Diététique et maladies rénales : leurs destins sont liés • Les reins participent au métabolisme comme les organes digestifs : élimination des métabolites, des substances en excès. • Les reins sont organes endocrines : vitamine D, erytropoïetine. • Les maladies rénales ont des conséquences métaboliques : facteurs de risque cardiovasculaire Journée de médecine générale de Paris 7
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Diététique et maladies rénales : leurs destins sont liés
• Les reins participent au métabolisme comme les organes digestifs : élimination des métabolites, des substances en excès.
• Les reins sont organes endocrines : vitamine D, erytropoïetine.
• Les maladies rénales ont des conséquences métaboliques : facteurs de risque cardiovasculaire
Journée de médecine générale de Paris 7
Le plan
• HTA et métabolisme• Insufisance rénale et métabolisme• Lithiase urinaire
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Mr B. âgé de 62 ans se présente à votre cabinet pour la première fois.
Il est traité pour une HTA qui était bien équilibrée, mais en s’autocontrôlant , il a constaté depuis plusieurs mois que sa PA était élevée (PA syst entre 150 et 170mmHg).
Il est déjà traité par Hydrochlorothiazide et Enalapril, et souhaiterait ne pas prendre d’autre médicament.
• Régime alimentaire Journée de médecine générale de Paris
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Les propositions de prise en charge diététique pourraient être :
•La limitation de la consommation en sel (NaCl) jusqu’à 6 g/j
• la limitation de la consommation d’alcool (homme ≤ 21 verres / sem ; femmes ≤14 verres/sem)
• Un régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées
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Les propositions d’hygiène de vie
• réduction du poids en cas de surcharge pondérale (objectif IMC< 25 ou baisse de 10 % du poids initial)
• activité physique régulière (au moins 30 min environ, 3 fois par semaine)
• sevrage tabagique Journée de médecine générale de Paris
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Alcool et HTA
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D’après Fuchs DF, Chambless LE, et al. Alcohol Consumption and the Incidence of Hypertension : The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Hypertension 2001;37: 1242-50
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Sel et HTA
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Ration sodée et volume extra-cellulaire
1 litre VEC = 9 g NaCl
Sel et HTA
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Ration sodée et pression artérielle
-6-4-2024681012
-50 0 50 100 150 200 250 300 350
HTA résistante et maladie rénaleTraiter la rétention hydrosodée
> 80 60-80 30-60 (ml/mn/SC)
ECFe
(L)
*
-6-4-202468
1012
ECFe
(L)
-6-4-2024681012
20 40 60 80 100 120 140
GFR (ml/min/1.73m2)
ECFe
(L)
Daily natriuresis (mmol/d)
R2 =0.06, p=0.02
(Essig, NDT 2008)
DFG
Régime hyposodé et HTA
Apport Sodé:• High > 150 mmol/j• Inter 100 mmol/j• Low < 50 mmol/j
• Régime « fibres et fruits », pauvre en graisses saturées
« Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet »
New Engl J Med 344 (2001):3-10
Régime hyposodé et HTA
• Apports moyens de NaCl en France: 9,1 g/j• Sel ajouté aux aliments = environ 2 g/j
Portions apportant 1g de sel¼ de baguette ou 1 viennoiserie30 g bleu, roquefort, fêta40 g camembert, brie, raclette60 g gouda, St Paulin, Pont l’Evêque…50 g jambon, pâté, thon en conserve, saumon1 merguez ou chipolata150g légumes conserve ou 1 verre potage 3 c. à café de moutarde2 petits paquets de chips¼ litre de Vichy Saint Yorre
Aliments et boissons riches en sel
beurre salé, demi-sel, margarine, beurre allégé• moutarde, olives, câpres, sauces du commerce (sauce de soja,
(bloqueurs du SRAA)• Apports protidiques contrôlés (0,8 à 1,2 g/kg/j)• Traitement des facteurs de risque cardiovasculaire• Prévention des accidents d’insuffisance rénale aiguë
+ le traitement étiologique…
Progression de l’insuffisance rénale
La vitesse de progression est variable entre les individus, mais constante pour un individu donné« de l’ordre de » – 5 ml/min/an
DFG (ml/mn)1/Créatpl
Temps
Événement intercurrent
Néphroprotection10
5
Quelques années plus tard• Mme B, maintenant 72 ans, retraitée ,
revient avec les résultats suivants :• Créatinémie à 210 µmole/ ( mg/l).Poids
56 kg• Son traitement antihypertenseur est Amlodipine (Amlor) 10 mg + Enalapril
(Renitec) 20 mg un comprimé depuis 5 ans. Sa tension est 125/80
• Qu’en pensez vous ?• Quel bilan complémentaire ?
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Le raisonnement proposé :
• Ins rénale : MDRD 29, Cockcroft : 22 Noter au passage la discordance
• Ins rénale aigue ? Chiffres de créatinine antérieurs ( lentement évolutif), signes d’obstacle urinaire ( aucun clinique, faire écho ?), pas de déshydratation clinique, mesure du taux d’urée.
• Il s’agit de l’aggravation d’une insuffisance rénale chronique . Les éléments du bilan métabolique sont :
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Mm B…… Labo du DMG Paris 7
Echographie rénale Rein unique hypertrophique, pas d’obstacle
Urée
Hématies 3 450 000
Hémoglobine 10. 3 gr/dl
Hématocrite 36
VGM 104 µ3
Leucocytes 2800:mm3
Plaquettes 380 000
Natrémie 135 mmole/l
kaliémie 5.2 mmole/l
Ldl cholestérol 1.8 gr/l
Calcémie 2.1 mmole/l
Phosphoremie 1.6 mmole/l
Acide urique 73 mg/l
Albuminurie 300 mg/lJournée de médecine générale de Paris
• Boissons• Apports protéiques• Potassium• Sel• Calcium• Vitamine D
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Apports protidiques et progression
• Restriction protidique:– Réduit la pression capillaire glomérulaire– Réduit l’expression de TGF béta et de PDGF– Est associée à une diminution des apports de Pi
– Est associée à un risque de dénutrition et renforce l’anorexie liée à l’IRC
• Objectifs: 0,8 à 1g/kg/j, éviter les apports > 1,4 g/kg/j
Contrôle de la kaliémie
• Régime : difficile • Kayexalate dose : une à 4 cuilleres-mesure à
adapter , maintien de la kaliémie minimum à 5 meq/l
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Maladie rénale chronique et métabolisme phosphocalcique
• Contrôle de la phosphatémie
• Contrôle de la calcémie
• Prévention de l’hyperplasie parathyroïdienne
• Prévention des effets secondaires du traitement
Ca++1-25OH vitamine D3 Pi
VDR
Synthèse / sécrétion PTH
CaR?
(-)
(-)(+)
Insuffisance rénale(-) (-) (+)
PTH
Histoire de la vitamine D chez l’homme
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Aliments (10 %)
Vitamine D3
Vitamine 25 OH D3
Vitamine 1 25 OHD3
Foie
Reins
Précurseur cutané
Absorbtion intestinale du calcium Inhibe la sécrétion de PTH
Le dosage sanguin de la vitamine D
• Le plus courant est le métabolite 1 25 OH Vitamine D3 taux normal 60 nmole/l,
• (*) M. Daudon, EMC, 2005Journée de médecine générale de Paris
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Cure de diurèse• En cas de lithiase urinaire, il est nécessaire de boire entre 1,5
et 2 litres de liquide par jour pour eviter les récidives.• Au moins un quart de cette quantité le soir, en raison de
l’absence d’hydratation lors du sommeil soit 7 -8 heures• L’objectif : diluer les urines et donc solubiliser les sels • Les resultats: divise par deux le risque de récidive
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Quel est l’impact du régime sur les récidives ?
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Cristaux d’urates
• Les questions : goutte personnelle ou familiale
• La biologie : Uricémie, Nfs, Electrophorese des proteines (hémopathie), Glycémie (diabète associé)
• Le régime : limiter apports protéiques si excessifs, boissons suffisantes
• Le traitement : allopurinol
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Aliments riches en purines
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Aliments Teneur en purines
Cabillaud, Veau,Oie 110 mg
Hareng 205 mg
Chevreuil, Lièvre,Porc 115-125 mg
Rognons, Bouillon cube, Thon
250 mg
Pois secs Pois chiches 150 mg
Foie boeuf-veau Truite 280-300 mg
Sardines à l’huile ,Anchois 350 mg
Lentilles 160 mg
Ris de veau 990 mg
Quel patient adresser pour avis spécialisé ?
• Contexte familial• Début avant 30 ans• > 2 épisodes, ou lithiase bilatérale• Anomalie biologique particulière
(Ca pl, Pi, Ca ur/24h)
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A Bichat: consultation Dr Martin FLAMANTTel: 01 40 25 84 47
Bibliographie
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1 HTA-Fuchs DF, Chambless LE, et al. Alcohol Consumption and the Incidence of Hypertension : The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Hypertension 2001;37: 1242-50-Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle, HAS, actualisation 2005
2 Insuffisance rénale :-Guide médecin néphropathie chronique grave. HAS 2007-Vitamine D : quels dérivés pour quels malades; Prescrire, numéro 47 .1985
3 Lithiases urinaires :-Prévention et traitement de la lithiase urinaire .La revue Prescrire. Tome9 numéro 85, p 208-210 Mai 1989- Docteur François Chapront21 000 Dijon Conseils diététiques en cas de lithiases urinaires.; www.docvadis.fr-Dr. Marie Courbebaisse , Pr. Olivier Traxer, Hôpital Tenon, Paris Lithiases renales :des mecanismes aux traitementsJournée mondiale du rein, Académie de Médecine, 12 mars 2009