ATENCIÓ A LA GENT GRAN Joan Plana MF ABS Olot Montserrat Ribas M.F. ABS Girona 1. Sara Unanue DUI ABS Figueres Rosalía Sànchez DUI ABS Girona 1
ATENCIÓ A LA GENT GRAN
Joan Plana MF ABS OlotMontserrat Ribas M.F. ABS Girona 1.Sara Unanue DUI ABS Figueres Rosalía Sànchez DUI ABS Girona 1
ANCIÀ FRÀGIL
FRAGILITAT
Estat en què la reserva fisiològica està disminuïda risc d’incapacitat
Equilibri precari entre diferents components, biomèdics i psicosocials condicionaran el risc d’institucionalització i mort
Fragilitat
Suma dels problemes derivats:
Envelliment biològic. Alteracions en equilibri,i marxa (sistema sensorial,resposta muscular,equilibri)
Malalties agudes o cròniques (conegudes o no) Factors de risc (estil de vida,factors
socials,factors econòmics) Riscs per desús (inactivitat,dèficit nutricionals)
Envelliment habitual
FACTORS DETERMINANTS DE LA FRAGILITAT Majors de 80 anys Pluripatologia Polifarmàcia Problemes cognitius o afectius Reingressos freqüents Patologia crònica invalidant Sense suport social ( viuen sols) Problemes deambulació (caigudes) Pobresa
Més de 3 criteris ens parlarà d’ancià fràgil
VALORACIO INTEGRAL I MULTIDIMENSIONAL EN L’ANCIÀ FRÀGIL
VGI
S’hauria de fer a tots els nivells assistencials,tant en pacients ingressats en unitats aguts com en AP
En AP ens hem de limitar a aquells que tenen contacte amb el sistema de salut,tant en la consulta com a l’atenció domiciliària.
L’AP és el nivell fonamental on s’hauria de detectar l’ancià fràgil
VALORACIÓ INTEGRAL
Es la base de la planificació de la nostre intervenció.
Detectar problemes
que presenten els pacients en les diferents àreesnecessitats ocultes
que no solen detectar-se si no s’aplica una valoració sistemàtica per el professional
Detectar problemes
que presenten els pacients en les diferents àreesnecessitats ocultes
que no solen detectar-se si no s’aplica una valoració sistemàtica per el professional
Avaluar la situació integral dels pacients
Desenvolupar activitatsque generin una resolució o millora de la seva situació.
Avaluar la situació integral dels pacients
Desenvolupar activitatsque generin una resolució o millora de la seva situació.
Dades que recull la VGI
Dades biomèdiques,diagnòstics actuals i passats
Dades farmacològiques, nutricionals.
Dades psicològiques,cognitives,emocionals.
Dades funcionals,bàsiques i instrumentals.
Dades socials,sistemes de suport.
BENEFICIS DE LA VGI Increment de precisió diagnòstica
Reducció de la mortalitat
Millora de l’estat funcional
Utilització correcta de recursos
Disminució d’institucionalitzacions
Disminució hospitalització(Meta-analisi 1993)
Com realitzem la Valoració integral ? VALORACIÓ FUNCIONAL VALORACIÓ COGNITIVA
/ PSICOAFECTIVA
VALORACIÓ CLÍNICA
VALORACIÓ SOCIO-FAMILIAR
Aplicació practica de la valoració multidimensional
Detecció necessitats
Pla de cures
Seguiment i avaluació
6-12 m
Qui participa?
Infermeria
Treballadora social
Metges
FisioterapeutaTerapeuta ocupacional
A QUI?
BENEFICIARIS: PERSONES INCAPACITADES PROPERES A INSTITUCIONALITZACIÓ NIVELL ECONÒMIC BAIX SUPORT SOCIAL PRECARI
A QUI NO?
MALALTS GREUS
AMB POCA ESPECTATIVA DE VIDA
AMB INCAPACITATS IRREVERSIBLES
PER QUÈ CENTRAR-NOS EN LA FRAGILITAT
Coneixement i detecció dels casos en un col·lectiu que es pot beneficiar de l’aplicació de mesures de suport per intentar evitar i enlentir el decliu progressiu i la discapacitat.
Detectades les dependències ,podrem intervenir i incidir per tal d’aconseguir nivells màxims d’autonomia.
.
Qué fer? Intervencions per la prevenció de malalties i
promoció salut. Campanyes de vacunació Control risc cardiovascular Eliminació hàbits tòxics Activitat física Alimentació. Dietes completes i equilibrades
Identificar el cuidador principal(disponibilitat i coneixements)
Contactar amb treballadora social o serveis socials
Valorar programa de rehabilitació ,animar-lo a portar una vida activa.
Tractament eficaç dels problemes sensorials( visuals i auditius)
Diagnòstic i tractament precoç del deteriorament cognitiu
PROGRAMA ATDOM
Increment importància ATDOM
Envelliment població Augment incapacitat física Augment dependència sociosanitaria Canvis estructura familiar: incorporació
de la dona al mon laboral. Disminució cuidadors informals
Desig població permanència al domicili Increments costos sistema sociosanitari
Programa d’Atenció Domiciliària
L’atenció primària es el nivell d’atenció millor per abordar l’atenció domiciliaria des de una perspectiva integral.
Programa d’Atenció Domiciliària
És un dels programes bàsics dels equips d’atenció primària
Ha de donar resposta a les necessitats de salut de les persones que no poden desplaçar-se als centres sanitaris
Programa d’Atenció Domiciliària
Inclou tasques socials i sanitàries amb la finalitat de millorar la qualitat de vida del pacient i el seu entorn.
Programa d’Atenció Domiciliària
L’atenció domiciliària de qualitat precisa un abordatge: integral Multidisciplinari
Això només s’aconsegueix amb una implicació efectiva dels equips.
Objectius principals en A.D.
Proporcionar els mitjans sociosanitaris perquè les persones incapacitades tinguin permanència en els seus domicilis
Amb el màxim de qualitat de vida possible
Evitant o retardant la seva hospitalització o institucionalització
Objectius principals en A.D.
PrevencióPromocióAssistènciaRehabilitació
mantenir un millor nivell funcional de les persones incapacitades.
Proporcionar una atenció:
•continuada
•integrada.
Proporcionar les cures necessàries per una mort digna.
Cobertura del P.ATDOM
Hi ha disparitat de cobertura entre equips i dins d’un mateix equip.
En l'àmbit d’Atenció Primària, la cobertura tindria que ser al voltant del 6% en majors de 65 anys (Contel, 2005)
EQUIP D’ATENCIÓ DOMICILIARIA
PACIENT I FAMILIA
COLABORADORS INFORMALS
UBAD
INSTUTUCIONS DE SUPORT
Organització dins l’EAP
La organització interna de l’EAP pot limitar o afavorir el desenvolupament Atenció Domiciliaria
La pressió assistencial en les consultes ha disminuït el temps de dedicació ATDOM
organització en funció de la demanda i no de les necessitats pacient.
Models Organitzatius ATDOM
Model integrador
Basat en la UBA i UAF (MF, infermera i TS). El més implementat als EAP
Model integrador
Avantatges establiment relacions
prèvies amb el pacient i família. coneixement HC pacient
Inconvenients Difícil donar resposta a l’atenció urgent
Altres Models Organitzatius
Gestora de casos
Infermeres dedicades exclusivament a la gestió de casos complexes integrades als EAP
Unitats de Gestió de casos
Unitats funcionals formades per equips multidisciplinaris que funcionen de manera autònoma i interaccionant amb la resta de serveis de la xarxa de salut
Unitats Bàsiques d’Atenció Domiciliaria
Treballador social
Infermer/a
Metge de família
Unitats Bàsiques d’Atenció DomiciliariaResponsabilitat sanitària directa de l’atenció al
domicili.
Instruments adequats i consensuats per la valoració de: necessitats, funcional, sobrecàrrega familiar.
Protocols bàsics dels processos de cures de les patologies prevalents.
Professional d’Infermeria dintre UBADPromoció i
coordinació del programa d’atenció domiciliaria
Element activador dels altres professionals
Responsable de:
Confecció i actualització del cens i mapa de risc dels pacients
Establir el cronograma de visites:
conjuntes programades seves pròpies
segons les necessitats d’atenció dels pacients i de la seva família.
Propostes de Millora
Organització interna
Model UBA. Recomanable
Flexibilitzar suport intern equip . Organització interna per dur a terme activitats de pacients que requereixen més freqüentació e intensitat en el seu seguiment.
Organització interna
Col·laboració entre tots agents implicats a la comunitat: serveis socials, voluntariat, associacions...
Suport als cuidadors informals
Valoració Integral
Incapacitat per ABVD i AIVD
Valoració necessitats bàsiques segons models d’infermeria
Nivell de deterior cognitiu
Valoració social
Recursos sanitaris i socials
Valoració Integral
Risc de la llar i possibilitat realitzar adaptacions o ajudes tècniques
Valoració risc nafres
Valoració i monitorització control símptomes (postoperatori, terminals)
Equips de suport
Potenciar metge i infermer es responsabilitzi de l’atenció domiciliaria dels seus pacients mes dependents i terminals.
Evitar que equips de suport siguin substituts de la UBAD.
Formació professionals d’atenció primària en àrees deficitàries.
Equips de suport
Desenvolupar programes de formació en el tractament i cura pacient terminal.
Establir mitjans de coordinació amb equips de suport.
El model de gestió de casos que pivota sobre els professionals d’infermeria de pacients d’alta complexitat seria un bon model en el futur.
Planificació alta hospitalària.Infermera d’enllaç La incorporació infermera d’enllaç ha permès
garantir la continuïtat assistencial en el procés d’alta hospitalària i sociosanitaria.
Informe d’alta infermeria Contacte telefònic directe amb pacients més
complexes Elaboració de guies de practica clínica comuns
en alguns procediments i formació continuada conjunta.
Per realitzar activitats P.ATDOM amb qualitat
Imprescindible
El treball en equip
El treball en equip es basa en les “5c”:
Complementarietat
Coordinació
Comunicació
Confiança
Compromís
ATENCIÓ A LA GENT GRAN
-Augment progressiu a les nostres consultes
-Característiques peculiars: problemes mèdics, funcionals, socials, psicològics i econòmics.
-Molt important la bona comunicació.
-Ancià: aquell entre 75-80 anys
-Major vulnerabilitat a malalties, problemes de salut, més d’una malaltia, més d’un òrgan afectat, malalties cròniques i progressives.
-Visites a diferents especialitats mèdiques
-Malalties que disminueixen autonomia i capacitat funcional.
-Consum abundant de recursos, freqüentació, farmàcia, visites domiciliàries, probes complementàries.
-Són lents, poca higiene, s’expliquen malament, dificultat de maneig.
-Més interaccions farmacològiques.
-No ens agrada tractar-los.
Comunicació difícil amb el vell:
Deficiències sensorials: auditives, visuals, funcionals, deteriorament cognitiu, parla enlentida, informació poc rellevant, menor retenció de la informació, infravaloració o negació de símptomes.
Recursos consumits 2-3 vegades superior .
4,2-8 fàrmacs per persona.
Efectes adversos dels fàrmacs responsables entre 7,2%-14% dels ingressos a medicina interna.
Consum de fàrmacs inapropiats,maneig inadequat, incompliment alarmant.
Consum de fàrmacs de venda lliure.
Consum de fàrmacs d’utilitat terapèutica baixa.
Pautes de diferents professionals mèdics.
Canvis farmacodinàmiques (diferents accions del fàrmac sobre l’organisme)
Canvis farmacocinètiques (diferent biodisponibilitat del fàrmac a conseqüència dels canvis de l’organisme )
Disminuir al màxim el nombre de medicaments.
Revisar altres tractaments.
Valorar la necessitat de nous fàrmacs.
Marges terapèutics i tòxics.
Efecte “cascada”.
Buscar la presentació farmacèutica més adequada.
Ús de dosis menors.
Preferible l’administració d’una única dosi diària.
Donar instruccions per escrit.
Dificultats als professionals: contratransferència, el temps, habilitats comunicatives en el vell.
Abordatge: cordialitat, empatia, espai bombolla, baixa reactivitat, explicar mentre s’explora.
Temps addicional de la consulta.
Evitar distraccions i interrupcions.
Mirar al pacient.
Actitud d’escolta, parlar poc a poc, temes un a un, escriure instruccions.
Deixar que s’expressi.
SINDROMES GERIÀTRIQUES
Diagnosticar problemes propis.
Detectar situacions de risc.
Multidimensional: mèdic,infermeria,funcional, psicològic i social.
Individual. Repercussió de l’envelliment i la malaltia.
Dissenyar un pla de tractament adequat i el pronòstic.
Antecedents mèdics, quirúrgics, familiars, exploració física i valorar possibles síndromes geriàtriques.
Tractaments farmacològics.
Valoració social: Zarit, OARS, Family Apgar.
Valoració nutricional:IMC, Norton, Braden.
Valorar equilibri i marxa:Tinetti, get up and go. Valoració oïda:xiuxiueig. Valoració visió:optotips. Valoració parla. Valoració cognitiva:Pfeiffer, MEC,MMSE. Valoració afectiva: GDS, Goldberg.
Valoració funcional: ABVD:Barthel, AIVD: Lawton i Brody.
Només cal fer-la al vell fràgil.
Individualitzar.
Identificar el cuidador principal.
Principals síndromes geriàtriques: malnutrició, sd. Confusional aguda, dolor, pluripatologia, polifarmàcia, alteracions sensorials, caigudes, immobilitat, incontinència, restrenyiment, depressió, insomni, deteriorament cognitiu, sobrecàrrega del cuidador.
MALNUTRICIÓ
Desnutrició: disminució ≥ 1 paràmetres nutricionals < 75%-90% de la mitjana poblacional: IMC<20, plecs greixosos, plec tricipital, circumferència muscular braç.
Malnutrició: pèrdua > 2kg/1 mes, pèrdua >5%/1 mes, pèrdua 4kg/6 mesos, pèrdua 10%/6 mesos. Avis institucionalitzats:70%.
Causes de malnutrició: poca aportació calòrica, proteica, mixta.
Factors risc malnutrició: home, edat, diners, alcohol, aïllament social, alteracions sensorials, cognitives, afectives, deglució, fragilitat, pluripatologia, polifarmàcia, ingressos, cirurgia.
Detecció risc malnutrició: autotest d’iniciativa nutricional, interrogar dieta, albúmina, colesterol, limfòcits.
Piràmide d’aliments com la població general amb individualització segons patologies associades.
Suplements polivitamínics, acetat megestrol, corticoides.
SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDA Alteració orgànica cerebral global amb
inici agut.
Secundari a un problema mèdic agut o per un trastorn fisiològic.
Canvis reversibles.
Importància anamnesi i exploració.
Causes: infeccioses, cardiovasculars i SNC (les més habituals).
Pensar també en fàrmacs: anticolinèrgics, psicòtrops, ansiolítics, aines, antihistamínics, hipnòtics, cardiovasculars.
Freqüent en ingressos hospitalaris.
Clínica: pèrdua memòria immediata i recent, deliris de persecució, al·lucinacions visuals, desorientació temporoespaial, trastorns del llenguatge, alteracions psicomotrius, agressivitat, depressió, hipoactivitat, fluctuacions durant el dia, empitjora durant la nit.
Indicador de malalties subjacents severes.
EL DOLOR
On,quantitat d’intensitat, com és , quant dura, què el desencadena, quin tipus, irradiació.
Escales: analògica visual, qualitativa verbal, numèrica, expressions facials.
Agut o crònic. Nociceptiu: somàtic (ben localitzat,
visceral (mal localitzat). Neuropàtic: vies nervioses aferents. Distròfia simpaticoreflexa: no
dermatomes. Postquirúrgic, postQT, postRT. Idiopàtic o psicogen.
Tractament seguint escala analgèsica de l’OMS.
Tractaments coadjuvants: teràpies no farmacològiques: TENS, acupuntura, exercici físic.
HTA EN GERIATRIA. OBJECTIUS DEL TRACTAMENT Aconseguir xifres tensionals correctes amb els
mínims efectes secundaris
Evitar hipotensió postural i postprandial i el risc d’efectes secundaris de la medicació hipotensora
En general, aconseguir una TA menor de 140/90
Diabètics o malalts cardiovasculars, menor de 130/80
Insuf. Renal o proteïnúria > 1g/24h, menor de 125/75
TRACTAMENT DE LA HIPERTENSIÓ EN L’ANCIÀ
Tractament no farmacològic. Els fàrmacs d’elecció són els que
actuen sobre l’eix renina-angiotensina (IECAs, ARAII i inhibidors directes de la renina) o bé els antagonistes del Calci.
Els millors diürètics són les tiazides o la indapamida.
No s’aconsellen ni els alfa-bloquejants com la doxazocina (risc d’hipotensió ortostàtica) ni els beta-bloquejants.
ESCALA DE TT LA HTA EN L’ANCIÀ
1. IECAs, ARAII o antagonistes del calci. Inici a dosis baixes.
2. IECAs, o ARAII + antagonistes del calci.3. IECAs o ARAII + antagonistes del calci
+ diürètic (tiazides)4. Associar beta-bloquejants com a 4rt
esglaó només en cas de fracàs del tt, o bé quan hi hagi indicacions específiques (IC, C. Isquèmica)
DIÜRÈTICS
Indicats en la HTA sistòlica aïllada Efectes secundaris:
- hipopotasèmia- hiponatrèmia- disminució del flux a òrgans vitals- risc de deshidratació
Assaig HYVET 2008: la disminució de la TA amb Indapamida redueix la taxa d’ictus i de mortalitat en pacients de més de 80 anys.
ESTUDIS RECENTS D’HTA
HOPE: • Edat mitjana de la mostra, 65 anys. • Reducció de la mortalitat cardiovascular amb IECAs
(Ramipril)en pacients amb risc cardiovascular elevat LIFE
• Edat mitjana de la mostra, 72 anys• Els ARAII van ser superiors als beta-bloquejants en
l’objectiu de reduir la mortalitat cardiovascular global
13 estudis randomitzats (105951 pacients)• En el grup de pacients hipertensos d’edat avançada,
els beta-bloquejants van aconseguir resultats inferiors en la reducció dels esdeveniments cardiovasculars respecte altres grups de fàrmacs hipotensors
DIABETIS EN GERIATRIA
El control de la glucèmia i de la TA retarda la progressió de la nefropatia i de la retinopatia diabètiques.
Per evitar la macroangiopatia diabètica: control de TA, dislipèmia i altres factors de risc.
Cal evitar les hipoglucèmies: poden desencadenar accidents vasculars
cerebrals i coronaris. la simptomatologia és menys intensa i més difícil
de diagnosticar
És aconsellable evitar un control glucèmic excessivament estricte del diabètic geriàtric
TRACTAMENT HIPOGLUCEMIANT INTENSIU EN DIABÈTICS
Un tt hipoglucemiant intensiu per aconseguir xifres d’Hb glicada inferiors al 6% no redueix els esdeveniments cardiovasculars majors.
Assaig ACCORD. 10251 pacients diabètics amb alt risc cardiovascular. Es va aturar l’estudi (febrer 2008) per augment de la mortalitat en el grup amb Hb glicada inferior al 6% respecte al grup amb valors entre 7 i 7,9%
Assaig ADVANCE. (5 anys de durada amb 11140 pacients). No hi va haver diferències entre els dos grups en els esdeveniments cardiovasculars ni en la mortalitat, tot i que sí que es va reduir la nefropatia en el grup amb tt intensiu.
TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DIABETIS II EN GERIATRIA
No es diferencia del tractament dels adults no geriàtrics amb algunes consideracions:
Sulfonilurees. La glibenclamida (perllongació dels metabòlits actius) té risc d’hiperglucèmies. Les més indicades pel pacient geriàtric són: glicazida (Diamicron, Unidiamicron), Glizipida (Minodiap)i Glimepirida (Amaryl i Roname), totes per la menor incidència d’hipoglucèmia.Contraindicacions: diabetis I, IR moderada, I.Hepàtica greu i al·lèrgia a sulfamides.
Glinides: menys efectes secundaris que sulfonilurees. Milloren la glucèmia postprandial sense augmentar el risc d’hipoglucèmia.
TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DIABETIS II EN GERIATRIA
Glitazones: la rosiglitazona està contraindicada en la IC i el la cardiopatia isquèmica. Augment del risc de fractures en dones. (Estudi ADOPT, assaig PROactive)
La metformina continua essent el fàrmac d’elecció (contraindicat en IR, enolisme i IC). Mateixos efectes secundaris gastrointestinals que en l’adult.
FIBRIL·LACIÓ AURICULAR EN L’ANCIÀ
Present en un 10% dels majors de 85 anys. (Lloyd-Jones et al the Framinghan Heart study Circulation 2004)
La FA pot provocar: AVC, tromboembolisme, IC i deteriorament de la qualitat de vida.
Per tractar la FA:
control del ritme (cardioversió, antiarrítmics,etc.)
control de la freqüència cardíaca fins assolir una freqüència en repòs de 60 a 80 batecs/min, i de 90/115 en l’exercici moderat. Fàrmacs més utilitzats: beta-bloquejants, antagonistes del calci (verapamilo i diltiazem)i digoxina. Tots presenten risc de bloqueig AV o bradicàrdia excessiva.
PREVENCIÓ DE L’AVC EN LA FA
L’eficàcia del tt anticoagulant en la FA està demostrat. Els dicumarínics redueixen el risc d’AVC en un 68% i la mortalitat en un 33%.
Contraindicacions dels AO: Hemorràgia digestiva HTA important no controlada Retinopatia hemorràgica Malformació arteriovenosa cerebral Cirurgia recent Ulcus actiu Hepatopatia greu IR terminal Sociopatia
VALORACIÓ DEL RISC D’AVC EN LA FA
Índex CHAD 2
AVC o TIA previ (2) Edat major de 75 anys (1) HTA (1) Diabetis (1) IC (1)
Taxa d’AVC ajustada %/any respecte la població general sense FA
1 punt: x2 2 punts: x4 3 punts: x6 4 punts: x8 5 punts: x12 6 punts: x18
RISC HEMORRÀGIC EN L’ÚS D’AO
Malgrat l’elevada prevalença de FA, l’ús d’AO és reduït (en un 40% dels pacients en els que estaria indicat el seu ús, no se’ls hi ha prescrit)
Valoració del risc hemorràgic (Índex de Risc Hemorràgic): Majors de 65 anys (1) Història d’AVC (1) Història d’hemorràgia digestiva (1) IAM recent, hcto<30, creat>1,5 i diabetis (1)
Puntuació: 0 (risc baix, 3% d’hemorràgies/any), entre 1 i 2 (risc intermig, 12% hemorràgies/any), entre 3 i 4 (risc alt, 48% hemorràgies/any)
DECISIÓ DE TRACTAMENT ANTICOAGULANT EN LA FA
Si AO: mantenir INR entre 2 i 3
No AO: AAS proporciona certa protecció contra l’AVC (reducció del 21%)
ALTERACIONS DEL SON
Un 30% de la població entre 60 i 70 anys consumeix hipnòtics. Un 40% per sobre de 70 anys.
L’envelliment modifica el patró habitual del son.
L’insomni és un problema molt freqüent entre la població geriàtrica.
CONSIDERACIONS SOBRE L’INSOMNI EN L’ANCIÀ
Les causes més freqüents són els trastorns psicofisiològics, les malalties orgàniques i psiquiàtriques i el consum de fàrmacs.
És important realitzar una bona història clínica.
La prescripció d’hipnòtics s’ha de fer per períodes curts de temps i sota vigilància mèdica.
Si s’utilitzen benzodiacepines, han de ser de vida mitja curta.
CARACTERÍSTIQUES DEL SON EN LA PERSONA GRAN Desestructuració de les fases del son. Son discontinu. Més dificultat per tornar-se a
adormir. Disminució de l’eficàcia del son. Disminució de l’umbral del despertar
davant d’estímuls auditius. Menor durada del son profund delta.
MALALTIES MÉS FREQÜENTS ASSOCIADES A TRASTORNS DEL SON
Insuficiència cardíaca Ulcus i reflux gastroesofàgic Artrosi i artritis reumatoide Angor Alteracions tiroïdals Asma bronquial MPOC Hipoglucèmies Neoplàsies Malaltia de Parkinson Depressió Trastorn bipolar Psicosi Malaltia d’Alzheimer Ansietat
FÀRMACS ASSOCIATS A INSOMNI
Hormones tiroïdals Teofilines Piracetam Antagonistes del calci Broncodilatadors beta adrenèrgics L-Dopa Anticolinèrgics Fluoxetina Sulpiride i altres antipsicòtics
TRACTAMENT DE L’INSOMNI
Mesures no farmacològiques (horari regular, evitar estímuls mentals abans de dormir,...)
Mesures farmacològiques Benzodiacepines: lormetacepam (Noctamid,
Loramed), loracepam (Orfidal). Imidazopirrolidines: zopiclona, zolpidem. Clometiazol (Distraneurine) En cas d’agitació nocturna amb o sense
deteriorament cognitiu: trazodona (Deprax) i/o dosis baixes d’haloperidol (0,5-1 mg)
DEPRESSIÓ
Infradiagnosticada en la vellesa
Els símptomes de la depressió es confonen amb les característiques pròpies de l’envelliment
Característiques diferents de la depressió en la persona gran: Menor expressivitat de la tristesa Queixes somàtiques i hipocondria Tendència a l’aïllament social Major risc de suïcidi Risc de malaltia orgànica quan la depressió
és d’inici tardà (75-80 anys sense antecedents previs)
CONSIDERACIONS EN EL MANEIG DE PSICOFÀRMACS PEL TT DE LA DEPRESSIÓ EN L’ANCIÀ
Inici a dosis baixes i augment progressiu Utilitzar fàrmacs amb el menor risc
d’interaccions Evitar fàrmacs anticolinèrgics (per la
fragilitat cognitiva) En Assistència Primària, utilitzar pocs
fàrmacs i coneguts
TRACTAMANT FARMACOLÒGIC DE LA DEPRESSIÓ Antidepressius de 2ª generació
ISRS: Citalopram Escitalopram Sertralina Fluoxetina
Trazodona
Antidepressius de 3ª generació: Mirtazapina Venlafaxina
TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DEL PACIENT AMB DEMÈNCIA
Finalitat del tractament: Millorar o enlentir el deteriorament
cognitiu
Mantenir l’autonomia del pacient el màxim temps possible
Millorar l’estat i la sensació de salut
Evitar la sobrecàrrega del cuidador i els problemes de convivència
ETIOPATOGÈNIA
Pèrdua neuronal
Disminució de síntesi d’acetilcolina
Altres sistemes de neurotransmissió afectats: - serotoninèrgic- dopaminèrgic- noradrenèrgic
TRACTAMENT DE L’ALZHEIMER AMB INHIBIDORS DE
L’ACETILCOLINESTERASA Donepezilo: inici amb 5 mg/dia i augmentar fins a 10
mg/dia a les 4-6 setmanes (administració al vespre) Rivastigmina: administració cada 12 h a dosis
creixents des de 3 mg/dia fins a 12 mg/dia Galantamina: inhibidor selectiu i competitiu de
l’acetilcolinesterasa. Administració cada 12 h. Inici amb 8 mg/dia fins a 16-24 mg/dia augmentant la dosi cada mes.
Memantina: actua sobre la via de transmissió glutaminèrgica. La dosi és de 20 mg/dia. Eficaç en estadis moderats o greus de la malaltia d’Alzheimer.
Teràpia dual: associació d’un inhibidor de l’acetilcolinesterasa amb memantina.
CONSIDERACIONS AL TRACTAMENT
No “cura “ la malaltia d’Alzheimer
Cal començar el tt. a les fases inicials de la malaltia
El tt. s’ha de mantenir fins que ja no sigui efectiu
Informar els familiars de la possibilitat de deteriorament cognitiu i funcional al suspendre la medicació
No hi ha estudis comparatius de quin és el millor fàrmac inhibidor de l’acetilcolinesterasa
TRACTAMENT DELS TRASTORNS DE CONDUCTA EN LA DEMÈNCIA Les teràpies d’intervenció no farmacològiques
són imprescindibles.
Els antipsicòtics són els únics que han mostrat eficàcia en el control dels símptomes psicòtics, però no tant en el control de l’agitació i d’altres símptomes conductuals. Haloperidol: de 5 a 20 mg cada 8 hores
(1 gota=1mg) Risperidona: de 0,5 a 2 mg/dia Olanzapino (Zyprexa): fins a 10 mg/dia Quetiapina (Seroquel): fins a 300 mg/dia
ALZHEIMER
Amb símptomes depressius: Citalopram, Sertralina o Escitalopram
Amb símptomes d’agitació i/o trastorns del son: Trazodona (Deprax)
Amb agressivitat: Carbamacepina o Àc. valproic
INSOMNI A LA MALALTIA D’ALZHEIMERCaracterístiques:Ritme son-vigília alteratAugment de la vigília durant la nit i
disminució de les fases profundes del son
El deteriorament del son augmenta en empitjorar la demència
Cansament i somnolència diürna Deambulació nocturna
TRACTAMENT FARMACOLÒGICDE L’INSOMNI Sedants antidepressius: trazodona
Hipnòtics no benzodiacepínics: zolpidem
Només benzodiacepines d’acció curta i en les fases avançades de la malaltia
Gràcies per la vostra atenció