Página 1 da Ata da 2ª Reunião da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação (09/8/2012) ATA DE REUNIÃO 1 CÂMARA TÉCNICA DE MECANISMOS DE REGULAÇÃO 2 2ª REUNIÃO - 09/08/2012 3 4 5 Aos nove dias do mês de agosto do ano de dois mil e onze, reuniram-se na 6 sede da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, no Rio de Janeiro, 7 das 13h30 às 18h, representantes da ANS e de instituições do setor de 8 saúde suplementar e da sociedade civil para a realização da 2ª Reunião da 9 Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação. A assinatura desta ata está 10 disposta na lista de presença, em anexo. 11 12 A Diretora Adjunta da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos da 13 ANS, Dra. Carla Soares, dá boas vindas e agradece a presença de todos. 14 Primeiramente, pediu desculpas pela ausência do Dr. Maurício, em razão de 15 outras demandas urgentes. Embora tenha informado que iria tentar 16 comparecer, orientou que se desse continuidade aos trabalhos técnicos para 17 construir uma Resolução de Mecanismo de Regulação, que é um desafio 18 bem árduo. Conforme combinado na primeira reunião, o espaço estaria 19 aberto para apresentação das contribuições. Registrou que a representante 20 da UNIDAS informou que não fará apresentação nesta reunião, mas suas 21 contribuições serão expostas no decorrer do debate. Informa que haverá 22 um espaço para os debates, com abertura para contribuições orais. Em 23 seguida, serão apresentadas algumas propostas de estudos que a Agência 24 fez, seguido de um espaço para debate. Em seguida, convidou o CFO para 25 fazer suas ponderações. 26 27 O representante do Conselho Federal de Odontologia – CFO cumprimentou 28 a todos e, de antemão, deixou claro porque suas contribuições têm base no 29 dia a dia da vida e da atuação do profissional. O primeiro ponto é que os 30 beneficiários não sejam prejudicados pela discórdia entre prestadores e 31 operadora, nesse caso, os beneficiários tem a opção de livre escolha. Citou 32 que com a publicação da 211, foi incorporada a parte de prótese na 33 Odontologia. Questiona o que acontece no mercado atual. Destaca que 34 esses valores que passaram a pagar os prestadores são tão baixos que 35 chamaria de uma microregulação em que o usuário está sendo prejudicado 36 e, em função disso, ninguém faz. Na prática, entende que a lei manda 37 fazer, mas isso não está sendo teoricamente, cumprido. Gostaria que a 38 Agência pensasse em uma maneira, por isso trouxe a escolha; que sabe 39 que gera muita polêmica, a opção da livre escolha para que o usuário não 40 fique prejudicado em função da discórdia entre prestadora e operadora. O 41 segundo ponto é que as operadoras e os planos sejam proibidos de usar de 42 regulação por qualquer meio ou artifício. O que acontece no mercado, 43 também, da Odontologia, mas não para todos. Relata que se tem vinte mil 44
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Página 1 da Ata da 2ª Reunião da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação (09/8/2012)
ATA DE REUNIÃO 1
CÂMARA TÉCNICA DE MECANISMOS DE REGULAÇÃO 2
2ª REUNIÃO - 09/08/2012 3
4
5
Aos nove dias do mês de agosto do ano de dois mil e onze, reuniram-se na 6
sede da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, no Rio de Janeiro, 7
das 13h30 às 18h, representantes da ANS e de instituições do setor de 8
saúde suplementar e da sociedade civil para a realização da 2ª Reunião da 9
Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação. A assinatura desta ata está 10
disposta na lista de presença, em anexo. 11
12
A Diretora Adjunta da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos da 13
ANS, Dra. Carla Soares, dá boas vindas e agradece a presença de todos. 14
Primeiramente, pediu desculpas pela ausência do Dr. Maurício, em razão de 15
outras demandas urgentes. Embora tenha informado que iria tentar 16
comparecer, orientou que se desse continuidade aos trabalhos técnicos para 17
construir uma Resolução de Mecanismo de Regulação, que é um desafio 18
bem árduo. Conforme combinado na primeira reunião, o espaço estaria 19
aberto para apresentação das contribuições. Registrou que a representante 20
da UNIDAS informou que não fará apresentação nesta reunião, mas suas 21
contribuições serão expostas no decorrer do debate. Informa que haverá 22
um espaço para os debates, com abertura para contribuições orais. Em 23
seguida, serão apresentadas algumas propostas de estudos que a Agência 24
fez, seguido de um espaço para debate. Em seguida, convidou o CFO para 25
fazer suas ponderações. 26
27
O representante do Conselho Federal de Odontologia – CFO cumprimentou 28
a todos e, de antemão, deixou claro porque suas contribuições têm base no 29
dia a dia da vida e da atuação do profissional. O primeiro ponto é que os 30
beneficiários não sejam prejudicados pela discórdia entre prestadores e 31
operadora, nesse caso, os beneficiários tem a opção de livre escolha. Citou 32
que com a publicação da 211, foi incorporada a parte de prótese na 33
Odontologia. Questiona o que acontece no mercado atual. Destaca que 34
esses valores que passaram a pagar os prestadores são tão baixos que 35
chamaria de uma microregulação em que o usuário está sendo prejudicado 36
e, em função disso, ninguém faz. Na prática, entende que a lei manda 37
fazer, mas isso não está sendo teoricamente, cumprido. Gostaria que a 38
Agência pensasse em uma maneira, por isso trouxe a escolha; que sabe 39
que gera muita polêmica, a opção da livre escolha para que o usuário não 40
fique prejudicado em função da discórdia entre prestadora e operadora. O 41
segundo ponto é que as operadoras e os planos sejam proibidos de usar de 42
regulação por qualquer meio ou artifício. O que acontece no mercado, 43
também, da Odontologia, mas não para todos. Relata que se tem vinte mil 44
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vidas asseguradas, monta uma estrutura de cinco ou dez auditores, e supõe 45
que cada um tem um limite de pessoas para atender. De cinco mil ou de 46
vinte mil vidas você atende duzentas. Em função disso, entende que o 47
usuário fica prejudicado em função da dificuldade de acesso. Fora outras 48
operadoras que, também, limitam o acesso ao usuário em função do 49
número de procedimentos por semana, por mês, e por prestador. Então, 50
tem documentação disso nas mãos. Destaca que se a Agência precisar, ele 51
pode encaminhar. Questiona o que acontece numa grande operadora de 52
Odontologia a nível nacional. Afirma que ela limita o atendimento numa 53
cidade como a sua, Fortaleza, quase três milhões de habitantes, a um único 54
local, para que os usuários daquela operadora possam ser atendidos na 55
urgência. Então, entende que isso não é justo também para o usuário, 56
porque uma cidade que deveriam ser distribuídas as urgências pelo menos 57
em todos os prestadores, ou então, por determinada área da cidade que o 58
usuário tivesse acesso àquelas urgências. No entanto, hoje, isso é limitado 59
a um determinado local que a pessoa sente uma necessidade e não pode 60
procurar. E, no final de semana, não é de seu conhecimento que esses 61
usuários possam ser atendidos pelos prestadores dessa operadora. Defende 62
que as glosas sejam uma exceção e não uma rotina, como entende que é 63
feito hoje. Informa que normalmente, tem uma quantidade de glosa, é o 64
que se tem no mercado, é o que se comprova no dia a dia, que as glosas 65
acontecem no dia a dia e questiona o quê estão pedindo. Considera que 66
nada mais justo que se glosou um procedimento técnico, que identifique 67
porque glosou. Não é justo que a operadora glose um procedimento e 68
mande para o prestador e diga que aquele procedimento está errado, e não 69
sabe quem foi. Até porque, esse prestador deve ser um Dentista, no caso 70
específico da Odontologia, e ele está sob as normas do Conselho, que diz 71
que para ele fazer um tipo de procedimento ele tem que se identificar, e 72
depois, responder por que glosou aquele procedimento. Isso aqui é o que já 73
diz a IN 49, que fala sobre o índice de reajuste, e que tem uma data base. 74
A partir dali, destaca que o ideal em seu entendimento, é que tivesse um 75
valor mínimo para todos os procedimentos. Destacou que um projeto 76
desses já corre na Câmara para Odontologia e para a Medicina, e que a 77
partir dali, será possível, no mínimo ter uma noção, e não como é hoje, lhe 78
parece, na área médica, e sabe que na Odontologia é, que tem preço de A a 79
Z para o mesmo procedimento. Então, defende que tenha uma data base e 80
tenha as regras de reajuste da forma mais clara possível para que o 81
prestador e, também, as suas representatividades possam trabalhar em 82
cima disso. Defende que as operadoras, e isso está na Consu 8, não exijam 83
de seus prestadores qualquer conduta ou ação que venha de encontro ao 84
seu código de ética e às resoluções emanadas do órgão regulador. Aqui, 85
destacam-se claramente resoluções do Conselho e da própria Agência no 86
qual, a do Conselho, a 102 que fala sobre a exposição dos usuários, dos 87
beneficiários à radiação ionizante sem necessidade. Isso é descumprido, 88
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totalmente. Ressalta que hoje, as operadoras de plano odontológico, a 89
grande maioria, não todas, exige que tenha radiografias iniciais e finais em 90
final de qualquer procedimento. E isso, nesse momento, deve ter uma série 91
de beneficiários recebendo radiação ionizante, na Odontologia, sem 92
necessidade. Eles estão sendo expostos à radiação ionizante sem que 93
aquela indicação seja necessária. Outra questão é a questão da pessoa 94
jurídica. Grande parte das operadoras, não todas, exige que o prestador se 95
transforme de pessoa física para pessoa jurídica. E, está dizendo que isso 96
deveria ser uma opção do prestador e não uma imposição como é feito 97
hoje, sob pena de descredenciamento. Então, é mais uma coisa que pede 98
que seja analisada com maior benevolência aqui. Defende que seja vedada 99
a exposição do beneficiário à radiação ionizante, quando não houver 100
indicação clínica, e ainda, que a decisão da solicitação do exame seja do 101
prestador executante e não da burocracia atualmente exigida pela maioria 102
das operadoras de planos odontológicos. Não é justo que, para qualquer 103
procedimento odontológico de operadora de nível nacional, não está falando 104
de todas, mas, cita que sabem que têm mais de cinco mil usuários no 105
mercado, que ela exige para que praticamente, todos os procedimentos têm 106
radiografia inicial e final. Ela teria outros meios de regular seu mercado e 107
não dessa maneira expondo seus beneficiários, as pessoas, a sociedade, a 108
radiação sem necessidade. Ela tem a perícia presencial, ela tem fotografia 109
que o Conselho Federal questiona, que é uma exposição. Aponta que jamais 110
gostaria de fazer um tratamento com alguém e depois ter a sua boca 111
fotografada para ser jogada num monte para alguém. Questiona sobre sua 112
individualidade quando faz uma fotografia que essas operadoras pedem, 113
depois do tratamento. Então, isso, em seu modo de ver, é uma exposição, é 114
a invasão da privacidade do paciente, em função do capitalismo selvagem 115
que está posto aí no mercado. Isso aqui é a questão do descredenciamento, 116
exige resoluções do Conselho o qual diz que na questão do credenciamento, 117
seja assegurado ao prestador o direito de defesa, e não ouvir uma 118
imposição: você está descredenciado. Acha que todas as pessoas, todo 119
cidadão, tem direito de defesa. Então, entende que a operadora ela tem o 120
direito de descredenciar, mas, no mínimo deveria ouvir o prestador, ouvir o 121
outro lado, por que está sendo descredenciado e não receber uma carta 122
friamente daquilo. Essa aqui, também, está na IN 49, que é a questão da 123
relação entre sinistralidade, pesquisa e satisfação do beneficiário ou 124
qualquer outro meio não bem esclarecido. Existem operadoras, hoje, no 125
mercado que dizem que estão tentando cumprir a IN 49, no entanto, botam 126
uma série de artifícios, dizem que dão um reajuste X e começam a jogar 127
alguns artifícios, tais como: a questão da sinistralidade, para poder aplicar 128
no mercado financeiro; segundo, a questão de pesquisa e satisfação do 129
beneficiário, nada contra, pois acha que o beneficiário tem que estar 130
satisfeito com o seu prestador. No entanto, gostaria de saber, que tipo de 131
pesquisa e qual a veracidade dessa pesquisa, se ela é real ou se não é. 132
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Cinco milhões de usuários dá para fazer pesquisa de todo mundo para dar 133
um reajuste individual para cada um? Para nós, é bastante questionável. A 134
Lei 9656 determina que as operadoras de planos odontológicos e médicos, 135
também, elas tenham que se inscrever no Conselho no qual ela tenha rede 136
credenciada. Isso não é cumprido pela maioria das operadoras, 137
principalmente de odontologia. E que, no momento dessa inscrição nos 138
Conselhos Regionais onde tem rede credenciada, apresenta um responsável 139
e um auditor presencial. Ora, o que quer dizer com isso? O responsável 140
passa a ser a pessoa de elo entre aqueles credenciados. Imagina, uma 141
operadora estar no Estado do Ceará e um determinado prestador lá, 142
cometeu uma infração ética, e ele ter que se deslocar para São Paulo para 143
chamar a operadora para se fazer presente no Ceará. Então, o que nós quer 144
é o representante legal, inscrito no Conselho e com o CRO daquele Estado, 145
e que ter um representante legal para responder pela operadora naquele 146
local, e não venha a inviabilizar a ação em benefício dos usuários. Eu não 147
está defendendo, normalmente, a grande maioria não se defende, não é 148
corporativismo, mas, nós estamos defendendo muito mais o usuário do que 149
qualquer outro segmento. E, a questão da auditoria presencial, ela iria, é 150
lógico que se sabe que não dá para fazer auditoria ou perícia em todo 151
mundo, no entanto, tem uma série de outras, amostragem, outras coisas. O 152
que não dá é para você ter uma rede credenciada no Estado da Paraíba, no 153
Estado do Ceará, no Estado de Pernambuco, e fazer radiografias e ser 154
analisadas em São Paulo. Não existe isso. É o único lugar do mundo que a 155
gente tem conhecimento, que se faz perícia por exames, sem a presença do 156
usuário. Então, que seja no mínimo mesclado e que tenha, no caso de 157
dúvida, tenha um auditor naquela cidade da operadora, um, dois, ou três, 158
dependendo da demanda para que possa dar resolução às questões e não 159
venha expor os usuários dela a isso. Isso é a hierarquização da saúde na 160
área da medicina. E, cita que já há a CBHPO, que foi publicada há pouco 161
tempo e já está na agência, servindo de base para que se montasse a TUS. 162
Então, que seja obedecida na própria questão da hierarquização, que será 163
discutida agora. A medicina já começou e eles vão discutir na odontologia. 164
Esse é mais específico, não da odonto, mas, que tem serviços gerais de 165
algumas operadoras, principalmente do Estado do Ceará, é que essa porta 166
de entrada em seu entendimento deveria ser só para a primeira consulta e 167
não, toda vez que for preciso de ir a um especialista e eu não tê-lo. Destaca 168
que tem que passar por algumas operadoras. Dez visitas, e tem que passar 169
pela porta de entrada. Acha que isso não pode ser. Sua sugestão é que seja 170
apenas, na primeira consulta, e a partir daí, vai ao especialista, e o 171
tratamento vai ser com aquele especialista. E não, todas as vezes, como 172
alguém lá do Ceará, que vem e tem que passar pela porteira, tem que 173
passar toda a vida que ele quer ir fazer a consulta, tem que passar pela 174
porta de entrada. Essa aqui é outra questão que ocorre muito na odonto. 175
Sugere que no caso de glosa de procedimentos as operadoras não se 176
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restrinjam ao não pagamento ao prestador, devendo comunicar ao 177
beneficiário sem infrigência aos preceitos éticos e legais às pendências, 178
observando para que se resolvido. O que acontece? Qualquer um de nós 179
fomos a um profissional, a operadora diz que aquele procedimento não está 180
legal, está errado, ela simplesmente não paga e o usuário fica como? Então, 181
a sugestão é que o problema do usuário seja resolvido. E o problema do 182
usuário seja resolvido e não se restrinja só a não pagar o prestador, aí é 183
bom demais. Então, que ele se identifique que glosa é técnica, e depois 184
comunique ao beneficiário que ele tem que refazer aquele tratamento, que 185
ele tem que refazer, e não ele não pagar o prestador e deixar o usuário com 186
aquilo que ele acha que não está correto. Acha que esse é um ponto que é 187
muito aberto, principalmente, para o usuário. Aqui, a questão dos atrasos. 188
Quando o atraso for por parte da operadora que ela faça as correções. Se o 189
pagamento atrasou em função da operadora, que ela faça as correções e 190
pague o prestador, nada mais do que justo que ela pague o prestador com 191
as devidas correções. Tanto operadora quanto os prestadores, que o 192
disposto nas normas emanadas do TISS e COPISS, sejam cumpridas pelos 193
prestadores quanto pelas operadoras. Isso aí era algo que não tinha na 194
Consu 8, isso aí é novo, e que se possa cumprir aquilo que vem do TISS e 195
DO COPISS seja cumprido no dia a dia. Aqui é em relação aos planos 196
odontológicos. A motivação para procurar um plano odontológico é 197
totalmente diferente da motivação de procurar um plano médico. Quando 198
você procura um plano odontológico você quer resolver o seu tratamento, 199
que é uma doença pregressa que você tem, diferente da medicina, que você 200
quando você tem uma doença lá você não pode colocá-la aqui dentro. A 201
odontologia tem a doença antes, pregressa, você coloca dentro, faz o 202
tratamento e vai embora. Isso não é justo. Se a motivação para procurar o 203
plano é para usar e deixar, eu entende que em algum ponto essa regulação 204
deveria ser um pouco diferenciada para proteger as operadoras dessa dano, 205
dessa questão da má fé de alguns usuários, ou grande parte dos usuários 206
de odontologia que isso é rotineiro. Chega no consultório: doutor meu plano 207
se encerra daqui a uma semana e eu quero fazer porque eu quero sair da 208
operadora. Isso não é justo. Então, é uma questão que, também, acha que 209
a Agência deva levar em conta quando se falar dos planos odontológicos. 210
Não está aqui apregoando que eles tenham uma regulação própria, 211
específica, mas, nessa questão da motivação dos planos odontológicos que 212
seja pensado um tratamento um pouco diferenciado nessa regulação para 213
que haja essa proteção. Aqui está pedindo o quê? Supondo: tem uma 214
operadora que tem sede em São Paulo e ela tem rede credenciada em 215
qualquer unidade da federação, e não tem inscrição lá. O que está pedindo 216
é que, no momento que ela fecha o contrato com o prestador daquela 217
cidade, daquela unidade da federação, ela bote no seu contrato o seu 218
número de inscrição do contrato daquele Estado, que ela faça lá seu 219
número para se identificar lá. Isso, no caso da odontologia, salienta que 220
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aceitam a documentação que é feita em São Paulo ou no Rio de Janeiro, 221
que ela possa levar essa documentação e se inscrever no Conselho da 222
Unidade da Federação para que isso fique assegurado e seja cumprido o 223
que diz a 9656. Defende que não seja permitido auditoria ou perícia sem a 224
presença do beneficiário. Isso é uma questão que precisa ser discutida, que 225
não dá para fazer perícia ou auditoria por imagem ou por radiografia à 226
distância, sem ouvir aquela pessoa ou beneficiário. Até porque muitas 227
vezes, o exame não corresponde à verdade. E, o exame clínico é prioritário. 228
Ele é acima de qualquer outro exame. Então, o exame complementar, o 229
nome já está dizendo. Então, que as perícias tenham no mínimo a presença 230
do beneficiário. Que o prestador não seja descredenciado quando discorda 231
de qualquer item de reajuste aplicado pelas operadoras. Se não quiser esse 232
reajuste, está descredenciado e acabou, sem muita conversa. É mais ou 233
menos aquilo lá atrás que eu falei que é a questão do direito assegurado. As 234
cooperativas têm uma regulação diferenciada, pois são constituídas de 235
forma diferente e possuem menor risco para a sociedade. Esse aqui, 236
destaca que tanto as cooperativas médicas, e também acha que as 237
odontológicas, elas não têm um único dono, um, dois, ou são três, é todo 238
mundo responsável, então, a sugestão é que elas se agendem e estudem, 239
eu sei que anteriormente, era errado, têm um tratamento um pouco 240
diferenciado, que repensem essa questão das cooperativas, do risco que 241
elas oferecem para a sociedade e, se não daria para pensar numa 242
diferenciação em relação a essas cooperativas, a esses segmentos das 243
operadoras de planos de saúde. Esse seria muito mais uma nota técnica que 244
teria que fazer em relação ao valor mínimo. O que acontece hoje, no 245
mercado de odontologia? Relatou que nessa semana teve notícia que uma 246
operadora fechou o plano odontológico a quatro reais. Ela deve ter algum 247
artifício para fechar uma vida quatro reais. Então, me parece que a agência 248
deva adotar uma nota técnica para que esse valor mínimo seja aumentado 249
para que a operadora não tenha que usar artifício para poder sobreviver, e 250
o que é mais danoso, é prejudicar aquele que paga com boa fé aquele plano 251
para usar, e no fim ele não é atendido, e se é atendido é com atendimento 252
de má qualidade e com dificuldade de acesso e fica reclamando nos 253
corredores ou em casa. Essas são as contribuições do Conselho Federal de 254
Odontologia. Por fim, agradeceu a todos e disse que está à disposição para 255
qualquer dúvida em relação a isso que foi colocado. Mais uma vez frisou 256
que é uma contribuição e espera que isso possa contribuir para o aumento 257
da regulação e a proteção do usuário. 258
259
A Dra. Carla agradeceu e destacou que com certeza são contribuições. 260
Esclareceu ainda, que todas essas contribuições estarão disponíveis lá no 261
espaço de câmara técnica, no site, para que depois possam acessar e 262
avaliar com mais cuidado, com mais calma. Chamou, em seguida A 263
ABRAMGE, para fazer as suas apresentações. 264
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265
A representante da ABRAMGE, Dra. Virgínia, cumprimentou a todos e 266
destacou que quinze minutos para falar de vinte e três contribuições é um 267
tempo muito curto. Mas, salientou que fez as explicações técnicas de cada 268
um dos vinte e três pleitos do sistema ABRAMGE, de forma que foi enviado 269
um ofício para a ANS, e como mencionado na última reunião, vai estar 270
disponível no site. Então, acredita que não precisa aqui, passar em cada um 271
dos vinte e três tópicos porque nem daria tempo. Então, iria explicar como 272
chegou a esses pleitos, e quais são os motivos principais de cada um deles. 273
Ressaltou que foi feita uma plenária com todo sistema 274
ABRAMGE/SINAMGE/SINOG, e foi muito importante porque ouviu as 275
operadoras, o que era o dia a dia delas, e qual era a dificuldade nos 276
mecanismos de regulação. E, o mais interessante é que dentro das próprias 277
operadoras havia uma série de dúvidas sobre o que elas podiam ou não 278
praticar. Então, o que se percebe é que o principal nessa legislação é que 279
ela fosse mais clara sobre tudo aquilo que se pode ou não fazer com relação 280
aos mecanismos de regulação. Por exemplo, com relação ao conceito de 281
mecanismos de regulação financeira, que é a franquia e a coparticipação. 282
Existe mais de um conceito na legislação, então apesar de o oficial ser o 283
que consta na Consu 8, ele é diferente do que consta no glossário, no 284
dúvidas ao site, e na RN 85. Então, há mais de uma forma de conceito e, 285
por exemplo, quando busca o conceito de coparticipação do que está no 286
site, ele não é expresso de que há uma parcela que é direcionada à 287
operadora. Então, consulta um contrato de uma das filiadas em que ela 288
cobrava como se fosse coparticipação, direto, e o prestador é que cobrava, 289
o que significa uma franquia. E, quando questionou nessa plenária que isso 290
estava errado, uma representante de operadora veio com o conceito do site 291
dizendo: mas, aqui não fala que tem que ser exclusivamente pago para a 292
operadora. Então, o entendimento daquela representante da operadora é de 293
que mesmo sendo cobrado pelo prestador, isso seria uma coparticipação. 294
Nesta plenária foi explicado que não era bem assim, mas, realmente, como 295
no site não menciona que é pago diretamente à operadora, gera essas 296
dúvidas. O primeiro pleito é que seja bastante clara essa norma sobre o que 297
é franquia, o que é coparticipação, mostrando qual é realmente a diferença 298
entre uma e outra, que dá apenas em quem é direcionado o pagamento. 299
Destacou que também tinha um entendimento equivocado, percebido na 300
plenária, de que algumas operadoras entendiam que na internação só era 301
possível cobrar franquia. Contudo, é possível, também, a coparticipação em 302
valor e, então, relata ter prestado esse tipo de esclarecimento e mostrado 303
que se as próprias operadoras - e nessa plenária tinham mais de cinquenta 304
operadoras - tinham essas dúvidas, é porque isso não é tão claro na 305
legislação. O conceito de franquia demonstra que são quatro conceitos que 306
se encontra hoje na ANS. Destaca, portanto, que a primeira proposta é 307
essa, de revisão dos conceitos de mecanismos de regulação financeira para 308
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prever essa diferença, exclusivamente a quem se destina, e também 309
mencionar que hoje, quando se analisa a legislação, no caso de franquia, 310
quando ela fala ‘o valor’, não deixa claro se é permitido definir uma franquia 311
em percentual sobre o procedimento, e não apenas em valor monetário. 312
Então, também para rever e prever, assim como na coparticipação, que 313
seja uma parte de pagamento independente se vai ser valor ou percentual. 314
A segunda seria tornar mais clara a previsão do que seria não poder indexar 315
a coparticipação na internação a procedimentos ou a patologias. Porque 316
houve respostas diferentes ao longo desses anos, vindas da ANS, para 317
algumas das filiadas. Então, por exemplo, fator moderador progressivo, 318
poder exigir uma coparticipação que não seja uma única na internação, que 319
uma progressividade conforme o custo da internação, mas que não seja 320
exorbitante. Mas, também, que não cobre uma coparticipação tão elevada 321
numa internação simples quanto aquela internação que vai durar mais dias. 322
Então, a proposta seria permitir uma coparticipação ou por diária, ou então 323
uma coparticipação vinculada ao custo, mas sempre com um valor fixo para 324
que não seja o beneficiário surpreendido com um valor futuro incerto. Acha 325
que era esse que era o espírito de quem falou que na internação não 326
poderia ter esse percentual. A possibilidade de criar uma tabela de 327
referência para a cobrança da coparticipação. Porque hoje a coparticipação 328
é o percentual do custo do procedimento. Só que isso para o beneficiário é 329
extremamente confuso, porque, por exemplo, é definido no contrato dele 330
que ele tem uma coparticipação de trinta por cento sobre as consultas. Só 331
que quando ele vai no doutor fulano, esses trinta por cento equivale a um 332
valor, porque a operadora negociou a tabela com o prestador, diferente da 333
tabela que um outro prestador cobra. Então, ele questiona porque é 334
variável a coparticipação dele, de acordo com o prestador. E aí, questiona o 335
que a prestadora faz. Para evitar isso, ela não cobra a coparticipação de 336
acordo com o custo daquela consulta, e sim uma tabela de referência igual 337
ela já faz para fins de reembolso. Então, que possa ter uma tabela de 338
referência na cobrança da coparticipação, e não que ela seja exatamente 339
aquele custo individualizado de cada um dos beneficiários. E um outro 340
problema, é quando o mecanismo de regulação financeiro é em franquia, se 341
eu não tenho essa tabela, o beneficiário e o prestador vão saber 342
exatamente quando é que negociou o reajuste com o beneficiário. Então, se 343
coloca igual o que está previsto hoje na RN 171, para planos individuais, 344
que o reajuste da franquia e da coparticipação em valor, ela vai ser 345
exatamente no momento do aniversário do beneficiário, não há como o 346
prestador saber individualmente quando é que reajustou o contrato de cada 347
beneficiário, e por qual índice para ele poder aplicar esse mesmo reajuste 348
na tabela. Então, se houver uma tabela de referência, então no momento 349
do reajuste dessa tabela de referência, seria possível fazer essas 350
majorações de franquias e coparticipação. Um outro tópico, seria permitir a 351
cobrança da coparticipação a partir da liberação do procedimento, porque 352
Página 9 da Ata da 2ª Reunião da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação (09/8/2012)
hoje as operadoras têm um problema muito grande de inadimplência na 353
coparticipação. Então, em alguns casos, a operadora prefere que o 354
momento em que ela vá autorizar o procedimento, ela já cobre a 355
coparticipação do beneficiário, e não após a realização do procedimento. 356
Então, propõe que isso fique a critério da operadora, conforme as suas 357
necessidades em virtude dessa elevada inadimplência que existe com 358
relação ao pagamento de coparticipação. E aí, exatamente por essa questão 359
do reajuste, sugere fazer uma alteração na Resolução Normativa 171 , que 360
vincula o índice de reajuste dos planos individuais ao índice de reajuste de 361
franquias e coparticipações. Até porque, se sabe que o índice de reajuste 362
dos planos individuais não está exclusivamente atrelado ao reajuste com o 363
prestador. Ele tem ali ainda revisão do rol, incorporação de novos 364
procedimentos, o envelhecimento da massa, que acaba sendo um aumento 365
de sinistralidade. Então, com o passar dos anos, o índice de reajuste de 366
plano individual, ele é bastante superior ao que se reajusta com o 367
prestador. E aí, questiona o que vai acontecer com o passar dos anos. A 368
coparticipação definida em contrato que era legítima pode vir a ser 369
considerada um fator severo de utilização, porque ela vai extrapolar aquilo 370
que a ANS entenderia como razoável, de um percentual ou de um valor 371
sobre o custo do procedimento. Então, chegou até a pegar alguns casos 372
concretos para fazer essa análise, e a coparticipação em 2003/2004 eram 373
definidas em torno de trinta por cento do custo do procedimento, quando 374
chega agora em 2012, ela já representa mais de cinquenta por cento do 375
custo do procedimento. Então, quer dizer, houve um desvirtuamento 376
exclusivamente por conta dessa disposição da RN que vincula o reajuste 377
individual ao reajuste dessa tabela de coparticipação. Considera que as 378
justificativas já foram faladas. A outra proposta, é de reajuste de planos 379
coletivos na introdução de novos mecanismos de regulação financeira. Hoje 380
tem produtos registrados na ANS que tem ou não mecanismos de regulação 381
financeira. Mas, uma vez que a operadora informa e coloca ali todos os 382
procedimentos que vai exigir, por exemplo a coparticipação, não existe 383
problema nenhum de no contrato específico, abrir mão, por exemplo, de 384
cobrar a coparticipação nas consultas, e cobrar só em exames. No entanto, 385
no momento de negociação, poder introduzir a coparticipação, por exemplo, 386
em consulta, ao invés de ter um reajuste maior naquele determinado 387
contrato. E no entanto hoje, pelo RPC, só é possível majorar 388
coparticipações, não podendo introduzir coparticipações em planos 389
coparticipativos. Então, esse é um pleito de que nos planos que já possuem 390
a previsão de mecanismos de regulação, não seja possível apenas majorar 391
a existência, mas sim introduzir mecanismos de regulação financeira 392
naqueles produtos registrados com essa característica. Um outra questão 393
que é importante para o mercado, é fazer uma diferenciação das cobranças 394
de mecanismos de regulação financeira, conforme o tipo de prestador. Por 395
exemplo, uma forma de induzir o beneficiário a ir na rede própria da 396
Página 10 da Ata da 2ª Reunião da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação (09/8/2012)
operadora, ao invés de ir na rede credenciada, ou alguns determinados 397
prestadores que tenham uma melhor negociação de tabela, ou o que for. 398
Então assim, propõe que a operadora possa ter possibilidades de utilizar de 399
mecanismos de regulação financeira, diferenciados conforme o seu tipo de 400
prestador. E hoje, na Resolução da Consu 8, há essa vedação, mas ela é 401
exclusiva para as seguradoras. Ela fala: as operadoras de seguros privados 402
não podem ter esse mecanismo de regulação diferenciados. Aconteceu que 403
em análise de instrumentos jurídicos de algumas operadoras, na época em 404
que era feita essa análise pela ANS, foi considerado que operadoras 405
também não poderiam ter esse tipo de prática. Então há algumas 406
operadoras que praticam porque teve os seus produtos aprovados por essas 407
características, e outras que não praticam por análise nesse sentido. Então, 408
que seja expressa nessa norma que as operadoras podem ter mecanismos 409
de regulação diferenciados por prestador, por ser algo importante no 410
mercado, principalmente para quem trabalha com porta de entrada, ou 411
algum mecanismo de direcionamento de atendimento, e é uma forma de 412
direcionar, fazer a cobrança da coparticipação diferenciada em 413
determinados prestadores. A outra questão é a divergência entre as 414
disposições da IN DIPRO 23, e das orientações da RN 259 com essa 415
diferença de autorização prévia, e perícia. Embora a Resolução do Consu ela 416
só mencione perícia e não autorização, na IN DIPRO 23, ela consta que nos 417
procedimentos que exija autorização prévia, a resposta a solicitação deverá 418
ser dada em um dia útil. Entende que isso é sensível principalmente 419
naquelas questões em que envolvam próteses e materiais que precisam ser 420
analisados. Então, relata que as operadoras que tiveram os seus 421
instrumentos analisados nessa época tiveram que fazer essa previsão do 422
contrato, e é uma previsão que é impossível de ser cumprida. Ainda mais 423
depois que veio a RN 259, e aí as explicações que vieram, a informação, é 424
que não existia legislação e tratava de autorização. A autorização ela tinha 425
que ser dada dentro dos prazos razoáveis para cumprir os definidos na RN 426
259. Porém, os contratos têm essa previsão de um dia útil por decisão na 427
IN 23. Então, recomenda acabar com essa divergência que hoje existe. Aí 428
está a resposta do site, mostrando que não era para ter essa divergência, 429
mas infelizmente na IN 23 ela consta. Então, as propostas com relação a 430
isso seriam no sentido de permitir autorização em qualquer procedimento. 431
Também na época da análise dos instrumentos jurídicos, foram proibidos de 432
registrar, mencionando que a operadora exigiria a autorização prévia em 433
qualquer procedimento. E isso, embora não seja uma prática comum no 434
mercado, mas para quem vai fazer algum mecanismo de porta de entrada 435
ou de hierarquização, é necessário que o beneficiário entre em contato com 436
a operadora primordialmente, para que ela possa fazer o direcionamento. E 437
aí com essa análise que foi feita dizendo que não poderia ter autorização 438
prévia em exames simples e em consultas, ficou praticamente impossível de 439
criar esse direcionamento. Então, voltar a permitir, rever esses produtos 440
Página 11 da Ata da 2ª Reunião da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação (09/8/2012)
que não puderam ser registrados com essas características de autorização 441
de qualquer procedimento, para permitir a autorização em qualquer 442
procedimento, conforme for registrado na ANS. Então, o mecanismo de 443
regulação faz parte do registro, e propõe que a operadora possa ter essa 444
liberdade de definir dessa forma. E quando foi vedado isso na análise do 445
instrumento jurídico, comenta que trouxe três casos, mas que tem mais de 446
vinte e trouxe três para exemplificar. Todos eles mencionaram que não era 447
possível autorização prévia em consultas e exames simples, porque isso era 448
considerado um fator restritor severo. Só que quando a gente lê a Consu 8, 449
fator restritor severo é um conceito vinculado apenas a franquia em 450
coparticipação. Então, o que se tem é um conceito também mais claro do 451
que vem a ser fator restritor severo, e que esse seja vinculado apenas a 452
franquia e a coparticipação, para que não tenha essa análise dúbia, até 453
porque se teve isso na própria análise dos instrumentos jurídicos, a 454
Diretoria de Fiscalização pode se utilizar desse conceito para outros fins. 455
Então, quanto mais critérios objetivos, que não que fiquem na análise 456
individual de quem for fazer a análise daquele contrato, é importante para o 457
mercado ter essa transparência e clareza do que pode ou não fazer. E aí 458
definir um prazo razoável para a realização de perícia também, porque se 459
um dia útil, que hoje tem na Consu, embora ele sirva para noventa e nove 460
por cento dos casos, não é para todos que a operadora consegue fazer em 461
dia útil, principalmente quando, precisa de materiais e medicamentos, as 462
vezes tem que analisar o beneficiário de uma outra forma, pedir uma 463
segunda opinião, para saber se aquilo que está sendo solicitado pelo médico 464
realmente é o necessário e o indicado para o caso do paciente. Chegando 465
ao final do tempo de apresentação pede, em relação a todos os produtos 466
que já tenham sido registrados, que as operadoras possam ter uma 467
liberdade de revisar esses temas e instrumentos jurídicos, principalmente 468
com relação a mecanismos de regulação, sem necessidade de usar os DIJs. 469
Acha que é o tema mais importante para as operadoras, que é onde ela 470
aponta qual é a sua prática, e é impossível ela ser muito clara e 471
transparente com o beneficiário do que é que o beneficiário precisa seguir, 472
se ele vai utilizar um DIJ que vale para o mercado como um todo. Então 473
esse é um tema que não deveria sequer existir, DIJ, é a prática da 474
operadora. Então, o pleito é nesse sentido. Ao final, agradeceu a todos. 475
476
É, A Dra. Carla, informou que ficaria disponível porque são vinte e seis slides e 477
que, realmente não ia dar tempo. Mas de qualquer forma, como vai estar 478
disponível, até para a próxima reunião, os membros da Câmara Técnica 479
poderão fazer comentários em cima da contribuição que a ABRAMGE 480
apresentou. Em seguida, passou a palavra à Dra. Luciana, do Sistema 481
Unimed. 482
483
Página 12 da Ata da 2ª Reunião da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação (09/8/2012)
A Dra. Luciana cumprimentou a todos e agradeceu às Dras. Carla, Denise e 484
Danielle. Primeiro agradeceu em nome do Sistema Unimed, da Unimed do 485
Brasil. Agradeceu à Dra. Virgínia, porque ela já adiantou boa parte do que ia 486
falar, então informou que pularia a parte que ela já falou, só dizendo que 487
concorda com o que a Virgínia falou, e aí ganha tempo para falar o que ela 488
não falou, e aí fica tudo certo. Essa Norma é bastante complexa, até porque 489
ela se inter-relaciona com várias outras normas da ANS. E ela trata do 490
modus operandi da operadora. Então, assim, tem vários detalhezinhos ali 491
que são extremamente importantes para o dia a dia, que causam uma série 492
de transtornos e que tem que ser observados, modificados, e certamente 493
pelo fato dela ter sido feita lá atrás, ela precisa ser bastante atualizada. 494
Ressalta que considerou em primeiro lugar o texto, o próprio texto da 495
Resolução e fez uma planilha dizendo como está e o que acha que tem que 496
ser feito. No Artigo 2º, Parágrafo II fala da questão do desvirtuamento da 497
livre escolha do segurado. Então isso aí é só uma questão conceitual, que 498
da forma como está colocado, quer dizer, acha que precisa ser melhor 499
esclarecido do que se trata, em que caso se aplica, e isso vai ser repetido 500
um pouco a frente. No § 3º, está assim: caberá ao Ministério da Saúde, que 501
agora não é mais Ministério da Saúde, avaliação nos casos de instrução 502
pelas operadoras, de novas sistemáticas de gerenciamento da atenção à 503
saúde do consumidor. Então, novas sistemáticas, e se são novas, esclarecer 504
em quais casos se aplica esse parágrafo, na medida em que quais são as 505
sistemáticas de gerenciamento da atenção da saúde estabelecidos pela 506
ANS. Se as novas têm que ser submetidas, então quais são as que tem que 507
ser feitas? Quer dizer, como não está descrito na Norma, e não sabe se 508
está, se deve ser assim dessa forma, mas ou tira, ou então descreve quais 509
são para que quando tiver fora daquele rol, se possa submeter a ANS. O 510
artigo 2º trata da negativa de autorização para realização do procedimento 511
exclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer a rede 512
própria ou credenciada da operadora. Concordamos com isso, mas pode 513
trazer prejuízo da 259, porque a 259 estabelece prazos, e por vezes o 514
consumidor ele vai a um outro médico que não é da rede, não é cooperado 515
ou credenciado, e aí há um prazo para cumprir. Então que pelo menos, 516
suger e estabelecer que os exames e internações solicitados por profissional 517
não pertencente a rede, estarão cobertos pelo plano, desde que o 518
beneficiário tenha comunicado previamente a operadora, para não 519
prejudicar o cumprimento dos prazos estabelecidos pela 259. Então isso aí é 520
ajuste por conta, como disse, da Norma atual vigente. No Inciso VII, propõe 521
definir que seria fator restritor severo, mas a Dra. Virgínia já fez uma ampla 522
explicação sobre isso e concorda com essa situação, pois realmente ficou 523
um pouco vago. Propõe estabelecer que a coparticipação fique limitada a 524
um determinado valor por procedimento realizado e que não haja 525
participação do beneficiário em caso de internações e de demais 526
procedimentos ambulatoriais de alta complexidade, tais como 527
Página 13 da Ata da 2ª Reunião da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação (09/8/2012)
quimioterapia. Pede que haja possibilidade de ofertar um mesmo produto 528
com coparticipação, contendo mais de um tipo de fator moderador. Isso 529
também ela já explicou, mas acha que é bem parecido com toda aquela 530
situação, quer dizer, permitir outra, até por conta do que tem no RPS. O 531
RPS já traz essa possibilidade. Cobrança de coparticipação a partir de um 532
determinado número de consultas e ou procedimentos. Ela também já 533
explicou isso, quer dizer, ao invés de cobrar aquela coparticipação de 534
imediato, pode esperar a cada cinco consultas, paga-se uma coparticipação 535
a cada tantos exames, quer dizer, flexibilizar um pouco a aplicação da 536
coparticipação. Aqui também a mesma coisa na questão do conceito. 537
Questiona o que seria esse profissional avaliador. Aí é importante ler o que 538
está no inciso: garantir ao consumidor atendimento por um profissional 539
avaliador no prazo máximo de um dia útil. Também concorda que agora 540
isso perde um pouco o sentido em virtude da existência da 259. Nesse 541
sentido, propôs a exclusão do Inciso ou que o prazo da liberação da 542
autorização seja fixado de acordo com a complexidade do procedimento 543
solicitado, desde que respeitados os prazos estabelecidos pela RN 259. Quer 544
dizer, se agora há prazos para as consultas, para exames, e para 545
internação, então desde que esse prazo seja respeitado, não há o que se 546
falar em prazo de vinte e quatro horas ou de cinco, sete dias, para 547
autorização. Assim, na verdade o importante seria cumprir esse prazo. De 548
acordo com o artigo 4º, as operadoras de plano de saúde privados quando 549
as utilização de mecanismos de regulação, devem atender às seguintes 550
exigências: no caso de situações de divergência médica e odontológica, a 551
respeito de autorização prévia, definição do impasse através de Junta 552
Constituída. As operadoras têm tido bastante problema dentro do sistema, 553
e solicita a sensibilidade da ANS nesse sentido, em relação a junta médica. 554
Porque enquanto tem aquele procedimento tranquilo, que o consumidor 555
concorda, o médico concorda, a operadora concorda, está tudo certo. 556
Quando isso não acontece, aí pronto, aí vem o problema da junta médica. 557
Pensou no que poderia propor para resolver essa situação. Primeiro, prever 558
que a realização da junta médica é um direito da operadora, e, portanto, 559
não pode ser recusada pelo beneficiário ou pelo médico solicitante. Quer 560
dizer, se está expresso na Resolução Consu 8 que existe a possibilidade de 561
Junta, e em que situação ela pode ser constituída, não há como a operadora 562
não poder utilizar esse benefício dado, trazido pelo normativo. Agora, isso 563
tem que estar expresso. Há casos em que o beneficiário fala que não quer e 564
o médico diz que não aceita ser questionado. Entende que a decisão da 565
Junta Médica é soberana e deverá ser acatada por todos, beneficiário, 566
médico solicitante, e médico representante da operadora. Defende que 567
quando a realização da Junta Médica ficar prejudicada em razão de recusa, 568
obstrução ou ausência do médico assistente, deve prevalecer a opinião do 569
médico representante da operadora. Quer dizer, existe o direito da Junta, é 570
feita a proposta de se fazer uma Junta porque está havendo uma dúvida ali, 571
Página 14 da Ata da 2ª Reunião da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação (09/8/2012)
uma divergência de opinião, e o médico assistente se recusa a fazer a 572
Junta, que é um direito previsto, então tem que haver alguma forma de 573
prevalecer o entendimento então de quem está negando, se for visto isso. 574
Ou então tem que haver uma outra forma. Mas seria só no caso de 575
obstrução, que ele se nega a fazer. Quando observada a necessidade de 576
instrução da Junta Médica, da instauração da Junta Médica, os prazos da 577
259 só começarão a ser contatos a partir do parecer conclusivo. E se a 578
outra questão, ate se fazer a Junta, até sair um parecer da Junta, e isso 579
está no prazo da 259. Então considera isso uma coisa preocupante também. 580
Com a existência da 259, questiona como é que será possível fazer isso? 581
Quer dizer, como é que a operadora vai conseguir, até porque os prazos são 582
pequenos, não são prazos muito grandes, e esta depende de um terceiro 583
médico, porque a Junta, se está falando aí do médico, do paciente, o 584
médico da operadora, e um terceiro. Então até formar a Junta e sair um 585
parecer, quer dizer, que fique claro no Normativo o tempo para que esse 586
parecer saia logo, não prejudique o beneficiário, e a operadora possa 587
cumprir aqueles prazos estabelecidos na 259 a partir do parecer. O que 588
mais? Haja possibilidade na análise do terceiro médico, a ser realizado a 589
distância, com base no parecer emitido pelo médico assistente e pelo 590
médico representante da operadora. Isso aqui é porque o sistema Unimed, 591
tem trezentos e setenta cooperativas espalhadas pelo Brasil inteiro, e se 592
sabe que se tem brasis dentro do mesmo Brasil, várias regiões. Então nem 593
sempre é fácil encontrar um médico nesse sentido, para fazer parte daquela 594
Junta Médica. Por vezes tem um médico naquela espacialidade, naquela 595
determinada região.Então salienta que uma saída possível e provável, seria 596
permitir que se fizesse á distância, aproveitando aí dessa questão 597
tecnológica. Seria uma forma de ter uma saída para esse tipo de situação. A 598
indicação do médico representante da operadora deve ser de única e 599
exclusiva responsabilidade desta, não cabendo ao médico solicitante aceitá-600
lo ou não. Isso é outra coisa, o médico do paciente não quer aceitar o 601
médica da operadora, uma coisa é o terceiro médico. O terceiro médico, é o 602
desempatador, ele tem que estar em comum acordo entre os dois. Mas o 603
médico da operadora, a operadora que indicada. Quando o médico 604
representante da operadora e o médico assistente não chegarem a um 605
consenso em relação a escolha do terceiro médico, e isso também é 606
frequente, tal indicação, e aí é uma sugestão, deveria ser feita pelos 607
Conselhos Regionais de Medicina. Só que isso, hoje, que talvez fosse uma 608
saída, a gente utilizar o Conselho, e aí um convênio talvez da ANS, a gente 609
até está sugerindo isso, uma celebração de acordo de cooperação técnica, e 610
isso também normativo, porque nós já buscamos o Conselho e talvez o 611
Conselho, dependendo da região, ele não é aceito fazer isso. Então a 612
operadora fica impossibilitada de fazer essa junta médica. Então tendo esse 613
apoio da ANS, se a ANS fizesse um acordo de cooperação técnica com os 614
Conselhos, e colocasse isso no Normativo, acha que facilitaria bastante, 615
Página 15 da Ata da 2ª Reunião da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação (09/8/2012)
viabilizaria bastante, a formação dessa junta médica. Nessa linha, questiona 616
se o terceiro médico deve ser obrigatoriamente na mesma especialidade do 617
médico assistente, quer dizer, isso aí para pensar, quer dizer, como existem 618
médicos generalistas, será que ele não poderia também ser o terceiro 619
médico? Se sim, indaga como proceder quando só existir um único médico 620
daquela especialidade na cidade, e esse for o médico solicitante. Pelo 621
mesmo motivo, em algumas regiões, não há uma quantidade grande de 622
especialistas, então por isso propôs isso, de repente usar um médico 623
generalista como desempatador. Obviamente, vai depender do caso e com 624
a aceitação do médico, enfim. No mais, a questão da conceituação e 625
padronização também acha que é importante, como a Dra.Virgínia bem 626
colocou. Acha que existem sim alguns conceitos nesse Normativo, que eles 627
se repetem em vários outros canais, e não com a mesma conceituação, e 628
isso pode causar algum tipo de problema, dúvidas, enfim. Aponta ainda 629
outros pontos que julga importantes, tais como o reconhecimento pela ANS 630
pela possibilidade de negativa de cobertura de procedimentos constantes no 631
rol, desde que a indicação estiver em desacordo com as diretrizes 632
estabelecidas pela própria ANS no rol, porque as vezes isso acontece. 633
Verifica que por vezes a operadora é multada, porque negou uma 634
cobertura, sendo que lá no rol a diretriz diz que em que casos aquele 635
procedimento deve ser coberto. E isso não é levado em consideração. 636
Então, solicita que fique expresso também nessa Norma que nem sempre 637
aquele procedimento puro e simplesmente por estar no rol, ele tem que ser 638
coberto sempre. Ele está no rol sim, mas ele tem que ser coberto de acordo 639
com a diretriz que o próprio rol estabelece. Ou quando na ausência dele, de 640
repente, utilizar também as diretrizes do Ministério da Saúde, enfim. Senão 641
de nada adianta e acha que isso enfraquece as diretrizes e os protocolos, e 642
acha que esse é o caminho que a ANS está buscando, mas tem tido 643
algumas dificuldades nesse sentido. Requer a possibilidade de registro de 644
produto com previsão de que antes da consulta com o especialista, o cliente 645
deverá necessariamente passar por uma triagem com profissionais da saúde 646
e médico generalista. Afirma que isso vai ao encontro da ideia dos 647
programas de prevenção e promoção, de mudança do modelo assistencial, 648
de se poder fazer uma saúde mais voltada para o paciente, evitando 649
exames desnecessários, fazendo uma análise holística, evitando erros. 650
Então, que se possa fazer esse tipo de coisa, de normatizado, de 651
estabelecimento de critérios, regras, tudo direitinho. Definir limite máximo 652
de participação do beneficiário no custo assistencial quando se tratar de 653
plano com preço pós-estabelecido, na modalidade de custo operacional. A 654
Súmula 9 não define esse limite máximo, e acha que isso foi falado também 655
pela Dra. Virgínia. Propõe estabelecer critérios para a cobertura de OPME e 656
semelhantes, tais como indicação fundamentada em bases científicas e 657
protocolos. OPME, como sempre, isso já está sendo bastante discutido em 658
outros Fóruns também da ANS, mas é importante trazer isso, e se o 659
Página 16 da Ata da 2ª Reunião da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação (09/8/2012)
Normativo colocar de maneira clara, isso fortalece também toda a busca 660
para melhorar essa situação. Pede que seja obrigatória a apresentação de 661
laudo do médico assistente com indicação diagnóstica de evidência médica 662
reconhecida internacionalmente, não estando abertos os protocolos de 663
cunho experimental. Então acha que essa Norma também pode ajudar a 664
colocar isso de maneira mais clara. Cobertura obrigatória somente para 665
materiais e medicamentos com registro definitivo na ANVISA. É outra 666
questão também bastante polêmica, que também tem falado bastante em 667
vários outros Fóruns. Em havendo possibilidade de escolher entre vários 668
tipos de materiais de igual qualidade, caberá a operadora a aplicação do 669
critério de escolha, garantido pelas Normas 262 da ANS, Resolução 1956 do 670
CFN. Defende que caso o beneficiário, por escolha própria, utilize o OPME 671
semelhante, sem a observância dos critérios estabelecidos, arcará com as 672
despesas acima daquelas havidas, porque por vezes ele sabe que não pode, 673
mas ele insiste, ele quer, porque o médico dele é aquele, e ele quer pagar. 674
Então, propõe que isso, que a operadora, tendo escolha do beneficiário, que 675
ele possa arcar com isso, sem nenhum prejuízo para a operadora de multa 676
pecuniária por conta disso. Concluiu sua apresentação, por fim. 677
678
Em prosseguimento, a Dra. Carla agradeceu pela apresentação e pela 679
observância do tempo fixado para tal e passou a palavra ao representante 680
da Fenasaúde. 681
682
O representante da FenaSaúde cumprimentou a todos e agradecer à Dra. 683
Carla, à Dra. Denise e à equipe pela oportunidade. Ressaltou que o que o 684
Dr. Benício, a Dra. Virgínia e a Dra. Luciana apontaram, os representantes 685
da FenaSaúde também concordam e também acham que isso realmente é 686
importante. Considera que falar por último também é difícil, mas nesse caso 687
vai ser fácil porque decidiu fazer uma coisa um pouco diferente. Relata que 688
os seus representantes se reuniram também na FenaSaúde, fizeram um 689
grupo grande e tiveram algumas reuniões, todos participaram, e decidiu 690
que não ia fazer uma proposta técnica, até porque acha que proposta 691
técnica, para fazer esses conceitos, nada melhor do que os especialistas em 692
regulação que estão aqui, e as pessoas que contribuem para fazer isso. E aí 693
combinou que ia apresentar aquilo que acredita, ou seja, quais são os 694
conceitos doze anos após a regulação, que acredita que deva ser colocado 695
num modelo que seja tão importante para dar sustentabilidade para esse 696
setor. Eu acha que tem bastante coisa acontecendo, porque parte das 697
operadoras hoje, que fazem parte da FenaSaúde são seguradoras. E as 698
seguradoras, há muitos anos, já praticam mecanismos de regulação e que 699
são extremamente importantes. E obviamente antes que digam que está 700
comprando automóvel com qualquer coisa, ou residência com ser humano, 701
não está. O que está falando aqui é de mecanismo. E os mecanismos 702
servem para justamente convergir, fazer as conversões do interesse do 703
Página 17 da Ata da 2ª Reunião da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação (09/8/2012)
usuário, aquilo que ele pode pagar, e com aquilo que se pode oferecer, 704
então para se ter uma ideia, na década de 80 tinha o conceito de franquia. 705
As pessoas faziam o seguro do carro, aí estava com o para-choque meio... 706
metida o para-choque no poste e mandava arrumar. Obviamente isso fazia 707
o quê? Fazia com que o seguro do carro na década de 80 fosse muito caro. 708
O seguro de carro era caro, ninguém comprava seguro do automóvel. 709
Então, obviamente que qualquer... quando se introduz o conceito da 710
franquia no automóvel, gera para o consumidor, e sabendo que ele também 711
é parte interessada desse risco, de que ele sim é o ponto importante 712
convergente dessa regulação, desse mecanismo. E não necessariamente 713
você está penalizando ele porque ele tem que pagar, até porque isso faz 714
com que o premio que ele paga fosse menor. O que percebeu nos últimos 715
vinte anos, o seguro de automóvel antes era quinze, vinte por cento do 716
valor do automóvel, hoje chega a ser cinco por cento. Mecanismos de 717
regulação, passa pelo vieses de que tem que ter, não tem como, o 718
compromisso e a consciência do usuário, de que ele é parte integrante 719
desse sistema. E é isso que se vê. Então, o seu modelo tem apenas oitenta 720
e dois slides, rápidos, mas vai dizer mais do que o que está escrito, porque 721
está falando no que acredita. Então acredita que se esses mecanismos, do 722
primeiro grupo, não trouxerem ao consumidor a consciência de que ele é 723
parte integrante desse sistema, vai estar sempre discutindo que o 724
consumidor enfim, ou a operadora, ou a ANS. E não é isso que quer. Então, 725
a primeira coisa que acredita é que mecanismos de regulação não é e nunca 726
será uma forma de ter mais receita para reduzir as suas despesas. Não é. 727
Não é isso. Mecanismos de regulação visam justamente dar 728
sustentabilidade ao setor para que se consiga ter um produto acessível ao 729
consumidor, que seja viável a operadora, e que dê para o consumidor nessa 730
relação a quantidade menor possível de situações incomuns. Então entende 731
que tem que buscar criar esses mecanismos com esse espírito, de fazer 732
com que as pessoas compreendam que ele é um consumidor sim, e existe 733
um valor agregado naquilo que ele tem, que é o plano de saúde, e que hoje 734
infelizmente ele não tem. Ele não tem, pois muitos trocam a carteirinha, no 735
momento em que ele faz o recibo falso de reembolso, ele simplesmente 736
acha que está fazendo uma coisa que é dele, mas na verdade ele está se 737
auto prejudicando. Então acha que precisa levar isso dentro do conceito. 738
Dessa forma, no primeiro bloco apresentado, quando fala de bonificação, de 739
coparticipação, de franquia, são mecanismos que mesmo sendo 740
econômicos/financeiros, eles trazem para dentro do modelo o consumidor. 741
Porque aí ele faz a opção, se quer um produto sem franquia, obviamente 742
então podia ser diferente. Se quer um produto com mais franquia, então o 743
preço é menor. Então quanto mais ele participa do processo, menos ele 744
paga. Quanto menos ele participa, mais ele paga. E acha que é dento desse 745
conceito, é que parte do pressuposto de que nesse bloco dessas nossas três 746
propostas, a figura do consumidor é fundamental. Destaca que no modelo 747
Página 18 da Ata da 2ª Reunião da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação (09/8/2012)
de registro de produtos que existe hoje, qualquer que seja a dificuldade de 748
você colocar ou tirar uma coparticipação, e que engesse, e que crie uma 749
dificuldade na ponta, geralmente, o processo fica muito lento. Então, 750
defende que é preciso ser ágil e inteligente, ao criar mecanismos, fazer 751
controles compensatórios. A recomendação nesse ponto é que se debruce 752
nesse assunto de produto, com todos os detalhes que foram feitos aqui, 753
acha que na Consulta terá bastante, mas, que crie, não delibere de 754
qualquer forma, mas que deixe esse controle para que a operadora consiga 755
desenvolver, fazer com que esse setor seja cada vez mais maduro, o 756
suficiente para conseguir ir desenvolvendo. Então primeiro dentro desse 757
conceito é a bonificação. A bonificação consiste em uma vantagem 758
pecuniária ou não, ou seja, pode ter um desconto do plano ou não. Pode 759
ganhar, acumular alguma coisa e ganhar talvez um chek-up, alguma coisa 760
diferente, enfim, não sabe o que. Mas que não necessariamente implica, e 761
isso também é importante, uma redução econômica pra ele. Então tem que 762
criar esse conceito, porque, voltando de novo ao paralelo, quando tem o 763
seguro de automóvel, e não usa, com o tempo o consumidor vai ganhando 764
um negócio que se fala bônus. Porque guarda o seu carro na garagem, e 765
porque toma um pouco mais de cuidado, enfim, na verdade poderia criar 766
algum paralelo para que se consiga introduzir esse conceito de uma forma 767
gradativa. Acha que não dá para ser uma forma muito radical, mas acha 768
que pode fazer isso. Essa discussão da coparticipação, como é que ela 769
funciona, enfim. Acredita que a coparticipação é um fator importante para 770
trazer o consumidor para esse processo. Não pretende entrar em detalhes 771
se é trinta por cento, vinte por cento, ou dez por cento, se é agressivo, se 772
não é agressivo, não. Defende que se tenha produtos em que as pessoas 773
percebam que elas coparticipam de alguma forma. E precisa 774
institucionalizar isso e fazer com que ele seja o fator agregador do 775
consumidor. Não pretende repetir, também, a Consu 8, o Artigo 3 enfim, 776
que fala sobre esse assunto, e ele é pago diretamente á operadora. E a 777
franquia. A franquia é o conceito que acabou de dizer. Ela é uma 778
modalidade importante de coparticipação, e precisa compreender um 779
pouquinho melhor o que é isso, pois considera que franquia é realmente 780
importante. E as pessoas entendem essa palavra, elas sabem o que é a 781
franquia, defende que tem que entender melhor o que ela tem que ser, o 782
que ela traz, o que ela agrega de valor no produto, como é que ele faz com 783
que isso se torne uma coisa importante e produtiva para a cadeia da 784
relação entre a operadora e a seguradora. O próximo grupo, trata da parte 785
assistencial. Mas na parte assistencial, que tem como foco principal dessa 786
assistência gerar para o consumidor um atendimento que seja ágil e com 787
qualidade. Então o que está dizendo aqui de direcionamento, não é fazer 788
um direcionamento puro e simples para uma porta de entrada. Qualquer 789
que for a palavra que for usada, não é isso o importante. Destaca que o 790
mais importante de hoje, para a opinião pública, a mídia os órgãos de 791
Página 19 da Ata da 2ª Reunião da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação (09/8/2012)
defesa do consumidor, é óbvio que eles hoje questionam a RN 259, porque 792
elas estão na parte de atendimento. Então, na verdade, aponta que pode 793
contribuir muito nesse modelo. Se criar um sistema de direcionamento que 794
seja ágil e que tenha qualidade. Obviamente, quanto tempo será que um 795
segurado ou um beneficiário fica na rede referenciada procurando um 796
médico para descobrir até que tipo de médico especializado ele tem que 797
ter? Então, o direcionamento do objetivo principal, é fazer com que se 798
consiga. E aí vem um pouco de ser claro, ser transparente, de dar 799
mobilidade para as pessoas, dar acessibilidade para as pessoas através de 800
internet, através de smartphone, para que elas consigam saber onde, não 801
necessariamente fazer um direcionamento que havia de ser num único lugar 802
do interior. Não, não é isso. Até porque acha que a maioria da empresas 803
não faz isso. Entende ser necessário regular pelo que é o consenso maior. 804
Então, fazendo um redirecionamento decente, não tem dúvida nenhuma, 805
que é um benefício para o sistema. Em seguida, tratou da hierarquização, 806
que julga ser um modelo parecido com o direcionamento, com algumas 807
peculiaridades, porque começa a fazer um pouco da complexidade do 808
atendimento, ou seja, se diz para o consumidor que no seu caso tem esse 809
tipo de rede para ser usada, que vai indicar uma próxima, e enfim. E aí de 810
uma forma gradativa e evolutiva, se direciona através do tratamento qual é 811
o melhor tipo de tratamento que se pode oferecer para esse beneficiário. 812
Existem algumas doenças, que as pessoas ficam procurando uma labirintite 813
que de repente não é uma labirintite, e elas ficam rodando e elas ficam 814
andando pela rede, e isso é uma coisa muito ruim. Então defende que tem 815
que ter essa prática de fazer com que isso seja o mais positivo possível. O 816
terceiro e último grupo também é assistencial, mas com um conceito um 817
pouco diferente. O foco aqui é a decisão por consenso. O que percebe hoje 818
com relação a justiça, a quantidade de ações judiciais, a quantidade de NIP, 819
a quantidade de reclamações é resultado do que não se tem uma decisão 820
por consenso. Então, quando há uma decisão por consenso, quando se 821
passa por algumas etapas, e isso vai ficando muito claro, tanto o 822
beneficiário como para operadora, enfim, como para o próprio médico, não 823
tem dúvida que lá na frente esse foco na decisão por consenso, vai gerar 824
um benefício para operadoras, não só para operadoras, mas para o próprio 825
Judiciário, quando vai, o grande pedido hoje do Judiciário, eles pedem 826
Câmara Técnica para que ajudem ele a tomar uma decisão. Qualquer Juiz 827
que se vá, qualquer lugar, o pedido é esse: precisa que alguém ajude a 828
tomar uma decisão. Se tiver constituído modelos e que exista a 829
possibilidade de ter a perícia médica, aonde a pessoa vai, é feito um exame, 830
ver efetivamente qual é. Deu o exemplo em que uma operadora da 831
FenaSaúde que pratica perícia, de sessenta a setenta perícias, só vão 832
dezoito pessoas na perícia. Questiona o porquê. Afirma que de repente tem 833
uma dúvida, isso vem condicionado ao segundo slide, que é a segunda 834
opinião. A segunda opinião, que não é nenhum benefício para a operadora, 835
Página 20 da Ata da 2ª Reunião da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação (09/8/2012)
e sim para o próprio beneficiário, e acha que tem que ser uma pratica quase 836
que legal. Porque pedir uma segunda opinião de um procedimento que se 837
vai fazer, ou a operadora pedir para que ninguém tenha dúvida do que vai 838
ser feito, acha que é um mecanismo muito mais do que produtivo. Ele é um 839
mecanismo que tira qualquer peso na consciência de uma decisão de uma 840
cirurgia de coluna, enfim, qualquer que seja. E o último slide é a Junta 841
Médica: dificuldade na perícia, não confiou na segunda opinião ou vice 842
versa, da Junta médica, chama-se um médico da operadora, um médico 843
assistente, e um terceiro médico e se decide. Então, dentro desse conceito, 844
dessa terceira caixinha, a soma desses processos, a soma desses três 845
mecanismos, eles vão efetivamente gerar para o sistema como um todo, 846
aquilo que está dizendo como decisão do consenso. Ou seja, a NIP, 847
qualquer reclamação que surja, se já passou pela perícia, se já passou por 848
uma Junta Médica, ela dá muito mais consistência para uma decisão de 849
qualquer um desses órgãos, até para a Justiça ela ajuda. Então, se inserir 850
esse mecanismo de uma forma positiva, acha que todos ganham, a 851
operadora ganha, o beneficiário ganha, e a sociedade em si ganha. Então, 852
na verdade, os pontos, como disse, não são técnicos, e decidiu por não 853
fazer técnico, decidiu por fazer uma coisa que acredita muito, e fica a 854
disposição a partir do momento em que a gente evolua nesse processo, e 855
em determinados pontos do que foi levantado aqui, ou pela Dra. Luciana, 856
ou pela Dra. Virgínia, enfim, que possa aí pontualmente discutir como deve 857
ser ou como se pode fazer, a melhor forma possível para o setor. Encerrou 858
a apresentação, por fim. 859
860
A Dra. Carla agradeceu e informou que antes de ir para o coffee break, 861
queria colocar que é muito satisfatório fazer uma Câmara Técnica quando 862
se percebe uma convergência de intenções, e um comprometimento de 863
todos na participação. No histórico de algumas Câmaras Técnicas viu muito 864
e já sentiu muito o questionamento. Por que fazer, pra que fazer? Deixa, 865
nada, não mexe com isso não, deixa do jeito que está. E o que pode 866
perceber, sem comentar a respeito de cada contribuição, é que realmente 867
esse, é claro para todo mundo que a Consu 8 não atende realmente as 868
definições, a clareza que tantos beneficiários precisam, quanto o órgão 869
regulador precisa, quanto as operadoras. Quer dizer, os membros mesmo 870
mostraram as várias dúvidas em uma plenária com cinquenta operadoras, 871
cada uma entendia um conceito de uma forma, se as operadoras que são os 872
detentores do negócio não entendem, que dirá o consumidor que está na 873
ponta, que assina aquele contrato, sabe que tem um mecanismo ali de 874
gestão de assistência, mas ele lê aquilo, ele não tem a menor noção do que 875
se trata. E volta a repetir que muitos aspectos de judicialização se dão em 876
função da falta de conhecimento e de todas as partes, principalmente do 877
consumidor, que é hipossuficiente até no acesso a essa informação. Fica 878
Página 21 da Ata da 2ª Reunião da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação (09/8/2012)
muito satisfeita de ver que realmente o propósito dessa Câmara Técnica 879
não é apenas criticar, falar que está tudo errado, é identificar onde tem 880
falhas, onde tem problemas, e o que se pode fazer para melhorar tanto a 881
organização do setor, mas a entrega do serviço pelo consumidor. Porque o 882
mecanismo de regulação ele é uma forma de garantir que todos os 883
consumidores que estejam vinculados aquele plano, a carteira, tenham 884
acesso ao serviço, se o mecanismo de regulação for utilizado de forma 885
consciente, responsável e como foi colocado, ficou muito satisfeita, que pela 886
primeira vez não é a Agência que vem dizer isso, o mecanismo de regulação 887
não é uma forma de gerir custos, nem devem ser, é uma forma de cuidado, 888
aí vai utilizar um termo que a área assistencial tem usado muito, de gerir o 889
plano de cuidados desse consumidor. E introduzir para o consumidor esse 890
conceito de plano de cuidado, e do caminho que ele tem que trilhar para 891
realmente cuidar da própria saúde, e ter esse cuidado, ter acesso a esse 892
cuidado. Então convidou a todos para o coffee break com posterior retorno 893
para a Dra. Denise apresentar o trabalho da Agência, seguido dos debates. 894
895
A Dra. Carla relatou que a Dra. Denise deu uma notícia boa no intervalo, 896
que em vinte minutos as apresentações estariam no site. Em seguida, 897
passou a palavra à Dra. Denise. 898
899
A Dra. Denise cumprimentou a todos e ressaltou que é um prazer estar 900
participando desse trabalho porque acha que todos fizeram o dever de casa, 901
o que também foi feito pela Agência, e todo mundo está colaborando, o que 902
considera muito legal. Elogiou a convergência entre os temas colocados 903
para discussão pela Agência e pelas entidades. Confirmou a inserção da 904
apresentação no site da ANS para colaborações posteriores. Trouxe primeiro 905
um conceito de mecanismo de regulação. Na primeira apresentação relatou 906
ter trazido os conceitos que existiam no glossário, da Consu 8, na RN e, 907
nesta reunião, os mecanismos assistenciais de regulação, os financeiros, e a 908
forma de divulgação dos mecanismos de regulação. Mecanismo de 909
regulação seriam os meios e recursos técnicos, administrativos ou 910
financeiros utilizados pelas operadoras de planos de assistência a saúde, 911
com a finalidade de gerenciar a demanda ou a utilização dos serviços 912
assistenciais em compatibilidade com o disposto nos códigos de éticas 913
profissionais na Lei 9656/98 e seus regulamentos, e na legislação vigente. 914
Tratando genericamente sobre o que configura, o primeiro tema trata da 915
autorização prévia, e aqui comentou a possibilidade da não autorização 916
baseada nas diretrizes de utilização, conforme a Dra. Luciana Silveira 917
colocou. Também o atendimento básico realizado por médico ou 918
odontólogo, no qual será realizado o encaminhamento a serviços 919
especializados quando necessário. Enfatizou que isso não são convicções da 920
Agência, são temas que está trazendo para a discussão. Encaminhamento a 921
determinados prestadores da rede credenciada previamente definidos pela 922
Página 22 da Ata da 2ª Reunião da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação (09/8/2012)
operadora quando indicado um tratamento e acompanhamento específico. 923
Destacou que quase todas as entidades que falaram, deram nomes para 924
essas práticas, direcionamento, hierarquização, porta de entrada. Salienta 925
que procurou trazer aqui os conceitos. Procedimentos, cuja realização 926
dependem de procedimento anterior que indique sua necessidade, desde 927
que esteja previsto nas diretrizes reconhecidas pelo Ministério da Saúde, 928
pela ANS, ou pelas sociedades médicas reconhecidas pela CFM/AMB. Sobre 929
autorização prévia informou que a ideia é, e que já existe a contemplação 930
disso na Consu 8, hoje, é vedar a autorização prévia em situações de 931
urgência e emergência para consultas e para serviços diagnósticos simples, 932
radiologia simples e análise clinica em regimento ambulatorial. Propõe 933
vedar também a obrigatoriedade de transcrição de um pedido que tenha 934
sido feito por um médico não credenciado para um formulário de um médico 935
credenciado. Falando sobre a divergência clínica, trouxe para a discussão a 936
ideia de que o auditor deverá encaminhar por escrito ao profissional 937
assistente documento contendo as razões da discordância, porque o médico 938
assistente pede, o auditor discorda, e aí se instaura a divergência médica. 939
Esse auditor vai ter que motivar quais as suas razões, a decisão, o que 940
consta na RN já 211, a decisão cabe a um profissional escolhido de comum 941
acordo entre as partes com as despesas arcadas pela operadora, o 942
procedimento ou serviço solicitado pelo médico assistente deverá ser 943
autorizado pela operadora, de forma a atender os prazos previstos na RN 944
259. Ressalta que a RN 259 já tem no Art. 10, “a”, dizendo que todos os 945
procedimentos necessários terão que, em outras palavras, caber dentro dos 946
prazos previstos no Art. 3º da RN 259. E aqui a ideia é que 947
independentemente da necessidade de autorização prévia, da divergência 948
médica, que esses prazos se mantenham, ainda sejam respeitados. O 949
preenchimento dos critérios estabelecidos pelas diretrizes de utilização 950
poderá ser exigido pela operadora sem necessidade de arbitramento por 951
terceiro profissional, porque se o rol de procedimentos já prevê para aquele 952
procedimento em questão uma diretriz de utilização, a ideia é que essa 953
diretriz já possa ser exigida, independentemente de um terceiro 954
profissional, já tem isso no rol de procedimentos. As operadoras deverão 955
fornecer ao beneficiário laudo fundamentado quando solicitado, bem como 956
cópia de toda documentação relativa às questões de impasse que possam 957
surgir decorrentes da utilização do mecanismo de regularização. A Agência 958
vem, principalmente nos temas da atual agenda regulatória, primando 959
muito pela informação, pela transparência, pela clareza do relacionamento 960
entre a operadora e o consumidor. Então, quando o consumidor solicitar 961
que a operadora entregue toda a fundamentação decorrente da utilização 962
do mecanismo de regulação. O encaminhamento é determinado aos 963
prestadores da rede credenciada quando indicado um tratamento ou 964
acompanhamento específico, poderá ser determinado pela operadora, desde 965
que conste expressamente no contrato entre operadora e beneficiário os 966
Página 23 da Ata da 2ª Reunião da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação (09/8/2012)
casos de direcionamento. A ideia é que os casos de direcionamento constem 967
no contrato especificamente, também primando pela transparência da 968
relação entre consumidor e beneficiário. Isso, ainda que seja colocado na 969
Norma, decorre também dos Institutos do Código do Consumidor. Vedar o 970
direcionamento de rede para atendimento de urgência e emergência. O 971
objetivo seria não dificultar o atendimento de urgência e emergência que 972
pode vir a colocar em risco, inclusive a vida da pessoa. Sobre os 973
mecanismos financeiros de regulação: esses mecanismos e percentuais 974
colocados para discussão, como falado na primeira reunião, foram 975
originados de uma Consulta Pública que aconteceu em 2006, e eles estão 976
consolidados. Ainda no conceito de que qualquer tipo de mecanismo de 977
regulação seja assistencial ou financeiro tem que estar muito claro para o 978
beneficiário, tem que constar no contrato, em decorrência da lei 9656 seja 979
qual for o mecanismo de regulação de cunho financeiro, ele não pode 980
significar o financiamento integral de nenhum único procedimento por parte 981
do consumidor. Ou seja, o beneficiário não pode arcar integralmente com o 982
custo do seu atendimento. E o fator moderador, seja franquia, 983
coparticipação, seja o que for, este não pode ser gravoso a ponto de 984
impedir a utilização pelo beneficiário. Acerca da ideia de franquia e de 985
coparticipação, mencionou um conceito que está na SUSEP, que pega 986
exatamente o conceito de seguro. Nesse conceito, aquele que usa para 987
carro, que até certo ponto paga integralmente, aí vai de encontro com o 988
que a Lei 9656 fala, que não pode haver um financiamento integral do 989
consumidor de um procedimento. Além disso, apontou um conceito hoje 990
mais aceito, vigente na Agência, que é valor estabelecido no contrato de 991
plano privado de assistência a saúde, a ser pago pelo beneficiário 992
diretamente ao prestador da rede assistencial no ato da utilização dos 993
serviços. Hoje, basicamente, as diferenças entre franquia e coparticipação é 994
que franquia é paga diretamente ao prestador e coparticipação é a 995
operadora. A coparticipação é o valor estabelecido no contrato de plano 996
privado de assistência a saúde, a ser pago pelo beneficiário a operadora, 997
referente a realização do procedimento. Então, ressalta que as definições 998
são quase que idênticas. Nesse aspecto, salientou que há discussão sobre a 999
ideia da coparticipação ser paga diretamente ao prestador de serviço, se 1000
equiparando ao conceito que hoje se tem de franquia, ou de ser pago a 1001
operadora, ou se mantém o conceito de que franquia é o que é pago a 1002
prestadora, e portanto, ali no ato, ou a operadora. A questão se o fator 1003
moderador dever ser estabelecido em moeda corrente ou em percentual, 1004
trouxe as duas possibilidades. Questionou quais são os prós de ser 1005
estipulado em moeda corrente. Quando se coloca no contrato que por uma 1006
consulta vai pagar, por exemplo, dez reais, cinco reais, o consumidor sabe 1007
exatamente quanto ele vai desembolsar, caso ele precise daquele 1008
procedimento, isso é um pró do fator moderador estar em moeda corrente. 1009
Já quando ele está em percentual existe a dificuldade do consumidor saber 1010
Página 24 da Ata da 2ª Reunião da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação (09/8/2012)
percentual sobre o quê? Percentual sobre qual tabela, percentual sobre qual 1011
valor? Esse é a dificuldade. O fator contrário ao fator moderador em moeda 1012
corrente ocorre no agrupamento de procedimentos, onde o valor 1013
estabelecido como fator moderador pode ser maior ou igual ao valor pago 1014
ao prestador, caracterizando financiamento integral do procedimento. 1015
Quando se estipula um fator moderador em moeda corrente, e se você usa 1016
um agrupamento de procedimentos, corre-se o risco, considerando a 1017
variabilidade do valor de certos procedimentos, inclusive a variação que 1018
existe do que se paga para um mesmo procedimento a um prestador ou 1019
outro, corre-se o risco de em um ou outro caso o beneficiário estar arcando 1020
com cem por cento daquele procedimento, contrariamente ao que a lei 1021
determina. O pró do fator moderador vir em percentual é que ele nunca vai 1022
ter esse problema, que é o contra em moeda corrente, o consumidor nunca 1023
vai financiar integralmente o procedimento. O contra é o que foi falado, o 1024
consumidor, teoricamente, do jeito que é feito hoje, normalmente 1025
desconhece sobre o que será aquele percentual. Ainda dentro da ideia de 1026
moeda corrente ou percentual, as premissas seriam de que viessem, a 1027
regra seria quando for em moeda corrente, o valor claramente estabelecido 1028
no contrato, que tenha estabelecimento de limites para o valor, para evitar 1029
a restrição do uso, e o limite deverá observar o valor do procedimento mais 1030
barato daquele grupo. Então, a ideia seria que quando se usasse um 1031
agrupamento de procedimentos para determinar a moeda corrente, e que o 1032
limite seria observado sobre o valor atribuído ao procedimento mais barato 1033
daquele agrupamento. Para evitar, porque se você não faz sobre o 1034
procedimento mais barato você corre o risco, se você fizer de um mais alto, 1035
de que aquele mais barato, eventualmente, seja financiado integralmente 1036
pelo consumidor. Em percentual: o percentual tem que estar claramente 1037
estabelecido no contrato, e também deveria haver uma disponibilização da 1038
tabela de referência com os valores dos procedimentos para a incidência do 1039
percentual, para acabar com o problema do consumidor não saber sobre o 1040
que ele está pagando o percentual. Então, se ele optar por um contrato em 1041
que o fator moderador seja expresso em percentual, teria que ter ali a 1042
tabela com os valores sobre os quais ele calcularia, para que ele possa 1043
entrar no contrato sabendo quanto ele pagaria caso necessitar de uma 1044
consulta ou de um exame qualquer. Estabelecimento de limites para o 1045
percentual, para evitar a restrição de uso, e a tabela de procedimentos deve 1046
conter o valor do procedimento mais barato, na mesma lógica de cima. 1047
Quanto ao limite para o valor do fator moderador, a proposta é que esteja 1048
no contrato o fator moderador, seja em percentual, seja em moeda 1049
corrente, e o fator moderador estabelecido no contrato não poderá ser 1050
maior do que os limites a serem estipulados no normativo, o que está sendo 1051
construindo de forma conjunta. E esses percentuais foram extraídos da 1052
Consulta Pública que houve há alguns anos atrás. Então, a ideia é que os 1053
procedimentos que não sejam de alta complexidade tenham um limite de 1054
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fator moderador de até trinta por cento de quê? Do valor do procedimento 1055
pago pela operadora ao prestador. E o de alta complexidade de até vinte 1056
por cento, também do valor do procedimento pago pela operadora ao 1057
prestador. Aqui trouxe um exemplo: caso a operadora estabeleça o valor do 1058
fator moderador por grupo de procedimentos, porque ali falou que a 1059
referência é um valor pago pelo procedimento, e se for pelo grupo de 1060
procedimentos? Deverá observar o valor do procedimento mais barato do 1061
grupo para verificação do limite. Então, por exemplo, o valor do 1062
procedimento é A, o exame A, ele tem três prestadoras, são valores 1063
variados, B e C, então esses exames A, B e C formam um grupo de 1064
procedimentos para efeito de aplicação de fator moderador pela operadora. 1065
Se buscaria o procedimento mais barato que é o exame C do prestador X, e 1066
o limite seria sobre esse procedimento mais barato. Então, trinta por cento, 1067
que no slide anterior a gente fala da proposta de trinta por cento, sobre o 1068
valor do procedimento mais barato do grupo de procedimentos. Então, 1069
nesse caso seria trinta por cento de dez reais, que seriam três reais de fator 1070
moderador. Então, em moeda corrente, fator moderador estabelecido no 1071
contrato, ainda naquele exemplo de trinta por cento do exame que custa 1072
dez reais, esse slide está relacionado ao anterior. Então o limite máximo do 1073
fator moderador seria de três reais. Então, aqui dois exemplos, se for em 1074
moeda corrente, se a operadora estipular em contrato que o fator 1075
moderador para esse grupo de procedimentos vai ser de dois reais está 1076
correto, de três reais está correto, de cinco reais ultrapassaria os trinta por 1077
cento do procedimento mais barato do grupo, então estaria errado. Em 1078
percentual, quinze por cento sobre o valor do procedimento estaria correto, 1079
porque a gente propõe que seria até trinta por cento. Trinta por cento do 1080
valor do procedimento também estaria correto, já cinquenta por cento 1081
estaria indevido esse fator moderador. Aí, acha necessário no tema limites 1082
para o fator moderador especificar o momento da internação. Quando for 1083
internação, seja ela eletiva, hospital dia ou decorrente de atendimento 1084
urgência emergência, seria quarenta por cento do valor da contra prestação 1085
pecuniária do plano relativa a ultima faixa etária. E de onde foi retirado 1086
quarenta por cento da contra prestação pecuniária do plano relativa a 1087
última faixa etária? Foi feita uma pesquisa, foi feito um estudo, e em media 1088
é isso que é praticado no mercado quanto as internações. Por que isso? Não 1089
pode colocar e a ideia da Agência não é, até que os membros tragam ideias 1090
melhores, é não fazer um percentual sobre internação, não se pode fazer 1091
isso. Então, para se ter um limite, o limite estaria sendo feito em cima do 1092
valor da última faixa da contra prestação pecuniária daquele produto. No 1093
caso de planos em pós-pagamento o limite do valor fixo estabelecido em 1094
moeda corrente do contrato irá considerar dez por cento do valor médio de 1095
internação na época da contratação do plano. E aqui foi colocado em 1096
vermelho o questionamento se urgência e emergência poderia ter cobrança 1097
de fator moderador. Quando o beneficiário está em uma situação de 1098
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urgência e emergência e ele procura um pronto atendimento, se ali seria 1099
possível cobrar dele um fator moderador. É um questionamento que trouxe 1100
para o debate. Aqui está explicando sobre a tabela de faixa etária. Pega a 1101
ultima faixa etária, cinquenta e nove anos ou mais, que nesse exemplo aqui 1102
é R$ 623,07, quarenta por cento daria R$ 249,23. E aí o exemplo: se a 1103
operadora colocasse cem reais fixo, em moeda corrente, estaria correto, 1104
duzentos estaria correto e trezentos estaria ultrapassando os 249, então já 1105
não estaria acertado. Em relação a internação psiquiátrica já consta da RN 1106
211 no Art. 18, que o percentual é até cinquenta por cento, e a referência é 1107
o valor da internação. Valor do fator moderador, deverá ser estabelecido 1108
por evento, caracterizado da entrada até a efetiva alta do beneficiário, no 1109
caso de internações. Então, é por evento ocorrido de internação, e não por 1110
dia de internação. O valor do fator moderador determinado para internação 1111
não poderá ser parametrizado por número de diárias, exceto para 1112
internação psiquiátricas, procedimentos, patologias ou utilização de OPME. 1113
Vedar o estabelecimento de fator moderador em forma de percentual por 1114
evento, com exceção das definições específicas em saúde mental. Então, 1115
tudo isso é baseado no conceito de não colocar percentual sobre períodos 1116
de internação, com exceção do que a RN 211 já dispõe sobre internação de 1117
saúde mental. A ideia de vedar a utilização de fator moderador nos 1118