterior , cuando no

+----------+ exista aumento de1 dimensión vertical

Primero expansiónmaxilar , si la mandíbulano se expande de forma

pasiva, utilizar expansiónmandibular activa


APIÑAMIENTO MÍNIMO O AUSENTE

Si en dentición mixta no hay o el apiñamiento es mínimo y los cuatro incisivos maxilares y mandibula-res están bien colocados , se puede esperar a iniciar el tratamiento hasta que estén todos los dientes perma-nentes. En dentición permanente se pueden necesitar aparatos fijos.

APIÑAMIENTO

Los padres, a menudo , se preocupan cuando ven como erupcionan en boca los incisivos centrales y la-terales permanentes . Estos dientes son "grandes y mal puestos " y alteran la apariencia de la boca del niño.

Muchos profesionales extraen, de manera rutinaria, dientes temporales y/o permanentes (extracciónseriada) para solucionar el apiñamiento . En los últimos años , cada vez más dentistas se abstienen de extraerestos dientes como medida terapéutica.

Se puede crear longitud de arcada (hasta 10 mm) para solucionar el apiñamiento dental . Es más fácilde conseguir una expansión maxilar que una expansión mandibular debido al tejido óseo menos denso y ala situación de la sutura . Sin embargo , incluso si el apiñamiento sólo aparece en la arcada mandibular, eltratamiento siempre debe de iniciarse en el maxilar . Generalmente la arcada maxilar se superpone y daforma a la mandíbula . Cualquier corrección que se intente en la mandíbula se verá bloqueada por las cúspi-des vestibulares de los dientes posteriores maxilares y por la cara lingual de los dientes maxilares.

Iniciar el tratamiento en el maxilar , con frecuencia ayudará a resolver el apiñamiento en la mandíbula.Esto se consigue por la nueva relación espacial del maxilar durante la expansión . Los dientes mandibularesse encuentran libres de expandirse pasivamente por la presión de la lengua y por la nueva relación cúspide-fosa maxilar . Si se inicia el tratamiento en dentición mixta habrá una cierta corrección del apiñamientomandibular (Fig. 3-22).

Fig. 3-22. La expansión en la arcada maxilarhabitualmente creará espacio adecuado paraaliviar el apiñamiento en la región mandibu-lar anterior.


Determinar si se necesita expandir en sentido sagital, lateral o en ambos sentidos requiere un examenprevio. Para ello son útiles una cefalometría y el análisis de Schwartz (Fig. 3-5). El análisis cefalométrico delas relaciones dentales puede mostrar si son posibles cambios sagitales (anteroposteriores). Si el incisivocentral está a menos de 22 grados (Fig. 2-40), el tratamiento permitirá la inclinación labial de los incisivosmaxilares, lo que creará de forma efectiva algo del espacio que se precisa. Este tratamiento se lleva a cabocon un aparato de acción sagital. Si se evidencia un apiñamiento severo y el ángulo del incisivo central aNA lo permite, se puede expandir en sentido sagital y lateral mediante un aparato de acción sagital de tresdirecciones como se muestra en las figuras 3-23 y 3-24.

a b

Fig. 3-23, a-b. Aparato sagital de dos direcciones para la corrección anteroposterior del apiñamiento en laarcada maxilar. También está indicado para la corrección de las Clase II, División 2 o de las mordidas pro-fundas.

a b

Fig. 3-24, a-b. Aparato sagital de tres direcciones para la corrección anteroposterior y lateral de un apiña-miento en la arcada maxilar más severo.


El apiñamiento en las arcadas dentales es un hallazgo frecuente en la clínica diaria. La tendencia alapiñamiento dental, probablemente aumentará en las generaciones futuras debido a la evolución ontogéni-ca. La causa más común es una discrepancia dentoesquelética, en la que el tamaño del esqueleto facial se vahaciendo cada vez más pequeño mientras que el tamaño dentario permanece relativamente constante.

El problema con que el profesional se encuentra más a menudo es la falta de espacio para los incisivospermanentes maxilares y/o mandibulares. Esto puede llevar a la extracción de los caninos temporales, pri-meros molares temporales y primeros premolares permanentes (extracciones seriadas), lo que conlleva lassiguientes desventajas:

1. La pérdida de dientes útiles del paciente, que incluyen cuatro premolares permanentes.

2. La posibilidad de una afectación irreversible del contorno facial del paciente.

3. Aumento del tiempo de tratamiento con aparatología fija junto al tiempo de la retención.

4. Posibilidades aumentadas de recidiva dental.

5. Posibilidad de problemas yatrogénicos relacionados con la articulación temporomandibular.

Si existe una protrusión bimaxilar con apiñamiento severo, puede ser difícil de evitar la extracción dedientes permanentes. El apiñamiento dental se puede tratar aumentando la amplitud de la arcada con unaparato de expansión palatina (Figs. 3-12 a 3-15) o incrementando la longitud de la arcada con un aparatode efecto sagital (Figs. 3-23 y 3-24).

Para la arcada mandibular hay disponibles diversos aparatos para crear espacio en sentido lateral, sagi-tal (anteroposterior) o en ambos sentidos (Figs. 3-27 a 3-31).

Los aparatos removibles sagitales tienen unos planos de acrílico anterior y posterior conectados contornillos de expansión de precisión. El plano de mordida anterior puede extenderse ligeramente por delantede los incisivos maxilares para poder vestibulizarlos si es necesario. El diseño del aparato se determinará des-pués de valorar el ángulo del incisivo central a NA y la cantidad del apiñamiento. Si no se desea vestibulizarlos incisivos, el acrílico no debe de estar en contacto con la superficie lingual de estos dientes. El acrílico delplano de mordida posterior puede cubrir parte de las superficies oclusales de los dientes posteriores. Lacobertura oclusal de los dientes posteriores puede ayudar a cerrar una mordida abierta anterior o ayudar apacientes con alteraciones de la articulación temporomandibular a reposicionar los cóndilos (capítulo 7). Enel acrílico se insertan tornillos de precisión capaces de expanderse hasta 8 milímetros.

Los aparatos sagitales de dos direcciones (Fig. 3-23) se utilizan cuando se necesita una expansión ante-roposterior de la arcada. Están indicados en problemas de espacio menores como los causados por caninossin espacio o inclinaciones linguales de los incisivos centrales maxilares que se asocian a menudo a la mal-oclusión de Clase II, División 2.

Los aparatos sagitales de tres direcciones permiten expansión en sentido anteroposterior y lateral.Están indicados cuando existe apiñamiento dental o mordida cruzada anterior o posterior.

Si los segundos molares maxilares han erupcionado, la activación del aparato sagital maxilar producirámovimiento dental anterior hacia labial. En cambio, si la activación sagital se inicia antes de la erupción delsegundo molar, la expansión anterior y posterior es por igual.

Toma de la mordida

Se vacían las impresiones de alginato de ambas arcadas con yeso piedra de ortodoncia para evaluar larelación oclusal actual del paciente . Se dobla sobre sí misma una galleta de cera rosa , se recorta y se ablan-da con agua caliente (59,4°C) y se le pide al paciente que cierre lentamente en oclusión céntrica. Se retira lamordida de cera con cuidado y se enfría en agua (Fig. 3-25).


a b

Fig. 3-25 , a-c. Registro de una mordida de cera para un aparato sagital.

Instrucciones para el paciente

c

Para un tratamiento exitoso la cooperación del paciente es esencial. Para conseguirlo es necesario lle-var el aparato de forma adecuada, hacer las activaciones precisas y cuidar el aparato. Se debe de instruir alpaciente para que utilice ambas manos para colocar y retirar el aparato, utilizando los ganchos Adams paraevitar que se deformen otras estructuras. Se advierte al paciente de la dificultad en el habla, y en los prime-ros días, de un aumento en la salivación.

Para conseguir unos resultados óptimos el paciente puede comer con los aparatos colocados. General-mente éstos se llevan todo el día, incluida la noche, pero se retiran para cepillarse los dientes, para limpiar-los y cuando se practican deportes. Los pacientes activan el aparato dos veces por semana, habitualmentedomingo y miércoles. En los pacientes mayores el aparato se activa una vez por semana o una vez cada dossemanas. Las citas de control se programan para cada 4 a 6 semanas.

En ocasiones el aparato se desliza por delante de los incisivos (Fig. 3-26), en especial si el paciente nolleva el aparato todo el tiempo. En este caso se ajusta el aparato retirando activaciones hasta que encaja denuevo; se anima al paciente a que lo lleve todo el día, especialmente a la hora de comer.

Fig. 3-26. Si el aparato sagital empieza a pro-truir por delante de los incisivos maxilares,pueden existir cuatro tipos de problemas: 1)El paciente no lo lleva suficientemente. 2) Nolo ha llevado durante demasiado tiemposeguido (uno o dos días). 3) El paciente noactiva el aparato de forma adecuada. 4) Ni elhueso ni los dientes están respondiendo alritmo de activación, en este caso se recomien-da una activación a la semana.


a

Fig. 3-27, a-b. Un lip bumper (paralabios) recubierto de tubo de plástico o con escudo de resina ayuda a dis-talar los molares permanentes y a expandir ligeramente la arcada mandibular. También puede servir paraseparar el músculo mentalis o el orbicularis oris hiperactivos.

Fig. 3-28. Un aparato sagital fijo está diseña-do para servir como alternativa a una aparatosagital removible.

Fig. 3-29. El aparato biosagital se utiliza, pri-mordialmente, para corregir apiñamientos enlos incisivos. El acrílico vestibular no interfie-re con el habla y no irrita los tejidos blandoscomo a menudo hace el aparato removiblesagital inferior. Se pueden manifestar algunasmolestias por las ulceraciones causadas por lapresión desarrollada por el aparato, cuando seactiva.


Fig. 3-30. El Bi-Helix es una adaptación delQuad-Helix para la arcada inferior.

a b

Fig. 3-31, a-b. a, El aparato fijo de acción transversal es otra alternativa para realizar una expansión lateral.Está indicado en aquellos pacientes en los que la retención del aparato en boca y su cooperación es mala. b,El aparato de Jackson sirve para la expansión lateral mandibular y para vestibulizar los incisivos.

Fig. 3-32. Mientras que los otros ejemplosmuestran aparatos que producen inclinacio-nes dentales y/o torques de dientes mandibu-lares, el aparato de Frnkel es un auténticoaparato miofuncional. Promueve el desarrollode las arcadas en sentido transversal tantodental como esquelético. Esto se lleva a cabomediante los escudos vestibulares que apar-tan la presión muscular externa tanto de laarcada maxilar como de la mandibular. Elaparato también es efectivo para la interrup-ción de la función anormal del músculo men-talis.


Clase 1 con apiñamiento : maxilar

Se puede crear espacio aumentando la longitud de la arcada (anteroposterior) y/o la amplitud de laarcada. Si el ángulo del incisivo superior a NA es mayor de 22 grados, no se debe de contemplar la posibili-dad de inclinación anterior de los dientes con un aparato de acción sagital. Lo que está recomendado es laexpansión transversal de la arcada.

Si se necesita más espacio y el ángulo del incisivo superior a NA es de menos de 22 grados, entonces sepuede utilizar un aparato de acción sagita] para crear de forma simultánea más longitud y más amplitud dearcada.

d e f

Fig. 3-33, a-n. Paciente de 6 años, 9 meses. Diagnóstico: maloclusión deClase 1, apiñamiento dental. Análisis de espacio: -6 mm en mandíbula,-6 mm en maxilar. Mordida cruzada posterior unilateral. Se evidencianalgunas retracciones gingivales de incisivos permanentes que están

erupcionando muy vestibulizados por falta de espacio. Plan de trata-miento: crear espacio para poder alinear los incisivos permanentes.Aparatología: aparato sagital de tres direcciones. Activaciones: lapaciente no fue muy colaboradora y hubiese tenido que activar los trestornillos únicamente una vez a la semana. Duración del tratamiento: enseis semanas los ocho dientes anteriores estaban en su sitio. No fuenecesaria retención.

g


k 1 m

n

Fig. 3-33 , a-n. Continuación.


Los resultados en la dentición mixta de la figura 3-33 se pueden ver sólo después de unos meses. Unavez que se ha ganado espacio, el paciente ya no necesita más tratamiento hasta que aparecen el resto dedientes permanentes. Aproximadamente el 40% de los pacientes con un tratamiento temprano necesitaráaparatología fija posterior. Sin embargo, la duración del tratamiento con aparatología fija puede reducirsemucho con un tratamiento ortopédico temprano.

La cefalometría muestra una maloclusión de Clase II esquelética, pero la relación molar y el perfilfacial señalan hacia una maloclusión de Clase 1. Por esta razón, la cefalometría no debe de considerarsecomo el único elemento del diagnóstico.

a

d e

e

f

Fig. 3-34, a-f. Paciente de 7 años, 5 meses. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1 con apiñamiento severo enmaxilar (-8 mm) y mordida cruzada posterior ocasionada por la falta de función en la región canina. Plande tratamiento: en una primera instancia se efectuó una reducción oclusal en la región canina que no obtuvoresultado. Debido al apiñamiento severo y a que tenía un perfil facial aceptable se hizo la expansiónmediante un Quad-Helix para corregir la mordida cruzada. Al expander el maxilar se creó algo de espacio.El tratamiento se completó con un aparato de acción sagital de tres direcciones. Duración del tratamiento:dos meses con el Quad-Helix. No fue necesaria retención. Entonces se le colocó el aparato sagital de tresdirecciones. El paciente activó todos los tornillos dos veces a la semana durante 15 semanas y lo llevó comoaparato de retención dos meses más.

En seis meses hubo el tiempo necesario para ganar la longitud y la amplitud de la arcada para elpaciente de la figura 3-34. Se controla al paciente sin más tratamiento hasta que todos los dientes perma-nentes están en su sitio. Puede ser necesario un tratamiento con aparatología fija en la dentición permanen-te. Sin embargo, el tratamiento con extracción seriada habría incrementado el tiempo de tratamiento yhubiese ocasionado la pérdida de 8 a 12 dientes primarios y de 4 premolares. Se hubiesen necesitado mante-nedores de espacio fijos superior e inferior y tratamiento con aparatología fija durante dos o tres años.Están anquilosados los primeros y segundos molares temporales.


Clase 1 con apiñamiento : mandíbula

a

1,01. 1,1

12

1 oi,

C

e

b

d

f

Fig. 3-35, a-f. Esta paciente presentaba un apiñamiento moderado en la arcada mandibular. En la cefalome-tría se evidenciaba una protrusión dentoalveolar maxilar (+1 a NA de 27°), lo que contraindicaba el uso deun aparato de acción sagital. Por esta razón se utilizó un Quad-Helix, incluso en ausencia de mordida cruza-da, para conseguir una expansión dental posterior maxilar. La arcada mandibular respondió pasivamenteexpandiéndose y creando espacio para la erupción y alineamiento de los incisivos laterales en 8 meses.


e

a

f g

Fig. 3-36, a-o. Paciente de 6 años, 2 meses. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1 con apiñamiento severo(-7 mm) en la arcada mandibular. Apariencia estética aceptable. Musculatura perioral facial fuerte; Plande tratamiento: interrumpir la tensión muscular y expandir la arcada maxilar para liberar la mandíbula ypermitir la expansión mandibular. Aparatología: regulador de función 2 (FR2) y aparato sagital de tresdirecciones. Duración del tratamiento: tres meses de tratamiento con el Fránkel para interrumpir la tensiónmuscular y cuatro meses con el aparato de acción sagital de tres direcciones con activaciones dos veces a lasemana. No fue necesaria retención una vez que erupcionaron los incisivos laterales maxilares.

La fuerte musculatura probablemente ayudó a crear el apiñamiento que se ve en la figura 3-36. Lacorrección de la maloclusión debe de dirigirse a eliminar este factor etiológico. El aparato de Fránkel reducela tensión muscular de las mejillas, rompe el patrón muscular anormal y estimula una nueva y más equilibra-da actividad muscular. También se creó algo de espacio al tratar con el Fránkel. Una vez que los incisivoscentrales maxilares permanentes erupcionaron, se colocó una placa de acción sagital con tres direcciones.No se utilizó aparatología inferior.

Tras la erupción de los cuatro incisivos inferiores (Fig. 3-36 k) todavía estaba presente el apiñamiento de5 mm. Estos milímetros de espacio no se crearon a expensas del espacio de deriva (Fig. 3-36 n). Se produjouna expansión lateral pasiva y el espacio de deriva se utilizará para conseguir la relación de Clase 1 molar.


h

k

i

1

J

In

Fig. 3-36 , a-o. Continuación.

n o

La extracción de los caninos temporales para una corrección inmediata del problema de espacio ante-rior habría acortado la longitud y amplitud de la arcada e incrementado la necesidad de extracciones futu-ras. Se mantuvo el perfil facial atractivo . La figura 3-36 e -g muestra el resultado previo al tratamiento orto-dóncico. Obsérvese el exceso de espacio en la arcada inferior en la figura 3-36 n. Si se extraen los caninostemporales se hace difícil conseguir unos resultados tan buenos, incluso con la misma aparatología. Loscaninos temporales juegan un papel clave en el desarrollo de la arcada. Si se extraen de forma temprana, elresultado es una pérdida de longitud y amplitud de arcada.


Maloclusión de Clase 1: apiñamiento dental en maxilar y mandíbula

p

a

r-*

fi

d

g

c

i

Fig. 3-37, a-o. Paciente de 7 años, 5 meses. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1, apiñamiento dental. Plan detratamiento: crear espacio al incisivo lateral inferior izquierdo. Aparatología: aparato sagital de tres direc-ciones. Activación: los tornillos posteriores se activaron dos veces a la semana y el anterior una vez a lasemana. Duración del tratamiento: tres meses de uso activo y dos meses de retención.

Es fácil de ver como, después de sólo dos meses de tratamiento, se ha creado espacio pasivamente parael incisivo lateral inferior izquierdo, figura 3-37 d. Este paciente, a los 10 años, tenía casi todos los dientespermanentes en su sitio. Obsérvese el resultado final después de ocho meses de tratamiento ortodóncico.Una extracción seriada hubiese creado una gran falta de armonía facial.

e


J

1

n

k

m

o

Fig. 3-37, a-o . Continuación.


a

d

g

b

e

h

c

i

Fig. 3-38, a-r. Paciente de 10 años y 2 meses. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1 con apiñamiento dentalsevero en la arcada mandibular. Se presentó en la consulta con cuatro brackets en los incisivos mandibula-res y un diagnóstico de apiñamiento que precisaba la extracción de cuatro bicúspides y una sobremordidaaumentada. Plan de tratamiento: crear espacio en la arcada maxilar y esperar el aumento pasivo en anchuraen la arcada mandibular. Si el espacio generado de esta manera fuese insuficiente, se puede utilizar un apa-rato de acción sagital mandibular del tipo bi-helix o de Jackson. Aparatología: aparato sagital de tres direc-ciones (en el maxilar); de dos direcciones (en la mandíbula). Activación: en el aparato maxilar, los tornillosposteriores se activaron dos veces a la semana y el anterior una vez a la semana. Duración del tratamiento:el paciente llevó el aparato sagital maxilar durante seis meses y el aparato mandibular durante cinco mesesuna vez retirado el aparato maxilar. El tratamiento con aparatología fija se prolongó durante ocho meses.


m

p

n

q

o

Fig. 3-38, a-r. Continuación.

r

El aparato sagita] no es tan cómodo como el aparato maxilar. La densidad del tejido óseo mandibularenlentece el tratamiento. Son frecuentes las ulceraciones en las zonas de presión. El aparato se activa sóloun cuarto de vuelta una vez a la semana. Quizás hubiese sido más fácil con extracciones, pero los resultadosno hubiesen obtenido el mismo atractivo en la sonrisa y en la cara. El ángulo del incisivo central a NB seincrementó 9 grados, lo que ayudó en gran manera a crear espacio en la arcada inferior. También se puedeobservar un cambio en la dirección del crecimiento mandibular y una reducción del resalte.

En comparación con los otros casos presentados anteriormente, en los que se producía expansión man-dibular pasiva, este caso necesitó expansión mandibular activa, debido a la edad que tenía el paciente cuan-do lo empezamos a tratar. Una intervención temprana (antes de los 12 años) da lugar a resultados estables.


MORDIDA PROFUNDA

a

f

e

g

Fig. 3-39, a-n. Paciente de 9 años. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1 con mordida profunda. Plan de trata-miento: abrir la mordida. Aparatología: Bionator para abrir la mordida. Activación: no fueron necesarias.Duración del tratamiento: el paciente llevó el aparato a tiempo completo durante un año. Este paciente con10 años hubiese tenido que llevar el aparato seis meses más. La ventaja del Bionator es que guía a los dien-tes posteriores a su sitio mientras que mantiene los anteriores en su posición. Existen otros aparatos, p. ej.,el Bio-Finisher explicado en el capítulo 4, que causa una erupción más rápida de los dientes posteriores. Lascefalometrías demuestran un incremento en la abertura vertical y un cambio en la dirección del crecimientomandibular (eje Y).


Fig. 3-39, a-n. Continuación.

k

311

i

n

J


a

d

b

e

Fig. 3-40, a-m. Paciente de 7 años. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1con mordida abierta anterior por chupeteo del pulgar. Mordidacruzada lateral del lado derecho. Aparatología: Bimler tipo "A".Retención: el aparato se llevó como retenedor activo hasta que elpaciente tuvo 15 años. Duración del tratamiento: la mordida cruzadase corrigió en seis meses. La longitud de arcada necesaria y el cierrede la mordida se consiguieron en tres meses. La retención activaayuda a guiar todos los dientes permanentes a oclusión. Examen decontrol a los 18 años. (Cortesía del Profesor Hans Peter Bimler,Wiesbaden, Germany.)

e

f

g

k

Fig. 3-40, a-m. Continuación.


m

Fig. 3-40, a-m. Continuación.

k


1

m


Sin apiñamiento

DENTICIÓN PERMANENTE

Clase 1

Maloclusión

Con apiñamiento

Mínimo Severo

Protrusiónbimaxilar

Tratamiento con Recontorneado Manejo de la longitud de Extracciónaparatología fija interproximal arcada; posible extracción de premolares

y aparatología de premolares; aparatolo-removible o fija gía fija con distalización

de componentes dentales,recontorneado interpro-ximal y aparatología fija

Si existe un contorno facial armonioso con poco apiñamiento dental, todos los esfuerzos se han de diri-gir a crear longitud de arcada en lugar de extraer dientes. El manejo de la longitud de arcada se puede lle-var a cabo con mantenedores de espacio colocados de forma temprana, aparatos removibles de Schwartz ysagitales, recontorneado interproximal con aparatología fija y, si existe apiñamiento severo, con la extrac-ción de premolares o de segundos molares. El reemplazar un segundo molar por un tercer molar requiereun tercer molar bien desarrollado y bien colocado.

CLASE 1 CON APIÑAMIENTO (CANINOS BLOQUEADOS)

En algunas ocasiones los caninos bloqueados han de ser expuestos quirúrgicamente y llevados a oclu-sión mediante fuerzas ligeras. Los aparatos de acción sagital facilitan el ganar longitud de arcada y permitenuna erupción espontánea de caninos bloqueados.

Maloclusión de Clase/ 101

c

e

Fig. 3-41, a-e. Paciente de 17 años, 5 meses. Diagnóstico: canino maxilar izquierdo impactado y maloclusiónde Clase 1. Plan de tratamiento: aparato sagita] para crear espacio al canino impactado. Aparatología: apara-to de dos direcciones. Activación: un cuarto de vuelta a la semana en ambos tornillos. Duración del trata-miento: tres meses de uso activo y seis meses de retención.

El problema de longitud de arcada en la figura 3-41 estaba en el lado izquierdo, pero se decidió activarambos lados del aparato para obtener un movimiento distal bilateral. El activar uno solo de los lados delaparato puede servir en algunas discrepancias de la línea media. Una vez que se colocó el canino en su sitio,el paciente continuó el tratamiento con aparatología fija para ajustar la oclusión final.


a

c

Fig. 3-42, a-e. Paciente de 12 años. Diagnóstico:maloclusión de Clase 1, canino maxilar impac-tado y oligodoncia (agenesia de incisivos cen-trales inferiores). Plan de tratamiento: crearespacio al canino maxilar impactado. Aparato-logia: aparato sagital de dos direcciones. Acti-vación: un cuarto de vuelta a la semana enambos tornillos. Duración del tratamiento: elpaciente activó los tornillos sólo dos meses conuna ganancia total de 2 mm por tornillo. Elaparato se mantuvo durante ocho meses mien-tras erupcionaban los caninos.

e

Otro profesional había referido al paciente de la figura 3-42 para la exposición quirúrgica del canino.Dado que el problema no estaba relacionado específicamente con una falta de espacio, el aparato podíaactuar de transductor, cambiando la energía mecánica ejercida por el aparato en un estímulo piezoeléctricoque reactivara la erupción del diente. La activación del aparato en un adulto debe de realizarse a un ritmomás lento que el que se aplica a los pacientes con dentición mixta.


Fig. 3-43 , a-b. Canino maxilar impactado consu raíz completamente formada y un patrónde erupción alterado que se corrigió con unaparato de acción sagital. Obsérvese el cam-bio en la dirección después de ocho meses. Enmuchas ocasiones, estos dientes no han de serexpuestos quirúrgicamente.

a

b

En los pacientes que se muestran en las figuras 3-41 a 3-43, los caninos tenían formadas totalmente susraíces , aunque su erupción se realizó sin problemas . Esto demuestra que la erupción dentaria puede ocurririncluso en dientes con su raíz bien formada.


EXTRACCIONES

d

f

e

Fig. 3-44, a-1. Paciente de 12 años. Diagnóstico: maloclusión de Clase 1, protrusión bimaxilar, apiñamientomínimo. Aunque se podían conseguir los objetivos oclusales, el perfil facial no era aceptable. Plan de trata-miento: extracción de los cuatro primeros premolares. Aparatología: aparatología ortodóncica fija. Reten-ción: aparatos de retención superior e inferior durante las 24 horas el primer año y luego sólo por la noche.Duración del tratamiento: ocho meses con la aparatología fija, antes de las extracciones. Catorce meses más,después de las extracciones. Dado que el perfil no mejoró durante la primera fase de tratamiento, se tomóla decisión de extraer y reducir la protrusión bimaxilar con el fin de mejorar la apariencia facial del paciente.(Cortesía del Dr. Gerardo Grinberg, Ciudad de México, México.)

J

1


Fig. 3-44, a-1. Continuación.


LATEROGNATIA

a

e

e

b

d

f

Fig. 3-45 , a-z8. Paciente de 7 años. Diagnóstico: asimetría facial posiblemente debida a un traumatismo pre-vio a nivel de la rama. Plan de tratamiento: equilibrar la asimetría facial mediante el "estímulo" del creci-miento en el lado subdesarrollado y permitir la erupción de los dientes posteriores; equilibrar los planos deWilson y Camper. Técnica de la toma de la mordida: se ablanda una capa de cera en agua caliente (59,4° C)y se dobla sobre sí misma hasta adquirir un grosor de cuatro a seis milímetros. Se recorta la cera por distalde los caninos maxilares y el último molar permanente. Se toma la mordida con las líneas medias centradasy en una relación de borde a borde. Esto provocará la apertura de la mordida en la región posterior subde-sarrollada. Se le pide al paciente que mantenga la mordida de forma que quede un grosor de cera de tresmilímetros en el lado normal. De esta manera, el protésico puede cubrir con resina el plano oclusal en ellado normal mientras que permite la erupción de los dientes posteriores en el lado subdesarrollado (que notiene resina oclusal). Aparatología: Bionator para cerrar la mordida en el lado normal con superficies oclu-sales de resina y Bionator para abrir la mordida en el lado subdesarrollado (libre de resina oclusal). Des-pués se utilizó un aparato de acción sagital con las mismas características. Duración del tratamiento: seismeses con el Bionator seguidos del aparato sagita¡ para crear espacio a la erupción de los incisivos laterales.Retención: una vez creado el espacio, el paciente volvió a utilizar el Bionator.


g

Fig. 3-45 , a-z8. Continuación.

h


p

S

v

t

w

r

u

x

Fig. 3-45, a-z8. Continuación.

Y

z2

z

z3


zl


1 10 Ortopedia dentofacial durante el crecimiento

z6

z8


Si este caso no se hubiese tratado de forma temprana, la laterognatia hubiese empeorado, y habría aca-bado posiblemente en una futura cirugía.


a b

e

e

Fig. 3-46, a-u. Paciente de 6 años, 9 meses. Diagnóstico: disostosis mandibulofacial. Maloclusión de Clase 1con apiñamiento dental moderado. Asimetría facial. Plan de tratamiento: reposición lateral de la mandíbulaen el lado afecto para equilibrar la cara. Aparatología: activador con mordida de resina oclusal (más alta enel lado subdesarrollado). Activación: no se precisan activaciones. Duración del tratamiento: uso durantecatorce horas al día (tardes y noches) durante 14 meses. El aparato impedía hablar por lo que no se llevabaal colegio. Dieciséis meses de uso nocturno.

Obsérvese en la figura 3-46 a el recortado del acrílico para permitir la erupción de los dientes posterio-res, mientras que en la figura 3-46 e tenía una cobertura completa de la superficie oclusal con resina paramantener los dientes posteriores sin erupcionar. La mordida se tomó con las líneas medias centradas.Aumentamos la cobertura de cera (de 5 a 7 mm) en la zona posterior. Esta cera también se incrementó lige-ramente en la zona posterior del lado con mordida abierta.


i

1

.1

m

Fig. 3-46 , a-u. Continuación.

Maloclusión de Clase 1 1 13

n

q

t

Fig. 3-46, a-u. Continuación.

o

r

u

p

s

Si la musculatura contiene los determinantes genéticos y funcionales del crecimiento óseo, el aumentomás pronunciado en la dimensión vertical en el lado subdesarrollado puede activar los cambios en la región.La cefalometría y la ortopantomografía no revelan cambios significativos. Sin embargo, facialmente, lapaciente en las figuras 3-46 q-r muestra una gran mejoría. La figura d muestra a la paciente con el activadoracabado de poner, mientras que en la figura e se ve a la misma paciente a los dos meses de iniciado el trata-miento. Obsérvese el cambio en la tensión y en la respuesta del contorno de los tejidos blandos (Figs. i y q).Los cambios que se observan cubren un período de tres años. Esta paciente requerirá una corrección qui-rúrgica. Sin embargo, el tratamiento en dentición mixta minimiza los problemas esqueléticos, dentoalveola-res y musculares y aumenta la posibilidad de que el cirujano pueda alcanzar sus objetivos de tratamiento.

4Maloclusión de Clase II

En Estados Unidos la maloclusión de Clase II tradicionalmente ha sido tratada con tracción extraoral,que frenaba el crecimiento maxilar con el fin de conseguir un buen resultado oclusal. Dado que la mayoríade maloclusiones de Clase II esquelética son el resultado de una retrusión esquelética mandibular, la retru-sión del maxilar con la tracción extraoral no se dirige precisamente a tratar el origen del problema. El esti-mular el desplazamiento anterior de la mandíbula con aparatología ortopédica maxilofacial no sólo mejorael perfil facial (las relaciones anteroposteriores dentales y esqueléticas), sino que coloca a las cabezas de loscóndilos en una mejor relación fisiológica dentro de la articulación temporomandibular.

Al alterar la posición de la mandíbula en una maloclusión de Clase II y al mantenerla con un aparato,se alteran el crecimiento óseo y las relaciones musculares con lo que se obtienen los resultados deseadostras el uso continuo durante 18 meses.

Fig. 4-1, a-b. La musculatura contiene los determinantes genéticos y funcionales del crecimiento óseo. Alalterar la posición de la mandíbula en el espacio los tejidos blandos se adaptan a la nueva posición fisiológi-ca y producen los cambios esqueléticos.

115


a

c

b

d

Fig. 4-2, a-i. En esta paciente, la reducción de la sobremordida y del resalte se consiguió con un regulador defunción de Frnkel II. Se pueden ver los resultados tras un período de dos años. Los cambios afectan a la denti-ción, la musculatura facial y el tejido óseo. (Cortesía del Dr. Gerardo Grinberg, Ciudad de México, México.)

Maloclusión de Clase ll 1 17

g

Fig. 4-2, a-i. Continuación.

a

c

h

b

d

i

Fig. 4-3, a-d. Además de conseguir cambios dentales y esqueléticos, los aparatos ortopédicos maxilofacialespueden alterar los patrones musculares anormales. En este caso un Bionator corrigió una sonrisa gingivalproducida por un músculo orbicularis oral hipotónico.


Fig. 4-4. La corrección de la maloclusiónpuede ser el resultado del crecimiento condi-lar, de la retracción de la arcada maxilar, de lamodificación de los procesos dentoalveolares,o de una combinación de factores.

Una maloclusión de Clase II se puede corregir con diversos tipos de aparatología ortopédica maxilo-facial. Algunos son efectivos en un amplio rango de problemas, mientras que otros son más específicos(Fig. 4-5, a-u). A la mayoría de ellos se aplican los mismos principios: se altera la posición de la mandíbulacon el objeto de mejorar la relación funcional dentoesquelética.

Ventajas

• La aparatología ortopédica es delicada con los tejidos. No es probable que produzcan reabsorcionesradiculares, áreas de descalcificación en los dientes o bolsas periodontales.

• Los pacientes pueden cepillarse bien los dientes ya que la mayoría de estos aparatos son removibles.

• Se reduce mucho el tiempo de sillón. Los ajustes y activaciones son mínimos, con muy pocas visitasde urgencias.

• Los resultados son estables porque las relaciones esqueléticas se alteran permanentemente.

• Se mejora la estética facial.

• Son tratamientos interceptivos en lugar de ser correctivos.

• Se establecen relaciones fisiológicas dentro de la ATM para mayor estabilidad y confort.

Desventajas

• Estas aparatologías requieren la cooperación del paciente.

• En los casos con excesos esqueléticos los efectos son mínimos.

• En los pacientes adultos la efectividad se encuentra limitada.

• Se requiere una mordida constructiva y su fabricación en el laboratorio.

La mordida constructiva, con los aparatos de reposición ortopédica maxilofacial es un factor simplepero importante para alcanzar unos buenos resultados. La mordida, siempre que sea posible, se debe detomar en una posición de relación anterior de borde a borde incisivo (Fig. 4-6). En los pacientes más jóve-nes a menudo se puede tomar una mordida constructiva más allá de la relación de borde a borde. Esto esdebido a la dificultad en conseguir una relación de borde a borde anterior ya que es inestable.


En el tratamiento ortopédico maxilofacial de las maloclusiones de Clase II, los cambios esqueléticos sehan asociado a algunas hipótesis basadas en mecanismos neuromusculares. Se han demostrado diversosmecanismos que han llevado a cabo estos cambios: (Figura 4-4).

Crecimiento condilar. La activación del crecimiento condilar se ha demostrado como resultado de unincremento en la actividad muscular postural y funcional.2,4 Se cree que este incremento de la actividad esel resultado de un aumento del reflejo de estiramiento de los músculos masticatorios o de una intensifica-ción de los impulsos cerebrales altos de las neuronas motoras que inervan a los músculos. Otros han sugeri-do que elementos viscoelásticos en la musculatura masticatoria estirada producen un incremento en la ten-sión muscular "pasiva" que contrarresta la fuerza ejercida por la aparatología.6'7

Retracción maxilar. Cada milímetro de desplazamiento anterior mandibular crea una fuerza recíprocade retracción de la musculatura estirada de aproximadamente cien gramos. Cuando la mordida constructivainicial se toma de seis a siete milímetros anterior a la posición intercuspídea se transmiten fuerzas conside-rables a la arcada maxilar. El efecto recíproco consecuente cuando la aparatología está en su sitio es pareci-do al de la tracción extraoral.'

Retracción dentoalveolar maxilar. Cuando el aparato o el alambre contacta con los dientes anteriores,la fuerza recíproca de retracción de la musculatura estirada transmitirá directamente un movimiento hacialingual de los dientes.'

Protrusión dentoalveolar mandibular. La observación clínica sugiere que durante el sueño la mandíbu-la cae, llevando a los incisivos inferiores a un contacto activo con el alambre o el acrílico del aparato, lo quecrea una inclinación vestibular de los incisivos inferiores.1"9

Erupción de los dientes posteriores . La erupción pasiva de los dientes posteriores es el resultado de laabertura vertical provocada por la relación incisiva de borde a borde cuando se toma la mordida construc-tiva.1,9

La respuesta al tratamiento depende de la cooperación del paciente y por tanto, la aplicación del con-cepto de estímulo del crecimiento craneofacial puede encontrar dificultades para ser entendido por comple-to. Algunas variables pueden ofuscar nuestra comprensión de los efectos del tratamiento.

1) La carencia de una muestra control no tratada que sea comparable es importante a la vista de lamorfología variable que tienen las Clase II.

2) El uso de muestras de tratamiento heterogéneas con respecto a los intervalos de tratamiento, edad,cooperación del paciente, y morfología esquelética y de perfil blando antes del tratamiento.s,s

3) El uso de medidas de tendencia central cuando la variabilidad del tratamiento puede ser muy gran-de. (Publicado con permiso de Ahlin, White, Tsamtsouris y Saadia: Maxillofacial Orthopedics; AClinical Approach For The Growing Child, Quintessence Publishing, 1984.)


APARATOS ORTOPÉDICOS PARA ABRIR LA MORDIDA

Fig. 4-5, a. Bionator California . Es el aparatoortopédico más simple para corregir unamaloclusión de Clase II con mordida profun-da. Estabiliza la mandíbula en una posiciónavanzada para guiar la erupción de la denti-ción posterior.

Fig. 4 -5, b. Bionator original . Diseñado porWilhelm Balters. El arco de alambre vestibu-lar extendido se ajusta hacia afuera separán-dolo de la dentición para liberarla de la mus-culatura masticatoria hiperactiva.

Fig. 4 -5, c-d. Corrector ortopédico I. Esteaparato puede avanzar la mandíbula másallá de la posición de mordida constructivaoriginal. Se utiliza para discrepancias ante-roposteriores severas. El paciente puedeavanzar la mandíbula al activar los tornilloslaterales. También es posible aumentar unpoco la amplitud de arcada si se abre el asade alambre de la línea media.

Fig. 4-5, e. Activador de cara abierta . Estimu-la la expansión de la arcada en las maloclusio-nes de Clase 1 y Clase 11. Los dientes poste-riores inferiores quedan libres para erupcio-nar, mientras que el arco vestibular elimina lapresión de los buccinadores y permite laexpansión de las arcadas. Este aparato tieneun perfil esbelto.


c

d


Fig. 4-5, f. Aparato de Bimier. Es un aparatono rígido que se emplea para corregir lasmaloclusiones de Clase II. Al aparato se lepueden añadir alambres auxiliares si el trata-miento requiere movimientos dentales.

Fig. 4-5, g. Biofinisher. Se utiliza de la misma

manera que el Bionator. Unos elementos dealambre con forma de rastrillo que se usanjunto a elásticos ayudan a extruir los dientesposteriores de forma más rápida. Los ganchosen bola ayudan a mantener los dientes sepa-rados. Este aparato se lleva únicamente por lanoche.

Fig. 4-5, h. Biofinisher de uso diurno. Suple-menta el trabajo del aparato que se lleva porla noche. La incorporación de rejas previenela protrusión lateral de la lengua.

Fig. 4-5, i. Activador LSU. Se utiliza tambiénen las maloclusiones de Clase II con mordidaprofunda. El paladar tiene una cobertura deacrílico completa que puede ser bastanteincómoda para el paciente al dificultar elhabla normal. Los dientes posteriores inferio-res quedan libres para erupcionar mientrasque los dientes anteriores están cubiertos porel acrílico para prevenir su inclinación.

Fig. 4-5, j. Activador de Woodside . Tambiénse utiliza para la corrección de maloclusionesde Clase II. El aparato ayuda a desarrollar elsegmento posterior mandibular.

Fig. 4-5, k. Activador de expansión de Hamil-ton. Permite el avance mandibular mientrasque la arcada superior se expande con torni-llos en la zona medio-palatina. Generalmenteeste aparato se utiliza por la noche y se com-plementa con una placa de expansión removi-ble de uso diurno.



1

n

m

o

Fig. 4-5, 1-o. Aparato de Herbst . Se utiliza para el tratamiento de las Clase II con retrusión mandibular.Está recomendado en aquellos pacientes que no cooperan bien con la aparatología removible tradicional.Los resultados son rápidos. El aparato se puede cementar sobre los dientes o se puede colocar sobre bandasfijadas en los dientes posteriores. Un sistema de encaje macho-hembra empuja la mandíbula hacia adelantecuando el paciente cierra la boca. El aparato se extiende desde la región de los primeros molares maxilareshasta los premolares mandibulares. Si el aparato se cementa en su sitio sólo se fija a los dientes de la arcadamaxilar. Esto permite al paciente quitarse el segmento mandibular para una mejor higiene.


Fig. 4-5, p-q. Regulador de función (FR) (apa-rato de Frdnkel). Es un aparato miofuncionalque se utiliza en pacientes en crecimiento.Promueve la interrupción de las funcionesanormales y el establecimiento de patronesfuncionales armoniosos nuevos. También pro-porciona un entorno libre de factores inhibi-torios. El FR II se utiliza para corregir lasmaloclusiones de Clase II y para ayudar aldesarrollo transversal y vertical de ambasarcadas. Los escudos vestibulares apartan laspresiones de la musculatura externa para per-mitir el desarrollo de las arcadas. Las almoha-dillas o escudos labiales son efectivas en lainterrupción de la función anormal del mús-culo mentalis. El escudo lingual (Fig. q) man-tiene la mandíbula en una posición anterior.La cooperación del paciente puede ser difícilcon un aparato tan abultado como este.

p

q


APARATOS ORTOPÉDICOS PARA CERRAR LA MORDIDA

La diferencia principal entre los aparatos ortopédicos que cierran la mordida y aquellos que la abren esla cobertura oclusal posterior interarcada y la relación de los dientes anteriores con la cobertura de acrlico.

El cierre de la mordida ocurre de dos maneras:

1) La cobertura oclusal posterior actúa como una cuña produciendo una rotación de la mandíbula ensentido contrario a las agujas del reloj y un incremento de la altura de la rama.

2) La cobertura oclusal actúa como un aparato de intrusión dentoalveolar, disminuyendo la aberturavertical.

A continuación se muestran algunos ejemplos de estos aparatos.

Fig. 4 -5, r. Bionator California II. Se utilizapara corregir maloclusiones de Clase II yreducir una mordida abierta anterior.

Fig. 4-5, s. Bionator II. Este aparato tiene untornillo anterior destinado a mantener unbuen ajuste en boca. Puede ayudar a corregirel apiñamiento mandibular anterior.

Fig. 4-5 , t. Corrector ortopédico II. Este apa-rato tiene los tornillos anterior y laterales quepueden incrementar la amplitud y longituddel arco en la arcada mandibular. Su ajuste essimilar al del corrector ortopédico I.

Fig. 4-5, u. FR IV. Se utiliza exclusivamenteen maloclusiones de Clase 1 en las que estápresente una mordida abierta esquelética, undéficit en la amplitud de la arcada o un patrónmuscular anormal. En los dientes posterioresse colocan stops de alambre o de acrílico parapermitir a los dientes anteriores su erupción.Los escudos vestibulares ayudarán a expandirla arcada y a estimular la musculatura.



TOMA DE LA MORDIDA

a

b c

Fig. 4-6, a-c. El paciente ha de practicar el movimiento de llevar su mandíbula a una relación de borde aborde incisal (se pintan dos marcas verticales con lápiz en las líneas medias y se le da al paciente un espejo).Entonces se ablanda una lámina de cera en agua caliente (59,4°C) y se dobla sobre sí misma hasta obtenerun grosor de unos 4 a 6 mm. A continuación se recorta la cera desde distal de los caninos maxilares hastalos últimos molares permanentes. La mordida constructiva se toma en una relación incisal de borde a borde,dejando una abertura entre los dientes anteriores de aproximadamente 2 mm. Una vez que la impresión dela cera se ha enfriado y recortado se coloca en boca y se comprueba para valorar cualquier distorsión.


No apiñamiento

DENTICIÓN TEMPORAL

Clase II

Apiñamiento

Si la maloclusión Si es severo hacer unaes severa, aparatos expansión lateral con un

ortopédicos Quad-Helix o con un aparatode expansión palatina para

desbloquear la arcadamandibular

1Considerar una

reposición mandibularen dentición mixta

Mordida profunda

Abrir la dimensiónvertical y vigilar queno se desarrolle una

maloclusión de Clase II,División 2. Comprobarque no tenga historia

de cefaleas

Considerar la expansiónlateral y/o A-P en

dentición mixta, seguidade reposición de la

mandíbula si es necesario

Los aparatos ortopédicos maxilofaciales pueden conseguir resultados rápidos en los pacientes conmaloclusiones de Clase II en dentición temporal si hay una buena colaboración por parte del paciente. Adiferencia de las maloclusiones de Clase III que se pueden reconocer en la dentición temporal, la maloclu-sión de Clase II a menudo está escondida o no parece que sea severa. El tratamiento a menudo se posponehasta que el problema es más aparente en la dentición mixta temprana.

Si existe un patrón esquelético de Clase II genético, con apiñamiento maxilar, la tendencia a la Clase IIpuede hacerse más severa a medida que el paciente crece. Una mordida profunda o la presencia de apiña-miento puede dificultar el desplazamiento anterior mandibular. Con el fin de permitir un crecimiento man-dibular adecuado es importante desarrollar la arcada maxilar o abrir la mordida en dentición primaria omixta temprana (Figs. 4-7 y 4-8).


a

b

d

c

e

Fig. 4-7, a-e. En las maloclusiones de Clase 1 y de Clase II la arcada maxilar gobierna la respuesta mandi-bular ya que todos los dientes maxilares, generalmente, están por encima y por fuera de los dientes man-dibulares. Cualquier expansión de la arcada mandibular debe estar precedida de una expansión de la arca-da maxilar. Cualquier constricción de la arcada maxilar se reflejará en el desarrollo de la arcada mandibularal no permitir su normal desplazamiento anterior. La expansión del maxilar en ocasiones liberará la mandí-bula permitiendo un desplazamiento anterior pasivo (Figs. b a e).


a

c d

Fig. 4-8, a-d. En los pacientes con mordida profunda (sobremordida) la inclinación posterior de los incisivoscentrales maxilares, como sucede en la Clase II, División 2, puede crear un "stop" al desplazamiento mandi-bular anterior pasivo. Las consecuencias futuras pueden incluir el desarrollo de una maloclusión de Clase IIy problemas en la ATM. En este caso la labialización de los dientes anteriores maxilares se consiguió conun aparato fijo que tenía unos resortes de protrusión anteriores. La abertura de la mordida se produce porla reposición anterior mandibular pasiva.


a

c

b

Fig. 4-9, a -j. Otra manera de abrir verticalmente casos con mordida profunda es el uso de pistas de Planasindirectas, este aparato removible se caracteriza por tener dos tornillos de expansión. La abertura de lamordida se consigue mediante pistas acrílicas maxilar y mandibular que están colocadas en las caras lingualy palatina de la placa acrílica. Ambas pistas acrílicas contactan una con otra lo que permite a la mandíbulaflotar libremente y estar guiada por un plano metálico anterior "equiplan".

Este aparato altera la propiocepción y exterocepción anormales e induce a un nuevo equilibrio de laactividad muscular que modificará el crecimiento esquelético.

La abertura de la mordida se puede conseguir en tan poco tiempo como 3 meses. El aparato se llevatodo el día y se ha de mantener por lo menos durante 6 meses. Los tornillos de expansión se activan una veza la semana para permitir una expansión lateral.

e

Fig. 4-9, a-j. Continuación.



a

c

Fig. 4-10, a-c. El tratamiento con técnicas ortopédicas maxilofaciales puedeempezarse muy pronto. En los pacientes con fisura de labio y de paladarcuando la premaxila protruye se puede reposicionar temporalmente conelásticos y esparadrapo para facilitar el trabajo del cirujano plástico. Esteresultado se consiguió en una semana.


Fig. 4-11, a-p . Edad del paciente: 3 años, 9 meses. Diagnóstico: retrognatismo esquelético mandibular severoy arcada maxilar constreñida. Plan de tratamiento: expansión maxilar rápida para expandir la arcada maxi-lar y permitir el desplazamiento mandibular anterior. Aparatología: un disyuntor tipo Hyrax para la expan-sión maxilar rápida seguido de un Bionator para abrir la mordida. Duración del tratamiento: 3 meses de tra-tamiento con el Hyrax seguido de 14 meses de tratamiento con el Bionator. Ajustes: el tornillo del Hyrax seactivó dos veces al día hasta completar toda la longitud de su activación (10 mm).

d

g

e

h

f

i


J

m

o

k

n

p

1

Fig. 4-11, a-p. Continuación.

NOTA: Las maloclusiones de Clase II se deben de corregir lo antes posible. El avance mandibular, ini-cialmente no se puede llevar a cabo debido a la constricción de la arcada maxilar (ver la figura 4-7, b-c): losincisivos laterales maxilares impedirían a la mandíbula el alcanzar la relación de borde a borde necesariapara el tratamiento de reposición mandibular. En una edad temprana la corrección se puede llevar a caboen 4-6 meses de tratamiento de reposición. El uso continuo otro año más da lugar a una relación anteropos-terior de Clase 1 estable. Este caso se debe de observar continuamente para mejorar aún más el perfil facial.Puede ser necesario un posible segundo avance en la fase de edad II.

Maloclusión de Clase Il 137

Clase II

en

denticiónmixta ypermanente

Clase II, Div. 1Retrusión -mandibular

Protrusiónbimaxilar

No apiñamiento-Avance mandibular

Apiñamiento-Primero expansión,después avance mandibular

F- Sin extracciones Ortopedia

- Con extraccionesOrtopediaAparatología fija

Clase II, Div. 2 Vestibulizar los incisivoscentrales maxilares (sagital),después avance mandibular

Protrusión maxilar Posible tratamiento con tracciónextraoral o con aparato de Wilson

Protrusión maxilar Posible combinación de aparatoy retrusión de Wilson o de tratamiento conmandibular tracción extraoral y avance

mandibular

(dental) Aparatología para hábitos

Mordida abierta

a 1 1 (esquelética) Tratamiento ortopédico


CLASE II, DIVISIÓN 1: RETRUSIÓN MANDIBULAR SIN APIÑAMIENTO

a

g

b

e

11

e

f

Fig. 4- 12, a-r. Edad del paciente: 7 años, 6 meses. Diagnóstico: Clase 11 por retrusión esquelética mandibular,con protrusión dentoalveolar bimaxilar. Plan de tratamiento: avance mandibular. Aparatología: Bionatorpara abrir la mordida. Ajustes: ninguno. Duración del tratamiento: uso continuo excepto para las comidas,práctica de deportes o para cepillarse los dientes. El paciente llevó el aparato durante 18 meses, seguido deuso sólo nocturno durante 6 meses (Figs. m y n).


J

m

k

n

1

o

p

Fig. 4-12, a-r. Continuación.

q r

El paciente era objeto de burla por parte de sus compañeros que lo llamaban "Bugs Bunny". La colo-cación del aparato inmediatamente mejoró su aspecto y lo motivó para ser un paciente excelente. Obsérve-se la gran mejoría en el perfil facial y en el aspecto de conjunto de la cara. Se ha corregido el labio superior

corto. Las largas coronas clínicas de los dientes anteriores se han reducido al contactar los dientes anterio-res. No ha cambiado el ángulo ANB. Las fotos finales muestran al paciente cuatro años después del trata-miento.


a

d

g

b

e

e

f

i

Fig. 4-13, a-i. Paciente con una relación esquelética de Clase II asociada con un mordida profunda. Cual-quier aparato ortopédico para reposicionar la mandíbula hacia adelante (con una mordida constructiva enuna relación incisal de borde a borde) conseguirá durante el tratamiento una relación anterior de borde aborde con mordida abierta y una relación molar de Clase III. Acabado el tratamiento el ajuste final asenta-rá la oclusión en un patrón oclusal armoniosamente estable.


CLASE II: MORDIDA PROFUNDA

a

e

b

d

f

Fig. 4-14, a-k . Edad del paciente: 13 años. Diagnóstico: Clase II por retrusión esquelética mandibular conmordida profunda. Plan de tratamiento: avance mandibular y abertura de la mordida. Aparatología: Biofi-nisher. Ajustes: elásticos de 113 g, por la noche. Retención: una vez abierta la mordida posterior se retira el ele-mento de alambre con forma de rastrillo y el aparato se utiliza como si fuera un Bionator de retención porla noche. Duración del tratamiento: la abertura de la mordida se consiguió en cuatro meses. Se retiraron losrastrillos y se utilizó el aparato como un aparato funcional durante cinco meses más. A partir de ahí se utili-zó como un retenedor de noche durante un año. Este aparato se utiliza para acelerar la abertura de la mor-dida. Se cementan botones linguales en las caras vestibulares a nivel cervical de los dientes posteriores. Lacefalometría muestra una abertura de la mordida y una reducción del ángulo ANB. (Cortesía del Dr. MerleBean , Des Moines, Iowa.)


g

i

k

Fig. 4-14, a-k. Continuación.


g

Fig. 4-15, a-h. Edad del paciente: 19 años. Diagnóstico: maloclusión de Clase II, mordida profunda y apiña-miento leve. Plan de tratamiento: abertura de la mordida, corrección del apiñamiento dental. Aparatología:un 2 x 4 superior e inferior (bandas en los molares permanentes y cuatro brackets cementadas en los incisi-vos). Ajustes: se realizaron en la consulta. Retención: retenedores removibles maxilar y mandibular de usocontinuo durante un año. Duración del tratamiento: Un año. Dada la edad del paciente el avance mandibu-lar sería más difícil en comparación con el caso de la figura 4-14. El aspecto mejoró ligeramente debido a laabertura de la mordida. (Cortesía del Dr. Gerardo Grinberg, Ciudad de México, México.)


Aparato de Herbst

d e

Fig. 4-16, a-e. El Herbst es un aparato rígido, fijo, pero que permite un completo rango de movimientosdesde la abertura y cierre a las excursiones laterales. (Cortesía del Prof. Hans Pancherz, Giessen, Alemania.)


CLASE II: PROTRUSIÓN BIMAXILAR

g h

c

i

Fig. 4-17, a-z3. Edad del paciente: 12 años, 2 meses. Diagnóstico: Clase II, División 1, protrusión bimaxilarcon sobremordida profunda. Ángulo ANB de 8° y +1 a NA de 40°. Plan de tratamiento: avance mandibular,anclaje maxilar utilizado para corregir el nivelado, alineado y rotación de los dientes con aparatología fija.Aparatología: aparato de Herbst para el tratamiento activo; activador para la retención. Ajustes: se realiza-ron en la consulta. Duración del tratamiento: el tratamiento activo con el aparato de Herbst se completó ensiete meses. Retención durante un año con un activador y retención lingual mandibular de canino a canino.Se muestra al paciente antes del inicio del tratamiento, al principio del tratamiento, una vez acabado el trata-miento activo y cinco años después del tratamiento. (Cortesía del Prof. Hans Pancherz, Giessen, Alemania.)


1

n

m

o



p

r


s

q

t

En muchas ocasiones esta Clase II se hubiese tratado con extracciones de premolares. Aunque la orto-pedia maxilofacial trata, generalmente, con déficit y no con excesos, el efecto de las fuerzas biológicas eneste patrón de crecimiento desfavorable tratado durante el máximo crecimiento puberal dio lugar a unresultado final armoniosamente estable. El ANB disminuyó a 4° y el ángulo +1 a NA a 19°.


u

w

KAV

e.


x

z

z2


Y



Fig. 4-18, a-w. Edad del paciente: 13 años, 9 meses. Diagnóstico: maloclusión de Clase II, División 1, con unaretrusión mandibular esquelética severa; ángulo ANB de 8,5°. El momento del tratamiento no era el ópti-mo porque se hizo después del máximo crecimiento puberal. Plan de tratamiento: avance mandibular. Apa-ratología: aparato de Herbst. Ajustes: se realizaron en la consulta. Duración del tratamiento: seis meses detratamiento activo, sin retención. Se muestra al paciente antes del inicio del tratamiento, una vez acabado eltratamiento activo y tres años y medio después del tratamiento. El ángulo ANB se redujo a 5,5°. Este apa-rato fijo tiene la tendencia a mover los dientes, por esta razón se hacen necesarias medidas de anclaje. (Cor-tesía del Prof. Hans Pancherz, Giessen, Alemania.)3'9


j

n

m

o

Fig. 4-18, a-w. Continuación.


p

s t

r


u


v



CLASE II, DIVISIÓN 1 CON APIÑAMIENTO

Sin tratamiento

a

e

Antes del tratamiento

f

''`7i J

Fig. 4-19, a-z10.

El paciente acudió para una consulta ortodóncica cuando tenía 8 años de edad. Presentaba una maloclu-sión de Clase II con un apiñamiento bimaxilar moderado. En ese momento se decidió controlar la maloclu-sión, esperar a que se asentará la dentición permanente y a la aparición del pico de crecimiento mandibular"puberal" para conseguir una relación molar de Clase 1 (observar las fotos de antes de iniciar el tratamiento).

Cuando el paciente acudió a la consulta, 3 años más tarde, la maloclusión de Clase II había empeoradoa una maloclusión de Clase II completa, se incrementó el crecimiento vertical y empeoró del apiñamiento.No se realizaron extracciones dentales en 'ese período (observar las fotos durante el tratamiento).


Durante el tratamiento Después del tratamiento

h

k

Fig. 4-19, a-zlO. Continuación.

Plan de tratamiento: conseguir una oclusión de Clase 1, evitar extracciones de dientes permanentes,controlar la dimensión vertical.

Aparatología: tracción extraoral de tiro alto y aparatología sagital - bandas fijas.

Duración del tratamiento: 7 meses de uso continuo simultáneo de la aparatología sagital y 14 horas detracción extraoral, seguidos de 18 meses con aparatología multibrackets con técnica de arco recto.

Activación: una activación a la semana del aparato sagital (de los 3 tornillos) en casa y activación en laconsulta durante el período de aparatología fija.


Sin tratamiento

m

9

u

Antes el tratamiento

n

r

v


El control vertical se consiguió mediante la tracción extraoral de tiro largo pero principalmente por losplanos de oclusión del aparato sagital (Figs. 4-19 z7 y z8). La combinación de fuerzas de distalización produ-cidas simultáneamente por la tracción extraoral y el aparato sagital corrigió la relación molar de Clase II; elapiñamiento fue corregido con el aparato sagital (observar las fotos durante el tratamiento).


Durante el tratamiento

o

Después del tratamiento

p

s

w

Fig. 4-19, a-z1O . Continuación.

x

La decisión de esperar empeoró la maloclusión y muchos profesionales habrían decidido extraer cuatropremolares para conseguir una oclusión de Clase 1, con el probable deterioro en el perfil facial. Este caso secompletó en 25 meses sin extracciones.

Véase la mejora en el perfil facial (obsérvese las fotos de después del tratamiento).


Sin tratamiento

y

z3

z7

Antes el tratamiento

z

z4

Fig. 4- 19, a-z10 . Continuación.


Durante el tratamiento

z1

z5

z9

Después del tratamiento

z2

z6

MAPANA

NORMA -INICIOJP0189

POSTJP0792

POSTJPO795

25° 31° 28° 310-900 92° 100° 92°82° 82° 83° 82°800 750 750 76°

20 70 60 6032° 390 37° 41°66° 68° 68° 70°22°4 MM

15°2 mm

12°O mm

15°

25° 26° 32° 270

Inc. Inf. NB seg. 4 mm 6 mm 8 MMWits Oa -1mm 3mm 3mm 1mm

SNBANBGo-On-SNY - SNInc. sup . - NAInc. sup . - NA seg .Inc.Inf. - NB

Z10

Fig. 4- 19, a-z10 . Continuación.


a

c

b

d

Fig. 4 -20, a-d . La ortopedia maxilofacial de abertura de la mordida incrementa la amplitud de la arcada ypor consiguiente crea más espacio en la arcada.


CLASE II, DIVISIÓN 2

d e

Fig. 4-21, a-e. Edad del paciente: 15 años. Diagnóstico: maloclusión de Clase II, División 2 con mordida pro-funda. Plan de tratamiento: labialización de los incisivos centrales maxilares para liberar la mandíbula quepermita un reposicionamiento anterior. Si la mandíbula no hace este movimiento de forma pasiva utilizarun Bionator para avanzar la mandíbula. Aparatología: aparato sagital de tres direcciones. Ajustes: una acti-vación semanal a cada uno de los tornillos. Duración del tratamiento: seis meses de tratamiento activo, sinretención.

Una vez se labializaron los incisivos centrales como se ve en la figura b, la mandíbula se movió haciaadelante de forma pasiva sin un tratamiento posterior. El perfil facial mejoró tras seis meses de tratamien-to. Si la mandíbula no sigue de forma pasiva entonces se ha de colocar un aparato de ortopedia maxilofacialpara inducir un desplazamiento anterior de la mandíbula.

Aunque la cooperación varía ampliamente entre los niños, las chicas tienden a ser más cooperadorasentre los 6 y 12 años de edad, mientras que los chicos cooperan mejor de los 8 a los 14 años.


b c

Fig. 4-22, a-h . Edad del paciente: 11 años, 3 meses. Diagnóstico: maloclusión de Clase II con una retrusiónesquelética mandibular y una mordida cruzada unilateral posterior. Plan de tratamiento: corregir la mal-oclusión de Clase II con una tracción extraoral y expandir lateralmente con un Quad-helix. Aparatología:tracción extraoral cervical con elásticos anteriores. Ajustes: se realizaron en la consulta. Duración del trata-miento: tres meses con el Quad-helix y doce meses con la tracción extraoral que llevaba 14 horas al día. Tresmeses de tratamiento con los elásticos. El caso obtuvo un buen resultado oclusal de forma cómoda. Loselásticos se cambiaron una vez por semana. Se colocó un botón de resina compuesta en la superficie vesti-bular de los dos incisivos centrales maxilares para crear un stop a los elásticos que impidiera su deslizamien-to hacia la encía. (Cortesía del Dr. Gerardo Grinberg, Ciudad de México, México.)


Protrusión esquelética maxilar y retrusión mandibular

Muchos aparatos ortopédicos bimaxilares tienen un efecto directo de restricción del crecimiento ante-rior del maxilar (parecido al tratamiento con tracción extraoral) así como un efecto de desplazamientoanterior de la mandíbula. Sin embargo, algunos aparatos ortopédicos también pueden restringir el creci-miento maxilar con la adición de tubos de tracción extraoral.

Fig. 4-23. El activador de Teuscher se utiliza princi-palmente junto al tratamiento con tracción extra-oral. Los dientes están en completo contacto con elacrílico. Se caracteriza por tener resortes para dartorque a los incisivos maxilares y unas almohadillaso escudos mandibulares a nivel del labio. Los tubosvestibulares para la tracción extraoral están inserta-dos en el acrílico. Este aparato utiliza la misma téc-nica ortopédica funcional que los otros aparatosortopédicos.

Fig. 4-24. El aparato de Fránkel V es una modifica-ción del aparato de Fránkel II. Está pensado paratratar maloclusiones de Clase II, en particular cuan-do es deseable una cierta restricción de la arcadamaxilar sin aumentar la dimensión vertical. Esteaparato se utiliza junto a tracción extraoral.


a

d

b

e

c

f

Fig. 4-25, a-i . Edad del paciente: 11 años, 6 meses. Diagnóstico: protrusión esquelética maxilar y retrusiónmandibular. Clics severos en ambas ATM. Plan de tratamiento: dado que el paciente tenía una sobremordiday un resalte severos con un maxilar y unos labios protrusivos, se utilizó inicialmente un Occlus-o-Guide®para ayudar a frenar el crecimiento maxilar y avanzar la mandíbula. Además, se decidió utilizar también unatracción extraoral que tuviese contacto directo contra la parte anterior de la aparatología con el fin de retraerel maxilar y disminuir la tendencia protrusiva de los labios. Aparatología: un Occlus-o-Guide" para corre-gir la maloclusión y una tracción extraoral cervical, que tocaba la zona labial del Occlus-o-Guide®, pararetraer el maxilar. Ajustes: no eran necesarias activaciones o ajustes sobre el aparato, sin embargo, se man-tuvo la presión de la tracción extraoral durante el tratamiento (454 g de fuerza). Duración del tratamiento:7 meses, con apretamiento activo de los dientes en el aparato de 2 a 4 horas diarias. Retención: una hora deejercicio con el aparato al día; se dejó de utilizar el tratamiento con tracción extraoral. La retención conti-nuó por la noche durante un año más. (Cortesía del Dr. Earl. O. Bergersen, Winnetka, Illinois, USA.)

El Occlus-o-Guide® es un activador modificado. Combina el efecto de un posicionador con la fuerzamiofuncional del activador. El posicionador endereza y desrota los dientes, la parte que actúa como activa-dor avanza la mandíbula y abre la dimensión vertical mientras que los dientes posteriores erupcionan hacia


una oclusión de Clase 1 ideal . El aparato es prefabricado , de modo que está preparado el espacio para losdientes tanto si están erupcionados como si no . El aparato guía los dientes que erupcionan a su posición,frena el crecimiento maxilar , avanza la mandíbula y nivela , alinea y desrota los dientes anteriores. El apara-to es ideal para utilizar en niños en crecimiento para corregir cualquier problema de sobremordida , resaltey de apiñamiento de hasta 4 mm. También puede corregir mordidas cruzadas dentales y algunos problemasde ATM en los que el disco se puede recapturar en una relación oclusal dental de Clase I.

El Occlus-o-Guide® se puede utilizar para corregir problemas esqueléticos de Clase II. El tiempo detratamiento es de una cuarta parte a la mitad del tiempo necesario con aparatos fijos , pero requiere de 2 a 4horas de ejercicios de apretamiento de dientes, cada día.

CLASE II: MORDIDA ABIERTA

Dental

c

Fig. 4-26, a-c. Cuando una mordida abierta es el resultado de un hábito como la succión del pulgar, de otrosdedos, de la lengua o de una sábana, al acabar el hábito a menudo se produce una corrección espontánea dela oclusión. En este caso, una mordida abierta en dentición mixta se cerró en tres meses, después de colocarun aparato fijo que disuadía el empuje lingual.


a c

Fig. 4-27, a-1. Edad del paciente: 7 años. Diagnóstico: maloclusión de Clase II con una mordida abiertaesquelética y resalte de 10 mm. Aparatología: un Bimler A-3 con un tornillo. Arco de protrusión en la por-ción superior para evitar que el arco vestibular se deslizara hacia el margen gingival. Se colocó un parala-bios en el arco inferior para mantener apartado el labio inferior. El aparato se cambió a un Bimler A-2 conun resorte de Coffin y unos soportes adicionales en los molares para mantener los primeros molares en suposición. El alineamiento final y la retención se consiguieron con el mismo aparato. Ajustes: el tornillo seactivó una vez por semana. Duración del tratamiento: dos años de tratamiento funcional y dos años deretención activa por las noches. Se muestra al paciente tres años después del tratamiento, con un resultadooclusal y facial excelente. Durante el período de retención activa se pudieron hacer ajustes finales sobre losdientes con la ayuda de resortes en dedo. (Cortesía del Prof. Hans Peter Bimler, Wiesbaden, Alemania.)


g

k

J

1



BIBLIOGRAFÍA

1. Falck, F, Frnkel R. Clinical relevance of step-by-step mandibular advancement in the treatment of mandibularretrusion using the Frnkel appliance. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1989; 96: 333-41.

2. McNamara JA. Neuromuscular and stretched adaptation to altered funetion in the Orofacial region. Am J Orthod.1973; 64: 578-06

3. Pancherz H. The Herbst appliance, its biological effects and clinical use. Am J Orthod. 1985; 87: 1-20.

4. Petrovic AG, Stutzmann JJ, Oudet CL. Control processes in post natal growth of the condylar cartilage of the mandi-ble. Determinants of mandibular form and growth. In: Me Narrara JA, ed. Monograph Number 4, CraniofacialGrowth Series. Ann Arbor, MI: Center for Human Growth and Development, University of Michigan; 1975: 101-153.

5. Riolo MC, Moyers RE, Tenhave T. Imprecision and bias in orthodontic treatment results. Am J Orthod DentofacOrthop. 1988; 93: 138-42.

6. Sessle BJ, Gurza SC. Jaw movement-related activity and reflexly induced changes in the lateral pterygoid muscle ofthe monkey Macaca Fascicularis. Arch Oral Biol. 1982; 27: 167-73.

7. Sessle BJ, Woodside DG, Bourque P, Gurza S, Powell G, Voudouris J, Metaxas A, Altuna G. Effect of functionalappliances on jaw muscle activity. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1990; 98: 222-30.

8. Tulloch JFC, Medland W, Tuncay OC. Methods used to evaluate growth modifications in Class II Malocclusion.Am J Orthod Dentofac Orthop. 1990; 98: 34-7.

9. Valant JR, Sinclair PM. Treatment effects of the Herbst appliances. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1989; 95: 138-47.

Maloclusión de Clase III

Dental

Aparatologíade soporte

dental

DENTICIÓN TEMPORAL Y MIXTA

Clase III

Esquelética

Retrusión maxilar Protrusión mandibular

11

Aparatología sagital maxilaro

máscara facial

Si mejora Si no mejorael perfil el perfil

Máscara Posible máscarafacial facial, tratamiento

ortodóntico o plande tratamiento

basado en trata-miento quirúrgico

169


TRATAMIENTO DE LA CLASE III

Dentición temporal

Cuando la cefalometría muestra una relación esquelética correcta pero el paciente presenta una rela-ción anterior de borde a borde o un resalte ligeramente negativo y no existe historia familiar de maloclu-sión esquelética de Clase III, se ha de intentar inclinar los incisivos temporales hacia una mejor relación deresalte. La falta de corrección temprana de la relación dental puede crear una tendencia prognática. Elpaciente tenderá a reposicionar la mandíbula hacia adelante o la desviará hacia un lado u otro con el fin dedisminuir el contacto anterior prematuro e interferente.

Dentición mixta y permanente temprana

En dentición mixta y permanente la inclinación vestibular se consigue mediante un aparato sagital ocon aparatología fija. Si los incisivos maxilares están inclinados hacia lingual, lo que crea un resalte negati-vo, la cefalometría indicará si el problema es esquelético, dental o una combinación de ambos. Cuando lainclinación de los dientes pueda ser insuficiente para corregir el problema y exista una relación esqueléticade Clase III los componentes dentales y óseos requerirán corrección mediante una combinación de técnicasortopédicas, ortodóncicas y/o quirúrgicas (ver el capítulo 2).

El diagnóstico diferencial es fundamental cuando se planifica el tratamiento para un paciente con unamaloclusión de Clase III. ¿El maxilar es retrognático, la mandíbula es prognática o existen ambas situacio-nes? La cefalometría puede ayudar en el proceso de decisión sobre qué dirección de tratamiento tomar. Elcontorno de los rasgos faciales del paciente también es importante. Cuando el maxilar no se desarrolla deforma adecuada el tejido óseo hipoplásico distorsiona el tercio medio de la cara.

El tratamiento ortopédico representa el uso de fuerzas recíprocas, biológicas y mecánicas. El crecimien-to maxilar se estimula y el crecimiento esquelético mandibular se frena. El éxito en el tratamiento dependede la edad, de la cooperación del paciente y de la severidad de la condición esquelética de la Clase III.

La tracción extraoral invertida, también llamada máscara de protracción o máscara facial, se utilizahabitualmente para empujar la estructura esquelética maxilar hacia adelante. Un aparato en el interior dela boca se conecta con la máscara facial externa mediante fuertes gomas elásticas. Cuando existe hipoplasiamaxilar el desarrollo de las estructuras esqueléticas maxilares se puede estimular en gran manera con el usode este aparato.

Si el tercio medio de la cara es armonioso pero continúa estando presente un ángulo ANB negativo debi-do a una protrusión esquelética mandibular, se puede predecir el efecto del tratamiento en la apariencia facialsi se coloca un rollo de algodón aplanado por debajo del labio superior. Si el perfil facial mejora, entonces elpaciente se puede beneficiar de un tratamiento ortopédico. Si la apariencia facial no mejora, entonces se hande considerar otros tratamientos como aparatología fija, extracciones y/o cirugía maxilofacial.


a

c

Fig. 5-1, a-c. No es habitual ver que una oclusión ideal en la dentición temporal dé lugar a una relaciónesquelética de Clase III en la dentición permanente. Cuando erupcionan los incisivos maxilares permanen-tes están inclinados más hacia labial que sus predecesores. Cuando un incisivo central maxilar erupciona enmordida cruzada un paciente bien motivado puede ser capaz de utilizar un depresor lingual como palancapara guiar la erupción del incisivo a una relación oclusal correcta.

Fig. 5-2. Si uno o los dos incisivos centralesmaxilares erupcionan ligeramente hacia lingualde los incisivos centrales mandibulares o a unarelación de borde a borde, un plano de mordi-da de acrílico puede ayudar a inclinar los dien-tes maxilares hacia una relación incisal adecua-da. No se debe de utilizar el plano de mordidamás de dos semanas porque el contacto con elacrílico anterior puede causar una mordidaabierta posterior y estimular la erupción de losdientes posteriores. Este aparato se fija concemento de óxido de zinc eugenol.


g

e

h

f

i

Fig. 5-3, a-i. Si la mordida cruzada anterior está relacionada a un problema dental, se puede añadir un tor-nillo anterior a un aparato removible. El tornillo se activa dos veces por semana. Se necesita hacer una lige-

ra sobrecorrección para permitir una pequeña recidiva. La retención no es necesaria. Este resultado se con-siguió en 45 días. No se recomienda la cobertura oclusal con acrílico a menos que exista una mordida pro-

funda, la cobertura oclusal puede causar más movimiento distal de los molares que una inclinación anteriorde los incisivos. La figura i muestra la ligera sobrecorreción necesaria antes de retirar el aparato. Los gan-chos en forma de "C" no están recomendados como retención en la región de los caninos (Fig. g) porquelimitan la migración labial de estos dientes. Habitualmente se prefieren ganchos en bola por detrás de loscaninos (Fig. h).


a

g

b

h

c

i

Fig. 5-4, a-i. Edad del paciente: 4 años. Diagnóstico: mordida cruzada anterior que produce una interferen-cia y una desviación lateral de la mandíbula (Fig. h). Plan de tratamiento: corregir la desviación funcional yla mordida cruzada anterior. Aparatología: aparato removible con un tornillo anterior. Duración del trata-

miento: tres meses. Activación: una activación dos veces por semana. Una interferencia en el trayecto oclu-sal producía una desviación anterior y lateral. El tratamiento se dirigió a evitar el contacto prematuro einterferente. En este caso la falta de tratamiento podía desarrollar una asimetría facial verdadera por lainducción de un mayor desarrollo de la rama opuesta al lado de la desviación y a un cambio en el trayectocondilar2. Cuando se asentó la mordida coincidieron las líneas medias y se restableció un patrón facialarmonioso (Fig. i).


a

g

b

h

c

Fig. 5-5 , a-h. En una maloclusión de Clase III donde la mandíbula se puede conducir a una relación deborde a borde, se intenta inicialmente la corrección dental. Si la cooperación es demasiado poco predeciblepara permitir el uso de un aparato removible se puede colocar un aparato fijo, con ajustes dos veces a lasemana. En este caso se consiguió la correción en tres meses y no fue necesaria retención.


a

d e

c

f

g h

Fig. 5-6, a-i. El paciente tenía una maloclusión de Clase III en dentición mixta. La cefalometría mostrabauna relación esquelética normal. No había historia familiar de prognatismo. El paciente tenía una aparien-cia facial aceptable y sólo estaban afectados dos incisivos centrales. El paciente llevó un aparato removiblecon un tornillo anterior que se activó dos veces a la semana durante 60 días. Una ligera sobrecorreción(Fig. h) permitió que recidivase la mordida a una oclusión adecuada (Fig. i). La retención la proporciona laposición normal de los incisivos inferiores. Las figuras c y f muestran al paciente dos años más tarde.


a

e

e

d

Fig. 5-7, a-e. Los dos incisivos centrales maxilares están atrapados entre los dos incisivos centrales inferio-res. Los dientes bloqueados actúan como stop. En este paciente se utilizó un aparato sagital de dos direccio-nes. Es necesario un aparato con cobertura oclusal para abrir la mordida y desbloquear los incisivos centra-les maxilares. Se hicieron activaciones dos veces a la semana. Se puede ver al paciente tras 60 días de trata-miento (Fig. d) y tres años más tarde (Fig. e). Unos resortes en dedo hubiesen sido igualmente efectivos,pero se consigue un movimiento dental más preciso y controlado con tornillos.


a

d e f

Fig. 5-8, a-k. Edad del paciente: 6 años, 5 meses. Diagnóstico: tendencia a maloclusión de Clase III, apiña-miento bimaxilar, patrón de crecimiento prognático desfavorable. Plan de tratamiento: corregir la tendenciaa la Clase III, redirigir el patrón de crecimiento y crear espacio a los dientes permanentes. Aparatología:Frnkel III modificado, más tarde un aparato sagital de tres direcciones. Activación: una activación dosveces por semana para el aparato sagital. Retención: ninguna. Duración del tratamiento: seis meses con elaparato de Fránkel y seis meses más con el aparato sagital.


J

Fig. 5-8, a-k. Continuación.

La fuerte musculatura perioral contribuyó a la tendencia al apiñamiento del paciente de la figura 5-8.Obsérvese la dificultad en retraer las mejillas para tomar las diapositivas laterales previas al tratamiento. Elaparato de Frnkel III ayudó a relajar el patrón muscular anormal y el patrón de crecimiento de Clase III.Se colocó un aparato sagital para incrementar la longitud de la arcada dental. La retracción gingival delincisivo lateral inferior izquierdo era el resultado de la falta de amplitud de arcada; se corrigió espontánea-mente una vez que el aparato sagital creó más espacio en la arcada maxilar. Las figuras g-h muestran alpaciente 6 años más tarde.

CORRECIÓN ESQUELÉTICA

La maloclusión de Clase III se debe de reconocer de forma temprana en la dentición temporal. Si larelación esquelética se está desarrollando hacia una maloclusión de Clase III, p. ej., los dientes están enmordida cruzada anterior y el paciente tiene un tercio medio de la cara insuficiente con un aspecto facialpoco atractivo, el tratamiento de elección es el de desarrollar el maxilar con una máscara facial. Con la trac-ción anterior de la arcada maxilar las suturas se traccionan en la dirección en la que el maxilar se desplazanormalmente. La correción es rápida con los primeros signos de corrección que se hacen evidentes en elprimer mes. El crecimiento y la correción del maxilar incluyen un incremento en el tamaño del área apicalposterior, de la tuberosidad maxilar y de la fosa craneal anterior y media.3,6 8

Retención y recidiva

El tiempo de retención varía y depende de la severidad de la maloclusión, de la historia familiar y de lacolaboración del paciente. Una vez que el resalte y la sobremordida se han corregido se recomienda el usode la máscara facial una de cada dos noches durante un período corto de tiempo (de 4-6 meses). Se ha reco-mendado el uso nocturno de un aparato removible (Frnkel III). Sin embargo, nuestra experiencia de másde 150 casos muestra que, generalmente, no es necesaria ninguna aparatología como retención. Con unabuena colaboración del paciente y una ligera sobrecorreción la recidiva habitualmente es mínima. El profe-sional ha de vigilar de cerca la presencia de signos de crecimiento indeseable que fuercen al paciente a unamaloclusión de Clase III.


a

g

b

e

r

h

C

f

Fig. 5-9 , a-h. Esta paciente tenía siete años y medio y presentaba una mordida cruzada anterior y posterior.La corrección dental se consiguió mediante un aparato sagital de tres direcciones durante seis meses. Lacorrección dental y facial mejoró en gran medida (Figs. b y e). Sin embargo, pasados cuatro años la oclusiónes aceptable (Fig. c) pero el perfil facial se ha aplanado hasta los niveles pretratamiento (Figs. f y h). Laliteratura muestra los mismos resultados cuando se utiliza tratamiento con mentonera. Este es el resultadoque se observa, generalmente, cuando sólo se trata el componente dentaL1'4'5'7


MÁSCARAS FACIALES

Existen diversos tipos de máscaras faciales que cumplen todas con el mismo objetivo: la tracción ante-rior del maxilar. Esta sección trata sobre los diferentes componentes de la máscara facial del tipo Dr. Petit(modificada por el Dr. Morales en la Ciudad de México) y de los principales ajustes que se pueden hacer.

2

3

4

6

5

9

0

0a

Fig. 5 -10, a-j . a-b, Componentes dela máscara facial: 1) Apoyo para lafrente. 2) Soporte ajustable delapoyo para la frente. 3) Bastidor.4) Soporte ajustable para la barrade ganchos o arco bucal. 5) Aguje-ro de tornillo del tipo Allen paraajustar los diferentes soportes. 6)Barra de ganchos o arco bucal ajus-table. 7) Tope superior para lamentonera. 8) Mentonera. 9) Topeinferior para la mentonera. c, Elapoyo para la frente es el soportesuperior. Se debe de ajustar bienpara conseguir el máximo soporte.El material con el que está construi-do se puede moldear sin el uso decalor, lo que permite la adaptaciónal paciente. Si es preciso hacer otros

b

d

c

e

ajustes, se puede mover arriba y abajo el soporte ajustable para el apoyo de la frente. d, La mentonera es elsoporte inferior. Se ha de adaptar bien y permite algunas opciones para su mejor ajuste: a) Que la parte curva-da de la mentonera mire hacia arriba. b) Que la parte curvada de la mentonera mire hacia abajo. Para girar lamentonera se ha de retirar el tope inferior, deslizar la mentonera fuera del bastidor, deslizar la mentonera gira-da en el bastidor y volver a colocar el tope inferior. e-f, Los topes superior e inferior se han de ajustar para per-

Continúa.

Maloclusión de Clase IIl 181

g

i J

h

Fig. 5-10, a -j . Continuación.mitir que se pueda abrir y cerrar la boca libremente. El tope superior evita que la máscara se deslice hacia abajopor la presión ejercida por lo elásticos. g, El bastidor se adapta anatómicamente y se puede ajustar si se requie-re una mejor adaptación. Si la parte inferior del bastidor es demasiado larga se debe de cortar con un disco decarburo para prevenir que el paciente se lesione en el cuello cuando inclina la cabeza hacia abajo. La barrade ganchos o barra bucal se debe de adaptar mediante el soporte ajustable en función de la altura de la boca yde la dirección de la tracción elástica. En muchas ocasiones (Clase III con mordida profunda) se coloca pordebajo del labio inferior para aplicar una tracción anterior e inferior al maxilar. De esta manera se consigueuna tracción anterior e inferior del hueso maxilar lo que causa que la mandíbula se desplace en la dirección delas agujas del reloj. Esto abrirá la mordida y ayudará a aliviar el overjet o resalte negativo al moverse hacia dis-tal el punto B. Se debe de tener cuidado en establecer los objetivos para cada tratamiento. h -j, La barra de gan-chos o arco bucal se puede ajustar lateralmente para aplicar una tracción asimétrica. Si se necesita más fuerzase gira el soporte ajustable del arco bucal 180°. Esto incrementa la distancia desde la boca a la barra de los gan-chos y por consiguiente incrementa la tensión de los elásticos (Figs. i+.


a

c

b

Fig. 5-11, a-g. Edad del paciente: 4 años, 8 meses. Diagnóstico: maloclusión de Clase III con un perfil facialcóncavo poco atractivo. Plan de tratamiento: avance maxilar para mejorar la oclusión y la estética facial.Aparatología: máscara facial tipo Delaire. Retención: ninguna. Activación: cambio de los elásticos intraora-les (de 397 a 454 g) diariamente. Duración del tratamiento: uso nocturno durante nueve meses. Existe unamejoría clara en el perfil facial de la paciente debido principalmente al avance esquelético maxilar y a unincremento significativo en la línea SN. (Cortesía del Dr. Merle Bean, Des Moines, IA.)


e

g

Fig. 5-11, a-g. Continuación.

f

En este caso como en muchos otros no existe una correlación entre la intensidad de la falta en el desa-rrollo del tercio medio de la cara y la afectación del resalte.


d

f g

e

h

Fig. 5-12, a-p. Edad del paciente: 5 años, 2 meses. Diagnóstico: maloclusión de Clase III resultado de unaretrusión esquelética maxilar. Mordida cruzada posterior bilateral. Plan de tratamiento: avance maxilar ycorrección de la mordida cruzada. Aparatología: aparato fijo intraoral con tornillo de expansión en la líneamedia y máscara facial tipo Delaire. Activación: el tornillo intraoral se activó una vez al día durante tressemanas y luego se bloqueó con una ligadura metálica para evitar que se desactivase. Se colocaron elásticosextraorales fuertes (397 g) que conectaban los ganchos intrarorales con la barra de ganchos extraoral de lamáscara facial. Los elásticos se cambiaban cada día. Duración del tratamiento: se consiguió la corrección encuatro meses con un uso de 12 horas diarias por la noche. La retención duró seis meses.


i J

111

n

Fig. 5-12, a-p . Continuación.

o

k

p

Incluso con un ángulo ANB de 0° y de no haber historia familiar de maloclusión de Clase III, el resaltenegativo y el perfil prognático son evidentes en la figura 5-12 e. La comparación de cefalometrías muestraun aumento del crecimiento maxilar y de la abertura vertical. La mentonera ha de adaptarse confortable-mente al área del mentón y no ha de deslizarse hacia abajo como sucedía en este caso (Fig. 5-12 h).

Generalmente, se coloca un tornillo de expansión maxilar rápida en el aparato intraoral, incluso enausencia de mordida cruzada posterior . La sola activación del tornillo de expansión afecta todas las suturasasociadas directamente con el hueso maxilar. La sutura esfenomaxilar se activa por la tracción anterior pro-ducida por la máscara facial . El tornillo de expansión de la sutura palatina aumenta el desplazamientomaxilar lo que permite conseguir resultados más rápidos. Este tipo de aparato interno con bandas colocadassobre los caninos y segundos molares de la dentición temporal , mueve el maxilar como una unidad y con-trola cualquier erupción dental o rotación del maxilar no deseada.


PROTRUSIÓN ESQUÉLETICA MANDIBULAR

a

d

b

e

c

f

Fig. 5-13, a-i. Edad del paciente: 6 años. Diagnóstico: maloclusión de Clase III derivada de una protrusiónesquelética mandibular. Aparatología: máscara facial tipo Delaire. Activación: elásticos de 397 gramos quese cambiaban cada día. Los resultados se obtuvieron en 8 meses. En las figuras c y f el paciente aparece yaen dentición mixta tardía.


g

i

Fig. 5-13, a-i. Continuación.

h

En la figura 5-13 la cefalometría muestra una protrusión esquelética mandibular. Con el avance delmaxilar se puede ver una clara mejoría de la apariencia del paciente en conjunto. Para la mayor parte de lospacientes con maloclusión de Clase III el avance maxilar da lugar a una estética facial muy satisfactoria. Eneste caso, se debe de valorar el análisis cefalométrico, pero no basarse sólo en él a la hora de decidir lasopciones de tratamiento para mejorar la apariencia facial.

Este paciente tenía una historia familiar de maloclusión de Clase III con un padre y hermanos progná-ticos. Los resultados de tratamiento que se consiguieron en este paciente se debían a tres cambios esqueléti-cos: 1) Avance maxilar con 6° de aumento del ángulo ANB. 2) Abertura vertical de la cara (Go-Gn a SN).3) Cambio en la dirección del crecimiento mandibular (Eje Y). La sobremordida y el resalte finales se con-seguirán con aparatos fijos cementados, con la posibilidad de inclinar los incisivos maxilares a labial (+1 aNa 19°).


d

g h

Fig. 5-14, a-r. Edad del paciente: 5 años. Diagnóstico: maloclusión de Clase III con mordida cruzada anteriordesde el canino temporal maxilar derecho al canino temporal maxilar izquierdo. Crecedor vertical. Plan detratamiento: desarrollo esquelético del maxilar y retracción de la mandíbula. Aparatología: en primer lugarun Bimler tipo "C", a los 9 años un Bimler A-2 para guiar la oclusión en la fase de dentición mixta. Dura-ción del tratamiento: la corrección dental se consiguió en dos años. La retención activa continuó hasta los 11años.

De acuerdo con el Prof. Bimler si una maloclusión de Clase III se puede corregir con este tipo de apa-ratología el problema es de origen dental. Las maloclusiones de Clase III esquelética no se pueden corregircon esta técnica y pueden eventualmente requerir cirugía. Los pacientes con una tendencia de crecimientohorizontal tienen un mejor pronóstico que los pacientes con tendencia de crecimiento vertical. El control deseguimiento a los 14 años de la paciente de la figura 5-14 muestra una oclusión estable con una salud gingi-val óptima. (Cortesía del Prof. Hans Peter Bimler, Wiesbaden, Alemania.)

Maloclusión de Clase III 189

in

p

n o

r

Fig. 5-14 , a-r. Continuación.


a

e

b

Fig. 5-15, a-g. Edad del paciente: 9 años, 8 meses. Diagnóstico: maloclusión de Clase 111 resultado de unaretrusión esquelética maxilar en dentición mixta. Plan de tratamiento: avance maxilar. Aparatología: apara-to intraoral fijo con tornillo de expansión en la línea media tipo Hyrax y máscara facial tipo Petit. Activa-

ción: el tornillo de expansión tipo Hyrax se activó a días alternos durante tres semanas y después se blo-queó con una ligadura metálica. Se colocaron elásticos extraorales de 397 gramos que conectaban los gan-chos intraorales con la barra de ganchos extraoral. Los elásticos se cambiaban diariamente. Duración del

tratamiento: los resultados se consiguieron en seis meses con un uso de diez horas diarias por la noche.Retención: no fue necesaria ninguna retención. Existe una importante corrección de la oclusión y del perfilfacial. Aunque cefalométricamente hubo un avance maxilar, el ángulo ANB era todavía negativo. Si cual-quier indicio muestra que la situación de la Clase III está empeorando se debe de contemplar el uso denuevo de una máscara facial.


e

g

Fig. 5-15 , a-g. Continuación.

f

En dentición mixta los cambios producidos por la máscara facial ocurren, generalmente, en la regióndentoalveolar. La mejoría en el tercio medio facial está limitada por el cierre temprano de las suturas. Sepuede esperar más actividad sutural si: 1) se aumenta el uso de los aparatos durante el día; 2) se abre lasutura maxilar para "ablandar" las suturas adyacentes mediante un tornillo de expansión (Fig. 5-16); 3) seutiliza una tracción ortopédica fuerte (elásticos de 454 g por lado).


CLASE III EN DENTICIÓN PERMANENTE

El tratamiento de la maloclusión de Clase III en dentición permanente temprana es similar al tratamien-to en dentición mixta. Sin embargo, la colaboración del paciente puede disminuir durante la pubertad. Loscambios fisiológicos y psicológicos en el adolescente se pueden manifestar como un comportamiento rebeldee impulsivo y en una peor cooperación con los aparatos. La corrección de problemas esqueléticos de Clase IIIen pacientes de más de 14 años, habitualmente, requiere una valoración quirúrgica, especialmente si la mandí-bula es prognática. Si el paciente no acepta la cirugía y el tratamiento ortodóncico no es una amenaza para laestética facial, las extracciones en la arcada mandibular pueden alcanzar unos resultados dentales aceptables.

Si se requieren extracciones las exodoncias de los primeros premolares mandibulares pueden ayudar aresolver el componente dental de la maloclusión y ayudar ligeramente la apariencia facial. Sin embargo,habitualmente es deseable, para obtener unos mejores resultados estéticos en conjunto, una combinaciónde intervención quirúrgica y tratamiento con aparatología fija.

a

d e

e

f

Fig. 5-16 , a-1. Edad del paciente: 14 años, 8 meses. Diagnóstico: retrusión esquelética maxilar en dentición per-manente. Plan de tratamiento: avance maxilar. Aparatología: aparato intraoral fijo con tornillo de expansiónen la línea media tipo Hyrax y máscara facial tipo Petit. Activación: el tornillo de expansión tipo Hyrax se acti-vó a días alternos durante dos semanas. Incluso en ausencia de una mordida cruzada posterior, generalmente,utilizamos un aparato de expansión maxilar rápida del tipo Hyrax. Con la expansión lateral las diez suturasasociadas con el maxilar se abren, lo que permite un desplazamiento anterior más rápido. Se colocaron elásti-cos extraorales de 454 g que conectaban los ganchos intraorales con la barra de ganchos extraoral. Duracióndel tratamiento: los resultados se consiguieron en un año. El paciente llevó la máscara facial de ocho a diezhoras diarias. La relación molar de Clase III ha mejorado. Retención: incluso si se ha conseguido la correcciónfacial el resalte es demasiado justo. Este paciente continuará llevando la máscara facial durante otro año comoaparato de retención. Muchos casos de Clase III en dentición permanente (por encima de los 13 años) tiendena mejorar sus características faciales después de utilizar una máscara facial. Sin embargo, la oclusión no pro-gresa mucho más allá de una sobremordida y un resalte ligeramente positivos. La corrección dental utilizandoaparatos fijos y la extracción de primeros premolares mejora el componente dental.


g

J


h

1

i


a

c

b

d

Fig. 5-17 , a-d. Edad del paciente: 19 años. Diagnóstico: progantismo mandibular esquelético, hipoplasiaesquelética maxilar y mordida abierta anterior. Tratamiento: corrección quirúrgica, retroceso mandibular(osteotomía sagital) y avance maxilar (LeFort l). Aparatología: aparatología fija con la extracción de loscuatro primeros premolares previos a la cirugía. Retención: seis meses de elásticos intermaxilares despuésde la cirugía. Duración del tratamiento: dieciocho meses de aparatología fija previa a la cirugía. En ocasio-nes la cirugía es inevitable. Las características faciales mejoraron en gran manera con el tratamiento. (Cor-tesía del Dr. Paul Goldberg, Ciudad de México, México.)


BIBLIOGRAFÍA

1. Asano T. The effects of mandibular retractive force on the growing rat mandible . Am J Orthod Dentofac Orthop.1986;90:464,474.

2. Behrents P, Pirttiniemi P, Kantomaa T, et al. En J Orthod. 1990; 12: 408-413.

3. Mermigos J, Full CA, Adreasen G. Protraction of the maxillofacial complex. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1990;98: 47-55.

4. Mitani H, Fukazawua I. Effects of chin cap force on the timing and amount of mandibular growth associated withanterior reversed occlusion (Class III Malocclusion) during puberty. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1986; 90: 454-463.

5. Petrovic A, Stutzmann J. Effects on the rat mandible of a chincap-type appliance and a partial or complete immo-bilization. Proc Finn Dent Soc. 1991; 87: 85-91.

6. Proffit WR. Contemporary Orthodontics. Chapter 14. St. Louis, MO: CV Mosby Co. 1986.

7. Sugawara J, Asano T, Endo N, Mitani H. Long term effects of chincap terapy on skeletal profile in mandibularprognatism. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1990; 98: 127-133.

8. Van der Linden FPGM, Boersma H. Diagnosis and Treatment Planning in Dentofacial Orthopedics. QuintessencePublishing 1987.

La sistemática de Simóes.Aparatos ortopédicos funcionales

Wilma Alexandre Simóes*

INTRODUCCIÓN

Los cambios en el sistema estomatognático causados por cualquier tipo de aparatología dependen de laacción del sistema nervioso . Por lo tanto, el conocimiento de la neurofisiología oral es esencial para corregirel control dinámico del sistema estomatognático a través de la selección, fabricación , colocación, ajuste yretirada de cualquier aparato.

La rehabilitación neuro-oclusal es la relación más estrecha entre la fisiología oral y la práctica dental(Simóes, WA-1974).1-7

Primer principio : excitación neural (EN). Clínicamente, el equilibrio en el sistema estomatognáticodebe de venir de la correcta excitación neural de las ATM, músculos, periodonto, mucosa, periosteo y otrasestructuras. Esta excitación está provocada por estímulos que se dan a través de aparatos ortopédicos fun-cionales (AOF) colocados dentro de límites adecuados de tiempo, intensidad y calidad, que usan la veloci-dad de conducción de los impulsos más adecuada, para los mejores resultados en el menor tiempo, deacuerdo con las circunstancias de cada caso.

Segundo principio : cambio de la postura (CP). Los AOF siempre deben de actuar en ambos maxilares,modificando la posición mandibular.

Tercer principio : cambio terapéutico de la postura (CTP). El cambio terapéutico de la postura debe deoperar dentro de los límites fisiológicos individuales de la adaptabilidad; los resultados son más rápidos silos incisivos se llevan a contactar en un área denominada D.A. (Fig. 6-1).

* Doctor Honoris Causa por la Facultad de Odontología, Universidad CCB, Sao Paulo, BrasilAutora del libro didáctico "OFM a través de RNO", ediciones en portugués y españolEditora del libro "TMJ Dysfunction Differential Diagnosis and Treatment"

197


a

INCISIVOS

ES EL ÁREA DE CONTACTOCÓMODA ENTRE

1 SUPERIOR - CARA PALATINA

1 INFERIOR - CARA VESTIBULAR

TERCIO

INC;ISAI

CON EL FIN DE OBTENER LOS MEJORES RESULTADOSEN EL MENOR TIEMPO POSIBLE

c

Fig. 6-1, a-c.

En ocasiones los aparatos disponibles -Bimler, Fránkel y Planas- en determinados períodos del creci-miento presentan dificultades que nos fuerzan a cambiar de uno a otro . Solamente un único tipo de aparatono puede aportar el mejor y más rápido resultado en todos los casos.

Por ejemplo , los aparatos de Bimler para las neutro y las distoclusiones tienen arcos vestibulares maxi-lares y mandibulares que van desde el lado lingual al vestibular y viceversa . El corredor que queda no ha deinterferir negativamente con la relación entre cada uno de los dientes y el CTP. Sin embargo, en ocasionesinterfiere con los premolares en erupción.

La sistemática de Simóes 199

¡30/5/89-10alOm-N271gaa

Fig. 6-2, a-b.

b

En estas ocasiones nosotros utilizamos las series de aparatos conocidos como la sistemática de Simóes.También, cuando los segundos molares erupcionan por lingual un aparato Simóes permite acortar los arcosmandibulares inferiores y añadir elementos accesorios.

Las pistas indirectas de Planas requieren soportes oclusalesi para su construcción. En ocasiones laerupción de los molares se ve impedida por estos soportes. En estos casos se recomienda un cambio tempo-ral a la sistemática de Simóes. En casos de adultos no están indicados los aparatos de Fránkel y nosotrospodemos añadir a otros aparatos, incluidos los de la sistemática de Simóes, escudos y apoyos que actúen enel vestíbulo oral.1'8

a

Fig. 6-3, a-b.

"Un sistema es una disposición de las partes o elementos de un conjunto, coordinados unos con otros yque operan como una estructura organizada".9 Estructura10 es una reunión interconectada de elementos indivi-duales (el aparato) diseñados para soportar una carga específica (resistencia del aparato al cambio terapéuticode la postura) y para transmitir el sistema de fuerza inducida por esa carga a la subestructura de soporte (el


paciente). Por otro lado, una máquina típica10 tiene partes móviles y su trabajo es el de transmitir un sistema defuerzas de un sitio dentro del aparato (el input) a otro sitio (el output). Por lo tanto, los aparatos ortopédicosfuncionales son similares a las estructuras o máquinas típicas. También son transductores.1,3,4,6

Todas las reacciones químicas espontáneas generan energía libre. La energía libre es toda aquella ener-gía que se puede transformar en trabajo. Los tipos básicos de trabajo que realizan los biosistemas son el tra-bajo eléctrico, el transporte de masa y la reacción química. Las reacciones químicas conectadas a una trans-formación adecuada producen trabajo (mecánico, osmótico, eléctrico, químico, luminoso) y calor. Las con-tracciones musculares transforman la energía libre en trabajo mecánico; el mecanismo de transporte activoinduce a trabajo osmótico o eléctrico y según los enzimas involucrados, en trabajo químico.1013 La energíamecánica del aparato ortopédico funcional se transforma en excitación neural. Esta excitación neural es laseñal eléctrica del SN inducida por el aparato'-7,14-16 que excita las respuestas del desarrollo17-2a (Fig. 6-4).

a

c

b

Fig. 6-4. a, El aparato funcional representado por una espiral, en su configuración pasiva construido paraconseguir el objetivo de tratamiento. b, El aparato colocado en la boca ejerce un sistema de influencias con-tra el sistema estomatognático (SE). Su deformación libera energía mecánica. Obsérvese el cambio en laforma de la espiral. c, La vuelta a la configuración pasiva está impedida por la resistencia del SE. El resulta-do del mecanismo de interacción energética está de acuerdo con la respuesta individual.


Fig. 6-5. El estímulo adecuado (EA) depende dela cualidad (Q), de la intensidad (1) y de la dura-ción en tiempo (Td). A = punto de estímulo oárea de aplicación; K = tipo de material.

EA =Q(K+A)+I+td

La cualidad (Q) concierne al tipo de material (K) utilizado para producir el estímulo: alambre, acrílico,etc. En resumen, concierne con cualquier conexión entre los sectores biológicos y mecánicos por el cambiode las relaciones de los dientes y los tejidos blandos. Ejemplo: ausencia o presencia de nuevos contactosdentales entre esmalte y esmalte, esmalte y prótesis (metal, porcelana, acrílico, etc.) (Fig. 6-5).

Estos aparatos aumentan la actividad del músculo pterigoideo lateral y sobreestimulan el paqueteretrodiscal23 abriendo el ángulo de Stutzmann. Este "es el ángulo entre el plano mandibular y la principalorientación de las trabéculas de hueso endocondral de nueva formación, localizadas en el área central delcóndilo que está inmediatamente por debajo del cartílago condilar".21 El ángulo se abre cuando estas trabé-culas se orientan en un sentido más horizontal.22 Con el tiempo, este ángulo se cierra de nuevo por el efectodel crecimiento sobre el cartílago condilar y sobre el borde posterior de la mandíbula.17-22

Debe mencionarse: "La EMG no muestra una intensificación incuestionable en la actividad contráctildel pteriogoideo lateral".24 El aumento del fluido sanguíneo en el paquete retrodiscal (RdP) se hizo eviden-te cuando se utilizó el tomógrafo de emisión de positrones (PET Scans) sobre pacientes tratados.24 Estosdatos son compatibles con las afirmaciones de Planas de "excitación neural retromeniscal ... para el desa-rrollo posteroanterior de la mandíbula"25-26 (Fig. 6-6).

ARCADA DENTALSUPERIOR

CAMBIANDO CONSTANTEOPERACION

DECONFRONTACIÓN

ARCADA DENTALINFERIOR

INPUT DE REFERENCIA

VARIABLE CONTROLADA ALARGAMIENTOSUPLEMENTARIODE LA MANDÍBULA

a b

Fig. 6-6. Series de esquemas que sintetizan lateoría del servosistema de Petrovic sobre elcrecimiento facial. a-c. Ver el capítulo 1.

Mejora enla función

masticatoria

iSincron zael crecimiento entre elmaxilar y la mandíbula

c


Fig. 6-6, d. La desviación de señal causada porel CTP al principio del tratamiento produceuna serie de hechos. Factores endocrinológi-cos, biomecmnicos y otros factores estimula-dores corroboran el control de crecimiento.Obsérvese la línea: Desviación de señal -RdP-Suplemento en el crecimiento.

Fig. 6-6, e. Los aparatos funcionales conllevannuevas relaciones maxilar-mandíbula. Sereduce la desviación de señal y gradualmenteal efecto del tratamiento se ajustan respuestasproporcionales.

Ptg. Lat. = Pterigoideo lateral;CCGR = Ritmo de crecimiento del cartílagocondilar;RdP = Paquete retrodiscal.

SUPLEMENTOEN EL CRECIMIENTO

INCREMENTO DELA ACTIVIDAD POSTURAL

DEL PTG. LAT.

INCREMENTOEN EL CCGR

SOBREESTIMULACIÓNDEL RdP

ABERTURA DEL ÁNGULO(POSTERORROTACIÓN)

FACTORESESTIMULADORES

MÚSCULO PTG. LAT.CCGRRdP

ÁNGULO


LA SISTEMÁTICA DE SIMOES

Una sistemática es una cadena de sistemas que operan como una unidad.27 Como en otros aparatos, en lasistemática de Simóes esta cadena está representada por el aparato y el paciente que operan como una uni-dad. Cuando algunos aparatos presentan ciertos inconvenientes la sistemática de aparatos de Simóes puedesuperarlos para obtener unos resultados más rápidos.s Por lo tanto, es un enlace importante en la cadena deaparatos ortopédicos, especialmente en algunos períodos de crecimiento ontogénico y postontogénico.1

TIPOS DE APARATOSSN1 - Modelo ligero de deslizamientoSN2 - Modelo mantenedor de la lenguaSN3 - Modelo con aletas inferioresSN4 - Modelo con almohadilla-escudoSN5 - Modelo especial con stopSN6 - Modelo especial con almohadillasSN7 - Modelo con ganchos

La elección del aparato adecuado es vital.? Cada uno tiene una acción específica que complementa alos otros.

Modelo ligero de deslizamientoEl SNI se utiliza en casos de neutro y distoclusiones, pero nunca en mesioclusioness (Fig. 6-7 a-d).

a

e

b

d

Fig. 6-7, a-d.


Fig. 6-6 , d. La desviación de señal causada porel CTP al principio del tratamiento produceuna serie de hechos. Factores endocrinológi-cos, biomecánicos y otros factores estimula-dores corroboran el control de crecimiento.Obsérvese la línea: Desviación de señal -RdP-Suplemento en el crecimiento.

Fig. 6-6, e. Los aparatos funcionales conllevannuevas relaciones maxilar-mandíbula. Sereduce la desviación de señal y gradualmenteal efecto del tratamiento se ajustan respuestasproporcionales.

Ptg. Lat. = Pterigoideo lateral;CCGR = Ritmo de crecimiento del cartílagocondilar;RdP = Paquete retrodiscal.

SUPLEMENTOEN EL CRECIMIENTO

INCREMENTO DELA ACTIVIDAD POSTURAL

DEL PTG. LAT.

INCREMENTOEN EL CCGR

SOBREESTIMULACIÓNDEL RdP

ABERTURA DEL ÁNGULO(POSTERORROTACIÓN)

FACTORESESTIMULADORES

MÚSCULO PTG. LAT.CCGRRdP

ÁNGULO


LA SISTEMÁTICA DE SIMÓES

Una sistemática es una cadena de sistemas que operan como una unidad 27 Como en otros aparatos, en lasistemática de Simóes esta cadena está representada por el aparato y el paciente que operan como una uni-dad. Cuando algunos aparatos presentan ciertos inconvenientes la sistemática de aparatos de Simóes puedesuperarlos para obtener unos resultados más rápidos.,,' Por lo tanto, es un enlace importante en la cadena deaparatos ortopédicos, especialmente en algunos períodos de crecimiento ontogénico y postontogénico.)

TIPOS DE APARATOSSN1 - Modelo ligero de deslizamientoSN2 - Modelo mantenedor de la lenguaSN3 - Modelo con aletas inferioresSN4 - Modelo con almohadilla-escudoSN5 - Modelo especial con stopSN6 - Modelo especial con almohadillasSN7 - Modelo con ganchos

La elección del aparato adecuado es vital.? Cada uno tiene una acción específica que complementa alos otros.

Modelo ligero de deslizamientoEl SNI se utiliza en casos de neutro y distoclusiones, pero nunca en mesioclusioness (Fig. 6-7 a-d).

a

e

b

d

Fig. 6-7, a-d.


Una maloclusión es una situación irregular de las arcadas dentales y del conjunto del sistema estoma-tognático. Es un mecanismo de adaptación funcional patológico o compensatorio y nosotros debemos bus-car una transformación gradual del sistema estomatognático hacia un crecimiento fisiológico armonioso.)

Las zonas de sustento del niño en crecimiento tienen unos contactos dentales dinámicos específicos. Lainformación sensorial es llevada desde el periodonto a los músculos. Están involucrados hormonas, condi-ciones nutricionales, ambiente, factores osmóticos y muchos otros factores. Todos estos inputs/outputscorroboran, poco a poco, hasta un crecimiento armónico completo.'

Por tanto se debe de tener en mente que para tener un sistema estomatognático bien desarrollado sedeben de excitar todos los contactos dentales ideales (principalmente de los incisivos debido a su mayor infor-mación sensorial). 1-6,28-33 Para obtener unos resultados más rápidos y estables las arcadas dentales deben pasarpor el establecimiento y/o eliminación de estos contactos que estarían presentes durante las fases del desarrolloy que no pueden ser evitados. Por lo tanto, nuestro objetivo es el contacto incisivo natural en el área D.A. inde-pendientemente del aparato escogido.1-6 Mantener el contacto incisivo sin aparatología emplea, por lo menos,dos veces más de lo que nosotros empleamos en obtener ese contacto en D.A. Cuando sucede, los movimientosmandibulares conducirán las arcadas dentales a la posición y relación ideales que eliminan la maloclusión, indu-ciendo un equilibrio dinámico oclusal.1-6 El SN1 está indicado durante el período de retención del contacto enD.A. para pacientes jóvenes en dentición mixta. Se obtiene un mantenimiento más confortable de la posturalingual y mandibular con un mayor espacio de función oral; asimismo, proporciona un mejor estímulo a la liber-tad de movimientos protrusivos laterales, especialmente en casos de pacientes menores de 15 años.s

El SN1 ofrece un mejor anclaje en la región anterior inferior que el aparato de Bimler, entre la cuartay el inicio de la sexta fase de desarrollo. 1,14,15,34-36 En ese período los incisivos inferiores todavía no hanerupcionado lo suficiente para soportar una férula frontal inferior y un asa de alambre.37-38 La férula frontalinferior no es aconsejable para períodos largos, especialmente en casos de labios grandes (Fig. 6-8 a).

a b

Fig. 6-8, a-e. El tratamiento se puede iniciar con el SN1. Obsérvese el grosor de los labios y la necesidad deaccesorios especiales de guía.


e

Fig. 6-8, a-e. Continuación.

Llega un momento en el tratamiento con el aparato de Bimler, en relación a la férula frontal inferior,en que su acción ya no es deseable. Bimler la sustituye por arcadas inferiores sin división.37'38 Sin embargo,el SNl es más adecuado en estos casos debido a sus diversas ventajas, incluida la posibilidad de añadir acce-sorios como arcos vestibulares inferiores, diferentes tipos de resortes inferiores, etc. Estos accesorios pue-den añadir una excitación neural específica.

Los premolares permanentes inferiores se pueden guiar fácilmente con el SNl (Fig. 6-9, a-c). Lo mismose puede aplicar a los segundos molares, puesto que, a diferencia de los aparatos de Bimler, el SNl puedesoportar arcos mandibulares más cortos y acepta accesorios especiales de guía (Fig. 6-8, a-e). El problemade los arcos mandibulares o de los arcos inferiores divididos en los aparatos de Bimler es que la curva pos-terior puede tocar el área mucosa o el nuevo segundo molar y puede provocar su rotación o inclinación lin-gual. Por esta razón el aparato se debe de acortar para acomodar al diente. Por otro lado, la curva grande vadesde lingual hasta la cara vestibular, de la misma manera que el arco labial superior. En ocasiones cuandose lleva interfiere con el cambio de postura terapéutico o con el movimiento eruptivo de los premolares ocon la interdigitación dental. El SNl evita todos estos problemas y trabaja más rápido (Fig. 6-2, a-b).


a

c

Fig. 6-9, a-c. Obsérvese la relación entre el primer premolar inferior y el acrílico.

Los soportes oclusales' 26 de las pistas indirectas de Planas pueden ser un obstáculo para los molaresque están erupcionando (Fig. 6-3 b). La sustitución recomendada a este aparato es un SN1. Es importantemantener libre el movimiento de los nuevos molares (o de cualquier otro diente).

En resumen, el SN1:

• Mantiene la D.A.

• Permite más espacio oral de función.

• Proporciona mejor estímulo para la libertad de movimientos laterales protrusivos.

• No tiene férula frontal inferior.

• No tiene soporte oclusal.

• Facilita excitaciones nerviosas específicas en la arcada inferior mediante el uso de ciertos accesorios.

Sin embargo, el SNI ha de ser eventualmente suplantado, excepto en casos raros, por aparatos de Bim-ler, Planas, etc. Los aparatos de Bimler, por ejemplo, no están indicados para el tratamiento de distoclusio-nes o normoclusiones en niños de menos de 7 años aproximadamente.


En estos casos los incisivos inferiores todavía no están completamente erupcionados y se puede utilizarel SNI. Cuando ya han erupcionado los incisivos inferiores y existe anclaje para la férula frontal inferior ypara el asa de alambre, entonces es el momento para el aparato de Bimler.

Cuando el espacio de función oral se hace de forma natural más grande y existe la necesidad parareforzar el mantenimiento de la postura, el SNI no puede superar la resistencia opuesta por la mandíbula yel cambio terapéutico de la postura no podría ser posible por la mayor potencia de la musculatura. Enton-ces, el aparato adecuado son las pistas de Planas indirectas compuestas. 1.6.26

Fig. 6-10 . Pistas de Planas indirectas com-puestas.

Después de la retención de la D.A. están más indicadas las pistas indirectas simples26 puesto que exci-tan incluso mejor los movimientos latero-protrusivos (Fig. 6-3, a-b).

Modelo mantenedor de la lengua

El SN2 se utiliza principalmente en casos de biprotrusión, mordidas abiertas y mordida cruzada.8

• Mantiene la posición de la lengua apartada de la arcada dental inferior.

• Tiene un plus de excitación neural del desarrollo maxilar.

• Estimula grandes movimientos laterales protrusivos.

• Permite disponer de un espacio oral funcional mayor.


a

e

e

b

d

f

Fig. 6-11, a-u. El detalle más importante del SN2: un contacto adecuado de los arcos dorsales entrelazados.Edad del paciente: 7 años, 4 meses. Diagnóstico: mordida abierta esquelética, distoclusión esquelética e índi-ce facial alto, C4/2 1/2 D/L L. Plan de tratamiento: en este caso los cantos laterales anteriores de los arcosdorsales debían de tocar con los incisivos laterales inferiores y caninos para ayudar al cambio de postura.

16109187- 1915-7A10M.k


1



ni

o

q

n

p

r

Fig. 6- 11, a-u . Continuación.


s

u

t



v

1 CERVICAL GH

x

Fig. 6-11, v-x. Los mecanorreceptores en la base de la lengua, vía el IX par (aferente) y el XII par (eferen-te) afectan la lengua y la postura de la mandíbula vía el músculo geniogloso. El SN2 estimula la reposiciónde la lengua que facilita el cambio de postura mandibular. Nervios: Pares craneales IX, XII; 1 cervical. Mús-culos: Geniohioideo (GH); Longitudinales (L); Transverso (T).


Modelo con aletas inferiores

El SN3 se utiliza principalmente en casos donde hay divergencia del plano oclusal , biprotrusión o mor-dida abierta.

• Tiene una excitación neural adicional del desarrollo transversal de la mandíbula y/o control de laregión anterior.

• Tiene mejores condiciones de anclaje en la mandíbula en la posición deseada.

• Puede actuar como los otros aparatos mencionados anteriormente, en relación a los movimientosprotrusivos laterales y al espacio oral funcional.

a

c

b

Fig. 6-12, a-c. El aparato SN3.


a

e d

b

e

Fig. 6-13, a-v. La característica más importante del aparato SN3: la barra de posición ondulada. Iniciales delpaciente: E.P. Edad del paciente: 7 años, 7 meses. Plan de tratamiento: las barras onduladas deben de serparalelas al plano formado por los dientes anteriores y su base maxilar, pero no deben de tocarla. Entoncesla posición de la lengua cómodamente mantiene la posición de la mandíbula. Obsérvese la divergencia delplano oclusal. La posición de las barras onduladas siguen las indicaciones del compás articular de Simóes.

Obsérvese en la figura 6-13 v (pág. 217) diferentes casos, E.P. y S.B. con una posición diferente.

f

h

J

-4


g

i

k

Fig. 6-13, a-v Continuación.


n

inR !RR-RA1fT/i-147P

m

o

3113188-8-A-,-_, .- N Pq

Fig. 6-13, a-v. Continuación. Obsérvese las fechas en las fotografías.

r

v


s

Fig. 6-13, a-v. Continuación.


Y E.P. 7a 1 mEJE TERAPÉUTICO

w

EJE GUÍA

9 E.P. 7a l in EJE VIRTUAL

x

EJE GUÍA

Fig. 6-13, w-x. La lengua y el complejo hioideo son muy sensibles al comportamiento de la mandíbula, prin-cipalmente por las comunicaciones interneurales.39 Es extremadamente importante situar de forma adecua-da los resortes de alambre frontales y/o las barras onduladas, de otro modo las posiciones de la mandíbula yde la lengua no estarán en el CTP, especialmente en casos con mordidas abiertas. Se ha indicado40 que suje-tos entre la 5a/6a fase de desarrollo,' de 6 a 8 años, con un ángulo goníaco = o > de 135°; N-GO-ME = o > de76° requieren más proporcionalidad para obtener un crecimiento armonioso. El análisis del compás articu-lar es de utilidad en estos casos.

De acuerdo con cada morfología de la mandíbula se utilizan diferentes trazados pero siempre los mismosejes y círculos. DAS = D.A. superior; DAI = D.A. inferior; tc = tangente al incisivo inferior (círculo con el cen-tro en C); tXi = tangente a la mandíbula (círculo con el centro en Xi); VL = punto del compás articular.

En ocasiones este análisis cefalométrico es necesario, con o sin aparatología en la boca, para evaluarlos cambios en la forma y posición de las estructuras orales referidas.39

El compás articular determina la posición de los elementos anteriores del aparato y el análisis de lalengua de Simóes-Brandáo39 muestra el efecto de la unión de elementos del aparato sobre el comporta-miento de la lengua y la mandíbula. Se ha de considerar el tratamiento temprano de la mordida abierta; elaparato SN3 es muy útil en estos casos.

EJE VIRTUAL EJE TERAPÉUTICO


Fig. 6-13, y. El SN3 estimula una ligera rota-ción mandibular dada la postura lingual máscómoda. Los músculos Pterigoideo lateral (1),Digástrico (2) y Estilogloso (3) refinan princi-palmente la postura final y los movimientos.Estos músculos son "riendas de control".

Modelo con almohadilla -escudo

a

c

y

b

d

Fig. 6-14, a-d. El SN4 se utiliza en casos de distoclusiones de adultos, mordidas cruzadas, en pacientes quese les escapa el aparato durante la noche, o para estimular el desarrollo unilateral.8


El aparato de Fránke141 no está indicado para tratamientos en adultos. Sin embargo, se pueden utilizarescudos y almohadillas juntos con otros tipos de aparatos siempre que se precise una excitación neural en elvestíbulo de los adultos así como en tratamientos tempranos. Los escudos y/o las almohadillas se puedenutilizar tanto en el lado derecho como en el izquierdo, actuando sobre el maxilar y/o la mandíbula. Otro delos objetivos es el de mejorar el anclaje bimaxilar.l

Modelo especial con stop

El SN5 trabaja para mejorar los movimientos de protrusiva laterales, para manejar los cambios tera-péuticos de postura y para evitar las fracturas repetitivas de arcos mandibulares. Mantiene la D.A. y unespacio oral funcional confortable. De hecho, es un recurso especial de "stop" que está indicado para cual-quier aparato que tenga arcos mandibulares (Fig. 6-15, a-h).

a

c

b

Fig. 6-15, a-h. El SN5, conexión especial del stop utilizada en un SN1.

e

g


f

h

Fig. 6-15, a-h . Continuación.


Modelo especial con almohadillasEl SN6 permite un cambio postural con predominio rotacional.

a b

c

Fig. 6-16, a-c. La férula frontal inferior del aparato de Bimler se reemplaza por una barra ondulada y unasalmohadillas vestibulares, básicamente para estimular el movimiento de cierre mandibular. Este recurso sellama SN6. Músculos: Digástrico (1); Estilogloso (2); Pterigoideo lateral (3). Las curvas posteriores de losarcos dorsales mantienen una posición más baja. La barra ondulada debe ir de acuerdo con el movimientoarticular.

Los AOF (aparatos ortopédicos funcionales) pueden ser bioplásticos o bioelásticos . Los primeros sonmás rígidos y tienen una acción más directa sobre las estructuras orales. Los segundos son más flexiblesactuando más indirectamente sobre ellas.

De igual manera, los bioplásticos estimulan suavemente áreas mucho menores y el anclaje posee unsoporte mayor en el juego producido por la postura lingual sobre la mandíbula y la lengua. Los aparatosSN2, SN3 y SN6 son bioelásticos y los SN1 y SN7 son bioplásticos.40'42


Modelo con ganchos

El SN7 se utiliza en casos de mesioclusión.

a b

Fig. 6-17, a-b. El Eschler y los arcos vestibulares inferiores forman un gancho que controla mejor la posi-ción de la mandíbula hacia atrás.

CONCLUSIÓN

La sistemática de aparatología de Simóes es un recurso más para añadir al espectro de aparatos que laortopedia maxilar funcional ofrece para corregir maloclusiones. Los aparatos de Simóes no representan unasolución a todos los problemas que aparecen durante el tratamiento; sin embargo, utilizados correctamenteen las circunstancias adecuadas desarrollan resultados clínicos significativos (Figs. 6-18 a 6-22).

a b

Fig. 6-18, a-f. Edad del paciente: 5 años. Diagnóstico: mesioclusión esquelética severa, resalte negativo, sinsobremordida, C can/1 D/M M. Plan de tratamiento: aparato de Bimler durante 8 meses, SN2 durante5 meses y pistas indirectas simples durante 4 años. Duración del tratamiento: ocho meses para descruzar lamordida.


c

e

f

Fig. 6-18, a-f. Continuación.


a b

Fig. 6-19 , a-b. Edad del paciente: 7 años, 5 meses, C can/6 M/M M. Diagnóstico: mesioclusión. Aparatología:aparato de Bimler. Duración del tratamiento: la mordida se descruzó en 24 horas.

a

Fig. 6-20, a-t. Edad del paciente: 9 años, 2 meses. Diagnóstico: neutroclusión, subdivisión. Plan de tratamien-to: aparato de Bimler durante un año, SN1 durante 9 meses y pistas indirectas simples durante un año paraalcanzar una oclusión balanceada (Figs. n, o). Obsérvese la falta de espacio y la situación del plano oclusal.Desviación de la línea media dental.


e

10 10 i Q A T\f ,f

h

d e

10/07/84N°1467 T1) QA2 r./rg

i

Fig. 6-20 , a-t. Continuación.

J

1

n


m

o

Fig. 6-20 , a-t. Continuación.


NOME N. B...............................................................................................................

SUPERIOR

R

D.t.

.EEDETEEwNACAO DE ARCADAS

SEGUNDO -KOEENAUS-

1ó i.......2 .............1..84.......3 8 89

MM

J E L=. 30. 37

51=. 7+..9.+_9 .+7 ..=32..... r=.,1'.Q.-.37*1,14 re-J^L=g9 ......_ Ls

LI 16-17

INFERIOR

P

OVEENTE

OVEE,ET

II

IÍhilIII

I';IiIl

Hi

q

kl I'IIII ÎI I I ! I1 1 Î ¡, i ÍÍ

A rL NAS

ü . IÍ

I¡If!Í

Ne Irfb/

li'I IIL.I ,

I II:-

1 ,.

IiilII 1

!Ii ^

iLIIII i1 I

.l!; .

I

.III II¡IIII I

II 1 1VI I

l. I .II III'

1 l 1I' IIII

'^11I - ^

.II I ;

rI ,: I

^ '

,;;

II:

!

I I I, III

:III

^

I

1I

III IIII

II { I

IIII ^

I

Í ;i^

li

I

I

i''

l

11

y+I/

%

IIII îl

^>`

.

^ '^ .

r^ I IIII' I I ' I

lI l il1'I, II I 11 I III III IL ^,I

¡i

IIIII

111

:

IIII I I

;; IIII I

I 1 I

II II;

i IIli ^^

IIII

^; i ;

;'ill;

III

1 rII}III

I

II

I I I.I I.

ñ !k!i'I'i !Î

II

. lilII

'

-I II I

, IIII:I

I lI;I

J

I,I I:i

{II III

IIII

I^.III

I I

III Ili lil

I

III ^^ I I I I III II I .III

Í I II

III illi

I II

I I

,..,

hr I

I /

IIIII .^ ll{ /I

I

/:.

/ I III

^ Ilji

iil il ;

iI IIIIII 11 II

I III

II

II I

i

I

III

I^

I

II

III

II .

I'.I

II I

.

^'. 111.IÎII

II ',I^ V

III V

I

IIIIIII

1

I^ ¡ .i ¡II I II

fII I II I III 1 ! Îl Ii I

IIII

IIII

n

Lj

^

I

(

IIIII

l, I

il

lli II i

I II

I' 111 h

IIII

I '. ilII

IIIIIII ^ ili ,II ¡ III

IIII'I II VI II I I

III I Ii

II'_'

II'II'.'

VIIlIilIIi 11 '.

II 'I;

IIJ; Ijli ,;I

I,IIII

III IIIIIIIII IIII

.il IIIIIIII I;II

I!II IIII.II I

I ¡II IÎ^

III; li ¡III II

IIIIII I

I „

.I,III I,III

I r I,^.(II

I!^

..I^

iî II,I.i

b':.

Ñ

NAkk

Fig. 6-20, a-t. Continuación. r


4 V.B. 14a 2m

s

t

Fig. 6-20, a-t. Continuación.

230 Ortopedia dentotacial durante el crecimiento

a

c d

1i,

e

Fig. 6-21, a-q. Edad del paciente: 7 años, 6 meses. Plan de tratamiento: aparato de Bimler hasta que se alcan-zó la D.A. (6 meses); SN1 durante un año para mantener la D.A.; pistas de Planas indirectas compuestasdurante un año, pistas de Planas indirectas simples durante otro año para alcanzar una oclusión balanceadadinámica (Figs. j, k). Desviación de la línea media por crecimiento asimétrico.

f

J

Fig. 6-21, a-q . Continuación.


g

i

k


NOME f, S.

SUPERIOR

N.• 074

D.,.

11EDETEIMINACAO DE A1CADAS

SEGUNnO -KOEKHAUS.

211 ........9........._/.._n......1 6 EEA89

41. L=.33...-..41.1,L-=40-53

OYE 11101

5 I -7 519,5+.9,.5.175--.34... r=19.- 40

J,L=.40 Lo1Q.= 19,5 ,r=4o.-s2

J.L= 52,5 LS =.. 20-.20LI 11-19,5

INFERIOR

1

n

OvEIJR

L

m

o

Fig. 6-21, a-q. Continuación.


P

q



FICHA GNATOSTATICA -PLANAS-

,ii

a

Fig. 6 -22, a-q. Edad del paciente: 13 años, 4 meses.Plan de tratamiento: aparato de Bimler (Fig. o)hasta que se alcanzó la D.A. (6 meses); SN1 (Fig.p) durante un año para mantener la D.A.; pistasde Planas indirectas simples durante un año paraalcanzar una oclusión balanceada (Figs. 1, m).Desviación de la línea media por desviación man-dibular.

NOME A/ .

SUPERIOR

C

3/m

D.F.

RREDETERMINACAO DE ARCADAS

SEGUNDO • DORRHAU$"

6.1........ ¢.........1....7.6....26 3 1.87

. J 1i=38.- 4347- 56

s I-_75- ^Fr=.3d. 93J. . =_-39....... pmo.-.. >9 11r=47-56

41.16= 57 ... L SLI 15-19

INFERIOR

b

N.0603

OVERIITE

OVERJET


e

e

f

d

g

Fig. 6-22, a-q . Continuación.


h

J

1

k

m

Fig. 6 -22, a-q . Continuación.

B.L. 13a 4m

p

n

q


o



BIBLIOGRAFÍA

1. Simóes WA. Ortopedia Funcional de los Maxilares vista a través de la Rehabilitación Neuro-Oclusal. (2 vol.) Vene-zuela. Ed. Isaro. 1989: 80-91, 414, 61, 96-132.

2. Simóes WA. Some oral neurophysiological resources applied in the use of functional orthopedic techniques. J JapOrthod Soc. 1979; 38(1): 40-48.

3. Simóes WA. Better oral neurophysiology gives better clinical results. J Pedod. 1983; 8(1): 108-115.

4. Simóes WA. A neurophysiological approach to Bimler's appliances. In: Stockfisch H, Bimler B. InternationaleBeitrdge zur kieferorthopddie. Berlin: Quintessenz, 1986: 239-253.

5. Simóes WA. Fundamental principies and basic characteristics of functional orthopedic techniques. Int J Dent Med.1977; 6(1): 107-115.

6. Simóes WA. Reports on functional orthopaedic techniques. J Pedod. 1979; 4(1): 32-62.

7. Ahlin J, White G, Tsamtsouris A, Saadia M. Maxillo facial Orthopedics - A Clinical Approach for the GrowingChild. Chicago: Quintessence; 1984: 33-34, 73-81.

8. Simóes WA. Simóes network. Venezuela Odontológica. 1988; 54(4): 37-43.

9. Ferreira ABH. Novo Dicionário da Lingua Portuguesa. Rio de Janeiro. Ed. Nova Fronteira, first edit., 13th reprint-ing; p. 1.308.

10. Nicolai RJ. Bioengineering analysis of orthodontic mechanics. Philadelphia: Lea & Febiger; 1985: 71,113-125, 146, 194-197.

11. Lippold OCJ, Winton FR, Fisiología humana. Barcelona: Ed. Jims; 1970: 687-710.

12. Peussner L. Concepts in bioenergetics. Newark, NJ: Prentice Hall; 1974: 19-37, 49, 52, 81-102.

13. Bertalanffy L. Teoría geral dos sistemas. Petropolis, Third edit., Ed. Vozes, 1977: 172-209.

14. Simóes WA. Propriocepcáo, exterocepcáo e aparatologia de Bimler, Frankel e Planas. Rev Ortodoncia. 1974; 7(2):153-161.

15. Simóes WA. Propriocepcáo, exterocepc io e aparatologia de Bimler, Frankel e Planas. J APCD, Encarte Científico1975; No. 3, X (220).

16. Tsamtsouris A, Vedrenne D. Case presentation: the use of the Bionator appliance. J Pedod. 1983; 8(1): 78-100.

17. Petrovic A, Stutzmann J. Potencial de crecimiento del nivel tisular mandibular, rotación de crecimiento y respuestaa aparatos funcionales. Ortodoncia. 1984; 96: 26-34.

18. Petrovic A, Stutzmann J. An experimental and cybernetic approach to the mechanism of action of functionalappliances on the mandibular growth. In: Malocclusion and Periodontium. Craniofacial Growth Series. Ann Arbor,MI: Center for Human Growth and Development, University of Michigan; 1987.

19. Petrovic A, Stutzmann J. Récentes acquisitions biologiques sur la morphogenése de la mandibule. In: Le menton.Levignac J, ed. Paris: Masson; 1987: 17-26.

20. Petrovic A, Stutzmann J. Croissance de la mandibule humaine et efficacité des appareils orthopédiques fonction-nels: causes biologiques de la variabilité intérindividuelle. Rev Asoc Argentina Ortoped Funcional Maxilares.(trans.). 1987; 20 (LIX-LX): 23-49.

21. Petrovic A, Stutzmann J, Gasson N. The final length of the mandible: is it genetically predetermined? In: CarlsonDE, ed. Craniofacial Biology. Monograph No. 10, Cranio facial Growth Series. Ann Arbor MI: Center for HumanGrowth and Development, University of Michigan; 1981: 105-126.

22. Petrovic A, Stutzmann J, Lavergne J, Shaye R. Effect of functional appliances on mandibular condylar cartilage. In:Graber TM, ed. Physiologic Principies of Functional Appliances. St. Louis: CV Mosby Co; 1985: 38-73.

23. Charlier JP, Petrovic A, Hermann J. Determinism de la croissance mandibulaire: effects de l'hyperpropulsion e de1'hormone somatotrope sur la croissance condylienne de jeune rats. L'Orth Fr-1968; 39: 567-579.

24. Petrovic A, Stutzmann J. Auxologic categorization as a prognosticative basis for the choice of appropriate ortho-dontic treatment. From cognizance to accomplishment. Acta Med. Rom. 1994; 32: 250-263.

25. Planas P. Réhabilitation Neuro-Occlusale: "RNO". 1971; XLIV' Congrés SFODF: 333-347.

26. Planas P. Rehabilitación Neuro-Oclusal. Barcelona: 2' Ed. Masson-Salvat; 1994; 36: 163-182.

T


27. Webster's New Twentieth Century Dictionary of the English Language, Second Ed. Collins World: 1975: 1.207.

28. Kawamura Y, Majima T. Temporomandibular joint's sensory mechanisms controlling activities of the jaw muscles.J Dent Res. 1964; 43: 150.

29. Kulner S. Periodontics, orthodontics and restorative dentistry. In: Hosl E, Zachrisson BB, Baldauf A. Chicago:Quintessence Books; 1985: 53-65.

30. Slavicek R. J C O Interviews. J Clin Orthod. 1988; 358-370.

31. Dubner R, Sessle BJ, Storey AT. The Neural Basis o f Oral and Facial Function. New York: Plenum Press; 1978:173, 278-279, 339.

32. Carels C, Steenbergue D. Changes in neuromuscular reflexes in the masseter muscles during jaw orthopedic treat-ment in children. Am J Orthod. 1986; 90(5): 410-419.

33. Laat ADE. Reflexes elicitable and their role during jaw function and dysfunction: A review of the literature. Part1. J Craniomand Prac. 1987; 5(2): 140-151.

34. Simóes WA. Selective grinding and Planas' Direct Tracks as a resource of prevention. J Pedod. 1981; 5(4): 298-314.

35. Simóes WA. New concept of seria] extractions. J Pedod. 1982; 6(2): 91-112.

36. Simóes WA. El estudio de la erupción dentaria y su valor para la odontopediatría y la ortodoncia. Rev Asoc Argen-tina Ortoped Funcional Maxilares. 1981; 14 XLVII: 52-70.

37. Bimler HP. Instrucóes Para a Manipulacáo do Modelador Elástico de Bimler. Wiesbaden, Germany: Bimler Labo-ratorien; 1970; 70-71-88-89-95-100.

38. Bimler HP. The Bimler appliance. In: Graber TM, Newmann B, eds. Removable Orthodontic Appliances. Phila-delphia: W.B. Saunders Co.; 1977: 337-500.

39. Simóes WA., Brandáo MRC. - A língua e o complexo hióideo como recurso no diagnóstico e tratamento das má-oclusóes. Rev. Ortodontia. 1994; 26 (2): 89-98.

40. Simóes WA. Análise do compasse articular estrutural e de localizarao cm um estudo longitudinal de mordidasabertas. Ortodontia. 1998; 31 (1): 59-79.

41. Fránkel R. The Fránkel appliance. In: Removable Orthodontic Appliances. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 1977:526-566.

42. Simóes, W.A. Articular Compass: the location of frontal accessories of bioelastic appliances. J of CraniomandibularPractice. 1999;17(2):1-17.

Manejo de las disfuncionestemporomandibulares con aparatología

ortopédica maxilofacial

INTRODUCCIÓN

Una disfunción temporomandibular puede ser un serio problema para personas de cualquier edad. Laprevalencia de signos y síntomas de dolor miofacial y de disfunción interna varían desde el 5% en los niños,al 15% en los adolescentes y un porcentaje mayor, quizás tanto como el 84%1 en los adultos.

Este capítulo está diseñado para guiar al profesional hacia un plan de tratamiento lógico y secuencial ya un régimen conservador de tratamiento con aparatos remoldeables. Se insiste en una terapia no invasivatemprana para evitar que ruidos articulares o dolor miofacial leve no acaben como cambios artríticos en laarticulación o como dolor muscular y cefaleas crónicas.

Cada sección trata los objetivos indicados de tratamiento efectivo de curación y reparación del tejidoblando; remodelado progresivo del tejido óseo; función muscular aceptable fisiológicamente sin espasmo; yuna oclusión que incluye una función suave y protección de la articulación temporomandibular.

PROPÓSITO DE LOS APARATOS REMOLDEABLES

Diagnóstico diferencial

El desarrollo de los aparatos remoldeables estuvo impulsado por dos objetivos principales: ayudar aldiagnóstico diferencial y proporcionar una terapia con aparatología costo-efectiva para miles de pacientesque sufren de disfunción temporomandibular, de dolor miofacial y de sintomatología relacionada. Las dosideas clínicas de reposicionamiento mandibular y de superficie oclusal blanda se han incorporado al diseñode la aparatología.

Ya no se puede insistir más en la importancia de un diagnóstico correcto. Friction y Kroening2 han pre-sentado una clasificación clínica práctica de dolor craneofacial para un diagnóstico diferencial sistemático.Estos autores señalan que el diagnóstico de un dolor craneofacial crónico puede ser difícil debido a las "com-plejas interrelaciones psicológicas y somáticas del dolor crónico, de las similitudes entre los diagnósticos y delos frecuentes diagnósticos superpuestos". La figura 7-1 muestra en una radiografía lo que puede suceder aun paciente (endodoncias múltiples y tratamientos de apicectomía) cuando un dolor muscular se cree que esde origen dental. Aunque el tratamiento endodóncico estaba bien realizado, era innecesario (como lo fueronlas extracciones que le siguieron), debido a que los dientes no eran el origen del dolor del paciente.

241

242 Ortopedia clentotacial durante el crecimiento

Fig. 7-1. La radiografía representa el resulta-

do de un diagnóstico incorrecto. Un dolormuscular referido dio como resultado múlti-pies endodoncias y apicectomías.

Cada aparatología remoldeable está diseñada para un uso particular .3 El aparato craneomandibular están-dar remoldeable (RCM) (Fig. 7-2) sirve para abrir la mordida y reposicionar la mandíbula en los niños , adoles-centes y adultos con boca pequeña . El RCM de adulto (Fig. 7-3) es para pacientes con una estructura orofacialmás grande . El InstaSplint (Fig. 7-4) es adecuado para los pacientes que toleran mejor un aparato maxilar. ElLiteSplint (Fig. 7-5) es el aparato menos voluminoso y está construido para utilizarse en la arcada inferior.

Fig. 7-2. Aparato craneomandibular remoldea-ble (RCM) de medida estándar.

Manejo de las disfunciones temporomandibulares con aparatología ortopédica maxilofacial 243

Fig. 7-3. Aparato RCM de tamaño para adulto

Fig. 7-4. El InstaSplint para uso maxilar.

Fig. 7-5. El LiteSplint para uso mandibular.

Cada aparato está diseñado para aumentar la distancia interoclusal y llevar la mandíbula hacia adelan-te. Los aparatos RCM son los más efectivos en reposicionar la mandíbula hacia adelante, pero su volumenhace que sea difícil su uso diurno. Los aparatos LiteSplint son los menos efectivos en reposicionar la mandí-bula pero son los que mejor se toleran para usar de día.


COLOCACIÓN DE LA APARATOLOGÍA

La posición mandibular más efectiva para corregir ruidos articulares (clicking) tiene dos criterios: El pri-mero es la ausencia de click audible cuando se abre y cierra; el segundo es la sensación de confort del paciente.La mandíbula se lleva hacia adelante mientras el paciente abre la boca lo más amplia posible, entonces cierra.Tan pronto como el click desaparece o disminuye mucho y la posición se tolera bien, esta posición es la que seutiliza para moldear el aparato. El paciente tiene que practicar abriendo y cerrando en esta nueva posición.

Mientras el paciente se acostumbra a la nueva posición, coloque el aparato moldeable en agua hirvien-do y retire la olla del fuego. Deje el aparato en agua caliente hasta que empiece a ablandarse. El LiteSplintnecesita aproximadamente de 10 a 15 segundos, mientras que los RCM más grandes de adulto pueden nece-sitar unos 30 o 40 segundos.

Retire el aparato con un espejo bucal; los forceps o pinzas hemostáticas tienden a deformarlo cuando estámuy blando. El aparato se maneja con guantes mojados en las manos y se coloca en el maxilar (el LiteSplint enla mandíbula). Se pide al paciente que cierre suavemente en la nueva (ligeramente adelantada) posición mandi-bular. El profesional puede guiar el cierre de la boca con sus dedos mientras anima al paciente a realizar estosmovimientos. Con el aparato en boca el profesional moldea las partes vestibular y anterior con los guantesmojados, a continuación el paciente cierra los labios y moldea la superficie lingual del aparato con la lengua. Elpaciente debe de crear una fuerte succión intraoral mientras el aparato esté todavía caliente; esto aumentará elajuste ya que el material caliente estará forzado alrededor de los dientes y de las estructuras gingivales.

El paciente mantiene el aparato en la boca durante aproximadamente 10 segundos, a continuación elprofesional o la auxiliar lo retiran con cuidado y lo colocan en agua fría para endurecerlo durante diezsegundos. El procedimiento completo de colocar el aparato debe de tomar menos de cinco minutos. Elpaciente puede practicar llevando el aparato durante unos minutos. Las zonas de roce se deben de recortarcon una fresa de acrílico a baja velocidad o con una fresa de diamante a alta velocidad o cortarlas con unatijeras afiladas de cortar coronas.

Cada aparato varía ligeramente en el procedimiento de colocación. El InstaSplint maxilar requiere que lalengua presione contra el paladar duro. El LiteSplint utiliza la presión mandibular o de la lengua hacia abajopara moldear el aparato. Todos los aparatos remoldeables requieren práctica para su uso óptimo. Si el plásticose engancha entre sí por sobrecalentamiento, empiece con un aparato nuevo. Si el aparato no se ha calentadosuficiente para conformarse con facilidad en las arcadas dentales se debe de recalentar y reinsertar.

INSTRUCCIONES PARA LOS PACIENTES

A los pacientes se les dan las siguientes instrucciones para que se lleven a casa junto al aparato moldeable:

1) Empiece lentamente. Lleve el aparato durante una hora por la mañana y una hora por la tardedurante dos o tres días. Esto permite a que los músculos se acostumbren a una posición nueva. Ocasional-mente las cefaleas pueden hacerse más severas durante unos pocos días debido a la nueva postura de lamusculatura. Segundo, los siguientes tres días lleve el aparato durante dos horas por la mañana y dos horaspor la tarde. Tercero, pasada aproximadamente una semana de uso parcial lleve el aparato durante la nochemientras duerme y todo lo que pueda durante el día mientras se sienta cómodo con él.

2) Al principio el aparato puede caérsele durante la noche. Pueden ser necesarias unas pocas semanasde uso para que la musculatura se acostumbre a la nueva postura mandibular.

3) El nuevo aparato se puede limpiar fácilmente con un cepillo de dientes y pasta dentrífica o un enjua-gue bucal. No utilice agua caliente. Cuando no lo lleve guarde el aparato en la caja de plástico que se le pro-porciona. No altere el aparato de ningún modo sin la aprobación del profesional.


4) Este régimen de uso se puede cambiar ligeramente a medida que se reduzcan sus síntomas. Si lacefalea o el dolor facial no remiten con el reposicionamiento muscular entonces alteraciones médicas másserias pueden estar causando el dolor.

TERAPIA CON APARATOLOGÍA REMOLDEABLE PARA EL CLICKING DE LA ATM

Todos los aparatos remoldeables se desarrollaron para conseguir dos funciones fisiológicas. La primeraera la reposición de la cabeza condilar hacia abajo y hacia adelante (Fig. 7-6). La segunda era colocar unafuerza o estiramiento ligeros sobre la musculatura masticatoria. Esta posición hacia abajo y adelante de lacabeza condilar permite a un disco desplazado anteriormente reposicionarse a sí mismo, vía las fibras deinserción posterior del disco, algunas de las cuales son elásticas. Pacientes con clicking han mostrado mejo-ría con la reposición mandibular anterior-inferior.

Fig. 7-6. Diagrama del proceso de reposi-ción con terapia mediante aparatologíaremoldeable de la cabeza condilar y delproceso coronoides.

Esta reposición del disco o "recapturación" ha sido discutida por Williamson4 a propósito de aparatosde reposición mandibular duros y parece ser efectiva siempre que el ligamento posterior no se haya sobrees-tirado o rasgado. Clark5 es un estudio de 25 pacientes con clicking de la ATM ha mostrado que la reposi-ción mandibular anterior era 50-100% efectiva para el 86% de los pacientes que finalizaron el estudio. Parala mayoría de estos pacientes la reposición requerida era sólo de 1 a 3 mm. Lundh et al.6 han demostradoque una férula de reposición anterior mandibular es más efectiva que una férula plana para reducir el clic-king y la sensibilidad a la palpación de las ATM y de la musculatura masticatoria. Anderson et al.7 han mos-trado que la reposición mandibular puede producir una mejoría significativa subjetiva y objetiva en el dolor


muscular cuando se compara a las férulas oclusales planas. Tallens et al.8 en un estudio de tratamiento conférulas ayudado mediante artrografías encontró que 3,2 mm (en promedio) era la cantidad suficiente deprotrusión sobre el lado afectado para eliminar los ruidos articulares producidos por un menisco.

Un click de apertura ocurre cuando el disco desplazado anteriormente salta a su posición anatómicacorrecta al abrir la boca. Un click de apertura tardío puede significar que ha ocurrido más estiramiento odesgarro de la inserción posterior. Un click recíproco al abrir y al cerrar puede indicar una inserción poste-rior sobreestirada o desgarrada y también puede ser ayudada con una reposición mandibular con aparatolo-gía remoldeable. La auscultación estetoscópica de la articulación puede ayudar a determinar una posiciónmandibular en que no haya click para tomar la mordida constructiva del aparato remoldeable por calor.

TERAPIA CON APARATOLOGÍA REMOLDEABLE PARA LA CEFALEAY EL SÍNDROME DE DOLOR DISFUNCIÓN MIOFACIAL

Un estudio de Louis Harris ha demostrado que las cefaleas son la causa más frecuente para faltar altrabajo (Fig. 7-7). La cefalea es un hallazgo común en los pacientes con disfunción temporomandibular(DTM). Magnusson y Carlsson9 han demostrado que aproximadamente el 70% de los pacientes con DTMpadecen cefaleas recurrentes. Diversos investigadores' 0-ts han demostrado la relación entre disfunción era-neomandibular (DCM) y cefalea recurrente. Se ha demostrado que el tratamiento de la DCM medianteférula, ejercicio o consejos terapéuticos ha sido efectivo para disminuir el número y severidad de las cefa-leas recurrentes. 19-22 Magnusson y Carlsson23 han demostrado que existe un buen pronóstico a largo plazopara los pacientes tratados por una DCM con cefaleas recurrentes.

1

DÍAS DE TRABAJO PERDIDOS EN LOS EE.UU.cada año , en millones

CEFALEAS

DOLORES DEESPALDA

156,9

88,8 1

DOLORESMUSCULARES

DOLORESARTICULARES

DOLORESGÁSTRICOS

DOLORESMENSTRUALES

DOLORESDENTALES

Fuente: The Nuprin Pain ReportLouis Harris Associates

58,2

107,8

98,7

24,5

Fig. 7-7.

Manejo de las distunciones temporomandibulares con aparatología ortopédica maxilotacial 247

El diagnóstico diferencial de la cefalea puede ser crítico para el paciente debido a la posibilidad de unaenfermedad orgánica. Cada una de las siguientes categorías necesita una consideración especial cuando serealiza el diagnóstico:24

Edad de inicio. Una historia prolongada del mismo tipo de cefalea probablemente noindicaría un problema orgánico.

Hora del día. Las cefaleas acuminadas (cluster) tienen una regularidad horaria; habi-1ualmente unas horas después de retirarse a descansar.

Localización . Las migrañas tienden a ser unilaterales, tienen un pródromo y unos ante-cedentes familiares.

Frecuencia. Las migrañas son episódicas, duran de varias horas a varios días. No ocu-rren regularmente.

Naturalezalseveridad. Las migrañas tienden a percibirse como palpitantes: los pacien-tes de migraña se estiran en habitaciones a oscuras y sin ruidos. Los que sufren cefaleascluster pasean de forma ansiosa.

Síntomas. Los pacientes con migraña se quejan de molestias gastrointestinales comopérdida del apetito, náusea y vómito. Los pacientes con cefaleas cluster tienen sintoma-tología vasomotora: congestión nasal, rinorrea y lagrimeo.

Si el tratamiento con la aparatología remoldeable no es efectiva entre la segunda y la cuarta semana ytodavía es esquivo el diagnóstico de cefalea muscular. vascular , cluster o cefaleas mixtas, entonces es desea-ble una revisión completa que incluya la referencia a un neurólogo para realizar una tomografía axial com-putarizada (TAC) y/o resonancia magnética ( RM) para explorar la posibilidad de una enfermedad orgáni-ca. Si los síntomas son severos o de aparición súbita se debe de llevar a cabo una evaluación neurológicacompleta sin esperar.

La segunda función fisiológica de la aparatología remoldeable es la de ejercer una acción de estira-miento sobre el músculo temporal y sobre toda la musculatura que está insertada en la mandíbula . Un lige-ro estiramiento de la musculatura puede reducir en algunos pacientes el espasmo y el dolor asociados con lacefalea y el dolor facial . Se ha demostrado que tanto las cefaleas por contractura muscular como las vascu-lares (tipo migraña ) han mejorado con la reposición mandibular con aparatología de férula blanda . 25 En unestudio de 42 pacientes consecutivos de hemicrania el 83% mostró un descenso en la severidad de la cefaleay el 79% mostró un descenso en la frecuencia de la cefalea después de una terapia con aparatología ortopé-dica para reposicionar la mandíbula hacia adelante y aumentar la dimensión vertical oclusal . Los resultadosindican que la reposición ortopédica de la mandíbula mejora las cefaleas vasculares y las originadas por con-tractura muscular , independientemente de la localización y del número de zonas específicas involucradas.

Las aparatologías de reposición también han demostrado ser efectivas para aliviar los síntomas decefalea en los pacientes dentales pediátricos que presentan una maloclusión de Clase II con mordida pro-funda. 26 La figura 7-8 a-f muestra a una paciente con problemas de cefalea recurrente desde un traumatis-mo causado por accidente de automóvil . Seis semanas de llevar el aparato proporcionó resultados positivoscon una reducción en los síntomas y el abandono de la medicación analgésica narcótica.


a

c

e

d

Fig. 7-8, a-f. Esta paciente de 26 años acudió por una historia de cefalea bilateral como consecuencia de unaccidente de automóvil. Una semana de reposición mandibular con un aparato RCM mientras dormía con-firmó el diagnóstico de cefaleas por espasmo del músculo temporal. La paciente reportó cefaleas menosfrecuentes y menos severas mientras llevaba el aparato. El plan de tratamiento incluía la corrección orto-dóncica/ortopédica de los incisivos maxilares retroinclinados, abrir la mordida profunda y la reposiciónprostética de los dientes posteriores ausentes. a-c, La paciente antes del tratamiento. d-f, La paciente des-pués del tratamiento.


En la literatura han aparecido algunas indicaciones de que la tensión muscular y las cefaleas migraño-sas están relacionadas. Featherstone27 ha señalado una amplia superposición de síntomas. Por ejemplo,ambos tipos de cefaleas causan náusea y tienen una distribución unilateral con dolor pulsátil. Ambos tiposestán caracterizados por sensibilidad muscular durante el episodio de cefalea. Saper28 y otros autores29-31consideran que la migraña y la cefalea por contracción muscular están relacionadas fisiológicamente.

En 1988 dos neurólogos japoneses, Takeshima y Takahashi32 publicaron una evaluación de 180 pacien-tes con cefalea clínica consistente en 60 pacientes con cefalea por contracción muscular (CCM), 60 concefalea migrañosa (CM) y 60 pacientes con cefalea combinada. Con el uso de estudios de análisis multiva-riables encontraron que la mayor parte de los pacientes con cefalea tenían tanto factor CCM como factormigrañoso en diferentes proporciones. Este estudio continúa el desarrollo del concepto estudiado porAhlin25 y Featherstone27 de que la CCM y la cefalea migrañosa son un continuum y no entidades separadas.

La cefalea es el síntoma más común que los pacientes describen a los médicos. Dado que no ocurre quemuchos pacientes pregunten sobre un origen bucal del dolor, ni que ocurra que los profesionales médicos odentales evalúen posibles factores causales en la boca, muchos pacientes con cefalea crónica no están trata-dos completamente. Schellhas et a133 han demostrado la importancia de considerar la disfunción e inflama-ción interna de la ATM en los casos con cefalea o dolor facial que no tienen explicación. De cada 100 pacien-tes con una supuesta artropatía de la ATM, el 88% demostró efusión articular y el 94% mostró deformidad oalteración del disco. De forma significativa el 80% de los pacientes en este estudio describieron cambiosoclusales en los 12 meses previos. El aparato remoldeable LiteSplint se diseñó para minimizar las interfe-rencias oclusales y actuar como aparato de tratamiento inicial para ayudar en el diagnóstico diferencial depacientes con cefalea recurrente.

Muchos pacientes que se quejan de cefalea recurrente tienden a apretar o desgastar sus dientes (bru-xismo), especialmente cuando duermen. A todos los pacientes con DCM se les debe de aconsejar que noduerman sobre su estómago o de lado sino de espalda con una pequeña almohada bajo su cuello. La cabezadebe de asumir una posición ligeramente inclinada hacia atrás. Esto permite al músculo platisma el mante-ner la mandíbula ligeramente abierta. Esta posición ligeramente abierta y el aparato remoldeable Lite-Splint pueden hacer mucho para reducir la sintomatología matutina que incluye dolor en los músculos tem-porales, maseteros y pterigoideos. A los pacientes se les previene que eviten excesos de alimentos que pre-cisen mucha masticación, chiclets o que abran en demasía la boca con bocadillos muy grandes.

Moss34 ha encontrado que los hábitos orales como el apretamiento de dientes se encontraba con mayorfrecuencia en pacientes con migraña que en pacientes sin cefalea. Para estos pacientes, el romper el círculovicioso del bruxismo puede proporcionar resultados positivos mediante la reducción de la intensidad yduración de la cefalea.

TERAPIA CON APARATOLOGIA REMOLDEABLE PARA EL BRUXISMO

El bruxismo nocturno se ha categorizado como un desorden del sueño relacionado con el estrés queocurre en hombres y mujeres de todos los grupos de edad.35 El bruxismo severo puede causar un desgasteoclusal excesivo de los dientes, trauma periodontal y espasmo muscular masticatorio con dolor facial o cefa-lea36 37 El tratamiento inicial puede incluir la terapia física, biofeedback y/o mediación para aliviar la ansie-dad y mejorar el sueño. El dolor miofacial, como describen Travell y Simons,38 puede ser manejado conmucha efectividad mediante una secuencia de estiramiento y espray, calor seco, inyección de procaína al0,5% en suero salino isotónico, masaje, ejercicio y estimulación eléctrica transcutánea.

Para los pacientes sin complicaciones médicas o síntomas psicológicos el manejo a largo plazo del bru-xismo nocturno responde a un programa completo de reducción del estrés y al uso de una férula oclusalintraoral.39

2 50 ortopedia dei 7101,1(3,11 (iurante el Clec117nento

Los aparatos remoldeables pueden ser efectivos en pacientes que aprietan o hruxan sus dientes. (-Omose ha mencionado anteriormente el desarrollo de esta aparatolot2 . ía 1 ^taha basado en los 1rahalos de l ouxv'.y V l il ' utic sostenían q ue el aumento de la îist<lnci,l il ? teroelus.l! 1)r+îar , n - -1 u11i1 evocaría de turma

refleja ¡ a CÎnIfaCClon de 1:1 nlU^CllIÁtlIf11 (ll la ?11 : istlCaCli)I1. ; ( I"`^1'1^)4::ir 1;1

mündihula a pa rtil ' de la ptlyleíOI) (le ret)om) postural ll l iliiar la a p1u(.)toui,"I.t :, I-upo eompÍetuu

La experiencia clínica ha demostrado que tres o cuatro rieses de uso nocttu no de aparatología remol-deahle es suficiente para romper o disminuir el hruxismo nocturno . Ukeûn4 t n un estudio sobre 10pacientes sobre férulas duras y blandas encontró que las terulas duras eran más efectivas para disminuir laactividad de la musculatura masticatoria . Singh y Berrya-I recomendaban las Férulas blandas en las alteracio-nes musculares oclusales para `' evitar excesivo estrés de la musculatura mandibular ''. Sin embargo, nohicieron una comparación con las férulas duras. La aparatología remoldeable puede reducir el bruxismonocturno en unos meses colocando la mandíbula en una posición ligeramente alterada y condicionando oentrenando la musculatura a aceptar esta nueva posición, quizás más aceptable fisiológicamente.

Cuando se contempla cualquier terapéutica con férulas duras o blandas para el bruxismo , los clicks uotros signos o síntomas de disfunción craneomandibular , no se deben de ignorar las consideraciones oclusa-les. Una mordida abierta posterior producida por una térula dura sobrecontorneada agresivamente puedealiviar la cefalea de un paciente, pero puede causar problemas de mordida abierta posterior que se habránde corregir con un tratamiento de aparatología fija y/o ortopédica.

a b

Fig. 7-9, a-b. Ambas cabezas condilares muestran signos de cambios artríticos tempranos; aplanamiento,picos y degeneración osteofítica. Este paciente requiere tratamiento con una férula a tiempo parcial por lanoche una vez acabado el tratamiento, pero el pronóstico es excelente.

Manejo de las distunciones tenme r,,mandibulares con aparatología ortopédica maxilotacial 2a 1

NUEVAS ÁREAS PARA EL ESTUDIO Y LA EVALUACIÓN CLÍNICA

En esta breve discusión no se sugiere que los aparatos remoldeahles se usen solos o en lugar de las

férulas duras o que se pasen por alto otras formas de tratamiento (incluida la intervención quirúrgica ).Otras modalidades conservadoras para <l tratamiento como la terapia tísica, incluido la terapia con "I'ENS(estimulación nerviosa eléctrica transcutánea) han mostrado un beneficio a largo plazo para pacientes consíntomas crónicos de DCM. Jay et al.45 luan sugerid13 ,lue desde una perspectiva biomecánica la mejora delos síntomas relacionados con cefalea se pueden relax aonar al aumento demostrable de los niveles de sero-tonina asociados con la terapia con FENS. Desde una perspectiva de comportamiento la mejoría se puederelacionar con un control más "activo" del paciente del TELAS V de la tcra1 i +'aiti:ti Xa C^)t'strîp(!tif loe í (i!í elcontrol más "pasivo" del paciente con medicación.

a

Fig. 7-10, a-d. a-b , Fotografías antes del tratamiento de una paciente de 29 años cuyo motivo de queja prin-cipal eran las cefaleas "migrañosas" de 18 meses de duración. Había visitado seis especialistas médicosantes de ser referida al consultorio dental. Los músculos pterigoideo interno y temporal eran bastante sen-sibles a la palpación. c-d, La misma paciente después de que la reposición de la mandíbula con aparatosortopédicos maxilofaciales corrigiera las cefaleas por espasmo muscular en aproximadamente seis semanasy la retrusión del mentón en unos 20 meses. La retención se llevó a cabo con un Bionator que llevó duranteun año.


Se ha de indicar que los pacientes de las figuras 7-9 y 7-10 fueron tratados ambos sin analgésicos narcó-ticos. Estudios clínicos que utilizan el biofeedback como mecanismo para controlar la cefalea crónica handemostrado que esta modalidad es efectiva para la migraña y la cefalea por tensión muscular.46,47

La estimulación por corriente interferencial (ICS) es otra terapia que se ha probado efectiva parapacientes con dolor muscular craneofacial. Esta terapia utiliza la superposición de pulsos bifásicos (4000 Hertzy 4100 Hertz) para conseguir una nueva profundidad de frecuencia (1-100 Hertz) dentro del tejido45 Se ha pos-tulado que la terapia con ICS estimula la liberación de endorfinas que elevan el umbral de dolor del paciente.

Nelson y Ash49 han demostrado que el calor húmedo es efectivo para reducir los puntos gatillo del dolor yque mejoran la movilidad de la ATM en pacientes artríticos. El consejo psicológico y el tranquilizar al pacientetambién es útil en la DCM y en el dolor disfunción miofacial; el profesional ocupado no debe de pasar por altolos beneficios que puede proporcionar si se toma un tiempo para hablar con el paciente que está sufriendo.Todos los tipos de tratamiento contienen un componente de placebo. Es la habilidad del profesional en interac-tuar efectivamente con el paciente lo que proporcionará resultados positivos. Una interacción efectiva incluyeuna evaluación adecuada de la historia, un diagnóstico definitivo, la selección de una modalidad de tratamiento,la evaluación del manejo del riesgo con el consentimiento informado y una actitud cariñosa y tranquilizadora.

Si el tratamiento con la férula remoldeable es efectiva para minimizar los síntomas del paciente, secolocan férulas mandibulares cementadas.

La idea de estas férulas viene del Dr . John Loar ,50 y del Dr. Richard Dean.51 Ambos promueven el usode férulas cementadas para la corrección de la maloclusión de Clase II.

Esta técnica no reemplazará el tratamiento más completo con brackets, si en una fecha posterior senecesita una corrección ortodóncica, pero corregirá rápidamente la mordida profunda y las discrepanciasde resalte y ayudará en el tratamiento de los clicks articulares y de las cefaleas . Una vez se han desarrolladolas arcadas se cementan las férulas a los dientes mandibulares (Fig. 7-11).

Si el paciente todavía está en dentición mixta las férulas se cementan desde distal del canino al segundomolar temporal . Se ha de tener cuidado en no cubrir el primer molar permanente en erupción o bloquear laerupción del primer molar permanente . Como que los caninos mandibulares temporales se pierden alrededorde los 9 a 10 años entonces se retira la férula de los dientes con una fresa diamantada de bola a alta velocidad.En ocasiones la férula se puede fracturar o romperse un extremo cuando se pierden los primeros molares tem-porales. Los padres han de estar advertidos de esta posibilidad para que no se preocupen si esto sucede.

Si el paciente está en dentición permanente entonces la férula se coloca desde la porción distal de loscaninos inferiores al primer o segundo premolar. Se ha de tener cuidado en no bloquear la erupción conti-nua del primer molar inferior o del primer molar maxilar.

Para hacer la férula se graba toda la superficie oclusal de cada diente junto a 1 mm de las superficies vesti-bular y lingual . Esto debería incluir al canino inferior y al primer y, posiblemente, al segundo premolar. Una vezse han grabado los dientes, se lavan y se secan con aire y se coloca una fina capa de bonding de composite (porejemplo Heliomolar líquido ) sobre el esmalte grabado y se extiende uniformemente con la pistola de aire. Acontinuación se coloca una capa de Revolution E+D (Dental Products , Somerset, NS) sobre los dientes graba-dos. Este producto , de la E&D Dental , fluye por los contornos y pozos y fisuras de los premolares para formaruna base firme para el bloque de composite de la férula. Una vez se ha polimerizado el Revolution durante unos30-40 segundos se coloca encima suyo otra capa de bonding , se alisa con la pistola de aire y se coloca una capa decomposite que sea fácil de usar sobre las superficies oclusales de los dientes (p. ej., Epic Temp de Parkell). Se lepide al paciente que cierre en una posición adelantada de la mandíbula con un resalte y sobremordida ideales(alrededor de 1 mm cada uno). Una vez ha cerrado el paciente en el composite en esta nueva posición adelanta-da, sin click , ideal , se utiliza un instrumento plástico para alisar el composite interproximal o se inyecta más com-posite de forma que los dientes maxilares hagan un contacto excelente con la férula. La superficie vestibular dela férula se alisa con bonding, se cepilla y se polimeriza con luz desde vestibular durante unos 30 segundos apro-ximadamente . Entonces el paciente abre la boca y se polimeriza con luz por las superficies oclusal y lingual unos30-40 segundos adicionales . Las áreas rugosas se pulen y se repite el proceso en el lado opuesto.


a

Fig. 7-11.

El tiempo total para colocar férulas cementadas es aproximadamente el mismo que se precisa para tomarimpresiones para un Bionator. Si por el tiempo total se considera el tomar una impresión maxilar y otra man-dibular, la mordida constructiva, el vaciado de los modelos, el escribir la orden de trabajo al laboratorio, elseparar y marcar los modelos de yeso y el envolverlos para su envío, el tiempo probablemente sea menor.

Con estas férulas no se perderá nada en un McDonald's o en un Burger King y no habrán problemasreales con la colaboración del paciente. Las férulas se pueden descascarillar, romper o perderse si el dientesubyacente se pierde, pero son fáciles de rehacer o de reparar en una visita de quince minutos.

Estas férulas cementadas son agradables de usar por diversas razones: se colocan fácilmente, son costoefectivas y rápidamente se aceptan por el paciente. Se ha de considerar el costo del composite pero los gas-tos de laboratorio de largo exceden el costo de los pedidos de composite.

Se ha revisado el uso de las férulas de reposición mandibular para pacientes con clicks en la articulacióntemporomandibular y con cefaleas. Un estudio financiado por la NIH/NIDR realizado en el Departamento deOrtodoncia, Facultad de Odontología de la Universidad de Florida, apoya el uso de la reposición mandibularpara el tratamiento del dolor de la ATM. El Dr. Keeling y colaboradores52 estudiaron casi 200 niños. Su méto-do de reposición de la mandíbula fue el Bionator desarrollado por el Dr. Wilhelm Balters, no las férulascementadas que he mostrado aquí, pero sus resultados fueron bastante similares a lo que se había observado:

El riesgo para DTM difiere de la mecánica ortodóncica y de las técnicas de tratamiento. Los individuosque tenían dolor en la ATM al inicio del estudio tenían siete veces más probabilidad de tener dolor durantelos controles si se habían tratado con tracción extraoral, planos de mordida o si eran observados sin tratar,que si se habían tratado con un Bionator.

Parece muy racional que una tracción extraoral con fuerza de distalización aumentaría la interferenciaoclusal y causaría un posterior desplazamiento condilar.

Con las férulas de reposición mandibulares cementadas no hay elásticos intermaxilares, tracción extra-oral o aparatos voluminosos. Los elásticos interarcada pueden acelerar el desarrollo de la oclusión poste-rior. Los padres están felices porque se han ahorrado quizás cientos de dólares en costos de tratamiento, elniño está feliz porque cuando sale de la consulta su cara se ve bien.

Es importante reconocer el efecto de la posición mandibular y su relación con el paciente. Las produc-ciones de Walt Disney utilizan la posición mandibular para delinear todos los personajes de sus historietas:Los personajes viles casi siempre tienen un progantismo mandibular. Mandíbulas que sobresalen como lade Cruella en 101 dálmatas, los piratas de Peter Pan y la de la perversa madrastra de Cenicienta. Los perso-


najes de Disney débiles, tontos o estúpidos tienen maloclusiones de Clase II con mandíbulas retrognáticas.Goofy es un buen ejemplo de este tipo de perfil facial

Todos los héroes y heroínas tienen unos rasgos esqueléticos bien proporcionados con oclusiones deClase 1. Algunos ejemplos son: Blancanieves, Cenicienta y el Príncipe en la Bella y la Bestia. Nosotros noqueremos que ninguno de nuestros pacientes sea considerado como una persona vil o como un goofy. Cre-cer es suficientemente duro sin la presencia añadida de una baja autoestima o de un sentimiento negativode valoración de sí mismo.

CONCLUSIÓN

Esta revisión ha demostrdo la efectividad de la terapia con aparatología remoldeable y de la terapiacon férulas cementadas como una ayuda en el tratamiento de las disfunciones craneomatidibulares. Estasaparatologías no se desarrollaron para atajar pasos en el proceso de hacer un diagnóstico diferencial o paraprometer una solución simple para un problema complicado.

El uso efectivo de la aparatología remoldeable y de las férulas cementadas requiere experiencia clínicay cooperación del paciente. Los mejores resultados de curación ocurren cuando el paciente así como el pro-fesional comprenden los objetivos terapéuticos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Reidenbach F. Special Report: The ADA Workshop on TM Disorders. TMJ Update. 1988; 1: (suppl l).

2. Fricton JR, Kroening R. Practica) differential diagnosis of chronic craniofacial pain. Oral Surg. 1982; 54: 628-634.

3. Ahlin JH. The theoretical and practical application of a remoldable craniomandibular appliance. Int J Orthod.1984; 22: 21-23.

4. Williamson EH, Sheffield JW. The treatment of internal derangement of the temporomandibular joint: a survey of300 cases. J Cranio. 1987; 5: 119-124.

5. Clark GT. Treatment of jaw clicking with temporomandibular repositioning: analysis of 25 cases. J Cranio MandPraci. 1984; 2: 263-270.

6. Lundh H. et al. Anterior repositioning splint in the treatment of temporomandibular joints with reciproca) clicking:comparison with a flat occlusal splint and an untreated control group. Oral Surg. 1985; 60: 131-136.

7. Anderson G. Schulte J, Goodkind R. A coniparative study of two treatment methods for internal derangerent ofthe temporomandibular joint. J Prosthet Dent. 1985; 53: 392-397.

8. Tallents R. et al. Evaluation of arthrographically assisted splint therapy in treatment of TMJ disk displacement. JProsthtet Dent. 1985; 53: 836-838.

9. Magnusson T, Carlsson GE. Recurrent headaches in relation to temporomandibular joint pain-dysfunction. ActaOdontal Scand. 1978; 36: 333-338.

10. Agerberg G. GE. Functional disorders of the masticatory system. II. Symptoms in relation to impairedmobility of the mandihul<<,^ ¿, judged from investigation by questionnaire. Acta Odontol Scand. 1973: 31: 335.

11. Dawson PE. Evaluation, Diagnosis and Treatnrent o f Occlusal Problems. St. Louis: CV Mosby Co; 1988.

12. Rieder CE. The incidence of some occlusal h:ibits and headaches/neckaches in an initial survey population. J Pros-thet Dent. 1976; 35: 445-451.

13. Kaye LB, Moran JH, Fritz ME. Statistical analyses of an urban population of 236 patients with head and neck pain.Part 11. Patient syrnptomatology. J Periodontol. 1979; 50: 59-65.

14. Solberg WK. Woo MW, Houston JB. Prevalence of mandibular dysfunction in young adults. J Am Dent Assoc.1979;98:25.

1

1

Manejo de las distunciones temporomandibulares con aparatologia ortopedica maxilotacial 255

1 ,tilazmusson 1. Prevalence ot recurrent headache and mandihular dvsfunction in patients with unsatisfactorv com-t^;.t: ti^^ntiut'. t ,Niimiti/ 11y 1)e'ti? Oral i.ptd(miof t1 159.16

16. Reik L, Hale M . He temporomandibular joint pain dystunction syndrome . A trequent cause of headache. Head-a,111 1951: .I: 151-156

17. Lous 1, Olesen J. Evaluation of pericranial tenderness and oral function in patients with common migraine , musclecontraction headache, and combination headache . Pain . 1982; 12: 385-393.

18. Yusuf H, Rothwell PS . ' l'emporomandibular joint pain -dvsfunction in patients suffering from atypical facial pain.1- De rtí.1. 195(,: h : 205 ".•

19. Berlin R. Dessner L. Aberg S. Chronic headache and dystunction of the temporomandibular joint. Acta MedSc'ctrul. 195f): 154: l h7

20. Berlin R, Dessner L. Bruxism and chronic headache. Lancet. 1960; 2: 289-291.

21. Agerberg G, Carlsson GE. Late results of treatment of functional disorders of the masticatory system. A follow-upby questionnaire. J Oral Rehabil. 1974; 1: 309-316.

22. Magnusson T, Carlsson GE. Changes in recurrent headache and mandibular dysfunction after various types of den-tal treatment. Acta Odontol Stand. 1980; 38: 311-320.

23. Magnusson T, Carlsson GE. A 2 1/2 year follow-up of changes in headache and mandibular dysfunction after sto-matognathic treatment. J Prosth Dent. 1983; 49: 398-402.

24. Diamond S, Freitag FG. The importance of the history in the diagnosis of headache and facial pain. Cranio. 1986; 4:197-198.

25. Ahlin JH, Atkins G. A screening procedure for differentiating temporomandibular joint related headache. Head-ache. 1984; 24: 216-221.

26. Ahlin JH, Ramos-Gomez F. Treatment of temporomandibular joint related headaches in the pedodontic patient: apreliminary report. J Pedod. 1982; 6: 164-175.

27. Featherstone HJ. Migraine and muscle contraction headaches. A continuum. Headache. 1985; 25: 194-198.

28. Saper J. Changing perspectives on chronic headache. Clin J Pain. 1986; 2: 19-28.

29. Bakal DA, Kaganov JA. Muscle contraction and migraine headache: psychophysiological comparisons. Headache.1977; 7: 208-215.

30. Cohen MJ. Psychophysiological studies of headache: is there a similarity between migraine and muscle contractionheadache? Headache. 1978; 18: 189-96.

31. Tfelt-Hansen P, Lous 1, Olesen J. Prevalence and significante of muscle contraction tendencies during commonmigraine attacks. Headache. 1980; 20: 199-203.

32. Takeshima T, Takahashi K. The relationship between muscle contraction headache and migraine: A multivariateanalysis study. Headache. 1988; 28: 272-277.

33. Schellas KP, Wilkes CH, Baker CC. Facial pain, headache, and temporomandibular joint inflammation. Headache.1989; 29: 228-231.

34. Moss RA, et al. Ongoing assessment of oral habits in common migraine and nonheadache populations. J Cranio.1988; 6: 352-354.

35. Rugh JD, Harlan J. Nocturnal bruxism and temporomandibular disorders. In: Jarkovic J, Tolosa E, eds. Advancesin Neurology. 1988: 49: 329-341.

36. Glaros AG, Rao SM. Effects of bruxism: a review of the literature. J Prosthet Dent. 1977: 38(2): 149-157.

37. Rugh JD, Robbins JW. Oral habit disorders. In: Ingersoll B, ed, Behavioral Aspects in Dentistry. New York: Apple-ton-Century-Crofts; 1982: 179-202.

38. Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction: The Trigger Point Manual. Baltimore: Williams and Wil-kins; 1983.

39. Zarb GA, Speck JE. The treatment of mandibular dysfunction. In: Zarb GA, Carlsson GE, eds. Temporoínandibu-lar Joint: Function and Dysf iinction. Copenhagen: Munksgaard; 1979: 373-396.

40. Roux R. Uber die selbstegulation der lebewesen. Arch Entw Mech Organ. 1902: 13.

41. Wolff J. Das Gesetz der Transformation der Knockens. Berlin: 1892.


42. Ahlgren J. An electromyographic analysis of the response to activator (Anderson-Haupl) therapy. Odontol Rev.1960; 11: 125-151.

43. Okeson JP. The effects of hard and soft occlusal splints on nocturnal bruxism. JADA. 1987; 114: 788-791.

44. Singh B, Berry D. Occlusal changes following the use of soft occlusal splints. J Prosthet Dent. 1985; 54: 711.

45. Jay GW, Brunson J, and Branson SJ. The effectiveness of physical therapy in the treatment of chronic daily head-aches. Headache. 1989; 29: 156-162. '

46. Lake A, Raine J, Papsdorf JD. Biofeedback and rationale - a mode of therapy in the management of migraineheadache. J Appl Behav Anal. 1979; 12: 127-140.

47. Werder DS, Sargent JD, Coyne L. MMPI profiles of headache patients using self-regulation to control headacheactivity. Headache. 1981; 21: 164-169.

48. Quinn P, ed. Interferential current stimulation - a conservative approach for treatment of temporomandibular jointpain. Update - Oral and Maxill Surg. 1988; 4: 4.

49. Nelson SJ, Ash MM. An evaluation of a moist heating pad for the treatment of TMJ/muscle pain dysfunction. Cra-nio. 1988; 6: 355-359.

50. Loar J. Composite Splint-Lock for converting Class II into Class 1. .1 Gen Ortho. 1995; 6: 33-34.

51. Dean R. Dentofacial orthopedics in the mixed dentition using fixid composite twin blocks. 1995; 12: 37-40.

52. Keeling SD, et al, Temporomandibular disorders after early Class II treatment with bionators and headgears:Results from a randomized controlled trial. Sem in Ortho. 1995; 1: 149-165.

Atlas de Ortopedia Durante El Crecimiento - Marc Saadia

Documents