Atb prophylaxie

Indications et modalités de l’antibioprophylaxie au cours des gestes endoscopiques

DES Besançon 15 octobre 2010

A. Grimault DijonSFEDConsensus en Endoscopie Digestive. Antibioprophylaxie en endoscopie digestive Acta Endosc 2008

• Objectif : prévention des complications infectieuses ▫ Locales (abcès)▫ Générales (bactériémie, sepsis, endocardite

infectieuse)• Risque infectieux

▫ Lié au terrain▫ Lié au geste (endoscope, tractus oropharyngé)

• Discussion ▫ Coût▫ Allergie et choc anaphylactique▫ Résistance et sélection des germes▫ Pas de preuve d’efficacité ( sauf pour les GPE)

ANTIBIOPROPHYLAXIE

Risque lié au patient

ET

Risque lié à l’endoscopie

RISQUE LIÉ AU PATIENT• Haut risque

▫ Neutropénie sévère▫ Prothèse valvulaire cardiaque▫ ATCD d’endocardite▫ Shunt systémique pulmonaire chirurgical▫ Prothèse vasculaire < 1 an

• Risque moyen▫ Prolapsus valve mitrale avec insuffisance▫ Valvulopathie rhumatismale▫ Myocardiopathie hypertrophique▫ Malformations congénitales myocardiques

SFED Consensus en Endoscopie Digestive Acta Endosc 2008

Antibio prophylaxie

RISQUE LIÉ AU PATIENT

• Risque faible

▫ « Immuno incompétents » ( cirrhose, ttt immunosuppresseurs…)▫ Prolapsus mitral sans insuffisance▫ Pacemaker, défibrillateur implantable▫ Coronaroplastie▫ ATCD rhumatisme cardiaque sans valvulopathie▫ Shunt péritonéo-ventriculaire▫ Prothèse orthopédique

SFED Consensus en Endoscopie Digestive

Acta Endosc 2008

RISQUE LIÉ AU GESTE• Haut risque

▫ Gastrostomie per endoscopique ( GPE)▫ CPRE▫ Ponction sous écho endoscopie▫ Dilatation endoscopique▫ Pose de prothèse digestive▫ Ttt par plasma argon et laser▫ Sclérose de varices œsophagiennes

• Faible risque▫ Endoscopie haute et basse diagnostique ▫ Polypectomie, mucosectomie, biopsies▫ Ligature de varices œsophagiennes

Antibioprophylaxie

BACTÉRIÉMIE présence de germes dans le sang

Définition biologique et non clinique

• Staphylococcus aureus Méti R

• Objectif : efficacité de l’antibioprophylaxie

• 7 essais randomisés contre placebo

SHARMA VK et al. Am. J. of Gastroenterol. 2000

GASTROSTOMIE PER ENDOSCOPIQUE (GPE)




RÉDUCTION ABSOLUE DU RISQUE


RÉDUCTION ABSOLUE DU RISQUE


Réduction absolue du risque 18%

CPRE• E.Coli, Gram -, entérobactéries

pseudomonas aeruginosa, streptophomonas maltophilia

• Facteurs favorisants▫ Durée du geste▫ Mauvais drainage des voies biliaires▫ Pseudo-kyste pancréatique▫ Sténose néoplasique des voies biliaires

• Diminution non significative du risque relatif ▫ Bactériémie : RR 0,39 (IC 95% : 0,12-1,19 )

Harris A et al.Endoscopy. 1999

PONCTION SOUS ECHOENDOSCOPIE• Facteur favorisant :

▫ Lésion kystique pancréaque▫ Ponction transrectale

• Bactériémie : 4 à 6%

• Pas d’efficacité démontrée de l’antibioprophylaxie

• Conseillée ( SFED, avis d’experts)▫ Lésion kystique pancréatique▫ Ponction transrectale ou transcolique

Levy MJ et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007

DILATATION ENDOSCOPIQUE POSE DE PROTHESE

• Facteurs favorisants ▫ Sténose maligne▫ Dilatations multiples lors de la même séance

• Bactériémie : 22 %

• Pas d’efficacité démontrée de l’antibioprophylaxie

Douglas Nelson et al.

Gastrointestinal Endoscopy 1998

PROCÉDURES À FAIBLE RISQUE

• Bactériémie : 4%

• Risque non majoré pour les biopsies, polypectomie ou mucosectomie

• Recommandations d’experts

SFED Consensus en Endoscopie Digestive Acta Endosc 2008

ATB PROPHYLAXIE : DANS QUEL CAS?

PATIENTS À HAUT ou MOYEN RISQUEET

GESTES À HAUT RISQUE

SYSTEMATIQUE COUVRANT LE RISQUE D’ENDOCARDITE

INFECTIEUSE

ATB PROPHYLAXIE : DANS QUEL CAS ?PATIENTS À FAIBLE RISQUE

• GPE oui• CPRE

sténose biliaire pseudokyste

• Ponction sous EESponction transrectale ponction d’une collection

• Autres gestes : non

ATB PROPHYLAXIE : DANS QUEL CAS ?

GESTES À FAIBLE RISQUE

▫ Patients à haut risque au cas par cas

▫ Patients à moyen ou faible risque NON

ANTIBIOPROPHYLAXIE RISQUE LIÉ AU PATIENT

H-1 H+6

Standard 2 g Amoxicilline IV + 1,5mg/kg gentamicine IV ou IM

1 g Amoxicilline Per Os

Allergie 1g Vancomycine ou 400 mg teicoplanine

+ 1,5 mg/ kg gentamicine IV ou IM

Neutropénie Ajout 7,5 mg/kg Metronidazole

* Sauf GPE et CPRE

ANTIBIOPROPHYLAXIERISQUE LIÉ AU GESTE

• GPE, ponction sous EES : à H-30min 1g amoxicilline – acide clavulanique IV

ou 1g cefotaxime IV

• CPRE : à H-1 750 mg ciprofloxacine Per os

ou 1,5 mg/kg gentamicineou quinolone, céphalosporine, uréidopénicilline IV

COÛT de l’ANTIBIOPROPHYLAXIE

Antibioprophylaxie : 13 $ Infection : 31 à 4277 $

Réduction de coût moyen de 76$

▫ Coût efficace lors des GPE

▫ Pas d’étude pour les autres gestes

Daniel K,et al. Gastrointest Endosc 2000

Külling, MD, et al. Cost analysis of antibiotic prophylaxis for PEG. Gastrointest Endosc 2000 ; 51 : 152-6

SFAR VS. SFED

• SFAR : Modifications des critères des patients à haut risque mais non validées par l’HAS

• SFED : toujours d’actualité et reste la référence

• SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française) : signataire des deux textes

Les recommandations de la SFED restent d'actualité pour l'endoscopie digestive.

SFAR Actualisation 2010

CONCLUSION• Recommandations actuelles de la SFED validées

sur avis d’experts.

• Patients à haut /moyen risque et geste à haut risque ATBprophylaxie

• Patients à faible risque et geste à faible risque pas d’ATBprophylaxie

• Patients à faible risque et geste à haut risque à discuter

• Patients à haut risque et geste à faible risque à discuter

QUIZ• Prothèse oesophagienne chez un neutropénique?

QUIZ• Prothèse oesophagienne chez un neutropénique? OUI

• Mucosectomie chez un patient porteur d’une valve cardiaque?


• Mucosectomie chez un patient porteur d’une valve cardiaque? à discuter

• Ligatures de VO chez un cirrhotique ?


• Mucosectomie chez un patient porteur d’une valve cardiaque? à discuter

• Ligatures de VO chez un cirrhotique ? NON

Atb prophylaxie

Health & Medicine