BAB 3. ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses
keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam
pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan pasien sehingga didapatkan
masalah dan kebutuhan untuk perawatan ibu. Tujuan utama pengkajian
adalah untuk memberikan gambarana secara terus menerus mengenai
keadaan kesehatan pasien yang memungkinkan perawat melakukan asuhan
keperawatan. (Nursalam, 2001).3.1.1 Riwayat Kesehatana. Identitas
pasien identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama,
status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, No.
Register, dan Diagnosa medis. Sedangkan identitas bagi penanggung
jawab yaitu nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, dan
hubungan dengan pasien.b. Riwayat kesehatan 1) Keluhan utama
Keluhan utama yang biasa terjadi pada pasien dengan angina tidak
stabil yaitu Nyeri dada substernal atau retrosternal dan menjalar
ke leher, daerah interskapula atau lengan kiri. serangan atau nyeri
yang dirasakan tidak memiliki pola, bisa terjadi lebih sering dan
lebih berat, serta dapat terjadi dengan atau tanpa aktivitas. 2)
Riwayat kesehatan sekarangPada riwayat kesehatan sekarang keluhan
yang dirasakan oleh pasien sesuai dengan gejala-gejala pada pada
pasien dengan angina tidak stabil yaitu nyeri dada substernal atau
retrosternal dan menjalar ke leher, daerah interskapula atau lengan
kiri. serangan atau nyeri yang dirasakan tidak memiliki pola, bisa
terjadi lebih sering dan lebih berat, serta dapat terjadi dengan
atau tanpa aktivitas. biasanya disertai sesak nafas, perasaan
lelah, kadang muncul keringat dingin, palpitasi, dan dizzines.3)
Riwayat kesehatan dahuluPasien mempunyai riwayat penyakit
Hipertensi, Atherosklerosis, Insufisiensi aorta, Spasmus arteri
koroner, dan Anemia berat 4) Riwayat kesehatan keluarga keluarga
pasien mempunyai penyakit hipertensi dan arteri koroner3.1.2
Pengkajian Pola Gordon, NANDA1) Pola Persepsi dan Manajemen
Kesehatan: kaji persepsi pasien terhadap kondisi sakit dan perilaku
dalam menjaga kesehatan.2) Pola Nutrisi-Metabolik: kaji jumlah
makanan dan rentang waktu makan sebelum dan saat sakit.3) Pola
Eliminasi: kaji frekuensi BAB/BAK, konsistensi, dan warna feses
sebelum dan saat sakit 4) Pola aktivitasdan
latihanAktivitas:Kemampuan Perawatan Diri01234
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ket: 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3:
dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.Latihan: kaji
kemampuan rentang gerak pasien sebelum dan saat sakit.5) Pola
kognitif dan Persepsi: kaji kemampuan pasien dan keluarga dalam
menerima informasi dan penjelasan dari tenaga kesehatan. Kaji
pesepsi keluarga atau pasien terhadap penyakit yang dideritanya. 6)
Pola Persepsi-Konsep diri: kaji persepsi klien terhadap kondisi dan
arti dirinya akibat sakit yang dialami7) Pola Tidur dan Istirahat:
kaji lama dan frekuensi istirahat pasien pada siang dan malam hari
sebelum dan saat sakit. Catat adakah gejala penyakit yang
menyebabkan gangguan pola dan kualitas tidur pasien.8) Pola
Peran-Hubungan: kaji bagaimana pasien melakukan hubungannya dengan
orang lain disekitarnya serta apakah pasien dapat menjalankan
perannya selama sakit. 9) Pola Seksual-Reproduksi: kaji adakah
istri yang menunggu saat dirawat di rumah sakit dan ada tidaknya
gangguan hubungan seksual akibat sakit yang dialami.10) Pola
Toleransi Stress-Koping: kaji bagaimana cara pasien menghadapi
stress yang dialami akibat penyakitnya atau peubahan status
kesehatannya.11) Pola Nilai-Kepercayaan: kaji peran nila dan
kepercayaan dalam memberikan penguatan pada pasien untuk sembuh.
Selain itu perlu juga dikaji persepsi klien tentang penyebab
munculnya penyakit yang sedang dialami.3.1.3 Pemeriksaan fisik1)
Aktivitas/istirahata) Gejala:pola hidup monoton, kelemahan,
kelelahan, perasaan tidak berdaya setelah latihan, nyeri dada bila
bekerja dan terkadang saat beristirahat.b) Tanda:dispnea saat kerja
atau saat istirahat2) Sirkulasia) Gejala:riwayat penyakit jantung,
hipertensi, obesitas.b) Tanda:takikardia, distritmia, tekanan darah
normal, meningkat atau menurun, bunyi jantung mungkin normal. Saat
serangan angina, bisa ditemukan adanya gallop, murmur regurgitasi
mitral, split S2 atau ronkhi basah basal yang kemudian
menghilang
3) Makanan/cairana) Gejala:mual,nyeri ulu hati/epigastrium saat
makan, diet tinggi kolesterol/lemak, garam, kafein, minuman
keras.b) Tanda: distensi gaster.4) Integritas egoa) Gejala:stressor
kerja, keluarga, lain-lain.b) Tanda:ketakutan, mudah marah,
gelisah, cemas.5) Nyeri/ketidaknyamanana) Gejala:nyeri dada
substernal, anterior yang menyebar ke rahang, leher, bahu, dan
ekstremitas atas (lebih pada kiri dari pada kanan)P:nyeri
sehubungan dengan kerja fisik atau emosi besar, seperti marah,
olahraga pada suhu ekstrim, atau mungkin tidak dapat diperkirakan
dan atau terjadi selama istirahat.
Q:Nyeri terasa berat, seperti tertekan, terjepit, dan
terbakar.
R:Nyeri dirasakan pada dada substernal atau retrosternal dan
menjalar ke leher, daerah interskapula atau lengan kiri
S:Skala nyeri yang dirasakan pasien biasanya nyeri ringan sampai
sedang.Skala nyeri1 3 (Nyeri ringan)4 6 (Nyeri sedang)7 9 (Nyeri
berat)10 (Sangat nyeri)
T:Nyeri biasanya kurang dari 15 menit, kadang-kadang lebih dari
30 menit dan rata-rata nyeri dirasakan 4-5 menit
b) :wajah berkerut, dan meringis meletakkan pergelangan tangan
pada midsternum, memijit tangan kiri, tegangan otot, dan
gelisah.Respon otomatis contoh takikardi, perubahan TD.Tanda
6) Pernafasana) Gejala:dispnea saat kerja dan terkadang pada
saat istirahat, riwayat merokok.b) Tanda:meningkat pada
frekuensi/irama dan gangguan kedalaman.Pemeriksaan fisik B61) B1/
Breathing (Respiratory System): kaji adanya sesak nafas, takipnea,
suara nafas ronkhi, pada pasien dengan Angina tidak stabil biasanya
disertai dyspnea dan adanya penggunaan otot bantu napas.2) B2/
Blood (Cardiovascular system):kaji adanya takikardi, penurunan
tekanan darah, dan aritmia jantung. pada pasien dengan Angina tidak
stabil biasanya terjadi palpitasi.3) B3/ Brain (Nervous system):
kaji adakah penurunan kesadaran. Pada umumnya sistem ini normal,
tetapi biasanya ditemukan pusing, dan adanya kelelahan.4) B4/
Bladder (Genitourinary system):biasanya normal5) B5/ Bowel
(Gastrointestinal System): pasien dengan angina pektoris biasanya
normal terkadang mengalami anorexia, muntah, mual.6) B6/ Bone
(Bone-Muscle-Integument): biasanya normal, tetapi terkadang
ditemukan sianosis.
Pemeriksaan Penunjang1) EKGpada pemeriksaan EKG 50% ditemukan
normal, tetapi dapat ditemukan depresi atau elevasi segmen ST .2)
Foto thoraks biasanya normal, lebih sering menunjukkan kelainan
pada riwayatinfark miokard atau nyeri dada yang bukan berasal dari
jantung.a. 3.1.4 analisa dataNoData PenunjangEtiologiMasalah
Keperawatan
1. DS: a. pasien mengeluh nyeri dada bagian tengah dan menjalar
kelengan bagian kiriP:nyeri sehubungan dengan kerja fisik atau
emosi besar, seperti marah, olahraga pada suhu ekstrim, atau
mungkin tidak dapat diperkirakan dan atau terjadi selama
istirahat.
Q:Nyeri terasa berat, seperti tertekan, terjepit, dan
terbakar.
R:Nyeri dirasakan pada dada substernal atau retrosternal dan
menjalar ke leher, daerah interskapula atau lengan kiri
S:Skala nyeri yang dirasakan pasien biasanya nyeri ringan sampai
sedang.Skala nyeri1 3 (Nyeri ringan)4 6 (Nyeri sedang)7 9 (Nyeri
berat)10 (Sangat nyeri)
T:Nyeri biasanya kurang dari 15 menit, kadang-kadang lebih dari
30 menit dan rata-rata nyeri dirasakan 4-5 menit
DO: Pasien tampak meringis dengan meletakkan pergelangan tangan
pada midsternum, kemudian memijat tangan kiri, tegang dan
gelisah.Faktor resiko (merokok, hiperlipidemi, ras,
usia,Atherosklerosis koronerPenyumbatan arteri koronerIskemi
miokardium Metabolisme anaerob Stenosis aorta, insufisiensi,
spasme, hipotensi, anemia beratSuplai O2 ke sel miokardium
inadekuatproduksi asam laktatMengiritasi reseptor nyerinyeri
akut
Nyeri akut
2. DS:Pasien mengatakan kelemahan, kelelahan, perasaan tidak
berdaya setelah latihan, nyeri dada bila bekerja dan terkadang saat
beristirahat.DO: dispnea dan RR meningkat
Iskemi miokardium Kontraktilitas Suplai O2 ke sel miokardium
inadekuat curah jantung perfusi jaringan intoleransi aktivitas
Faktor resiko (merokok, hiperlipidemi, ras, usia,Atherosklerosis
koronerPenyumbatan arteri koronerStenosis aorta, insufisiensi,
spasme, hipotensi, anemia berat
Intoleransi aktivitas
3. DS: pasien mengatakan merasa sakit kepala dan kelelahan dan
lemah saat beraktivitas dan terkadang saat istirahat.
DO: TD abnormal, pasien terlihat sianosis dan gelisah.
Faktor resiko (merokok, hiperlipidemi, ras, usia,Atherosklerosis
koronerPenyumbatan arteri koronerStenosis aorta, insufisiensi,
spasme, hipotensi, anemia beratIskemi miokardium Kontraktilitas
Suplai O2 ke sel miokardium inadekuat curah jantung Penurunan curah
jantung
4. DS: Pasien mengeluh nyeri dada dan sesak napas
DO: AGD abnormal, CRT>3 detik, retraksi dada, pasian tampak
sianosis, RR meningkat, penggunaan otot bantu napas,
Iskemi miokardium Suplai O2 ke sel miokardium inadekuatFaktor
resiko (merokok, hiperlipidemi, ras, usia,Atherosklerosis
koronerPenyumbatan arteri koronerStenosis aorta, insufisiensi,
spasme, hipotensi, anemia beratKontraktilitas curah jantung perfusi
jaringan perfusi jaringan inefektif
Perfusi jaringan tidak efektif
5. DS: pasien mengatakan takut akan penyakit yang
dideritanya
DO: pasien tampak ketakutan, gelisah, dan cemas, RR meningkat,
Nadi meningkat.
takut mati Faktor resiko (merokok, hiperlipidemi, ras,
usia,Atherosklerosis koronerPenyumbatan arteri koronerIskemi
miokardium Metabolisme anaerob Stenosis aorta, insufisiensi,
spasme, hipotensi, anemia beratSuplai O2 ke sel miokardium
inadekuatproduksi asam laktatMengiritasi reseptor nyerinyeri
akutcemas, gelisahcemasCemas
3.1.5 Cemascemas, gelisah takut matinyeri akutNyeri curah
jantung intoleransi aktivitas perfusi jaringan Kontraktilitas
Mengiritasi reseptor nyeriproduksi asam laktatMetabolisme anaerob
Atherosklerosis koronerFaktor resiko (merokok, hiperlipidemi, ras,
usia,Iskemi miokardium Suplai O2 ke sel miokardium
inadekuatPenyumbatan arteri koronerStenosis aorta, insufisiensi,
spasme, hipotensi, anemia beratPathwayperfusi jaringan tidak
efektif
3.2 Diagnosa Keperawatan NandaDiagnosa keperawatan adalah
keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat
sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
aktual atau potensial (Hidayat, 2001). Diagnosa yang dapat diangkat
yaitu:a. Penurunan curah jantung b/d penurunan kontraklititas
ventrikuler, iskemia miokardb. Perfusi Jaringan tidak efektif b/d
penurunan curah jantung c. Nyeri akut b/d ketidakseimbangan suplai
O2 ke sel miokardium, iskemi miokardiumd. intoleransi aktivitas b/d
penurunan perfusi perifer akibat ketidakadekuatan antara suplai dan
kebutuhan O2 ke sel miokardium, iskemik miokarde. cemas b/d rasa
takut akan kematian / perubahan kesehatan
3.3 IntervensiPerencanaan adalah bagian dari fase
pengorganisasian dalam proses keperawatan yang meliputi tujuan
perawatan, menetapkan pemecahan masalah, dan menentukan tujuan
perencanaan untuk mengatasi masalah pasien (Hidayat, 2001).
NoDiagnosaTujuan dan Kriteria Hasil (NOC)Intervensi
(NIC)Rasional
1. Penurunan curah jantung b/d penurunan kontraklititas
ventrikuler, iskemia miokard
NOC:a. Keefektifan pompa jantungb. status sirkulasi c. Perfusi
jaringan periferd. Tanda-tanda vitalSetelah dilakukan asuhan selama
.x 24 jam Penurunan curah jantung klien teratasi dengan kriteria
hasil:1. Curah jantung efektif, indikator:a) TTV dalam rentang
normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)b) Dapat mentoleransi
aktivitas c) tidak ada kelelahan d) Tidak ada penurunan kesadaran
e) AGD dalam batas normal2. Status sirkulasi adekuat, indikator :a)
TD sistolik dan diastolik dbn b) Denyut jantung dbn c) Hipotensi
ortostatik tidak ada d) Gas darah dbn e) Status kognitif dbn f)
Warna kulit normal.1. Aktivitas Keperawatana. Pengkajian 1) Kaji
dan dokumentasikan tekanan darah, adanya sianosis, status
pernapasan dan status mental2) Kaji toleransi aktivitas pasien
dengan memperhatikan adanya awitan napas pendek, nyeri dan
palpitasi3) Regulasi hemodinamik ( NIC)4) Evaluasi respon pasien
terhadap pemberian oksigen
b. Penyuluhan pasien dan keluarga1) Jelaskan tujuan pemberian
oksigen per nasal kanul atau sungkup2) Instruksikan pasien dan
keluarga dalam prencanaan untuk perawatan di rumah, meliputi
pembatasan aktivitas, pembatasan diet, dan penggunaan alat
terapiutik. 2. Aktivitas kolaboratif1) konsultasikan dengan dokter
menyangkut parameter pemberian atau penghentian obat tekanan
darah2) Berikan dan titrasikan obat inotropik, nitrogliserin untuk
mempertahankan kontraktilitas, preload, dan afterload sesuai
program medis3) Lakukan perujukan ke pusat rehabilitasi jantung
jika diperlukan
3. Aktivitas lain1) Ubah posisi pasien ke posisi datar atau
trendelenburg ketika tekanan darah pasien berada pada rentang lebih
rendah dibandingkan biasanya2) Ubah posisi pasien setiap dua jam
atau pertahankan aktivitas lain yang sesuai3) Regulasi hemodinamik
(NIC)
1) Mengontrol penurunan curah jantung
2) Mengetahui tingkat penurunan curah jantung
3) Mencegah terjadinya komplikasi4) Pasien memiliki respon yang
berbeda dalam menerima terapi o2.
1) Meningkatkan kekooperatifan pasien.
2) Menjaga kondisi pasien tetap baik selama perawatan mandiri di
rumah
1) Pemberian inotropik yang berkelanjutan menyebabkan penurunan
COP
2) Inotropik meningkatkan kontraktlitas jantung, nitrogliserin
mengurangi nyeri dada
3) Pusat rehabilitasi jantung membantu perawatan pasien dengan
penyakit jantung lebih intensif.
1) Posisi trendenburg mengalirkan darah ke jantung sehingga
tingkatkan TD.
2) Posisi yang tidak diubah berpotensi menyebabkan statis
sirkulasi perifer3) Mencegah komplikasi lebih lanjut
2. Perfusi Jaringan tidak efektif b/d penurunan curah
jantung
a. Cardiac pump effectivenessb. Circulation statusc. Tissue
perfusion: cardiac periferd. Vital sign status
Setelah dilakukan asuhan selama ..x 24 jam ketidakefektifan
perfusi jaringan dapat teratasi dengan kriteria hasil:1. Tekanan
sistol dan diastole sesuai dengan yang diharapkan2. Nadi perifer
kuat dan simetris3. Tidak ada edem perifer4. Tidak ada nyeri dada
5. Denyut jantung, AGD, dan fraksi ejeksi normal.6. Tidak ada
kelelahan ekstrim.1. aktivitas keperawatan a. Pengkajian1) Monitor
nyeri dada(durasi, intensitas)2) Monitor status cairan
3) Monitor peningkatan kelelahan
b. Penyuluhan pada pasien dan keluarga menjelaskan pembatasan
intake kafein, sodim, kolesterol dan lemak
2. Aktivitas kolaboratifKelola pemberian obat-obatan: analgesic,
antikoagulan, nitrogliserin, vasodilator, dan diuretic,
3. Aktivitas lain-lainTingkatkan istirahat (batasi pengunjung,
control stimulasi lingkungan).
1) Mengetahui etiologi nyeri
2) Output cairan yang sedikit menunjukkan adanya retensi cairan
akibat kerusakan sirkulasi dalam tubuh 3) Suplai O2 yang tidak
adekuat menyebabkan kelemahan, kelelaha.
Sodium dan kapein dapat meningkatkan denyut jantung berlebih.
Kolesterol dan lemak picu terjadinya obstruksi pembuluh darah
koroner
Obat-obatan mengurangi gejala pasien selama fase akut
Istirahat menurunkan kebutuhan oksigen
3. Nyeri akut b/d ketidakseimbangan suplai O2 ke sel miokardium,
iskemi miokardium
a. Pain Levelb. Pain controlc. Comfort levelSetelah dilakukan
tindakan keperawatan selama. x24 jam Klien dapat terkurangi
nyerinya dengan criteria hasil: 1. secara subjektif klien
Melaporkan penurunan rasa nyeri dada 2. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri)3. Mampu mengontrol
nyeri.4. Secara objektif didapatkan tanda vital dalam batas normal,
wajah rileks, tidak terjadi penurunan perfusi perifer.
1. Aktivitas keperawatana. pengkajian 1) kaji dan Catat
karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, lamanya dan
penyebarannya
2) Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri dengan segera
3) Lakukan manajemen nyeri (NIC)a) Atur posisi fisiologis
b) Istirahatkan klien
c) Beri O2 dengan canul/ masker sesuai indikasi
d) Manajemen lingkungan, tenang dan batasi pengunjung e) Ajarkan
tehnik relaksasi pernapasan dalam pada saat nyeri f) Ajarkan tehnik
distrasi pada saat nyeri
g) Lakukan manajemen sentuhan
b. Penyuluhan untuk pasien dan keluarga1) Instruksikan pasien
untuk menginformasikan pada perawat jika rasa nyeri tidak
berkurang2) Informasikan pada pasien tentang prosedur yang dapat
meningkatkan nyeri dan strategi koping yang ditawarkan3) Perbaiki
kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik dan opioid4)
Manajemen nyeri (NIC): berikan informasi tentang nyeri, penyebab,
berapa lama berlangsung dan antisipasi ketidaknyamanan akibat
prosedur
2. Aktivitas Kolaboratif 1) Manajemen nyeri (NIC): Gunakan
tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat2)
Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil
3. Aktivitas lain1) Sesuaikan frekuensi dosis sesuai indikasi
melalui pengkajian nyeri dan efek samping2) Bantu pasien
mengidentifikasi tindakan kenyamanan yang efektif seperti
distraksi, relaksasi, atau kompres dingin/hangat3) Bantu pasien
untuk lebih berfokus pada aktivitas bukan pada nyeri4) Manajemen
nyeri (NIC):Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap ketidaknyamanan seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan kegaduhan
1) pengkajian merupakan hal yang paling factual dari kondisi
pasien untuk mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh pasien2)
Nyeri berat dapat mengakibatkan syok kardiogenik yang dampak pada
kematian mendadak
a) asupan 02 kejarinag yg mengalami iskemikb) kebutuhan O2
jaringan perifer sehingga akan kebutuhan miokardium dan suplai
darah dan O2 ke miokardium yg membutuhkan O2 untuk iskemia.c)
jumlah O2 yang ada untuk pemakaian miokardium sekaligus
ketidaknyamanan sekunder terhadap iskemia d) stimulus nyeri
eksternal dan kondisi O2 ruangan e) asupan O2 sehingga akan
nyeri
f) Pengalihan perhatian dpt stimulus internal mll produksi
endorfin & enkefalin yg dpt memblok respon nyeri shg tdk
dikirim ke korteks serebri.g) Berupa sentuhan yg merupakan dukungan
psikologis dpt membantu nyeri , masase ringan dpt aliran drh dg
otomatis membantu suplai drh & 02 ke area nyeri
1) Mengevaluasi keefektifan manajemen nyeri
2) Menghindari nyeri yang berkelajutan dan membantu pasien
mengontrol nyeri secara mandiri
3) Narkotik dan opioid akan berefek terapi jika diguanakan
sesuai dosis4) Pengetahuan yang baik tentang nyeri membantu pasien
lebih toleran dan mampu menanganinya dengan baik
1) Nyeri berat dapat menimbulkan masalah lain jika tidak segera
diatasi
2) Tindakan medis mungkin diperlukan jika pasien tidak toleran
terhadap nyeri
1) Mendapatkan efek optimal dari obat-obatan yang digunakan
2) Teknik manajemen nyeri nonfarmakologis mungkin mengurangi
nyeri saat bukan fase akut3) Membuat pasien lupa akan nyeri yang
dirasakannya
4) Lingkungan yang tidak nyaman dapat memicu lebih memburuknya
nyeri
4. intoleransi aktivitas b/d penurunan perfusi perifer akibat
ketidakadekuatan antara suplai dan kebutuhan O2 ke sel miokardium,
iskemik miokard
a. Self Care: ADLsb. Tolransi aktivitasc. Konservasi
energiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam klien
bertoleransi terhadap aktivitas dengan kriteria hasil: 1.
Berpartsipasi dalam latihan fisik tanpa disertai perubahan TD,
nadi, dan RR2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara
mandiriKeseimbangan aktivitas dan istirahat.1. Aktivitas
Keperawatana. Pengkajian1) Kaji tingkat kemampuan pasien untuk
berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan
aktivitas secara mandiri2) Evaluasi motivasi keinginan pasien untuk
meningkatkan aktivitas
3) Manajemen energy (NIC) a) Tentukan penyebab keletihan
b) Pantau respon kardiorespiratori terkait aktivitasc) Pantau
asupan nutrisi untuk memastikan sumber energy yang adekuat b.
Penyuluhan untuk pasien dan keluarga1) Penggunaan teknik napas
terkontrol selama aktivitas, jika perlu kenali tanda dan gejala
intoleransi aktivitas2) Penggunaan teknik relaksasi3) Manajemen
energy (NIC):a) Ajarkan pasien dan orang terdekat tentang teknik
perawatan dirib) Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik
manajemen waktu untuk mencegah kelelahan2. Aktivitas kolaboratif1)
Berikan pengonbatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri
merupakan salah satu faktor penyebab2) Kolaborasi dengan ahli
terapi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas3) Rujuk
pasien ke ahli gizi untuk perencanaan diet guna meningkatkan asupan
makanan yang kaya energi 4) Rujuk pasien ke pusat rehabilitasi
jantung
3. Aktivitas lain1) Hindari menjadwalkan aktivitas selama
periode istirahat
2) Pantau tanda-tanda vital sebelum, selama dan sesudah
aktivitas
3) Manajemen energy (NIC):a) Bantu pasien mengidentifikasi
pilihan aktivitas
b) Bantu aktifitas fisik teratur
1) Mempermudah penyusunan jadwal latihan fisik yang sesuai
kemampuan pasien
2) Motivasi yang tinggi memungkinkan pasien untuk lebih
kooperatif dalam pelatihan fisik
3) Manajemen energy (NIC) a) Menghindari keletihan sesuai
penyebabnyab) Aktivitas dapat sebabkan perubahan status
kardioreseptoric) Nutrisi yang adekuat berikan energy yang
optimal
1) Menghindari sesak napas berat saat beraktivitas
2) Relasasi meringankan sesak napas3) Manajemen energy (NIC)a)
Perawatan diri yang baik menentukan kenyamanan pasienb) Kelelahan
dapat memperburuk kondisi intoleransi aktivitas
1) Obat anti nyeri sebelum beraktivitas membantu pasien
beraktivitas dengan lancar
2) Aktivitas yang terpogram tingkatkan potensi kesembuhan
pasien3) Pasien membutuhkan gizi yang adekuat sebagai energy untuk
melakukan aktivitas
4) Pusat rehabilitasi jantung memberikan penanganan secara lebih
intensif
1) Istirahat diperlukan pasien untuk menghemat energy dan
pengurangan kebutuhan oksigen2) Pasien dengan gangguan
kardiovaskular mengalami perbedaan kontras dalam TTV sebelum dan
sesudah aktivitas3) Manajemen energy (NIC):a) Pada umumnya pasien
kurang memahami aktivitas apa saja yang boleh atau tidak boleh
dilakukan b) Aktivitas fisik teratur bantu tingkatkan kemampuan
pasien secara bertahap
5. cemas b/d rasa takut akan kematian / perubahan kesehatan
Manajemen ansietas/cemas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam cemas
dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. pasien dapat mengenali
perasaannya2. pasien mampu mengidentifikasi penyebab/ faktor
penyebab kecemasannya.3. pasien mengungkapkan pengurangan kecemasan
/ ketakutan secara verbal4. pasien menunjukkan kemampuan memecahkan
masalah secara positif.5. pasien mampu mengidentifikasi /
menggunakansumber daya secara tepat.1. Kaji respon ketakutan pasien
baik secara subjektif maupun objektif.2. Jauhkan sumber ketakutan
pasien apabila memungkinkan.3. Dampingi pasien dalam situasi yang
baru.4. Lakukan pendekatan pada pasien untuk pengungkapan perasaan,
persepsi dan ketakutan secara verbal.
5. Lakukan penguatan positif baik verbal maupun non verbal pada
pasien.
6. Nilai pemahaman pasien terkait dengan proses penyakit.
7. Aajarkan teknik relaksasi nafas dalam8. Jelaskan pada pasien
tentang proses penyakit, pemeriksaan dan pengobatan.
9. Libatkan peran keluarga untuk mengurangi ketakutan
pasien.
10. Kaji kebutuhan pasien akan layanan sosial atau intervensi
psikiatrik.
11. Diskusikan dengan dokter terkait ketakutan paasien.1) Untuk
mengetahui tingkat ketakutan yang dialami oleh pasien2) Untuk
mengurangi tingkat ketakutan yang dialami pasien3) Agar pasien
merasa tidak ketakutan dengan situasi baru tersebut4) Agar pasien
terbuka dan mengungkapkan semua pera saan yang dirasakannya.
Sehingga diharapkan hal tersebut dapat menurunkan tingkat ketakutan
pada pasien akibat stimulus pobia.5) Untuk mengurangi rasa takut
yang dialami oleh pasien dan meningkatkan perasaan tenang dan
pemikiran positif6) Untuk mengetahui seberapa jauh pasien memahami
tentang penyakit yang di deritanya7) untuk mengurang rasa cemas8)
Agar pasien dapat memahami tentang penyakit yang diderita sehingga
dapat menurunkan tingkat ketakutan pasien9) Agar pasien merasa
mendapatkan perlindungan sehingga ketakutan pasien dapat
teratasi10) Agar perawat dapat mengetahui perlu atau tidaknya
pasien diberikan intervensi psikiatrik11) Agar ketakutan pasien
dapatdiatasi dengan cepat
3.4 Implementasi KeperawatanPelaksanaan adalah inisiatif dari
rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik (iyer et al,
1996 dalam buku Nursalam, 2001). Tahap pelaksanaan dimulai setelah
perencanaan disusun dan ditujukan pada masing-masing oders untuk
membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Tujuan dan
pelaksanaan adalah membantu klien mencapai tujuan yang telah
diterapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan
penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping (Nursalam,
2001). Pelaksanaan atau implementasi disesuaikan dengan perencanaan
atau intervensi yang sudah
ditetapkan.NoHari/TanggalDiagnosaImplementasiParaf Perawat
1. Senin 19-01-15Penurunan curah jantung b/d penurunan
kontraklititas ventrikuler, iskemia miokard
1. Melakukan monitoring tanda-tanda vital dan mengkajia ada
tidaknya sianosis dan penurunan kesadaran pasien2. Menanyakan ada
tidaknya kelelahan yang berat setelah pasien beraktivitas3.
Menanyakan perasaan pasien setelah diberikan oksigen tambahan per
nasal4. Menjelaskan pemberian oksigen per nasal kanul pada pasien
dan keluarga5. Mengkonsultasikan dengan dokter untuk memberikan
agen inotropik atau obat-obatan jantung lainnya6. Mengkonsultasikan
untuk merujuk pasien ke pusat rehabilitasi jantung 7. Mengubah
posisi pasien ke posisi datar atau trendelenburg.Ns. R
2. Senin 19-01-15Perfusi Jaringan tidak efektif b/d penurunan
curah jantung
1. Menanyakan pada pasien tentang nyeri dada yang dirasakan2.
Menghitung intake dan output cairan pasien3. Menjelaskan pada
pasien dan keluarga perlunya pembatasan kafein dan sodium4.
Melakukan kolaborasi dengan dokter dan ahli farmasi untuk pemberian
obat vasodilator5. Jelaskan pada keluarga bahwa pasien membutuhkan
suasana yang tenang untuk istirahat6. Menginstruksikan kepada
keluarga untuk membatasi jumlah pengunjung.Ns. R
3. Senin 19-01-15Nyeri akut b/d ketidakseimbangan suplai O2 ke
sel miokardium, iskemi miokardium
1. mengkaji dan Catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas,
skala, lamanya dan penyebarannya nyeri.2. mengatur posisi
fisiologis dan mengistirahatkan klien 3. memberi O2 sesuai indikasi
4. melakukan Manajemen lingkungan, tenang dan batasi pengunjung 5.
mengajarkan tehnik relaksasi pernapasan dalam dan distraksi pada
saat nyeri 6. Mengkonsultasikan dengan dokter untuk memberikan
jenis analgesic yang sesuai bagi pasien7. Menjelaskan kepada pasien
tentang hal yang dapat mempeburuk rasa nyeri dan bagaimana cara
menghindarinyaNs. R
4. Senin 19-01-15intoleransi aktivitas b/d penurunan perfusi
perifer akibat ketidakadekuatan antara suplai dan kebutuhan O2 ke
sel miokardium, iskemik miokard
1. Menanyakan apakah pasien mampu untuk melakukan aktivitas
secara mandiri seperti makan, mandi, ganti pakaian dan sebagainya2.
Memberikan nutrisi tinggi kalori dan protein serta rendah lemak3.
Mengajarkan pada pasien dan keluarga tentang cara perawatan diri
pasien selama terjadi intoleransi aktivitas4. Melakukan kolaborasi
dengan dokter atu ahli farmasi untuk memilih dan tata cara
pengobatan yang tepat untuk pasien5. Mengajarkan pasien tentang
cara mengatur dan menyesuaikan aktivitas dengan kemampuan fisik6.
Melakukan pengukuran TTV sebelum dan sesudah pasien beraktivitas.
7. Melakukan rujukan pasien ke ahli gizi untuk perencanaan diet
makanan yang kaya energy.Ns. R
5. Senin 19-01-15cemas b/d rasa takut akan kematian / perubahan
kesehatan
1. mengkaji respon ketakutan pasien baik secara subjektif maupun
objektif.2. menjauhkan sumber ketakutan pasien apabila
memungkinkan.3. mendampingi pasien dalam situasi yang baru.4.
melakukan pendekatan pada pasien untuk pengungkapan perasaan,
persepsi dan ketakutan secara verbal.5. melakukan penguatan positif
baik verbal maupun non verbal pada pasien.6. mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam7. menilai pemahaman pasien terkait dengan
proses penyakit.8. menelaskan pada pasien tentang proses penyakit,
pemeriksaan dan pengobatan.9. melibatkan peran keluarga untuk
mengurangi ketakutan pasien.10. mengkaji kebutuhan pasien akan
layanan sosial atau intervensi psikiatrik.11. mendiskusikan dengan
dokter terkait ketakutan paasienNs. R
3.5 Evaluasi (SOAP)Evaluasi adalah tahapan terakhir dari proses
keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh
intervensi yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari
hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan (Hidayat,
2001).Evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap proses
keperawatan, pengumpulan data perlu direvisi untuk menentukan
apakah informasi yang telah dikumpulkan telah mencukupi dan apakah
perilaku yang diobservasi telah sesuai diagnosa yang perlu di
evaluasi dalam hal keakuratan dan kelengkapan. Tujuan dan
intervensi di evaluasi adalah untuk menentukan apakah tujuan
tersebut dapat dicapai secara efektif (Nursalam, 2001).NoHari/
tanggalDiagnosa KeperawatanCatatan PerkembanganNama dan paraf
perawat
1. Senin19-01-15Penurunan curah jantung b/d penurunan
kontraklititas ventrikuler, iskemia miokard
S:Pasien berkata, Sus, saya merasa nyeri dada yang saya rasakan
sudah agak mendingan, dan saya sudah dapat berjalan sendiriO:
tanda-tanda vital dalam batas normalA: masalah teratasi
sebagianP:Intervensi dilanjutkanNs. R
2. Senin 19-01-15Perfusi Jaringan tidak efektif b/d penurunan
curah jantung
S: Pasien berkata: Sus, saya masih merasa sesakO: Pasien masih
terlihat sianosis dan CRT>3 detikA: masalah belum teratasiP:
Intervensi dilanjutkan Ns. R
3. Senin 19-01-15Nyeri akut b/d ketidakseimbangan suplai O2 ke
sel miokardium, iskemi miokardium
S: Pasien berkata, Sus, nyeri yang saya rasakan sudah agak
mendinganO: Pasien tidak sering mencengkeram dadanya lagiA: masalah
teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan Ns. R
4. Senin 19-01-15intoleransi aktivitas b/d penurunan perfusi
perifer akibat ketidakadekuatan antara suplai dan kebutuhan O2 ke
sel miokardium, iskemik miokard
S: pasien berkata, Sus, sekarang saya sudah dapat beraktivitas
sendiriO: Pasien dapat makan dan berjalan sendiri ke kamar mandiA:
masalah teratasiP: intervensi dihentikan.Ns. R
5. Senin 19-01-15cemas b/d rasa takut akan kematian / perubahan
kesehatan
S: pasien berkata, Sus, sekarang saya tidak cemas lagiO: pasien
dapat melakukan teknik relaksasi nafas dalam dan bisa berfikir
positifA: masalah teratasiP: intervensi dihentikan.Ns. R
Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 1.
Jakarta : EGC..