A. HIV/AIDSAcquired Immunodeficiency Syndrome atau Acquired Immune Deficiency Syndrome (disingkat AIDS) adalah sekumpulan gejala dan infeksi (atau: sindrom) yang timbul karena rusaknya sistem kekebalan tubuh manusia akibat infeksi virus HIV;[1] atau infeksi virus-virus lain yang mirip yang menyerang spesies lainnya (SIV, FIV, dan lain-lain). Virusnya sendiri bernama Human Immunodeficiency Virus (atau disingkat HIV) yaitu virus yang memperlemah kekebalan pada tubuh manusia. Orang yang terkena virus ini akan menjadi rentan terhadap infeksi oportunistik ataupun mudah terkena tumor. Meskipun penanganan yang telah ada dapat memperlambat laju perkembangan virus, namun penyakit ini belum benar-benar bisa disembuhkan.HIV dan virus-virus sejenisnya umumnya ditularkan melalui kontak langsung antara lapisan kulit dalam (membran mukosa) atau aliran darah, dengan cairan tubuh yang mengandung HIV, seperti darah, air mani, cairan vagina, cairan preseminal, dan air susu ibu. Penularan dapat terjadi melalui hubungan intim (vaginal, anal, ataupun oral), transfusi darah, jarum suntik yang terkontaminasi, antara ibu dan bayi selama kehamilan, bersalin, atau menyusui, serta bentuk kontak lainnya dengan cairan-cairan tubuh tersebut.AIDS sendiri bisa menimbulkan berbagai gejala. Berbagai gejala AIDS umumnya tidak akan terjadi pada orang-orang yang memiliki sistem kekebalan tubuh yang baik. Kebanyakan kondisi tersebut akibat infeksi oleh bakteri, virus, fungi dan parasit, yang biasanya dikendalikan oleh unsur-unsur sistem kekebalan tubuh yang dirusak HIV. Infeksi oportunistik umum didapati pada penderita AIDS. HIV mempengaruhi hampir semua organ tubuh. Penderita AIDS juga berisiko lebih besar menderita kanker seperti sarkoma Kaposi, kanker leher rahim, dan kanker sistem kekebalan yang disebut limfoma. Biasanya penderita AIDS memiliki gejala infeksi sistemik; seperti demam, berkeringat (terutama pada malam hari), pembengkakan kelenjar, kedinginan, merasa lemah, serta penurunan berat badan. Infeksi oportunistik tertentu yang diderita pasien AIDS, juga tergantung pada tingkat kekerapan terjadinya infeksi tersebut di wilayah geografis tempat hidup pasien.Pada tahun 1990, World Health Organization (WHO) mengelompokkan berbagai infeksi dan kondisi AIDS dengan memperkenalkan sistem tahapan untuk pasien yang terinfeksi dengan HIV-1. Sistem ini diperbarui pada bulan September tahun 2005. Kebanyakan kondisi ini adalah infeksi oportunistik yang dengan mudah ditangani pada orang sehat.Stadium I: infeksi HIV asimtomatik dan tidak dikategorikan sebagai AIDSStadium II: termasuk manifestasi membran mukosa kecil dan radang saluran pernafasan atas yang berulangStadium III: termasuk diare kronik yang tidak dapat dijelaskan selama lebih dari sebulan, infeksi bakteri parah, dan tuberkulosis.Stadium IV: termasuk toksoplasmosis otak, kandidiasis esofagus, trakea, bronkus atau paru-paru, dan sarkoma kaposi. Semua penyakit ini adalah indikator AIDS.B. DiareDiare adalah buang air besar dengan frekuensi lebih dari 3 kali per hari dengan konsistensi tinja cair bersifat mendadak dan berlangsung dalam waktu kurang dari 2 minggu. (FK UGM, 1994). Menurut Haroen N, S. Suraatmaja dan P.O Asdil (1998), diare adalah defekasi encer lebih dari 3 kali sehari dengan atau tanpa darah atau lendir dalam tinja. Sedangkan menurut C.L Betz & L.A Sowden (1996) diare merupakan suatu keadaan terjadinya inflamasi mukosa lambung atau usus. Jadi dapat diartikan diare adalah suatu kondisi buang air besar yang tidak normal yaitu lebih dari 3 kali sehari dengan konsistensi tinja yang encer dapat disertai atau tanpa disertai darah atau lendir sebagai akibat dari terjadinya proses inflamasi pada lambung atau usus. Diare terbagi 2 berdasarkan mula dan lamanya , yaitu diare akut dan kronis (Mansjoer,A.1999,501). Diare akut (acute watery diarrhoea) didefinisikan sebagai buang air besar (defekasi)> 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung < 1 minggu. Dapat terjadi pada pasien dengan infeksi HIV simtomatik. Diare akut umumnya disebabkan oleh infeksi virus (40-60%),hanya 10% disebabkan oleh infeksi bakteri yang rentan terhadap antibiotika. Penyebab lain adalah infeksi parenteral, salah makan,malabsorbsi, kadang oleh faktor kejiwaan. Sedangkan diare kronik adalah diare yang berlangsung > 14 hari. Umumnya terjadi panda pasienyang terinfeksi HIV.Diare adalah penyakit yang bisa disebabkan oleh faktor infeksi bakteri maupun virus baik dari dalam maupun dari luar tubuh, malabsorbsi makanan, makanan itu sendiri, dan kondisi psikologis dengan tanda dan gejala. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer,
1. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer
2. Anus dan sekitarnya lecet karena seringnya difekasi dan tinja menjadi lebih asam akibat banyaknya asam laktat.
3. Terdapat tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit / elistitas kulit menurun, ubun-ubun dan mata cekung membran mukosa kering dan disertai penurunan berat badan.
4. Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan respirasi cepat, tekan darah turun
5. pasien pucat, lemas, kesadaran menurun (apatis, samnolen, sopor).
6. Diuresis berkurang (oliguria sampai anuria).
Komplikasi yang terjadi pada penderita diare adalah antara lain:a. Kehilangan air (dehidrasi)
Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari pemasukan (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare. b. Kehilangan elektrolitDiare dapat mengakibatkan hilangnya sejumlah air dan elektrolit, terutama natrium dan kalium seingga pada penderita diare juga akan mengalami hiponatremia dan hipokalemia.c. Gangguan keseimbangan asam basa (asidosis metabolik)Hal ini terjadi karena kehilangan Na-bicarbonat bersama tinja. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda kotor tertimbun dalam tubuh, terjadinya penimbunan asam laktat karena adanya anorexia jaringan. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria) dan terjadinya pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler.d. Gangguan gizi
Terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat, hal ini disebabkan oleh:- Makanan sering dihentikan takut diare yang bertambah hebat.- Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik.e. Gangguan sirkulasi
Sebagai akibat diare dapat terjadi renjatan (shock) hipovolemik, akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera diatasi klien akan meninggal.Kajian Teori HIV/AIDS dengan Infeksi Oportunistik Diare KronikA. PengertianOrang dengan HIV/AIDS (ODHA) rentan terkena berbagai infeksi karena sistem kekebalan tubuhnya yang menurun drastis. Setidaknya ada 7 penyakit lain yang menjadi risiko ODHA. HIV adalah penyakit yang sistemik sehingga bisa menyerang organ atau sistem apa saja seperti darah, jantung, ginjal, saraf perifer, kepikunan, ortopedi dan lainnya. Kemungkinan infeksi yang dialami ODHA di Indonesia adalah tuberkulosis (tb), infeksi jamur, toksoplasmosis, cryptococcosis, infeksi mata CMV dan ko-infeksi virus hepatitis. Infeksi oportunistik ini biasanya berhubungan dengan jumlah CD4 di dalam tubuhnya. Jika jumlah CD4 kecil, maka infeksi yang mungkin timbul cenderung lebih berat,. Nilai CD4 menunjukkan nilai imunitas/kekebalan/daya tahan tubuh yang diindikasikan oleh sel T dalam darah. Umumnya kategori AIDS jika nilai CD4 di bawah 200 dan dengan angka di bawah itu akan mulai terkena infeksi oportunistik. Salah satu infeksi yang bisa terjadi adalah diare.
AIDS dengan Infeksi Oportunitik diare kronik adalah kondisi infeksi diare pada tubuh yang muncul akibat rusaknya sistem kekebalan tubuh manusia oleh HIV yang ditandai dengan frekuensi buang air besar (defekasi) lebih dari 3 kali perhari dengan jumlah tinja yang lebih banyak dari biasanya (normal 100 - 200 ml per jam tinja), dengan tinja berbentuk cairan atau setengah cair (setengah padat) dalam waktu lebih dari 14 hari.
B. EtiologiPada pasien HIV/AIDS dengan infeksi Oportunistik diare kronik ini diduga terjadi karena berbagai penyebab; antara lain infeksi bakteri dan parasit yang umum (seperti Salmonella, Shigella, Listeria, Kampilobakter, dan Escherichia coli), serta infeksi oportunistik yang tidak umum dan virus (seperti kriptosporidiosis, mikrosporidiosis, Mycobacterium avium complex, dan virus sitomegalo (CMV). Bisa juga karena pertumbuhan flora normal tubuh yang lebih cepat pada orang dengan HIV/AIDS dari pada orang normal. Pada beberapa kasus, diare terjadi sebagai efek samping dari perawatan obat-obatan yang digunakan untuk menangani HIV yaitu terapi menggunakan antiretroviral (post-exposure prophylaxis /PEP). C. PatofisiologiSel T dan makrofag serta sel dendritik / langerhans ( sel imun ) adalah sel-sel yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) dan terkonsentrasi dikelenjar limfe, limpa dan sumsum tulang. Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lewat pengikatan dengan protein perifer CD 4, dengan bagian virus yang bersesuaian yaitu antigen grup 120. Pada saat sel T4 terinfeksi dan ikut dalam respon imun, maka Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lain dengan meningkatkan reproduksi dan banyaknya kematian sel T4 yang juga dipengaruhi respon imun sel killer penjamu, dalam usaha mengeliminasi virus dan sel yang terinfeksi.
Virus HIV dengan suatu enzim, reverse transkriptase, yang akan melakukan pemograman ulang materi genetik dari sel T4 yang terinfeksi untuk membuat double-stranded DNA. DNA ini akan disatukan kedalam nukleus sel T4 sebagai sebuah provirus dan kemudian terjadi infeksi yang permanen. Enzim inilah yang membuat sel T4 helper tidak dapat mengenali virus HIV sebagai antigen. Sehingga keberadaan virus HIV didalam tubuh tidak dihancurkan oleh sel T4 helper. Kebalikannya, virus HIV yang menghancurkan sel T4 helper. Fungsi dari sel T4 helper adalah mengenali antigen yang asing, mengaktifkan limfosit B yang memproduksi antibodi, menstimulasi limfosit T sitotoksit, memproduksi limfokin, dan mempertahankan tubuh terhadap infeksi parasit. Kalau fungsi sel T4 helper terganggu, mikroorganisme yang biasanya tidak menimbulkan penyakit akan memiliki kesempatan untuk menginvasi dan menyebabkan penyakit yang serius. Dengan menurunya jumlah sel T4, maka system imun seluler makin lemah secara progresif. Diikuti berkurangnya fungsi sel B dan makrofag dan menurunnya fungsi sel T helper. Seiring dengan menurunnya sistem kekebalan tubuh, mikroorganisme (dalam hal ini mikroorganisme penyebab diare) mudah menginfeksi tubuh penderita HIV/AIDS ini dan flora normal dalam tubuh akan berkembang lebih cepat,keberadaannya menjadi lebih banyak dari keadaan biasa yang akhirnya bisa menginfeksi saluran pencernaan. Mikroorganisme tersebut mengeluarkan toxin pada dinding usus yang menimbulkan mekanisme tubuh untuk mengeluarkan racun dengan terjadi hiperperistaltik dan pengeluaran air dan elektrolit pada rongga usus yang menyebabkan akumulasi cairan dan elektrolit pada rongga usus, dan selanjutnya timbul diare. Pada beberapa kasus diare pada pasien HIV/AIDS ini adalah karena efek pengkonsumsian obat antiretrovirus sebagai terapi (post-exposure prophylaxis /PEP). Dimana efek samping dari terapi obat antiretrovirus bisa menyebabkan hilangnya bakteri baik dalam usus yaitu asidofilus yang bertugas mencerna makanan dalam usus. Dengan hilangnya bakteri asidofilus maka proses penyerapan dalam tubuh terganggu sehingga tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi yang menyebabkan terjadinya pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. Antiretrovirus ini juga menimbulkan efek samping yaitu mengganggu proses degenerasi lemak (golongan NRTI). Proses penyerapan lemak di usus halus akan terganggu sehinggga lemak akan sampai di usus besar,dimana bakteri akan memakannya sehingga menghasilkan gas dan produk yang bersifat toxin,dapat merusak usus selain itu juga keberadaan lemak di usus besar menyebabkan peningkatan tekanan osmotik yang menyebabkan air dan elektrolit bergeser ke rongga usus dan menyebabkan diare.D. Manifestasi KlinikTanda dan gejala pasien HIV/AIDS dengan infeksi oportunistik diare kronik antara lain:- Diare berkepanjangan lebih dari 1 bulan- Frekuensi BAB bisa lebih dari 3 kali sehari- Konsistensi tinja cair/encer- Wajah pucat - Berat badan menurun- Oliguria sampai anuria- Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan respirasi cepat, tekan darah turun- Hiperperistaltik usus- Turgor menurun- Mata cekung- Mukosa keringE. Pemeriksaan Penunjanga. Tes untuk diagnosa infeksi HIV :
- ELISA (positif; hasil tes yang positif dipastikan dengan western blot)
- Western blot (positif)
- Kultur HIV (positif; kalau dua kali uji-kadar secara berturut-turut mendeteksi enzim
reverse transcriptase atau antigen p24 dengan kadar yang meningkat)
b. Tes untuk deteksi gangguan system imun.
- LED (normal namun perlahan-lahan akan mengalami penurunan)
- CD4 limfosit (menurun; mengalami penurunan kemampuan untuk bereaksi terhadap
antigen)
- Kadar immunoglobulin (meningkat)
c. Pemeriksaan tinja
- Diperiksa dalam hal volume, warna dan konsistensinya serta diteliti adanya mukus darah dan leukosit.
- Pemeriksaan mikroorganisme penyebab infeksi
-Pada umumnya leukosit tidak dapat ditemukan jika diare berhubungan dengan penyakit usus halus tetapi ditemukan pada penderita dengan infeksi Salmonella, E. Coli, Enterovirus dan Shigelosis.
- Terdapatnya Laktoferin (Laktoferin adalah glikoprotein bersalut besi yang dilepaskan netrofil) yang berlebihan dalam tinja menunjukkan kemungkinan adanya keradangan kolon.
- Jika kadar glukosa tinja rendah / PH kurang dari 5,5 dicurigai terjadi infeksi penyebab diare bersifat tidak menular.
F. PenatalaksanaanPengendalian infeksi oportunistik1. Pemberian cairan dan elektrolita. Tanpa dehidrasi : Oralit diberikan sesuai usia setiap kali buang air besar dengan dosis :- < 1tahun : 50-100 ml- 1-5 tahun : 100-200 ml- >5 tahun : > 200 mlb. Dehidrasi ringan-sedang : Rehidrasi dengan oralit 75 ml/kgbb dalam 3 jam pertama dilanjutkan dengan pemberian oralit sesuai kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umur seperti diatas setiap kali buang air besarc. Dehidrasi berat: Rehidrasi perparenteral dengan cairan RL/RingAs 100 ml/kgbb.Cara pemberian :- 1tahun : 30 ml/kgbb dalam jam pertama dilanjutkan dengan 70 ml/kgbb dalam 2 jam berikutnya- Berikan minum jika sudah mau minum : 5 ml/kgbb selama proses rehidrasi2. Pemberian nutrisi Nilai gizi seimbang,cukup karbohidrat, protein, vitamin dan mineral Bebas laktosa Rendah lemak,rendah serat Pemberian ASI diteruskan Diberikan dalam porsi kecil tetapi dengan frekuensi yang sering 6x/hari3. Terapi spesifik Salmonella : Ampisilin, Amoksisilin,TMP-SMX, Cefotaxim, Ceftriaxon Shigella : Ampisilin, Amoksisilin, TMP-SMX, Cefotaxim, Ceftriaxon, Cefixim, Ciprofloxacin, Ofloxcacin Campylobacter : Eritromisin, Ciprofloxacin Mycobacterium avium complex: Klaritromisin+ Etambutol + Rifabutin Yersinia enterocolica : TMP-SMX Giardia lamblia : Metronidazol E.hystolitica : Metronidazol C.difficile : Spiramisin, metronidazol,vankomisin C.parvum : Paromomisin Microsporidia : Albendazol Cytomegalovirus : Terapi suportif, Gansiklovir Rotavirus : Terapi suportif, Hyperimmune bovine colostrum4. Terapi lain Mikronutrien : vitamin A,B12,Asam folat, Zinc, Fe untuk regenerasi mukosa dan fungsi imunologis kalsium karbonat (mencegah pengeroposan tulang)
Probiotik (suplemen bakteri laktobasilus asidofilus)
serat ispagula (menyerap air seperti busa, memadatkan tinja dan membantu membersihkan saluran pencernaan)
Terapi AZT (Azidotimidin)Disetujui FDA (1987) untuk penggunaan obat antiviral AZT yang efektif terhadap AIDS, obat ini menghambat replikasi antiviral Human Immunodeficiency Virus (HIV) dengan menghambat enzim pembalik traskriptase. Sekarang, AZT tersedia untuk pasien dengan Human Immunodeficiency Virus (HIV) positif asimptomatik dan sel T4 > 500 mm3
Terapi Antiviral BaruBeberapa antiviral baru yang meningkatkan aktivitas system imun dengan menghambat replikasi virus / memutuskan rantai reproduksi virus pada prosesnya. Obat-obat ini adalah :
- Didanosine
- Ribavirin
- Diedoxycytidine
- Recombinant CD 4 dapat larut
G. Pencegahan Hindari makanan yang berlemak
Mencuci tangan dengan teratur sebelum makan dan setelah buang air untuk mengurangi infeksi.
Hindari makanan dan air yang diduga terkontaminasi mikroorganisme penyebab diare. Menutup makanan untuk menghindari Pencemaran makanan oleh serangga (lalat, kecoa) yang berisiko membawa mikroorganisme penyebab diare. Menghindari makan makanan dan minum minuman yang belum matang. Menjaga kebersihan diri maupun lingkunganASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN AIDS+GEK
A. PENGKAJIAN PERAWATAN ANAKI. Identitas Klien :Nama/nama panggilan : An. J
Tempat tanggal lahir/usia : kendari, 20 Mei 2010
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : -
Alamat : BTN revalina Blok C No.3
Tanggal masuk : 24 Mei 2011
Tanggal pengkajian : 25 Mei 2011
Diagnosa Medik : HIV-AIDS
II. Identitas Orang TuaA. Ayah
Nama
: Tn. Budi
Umur
: 28 tahun
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Pedagang
Agama
: Islam
Alamat
: BTN revalina Blok C No.3
B.Ibu
Na ma
: Ny. S
Usia
: 22 tahun
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Alamat
: BTN revalina Blok C No.3
III. Keluhan UtamaOrangtua klien mengeluhkan anaknya batuk- batuk disertai sesak napas.
IV. Riwayat Kesehatan.
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien terus batuk batuk sejak satu minggu yang lalu, kemudian dua hari yang lalu mulai disertai sesak napas.klien juga terkena diare dengan frekuensi BAB cukup tinggi.sejak semalam kliendemam dan di perparah lagi klien tidak mau menyusu, karena itu orang tua klien membawanya ke rumah sakit.
2. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak 0-5 tahun)
a) Prenatal Care
Pemeriksaan kehamilan 1 kali Keluhan selama hamil Ngidam, kadang-kadang demam dan lemas Riwayat terkena sinar tidak ada Kenaikan berat badan selama kehamilan 2 kg Imunisasi 2 kali Golongan darah Ibu : O /golongan darah ayah : A
b) Natal
Tempat melahirkan di Puskesmas oleh bidan Lama dan jenis persalinan : Spontan/normal Penolong persalinan Dokter Kebidanan Tidak ada komplikasi selama persalinan ataupun setelah persalinan (sedikit perdarahan daerah vagina).
c) Post Natal
Kondisi Bayi : BB lahir 2 kg, PB 47 cm Pada saat lahir kondisi anak baik
(untuk semua usia) Penyakit yang pernah dialami demam setelah imunisasi Kecelakaan yang pernah dialami: tidak ada Imunisasi belum lengkap Alergi belum Nampak Perkembangan anak dibanding saudara-saudara : Anak pertama
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga : Ibu klien positif HIV
VI. Riwayat ImunisasiNo.Jenis ImunisasiWaktu PemberianReaksi setelah pemberian
1.BCG1 bulanDemam
2.DPT 1 bulanDemam
3.Polio--
4.Campak--
5. Hepatitis Lupalupa
VII.Riwayat Tumbuh Kembanga. Pertumbuhan Fisik
1. Berat Badan : BB lahir 2 kg, BB masuk RS : 5 kg.
2. Tinggi Badan : PB lahir 47 cm, PB masuk RS : 45 Cm
b. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat :
1. Berguling
: 5 bulan
2. Duduk
: 8 bulan
3. Merangkak
: 10 bulan
4. Berdiri
: 12 bulan
5. Berjalan
: belum
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : lupa
7. Bicara pertama kali
: memanggil ibunya
8. Berpakaian tanpa bantuan
: masih di bantu ibunya secara penuh
VIII. Riwayat Nutrisia. Pemberian ASI
1. Pertama kali di susui : setengah jam setelah lahir
2. Cara Pemberian : Setiap Kali menangis dan tanpa menangis
3. Lama Pemberin : 10 - 15 manit
4. Diberikan sampai usia : sampai saat ini
b. Pemberian Susu Formula : SGMc. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
U s i aJenis NutrisiLama Pemberian
1. 0 - 6
2. 7- saat iniASI
Asi dan susu formula10- 15 menit
Setiap saat
IX. Riwayat Psiko Sosial Anak tinggal di rumah Lingkungan berada di tepi kota Rumah tidak ada fasilitas lengkap Di Rumah tidak ada tangga yang berbahaya yang dapat menimbulkan kecelakaan, anak bebas bermain di luar dengan teman-temannya Hubungan antar anggota kelurga baik Pengasuh anak adalah orang tua
X. Riwayat spiritual Anggota Keluarga cukup taat melaksanakan ibadah Kegiatan keagamaan : jarang mengikuti kegiatan keagamaan
XI. Reaksi Hospitalisasia. Pengalaman Keluarga tentang Sakit dan rawat inap
- Orang tua membawa anaknya ke RS karena khawatir dan cemas tentang keadaan anaknya yang tiba tiba sesak napas
- Dokter menceritakan tentang kondisi anaknya tetapi kelihatannya orang tua belum mengerti hal ini dibuktikan dengan ekspresi wajah orang tua dan pertanyaan yang timbul sekitar keadaan anaknya
- Orang tua saat masuk di RS sangat merasa khwatir dengan keadaan anaknya dan selalu menanyakan kondisi anaknya
-Orang tua selalu menjaga anaknya bergantian antara ayah, ibu dan dan keluarga yang lain.
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat Inap
Anak belum mampu berbicara.
XII. Aktivitas Sehari-haria. Nutrisi
KondisiSebelum SakitSaat sakit
1. Keinginan Menyusu
2. Frekwensi Menyusui
3. Susu formulaBaik
7 kali
BaikKurang
Kurang sekali
Kurang sekali
b. Cairan
KondisiSebelum sakitSaat sakit
1. Jenis minuman
2. Frekwensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemberianASI
Setiap kali haus
Tidak diketahui
ASITidak ada
Sering
Tergantung
Infuse
c. Eliminasi (BAB & BAK)
KondisiSebelum sakitSaat sakit
1. Tempat pembuangan
2. Frekwensi/waktu
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencaharKain sarung
BAK= sering BAB = 2 x sehari
Sering encer
Tidak ada
Tidak pernah
DigunakanPopok
BAK = sering, BAB = 4-5x sehari
Encer
Tidak ada
d.Istirahat/Tidur
KondisiSebelum sakitSaat sakit
1. Jam tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur
3.Kebiasaan sebelum tidur
4.Kesulitan tidur
Jam 11.00 13.00
Jam 20.00- 06.00
Tidur dilaksanakan
pada siang dan malam hari
Menyusu
GelisahJam 12.00-13.00
Jam 21.00-7.00
Tidur dilaksanakan
pada siang dan malam hari
Menyusu
Sering terbangun
karena popoknya
basah oleh feses.
e. Olahraga
Tidak dikaji
f. Personal Hygiene
KondisiSebelum sakitSaat sakit
1. Mandi
- Cara
- Frekwensi
Alat mandi
Cuci rambut
-
Frekwensi
- Cara
3. Gunting kuku
-
Frekwensi
- Cara
Dikerjakan oleh orang tua
2 x sehariSabun
Kadang-kadang
Tidak menentu
Dikerjakan oleh orang tua
Setiap kali kuku
Terlihat panjang
Di kerjakan oleh orang tuaTidak pernah mandi
hanya dilap badan
1x sehari/melap badan
Pake air hangat
Belum pernah
dilakukan
Belum pernah
dilakukan
g. Aktifitas/mobilitas fisik
Tidak dikaji
h. Rekreasi
Tidak dikaji
XIII. Pemeriksaan Fisika. Keadaan umum klien : lemah gelisah dan batuk sesak
Ekspresi wajah biasa kadang tersenyum dan cengeng bila diajak bermain Berpakaian bersih karena selalu dijaga oleh ibunya.
b. Tanda-tanda vital:
- Suhu : 38,5 C
- Nadi : 120x/m
- Pernafasan : 70 x / m
- TD : 95/60 mmHg
c. Antropometri
- Panjang badan : 50 cm
- Berat badan : 5 kg
- Lingkaran lengan atas : tidak dikaji
- lingkaran kepala : tidak dikaji
- lingkaran dada : tidak di kaji
- Lingkaran perut :tidak dikaji
- Skin fold : tidak dikaji
d. Head To Toe
Kulit : Pucat dan turgor kulit agak buruk
Kepal dan leher : Normal tidak ada kerontokan rambut, warna hitam dan tidak ada peradangan
Kuku : Jari tabuh
Mata / penglihatan : Sklera pucat dan nampak kelopak mata cekung Hidung : Tidak ada Peradangan, tidak ada reaksi alergi, tidak ada polip, dan fxungsi penciuman normal
Telinga : Bentuk simetris kanan/kiri, tidak ada peradangan, tidak ada perdarahan
Mulut dan gigi : Terjadi peradangan pada rongga mulut dan mukosa, terjadi Peradangan dan perdarahan pada gigi ,gangguan menelan(-), bibir dan mukosa mulut klien nampak kering dan bibir pecah-pecah. Leher : Terjadi peradangan pada eksofagus.
Dada : dada masih terlihat normal
Abdomen : Turgor jelek ,tidak ada massa, peristaltik usus meningkat dan perut mules dan mual.
Perineum dan genitalia : Pada alat genital terdapat bintik-bintik radang
Extremitas atas/ bawah : Extremitas atas dan extremitas bawah tonus otot lemah akibat tidak ada energi karena diare dan proses penyakit.
e. Sistem Pernafasan
Hidung : Simetris, pernafasan cuping hidung : ada, secret : ada
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe di sub mandibula.
D a d a :
- Bentuk dada : Normal
- Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal : 1 : 1
- Gerakan dada: simetris, tidak terdapat retraksi
- Suara nafas : ronki
- Suara nafas tambahan : ronki
Tida ada clubbling finger
f. Sistem kardiovaskuler : Conjungtiva : Tidak anemia, bibir : pucat/cyanosis, arteri carotis : berisi reguler , tekanan vena jugularis : tidak meninggi
Ukuran Jantung : tidak ada pembesaran
Suara jantung : Tidak ada bunyi abnormal Capillary refilling time > 2 detik
g. Sistem pencernaan :
- Mulut : terjadi peradangan pada mukosa mulut
-Abdomen : distensi abdomen, peristaltic meningkat > 25x/mnt akibat adanya virus yang menyerang usus
-Gaster : nafsu makan menurun, mules, mual muntah, minum normal,
-Anus : terdapat bintik dan meradang gatal
h. Sistem indra :1. Mata : agak cekung
2. Hidung : Penciuman kurang baik,
3. Telinga
-Keadaan daun telinga : kanal auditorius kurang bersih akibat benyebaran penyakit
-Fungsi pendengaran kesan baik
i. Sistem Saraf :1. Fungsi serebral:
Status mental : Orientasi masih tergantung orang tua
Bicara : -
Kesadaran : Eyes (membuka mata spontan) = 4, motorik (bergerak mengikuti perintah) = 6, verbal (bicara normal) = 5
2. Fungsi kranial :
Saat pemeriksaan tidak ditemukan tanda-tanda kelainan dari Nervus I Nervus XII.
3. Fungsi motorik : Klien nampak lemah, seluruh aktifitasnya dibantu oleh orang tua
4. Fungsi sensorik : suhu, nyeri, getaran, posisi, diskriminasi (terkesan terganggu)
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi, keseimbangan kesan normal
6. Refleks : bisip, trisep, patela dan babinski terkesan normal.
j. Sistem Muskulo Skeletal :1.Kepala : Betuk kurang baik, sedikit nyeri
2.Vertebrae: Tidak ditemukan skoliosis, lordosis, kiposis, ROM pasif, klien malas bergerak, aktifitas utama klien adalah berbaring di tempat tidur.
3. Lutut : tidak bengkak, tidak kaku, gerakan aktif, kemampuan jalan baik
4. Tangan tidak bengkak, gerakan dan ROM aktif
k. Sistem integument : Warna kulit pucat dan terdapat bintik-bintik dengan gatal, turgor menurun > 2 dt,
Suhu meningkat 39 derajat celsius, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill time memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal.l.Sistem endokrin : Kelenjar tiroid tidak nampak, teraba tidak ada pembesaran
Suhu tubuh tidak tetap, keringat normal,
Tidak ada riwayat diabetes
m. Sistem Perkemihan : Urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/24 jam), frekuensi berkurang.
Tidak ditemukan odema
Tidak ditemukan adanya nokturia, disuria , dan kencing batu
n. Sistem Reproduksi :Alat genetalia termasuk glans penis dan orificium uretra eksterna merah dan gatal
o. Sistem Imun
Klien tidak ada riwayat alergi
Imunisasi lengkap
Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca tidak ada
Riwayat transfusi darah tidak ada
XIV. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan 6 tahun ke atas
Tidak di kaji karena klien saat ini masih berumur satu tahun
XV. Terapi Saat ini :Infus RL 20 tts/m
Imunisasi disarankan untuk anak-anak dengan infeksi HIV, sebagai pengganti vaksin poliovirus (OPV), anak-anak diberi vaksin virus polio yang tidak aktif (IPV)
Keperawatan : Suportif dengan cara mengusahakan agar gizi cukup, hidup sehat dan mencegah kemungkinan terjadi infeksi
Menanggulangi infeksi opportunistic atau infeksi lain serta keganasan yang ada
Menghambat replikasi HIV dengan obat antivirus seperti golongan dideosinukleotid, yaitu azidomitidin (AZT) yang dapat menghambat enzim RT dengan berintegrasi ke DNA virus, sehingga tidak terjadi transkripsi DNA HIV
Mengatasi dampak psikososial
Konseling pada keluarga tentang cara penularan HIV, perjalanan penyakit, dan prosedur yang dilakukan oleh tenaga medis
Hasil Laboratorium tanggal 23Mei 2011: Tidak dikaji
XVI. Klasifikasi Data Data Subjektif
- Ibu klien mengatakan anaknya batuk-batuk dan sesak
- Ibu klien mangatakan anaknya demam tinggi dan terus-menerus
- Ibu klien mengatakan, klien tidak mau menyusu/tidak minum susu
- Ibu klien mengatakan anaknya susah menelan akibat luka-luka pada mulutnya
- Ibu klien mengatakan anaknya sering buang air besar dan encer
- Ibu klien mengatakan anaknya tidak dapat beraktivitas
- Ibu klien mengatakan sangat khawatir dengan kondisi anaknya, maka dari itu anaknya di bawa ke RS.
Data Objektif
- Klien selama di RS nampak batuk terus dan gelisah nampak sesak sesak
- Klien nampak teraba panas dengan suhu 39 0C, Nadi : 120x/m, P : 28x /m dan TD : 95/60 mmHg
- Klien nampak tidak mau disusui, berat badan klien turun dari 6kg menjdi 5 kg
- Klien nampak selalu BAB dan diRS terhitung 4-5/kali
- Kulit klien nampak kering, nampak cekung pada mata
- Klien tampak sangat lemah
- Keluarga klien nampak gelisah dan selalu menanyakan kondisi anaknya.
XVII. Prioritas Data1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret
DS : Keluarga klien mengatakan anaknya batuk-batuk dan sesak
DO : Klien selama di RS nampak batuk terus dan gelisah nampak sesak sesak
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspnsi paru.
DS : keluarga klien mengatakan anaknya susah bernapas
DO : klien tampak kelihatan sesak
3. Hipertermi berhubungan dengan pelepasan pyrogen dari hipotalamus sekunder terhadap reaksi antigen dan antibody
DS : Keluarga klien mangatakan anaknya demam terus-menerus
DO : Klien nampak teraba panas dengan suhu 38,5 0C, Nadi : 120x/m, P : 28x / m dn TD : 95/60 mmHg
4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran sekunder karena kehilangan nafsu makan dan diare
DS : Keluarga klien mengatakan anaknya sering buang air besar dan encer
DO: Klien nampak selalu mengeluh ingin BAB dan di RS
terhitung 4-5/kali. Kulit klien nampak kering, nampak cekung pada mata
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kekambuhan penyakit, diare, kehilangan nafsu makan, kandidiasis oral
DS :-Keluarga klien mengatakan, klien tidak mau menyusu
-Ibu klien mengatakan anaknya susah menyusui akibat luka-luka pada mulutnya
DO : Klien nampak cengeng bila ingin disusui, BB klien turun dari 6 kg menjadi 5 kg.
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
DS : Ibu klien mengatakan anaknya tidak bisa beraktivitas sebagai mana biasanya.
DO : klien tampak sangat lemah
7. Kecemas berhubungan dengan perubahan kesehatan yang diderita klien
DS : Keluarga klien mengatakan sangat khawatir dengan kondisi anaknya, maka dari itu anaknya di bawa ke RS.
DO : Keluarga klien nampak gelisah dan selalu menanyakan kondisi anaknya.
XVIII. Analisa DataNoDataEtilogiMasalah
1DS :
- Keluarga klien mengatakan anaknya batuk-batuk dan sesak
DO :
- Klien selama di RS nampak batuk terus dan gelisah nampak sesak sesak- Kandidiasis
- Menginfeksi bronkus
- Aktivitas bronkus berkurang
- Penumpukan sekret
- Batuk inefektif - Bersihan jalan nafas tidak efektif
23
DS :
keluarga klien mengatakan anaknya susah bernapas
DO :
Klien tampak kelihatan sesak
DS :
- Keluarga klien
mangatakan anaknya demam terus-menerus
DO :
- Klien nampak teraba panas dengan suhu 38,5 0C, Nadi : 120x/m, P : 28x / m dn TD : 95/60 mmHg- Menginfeksi bronkus
- Aktivitas bronkus berkurang
-Peningkatan sekret bronkial
- Penumpukan sekret
- Pengembangan ekspansi paru menurun
- Seak naf
- Kuman mengeluarkan endotoksin
- Merangsang pengeluaran zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yg meradang
- Melepas zat IL-1,
prostaglandin E2 (pirogen leukosi & pirogen endokrin
- Mencapai hipotalamus (set point) - Pola napas tidak efektif
-Hipertermi
4DS :
- Keluarga klien
mengatakan anaknya sering buang air besar dan encer
DO :
- Klien nampak selalu BAB dan diRS
- terhitung 4-5/hari- Invasi virus ke dlm tubuh
- Masuk ke sirkulasi
- Masuk ke saluran gastrointerstinal
- Peningkatan gerak peristaltik usus
- Diare
Intake inadekuat kandidiasis
- Kekurangan volume cairan
5DS :
- Keluarga klien
mengatakan, klien
tidak mau makan/malas makan
- Ibu klien mengatakan anaknya susah
menelan akibat luka-luka pada mulutnyaDO :
- Klien nampak cengeng bila ingin diberi
makan dan porsi
makannya tidak habis serta BB turun menjadi 6 kg dari
5kg.- Lesi oral
- Ketidakmampuan menyusu
- Perubahan indra pengecap
- Menurunkan keinginan menyusu
- Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6DS :
- ibu klien mengatakan anaknya malasberaktivitas
DO :
- klien kelihatan tampak lemahkandidiasis
- Lesi oral - Ketidakmampuan menyusu - Menurunkan keinginan menyusu - Tubuh lemah - Intoleransi aktivitas
7DS :
- Keluarga klien
mengatakan sangat
khawatir dengan kondisi anaknya,maka dari itu
anaknya di bawa ke RS.
DO :
- Keluarga klien ampak gelisah dan selalu menanyakan kondisi anaknya.- AIDS
- Perubahan status kesehatan
- Kurang informasi
- Merasa ketakutan akan penyakit anaknya
- Cemas
B. DIAGNOSA1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret
2. Pola napas tidk efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
3. Hipertermi berhubungan dengan pelepasan pyrogen dari hipotalamus sekunder terhadap reaksi antigen dan antibody
4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pemasukan dan pengeluaran sekunder karena kehilangan nafsu makan dan diare
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kekambuhan penyakit, diare, kehilangan nafsu makan, kandidiasis oral
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
7. Kecemas berhubungan dengan perubahan kesehatan yang diderita klien
INTERVENSIDIAGNOSATUJUANKRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekretDS :
- Keluarga klien mengatakan anaknya batuk-batuk dan sesak
DO :
- Klien selama di RS
nampak batuk terus dan gelisah nampak sesak sesak
Anak menunjukkan jalan nafas yang efektif
- Klien merasa nyaman ketika bernapas
- Klien menunjukkan pola napas yang efektif - Auskultasi area paru, catat area
- penurunan/tidak ada aliran udara dan bunyi napas adventisius
- kaji ulang tanda-tanda vital (irama dan frekuensi, serta gerakan dinding dada
- Bantu pasien latihan napas sering.
- Penghisapan sesuai indikasi
- Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari (kecuali kontraindikasi)
- Memberikan obat yang dapat meningkatkan efektifnya jalan nafas(seperti bronchodilator) - Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan.
- pernapasan dangkal dan gerakan dada tidak simetris terjadi karena ketidaknyaman gerakan dinding dada.
- Napas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru/jalan napas lebih kecil
- Merangsang batuk atau pembersihan jalan napas secara mekanik
- Cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi dan mengeluarkan secret - alat untuk menurunkan spasme bronkhus dengan memobilisasi sekret.
2. pola napas tidak efektif Ditandai dengan :
DS :
Keluarga klien mengatakan anaknya susah bernapas
DO :
klien tampak kelihatan sesak
3.Hipertermi berhubungan dengan pelepasan pyrogen dari hipotalamus sekunder terhadap reaksi antigen dan antibodyDS :
- ibu klien
mangatakan anaknya demam terus-menerus
DO :
Klien nampak teraba panas dengan suhu 38,5 0C, Nadi : 120x/m, P : 28x / m dn TD : 95/60 mmHg - Anak dapat menunjukan pola napas yang efektif
- Anak akan mempertahan kan suhu tubuh kurang dari 37,5 oC
- Klien menunju kan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman dala - Klien menunjuk- kan suhu yang normal.- Klien mampu menunjuk -kan TTVyang normal : suhu 365 0C, Nadi : 80x/m, P : 20x / m dn TD : 110/80 mmHg
- Kaji fekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi paru. Catat upaya pernafasan, auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi seperti ronchi.
- Tinggkan kepala dan bantu mengubah posisi.
- Observasi pola batuk dan karakter sekret.
- Berikan oksigen tambahan.
- Pertahankan lingkungan sejuk, dengan menggunakan piyama dan selimut yang tidak tebal. - Pantau suhu tubuh anaksetiap 1-2 jam, bila terjadi peningkatan secara tiba-tiba - Beri antimikroba /antibiotik jika disaranka - Berikan kompres dengan suhu 37 oC pada anak
- Kolaboratif :Beri antipiretik sesuai petunju
- Kecepatan biasanya meningkat. Dispnue dan terjadi peningkatan kerja nafas.
- Bunyi nafas menurun / tidak ada bila jalan nafas obstruktif sekunder terhadap pendarahan.
- Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru memudahkan pernafasan.
- Kongestialveolar mengakibatkan batuk kering / iritasi. -Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas. - Lingkungan yang sejukmembantu menurunkan suhu tubuh dengan cara radiasi - Peningkatan suhu secaratiba-tiba akan mengakibatkan kejang - Antimikroba mungkin disarankan untuk mengobati organisme penyebab
- Kompres hangat efektif mendinginkan tubuh melaluicara konduksi - Antipiretik seperti asetaminofen (Tylenol), efektif menurunkan demam
4.Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pemasukan dan pengeluaran.DS :
- Ibu klien
mengatakan anaknya sering buang air besar dan encer
DO :
- Klien nampak selalu BAB dan diRS terhitung 4
-5/hari.
- Kulit klien nampak kering, nampak cekung pada mata
Keseimbangan cairan tubuh adekuat
- Tidak ada ada tanda-tanda dehidrasi (tanda-tanda vital stabil, kualitas denyut nadi baik, turgor kulit normal, membran mukosa lembab dan pengeluaran urine yang sesuai) -Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran. Tinjau ulang catatan intra operasi.
-Pantau tanda-tanda vital. -Letakkan pasien pada posisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan pernapasan.-Pantau suhu kulit, palpasi denyut perifer.
-Kolaborasi, berikan cairan parenteral, produksi darah dan atau plasma ekspander. -Dokumentasi yang akurat akan membantu dalam mengidentifikasi pengeluaran cairan.
-Hipotensi, takikardia, peningkatan pernapasan mengindikasikan kekurangan cairan. -Elevasi kepala dan posisi miring akan mencegah terjadinya aspirasi dari muntah.
-Kulit yang dingin/lembab, denyut yang lemah mengindikasikan penurunansirkulasi perifer. -Gantikan kehilangan cairan yang telah didokumentasikan.
5 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh DS :
- Keluarga klien mengatakan, klien tidak mau menyusu
- Ibu klien mengatakan anaknya susah menelan
DO : Klien nampak cengeng bila ingin disusui.
-Pasien mendapatkan nutrisi yang optimal dengan kriteria hasil anak mengkonsumsi jumlah nutrien yang cukup
-Nafsu menyusu meningkat
-BB meningkat atau normal sesuai umur
-Berikan makanan dan kudapan tinggi kalori dan protein
-Beri makanan yang disukai anak
-Perkaya makanan dengan suplemen nutrisi. -Berikan makanan ketika anaksedang mau makan dengan baik
-Gunakan kreativitas untuk mendorong anak
-Pantau berat badan dan pertumbuhan
-Kolaboratif :obat antijamur sesuai instruksi -Untuk memenuhi kebutuhan tubuh
-Untuk mendorong agar anak mau makan
-Untuk memaksimalkan kualitas asupan makanan -Ketika anak mau makan adalah kesempatan yang berhargabagi perawatmaupun orang tua.
-Dapat menarik minat anak untuk makan dan menghabiskan porsi makanan
-Pemantauan berat badan dilakukan sehingga intervensi -Untuk mengobati kandidiasis oral
6.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahanDS : Ibu klien mengatakan anaknya tidak bisaberaktivitas sebagai mana biasanya.
DO : klien tampak sangat lemah
-Adanya peningkatan toleransi aktivitas
-Anak dapat beraktivitas sebagaimana biasanya
-Anak tidak tampak lemah-Evalusi respon terhadap aktivitas. Catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan/ kelelahan
-Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.
-Bantu klien memilih posisi nyaman untuk istirahat dan tidur-Menetapkan kemampuan/kebutuhan klien dan memudahkan pilihan intervensi-Menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat
-Klien mungkun nyaman dengan kepala tinggi
7.kecemas DS :
Keluarga klien mengatakan sangat khawatir dengan kondisi anaknyaDO : Keluarga klien nampak gelisah dan selalu menanyakan kondisi anaknya.
-Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, klien mampu beradaptasi-Keluarga Mau menerima tindakan perawatan, klien tampak tenang dan tidak rewel -Kenali masalah keluarga dan kebutuhan akan informasi dan dukungan
-Kaji pemahaman keluarga tentang diagnosa dan rencana perawatan
-Tekankan dan jelaskan penjelasan profesional kesehatan tentang kondisi anak.
-Gunakan setiap kesempatan untuk meningkatkan pemahaman keluarga tentang penyakit.
-Bantu orang tua mengintepretasikan perilaku dan respon bayi atau anak -Rujuk pada kelompok pendukung dan lembaga-lembaga khusus (mis yayasan HIV/AIDS Indonesia
-Dengan mengkaji masalah yang dihadapi keluarga perawat dapat membuat rencana intervensi yang tepat -Tingkat pemahaman keluarga sangat diperlukan perawat untuk menentukan intervensi penjelasan yang tepat dari profesional akan mempertegas bahwa informasi yang didapatkan tentang penyakit dan terapinya tersebut tepat -Untuk memfasilitasi keluarga belajar dan meningkatkan kemampuannya dalam merawat klien -Menginteoretasikan perilakudan respon bayi atau anak secara tepat membantu keluarga dalam mengambil keputusan untuk dukungan interpersonal tambahan dan konkret (misalnya pelayanan sosial.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATANNo.DX/TglJ A MIMPLEMENTASIEVALUASI
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret25-05-201107.30 -Mengauskultasi area paru, catat area penurunan/tidak ada aliran udara dan bunyi napas adventisius
-Mengkaji ulang tanda-tanda vital (irama dan frekuensi, serta gerakan dinding dada
-Membantu pasien latihan napas sering. Tunjukkan/bantu pasien mempelajari melakukan batuk, misalnya menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi menghisap sesuai indikasi
-Memberikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari (kecuali kontraindikasi).
-Tawarkan air hangat dari pada dingin
-Memberikan obat yang dapat meningkatkan efektifnya jalan nafas
26 Mei 2011, jam 07.30 Wita
S:
Ibu pasien mengatakan anak masih sesak
O:
Klien Masih nampak gelisah
Nampak sesak
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi 3,4,5 dan 6 dilanjutkan
NO DX/ TglJAMIMPLEMENTASIEVALUASI
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
25-05-2011
08.00 -Mengkaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi paru.
.-MengAuskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi seperti ronchi.
-Meninggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
-Mengobservasi pola batuk dan karakter sekret.
-Memberikan oksigen tambahan.
-Memberikan humidifikasi tambahan, mis : nebuliser ultrasonik.
26- 05-2011, JAM 08.00
S : ibu klien mengatakan pola nafas anaknya sudah agak baikan
O : klien nampak bernafas dengan normal tetapi belum terlalu pulih
A : masalah belum teratasiP : intervensi dilanjutkan (intervensi 3,4 dan 5)
No.DX/TglJ A MIMPLEMENTASIEVALUASI
Hipertermi berhubungan dengan pelepasan pyrogen dari hipotalamus sekunder terhadap reaksi antigen dan antibody25-05-201109.00
-Mempertahankan lingkungan sejuk, dengan menggunakan piyama dan selimut yang tidak tebal serta pertahankan suhu ruangan antara 22o dan 24 oC
-Memantau suhu tubuh anak setiap 1-2 jam, bila terjadi peningkatan secara tiba-tib
-Memberikan antimikroba/antibiotik jira disaranka
-Memberikan kompres dengan suhu 37 oC pada anak untuk menurunkan demam
-Kolaboratif :Beri antipiretik sesuaipetunjuk 26 Mei 2011, jam 10.00 wita
S:
Ibu pasien mengatakan anaknya masih demam
O: Klien Nampak teraba panas.
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi 1,4 dan 5 dilanjutkan
No.DX/TglJ A MIMPLEMENTASIEVALUASI
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pemasukan dan pengeluaran sekunder karena kehilangan nafsu makan dan diare
25-05-2011
11.00
-Mengukur dan catat pemasukan dan pengeluaran.
-Memantau tanda-tanda vital.
-Meletakkan pasien pada posisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan pernapasan.
-Memantau suhu kulit, palpasi denyut perifer.
-Kolaborasi, berikan cairan parenteral, produksi darah dan atau plasma ekspander sesuai petunjuk. Tingkatkan kecepatan IV jika diperluakan.
26 Mei 2011, jam 12.00 Wita
S:
Ibu pasien mengatakan anaknya sering BAB
O:
Pasien Nampak kulitnya kering, cekung pada mataA: Masalah belum teratasi.P: Intervensi 1,4 dan 5 di lanjutkan
No.DX/TglJ A MIMPLEMENTASIEVALUASI
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kekambuhan penyakit, diare, kehilangan nafsu makan, kandidiasis oral
25-05-2011
12.30
-Memberikan makanan dan kudapan tinggi kalori dan tinggi protein
- Memberi makanan yang disukai anak
-Perkaya makanan dengansuplemen nutrisi, misalnya susu bubuk atau suplemen yang dijual bebas
-Memberikan makanan ketika anak sedang mau makan dengan baik
-Mengunakan kreativitas untuk mendorong anak
-Memantau berat badan danpertumbuhan
-Kolaboratif : Berikan obat antijamur sesuai instruksi26 Mei 2011, jam 13.30 Wita
S:
Ibu pasien mengatakan klien tidak mau makan/malas makan
O:
Pasien Nampak cengeng bila mau makan
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi ditingkatkan.
No.DX/TglJ A MIMPLEMENTASIEVALUASI
Intoleransi aktivitas
25-05-2011
14.30
-Mengevalusi respon terhadap aktivitas. Catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan TTV selama dan aktivitas.
-Memberikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.
-Bantu klien memilih posisi nyaman untuk istirahat dan tidur.
26 Mei2011, jam 14.30 Wita
S:
ibu pasien mengatakan anaknya belum bisa beraktivitas seperti biasa
O:
klien masih tampak lemah
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi ditingkatkan.
No.DX/TglJ A MIMPLEMENTASIEVALUASI
Kecemas keluarga berhubungan dengan perubahan kesehatan yang diderita klien
25-05-2011
15.30
-Mengenali masalah keluarga dan kebutuhan akan informasi dan dukungan
-Mengkaji pemahaman keluarga tentang diagnosa dan rencana perawatan
-Tekankan dan jelaskan penjelasan profesional kesehatan tentang kondisi anak, prosedur dan terapi yang dianjurkan serta prognosanya
-Gunakan setiap kesempatan untuk meningkatkan pemahaman keluarga tentang penyakit dan terapinya dan ulangi informasi sesering mungkin
-Bantu orang tua mengintepretasikan perilaku dan respon bayi atau anak
-Rujuk pada kelompok pendukung dan lembaga-lembaga khusus (mis yayasan HIV/AIDS Indonesia)26 Mei 2011, jam 16.30 Wita
S:
Keluarga pasien mengatakan sudah tenang melihat kondisi anaknya.
O:
Keluarga pasien sudah cukup rileks
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi dipertahankan.
