ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN BBLR LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP BBLR DI SINI >>> ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI P.R DENGAN BBLR DI RUANG NEONATIE RSUP PROF. R. D KANDOU.MANADO Tgl masuk RS : 22-01-2011 No. Medic Record : 034556 Tgl Pengkajian : 25-01-2011 Dx : BBLR A. PENGKAJIAN 1. Identitas Bayi Nama Bayi : By. P.R Jenis Kelamin : laki-laki Tanggal lahir : 9-9-2010 BB/ PB : 1200 gr/ 45 cm. 2. Identitas orang tua Nama ibu : Ny. O.R Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMP Alamat : Nama ayah : Tn. V.P Pekerjaan : Buruh Bangunan Pendidikan : SD 3. Riwayat Persalinan 1) ANC By. P.R. merupakan anak pertama dari pasangan Tn. V. P dan Ny. O. R. Pada saat mengandung By P.R. ibu selalu melakukan kontrol terhadap kehamilannya ke Bidan, dengan frekwensi 5 kali hingga dilahirkan. Imunisasi saat kehamilan (TT) dua kali. Namun Ibu menderita Hipertensi selama mengandung anaknya. Untuk mempertahankan kondisinya Ny. O.R secara teratur minum jamu yang dibeli di warung. Keadaan ini hingga umur kehamilan cukup. Selama hamil ibu tidak punya masalah dengan nafsu makan. HPHT : - Riwayat persalinan :G1, P1, A0 Kenaikan BB selama kehamilan : 9 kg. Komplikasi kehamilan : Jantung Riwayat hospitalisasi : Ibu pernah dirawat karena penyakit
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN BBLRLAPORAN PENDAHULUAN ASKEP BBLR DI SINI >>> ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI P.R DENGAN BBLR DI RUANG NEONATIE RSUP PROF. R. D KANDOU.MANADO
Tgl masuk RS : 22-01-2011 No. Medic Record : 034556Tgl Pengkajian : 25-01-2011 Dx : BBLR
A. PENGKAJIAN 1. Identitas Bayi Nama Bayi : By. P.R Jenis Kelamin : laki-laki Tanggal lahir : 9-9-2010 BB/ PB : 1200 gr/ 45 cm. 2. Identitas orang tua Nama ibu : Ny. O.R Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMP Alamat : Nama ayah : Tn. V.P Pekerjaan : Buruh Bangunan Pendidikan : SD
3. Riwayat Persalinan1) ANC By. P.R. merupakan anak pertama dari pasangan Tn. V. P dan Ny. O. R. Pada saat mengandung By P.R. ibu selalu melakukan kontrol terhadap kehamilannya ke Bidan, dengan frekwensi 5 kali hingga dilahirkan. Imunisasi saat kehamilan (TT) dua kali. Namun Ibu menderita Hipertensi selama mengandung anaknya. Untuk mempertahankan kondisinya Ny. O.R secara teratur minum jamu yang dibeli di warung. Keadaan ini hingga umur kehamilan cukup. Selama hamil ibu tidak punya masalah dengan nafsu makan. HPHT : - Riwayat persalinan :G1, P1, A0 Kenaikan BB selama kehamilan : 9 kg. Komplikasi kehamilan : Jantung Riwayat hospitalisasi : Ibu pernah dirawat karena penyakit jantung.
2) Perinatal
By. P.R. dilahirkan di RSUP Prof Kandou pada umur kehamilan 35 – 36 Minggu. Bayi lahir spontan dengan letak belakang kepala. Berat badan lahir 1.100 gr panjang 39 cm Lingkar kepala 26 cm dan lingkar dada 24 cm. Saat persalinan bayi langsung menangis. - Jenis persalinan : Spontan LBK- Lama persalinan : 2 jam 15 menit- Komplikasi persalinan : Resti karena penyakit jantung- Ruptur perineum :Tidak ada- Mekonium : Ada- Lama kala II : 1 jam - Cara persalinan : Spontan LBK- APGAR skore : 8 - 10 .- Tempat melahirkan : BLU RSU Prof Dr. R. D. Kandou Manado
3) Post natal Sejak lahir bayi dirawat di inkubator dan samapi saat ini diberikan PASI melalui NGT. Tidak diberikan ASI. K U bayi cukup baik, aktif (+), refleks moro (+), refleks menghisap (-), menggengam (-), menangis lemah.
B. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (PENGKAJIAN PERSISTEM).Keadaan Umum:Anak tampak lemah, kuning dan kurus. Kesadaran baik, BB : 1.2 kg, PB : 39 cm, LK : 24 cm, LD : 26 cm.Gambaran wajah : Simetris1) Mata : Bersih 2) THT : NormalKepala Kepala/ leher : a. Fontanel anterior : Tegak datarb. Sutura sagitalis : TepatSistem Pernafasan Tidak tampak kelainan pada bentuk dan fungsi hidung, kontraksi dada simetris tidak terlihat retraksi. RR : 130 X/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales -/-,. Batuk tidak ada. Pilek tidak ada. Paru-parua. suara nafas : Vesikulerb. buny nafas : Terdengar disemua lapang paru.c. respirasi : 44X/ menit
anemis, S1 dan S2 normal tubuh tampak lemah dan kuning.Sistem PersyarafanBayi tidak punya riwayat kejang. Tidak ditemukan kelainan pada fungsi susunan saraf pusat maupun perifer termasuk terhadap fungsi saraf kranialis serta ektremitas.Sistem UrogenitalTidak ada tanda-tanda gatal, panas ataupun nyeri pada genital maupun simpisis, tidak ada perubahan pola kencing. Kencing warna kuning bening. Jumlah kencing tidak ditampung karena menggunakan pampers.Tidak ditemukan kelainan pada bentuk dan ukuran genital. Genital bersih.Sistem PencernaanGaster terdengan suara agak redup, BAB + warna kuning kecoklatan dan lembek 1 kali sehari, peristaltik normal. Tidak ditemukan kelainan pada anus. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar limfe. Anus ada.Sistem MuskuloskeletalTidak ditemukan gangguan dalam bentuk maupun fungsi dari ekstremitas atas dan bawah, tulang intak.Sistem integumenRambut kusam dan jarang. Kulit tampak kuning dan kusam. Turgor baik, iritasi serta peradangan tidak ada. Gatal-gatal tidak ada. Sistem endokrinTidak ditemukan keluhan khusus. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tyroid. Belum dilakukan pemeriksaan laboratorium yang menunjang tumbuh kembang anak seperti GH, insulin, Tyroid.PsikososialAnak menagis jika didekati oleh petugas kesehatan, anak lebih suka diam dan tiduran. Komunikasi kurang, anak tampak lesu dan kurang bergairah.
C. DIAGNOSTIC TESTDarah lengkap tanggal : 23 Januari 2011- Hb : 15,0 mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)- Leukosit : 18.000 /uL (4000 – 11.000).Darah lengkap tanggal : 25 Februari 2011Faal Hati- Bilirubin Direk : 1.04 mg/dl ( 0,25 mg/dl)- Bilirubin Total : 13.43 mg/dl ( 1,00 mg/dl)
B. ANALISA DATA Data yang menunjang Kemungkinan Penyebab Masalah/ diagnosaDS :DO :Keadaan umum lemah, reflek menghisap lemah, masih terdapat retensi pada sonde -Reflek menghisap lemah Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi.
DS :DO : keadaan umum lemah, ikterus. Data yang menunjang : Bilirubun total : 13.43 Bilirubin direck : 1.04 Ensim hati belum matur, dan bilirubin tidak terkonjungasi secara efektif. Efek foto terapi. Gangguan integritas kulit DS :DO :Akral dingin, cyanosis pada ekstremmitas, keadaan umum lemah, suhu tubuh dibawah normal lapisan lemak dalam kulit tipis Resiko terjadinya hipotermiaDS :DO : tali pusat layu, ada tanda-tanda infeksi, abnormal kadar leukosit, kulit kuning, - Sistem Imunitas yang belum sempurna- Tindakan invasif Resiko terjadinya infeksi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada neonatus dengan BBLR antara lain:1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek menghisap lemah.2. Gangguan integritas kulit b/d hiperbilirubinemia dan efek foto terapi3. Resiko terjadinya hipotermia b/d lapisan lemak kulit yang tipis4. Resiko terjadinya infeksi b/d tindakan invasif
D. PERUMUSAN DIAGNOSA BERDASARKAN NANDA, NIC, NOC.1) Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek menghisap lemah.NANDA (Imbanlanced nutrition : more than body requirements, 1975, 2000)Domain : 2- NutrisiKelas : 1-IngestiDiagnosis : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuhPengertian : Intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolic.Batasan karakteristik : 1. Berat badan dibawah ideal lebih dari 20%2. Melaporkan intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan 3. Lemah otot untuk mengisap menelan atau mengunyah4. Melaporkan kurang makan 5. Penurunan berat badan dengan intake makanan adekuat6. Kurang informasi
A. Nursing outcome (NOC) : A. Status nutrisi (1004)Domain : Physiologic health (II)Class : Nutrition (K) Scale : Extremely compromised to not compromised (a)Indikasi :100401 : Intake nutrisi100402 : Intake makanan dan minuman100403 : Energy100404 : Massa tubuh100405 : Berat
B. Status nutrisi : Intake makanan dan minuman (1008)Domain : Physiologic (II)Class : Nutrition (K)Scale : Not adequate to totallyadequate (f)Indikasi : 100801 : Masukan makanan lewat mulut100802 : Masukan makanan lewat slang100803 : Masukan cairan lewat mulut100804 : Masukan cairan100805 : Masukan TPN
C. Status nutrisi : Intake nutrisi (1009)Domain : Physiologic (II)Class : Nutrition (K)Scale : Not adequate to totallyadequate (f)Indikasi : 100901 : Intake kalori100902 : Intake protein100903 : Intake lemak100905 : Intake vitamin100906 : Intake mineral100907 : Intake zat besi100908 : Intake kalsium
D. Control Berat BadanDomain : Health knowledge and behavior (IV)Class : Health behaviorScale : Never demonstrated to consistenly demonstrated
Indikasi : 161201 : Memantau berat badan161202 : Mempertahankan intake kalori tiap hari161203 : Menyeimbangi latihan dengan masukan kalori161204 : Memilih nutrisi161205 : Menggunakan suplemen nutrisi bila perlu161206 : Makan pada saat lapar
B. NURSING INTERVENTION (NIC)1) Pengaturan nutrisi (1100)a. Meningkatkan (kolaborasi dengan ahli gizi/diet) jumlah kalori dan jenis nutrisi yang diperlukanb. Menganjurkan pemasukan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan tubuhc. Menganjurkan peningkatan masukan zat besid. Menganjurkan peningkatan intake protein dan Vit Ce. Menyediakan makanan TKTP2) Pengkajian berat badan (1240)a. Memantau adanya Nausea dan muntahb. Memantau asupan kalori harianc. Mamantau albumin limfosit dan tingkat elektrolitd. Menyiapkan perawatan mulut sebelum makane. Memastikan bahwa klien dalam posisi duduk sebelum makanf. Menyediakan makanan yang sesuai untuk klieng. Menciptakan lingkungan yang nyaman pada saat makan
2) Gangguan integritas kulit b/d hiperbilirubinemia dan efek foto terapiTujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan integritas klien kembali normal.NOC I : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan.b. Tidak ada luka / lesi pada kulit.c. Perfusi jaringan baik.d. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang.e. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami. Indicator skala :1 : Tidak pernah menunjukkan. 2 : Jarang menunjukkan3 : Kadang menunjukkan4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
NOC II : Kriteria Hasil :a. Penyatuan kulit. b. Resolusi drainase dari luka/drain. c. Resolusi pada daerah sekitar eritema kulit. d. Resolusi dari bau luka. Indicator skala :1 : Tidak pernah menunjukkan. 2 : Jarang menunjukkan3 : Kadang menunjukkan4 : Sering menunjukkan5 : Selalu menunjukkan
NIC I : Intervensi :a. Pengumpulan dan analisa data pasien untuk mempertahankan integritas membran mukosa dan kulit.b. Pembersihan, pemantauan dan peningkatan proses inkubasic. Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan, tanda-tanda defisiensi/ efisiensi.d. Ajarkan anggota keluarga atau pemberi asuhan tentang tanda kerusakan kulit jika diperlukan.
3) Risiko Penurunan Suhu Tubuh berhubungan dengan lapisan Kulit yang Masih Tipis NANDA : Hypotermia (1986, 1988) Pengertian : temperatur suhu dibawah rentang normal. Batasan karateristik : Penurunan suhu tubuh dibawah rentang normal. Pucat Kulit dingin Kuku sianosis. COC : Thermoregulasi : Neonatie NOC : Thermoregulasi : neonatie (0801) Domain : Physiologic- Health (II) Class : Metabolic Regulation (I) Scale : Extremely compromised to note compromised (a) Indicator : 080101 Suhu tubuh dalam rentang normal 080102 Nadi dan RR dam rentang normal 080102 Tidak me nunjukan distress pernapasan
080103 Tidak menunjukan kegelisahan. NIC : a) Observasi tanda-tanda vitalb) Berikan penjelasan kedada pasien / keluarga untuk mengatasi demamc) Letakkan bayi terlentang diatas pemancar panas (infant warmerd) Singkirkan kain yang sudah dipakai untuk mengeringkan tubuh, letakkan bayi diatas tubuh, letakkan bayi diatas handuk / kain yang kering dan hangat.e) Observasi suhu bayi tiap 6 jam.f) Kolaborasi dengan team medis untuk pemberian Infus Glukosa 5% bila ASI tidak mungkin diberikan.
4) Resiko terjadinya infeksi b/d tindakan infasive dan tubuh masih lemah a. NANDA (Risk For Infection/1986)Pengertian : peningkatan risiko utuk terinvasi oleh organisme pathogenFactor Risiko :o Prosedur invasiveo Tidak cukup pengetahuan dalam menghindari papran pathogen o Destruksi jaringan dan peningkatan paparan lingkungan o Rupture membrane amniotico Agen parmasetikal (misalnya imunosupresan)o Malnutrisio Peningkatan paparan lingkungan terhadap pathogeno Imunitas didapat tidak adekuat
b. NOC : Immobility Concequences : Physiological (0204)Domain : Functional health (I)Class : Mobility (C)Scale : severe to none (n)Indikator020404. Penurunan status nutrisi020405. Usus yang kurang aktif020410. Infeksi saluran kemih020411 Penurunan kekuatan otot
c. NIC : Infection Control (6540)Aktivitas :o Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatano Mengajarkan klien (Ibu bayi) teknik mencuci tangano Menggunakan sabun anti mikrobakteri bila mencuci tangano Menggunakan sarung tangan sterilo Menginstruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat masuk dan keluar dari ruangan klien
o Menyendirikan klien yang terinfeksi
B. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Catatan Perkembangan
Hari/tgl/Jam
IMPLEMENTASI EVALUASI
Rabu, 25-11-2011Jam09.0010.15.11.0012.30
12.45
Kamis 26-11-2011jam10.0010.1511.0012.30
12.50
Jumat 26-11-2011jam08.3009.0010.00
monitor tanda-tanda vitalo memonitor BBo memberi PASI melalui NGTo monitor muntaho monitor BAB/ BAKo memberikan kehangatano menganti pakain bayi yang basaho merawat tali pusat.
Monitor tanda-tanda vitalo memonitor BBo memberi PASI melalui NGTo monitor muntaho monitor BAB/ BAKo memberikan kehangatano menganti pakain bayi yang basaho merawat tali pusat.
Monitor tanda-tanda vitalo memonitor BBo memberi PASI melalui NGTo monitor muntaho periksa lab :o kolaborasi dengan dokter