This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ASUHAN KEPERAWATANSTASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Di Ruang Mawar RSUD Prof.dr.Margono Soekarjo PurwokertoPada Ny.S dengan Diabetes Melitus
Disusun Oleh :
Novita JennyIka Ayu Lestari
OrizaeliaOktriani
Ratih IndriFajar Sidik
KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS
Tahun 2012-2013
1
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 15 November 2012
Tanggal pengkajian : 19 November 2012
Jam : 10.45 WIB
Sumber data : pasien, keluarga pasien, status rekam medic, perawat
1. Identitas
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 44 tahun
c. Jenis kelamin : perempuan
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : ibu rumah tangga
f. Alamat : Tambaksari, Rt 02/Rw 03 Kuwarasan
g. No. RM : 78408
h. Diagnosa medis : Diabetes mellitus, hiperglikemi
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh mual
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang dari IGD dengan keluhan pusing, muntah, mual, lemas pada tanggal
15 November 2012 ke ruang Mawar. Kondisi pasien lemah, sehingga keluarga
langsung membawa pasien ke rumah sakit.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit selama 5 hari dengan penyakit
yang sama diabetes mellitus. Karena tidak ada perkembangan, keluarga meminta
pasien untuk dibawa pulang kemudian di rawat di rumah. Namun, selama
perawatan di rumah kondisi pasien drop kemudian dibawa ke rumah sakit
margono. Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi, alergi, jantung dan asma.
d. Riwayat penyakit keluarga
2
Pasien mengatakan keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi,
diabetes mellitus, jantung, asma, dsb.
3. Pola kesehatan fungsional
a. Pemeliharaan kesehatan
Pasien dan keluarga mengatakan bila salah satu anggota keluarganya sakit, di
bawa ke puskesmas atau rumah sakit.
b. Nutrisi metabolic
Sebelum di rawat : pasien mengatakan suka minum teh atau sirup yang manis-
manis. Sedangkan untuk makanan, pasien mengatakan suka makan sayur bayam
dan daun katuk, pasien tidak suka semangka. pasien mengatakan semenjak sakit,
ia menjadi kurang nafsu makan. Dalam sehari pasien makan 3x 1/2porsi nasi.
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan.
Selama di rawat : pasien mengatakan saat makan ia merasa mual dan ingin
muntah, sehingga makanannya hanya habis 3 sdm. Namun pasien banyak minum.
Untuk pagi hari pasien minum 1gelas (300cc) jus melon, 1gelas (250cc) air putih.
Berat badan : 27 kg, tinggi badan : 148 cm.
Penghitungan BMI :
{(Tinggi badan dlm kg) – 100} – 10% atau 90% (TB-100) kg
maka :
90 % (148 – 100) = 43,2 kg
Berat Badan Ny.S : 27 kg, berarti : BB NyataBBideal
x 100 %
2743,2
x 100 % = 62,5 %
Interpretasi hasil :
BB ideal : 90%
BB kurang : < 90% BBI
BB lebih : > 10% BBI
Gemuk : > 20% BBI
Jadi, Ny.S mengalami kekurangan berat badan (kurus) < 90% BBI.
.
3
c. Eliminasi
Sebelum di rawat : pasien mengatakan selama di rumah BAB 1 kali, tidak keras,
tidak ada darah. Sedang untuk BAK, pasien mengatakan sering bolak balik ke
kamar mandi untuk BAK. Dalam 1 hari bisa >5kali.
Selama di rawat : di rumah sakit pasien terpasang kateter, produksi urin dalam 1
jam 1500cc. Sedangkan untuk BAB, pasien mengatakan baru BAB setelah di
rawat selama 4 hari. Konsistensi feses keras, kecil-kecil seperti peluru, tidak ada
darah.
d. Aktivitas
Dalam melakukan aktivitasnya, pasien dibantu oleh keluarga. Pasien juga
mengatakan bila duduk lama, ia merasa pusing.
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum X
Toileting X
Berpakaian X
Mobilitas di tempat tidur X
Berpindah X
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : di bantu orang lain
3 : dibantu alat dan orang lain
4 : tergantung total
e. Pola persepsi kognitif
Pasien masih dapat melihat dengan baik, namun untuk membaca sedikit kabur,
pasien masih dapat mendengar dan bekomunikasi dengan orang lain walaupun
dengan volume suara kecil. Pasien juga masih mengingat namanya, umur, siapa
nama suami, berapa anaknya, dan sebagainya.
4
f. Pola istirahat dan tidur
Sebelum di rawat : pasien mengatakan tidurnya tidak terganggu, pasien tidur jam
9 malam, dan bangun jam 4.30 WIB.
Selama di rawat : pasien mengatakan sulit untuk tidur nyenyak. Selama 3 hari di
rawat, pasien mengatakan tidak bisa tidur. Hari ke 4 pasien baru bisa tidur, namun
belum nyenyak.
g. Pola konsep diri
Pasien mengatakan sudah ikhlas menerima kondisi penyakitnya namun tetap
optimis bisa sembuh dari penyakitnya.
h. Pola hubungan peran
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan anak dan suaminya.
i. Pola reproduksi dan seksual
Pasien sudah menikah dan mempunyai anak 3. Pasien menggunakan KB : IUD
j. Pola pertahanan dan koping
Ketika ada masalah, pasien dan keluarga selalu membicarakan baik-baik, dan
dipecahkan bersama-sama. Dalam pengambilan keputusan dilakukan oleh suami
pasien, setelah ditemukan kesepakatan bersama.
k. Pola keyakinan dan nilai
Pasien menganut agama Islam. Sebelum dirawat, pasien mengatakan rajin
menunaikan ibadah sholat 5 waktu. Namun setelah di rawat di rumah sakit dan
melihat kondisinya yang lemah, pasien hanya berdoa dan beristighfar saja.
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : cukup
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg S : 36,5’C
RR : 24 x/menit N: 100x/menit
Head to toe
a. Kepala :
Rambut : hitam, agak bergelombang, kondisi rambut bersih.
Mata : konjungtiva anemis, mata bersih tidak ada kotoran.