1/17 Ata da 54ª Reunião do Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed (CNA) e 12ª Reunião do Comitê Nacional de Enfermeiros Auditores, realizadas conjuntamente no dia 11 de abril de 2012, à sede da Unimed do Brasil – Alameda Santos, nº 1827, 12º andar, Cerqueira Cesar, São Paulo, SP. Coordenação: Dr. Francisco Lima e Enfa. Karla Regina Dias de Oliveira – Gestão Institucional de Saúde – Unimed Brasil – Confederação Nacional das Cooperativas Médicas. Início da Reunião: 09h00min. Vigência: 02 de maio de 2012 (atendimentos prestados). Item de Pauta Nº: 1 Tema: Abertura Unimed: Brasil Apresentação: Dr. Valdmário Rodrigues Junior, Dr. Francisco José de Freitas Lima e Enfa. Karla Regina Dias de Oliveira Resenha: Enfa. Karla Boas vindas Dr. Francisco Boas vindas Representação da Unimed do Brasil nas Câmaras Técnicas da ANS Câmara Técnica Nacional de Hierarquização (desenvolvimento da hierarquização; governança sobre a hierarquização – comitê permanente; prazo implantação; proposto pela ANS que as bandas não serão utilizadas) Divulgação da nova versão do padrão TISS (informar o setor de saúde; divulgar os avanços e consolidar a padronização; divulgação no site da ANS prevista para julho e prazo de um ano para implantação pelas operadoras) Apresentou e comentou estudo sueco comparando o uso de imunobiológico com associação de duas drogas modificadoras do curso da doença na artrite reumatóide, cujo resultado não demonstrou alteração significativa em 2 anos de acompanhamento, e foi considerado o custo elevado do biológico. Dr. Valdmário Boas vindas e agradecimento 7º Congresso Nacional Unimed de Auditoria em Saúde: Novotel Center Norte; São Paulo; 10 a 13.10.2012 Relacionamento da Unimed do Brasil com ANS
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Ata da 54ª Reunião do Colégio Nacional de Auditores ... - CNA - 11-04-2012_2.pdf · de duas drogas modificadoras do curso da doença na artrite reumatóide, cujo resultado não
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Ata da 54ª Reunião do Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed (CNA) e 12ª Reunião do
Comitê Nacional de Enfermeiros Auditores, realizadas conjuntamente no dia 11 de abril de 2012, à
sede da Unimed do Brasil – Alameda Santos, nº 1827, 12º andar, Cerqueira Cesar, São Paulo, SP.
Coordenação: Dr. Francisco Lima e Enfa. Karla Regina Dias de Oliveira – Gestão Institucional de
Saúde – Unimed Brasil – Confederação Nacional das Cooperativas Médicas.
Início da Reunião: 09h00min.
Vigência: 02 de maio de 2012 (atendimentos prestados).
Item de Pauta Nº: 1
Tema: Abertura
Unimed: Brasil
Apresentação: Dr. Valdmário Rodrigues Junior, Dr. Francisco José de Freitas Lima e Enfa. Karla Regina
Dias de Oliveira
Resenha:
Enfa. Karla
Boas vindas
Dr. Francisco
Boas vindas
Representação da Unimed do Brasil nas Câmaras Técnicas da ANS
Câmara Técnica Nacional de Hierarquização (desenvolvimento da hierarquização; governança
sobre a hierarquização – comitê permanente; prazo implantação; proposto pela ANS que as
bandas não serão utilizadas)
Divulgação da nova versão do padrão TISS (informar o setor de saúde; divulgar os avanços e
consolidar a padronização; divulgação no site da ANS prevista para julho e prazo de um ano
para implantação pelas operadoras)
Apresentou e comentou estudo sueco comparando o uso de imunobiológico com associação
de duas drogas modificadoras do curso da doença na artrite reumatóide, cujo resultado não
demonstrou alteração significativa em 2 anos de acompanhamento, e foi considerado o custo
elevado do biológico.
Dr. Valdmário
Boas vindas e agradecimento
7º Congresso Nacional Unimed de Auditoria em Saúde: Novotel Center Norte; São Paulo; 10 a
13.10.2012
Relacionamento da Unimed do Brasil com ANS
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o Margem de solvência: prorrogação do prazo
o Intercâmbio: mudança do plano contábil; deixará de ser tributado como receita
o Reunião com o Presidente da AMB: interesse do sistema Unimed na remuneração
adequada da consulta médica; parceria da AMB com o cooperativismo médico
A Unimed do Brasil não ficará em cima do muro para enfrentar a corrupção e as dificuldades
dos contratos das Unimeds com seus prestadores. A conduta da Auditoria deve ser técnica e
justa
A Diretoria está estudando a possibilidade de contratar consultorias na Unimed do Brasil para
evitar despesas pulverizadas no sistema Unimed, disponibilizando para todas as Unimeds do
Brasil
Mensagem da Diretoria: “Racionalização de custos e qualidade, sim; desperdícios, não.”
Proposta (s): NA
Votação: NA
Deliberação: NA
Observações: NA
Vigência Específica: NA
Item de Pauta Nº: 2
Tema: Itens do CONENFA
Unimed: Brasil
Apresentação: Enfa. Karla Regina Dias de Oliveira
Resenha:
a. Apresentação do escopo dos capítulos focado no item de auditoria. Os itens que deverão entrar
no Manual de Normas de Auditoria deverão ser votados no CNA.
Grupo de Assistência Domiciliar (Representante Enfa. Sandra - Federação Rio de Janeiro)
o Critérios mínimos para avaliação da liberação do serviço
o Tipos de atendimento prestados (conceitos e itens incluídos)
Internação domiciliar
Assistência domiciliar
o Pacotes de prestação de serviços domiciliares por complexidade (alta com suporte
ventilatório; alta sem suporte ventilatório; média; baixa)
o Recomendação de itens inclusos (alteração sugerida pelo Dr. Gutemberg) e itens não
inclusos nos contratos (com autorização prévia ou de responsabilidade da família).
Este aspecto foi questionado pelo Dr. Gutemberg por não estar em conformidade
com a legislação dos planos de saúde. Fraldas e soluções também foram
questionadas. Maria do Carmo comunicou que pode haver conflito entre as
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orientações do manual de intercâmbio e esta proposta para o manual de normas de
auditoria. Este tópico será reavaliado antes da publicação final, inclusive com inclusão
dos artigos da legislação referentes. Será inserido o termo “Recomendações” (ou
“Orientações”) junto aos itens inclusos e aos itens não inclusos
o Será solicitada avaliação da documentação pelo Jurídico da Unimed do Brasil e incluso
o que está previsto na lei.
Grupo de Nefrologia – Terapia Renal Substitutiva (Representante Enfa. Cristiane - Federação
RS)
o Hemodiálise convencional
Materiais básicos utilizados
o Diálise Peritoneal Intermitente
Materiais básicos utilizados
o Resoluções e Notas Técnicas
o Orientações quanto aos itens para auditoria em contas hospitalares para terapia renal
substitutiva
o Dra. Albertina justificou que realizará sua parte no capítulo de nefrologia
posteriormente (indicações, critérios técnicos)
o Questionada especificamente a utilização do kit Prisma®
Grupo de Hemodinâmica (Representante Enfa. Sandra – Federação MG)
o Inclusão dos itens de verificação em contas hospitalares de hemodinâmica
Grupo de Dietas e Leites Especiais (Representantes: Enfa. Lucijane - Federação GOTO / Enfa.
Daniele – Unimed Goiânia)
o Apresentação de pesquisa realizada sobre conhecimentos sobre o tema que norteou a
proposta de documentação e também citado que os capítulos tiveram a contribuição
de nutricionistas e nutrólogos membros do colégio
o Tabelas para:
Dietas enterais
Dietas pediátricas
Módulos nutricionais
Suplementos
Fórmulas infantis
o O que remunerar (vide regra do Manual, item 14.3)?
Suplementos e módulos (pagamento por via oral)
Fórmulas infantis
A Dra Jussara da Unimed Cuiabá é nutróloga e se colocou a disposição para
ajudar, o que foi aceito por todo o grupo.
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b. Itens que ficaram pendentes na ata 53ª para definição dos membros do Colégio:
Seringa de bomba injetora para contraste: como remunerar
Padronizar critérios básicos para administração de medicamentos em bomba infusora
Glosa por excesso: verificar a possibilidade de incluir no Manual de Intercâmbio Nacional e no Manual de Auditoria: não serão aceitas glosas com a justificativa – “EXCESSO”, ou seja, com frases do tipo: excesso de materiais/medicamentos, ou ainda, simplesmente: manter a glosa.
Proposta (s): NA
Votação: NA
Deliberação:
Item a. – Foram apresentados os esboços dos capítulos focados no item de auditoria e aprovados
com as ressalvas e sugestões que serão inseridas.
Serão verificadas conformidades com legislação da saúde suplementar, atas do CNA e Manual de
Intercâmbio Nacional. Será inserido o termo “Recomendações” (ou “Orientações”, de acordo com a
avaliação jurídica) em todos os cadernos. Será solicitada avaliação do Jurídico da Unimed do Brasil e,
de acordo com as recomendações, os cadernos serão reavaliados, inclusive com inclusão dos artigos
da legislação referentes. Os cadernos serão colocados em consulta no Portal da Unimed do Brasil
após a revisão e serão aprovados na próxima reunião do CNA. Os itens que deverão entrar no
Manual de Normas de Auditoria deverão ser votados no CNA.
Item b. – Os temas seringa de bomba injetora de contraste e administração de medicamentos em
bomba infusora foram transferidos para a próxima reunião. Incluir no Manual de Normas de
Auditoria Médica e de Enfermagem que não serão aceitas glosas com a justificativa “por excesso”
sem uma argumentação fundamentada. Realizada consulta junto à enfermeira Maria Lúcia do
Intercâmbio com o objetivo de evitar descumprir orientações do Manual de Intercâmbio Nacional
sobre glosas não permitidas (será encaminhado para o Comitê de Intercâmbio para inclusão na
próxima versão do Manual).
Observações: NA
Vigência Específica: NA
Item de Pauta Nº: 3
Tema: Decisões do Comitê Consultivo
Unimed: Brasil
Apresentação: Dr. Francisco José de Freitas Lima
Resenha:
Dr. Francisco apresentou as principais decisões da 2ª Reunião do Comitê Consultivo do Colégio
Nacional de Auditores
Regimento Interno do CNA
Dr. Francisco divulgou a conclusão da proposta do Regimento Interno do CNA que seguirá para
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aprovação do Conselho Deliberativo da Unimed do Brasil.
Dr. Adolfo, como representante da Fundação Unimed foi o responsável pela formatação e estrutura,
conforme deliberado pelos membros do comitê consultivo, fez um breve comentário sobre o
conteúdo do Regimento (conceito, finalidades, operacionalização, prazos, etc.).
O referido Regimento foi aprovado pelos membros do Comitê Consultivo e será disponibilizado para
os membros do CNA.
Revisão da Ata da 53ª Reunião do Colégio Nacional de Auditores
Fibra laser em Urologia. Foram aprovadas 2 formas de cobrança:
Inclusa na taxa de utilização do equipamento
Cobrada por fracionamento, correspondendo a 1/3 do custo da fibra
CBHPM 4.04.01.02-2 – Transfusão – Ato Médico de Acompanhamento – Critérios para Pagamento
O procedimento 4.04.01.02-2 (transfusão – ato médico de acompanhamento) só será abonado no
intercâmbio quando comprovado o acompanhamento do ato transfusional, pelo médico
hemoterapeuta, com registro em prontuário constatado pela auditoria per-evento.
Item 23.6 das Instruções Gerais do Rol de Procedimentos Unimed: “O porte atribuído ao ato médico transfusional refere-se a instalação do sangue e / ou seus
componentes no paciente sob responsabilidade do médico hemoterapeuta e o auxílio no tratamento
das reações adversas que possam ocorrer em decorrência da transfusão. Cabe um porte para cada
unidade hemoterápica aplicada ou retirada (como em sangria terapêutica ou Plasmaférese
Terapêutica Manual). Nos casos de acompanhamento pelo médico terapeuta, exclusivamente de um
ato transfusional durante toda sua duração, este item poderá ser substituído pelo item 4.04.01.02-
2.”
Terapia Inalatória Intermitente
Foi mantida a decisão da ata da 47ª Reunião, mesmo nas situações em que a terapia inalatória é feita
sem atendimento médico concomitante.
5. Terapia Inalatória, CBHPM 20104235 - Terapia Inalatória por nebulização (Faz parte do
atendimento médico) R$ 2,40. Em que situação pagar o procedimento? - Dr. Jurimar Alonso (Unimed
do Brasil)
Conforme descrito no código 20104235, o procedimento faz parte do atendimento médico. Foi
deliberado o pagamento de materiais e medicamentos pertinentes aos procedimentos de inalação e
nebulização, em qualquer ambiente, conforme já praticado no Intercâmbio Nacional.
Alojamento Conjunto
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Não cabe a cobrança de alojamento conjunto e diária de berçário simultaneamente. Para Unimeds
que não negociaram alojamento conjunto, poderá ser cobrada a acomodação para a mãe separada
do berçário.
Materiais em Cirurgia Artroscópica (Ponteira de Radiofreqüência)
Será solicitada atualização do estudo da CTNMBE para o material.
Foi reforçado que, conforme RN 262, “Art. 11. Os procedimentos realizados por laser,
radiofreqüência, robótica, neuronavegação e escopias somente terão cobertura assegurada quando
assim especificados no Anexo I, de acordo com a segmentação contratada.”
Honorários em Radioterapia – Consulta
Definido que será abonada conforme norma de intercâmbio, respeitando-se o prazo de 20 dias.
Antibioticoterapia em pronto Atendimento
Não serão aceitas cobranças de antibioticoterapia em pronto socorro, à exceção do uso da penicilina
benzatina e situações excepcionais em que o paciente permaneça internado para continuidade da
antibioticoterapia, após o uso da medicação. Essas situações deverão ter justificativa técnica do
médico assistente.
Buscador do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no Sítio da ANS
“Considerando a ferramenta Buscador de Rol do sítio da ANS, o entendimento da Comissão Nacional
de Adequação do Rol e do Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed é de que os
procedimentos cobertos são aqueles listados no anexo I da RN 262, e que estão alocados na aba de
cobertos do Rol de Procedimentos Unimed 2012. Importante destacar que a negativa para os
procedimentos não listados na aba de cobertos no Rol Unimed e RN 262, é por exclusão de cobertura
contratual, não entrando no mérito técnico sobre o procedimento.”
Dr. Sebastião sugeriu uma interpelação da Unimed do Brasil junto à ANS sobre os critérios de
interpretação do Rol de Procedimentos do Anexo I da RN 262 alterada pela RN 281. Isso será feito
pela Unimed do Brasil através do envio de carta para a ANS, construída pela Gestão Institucional de
Saúde e Diretoria de Integração Cooperativista e Mercado; a resposta será apresentada na próxima
reunião.
Cirurgia Micrográfica de Mohs
Parecer ANS:
“O procedimento cirurgia micrográfica de Mohs (código 30101123) possui cobertura obrigatória
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pelo rol da ANS em "BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO,
LINFONODO SUPERFICIAL, UNHA, ETC" e em "EXÉRESE DE LESÃO DE PELE E MUCOSAS". At. Eunice
Moura Dalle - Chefe Núcleo da ANS Minas Gerais - (31) 3223-1271 ramal 222”
Este item foi citado como exemplo do tópico anterior.
Audiometria tonal e vocal
O exame audiometria tonal com testes de discriminação (AMB 51.01.002-0 ou CBHPM 4.01.03.07-2)
já inclui Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação. (AMB 51.01.004-6 ou CBHPM
4.01.03.09-9).
Taxa de Vídeo
Definido que a metodologia aprovada pelo CNA, considerando 50% do valor da UCO, é válida
inclusive para procedimentos que eventualmente não tenham sido alocados na Tabela da Unimed do
Brasil.
Foi atualizada a tabela de taxas de videocirurgias. Proposta atualização automática a cada inclusão de
novos procedimentos incluídos no Rol da ANS. A de SADT será analisada posteriormente.
Apresentação será feita na próxima reunião do Colégio.
Proposta (s): NA
Votação: NA
Deliberação: Aprovado por unanimidade
Observações: NA
Vigência Específica: NA
Item de Pauta Nº: 4
Tema: Fracionamento de Quimioterápicos
Unimed: Central Nacional Unimed
Apresentação: Dr. Gines Henrique Martines
Resenha:
O assunto será apresentado na próxima reunião.
Proposta (s): NA
Votação: NA
Deliberação: NA
Observações: NA
Vigência Específica: NA
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Item de Pauta Nº: 5
Tema: Bevacizumabe (Avastin®) em CA de Mama
Unimed: Brasil
Apresentação: Dr. Francisco José de Freitas Lima
Resenha:
Dr. Francisco informou que o FDA suspendeu a aprovação do bevacizumabe no câncer de mama (não
aumentou sobrevida e aumentou a toxicidade). Existe o parecer da CTNO, ainda não assinado,
orientando sobre esta questão, não incluindo no tratamento paliativo do CA de mama. A SBOC
também já comunicou à ANVISA o seu parecer contrário. A ANVISA ainda não suspendeu. Proposto
termo de consentimento informado. Apresentados dois modelos para decisão na próxima reunião.
Aguardando parecer da Sociedade Brasileira de Cancerologia sobre o assunto para avaliar envio de
correspondência da Unimed do Brasil para a ANVISA.
Proposta (s): definir termo de consentimento informado diante dos modelos apresentados
Votação: NA
Deliberação: Será definida na próxima reunião do CNA modelo definitivo de termo de consentimento
informado para utilização de Bevacizumabe no tratamento paliativo do CA de mama
Observações: NA
Vigência Específica: NA
Item de Pauta Nº: 6
Tema: Aspectos Controversos em Cirurgia Bucomaxilofacial
Unimed: Federação Rio de Janeiro
Apresentação: Dr. Adriano Ponce
Resenha:
Dr. Adriano, cirurgião dentista, Unimed Costa do Sol, realizou apresentação sobre aspectos
controversos em cirurgia bucomaxilofacial.
Ratificou a necessidade de auditoria prévia dos procedimentos com envio das imagens e
planejamento cirúrgico e a necessidade de justificativa clara para o uso de novas tecnologias.
Comentou sobre os seguintes materiais:
Kit OnPoint® (artroscopia da ATM): cabo da ótica, ótica (1,2mm), mini-câmera, trocáter
(1,8mm), tela de LCD de 6” e cartão de memória; anestesia local.
Mini-âncoras para ATM (titânio, “peek” ou absorvíveis). Questionou a indicação técnica de
mini-âncoras absorvíveis dispensável em ATM
Serra de Piezo (serra óssea, a base de cerâmica com ponta de diamante de diversos formatos;
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serra por vibração); bem mais cara que as serras convencionais; justificativa alegada para sua
utilização: não traumatismo de partes moles (questionável, pois a utilização da serra é sobre
visualização direta).
Prótese total de ATM:
o Importada e customizada para cada paciente (sob medida). Existe prótese customizada
nacional
o Importada, customizada e não customizada nacional: tamanhos P, M e G
Placa absorvível: indicação em pacientes pediátricos. Em vários formatos, com kit de
instrumental.
Placas em titânio: em vários formatos. As nacionais são exportadas e aceitas em todo o
mundo
Telas em titânio
Apresentado Fluxo da Consultoria em bucomaxilofacial (BMF) na Federação RJ:
Paciente > Cirurgião Assistente > Unimed Origem > Unimed Origem solicita exames
complementares > Auditor Origem encaminha para Federação RJ > Federação encaminha
processo via e-mail para consultor BMF > Recomenda/não recomenda e devolve processo
para a Federação > Federação devolve o processo para a Unimed Origem
Apresentou 3 casos controversos em cirurgia bucomaxilofacial.
Recomendou que sempre fossem avaliadas as imagens que levaram ao diagnóstico.
Comentou que na cirurgia de ATM, a ponteira ultrassônica está bem indicada.
Proposta (s): NA
Votação: NA
Deliberação: NA
Observações: NA
Vigência Específica: NA
Item de Pauta Nº: 7
Tema: Campo Cirúrgico Iodoforado
Unimed: Brasil
Apresentação: Dr. Francisco José de Freitas Lima
Resenha:
Não será apresentado hoje, pois o trabalho não foi concluído. Ficará para a próxima reunião.
Proposta (s): NA
Votação: NA
Deliberação: Será apresentado na próxima reunião do CNA.
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Observações: NA
Vigência Específica: NA
Item de Pauta Nº: 8
Tema: Formulário de Solicitação de Tratamento Oncológico
Unimed: Brasil
Apresentação: Dr. Francisco José de Freitas Lima
Resenha:
Existe hoje, no Intercâmbio Nacional, um formulário padronizado para solicitação de medicamentos
oncológicos. No novo padrão TISS existirá um novo formulário para solicitação de quimioterapia e
outro para solicitação de radioterapia. As Sociedades Brasileiras de Cancerologia e de Radioterapia
aprovaram os novos modelos de formulários da consulta pública da ANS, sem restrições. O objetivo é
antecipar o novo padrão (que será divulgado em resolução ANS em julho de 2013, provavelmente)
Proposta (s): Converter os novos formulários do novo padrão TISS para o padrão Unimed do Brasil e
divulgar para consulta no Portal da Unimed do Brasil. Deliberação será na próxima reunião.
Votação: NA
Deliberação: Aprovação por unanimidade
Observações: NA
Vigência Específica: NA
Item de Pauta Nº: 9
Tema: Apresentação do Software de Pacotes
Unimed: Brasil
Apresentação: Sra. Maria do Carmo Massarelli e Sra. Luciana Tamada
Resenha:
Sra. Luciana realizou apresentação da situação atual e da metodologia de desenvolvimento do
software de Cadastro Nacional de Pacotes. A apresentação será disponibilizada para os membros do
CNA.
O PTU A1200, já liberado, é o que tramitará as informações sobre os pacotes nacionais:
Tipo de Carga:
o Carga para aprovação
o Carga aprovada – Pacotes Nacionais
Tipo de Informação
o Pacote
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o Tabela contratualizada
O Aceso ao software será feito via portal. A solicitação de acesso deverá ser feita para
[email protected], informando login (do Portal) e perfil de usuário para cada login.
Perfis de usuários:
Atendimento (consultar pacotes e tabelas)
Intercâmbio (cadastrar prestadores e pacotes)
Auditoria Administrativa (auditoria do pacote)
Auditoria Médica (auditoria do pacote)
Administrador (Unimed do Brasil)
Responsabilidades:
Federações
o Montar equipe para as funções de auditoria
o Aprovação dos pacotes
o Acesso ao responsável da Federação pela homologação
o Importante as Unimeds que não estão ligadas as federações os pacotes serão
aprovados pela Unimed Brasil
Dra. Renata da Federação RJ fez comentários comparando o software da Federação RJ e o da Unimed
do Brasil e sobre dificuldades que devem ser antecipadas e consideradas para treinamento.
Maria do Carmo explicou sobre como serão determinadas e aprovadas as diretrizes de pacotes no
intercâmbio.
Dr. Sebastião sugeriu apresentar ao Dr. Francisco a necessidade do CNA definir as diretrizes dos
pacotes no Intercâmbio Nacional. Recomendou que todos já antecipem para suas Singulares e
Federações a necessidade da preparação e adequação de equipes para atender esta demanda.
Proposta (s): NA
Votação: NA
Deliberação: NA
Observações: NA
Vigência Específica: NA
Item de Pauta Nº: 10
Tema: Junta Médica – Presencial ou não? Resolução Normativa do Conselho Federal de Medicina
Unimed: Federação Santa Catarina
Apresentação: Dr. Sebastião Westphal
Resenha:
Dr. Sebastião informou que solicitou parecer ao CREMESC sobre a junta médica ser presencial ou não
e este parecer foi encaminhado para o CFM. Informou que o tema já foi para plenária em primeira