Atitudes e práticas alimentares maternas: associações com o estado ponderal e a ingestão nutricional da criança Maternal feeding attitudes and practices: associations with weight status and children´s nutrition intake Maria João Faria da Silva Costa Orientado por: Mestre Tânia Franco Trabalho de Investigação Porto, 2010
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Atitudes e práticas alimentares maternas: associações com ... · a distúrbios alimentares(15). Assim, uma grande parte da literatura tem-se focalizado no ambiente familiar e nos
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Atitudes e práticas alimentares maternas: associações com o
estado ponderal e a ingestão nutricional da criança
Maternal feeding attitudes and practices: associations with
weight status and children´s nutrition intake
Maria João Faria da Silva Costa
Orientado por: Mestre Tânia Franco
Trabalho de Investigação
Porto, 2010
i
Dedicatória
Aos meus pais.
Ao meu maninho.
ii
Agradecimentos
À minha orientadora, Mestre Tânia Franco.
Ao Prof. Doutor Victor Viana.
Ao Prof. Doutor Bruno Oliveira.
À bibliotecária da FCNAUP, Marta Azevedo.
A todos aqueles que, directa ou indirectamente, contribuíram e tornaram possível
a realização deste trabalho.
iii
Índice
Dedicatória .......................................................................................................... i
Agradecimentos .................................................................................................. ii
Lista de Abreviaturas .......................................................................................... iv
Resumo e Palavras-Chave................................................................................. v
Abstract and Keywords ..................................................................................... vii
p 0,358 0,311 0,52 0,679 0,176 0,379 0,373 0,618 0,284
Água ρ 0,041 -0,005 0,011 -0,195
* -0,01 -0,002 -0,024 -0,085 0,065
p 0,684 0,96 0,91 0,049 0,922 0,987 0,809 0,395 0,515
*p<0,05 **p<0,01
Tabela 7: Correlações entre ingestão nutricional das crianças e atitudes e práticas
alimentares das mães
25
5. Discussão
O presente estudo teve como objectivo investigar a influência do nível
educacional da mãe nas atitudes e práticas alimentares maternas, relacionar os
efeitos das atitudes e práticas alimentares no peso da criança, e avaliar o impacto
destas na alimentação da criança. Os resultados sugerem que as atitudes e
práticas alimentares exercidas pela mãe, podem estar relacionadas com o nível
educacional da mesma e que, o tipo de práticas adoptadas podem ter algum
impacto no peso e na alimentação da criança.
Neste estudo evidencia-se que, mães que possuem um nível de escolaridade
mais elevado, exercem menor pressão para comer nas suas crianças, não tendo
sido encontradas outras diferenças entre o nível educacional e as práticas
maternas. Este resultado foi também o encontrado no estudo de Crouch et al(52)
em crianças em idade pré-escolar. Outros estudos encontraram diferenças para
outros factores do CFQ, designadamente que, mães com nível educacional mais
elevado exercem mais monitorização nas crianças(53) ou menos recompensa(54).
Estas diferenças na literatura podem ser devido à heterogeneidade de populações
em estudo. O resultado encontrado, que evidencia que um maior nível
educacional está correlacionado com uma menor pressão para comer, não parece
ter a influência do peso da criança, uma vez que, não se encontraram diferenças
entre o nível educacional das mães e o peso da criança. É então plausível afirmar
que, mães com um nível educacional mais elevado parecem tendencialmente
adoptar atitudes e práticas alimentares mais protectoras de obesidade, já que a
prática de pressão para comer leva a que as crianças rejeitem os alimentos para
os quais se exerce maior pressão, usualmente os alimentos saudáveis. Também
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alguns estudos têm demonstrado que a maior escolaridade dos pais constitui um
factor protector do desenvolvimento de obesidade(3, 55).
O presente estudo encontrou várias correlações entre os diferentes factores
do CFQ. Estes resultados são, na sua grande maioria, concordantes com os
resultados descritos na literatura(13, 24, 42). No entanto, as associações entre a
restrição e a pressão para comer, entre a pressão para comer e a monitorização,
bem como, a associação inversa entre a pressão para comer e a
responsabilidade percebida, não se revelam significativas neste estudo.
Os resultados encontrados mostram que, as mães preocupam-se mais com o
ganho de peso das suas crianças, quando percebem as mesmas como tendo
peso a mais ou quando percebem o seu próprio peso como excessivo, tendo sido
também encontradas evidências que demonstram que, mães que classificam o
seu peso como mais elevado, classificam também como mais alto o peso da sua
criança. Estes resultados são consistentes com os já documentados(22, 24, 42),
sugerindo também a modesta relação entre o peso relativo das mães e o peso
das suas crianças, em particular as raparigas(56, 57).
A restrição total está, neste estudo, associada à preocupação com o ganho de
peso da criança o que já se encontra descrito em vários estudos realizados(24, 56,
58). O factor restrição parcial, que excluí dois itens relativos à recompensa,
apresenta-se associado à percepção do peso da mãe e da criança, à
preocupação com o peso e com a restrição total. Este resultados indicam que, as
mães usam a restrição quando percepcionam o seu peso e o do seu filho(a) como
excessivo e quando revelam uma maior preocupação com o ganho de peso da
criança. Denota-se que, o factor restrição demonstra mais associações com os
restantes factores do questionário, quando as duas questões, que neste estudo
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constituem o “8º factor”, lhe são retiradas. Este resultado vai de encontro a
sugestões de estudos prévios que prevaricam a emergência do factor
“recompensa” na estrutura do CFQ(13). Por sua vez, a recompensa correlaciona-se
com a restrição total de forma fraca, o que também é evidenciado por Corsinni et
al(13).
À excepção da restrição total, a pressão para comer apresenta, associações
idênticas à restrição parcial, mas no sentido inverso, ou seja, as mães exercem
mais pressão para comer quando percepcionam o seu peso e o da sua criança
como baixo, por isso e como seria expectável, uma menor preocupação quanto
ao ganho de peso da criança. Estes resultados são concordantes com diversos
estudos(24, 45, 59).
Mães que exercem níveis elevados de monitorização na alimentação da
criança, demonstram maior preocupação com o ganho de peso da mesma, maior
responsabilidade na alimentação e maior restrição “parcial”. As associações
corroboram evidências prévias(13, 16). Os resultados desta investigação, sugerem
também que, mães que exercem um controlo subtil e discreto sobre a
alimentação da criança, recorrem menos a prática de recompensa. Este resultado
contrasta com o estudo de Corsini et al., no qual se evidenciou uma correlação
positiva entre estes factores(13).
Tal como a maioria dos estudos encontrados(43, 53, 54, 60), este estudo não
encontrou diferenças estatisticamente significativas no tipo de práticas parentais
entre o sexo masculino e feminino. No entanto, alguns estudos demonstram
diferenças entre sexos, nomeadamente uma maior pressão para comer nos
rapazes e um comportamento mais restritivo nas raparigas(15, 19). A diferença entre
28
as práticas parece estar mais associada à alimentação e à preocupação com o
peso da criança, principalmente nas raparigas(15, 18, 56).
As correlações encontradas entre o z-score de IMC da criança e os vários
factores do CFQ evidenciam que, o estado ponderal da criança é determinante
para o, ou determinado pelo, tipo de práticas alimentares adoptadas pelas mães,
não sendo possível neste estudo, devido à sua natureza transversal, efectuar
ilações quanto ao sentido de causalidade desta relação. As mães de crianças
com z-score de IMC mais elevado, classificam o seu próprio peso e o das suas
crianças como mais elevado e demonstram uma maior preocupação com o ganho
de peso, utilizando mais a restrição, e menos a pressão para comer. Estes
resultados estão em conformidade com as evidências já encontradas neste
estudo e com os resultados descritos na literatura em populações de diferentes
etnias (45, 57, 61, 62).
De facto, as mães classificam o peso das suas crianças como excessivo,
quando as mesmas têm z-score de IMC mais elevado, no entanto a correlação
entre as duas variáveis é muito fraca, sugerindo que muitas mães, podem falhar
na classificação do estado ponderal dos seus filhos, tal como apontado em vários
estudos (31, 33, 63).
Pela comparação dos grupos “normoponderal”, “excesso de peso” e
“obesidade”, comprova-se a existência de evidências quanto à relação entre o
estado ponderal e o tipo de práticas e atitudes. A preocupação com o ganho de
peso da criança é maior nas crianças com excesso de peso e obesidade(21, 52, 57),
o que não se revela surpreendente. Verifica-se que as mães exercem práticas
mais restritivas nas crianças com excesso de peso e que essa restrição é ainda
maior, quando as mesmas são obesas. Este resultado foi também encontrado em
29
alguns estudos(19, 58). Neste estudo, a monitorização é maior nas crianças com
excesso de peso mas menor nas crianças obesas, o que pode sugerir que
quando a criança tem excesso de peso, as mães optam por um controlo subtil na
alimentação, mas quando elas são obesas, as mães deixam de usar o controlo
subtil recorrendo a atitudes mais rígidas, como a restrição. Na literatura, os
estudos encontrados não apresentavam resultados significativos quanto à
monitorização(29, 52).
Os resultados encontrados entre os factores do CFQ e a alimentação da
criança, não exibem associações fortes e claras.
Este estudo verifica que, a ingestão energética total (IET) das crianças é mais
baixa, quando as mães revelam uma maior preocupação com o ganho de peso
das suas crianças. A relação inversa entre a IET e a preocupação com o ganho
de peso, não é suportada pela maioria dos estudos, originários do USA, que
associam as práticas de restrição e preocupação com o ganho de peso, a uma
maior ingestão energética da criança(21, 22). Apenas um estudo Irlandês, encontrou
associação idêntica à descrita(43). Todavia, como supracitado, as mães também
demonstram uma maior preocupação com o peso da criança, quando as mesmas
apresentam um peso mais elevado, o qual, como é sabido, resulta de um balanço
energético positivo(1). Supõe-se que, esta evidência possa resultar do
enviezamento da informação relativa à ingestão, uma vez que a criança pode não
estimar correctamente a porção ingerida, referindo menores quantidades do que
as realmente ingeridas, ou, por outro lado, pode reportar a alimentação que
deveria ter feito ao invés da praticada nesse dia alimentar. Para além disso, foi
encontrado um estudo que afirma que, as crianças cujos pais recorrem a práticas
de controlo mais rígidas, referem culpa aquando da ingestão de alimentos menos
30
saudáveis(64), podendo também este factor, de alguma forma, influenciar o tipo de
alimentos e as quantidades referidas pela criança ao inquiridor.
A presente investigação não encontrou qualquer correlação entre a prática de
restrição e a ingestão energética total. Este resultado foi também encontrado por
Sud et al(44) e por Montgomery et al(43). No entanto, alguns estudos confirmam a
existência da associação positiva(12, 43, 65).
Verifica-se também que, a ingestão de hidratos de carbono, fibras alimentares,
e água é menor, quando as mães referem maior preocupação do peso. Especula-
se que, estes nutrimentos possam resultar do consumo de hortofrutícolas, o que
suportaria a hipótese de que as crianças cujas mães são mais preocupadas com
o peso das mesmas, ingerem menores quantidade de hortofrutícolas. Esta menor
ingestão, poderá relacionar-se com um menor exercício de pressão para comer,
que como previamente descrito, implica pressão para a ingestão de alimentos
mais saudáveis, e que parece diminuir com o aumento do peso da criança(53).
Uma menor ingestão de açúcares totais e gordura trans foi também
relacionada com uma maior preocupação com o ganho de peso, resultados
também não encontrados nos estudos sobre o tema e que sustentam um possível
viés de quantificação dos alimentos pela criança.
A associação entre a recompensa e um dos parâmetros de ingestão de
açúcares (“outros açúcares”) é condizente com estudos prévios, que estabelecem
uma ligação com o consumo de doces e alimentos com elevados teores de
gordura com a prática de recompensa, o que se traduz no aumento das
preferências por estes alimentos(65, 66).
A prática de pressão para comer está relacionada com uma maior ingestão da
gordura monoinsaturada e trans. Vários estudos têm já descrito a associação
31
entre a pressão para comer com a ingestão de gordura(12, 27, 29). Pelo contrário, um
maior exercício de pressão para comer pelas mães correlaciona-se com uma
menor ingestão de monossacarídeos, que parece ser contraditório aos resultados
previamente descritos nesta investigação.
Os resultados de frequência de ingestão alimentar, sugerem que as crianças
cuja ingestão de salgadinhos (batatas fritas, aperitivos, Doritos, Cheetos, etc) é
menos frequente, têm mães que sentem maior responsabilidade na alimentação
da criança. Por outro lado, a maior frequência de ingestão de alimentos com
elevados teores em gordura, associa-se a uma maior percepção do peso da
criança e maior monitorização, insinuando que, o peso da criança está associado
à ingestão de gorduras, o que é confirmado por alguns estudos(1, 66). Também
mães que reportam níveis elevados de monitorização, têm crianças que revelam
uma maior frequência de ingestão de alimentos com elevados teores em gordura,
o que está de acordo com um resultado encontrado neste estudo, o qual sugere
uma maior monitorização das mães nas crianças com excesso de
peso/obesidade. No entanto, esta evidência não é suportada por estudos
prévios(21, 29).
Este estudo apresenta, porém algumas limitações. Relativamente ao
instrumento utilizado para avaliação do consumo alimentar (recordação das 24
horas anteriores), o mesmo apresenta como desvantagens o recurso à memória e
dificuldades na conceptualização da porção ingerida, particularmente nas
crianças(67). Também na literatura são tecidas algumas críticas ao CFQ, referindo
dificuldades na compreensão das questões do questionário pelas mães(68), o que
tendo em conta, o baixo nível de escolaridade das mães em estudo, poderá
constituir uma forte limitação.
32
Neste estudo, apenas um dia alimentar foi recolhido, o que não permite
estimar a ingestão habitual da criança. Foram também sentidas algumas
dificuldades na escolha de categorias relativas à frequência de consumo,
associado à idade da amostra em estudo.
A aplicação dos questionários às crianças decorreu em dias de semana, tendo
sido possível constatar que, políticas de âmbito nacional como o Regime da Fruta
Escolar(69) e o Programa do Leite Escolar(70), que têm como intuito promover
hábitos de consumo de alimentos benéficos para a saúde das populações mais
jovens, podem ter influenciado de alguma forma os resultados deste estudo, uma
vez que foram incluídos alimentos no dia alimentar das crianças que poderiam
não fazer parte do mesmo e que também não dependem do controlo ou
supervisão maternal. Também se constata que, muitas crianças almoçam
diariamente nas cantinas escolares, não sendo portanto esta refeição controlada
pela mãe, e que, por esse motivo as crianças poderão apresentar um padrão de
ingestão nutricional mais homogéneo, atenuando as eventuais diferenças
existentes entre elas, decorrentes de distintas práticas e atitudes maternas. A
grande maioria da investigação na temática abordada, centra-se,
comparativamente ao presente estudo, em crianças de idades mais novas. Assim,
algumas das associações que aqui não se revelaram significativas, podem sugerir
que as práticas de controlo alimentar, com efeito na alimentação das crianças
mais novas, se desvanecem à medida que as crianças crescem e vão adquirindo
progressivamente uma maior autonomia nomeadamente nas suas escolhas
alimentares. Foram encontrados alguns estudos a apontar este possível efeito(7,
71).
33
Sem dúvida, as associações pouco claras e fracas, bem como as associações
não significativas observadas neste estudo, poderiam ser melhor esclarecidas,
pelo aumento do tamanho amostral.
Em suma, pode afirmar-se que o número de estudos que exploram as
associações entre práticas parentais, alimentação e peso da criança têm
aumentado bastante nos últimos anos. Todavia, mais estudos sobre esta temática
são necessários para descortinar e clarificar associações, influências e
causalidades, em particular no continente Europeu.
6. Conclusão
Apesar das limitações e associações fracas e pouco claras, o presente estudo
poderá contribuir para compreender com que extensão as atitudes e práticas
alimentares das mães influenciam a alimentação das crianças. Os pais,
principalmente a figura materna, têm um papel crucial no desenvolvimento das
preferências alimentares e na ingestão energética e nutricional das crianças, e
podem, de forma inconsciente, promover o excesso de peso na infância, pelo uso
de práticas e atitudes alimentares desadequadas.
Na conjuntura actual, a compreensão holística dos factores que têm pautado a
epidemia da obesidade infantil, dando ênfase ao ambiente familiar, revelam-se
essenciais, no sentido de delinear programas eficazes de prevenção de
obesidade e co-morbilidades associadas, bem como definir linhas de orientação
para a actuação dos profissionais de saúde.
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Anexos
Índice de Anexos
Anexo A – Declaração para consentimento ..................................................... 41
Anexo B – Questionários para preenchimento pela mãe ............................... 45
Anexo C –Inquérito para avaliação da ingestão alimentar da criança .............. 53
40
41
Anexo A
42
43
44
45
Anexo B
46
47
INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DOS QUESTIONÁRIOS
A seguir, encontram-se um inquérito a que pedimos que responda assinalando no
quadrado, ou no espaço, que corresponde à sua opção. Tenha em conta que não
há respostas erradas, respostas melhores ou piores.
No inquérito, responda sobre as atitudes em relação alimentação do seu filho. No
entanto, as questões 4, 5, 6 e 7 dizem respeito apenas à mãe. As questões 8, 9,
10,11,12 referem-se ao peso da criança, classificado pela mãe, nas idades
respectivas (conforme o perguntado nos itens).
Preencha, por favor os seguintes dados:
A. Dados da criança
1. Sexo: M |_| F|_|
2. Data de nascimento: ___/___/_____ (dia) (mês) (ano)
3. Ano escolaridade: ____
4. Turma: ___
B. Características do agregado familiar
Membros do agregado
familiar Idade
Ano/nível de
escolaridade concluído Profissão
A preencher pelo inquiridor:
1. Nº da mãe: |__|__|__| 2. Nº da criança: |__|__|__|