Atendimento em emergência obstétrica para o médico do Pronto Socorr Silvana Maria Figueiredo Morandini CRM 33756 TEGO 689/95 Representante Credenciada SOGESP S .J .Campos. Diretora de defesa profissional APM S .J. C. Delegada AMB Conselheira CREMESP Atibaia 19/07/2012
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Atendimento em emergência obstétrica para o médico do Pronto Socorro Silvana Maria Figueiredo Morandini CRM 33756 TEGO 689/95 Representante Credenciada.
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Atendimento em emergência obstétrica para o médico do Pronto Socorro
Silvana Maria Figueiredo MorandiniCRM 33756TEGO 689/95
Representante Credenciada SOGESP S .J .Campos.Diretora de defesa profissional APM S .J. C.Delegada AMBConselheira CREMESP
Atibaia 19/07/2012
Condições de trabalho
É importante que as condições de trabalho permitam o exercício das atividades profissionais .
Local físico Adequado
Recursos humanos
Remuneração digna.
Prontuário médico
Seu preenchimento com riqueza de detalhes com letra legível é importante para a defesa do próprio médico, tanto perante o Cremesp quanto perante
a Justiça Comum.
Prontuário
Registrar no prontuário os dados do paciente e conduta na consulta,observação ou internação.
A evolução diária , exame e prescrição , colocando o dia e a hora da avaliação .
Anotar a avaliação no momento da alta,e entrega da receita médica.
Orientar o retorno no ambulatório, hospital ou consultório.
OBS: letra legível assinatura , nome e CRM
Abordagem da gestante
História: Queixa,tempo,local,intensidade.Gestações:nº, Via, indicações,intercorrênciaCalculo do tempo de gestação: UM=01/04/12 DPP=10/01/13Gestações anteriores,Cirurgias uterinas anterioresTipo sanguíneoUso de drogas: Terapêuticas, sociais, ilícitasFatores de risco
Realização do exame obstétrico
Deve estar presente acompanhante Recomendação CREMESP nº 01/88
Os médicos devem explicar às pacientes, previamente e de forma detalhada os
procedimentos que irão realizar.
Abordagem da gestante
Exame físicoPeso PAAUBCFEspecular ?Exame Pélvico bi manualExames subsidiários Laboratoriais Ultrassonografia Outros
Emergências obstétricas Início da gravidez
Dor Pélvica
Sangramento vaginal
Vômito
Emergências obstétricasno início da gestação Dor Pélvica
Diagnóstico Diferencial
Gestação EctópicaAbortamento espontâneo (ameaça, inevitável, incompleto,completo,retido)Abortamento sépticoCisto de corpo lúteoDoenças não ObstétricasApendicite,pielonefrite, nefrolitíase síndrome do Cólon irritado degeneração de mioma, DIP.
Emergências obstétricas
no início da gestação Dor Pélvica
TratamentoOrientaçãoAnalgésico preferência paracetamolTocolitico Dactil Ob /InibinaDirecionar a causa
Aborto incompleto esvaziamento uterino
Prenhez ectópica rota Laparotomia ou laparoscopia
Emergências obstétricas no início da gestação Sangramento
Sangramento uterino20 a30%gestantes sangram nas primeiras 20 semanas, metade evolui para abortamento.Diagnóstico diferencialPrenhez ectópica AbortoIncompetência istímo cervicalDoença trofloblastica gestacionalSangramento vaginal não obstétrico
Emergências obstétricas no início da gestação Sangramento
TratamentoDe acordo com a causa:Abortamento - viável progesterona natural via oral ou vaginalAborto incompleto- curetagemPrenhez ectópica rota– laparotomia ou laparoscopiaNão Rota –pode ser usado MetrotexateMola - curetagem com acompanhamento do BHCG quantitativoIncompetência istmocervical -ciclagem
Emergências obstétricas no início da gestação -Vômito
Comum no início da gestação por aumento rápido dos estrógenosCuidado com desidratação ,alteração dos eletrólitos ou
Cetose,
Podem estar associados a molaCausas não obstétricasGastritesTumores cerebraisenxaqueca
Emergências obstétricas
no início da gestação vômito
TratamentoHidrataçãoIngestão freqüente de líquido e pequenas porções de Alimentos leves, dieta BRAT Banana, arroz, maçã, Torrada seca
GengibreAlimentar-se antes de levantarAntiemético( X) Doxilamina10mg VO antes de dormir( Debendox) Dimenidrinato e cloridrato de piridoxina (Dramim B6)Metocoplamida 10mg VO ou injetável EV 8/8hs(Plasil) Ondansetrona 8mg vo ou IM 12/12h(vonau)Meclizina 25 a 50 mg 12/12 hs (Meclim)
Emergências obstétricas no início da gestação vômito
Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 no.6 São Paulo 2007DIRETRIZES EM FOCODentre os tratamentos mais recentes, a piridoxina (vitamina B6) parece ser a mais efetiva na redução da intensidade da náusea (10 a 25mg três vezes ao dia). A administração de gengibre em cápsulas (250mg quatro vezes ao dia) também foi eficiente para reduzir náuseas e vômitos Nenhum tratamento para a hiperemese gravídica demonstrou benefício evidente. Os benefício e limitações do emprego da acupuntura para controle da hiperemese encontram-se na diretriz AMB/CFM- Acupuntura na Prevenção e Tratamento da Naúsea e Vômitos. Não foi evidenciado teratogenicidade em nenhum dos tratamentos instituídos3(A).
Emergências obstétricas Segunda metade da gestação
Edema de membros inferioresSangramentoHipertensãoCrise convulsiva
Emergências obstétricas Segunda metade da gestação
Edema de membros inferiores
Compressão da veia cava inferior- decúbito lateral esquerdo
Tromboembolismo -
Pre-eclâmpsia-
Emergências obstétricas Segunda metade da gestaçãoTromboembolismo
Diagnóstico• extremidade acometida com edema, rubor, dor e empastamento;• palpação de cordão endurecido no membro afetado;• sinal de Homan (dorsiflexão do pé provocando dor em panturrilha);• diferença de 2 cm entre a circunferência do membro afetado e o normal.Ultrassonografia com Doppler
TratamentoHeparina de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada por não atravessarem a barreira placentária (clexane)
Emergências obstétricas Segunda metade da gestação Pré- eclampsia
•Edema com hipertensão e proteinúria = Pré-eclampsia Pré-eclampsia
leve grave Eminência de eclampsia Eclampsia •Síndrome HELLP•Hipertensão arterial crônica com ou sem DHEG superajuntada.
O fator primário é a redução da perfusão tecidual,secundária ao vaso espasmo arteriolar e à lesão endotelial, que elevam a resistência
periférica total e a pressão sanguínea
Desequilíbriooxidativo
Fator imunogenético
Fatoresambientais
Invasão trofloblasticainadequada
Doença vascular materna
Perfusão Placentáriainadequada
Tecidos Troflobásticosaumentados
Lesão endotelial
Lesão endotelial
Aumento de TXA,PG12, fibronectina ,endotelina
reatividade vascular , Permeabilidade vascular, Ativação do sist, de coagulação
Vasoespasmo arteriolar
PlacentasInsuf.placentáriaBaixo peso fetalSofrimento e óbito fetal
Administrar 5ml a cada 20minutos até seis doses S/N
Nifedipina-5mg, vo a cada 30 minutos até PAD 90-100mmH (Adalat)
Crise Hipertensiva
Primeira escolha
*Segunda escolha
Tratamento- Resolução da gestação
Profilaxia das convulsõesSulfato de magnésio
Dose inicial
Sulfato de magnésio a 50% .....8ml (4g) } EV 10 a 20’ Soro fisiológico a 0,9% ........... 12 ml
ManutensãoSulfato de magnésio a 50%.......10ml( 5g) } EV –Bomba de infusãoSoro fisiológico a 0,9%.......490ml 100ml/h- 1g
Esquema de Zuspam
Profilaxia das convulsões
Dose inicial
Sulfato de magnésio a 50% .....8ml (4g) } EV 10 a 20’ Soro fisiológico a 0,9% ........... 12 ml +Sulfato de magnésio a 50%.........10 ml(5g) IM em cada nádega
Dose de manutenção ( a cada 4 hs)
Sulfato de magnésio a 50%.........10 ml(5g) IM (nádega)
Esquema de Pritchard
Nível terapêutico entre 4 e 7 m Eq/l próximo ao nível tóxico
Garantir diurese de 100ml nas últimas 4 hs.
Manter o sulfato de magnésio até 24 hs após o parto ou após a ultima convulsão
Constatar reflexo patelar
Verificar freq respiratória > 16 mpm :
Zuspam de hora em hora
Pritchard antes da administração de cada dose.
Em intoxicação administrar
1 amp IV lentamente
Cuidados com o sulfato de magnésio
Gluconato de cálcio a 10%
Emergências obstétricas
Segunda metade da gestação sangramento
Diagnóstico diferencialPlacenta préviaDPPTrabalho de parto
TratamentoInternação
Emergências obstétricas
Causas não obstétricas
Infecção urináriaCandidíaseProcessos alérgicosRiniteAsma Crise= não grávida
Antibióticos
mais seguros durante o primeiro trimestre da gestação
grupo das penicilinas (penicilina G benzatina, penicilina G procaína, penicilina G cristalina, penicilina G potássica, fenoximetilpenicilina, ampicilina, amoxacilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxaclina, carbenicilina e outras);
grupo da cefalosporinas (cefalexina, cefalotina, cefazolina, cefoxitima, ceftriaxona, cefaclor, cefadroxil, cefuroxima, e outras);
macrolídeos como a eritromicina, e em especial a espiramicina utilizada no tratamento da toxoplasmose congênita)
grupo das sulfonamidas (sulfametoxazol, trimexazol, sulfadiazina, sulfissoxazol).
Antibióticos
contra-indicados
grupo das tetraciclinas ;escurecimento dos dentes, hipoplasia do esmalte dentário e eventualmente anormalidades do crescimento ósseo,
aminoglicosídeos (especialmente a estreptomicina) por lesar o nervo auditivo,
grupo das quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, lomefloxacina e outras) pela capacidade de lesar a cartilagem de crescimento, interferindo no desenvolvimento ósseo.
O cloranfenicol é responsabilizado por um quadro de intoxicação grave no recém-nascido conhecida como "síndrome do bebê cinzento".absolutamente contra-indicados no último trimestre da gestação.cloranfenicol e seu análogo o tianfenicol
Analgésico e antitérmico
O ácido acetilsalicílico (AAS) Primeiro trimestre de gestação não esta relacionado a nenhum tipo de embriopatia ou malformação. Todos os anti-inflamatórios devem ser evitados no terceiro trimestre da gestação,pois podem induzir ao fechamento precoce do ducto arterioso fetal provocando hipertensão arterial pulmonar e insuficiência cardíaca.
A dipirona, implicada na gênese de alguns casos de agranulocitose (diminuição na produção de glóbulos brancos),não existem estudos adequadamente amplos que demonstrem a sua segurança ou a sua teratogenicidade na gravidez humana. O paracetamol (apesar de como a dipirona também poder causar distúrbios na produção de glóbulos brancos) é analgésico e antitérmico bastante difundido na Europa e América do Norte. Uma série de estudos já demonstraram sua segurança durante a gravidez, sendo praticamente desprovido de potencial teratogênico.
Creme vaginal Nistatina (B)nistatinaClotrimazol(B)gino canestemMiconazol(C)Cetoconazol ( C )SistemicaAnfotericina B
Antialérgicos
RiniteCromoglicatodissodico4%- 1 aplicação em cada narina(B)Beclometazona d. max. 400mg/dia (C)Budesonida dose max 256 mg /dia(B)Dexclofeniramida 2 mg vo 4-6 hs(B)Loratadina 10mg vo 1x ao dia (B) claritin ,desalexAsmaSalbutanol B agonista (B)inalaçãoMetilpredinisolona e hidrocortizona (C)Prednisona (B)
Artigos passíveis de serem imputados
É vedado ao médico:Art. 1º Causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência.
Parágrafo único. A responsabilidade médica é sempre pessoal e não pode ser presumida.
Art. 3º deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento médico que indicou ou participou...
Artigos passíveis de serem
imputados ao G.O
É vedado ao médico:
Art.6º atribuir insucessos a terceiro...
Art.11.receitar, atestar ou emitir laudo de forma secreta ou ilegível, bem como assinar folhas em branco
Art.14 praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação vigente no país.
gg
Artigos passíveis de serem imputados ao G.O
Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.
Art. 23. Tratar o ser humano sem civilidade ou consideração, desrespeitar sua dignidade ou discriminá-lo de qualquer forma ou sob qualquer pretexto.
Artigos passíveis de serem imputados
Artigo 32. Deixar de usar todos os meios
disponíveis de diagnostico e tratamento,
cientificamente reconhecidos e ao seu alcance
em favor do paciente.
Art. 37. Prescrever tratamento ou outros
procedimentos sem exame direto do paciente,
salvo em casos de urgência ou emergência e
impossibilidade comprovada de realizá-lo,
devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente
após cessar o impedimento.
Artigos passíveis de serem imputados
Art. 73. Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente.Parágrafo único. Permanece essa proibição:a)mesmo que o fato seja de conhecimento público ou o paciente tenha falecidob) quando de seu depoimento como testemunha. Nessa hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento; c) na investigação de suspeita de crime, o médico estará impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo penal.
Artigos passíveis de serem imputados
Art. 85 Permitir o manuseio e conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade.
Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente. § 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina. § 2º O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.
Artigos passíveis de serem imputados
Art. 89 Liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa. § 1º Quando requisitado judicialmente o prontuário será disponibilizado ao perito médico nomeado pelo juiz.§ 2º Quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja observado o sigilo profissional.
Artigos passíveis de serem Imputados.
Art. 90 Deixar de fornecer cópia do prontuário médico de seu paciente quando requisitado pelos Conselhos Regionais de Medicina.
CARIDADECIÊNCIAHONESTIDADE
COMÉRCIOIGNORÂNCIAMA REMUNERAÇÃO
Atendimento em emergência obstétrica para o médico do Pronto Socorro
Trate o paciente e seu colega como você gostaria que fosse tratado!