Atención inicial al Síndrome coronario agudo (SCA)

SOPORTE VITAL AVANZADO

Atención inicial al SíndromeCoronario Agudo(SCA)

PLAN NACIONAL DE RCPLOS PROFESIONALES DEL ENFERMO CRÍTICO

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EL Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar (CERCP), en colaboración con el Ministerio de Sanidad , Servicios Sociales de Igualdad , impulsa en nuestro país una campaña bajo el lema “ Tus manos pueden salvar más vidas”, dirigida a la población general , y a la sanitaria en particular , para que tomen conciencia de la necesidad de tener los conocimientos necesarios para atender a una víctima que sufra un paro cardíaco.

16 DE OCTUBRE: Día Europeo de Concienciación del Paro Cardiaco.

EPIDEMIOLOGÍA DEL SCA

SOPORTE VITAL AVANZADOAtención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)

MAGNITUD DEL PROBLEMA.• Datos de INCIDENCIA en ESPAÑA: (propia de un país mediterráneo(25-50% menor en relación a otros países industrializados).

Epidemiología de la cardiopatía isquémica en España: estimación del número de casos y de las tendencias entre 1997 y 2005. Rev Esp Cardiol 2002; Marrugat J, Elosua R, Marti H.

DATOS DE MORTALIDAD:


• La cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte en lospaíses industrializados.

• España: 1ª causa de muerte en el global de la población, aunque enlas mujeres es superada por las enfermedades cerebrovasculares.

• Los SCA son la manifestación de la cardiopatía isquémica con mayorimpacto sobre la mortalidad.

• Mortalidad global (hospitalaria y extrahospitalaria) del SCA a los 30días: 49% en hombres / 51% en mujeres (OMS, estudio MONICA: 37poblaciones de 21 países).

DATOS DE MORTALIDAD:


Las 2/3 partes de la mortalidad por SCA se presenta de forma precoz einesperada, y antes de poder ingresar en un hospital.

Cronología de la mortalidad

´

67,06%73,30%75,65%

93,90%87,01%

80,40%

60%

40%

20%

0%

100%

80%

Norris RM On behalf of the United Kindon Heart AttacKstudy collaboratyve group. Fatality outside hospital from acutecoronary events in three Brithish health distriats 1994-5 BMJ 316:1065-1070


MORTALIDAD PREHOSPITALARIA

% MORTALIDAD PREHOSPITALARIA EN RELACIÓN A LA EDAD EN EL IAM

CUANTO MÁS JOVEN ES EL AFECTADO, MAYORES LA TASA DE MUERTE EXTRAHOSPITALARIA

< 50 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74


Aproximadamente 2/3 de la mortalidad global del SCA ocurreen el ámbito prehospitalario:

- En más del 90% de los casos esta mortalidad precoz y extrahospitalariaes producida por una FIBRILACIÓN VENTRICULAR

¿Qué es un SCA?

CONJUNTO DE SÍNTOMAS ATRIBUIDOS A LA OBSTRUCCIÓN DE LAS ARTERIAS

CORONARIAS

SCA CON ELEVACIÓN DEL STSCA SIN ELEVACIÓN DEL ST

DOLOR TORÁCICO

EXPLORACIÓN FISICA

Paciente con dolor torácicoDiagnostico diferencial

Cardiacos:_ Pleuropulmonares Pared Toracica ExtracardiacasPericarditis TEP, Neumotorax, Alteraciones Costale Espasmo Esofagico

Disección Aortica Cancer pulmon Radiculopatias toracicas Ulcus enfermedad Pleural Herpes Zoster Dolor Psicógeno Costocondritis Pancreatitis

DOLOR TORÁCICO DE CARACTERÍSTICAS ISQUÉMICAS


Localización:precordial, centrotorácico y/o epigástrico.

Irradiación:Miembros superiores (sobre todo izq).Cuello y mandíbula.Interescapular.

Carácter:opresivo (no pinchazos), generalmente intenso.Variabilidad:intensidad variable,puede ser crescendo-decrescendo.

No se modifica con:• Presión.• Movimientos.• Cambios respiratorios y de posición.

Desencadenantes:sin causa desencadenante o coincidiendo con estrés o esfuerzos.

Resolución:con reposo y/o NTG (no con analgésicos) o espontáneamente.


DOLOR TORÁCICO DE CARACTERÍSTICAS ISQUÉMICAS

Posibles síntomas acompañantes:-Cortejo vegetativo: nauseas y vómitos, sudoración, mareo, palidez,

frialdad de extremidades.

-Hiperactividad simpática (25% IAM):- Disnea.- Síncope.- Debilidad intensa o confusión.

taquicardia e HTA.

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FACTORES DE RIESGO CORONARIO

NO MODIFICABLES:• ENFERMEDAD VASCULAR:

cardiopatía isquémica, ictus,vasculopatía periférica.

• SEXO: MASCULINO.

• EDAD: > 55 años en H;posmenopausia en M.

• Hª FAMILIAR de enfermedadcoronaria precoz (<55 años en H;< 65 en M).

MODIFICABLES:• TABAQUISMO.

• HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

• DISLIPEMIAS.

• DIABETES MELLITUS.

• OBESIDAD.

• SEDENTARISMO.

DIAGNÓSTICO INICIAL DEL SCA


Hª clínica + ECG han de realizarse en menos de 10 min

DIAGNÓSTICO INICIAL DEL SCA

HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA:Dolor torácico isquémico

Contraindicaciones para fibrinolisisDiagnóstico diferencial con disección aórtica

aguda y otras causas de dolor torácico

ELECTROCARDIOGRAMA

DOLOR TORÁCICO

<10 MINUTOS


EL ECG PERMITE CLASIFICAR

SCACEST

Lesión SUBEPICÁRDICA oBCRI de nueva aparición

Oclusión completa y persistente

OBJETIVO

REPERMEABILIZACIÓN PRECOZ

SCASEST

Lesión SUBENDOCÁRDICAOclusión incompleta

NO se beneficia de laREPERMEABILIZACIÓN PRECOZ

ANGINA ESTABLERUPTURA de la placa, TROMBOSISy VASOCONSTRICCIÓN


FISIOPATOLOGÍA

PLACA DE ATEROMA ESTABLE

PLACA DE ATEROMA COMPLICADA

(2) (1)

OBSTRUCCIÓNAGUDAINCOMPLETA

ANGINA INESTABLE IAM SIN ELEVACIÓN DE ST

COMPLETA

IAM CONELEVACIÓN

DE ST

Síndrome Coronario Agudo (SCA)

DIAGNÓSTICO DEL SCA


El diagnóstico definitivo del IAM sólo es posible con el paso del tiempo, enfunción de la evolución clínica, electrocardiográfica y ascenso de los marcadores bioquímicas de lesión miocárdica:

Marcadores bioquímicos enel SCA:


CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LOS SCA

Los hallazgos ECG en el momento de presentación permiten laCLASIFICACIÓN CLÍNICA de los SCA en:

SCA CON ELEVACIÓNDE ST(SCACEST)

IAM CONONDA Q

SCA SIN ELEVACIÓNDE ST(SCASEST)

ANGINAINESTABLE

IAM SINONDA Q


MonitorizaciónECG. Desfibrilador

MANEJO INICIALNitroglicerina MorfinaOxígeno Aspirina

Vía periférica ECGHª clínica

¿Reperfusión?¿Cuándo, dónde y cómo?

EVALUACIÓNBÁSICA

CONTROLDE ARRITMIAS

NOMA

VALORACIÓN YMEDIDAS GENERALES

TRIAJE

MANEJO INICIAL DEL SCA (SCASEST Y SCACEST)

VALORACIÓN Y MEDIDAS GENERALES


MONITORIZACIÓN ECG: Clase I.

ACCESO VENOSO PERIFÉRICO.•Evitar punción arterial y vías venosas centrales por el riesgo de complicaciones

posfibrinolisis.

PULSIOXIMETRÍA.

HªCLÍNICA DIRIGIDA.•Diagnóstico diferencial del dolor torácico.•Contraindicaciones para fibrinolisis.

ECG inmediato(clase I).•ECG de 12 derivaciones en todos los pacientes en menos de 10 min.•Si el primer ECG no es diagnóstico pero la sospecha clínica es alta hacer ECG seriados

cada 5-10 minutos.

EXTRACCIÓN ANALÍTICA (clase I).•¡No esperar al resultado de los marcadores bioquímicos para tomar decisiones terapéuticas!

DESFIBRILACIÓN EXTERNA SEMI AUTOMÁTICA

SECUENCIA DE TRATAMIENTO FV/TV.


TRATAMIENTO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON

ELEVACIÓN DEL ST


REPERFUSIÓN:FIBRINOLISIS O ICP PRIMARIA


En todos los pacientes con SCACEST se debe iniciar una estrategia dereperfusión lo más precozmente posible tras la primera valoraciónmédica (Clase I).

LA PRIMERA HORA ES “LA HORA DE ORO”

“EL TIEMPO ES MÚSCULO”


TRIAJE

SON CANDIDATOSLos pacientes conSCACESTo BCRI

de nueva aparición:

NO SONCANDIDATOSLos pacientescon SCASEST

¿Cuándo?

¿Dónde?

¿Qué tipo dereperfusión?Fibrinolisis o

ICP según

TRIAJE

¿Candidatos a lareperfusión?

Lo más precozmente posible:< 30 minutos desde la admisión para fibrinolíticos< 90 minutos para la ICP

Intra o extrahospitalaria según disponibilidad y tiempo

Tiempo de inicio del SCAContraindicaciones para fibrinolisisGravedadTiempo previsible hasta reperfusión

TRATAMIENTO DEL SCACEST O BCRI DE NUEVA APARICIÓN


Tratamiento específico = REPERFUSIÓN.-Tratamiento fibrinolítico.- Intervención coronaria percutánea (ICP) primaria.

Tratamiento coadyuvante a la reperfusión:- Anticoagulación.- Antiagregación.


ANGIOPLASTIA PRIMARIA


ANTIAGREGANTES EN IPC PRIMARIA

- ASPIRINA 150-300 mg oral o 80-150 mg ev.

- TICAGRELOR: Dosis de carga 180 mg seguidos de 90 mg/12 h o

- PRASUGREL: en pacientes que no tomen clopidogrel, sin antecedentes de ictus/AIT y < 75 años y < 60 kg

60 mg carga seguido de 10 mg/d o- CLOPIDOGREL: cuando prasugrel o ticagrelor no esten disponibles o

estén contraindicados Dosis de carga de 600 mg

- INHIBIDORES DE LA GP IIb/IIIa Abciximab, eptifibatide, tirofibanConsiderar si hay trombosis masiva intracoronaria, no-reflow…


ANTIAGREGANTES

- ASPIRINA: 150-500 mg vo o 250 mg ev

- CLOPIDOGREL: 300 mg si < 75 años seguidos de 75 mg/d

EN FIBRINOLISIS

SIN TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN- ASPIRINA: 150-500 mg vo

- CLOPIDOGREL: 75 mg/d


ANTICOAGULANTES- ENOXAPARINA

- Fibrinolisis: < 75 a: 30 mg ev y tras 15 min 1 mg/kg peso/12h (máx. 100 mg) > 75 a: sin bolo; 0,75 mg/kg /12 h (máx 75 mg)

Acl creat < 30 ml/min: una dosis al día- Sin reperfusión: igual- IPC primaria: 0,5 mg/kg bolo ev

- FONDAPARINUX - Fibrinolisis: 2,5 mg ev bolo seguido de 2,5 mg/24 h sc (esteptokinasa)- Sin reperfusión: igual

- BIVALIRUDINA: - IPC primaria: preferible a HNF + IGP IIbIIIa

- HNF- Fibrinolisis: 60U/kg ev bolo (max 4000) seguido de 12/u/kg (max. 1000

u/h) con monitorización por TTPA- Sin reperfusión: igual - IPC primaria: dosis varía si se asocia a IGPIIb IIIa


Aproximadamente la mitad de los pacientes que sufren PCR presentan lesiones coronarias significativas

IPC se asocia a mejor supervivencia en pacientes con o sin elevación del ST en ECG

Los pacientes con IAMEST tras PCR que se someten a IPC tienen supervivencia similar a los que no han presentado PCR

Dumas F, Cariou A, Manzo-Silberman S et al. Immediate percutaneous coronary intervention is associated with better survival after out-of-hospital cardiac arrest: insights from the PROCAT registry. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:200-207

ANGIOPLASTIA PRIMARIA y PCR


FIBRINOLISIS

TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO: CONTRAINDICACIONES


- Antecedentes de hemorragia intracraneal- Ictus isquémico en los 6 meses previos- Daño del SNC o neoplasias o malformaciones

ventriculares- Traumatismo/cirugía/trauma craneal en las 3

semanas previas- Sangrado gastrointestinal en el mes previo- Hemorragia activa (excluyendo menstruación)- Disección aórtica- Punciones no compresibles en las 24 h previas (PL,

biopsia hepática)

ABSOLUTAS

TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO: CONTRAINDICACIONES


- AIT en los 6 meses previos- Tratamiento anticoagulante- Embarazo o primera semana postparto- Hipertensión refractaria (PAS > 180 mmHg o PAD >

110 mmHg)- Enfermedad hepática avanzada- Endocarditis- Ulcus péptico activo- Reanimación prolongada o traumática

RELATIVAS

FIBRINOLISIS EXTRAHOSPITALARIA

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Su utilización es razonable (recomendación clase IIa) en la atención prestada con UVI móvil o equivalente, especialmente:

- En los pacientes con menos de tres horas de evolución.

- Si el tiempo previsible de transporte al hospital supera los 60 minutos.

El tiempo llegada UVI móvil-aguja no debe superar los 30 minutos.


Dolor isquémico con ascenso ST>o BRI de nueva aparición:CLASE I: < 12 hs de evolución de los

síntomasCLASE I: 12-24 horas de evolución

si persisten los síntomasisquémicos y los cambiosen el ECG (mejor IPC)

No indicada (clase III) > 24 hde evolución y asintomático

de procedimientos anuales

Edema agudo de pulmónShock cardiogénico

No indicada (clase III) > 12 hde evolución, asintomático ycon estabilidad eléctricay hemodinámica

ICP PRIMARIA

Equipo experimentado,con un número mínimo

FIBRINOLISISFibrinolisis contraindicada


COMPARADO CON SCACEST:

•Más frecuente•Pacientes de mayor edad y más comorbilidades•Mortalidad inicial menor, a los 6 meses similar y

a largo plazo mayor.


CIRUGÍA CORONARIA(suspender o no dar

clopidogrel)

Inhibidores GPIIb/IIIa + ICP

SCASEST DE RIESGOINTERMEDIO

Ingreso en UCI

AAS + Clopidogrel/Ticagrelor/PrasugrelFondaparinux/Heparina (sódica o HBPM)

BivalirudinaTratamiento antiisquémico:

betabloqueo iv, NTG iv

CORONARIOGRAFÍAPRECOZ

SCASESTDE BAJO RIESGO

MonitorizaciónECG y enzimas/6-12 h

AASBetabloqueo oral

Alta precozPrueba de esfuerzo

SCASESTDE RIESGO ALTO

El tratamiento fibrinolítico NO está INDICADO


IDENTIFICACIÓN PRECOZ DE SCA (ECG en 10 min)DISTINGUIR ENTRE SCAEST Y SCASEST

PACIENTES REANIMADOS TRAS PCR

- TRATAMIENTO DEL SINDROME POST-PARADA CARDIACA

- PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO POSTREANIMACIÓN DETALLADO Y ESTRUCTURADO

- CON SCACEST: IPC PRIMARIA, incluso en pacientes comatosos

- UTILIZACIÓN DE HIPOTERMIA TERAPÉUTICA: en supervivientes comatosos de PCR asociada tanto a ritmos desfibrilables (mayor evidencia) como a no desfibrilables

MENSAJES

www.escardio.org/guidelines

www.cprguidelines.eu

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