Asuhan Keperawatan pada An. B dengan gangguan Thalasemia
I.IdentitasKlienNama:An.BTTL:10 Juni1995Usia:10 tahunNama Ayah:Tn. SPekerjaan:GuruPendidikan:SarjanaNama ibu:Ny. RPekerjaan:Ibu Rumah TanggaPendidikan:SMAAgama:IslamSuku Bangsa:JawaAlamat:Perumahan Miranti 53 Purworejo JatengTanggal masuk:5 Juni 2005Tanggal pengkajian: 7 Juni 2005
II.KELUHANUTAMAMuka pucat dan badan terasa lemah, tidak bisa beraktifitas dengan normal
III. Riwayat PenyakitRiwayat penyakit sekarangKlien datang ke Poliklinik anakRS. Dr Sardjitodengan keluhan muka pucat dan badan terasa lemah. Klien adalah penderita Talasemiamayor, terdiagnosis 2 tahun yang lalu. Hasil pemeriksaan laboratorium Hb 5,2 gr/dl,leuko 9200/mmk,Trombosit 284.000,segmen 49 %,Limfosit 49%,batang 1%. Atas keputusan dokter akhirnya klien dianjurkan rawat inap di Ruang B4 untuk mendapatkan tranfusi.
IV. Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran1. Prenatal: Selama hamil ibu klien memeriksakan kehamilannya secara teratur di RS Islam Jakarta sebanyak 15 kali,Ibu mendapat multivitamin dan zat besi,Imunisasi TT 1x dan selama kehamilan tidak ada keluhan.2. Intra natal: Anak lahirpada umur kehamilan cukup bulan,lahir di puskesmas setempat secara spontan, pervaginam letak sungsang,lahir langsung menangis BBL 2900 gram dan PB 51 cm dan kondisi saat lahir sehat.3. Post natal: Pemeriksaan bayi dan masa nifas dilakukan di RS Puskesmas setempat. Kondisi klien pada masa itu sehat .V. Riwayat Masa Lampau.1. Penyakit waktu kecil: Pada waktu kecil klien jarang sakit dan setelah berumur 2tahun ketahuan anak menderita Talasemia.2. Pernah dirawat dirumah sakit: Anak sering dirawat di RS karena Talasemia terakhir Bulan Oktober 20043. Obat-obatan yang digunakan: Anak belumpernah diberikan obat sendiri selain dari petugas kesehatan4. Tindakan (operasi): Belum pernah pernah dilakukan operasi pada An. B5. Alergi: Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan6. Kecelakaan:Anak belum pernah mengalami kecelakaan7. Imunisasi: LengkapHepatitis B I,II,III umur 12 bulan,14 bulan dan 20 bulanBCG1 Kali umur 1 bulanDPT I,II,III umur 2,3,4 bulanPolio I,II,III,IV umur 2,3,4,5 bulanCampak 1 kali umur 9 bulan
VI.Riwayat Keluarga ( Genogram)
3
Keterangan : Tinggaldlm satu rumah:Klien: Laki-laki: Perempuan
VII. KesehatanFungsiolnal.1.Pemeliharaan dan persepsi kesehatan :Orang tua klien bila anaknya sakit selalu memeriksakan kesehatan anaknya pada petugas kesehatandi Rumah Sakit.
2.Nutrisi :Makanan yang disukai: Anak suka makan nasi dengan daging ayamAlat makan yang dipakai : Sendok dan piringPola makan/jam: Selama di RS anak makan 3 kali sehari masing-masing habissetengah porsiJenis makanan: Nasi TKTP
3. AktivitasAktivitas klien di RS terbatas di tempat tidur, berbaring, duduk dan membaca buku di tempat tidur.
4. Tidur dan istirahatPola tidur: Anak tidur cukup 8-9 jamKebiasaan sebelum tidur: Tidak ada kebiasaan khususTidur siang: Anaktidur siang 1-2 jam
5. Eleminasi:BAB: Anak BAB 1 kali sehari konsistensi lembek warna kecoklatanBAK: Anak BAK 6-8 kali sehari warna kuning.6. Pola hubunganYang mengasuh: Anak diasuh sendiri oleh orang tuanyaHubungan dengan anggota keluarga: baikHubungan anak dengan orang tua: baikPembawaan secara umum: Anak berpenampilan rapiLingkungan rumah: Lingkungan rumah bersih,rumah permanen milik sendiri ventilasi cukup sinar matahari cukup,lantai keramik atap genteng.
7. Koping keluarga:Stressor pada anak/keluarga: Anak dan keluarga cukup familiar dengan petugas dan rumah sakit karena sudah sering dirawat di RS.
8. Kongnitif dan persepsiPendengaran : Anak tidak mengalami gangguan pendengaranPenglihatan: Penglihatan anak normalPenciuman: Penciuman anak baikTaktil dan pengecapan : Anak dapat membedakan halus dan kasar.
9. Konsep diri:Selama ini anak merasa tidak ada masalah dengan penampilan dan pergaulannya dengan teman-temannya. Klien termasuk anak yang mudah bergaul dan disukai oleh teman-temannya.
10. Seksual:Anak berjenis kelamin laki-laki tidak ada kelainan genetalia.
11. Nilai dan kepercayaan:Anak dilahirkan pada lingkungan keluarga beragama Islam,rajin dan sudah mulai belajar untuk beribadah secara aktif. Keluarga memberikan kesempatan pada anak untuk aktif dalam kegiatan TPA di tempat tinggalnya.
VIII.PEMERIKSAANFISIKKeadaan umum: KU lemah,kesadaran CM.TB/ BB/: 125Cm/23 KgLingkar kepala: 54 CmMata: Conjuctiva anemis,Sklera ikterusHidung: Tidak ada kelainan,Discharge (-)Mulut: Mukosa mulut pucat ,mulut bersih.gigi caries (+)Telinga: Tidak ada kelainan,discharge (-)Tengkuk: Tidak ada kaku kuduk dan tidak ada pembesaran kel.limfeDada: Bentuk simetris, Ictus cordis tak tampakJantung: Bunyi Jantung I S1tunggal, S2split tak konstan,bising jantung (-)Paru-paru: Suara nafas vesikuler,Wheezing tidak adaPerut: Pembesaran Hepar tak teraba, Pembesaran Lien : (+)Distensi abdomen(-),kembung(-), peristaltic usus (+)Genetalia:Genetalia tak ada kelainanEkstremitas: Tangan kanan terpasang infus, gerakan ekstemitas bebas,tonus ototnormal, tidak ada edema,akral agak dinginKulit: Kulit bersih,turgor kulit normal,hiperpigmentasi (-)Tanda vital: Suhu 36,4C, Nadi 94x/mnt, Respirasi 24 x/mnt
IX. Keadaan Kesehatan Saat Ini.1. Diagnosa medis: Talasemia2. Tindakan operasi: -3. Status nutrisi: Diit TKTP 3 x 1 porsi, FCM 2 x 200 ccMenurut NCHSBB : 23/33,3 x 100% =69,06% (Gizi Kurang)4. Status cairan: Melalui oral (minum)1000cc/hari dan melalui infus dan darah 800 cc/hari. Total kebutuhan cairan anak 1800 cc/hari.5. Obat-obatan: Infus KaEN3BAsamFolat 1 x 5mgTransfusi PRC 4 kolfDisferal 500 mg dalam 200 cc Nacl6. Aktivitas: Berbaring dan duduk serta membaca buku di tempat tidur7. Tindakan keperawatan :Observasi TTV dan KU penderita, memberi Transfusi PRC dan mengawasi reaksi transfusi, membantu memberi makan minum dan obat oral,mengevaluasi asupan nutrisi,membantu ADL,merawat infus, dan mengambil darah untuk pemeriksaan laboratorium8. Hasil laboratorium:Tanggal Mei 2005 :HGB = 5,2 gr/dlAL = 9200/mmk Trombosit= 284.000 Segmen = 49%,Limfosit 49%,batang 1%, Normoblast 25/100 leuko.Tanggal Mei 2005: HGB = 10,2 gr/dl , HCT = 34%9. Hasil Rontgen: Tidak dilakukan
XII .AnalisaDataNODATA FOKUSETIOLOGIMASALAH
1Data SubyektifIbu mengatakan badan anaknya terasa lemahData ObyektifMuka pucatConjunctiva anemisMukosa bibir pucatHb 5,2 gr/dlProses penyakit
PK. Anemia
2Data SubyektifAnak mengeluh badannya terasa lemahData ObyektifAktivitas kebutuhan sehari-hari dibantu/ADL dibantuSkala ADL : 2tidakseimbangan kebutuhan pemakaian dan suplai oksigen/penurunan intake nutrisi
Fatigue/Kelemahan
3.
Data Subyektif : -Data ObyektifTerpasang infusAnak anemis(conjuctiva dan membran mukosa pucat)Hb : 5,2 gr/dlTindakan invasive dan penurunan daya tahan tubuh
Risiko Infeksi
4.
Data Subyektif- Ibu mengatakan nafsu makan anaknya menurunData ObyektifPorsi makanan yang disediakan hanya habis porsiMenurut NCHS BB : 23/33,3 x 100% = 69 % (Gizi kurang)Intake inadequat
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
XIII. Diagnosa Keperawatan yang muncul:PK. Anemia b.d berkurangnya proses penyakitKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Intake inadequatFatique/Kelemahan berhubungan dengan ketidakseimbangankebutuhan pemakaian dan suplai oksigen/penurunan intake nutrisiRisiko Infeksi berhubungan dengan prosedur/tindakan invasive/penurunan status imunitas klien.
IX. Rencana KeperawatanNODiagnosa KeperawatanTujuan(NOC)Intervensi(NIC)
1.PK AnemiaDapat meminimalkan atau mengatasi komplikasi anemia selama perawatan 3x24 jam ditandai dengan :Hb > atau sama dengan 10 gr%Toleransi terhadap aktifitasKonjungtiva tidak anemisTidak sianosisMonitorTD minimal 3 kali semingguKadar HMT dan retikulosit setiap mingguFe, kapasitas ikatan Fe total dan nilai feritin totalKalium serumStatus FeKadar aluminiumAnjurkan untuk menyingkirkan antasida luminiumResiko kehilangan darahKaji penyebab yang mendasariPantau tanda dan gejala anemiaHb < 10gr/dlWajah pucat,sklera icteric, konjungtiva anemisPerubahan fungsi mental, gelisahKulit dingin, lembabGangguan hemodinamikKolaborasi dokter untuk pemberianTerapi intravena, tranfusi darah dan diet
2.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake inadequatKeseimbangan nutrisi dapat tercapai setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam ditandai dengan:Tidak terjadi penurunan atau peningkatan BB dengan cepatTurgor kulit normal tanpa udemaKadar albumin plasma 3,5-5,0 gr/dlMelaporkan peningkatan selera makanNutrient managementKaji adanya alergi terhadap makananKolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan tipenutrisi yang dibutuhkan.Anjurkan meningkatkanintake kalori, Fe, dan vit C k/pMonitor jumlah kalori dan intake nutrisiBantu klien menerima program nutrisi yang dibuat dirumah sakitNutrient konselingKomunikasi terapeutikBina hubungan saling percayaKaji pola kebiasaan makan sebelum sakitDiskusikan makanan kesukaan dan tidak disukaiEvaluasi kemajuan program modifikasi diet (tujuan)
3.Resiko InfeksiPasien menunjukkan kontrol terhadap resiko setelah dilakukan perawatan 3x24 jam dengan indikator :Bebas dari tanda dan gejala infeksi.Mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksiLeukosit dalam batas normalTanda vital dalam batas normal
Infection ControlTerapkan pencegahan universalBerikan hiegine yang baik lingkungan atau personalBatasi jumlah pengunjung dan anjurkan cuci tangan ketika kontak dengan klienLakukan dresing pada IV line dan KateterTingkatkan intake nutrisi dan istirahat yang cukupInfection ProtectionMonitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemikPantau hasil pemeriksaan laboratorium yang mengindikasikan infeksi (WBC)Amati faktor2 yang dapat meningkatkan infeksiObservasi area invasivePertahankan tekhnik aseptic dalam perawatan klienMonitor Vital SignPantau suhu tubuh setiap 8 jamEnviroment managementBatasi pengunjung yang sedang demam/influensa/sakit infeksiHealth educationJelaskan mengapa sakit dan pengobatan meningkatkan resiko infeksiAnjurkan untuk menjaga kesehatan personal untuk melindungi dari infeksiAjarkan metode aman untuk pengamanan/penyiapan makananPengendalian infeksi : Ajarkan tekhnik cuci tanganAjarkan tanda2 infeksiAnjurkan untuk lapor perawat/dokter bila dirasakan muncul tanda2 infeksiMedication AdministrationKelola Therapi sesuai advisPantau efektifitas, keluhan yang muncul pasca pemberian antibiotik
4.Fatique/KelemahanAktifitas kehidupan sehari-hari adekuat dengan kriteria :-kemampuan klien dalam memenuhi ADL-toleransi terhadap tanda2 vitalSelf AssistanceSelf care : mandiTempatkan perawatan mandi di dekat bed pasienFasilitasi klien untuk menggosok gigiFasilitasi klien untuk membersihkan diriMonitor kebersihan gigi dan kukuLibatkan keluarga dalam membantu klienSelf care makan :Identifikasi dietCiptakan lingkungan yang nyaman saat makanLakukan oral higene sebelum makanSelf care toiletingIdentifikasi kebutuhan toiletingJaga privaci klienLibatkan keluarga dalam membantu klien
X. CatatanKeperawatan/Catatan Perkembangan
No.DxHari, tgl, JamImplementasiEvaluasi
1.
1.
1.
Selasa.8 Juni 200507.40
08.05
09.30
10.00
Rabu,9Juni 2005
07.30
08.00
10.30
11.00
Kamis10Juni 2005pk.08.00
11.0012.00
12.05
Mengobservasi Ku penderitaMengukurtanda-tanda vitalMengobservasi keluhan nyeri dan rasa dingin.Mengganti cairan infus dengan NaclMemberi obat Avil 1 tablet sebelum tranfusiMemasang transfusi PRC kolf II 200 ccMengobservasi reaksi transfusi
Mengobservasi KU penderitaMengukur tanda-tanda vitalMengbservasi tetesan transfusi darah PRC kolf III 200 ccMengganti cairan infus Nacl(spoeling)Mengganti cairan infus Nacl 200 cc + 0,5 gram disferal 8 tpmMengobservasi reaksi pemberian transfuseMengukur tanda Vital
Mengambil darah untuk pemeriksaan lab HGB dan HCTMengobservasi KU penderitaMengukur tanda-tanda vitalMemonitor tetesan infus KaEN 3Amengobservasi keluhan nyeri dan dinginMemberi HE untuk kontrol sesuai jadwal
S : klien mengatakan badannyamasih lemahO : Mukadan mukosa bibir pucat,Conjuctiva anemisSuhu : 36,80CR : 30 x/mnt Nadi : 100x/mntPusing (-),sesak nafas (-)HCT post tranfusi PRC kolf II 25 %.A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan badannya terasa lebih segar dan tidak lemahO : Muka dan mukosa bibir masih pucat,Conjunctiva anemis berkurang. Suhu : 36,50C Nadi : 88 x/mnt,R : 24 x/mntPusing(-),sesak napas (-) HCT post transfusi III 28%.A : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi Lanjut
S : Klien mengatakan bahwa badannya merasa segar dan sudah sembuhO : Conjunctiva, mukosa bibir merah muda.S : 36,2oC Nadi : 84x/mnt R : 22 x/mntPost transfusi PRC kolf IV HGB 10,2 gr/dl HCT 34 %.A : Masalah teratasiP : Beri HE untuk perawatan dirumah
2.
2.
2.
Selasa.8 Juni 200507.40
08.05
09.30
10.00
Rabu,9Juni 2005
08.00
10.30
11.00
Kamis10Juni 2005pk.08.00
11.0012.00
12.05
Mengobservasi Ku penderitaMengkaji status gizi klienMembantu menyiapkan makanan pagiMemotivasi klien untuk menghabiskan porsi makanan yang disediakanMengobservasi asupan nutrisi klienMemberi obat oral asam folat 5 mgPk.10.00 Memberi minum susu FCM1 gelas
Mengobservasi KU penderitaMembantu menyiapkan diet klienMemotivasi klien untuk menghabiskan porsi makanan yang disediakanMenilai nafsu makan anakMencatat asupan nutrisi klien
Membantu menyiapkan diet/makanan pagiMemotivasi klien untuk menghabiskan makanan yg disediakanMenilai nafsu makan klienMencatat asupan nutrisi klienMemberi obat oral asam folat 5 mgMenimbang Berat BadanMemberi HE pada klien/keluarga untuk meningkatkan porsi makanS : Klien mengatakanmakan terasa kurang enakO : Porsi makanan yang disediakan habis porsi, susu habis 100 cc (1/2 gelas)A : Masalah belum teratasiP : Intervensi lanjutkan
S : Ibu klien mengatakan nafsu makan anaknyameningkatO : Porsi makann yang disediakan habis porsi, minum susu 1 gelas (200cc)A : Masaah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi
S : Ibu klien mengatakan nafsu makan anaknyameningkatO : Porsi makann yang disediakan habis porsi, minum susu 1 gelas (200cc) BB : 23,5 kgA : Masalah teratasi sebagianP : Beri HE padaklien/keluarga untuk meningkatkan asupan nutrisi.
3.
3.
3.
Selasa.8 Juni 200507.40
08.05
09.30
10.00
Rabu,9Juni 2005
07.30
08.00
10.30
Kamis10Juni 2005pk.08.00
11.0012.00
Mengkaji kekuatan dan status fungsi otot klien.Menyiapkan buku-buku bacaan untuk klienMembantu mendekatkan alat-alat keperluan makanMembantu klien BAKMenganjurkan klien/orang tua agar melakukan aktivitas secara bertahap sesuai dengan kemampuanMengevaluasi KU penderita setelahmelakukan aktivitas
Mengobservasi Ku penderitaMenyiapkan air hangat untuk mandiMembantu memanikan penderitaMembantu BAKMenyiapkan buku-buku bacaan untuk klienMengobservasi KU klien
Mengobservasi KU penderitaMembantu klien turun dari tempat tidurMengevaluasi KU klien setelah beraktivitas
S : Klien mengatakan badan masih lemah belum bisa turun dari Tempat tidur.O : Kebutuhan sehari/hari (ADL) mandi,makan dan BAK masih dibantu,Skala ADL : 2A : Masalahbelum teratasiP : Lanjutkan intervensi
S : Kien mengatakan bhwbadannya terasa lebih enak dan tidak lemah lagiO : Kebutuhan mandi dan bak masih dibantu,makan dan memakai baju,menyisir rambut sendiri. Tidak pusing dan tidak sesak napas.A : masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi
S : Kien merasa sudah sehatdan segarO : Wajah nampak segar,mandi ,memakai baju,buang air kecil tanpa bantuan tidak sesak napas dan tidak pusingA : Masalah teratasiP : Lanjutkan perawatan
4.
4.
4.
Selasa.8 Juni 200507.40
08.05
09.30
10.00
Rabu,9Juni 2005
07.30
08.00
10.30
11.00
Kamis10Juni 2005pk.08.00
11.0012.00
Membersihkan lingkungan dan tempat tidur klien.Mengganti sprei tempat tidur.Dressing infus/mengganti balutanMengukur Tanda-tanda vitalMotivasi klien untuk meningkatkan intake nutrisiMengobservasi tanda-tanda adanya infeksi
Membersihkan lingkungan dan tempat tidur klien.Mengganti sprei tempat tidur.Dressing infus/mengganti balutanMengganti infus set darah pasca transfusiMengukur Tanda-tanda vitalMotivasi klien untuk meningkatkan intake nutrisiMengobservasi tanda-tanda infeksi
Membersihkan lingkungan dan tempat tidur klien.Mengganti sprei tempat tidur.Dressing infus/mengganti balutanMengganti infus set darah pasca transfusiMengukur Tanda-tanda vitalMotivasi klien untuk meningkatkan intake nutrisiMengobservasi tanda-tanda adanya infeksi
S : -O : Tanda-tanda plebitis : Nyeri (-), kemerahan (-)panas (-)Suhu : 36,80CR : 30 x/mntA: Masalah teratasi tapi klien msh berisikoterhadap infeksiP: Lanjutkan intervensi
S : -O : Lingkungan klien bersih Tanda vital :Suhu : 36,50C Nadi : 88 x/mnt,R : 24 x/mntTanda-tanda phlebitis (-)A : Masalah teratasi tapi klien msh beriko untuk terjadi infeksiP : Lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan badannya tidak panas.O : Luka insersi infus bersih, tidak tampak kemerahan.Lingkungan klien bersih.Tanda Vital: S : 36,2oC Nadi : 84x/mnt R : 22 x/mntA : Masalah teratasiP : Lanjutkan monitor lingkungan dan perawatan insersi infus.
