Ateneo de ca con met

Paciente con Cáncer de Tiroides y Metástasis óseas

Noviembre 2013

Presentado por:

• Residente. Dra. Daniela Méndez• Asistente. Dra. Patricia Furtenbach• Prof. Agda. Dra. Beatriz Mendoza

FP• ♀ 48 años• Procedente de Artigas• Ama de casa

MI HC (28/10/2013)

• Coordinada para realizar Radioterapia de columna cervical

MC ENDOCRINOLOGÍA • Valoración de cáncer de tiroides

AP• Ex fumadora leve• No RT de cabeza ni cuello

AGO• Menarca 11 años, 3G, 3PV, menopausia 43 años

AF• Nada a destacar

AEA

11/20061ª dosis RY

200 mCi Remanente glandular

extensamente captante

TG> 300ATG -

TSH 72.5TG 300ATG??

5/20082ª dosis RY

250 mCi

remanente tiroideo y captación a nivel de ambos campos pulmonares

TSH 146.1TG 645ATG??

Ecografía tiroides: nódulo el LD de 50 mm

heterogéneo con calcificaciones

PAAF: sospecha de

adenocarcinoma de tiroides

• AP: Carcinoma papilar bien diferenciado que infiltra la capsula e invade tejido muscular peritiroideo

HOSPITAL de CLINICAS

Ecografía de tiroides: voluminoso remanente tiroideo Vol 44.5 cc

LD contornos irregulares con ecogenicidad heterogénea, múltiples nódulos hipervascularizados, uno de ellos de 3 cm extensamente calcificado

TC cuello y Tx : múltiples nódulos pulmonares de 5mm aprox. Compatible con secundarismo pulmonar. No se ven adenomegalias cervicales ni mediastinalesVoluminoso remanente tiroideo derecho (45x 20 mm) con densidad heterogénea. No se delimita correctamente de planos musculares

AP : carcinoma papilar de tiroides infiltrante de 30x40x40 mmCompromiso capsular y de partes blandas adyacentesSe reconocen dos paratiroides una de ellas comprometida por tumor5 ganglios + (19 examinados)

TSH?TG?

ATG?

07/12TSH 2.18TG > 100

02/13TSH 0.14TG > 100

2005 1ª consulta por tumoración en cuello de

3 años de evolución

H. ARTIGAS06/2006Tiroidectomía parcial (lesión con infiltración a planos profundos)

H.CLINICAS

09/2006 Tiroidectomía

total + vaciamiento ganglionar

central + lateral der.

2007 RCT con RY

negativo Perfilograma con 99 M- Tc MIBI negativo

2009 y 2011 RCT negativo

06/2013 RCT con RY remanente

tiroideo

8/20123ª dosis de RY

150 mCi

IMAGEN??

SEGUIMIENTO H. ARTIGAS

EA• Dolor cervical y en MMSS

varios meses de evolución tipo neuropático con componente nocturno

no calmaba con analgésicos comunes.

• No disnea• No cefalea• No repercusión general• Desde el punto de vista tiroideo:

• En eufunción clínica (en tto con T4 150 mcg/d)• No síntomas locorregionales

RNM de columna 9/2013

Proceso de sustitución vertebral que provoca

la osteolisis de C7 y tumoración de partes

blandas paravertebral que rodea al cuerpo,

provocando una impronta sobre la cara anterior

del saco dural, con el aspecto de metástasis

EA• Es derivada a INOT para estabilización de columna

cervical (7/10/13)

• Ingresa a HC (28/10/13) coordinada con Oncología para realizar Radioterapia de columna cervical.• Dosis total 3000 cGY (fracciones de 300 cGY)

EF• Paciente dolorida que dificulta el examen físico.

• Con collarete cervical

• PyM: normocoloreada

• Cuello: se palpa tiroides indurada con nódulo en LD de 2 cm aprox.

• LG: Adenopatías induradas en región supraclavicular derecha

• PP: Eupneica, MAV + bilateral sin estertores.

• CV: RR 84 cpm SL

• ABD: Blando, depresible, indoloro, no visceromegalias.

• PNM: no se puede explorar por dolor intenso

PARACLINICA 31/10/2013

TSH 0.02 0.27-4.20 uUI/ml

T4L 1.66 0.93-1.71 mg/dl

Hb 12.6 11.6-15.1 g/dl

Plaq 193 230-400 mil/mm3

GB 11.35 4.00-10.50 mil/mm3

FA 111 35-105 U/L

GPT 114 2-30 U/L

GOT 59 2-33 U/L

BT 0.37 0.30-1.00 mg/dl

Alb 3.30 3.30-5.00 mg/dl

Crea 0.45 0.40-1.00 mg/dl

Ca i 0.93 1.10-1.30 mmol/L

Ca T 7.9 8.5- 10.5 mg/dl

PARACLINICA

Centellograma oseo (11/11/13)

•Se observa hipercaptación anormal del radiotrazador en columna cervical baja a nivel de C7-T1•En suma: lesión ósea activa única en columna cervical baja

Indicaciones en sala• Licor de Brompton 4cc c/6hs v.o• Paracetamol 1000 mg c/ 6 hs v.o• Gabapentina 300 mg c/8 hs v.o• Amitrptilina 250 mg/día v.o• T4 150 mcg/día• Dexametasona 8mg H8 y H20 v.o• Omeprazol 20 mg c/12hs v.o• Lactulon 1 cuch. c/8hs v.o• Calcimax D3 2 comp./día v.o (citrato de calcio 1500mg + Vit D 400UI)

En revisión Endocrinológica se decide iniciar:• Calcitonina 1 puff c/12hs intranasal• Pamidronato o Zolendronato i.v (no lo recibió)

En suma:

♀ 48 años

AP: fumadora leve

Cáncer Papilar de Tiroides

Metástasis pulmonar y ósea

• 49% pulmón• 25% oseo• 15% pulmón + oseo• 10% otros

• 10% en CPT• 25% en CFT• 35% en cel de Hurthle

METASTASIS A DISTANCIA

SV a 10 años disminuye a 40%

• 2-13% en CDT• Más frecuente en CFT• Generalmente compromete vertebras, costillas, cadera ( > flujo sanguíneo)• Metástasis vertebrales

• Torácica 60-80%• Lumbar 15-30%• Cervical < 10%

• Determinan franca disminución de la calidad de vida• SV a 10 años 13 a 21%

Metástasis oseas

º

• Estudio retrospectivo (1960-2011)

• N 245 ptes con CDT y metástasis óseas

• Objetivo: • Definir la morbilidad de las metástasis oseas (MO)en CDT mediante el estudio

de la incidencia, inicio y evolución de los SRE (eventos relacionados con el esqueleto): compresión de ME, fractura patológica, RT o QT para disminuir el dolor o prevenir fracturas inminentes, hipercalcemia maligna

• Resultados:

• 78% (191 ptes) desarrollaron al menos un SRE paralelamente al diagnóstico de la MO (51%) o durante el seguimiento (49%) 64% desarrollaron múltiples SRE

• Mortalidad significativamente > (P<0.0001) en los ptes con MO que desarrollaron un SRE

• Dentro de los ptes que no desarrollaron un SRE era mas frecuente la variante clásica (P<0.002) y más probable de tener MO que captaran RY sin correlato estructural

• La incidencia de SRE y el tiempo hasta la primera SRE es similar a la reportada en otros tumores sólidos

• Nº 10 ptes • Pamidronato 90 mg en 2 hs i.v mensual por un año

• Resultados:• Disminución significativa del dolor oseo• Mejoría en la calidad de vida• Respuesta parcial radiográfica en 2 ptes• Efectos 2º fueron leves y transitorios

• N 50 ptes• A (28 ptes) no recibió tto con Zolendronato• B (22 ptes) recibió tto con Zolendronato (4 mg i.v en 15 min

mensual, en promedio 16 veces)

• Resultados• SRE ocurrieron con < frecuencia en el grupo B (p 0.007)• El uso de zolendronato retraso la aparición de la 1ª SRE• 2 ptes presentaron osteonecrosis de mandíbula

ATA 2009

Resección Q (B)• metástasis sintomática aislada• < 45 años• con enfermedad lentamente progresiva

RY (B)• MO ávidas por iodo• Si bien raramente es curativo

RT + GC (C)• MO que determinan dolor severo, fractura o compromiso neurológico

Lesiones dolorosas e irresecables varias opciones (C )• RY• RT • Pamidronato - Zolendronato• Vertebroplastia - Embolización intraarterial

GRACIAS!!!!