Aterosclerose Slide Final

Aterosclerose Caso Clínico

OCLUSÃO ATEROSCLERÓTICA DA AORTA ABDOMINAL COM FLUXO ARTERIAL PARA OS MEMBROS INFERIORES MANTIDO PELA ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR (GOES JÚNIOR et al, 2007)

Patologia Especial 1Grupo 1 ANGÉLICA RIBEIRO DE SOUSAEMILLE NASCIMENTO DIASLÍVIA CAMAROTA BORGESLUIZA MARIANA C. SILVARANGEL DE SOUSA COSTASTEFFANY CARMO ROYER

Objetivos

1. Descrever, através de um relato de caso, a história natural da aterosclerose de aorta abdominal e seus principais ramos, bem como seus sintomas associados: claudicação intermitente, disfunção erétil e dor nos membros inferiores.

2. Citar causas importantes na iniciação e crescimento de placas ateroscleróticas, como os principais fatores de risco envolvidos nesse processo: hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes e tabagismo.

3. Discutir as principais condutas clínicas, bem como evolução e acompanhamento do paciente relatado no caso clínico.

Introdução

• “Aterosclerose é o termo descritivo para lesões espessas e endurecidas das médias e grandes artérias musculares e elásticas.” (GOLDMAN; AUSIELLO, 2009)

• Essas lesões são as placas ateroscleróticas, elevadas, com centro mole, amarelo e grumoso de lipídeos, principalmente colesterol e ésteres de colesterol, cobertas por uma cápsula fibrosa branca. (KUMAR et al, 2010)

Introdução (cont.)

• As placas ateroscleróticas obstruem o fluxo sanguíneo, são fatores de risco para formação de trombose e podem enfraquecer a média subjacente, levando a um aneurisma. (KUMAR et al, 2010)

• As doenças associadas a aterosclerose são patologias inflamatórias crônicas caracterizadas pelo acúmulo excessivo de macrófagos derivados de monócitos na parede arterial, e são a principal causa de mortalidade na população mundial. (CASTRO et al, 2006)

Figura 1- Sequência hipotética de interações celulares na aterosclerose (KUMAR et al, 2011)

• Corte transversal de uma artéria coronária

• A capa fibrosa que cobre o núcleo lipídico da placa aterosclerótica rompeu

• O núcleo lipídico (trombogênico) em contato com o sangue causou a formação de um trombo

• O trombo obstruiu a coronária causando infarto agudo do miocárdio

• O asterisco mostra Cristais de colesterol

• Escoamento do conteúdo lipídico da placa para o lúmen

Figura 2- Lesão aterosclerótica acompanhada de trombose em artéria humana. (ADAPTADO de: HANSSON, 2005)

• A aterosclerose apresenta maior prevalência em países desenvolvidos, sendo fator de altas taxas de mortalidade doença cardíaca isquêmica nos EUA. (KUMAR; 2010)

• Diversos fatores de risco estão associados a aterosclerose, são eles:

Tabela 1- Fatores de risco associados à aterosclerose (Adaptado de KUMAR et al, 2010)

Introdução (cont.)

Não modificáveis Modificáveis

Aumento da idade Hiperlipidemia

Gênero masculino Hipertensão

Antecedentes familiares Tabagismo

Anormalidades genéticas Diabetes

Proteína C reativa

Anamnese

• Paciente J.P., sexo masculino, 51 anos, queixa de dor nos MMII durante a deambulação. Tinha claudicação intermitente com piora progressiva há cerca de quatro anos. Há dois anos passou a apresentar disfunção erétil, porém não consultou o urologista. Na primeira consulta apresentava claudicação de glúteos para distância menor que cem metros. Não etilista, porém consumia três maços de cigarro por dia há mais de vinte anos. Negava o uso de drogas ilícitas. Como comorbidades, relatava diabetes mellitus, tratada com hipoglicemiante oral e hipertensão arterial sistêmica de difícil controle, apesar do uso de três anti-hipertensivos. Negava antecedentes de acidentes vasculares cerebrais, cardiopatias e cirurgias.

Claudicação intermitente• Surge após a realização de exercício e vai aumentando de

intensidade com sua continuação, desaparecendo com a interrupção de atividade física.

• É relacionada com enfermidade arterial isquêmica crônica, devido ao acúmulo de catabólitos ácidos ou por produtos de degradação dos tecidos.

(PORTO, 2009)

Disfunção erétil• A ereção resulta da combinação de fatores de

neurotransmissão e respostas vasculares que culminam com um influxo arterial aumentado;

• Disfunção erétil é a incapacidade consistente para alcançar ou manter a ereção peniana suficiente para produzir um intercurso sexual satisfatório;

• Mais de dois terços dos pacientes com doença arterial aterosclerótica desenvolvem disfunção erétil antes mesmo de apresentar sintomas relativos à oclusão.

(McVARY, 2007)

Fatores de Risco• Idade: Comumente apresenta sinais clínicos a partir dos 40

anos devido a doença apresentar progressão lenta. (KUMAR et al, 2010)

Figura 3- Risco de morte por doenças cardiovasculares de acordo com a idade relacionada à fatores de risco. (ADAPTADO de : BERRY et al, 2012)

Fatores de risco (cont.)• Diabetes: A aterosclerose envolvendo as artérias coronárias,

cerebral e periféricas (extremidade inferior) é a causa predominante de mortalidade relacionada ao diabetes.

(GOLDMAN; AUSIELLO, 2009)

• Hipertensão arterial sistêmica:

- Observa-se com frequência sua associação a outros fatores de risco, como hipertrofia ventricular esquerda, displidemia e resistência à insulina.

(PORTO, 2005)

HAS Lesões endoteliais

Aterogênese(causando hiperplasia e alterações

funcionais na camada intima)

Fatores de risco (cont.)

Fatores de risco (cont.)

Tabagismo

Redução da produção de

HDL

Lesões endoteliais

diretas

Maior oxidação de HDL

Redução da resposta vasodilatadora dependente do

endotélio(esforço)

Indução de vasoconstrição

em repouso.

(PORTO, 2005)

Exame Físico

• Bom estado geral• PA: 140 x 100 mmHg. • Pulsos carotídeos e dos membros superiores: presentes,

cheios e simétricos. • O pulso da aorta abdominal: palpável;• Pulsos infra inguinais: não palpáveis

(GOES JÚNIOR et al, 2007)

Discussão

Fig. 4- Oclusão aórtica abaixo da artéria renal. (GÓES JUNIOR et al, 2007)

Conduta• Aconselhado a interromper o tabagismo, controlar

adequadamente a pressão arterial e o diabetes mellitus, iniciar marcha programada e o uso de ácido acetil-salicílico e cilostazol (vasodilatador; diminuir a insuficiência de circulação arterial).

• Dupplex scan do segmento aortoilíaco e dos membros inferiores.

• Reavaliação em um mês e não indicava melhora do quadro clínico, usando os medicamentos indicados e, embora tivesse diminuído o consumo, permanecia fumando.

(GOES JÚNIOR et al, 2007)

• As artérias dos membros inferiores apresentaram-se pérvias, porém com paredes espessadas. O segmento aortoilíaco revelou aorta infra-renal com espessamento e calcificação de suas paredes, com presença de placa calcificada e sem fluxo na porção distal.

Fig. 5- Placa calcificada na aorta infra-renal

Fig.6- Ausência de fluxo na porção distal

Conduta (cont.)

(GOES JÚNIOR et al, 2007)

• Arteriografia da aorta abdominal e membros inferiores- aorta abdominal ocluída logo após origem da artéria renal esquerda- artéria mesentérica superior ocluída em sua origem- artéria renal direita ocluída na origem

• Endarterectomia de aorta abdominal com fechamento por patch associado a um enxerto aortomesentérico superior com prótese.

Conduta (cont.)

(GOES JÚNIOR et al, 2007)

Evolução

• Paciente encaminhado à UTI• Desde o pós-operatório imediato os pulsos femorais, poplíteos

e distais estavam presentes. • Extubado no primeiro dia de pós-operatório• Dieta reiniciada no terceiro dia com boa aceitação• Não apresentou intercorrências até apresentar pressão

arterial sistólica de 200 mmHg e de difícil controle com anti-hipertensivos orais, quando foi introduzido nitroprussiato de sódio endovenoso.

(GOES JÚNIOR et al, 2007)

• Débito urinário satisfatório e creatinina sérica sem alterações significativas.

• No 12º pós-operatório, a pressão arterial mantinha-se em torno de 140x90 mmHg.

• Paciente encaminhado à enfermaria e mantido em observação clínica até o 20º pós-operatório.

• No 18º pós-operatório, realizado um novo estudo arteriográfico.

• Recebeu alta hospitalar com retorno agendado no ambulatório

Evolução (cont.)

(GOES JÚNIOR et al, 2007)

AcompanhamentoTerceiro mês de seguimento pós-operatório:

• Diabetes mellitus controlada(medicação oral)• Uso de cinco anti-hipertensivos (controle pressórico)• Uso diário de ácido acetilsalicílico e cilostazol• Interrupção de tabagismo• Caminhadas diárias• Melhora da disfunção erétil• Presença de pulsos femorais, poplíteos e distais• Ferida operatória cicatrizada

(GOES JÚNIOR et al, 2007)

Considerações Finais• A aterosclerose é uma importante causa de morbidade e

mortalidade em todo mundo, especialmente nos países desenvolvidos.

• Está associada principalmente a fatores modificáveis, tais como alimentação rica em lipídeos, hipertensão arterial sistêmica, diabetes tipo 2, tabagismo, etilismo e sedentarismo.

• O caso relatado apresentou uma associação de diversos fatores de risco em um mesmo paciente: hipertensão, tabagismo, diabetes, dentre outras.

Considerações finais (cont.)• A oclusão aterosclerótica da aorta abdominal levava a

claudicação intermitente e disfunção erétil.

• A principal conduta foi uma Endarterectomia de aorta abdominal com fechamento por patch associado a um enxerto aortomesentérico superior com prótese.

• Após três meses da cirurgia o paciente apresentou melhora dos sintomas iniciais, controle da diabetes e hipertensão arterial, bem como modificação dos comportamentos de risco.

ReferênciasBERRY, Jared D. et al. Lifetime Risks of Cardiovascular Disease.The New England Journal of Medicine. Chicago, v.366, n.4, p.321-329, January. 2012.

CASTRO, Simone Henrique de; FARIA-NETO, Hugo C. Castro; GOMES, Marília de Brito. Intervalo QT Corrigido e Fatores de Risco Tradicionais para Doença Aterosclerótica em Pacientes com Diabetes Tipo 1. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia metabólica. Rio de Janeiro, v.51, n.7, p.1153-1159, Abril, 2006.

FUSTER, Valentin. Aterosclerose, trombose e biologia vascular. In: GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina. 23.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. Cap.69, p.553-559.

GÓES JUNIOR, Adenauer Marinho de Oliveira et al. Oclusão aterosclerótica da aorta abdominal com fluxo arterial mantido pela artéria mesentérica inferior- relato de caso. Revista Paraense de Medicina. Belém, v. 21, n.4, p.1-6. Dezembro. 2007.

HANSSON, Goran K. Inflammation, Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease. The New England Journal of Medicine. Stockholm, Sweden, v.353, n.16, p.1685-1695, April. 2005.

Referências (cont.)

McVARY, Kevin T. Erectile Disfunction. The New England Journal of Medicine. Chicago, v.357, n.24, p.2472-2481. December. 2007

MITCHELL, Richard N.; SCHOEN, Frederick J. Vasos sanguíneos. In: KUMAR, Vinay et al. Robbins & Cotran Patologia: bases patológicas das doenças. 8.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. Cap.11, p.504-514.

MORAIS, Nelson Siqueira de. Aterosclerose coronária. In: PORTO, Celmo Celeno. Doenças do coração: prevenção e tratamento. 2.ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2005. Cap.113, p.568-575.

PAULA E SILVA, Edvaldo de ; NAGATO, Yiosio. Artérias-exame clínico. In: PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica.6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. Cap. 47, p.506-507.