41 Este capítulo ofrece la oportunidad de comprobar la excelente corre- lación de los cortes anatómicos clásicos con las distintas técnicas de imagen, la resonancia magnética cardíaca (RMC) y la tomografía com- putarizada cardíaca (cardio-TC). En él, se incluye una breve introducción sobre las bases de ambas técnicas de imagen. Resonancia magnética cardíaca (RMC) Principios técnicos Los principios técnicos de la resonancia magnética cardíaca (RMC) son bá- sicamente los mismos que se utilizan para estudiar por resonancia otras partes del cuerpo. Durante la exploración, el paciente es introducido en un campo magnético de alta potencia que alinea todos los spins del cuer- po humano. Estos spin son excitados (por pulsos de radiofrecuencia o por aplicación de gradientes) y secundariamente detectados por antenas. Se denominan secuencias a las series de pulsos de radiofrecuencia y gradientes que se aplican para la formación de imágenes. Para la rea- lización de los estudios cardíacos se necesitan secuencias con una alta resolución espacial y temporal y, por la particularidad del órgano en cuestión, los estudios deben estar sincronizados con el electrocardio- grama lo que permite “congelar” el movimiento del corazón durante el ciclo cardíaco. Estas secuencias permiten, además, la realización de estudios en apnea debido a que su tiempo de adquisición es corto, re- duciéndose así, no solo los artefactos producidos por el movimiento cardíaco, sino también los derivados del movimiento respiratorio. La RMC se ha convertido en prueba de referencia no solo para la valoración de la anatomía y morfología cardíaca, sino también en uno de los principa- les instrumentos para el estudio de la fisiopatología y la función cardíaca. Las aplicaciones actuales de esta técnica de imagen incluyen la evalua- ción de las cardiopatías congénitas, el estudio de la aorta, la cuantifica- ción del flujo, la cuantificación y el estudio de la función miocárdica, los estudios de perfusión y de viabilidad miocárdica, el estudio de las arte- rias coronarias y el diagnóstico y caracterización de las miocardiopatías. Manejo del paciente El adecuado manejo del paciente es fundamental para la obtención de imágenes de calidad. Es necesario evaluar los posibles artefactos, una buena monitorización mediante electrocardiograma, una adecuada co- locación de la antena de superficie y una buena instrucción del pacien- te sobre cómo debe colaborar en la exploración. Básicamente existen cuatro contraindicaciones para la realización de un estudio de RMC en un paciente (que son las mismas que para ex- plorar cualquier otra parte del cuerpo): la presencia de marcapasos, de neuroestimuladores, la claustrofobia, los implantes cocleares y los clips intracraneales antiguos. Previo al reconocimiento, el paciente debe quitarse la ropa y todos los obje- tos metálicos. La exploración se realiza con el paciente en decúbito supino con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo, lo más cómodo posible ya que las exploraciones suelen ser prolongadas en el tiempo. Se le debe advertir sobre la necesidad y la importancia de realizar apneas (que gene- ralmente se realizan en espiración porque son más reproducibles). Secuencias Los grupos de secuencias utilizadas en la RMC son básicamente dos: las secuencias de sangre negra (black blood) y las secuencias de sangre blanca (bright blood) o secuencias CINE. En las secuencias de sangre negra, la sangre que circula con flujo elevado presenta intensidad de señal baja (es hipointensa con respecto al miocar- dio normal). Este grupo incluye las secuencias spin-eco convencionales (SE), las secuencias spin-eco rápidas (turbo-spin-echo, TSE) y las secuen- cias spin-eco con doble pulso de inversión-recuperación (HASTE). Las se- cuencias de sangre negra permiten el análisis morfológico de la anatomía cardíaca y de los grandes vasos, y el análisis de la señal o caracterización tisular, por ejemplo para detectar áreas de edema miocárdico (Tabla 5.1). SECUENCIAS SPIN-ECO (SANGRE NEGRA) • Análisis morfológico y análisis de la señal (caracterización tisular) EDEMA. • “La sangre con flujo elevado presenta intensidad de señal baja”. • Convencionales,TSE, doble inversión-recuperación, triple inversión-recuperación. Tabla 5.1. Características de las secuencias spin-eco (sangre negra). Las secuencias de sangre blanca son secuencias eco de gradiente (gradient-echo-sequences-GRE). Este grupo incluye las secuencias convencionales, secuencias eco de gradiente rápidas (turbo-fase, EG) y secuencias ultrarrápidas (SSFP). La sangre en movimiento es, 05. Correlación anatómica: resonancia magnética cardíaca (RMC)/cardio-TC
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Este capítulo ofrece la oportunidad de comprobar la excelente corre-lación de los cortes anatómicos clásicos con las distintas técnicas de imagen, la resonancia magnética cardíaca (RMC) y la tomografía com-putarizada cardíaca (cardio-TC). En él, se incluye una breve introducción sobre las bases de ambas técnicas de imagen.
Resonancia magnét ica cardíaca (RMC)
Pr incipios técnicos
Los principios técnicos de la resonancia magnética cardíaca (RMC) son bá-sicamente los mismos que se utilizan para estudiar por resonancia otras partes del cuerpo. Durante la exploración, el paciente es introducido en un campo magnético de alta potencia que alinea todos los spins del cuer-po humano. Estos spin son excitados (por pulsos de radiofrecuencia o por aplicación de gradientes) y secundariamente detectados por antenas.
Se denominan secuencias a las series de pulsos de radiofrecuencia y gradientes que se aplican para la formación de imágenes. Para la rea-lización de los estudios cardíacos se necesitan secuencias con una alta resolución espacial y temporal y, por la particularidad del órgano en cuestión, los estudios deben estar sincronizados con el electrocardio-grama lo que permite “congelar” el movimiento del corazón durante el ciclo cardíaco. Estas secuencias permiten, además, la realización de estudios en apnea debido a que su tiempo de adquisición es corto, re-duciéndose así, no solo los artefactos producidos por el movimiento cardíaco, sino también los derivados del movimiento respiratorio.
La RMC se ha convertido en prueba de referencia no solo para la valoración de la anatomía y morfología cardíaca, sino también en uno de los principa-les instrumentos para el estudio de la fi siopatología y la función cardíaca.
Las aplicaciones actuales de esta técnica de imagen incluyen la evalua-ción de las cardiopatías congénitas, el estudio de la aorta, la cuantifi ca-ción del fl ujo, la cuantifi cación y el estudio de la función miocárdica, los estudios de perfusión y de viabilidad miocárdica, el estudio de las arte-rias coronarias y el diagnóstico y caracterización de las miocardiopatías.
Manejo del paciente
El adecuado manejo del paciente es fundamental para la obtención de imágenes de calidad. Es necesario evaluar los posibles artefactos, una buena monitorización mediante electrocardiograma, una adecuada co-
locación de la antena de superfi cie y una buena instrucción del pacien-te sobre cómo debe colaborar en la exploración.
Básicamente existen cuatro contraindicaciones para la realización de un estudio de RMC en un paciente (que son las mismas que para ex-plorar cualquier otra parte del cuerpo): la presencia de marcapasos, de neuroestimuladores, la claustrofobia, los implantes cocleares y los clips intracraneales antiguos.
Previo al reconocimiento, el paciente debe quitarse la ropa y todos los obje-tos metálicos. La exploración se realiza con el paciente en decúbito supino con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo, lo más cómodo posible ya que las exploraciones suelen ser prolongadas en el tiempo. Se le debe advertir sobre la necesidad y la importancia de realizar apneas (que gene-ralmente se realizan en espiración porque son más reproducibles).
Secuencias
Los grupos de secuencias utilizadas en la RMC son básicamente dos: las secuencias de sangre negra (black blood) y las secuencias de sangre blanca (bright blood) o secuencias CINE.
En las secuencias de sangre negra, la sangre que circula con fl ujo elevado presenta intensidad de señal baja (es hipointensa con respecto al miocar-dio normal). Este grupo incluye las secuencias spin-eco convencionales (SE), las secuencias spin-eco rápidas (turbo-spin-echo, TSE) y las secuen-cias spin-eco con doble pulso de inversión-recuperación (HASTE). Las se-cuencias de sangre negra permiten el análisis morfológico de la anatomía cardíaca y de los grandes vasos, y el análisis de la señal o caracterización tisular, por ejemplo para detectar áreas de edema miocárdico (Tabla 5.1).
SECUENCIAS SPIN-ECO (SANGRE NEGRA)
• Análisis morfológico y análisis de la señal (caracterización tisular) EDEMA.
• “La sangre con fl ujo elevado presenta intensidad de señal baja”.
Tabla 5.1. Características de las secuencias spin-eco (sangre negra).
Las secuencias de sangre blanca son secuencias eco de gradiente (gradient-echo-sequences-GRE). Este grupo incluye las secuencias convencionales, secuencias eco de gradiente rápidas (turbo-fase, EG) y secuencias ultrarrápidas (SSFP). La sangre en movimiento es,
05. Cor re lación anatómica: resonancia magnét ica cardíaca (RMC)/cardio-TC
MARTA TOMAS
MARTA TOMAS
MARTA TOMAS
y
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Corre lación con las técnicas de imagen
At las de
anatomía cardíaca
en este caso, hiperintensa con respecto al miocardio normal. Este tipo de secuencias permite el análisis funcional del corazón (tama-ño de cavidades cardíacas, cuantifi cación de volúmenes, espesores miocárdicos, cuantifi cación de masa miocárdica, contractilidad y cuantifi cación del fl ujo) y también el análisis morfológico. Incluyen las secuencias eco de gradiente con pulso de inversión-recuperación (IR-TurboFLASH, IR-SSFP) que se emplean tras la administración intra-venosa de contraste para caracterizar tejidos y detectar la presencia de fi brosis/necrosis miocárdica como, por ejemplo, para valorar la viabilidad miocárdica en la cardiopatía isquémica o caracterizar mio-cardiopatías no isquémicas (Tabla 5.2).
SECUENCIAS SPIN-ECO (SANGRE BLANCA)
• Análisis morfológico y funcional.• “Alto contraste entre la sangre y
el miocardio”.• Valoración cualitativa y cuantita-
tiva.• TE y TR muy cortos: alta resolu-
ción espacial.• Ultrarrápidas SSFP.
Tabla 5.2. Características de las secuencias spin-eco (sangre blanca).
Planos
La orientación del corazón en el tórax (oblicua con el ápex hacia el he-motórax derecho) condiciona su exploración mediante RMC, ya que su eje intrínseco se localiza en un plano distinto a los ortogonales o puros
(axial, coronal y sagital), habitualmente empleados para estudiar el res-to de los órganos del cuerpo. Generalmente, el estudio de las cámaras cardíacas se planifi ca en relación al eje del corazón y no al eje del cuerpo (de forma similar al estudio ecocardiográfi co).
Los planos ortogonales o anatómicos del tórax se utilizan para valorar la anatomía cardíaca, las cardiopatías congénitas, el estudio y la extensión de las masas cardíacas y extracardíacas, la posición y el calibre de los grandes vasos mediastínicos y la enfermedad pericárdica. Los planos cardíacos si-guen la orientación de las estructuras cardíacas (básicamente cuatro cáma-ras, dos cámaras o eje largo vertical, eje corto, tres cámaras), se emplean para estudiar la morfología y la función, y la patología cardíaca propiamen-te dicha. La terminología que se emplea para denominar los planos anató-micos del corazón es la misma que en los estudios de ecografía. El plano de cuatro cámaras es coronal con respecto al eje del corazón y perpendicular al plano sagital o de dos cámaras, y el plano del eje corto es perpendicular a los dos anteriores, es decir, perpendicular al septo interventricular.
Tomograf ía computar izada de las ar ter ias coronar ias (cardio-TC)
Pr incipios técnicos
Todos los equipos empleados en cardio-TC se basan en un principio simple: un tubo de rayos X que rota alrededor del paciente, que está
tumbado en una camilla radiotransparente. La TC se compone de una caja grande, el gantry, que contiene una pista circular que permite la rotación rápida del tubo de rayos X. En el otro lado del tubo, y colocados sobre la misma pista, están los detectores, que rotan sincrónicamente con el haz de rayos X. Los detectores transforman la señal recibida en una señal eléctrica que se envía al ordenador y que, tras complicados algoritmos de reconstrucción, proporciona las imágenes diagnósticas.
La obtención de imágenes cardíacas con TC ha supuesto un desafío téc-nico mayor que el de otras aplicaciones de la TC. Con la aparición de la tecnología multidetector sincronizada con el electrocardiograma (ECG) y las técnicas de reconstrucción, ha aumentado la cobertura del área estu-diada con una alta resolución espacial y temporal, requisito previo para la obtención de imágenes cardíacas de calidad. La aparición en el año 2004 de los equipos de 64 detectores inició una nueva era para la cardio-TC, aunque la calidad de las imágenes en presencia de frecuencias cardíacas altas, en los segmento con placas calcifi cadas o con stent y en pacientes obesos es todavía limitada. Los equipos de cuarta generación se han de-sarrollado atendiendo a cuatro aspectos: mejora de la resolución espa-cial, temporal y de contraste y de la cobertura en el eje Z, lo que permite obtener imágenes de gran calidad en casi todos los supuestos.
Manejo del paciente
Dado que es necesario un óptimo control de la frecuencia cardíaca para obtener imágenes de calidad y disminuir la dosis de radiación, pacien-tes con frecuencias cardíacas superiores a 65 latidos minuto necesitan la administración de medicación para disminuirla (generalmente beta-bloqueantes, por vía oral o intravenosa), en ausencia de contraindica-ción. El empleo de un vasodilatador es aconsejable para aumentar el calibre de las coronarias y evitar los espasmos arteriales que puedan simular estenosis.
El estudio requiere la administración de contraste yodado intravenoso, por lo que conviene que el paciente esté en ayunas (aproximadamente 4 horas), que esté adecuadamente hidratado y evitar la administración de metformina un mínimo de 48 horas tras la administración del con-traste. En pacientes con insufi ciencia renal y antecedentes de alergia habrá que valorar otras técnicas diagnósticas.
Sincronización cardíaca
Existen dos técnicas de sincronización cardíaca con la TC: el método re-trospectivo y el prospectivo.
ADQUISICIÓN RETROSPECTIVA
mAX
Ma
0
ADQUISICIÓN RETROSPECTIVA CON MODULACIÓN DE DOSIS
mAX
Ma
0
ADQUISICIÓN PROSPECTIVA STEP AND SHOOT
mAX
Ma
0
Con la sincronización retrospectiva, la corriente del tubo es continua a lo largo de todo el ciclo cardíaco lo que permite no solo la visualiza-ción de las arterias coronarias sino la valoración funcional del corazón. Al tratarse de una adquisición helicoidal, la mesa está en movimiento durante la adquisición.
Sin embargo, conlleva una dosis de radiación efectiva importan-te. Las técnicas de modulación de dosis permiten la utilización de una dosis máxima durante las fases de ciclo óptimas para la visualización de las arterias coronarias (diástole) reduciéndola en el resto.
La sincronización prospectiva, modo STEP AND SHOOT, inicialmente uti-lizada para la realización de estudios del score cálcico asocia una dismi-nución del tiempo de exposición al haz de rayos X, con la consiguiente disminución de la dosis de radiación al paciente.
Se trata de un estudio secuencial en el que la mesa está quieta durante la adquisición, en la que el tubo de rayos X sólo está activo durante una fase predeterminada del ciclo cardíaco. Requiere frecuencias cardíacas bajas (< 65 latidos/min) y regulares.
El estudio de las arterias coronarias generalmente se programa sobre el escanograma, desde el nivel subcarinal hasta el diafragma, pero los protocolos de triple descarte (que permiten la visualización de tres territorios vasculares: aorta, arterias pulmonares y arterias coronarias, generalmente en el contexto de la urgencia) requiere el estudio de la totalidad del tórax, desde el espacio supraclavicular al diafragma (en los casos de disección con TC abdominal incluido).
Corre lación de cortes anatómicos/RMC/Cardio-TC
A lo largo de este capítulo se van a mostrar cortes anatómicos e imáge-nes de RMC y de cardio-TC de ejes ortogonales puros (axial, coronal y sagital) que incluyen la totalidad del tórax.
Los planos ortogonales en imagen ofrecen una valiosa información de la anatomía torácica, especialmente útil para la valoración de las cardio-patías congénitas, el estudio y extensión de masas cardíacas y extracar-díacas, posición y calibre de los grandes vasos mediastínicos y para la enfermedad pericárdica.
Para mejorar la calidad del estudio, las imágenes deben obtenerse con sincronización cardíaca y en apnea (o en su defecto con sincronización respiratoria con navegadores), disminuyendo los artefactos derivados del movimiento respiratorio y cardíaco.
Músculo elevador de la escápula (Musculus levator scapulae)
Músculo subescapular (Musculus subscapularis)
Escápula (Scapula)
Músculo supraespinoso (Musculus supraspinatus)
Músculo romboides (Musculus rhomboideus)
Plano axial
En este apartado se incluyen cortes axiales que comprenden la totalidad del tórax. Cada corte se presenta en cinco visiones: dos
anatómicas (correspondientes a la visión craneal y caudal del mismo corte anatómico), dos imágenes de resonancia magnética cardíaca (RMC) (una obtenida con secuencia de sangre blanca y otra con secuencia de sangre negra) y una imagen obtenida con
Vena yugular interna izquierdaArteria carótida común izquierda
Médula espinal
Espacio epidural
Figura 5.1C. Corte cervical bajo. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión caudal.
Figura 5.1D. Corte cervical bajo. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión caudal.
Figura 5.1E. Corte cervical bajo. Imagen de tomografía computarizada Visión caudal.
tomografía computarizada (cardio-TC). Las imágenes obtenidas con RMC y cardio-TC se observan siempre desde el plano caudal (siendo equivalentes a la visión caudal del corte anatómico) (Figu-ras 5.1. a 5.10).
MARTA TOMAS
MARTA TOMAS
MARTA TOMAS
MARTA TOMAS
MARTA TOMAS
MARTA TOMAS
MARTA TOMAS
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Corre lación con las técnicas de imagen
At las de
anatomía cardíaca
Figura 5.2A. Corte transversal a nivel del disco intervertebral entre la séptima vértebra cervical y la primera vértebra torácica (CVII-TI), visión craneal del corte.
Figura 5.2B. Corte transversal a nivel de la primera vértebra torácica (TI), visión caudal del corte.
Figura 5.10C. Corte a nivel de la cara inferior (diafragmática) de las cavidades cardíacas. Imagen de resonancia magnéti-ca obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión caudal.
Figura 5.10D. Corte a nivel de la cara inferior (diafragmática) de las cavidades cardíacas. Imagen de resonancia magnéti-ca obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión caudal.
Figura 5.10E. Corte a nivel de la cara inferior (diafragmática) de las cavidades cardíacas. Imagen de tomografía computa-rizada. Visión caudal.
Ventrículo derecho
Aurícula derecha
Banda moderadoraVentrículo izquierdo
Porción descendente de la aorta
Médula espinal
Arteria coronaria derecha
Vena cava inferiorVenas suprahepáticas
Seno coronario
Esófago
Ventrículo derechoArteria coronaria
derecha
Aurícula derecha
Vena cava inferior
Banda moderadora
Ventrículo izquierdo
Seno coronario
Porción descendente de la aorta
Volumen parcial de la cúpula hepática
Aurícula derechaVena cava inferior
Cúpula hepática
Esófago
Porción descendente de la aortaVena ácigos
Ventrículo derechoBanda moderadora
Septo interventricular
Ventrículo izquierdo
Seno coronario
Médula espinal
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Corre lación con las técnicas de imagen
At las de
anatomía cardíaca
Plano coronal
En este apartado se incluyen cortes coronales que comprenden la to-talidad del tórax, ordenados desde la visión dorsal (posterior) a la ven-tral (anterior). Cada corte se presenta en cinco visiones: dos anatómi-cas (correspondientes a la visión posterior y anterior del mismo corte
anatómico), dos imágenes de resonancia magnética cardíaca (RMC) (una obtenida con secuencia de sangre blanca y otra con secuencia de sangre negra) y una imagen obtenida con tomografía computarizada (cardio-TC). Las imágenes obtenidas con RMC y cardio-TC se observan siempre desde el plano anterior (siendo equivalentes a la visión anterior del corte anatómico) (Figuras 5.11. a 5.17).
Figura 5.17C. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión anterior.
Figura 5.17D. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión anterior.
Figura 5.17E. Imagen de tomografía com-putarizada. Visión anterior.
Ventrículo derecho
Ventrículo izquierdo
Ventrículo derecho
Ventrículo izquierdo
Septo interventricular
Ventrículo derecho
Ventrículo izquierdo
Arteria descendente anterior
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Corre lación con las técnicas de imagen
At las de
anatomía cardíaca
Plano sagital
En este apartado se incluyen cortes sagitales que comprenden la totali-dad del mediastino, ordenados empezando por el lado derecho hacia el
izquierdo. Cada corte se presenta en cinco visiones: dos anatómicas (co-rrespondientes a la visión sagital del lado derecho e izquierdo del mismo corte anatómico), dos imágenes de resonancia magnética cardíaca (RMC) (una obtenida con secuencia de sangre blanca y otra con secuencia de
Figura 5.18A. Visión sagital del lado izquierdo.
Vena yugular interna
Vena subclavia derecha
Clavícula
Primer cartílagocostal
Músculo pectoralmayor
Vena cavasuperior
Pericardiofi broso
Cresta terminal
Músculosintercostales
Aurícula derecha
Músculospectinados
Vena cavainferior
Arteria subclavia derecha
Lóbulo superiordel pulmón derecho
Fisura oblícua
Arteria pulmonar lo-bar superior derecha
Arteria pulmonar derecha
Bronquio principal derecho
Vena pulmonar superior derecha
Apófi sis espinosa
Médula espinal
Disco invertebral
Vena ácigos
Figura 5.18B. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión sagital del lado izquierdo.
sangre negra) y una imagen obtenida con tomografía computarizada (cardio-TC). Las imágenes obtenidas con RMC y cardio-TC se observan siempre desde el lado izquierdo (siendo equivalentes a la visión sagital del lado izquierdo del corte anatómico). (Figuras de la 5.18. a la 5.23).
Figura 5.18C. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión sagital del lado izquierdo.
Figura 5.18D. Imagen de tomografía computarizada. Visión sagital del lado izquierdo.
Tronco braquiocefálico derecho
Clavícula
Tronco venoso braquiocefálico derecho
Vena cava superior
Orejuela derecha
Vena ácigos
Arteria pulmonar lobar superior derecha
Arteria pulmonar principal derecha
Bronquio principal derechoVenas pulmonares derechas