ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHNama Mahasiswa: Bakhtiar Nur
AbdilahNIM: G4D014051
A. PENGKAJIANTanggal: 14 April - 2015Jam: 17.00 WIB1. Identitas
klienNama: Tn. SUmur: 76 tahunJenis kelamin: Perempuan/
Laki-lakiPendidikan: SDPekerjaan: PetaniAlamat: Gambarsari Rt02,
Rw11Tgl. masuk RS: 13 April 2015 No RM: 531796Dx. Medis: Diabetes
Melitus, Infeksi Saluran Pernafasan Atas
2. Riwayat kesehatanKeluhan utama:Kaki kesemutan, terdapat luka
pada kaki yang tidak sembuh - sembuh pada jempol kaki kananRiwayat
penyakit sekarang:Klien mengatakan kaki kesemutan, kurang lebih
setengah badan panas kadang naik turun, mulut kering, BAK sering,
sering merasa haus, dan selalu merasa lapar, klien mengatakan luka
pada kaki tidak terasa sakit. Riwayat penyakit dahulu:Klien
mengatakan sudah menderita DM sejak 4 tahun yang lalu, dan klien
kontrol secara teratur pada poli penyakit dala di RSUD
GoetengRiwayat penyakit keluarga:Klien mengatakan keluarganya tidak
ada yang mempunyai riwayat yang sama dengan klien3. Pola Kesehatan
Fungsional :a. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatanKlien
mengatakan menderita penyakit gula sudah sejak 4 tahun yang
laluKlien sebelumnya berobat ke puskesma, tetapi mulai awal
september 2014 klien rawat jalan di RSUD Goetengb. Pola
nutrisi-metabolikKlien mengatakan makan 3 kali sehari makan habis,
klien mengatatakan selalu merasa lapar, klien mengatakan sudah
mengetahui diit DMKlien menghabiskan yang diberikan oleh ahli gizi,
BB klien : 60 Kg TB : 165 cm, IMT 22,0. Kebutuhan energi 1.700
kkl.c. Pola eliminasiKlien mengatakan sering buang air kecil dalam
jumlah yang banyak, klien juga mengatakan banyak minum dan merasa
haus terus, BAB klien lancar 1 X sehari dengan konsistensi
padatKlien tidak terpasang DC, klien BAK >6 X sehari, dan BAB 1X
sehari dengan konsistensi padatd. Pola aktivitas latihanKlien tidak
mengalami masalah dengan pola aktivitas klien, klien mengatakan
melakukan aktivitas sehari hari dan bekerja seperti biasaKemampuan
perawatan diri01234
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Keterangan: 0= mandiri; 1= dengan alat bantu; 2= dibantu orang
lain; 3= dibantu orang lain dan alat; 4= tergantung totale. Pola
istirahat
tidur_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
f. Pola persepsi
kognitif_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________g.
Pola persepsi diri-konsep
diri_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
h. Pola peran
hubungan_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
i. Pola seksualitas
reproduksi_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
j. Pola koping-toleransi
stres_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
k. Pola nilai
kepercayaan_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4.
Pemeriksaan Fisika. Keadaan umum:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________b.
Tanda
Vital:________________________________________________________c.
TB/BB:____________________________________________________________d.
KepalaBentuk:
________________________________________________________Rambut:
________________________________________________________Wajah:
________________________________________________________Mata:
________________________________________________________Hidung:
________________________________________________________Mulut:
________________________________________________________Telinga:
________________________________________________________Leher:
________________________________________________________e. Thorak
(Paru dan Jantung)Inspeksi1) Bentuk
dada:_____________________________________________________2) Denyut
jantung: __________________________________________________3)
Ekspansi:________________________________________________________4)
Kecepatan
pernapasan:_____________________________________________5) Retraksi
interkosta: _______________________________________________6) Suara
batuk:
_____________________________________________________Palpasi1)
Nyeri dada:
______________________________________________________2)
Kesimetrisan ekspansi:
____________________________________________3) Taktil fremitus:
__________________________________________________4) Denyut apeks
(letak dan kekuatan): ___________________________________
Perkusi__________________________________________________________________Auskultasi1)
Suara paru:
______________________________________________________2) Suara
jantung: ___________________________________________________f.
AbdomenInspeksi______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Auskultasi__________________________________________________________________Palpasi______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Perkusi______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________g.
Ekstremitas______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________h.
Kulit____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________i.
Genetalia________________________________________________________________________________________________________________________________________5.
Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan
LaboratoriumNoParameterHasilSatuanNilai Normal
b.
6. TerapiNama ObatSediaanDosisJalur MasukFungsi
B. ANALISA DATADATAETIOLOGIMASALAH
C. PRIORITAS DIAGNOSA
KEPERAWATAN___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________D.
E. RENCANA KEPERAWATANNo.DxTujuanIntervensiRasional
No.DxTujuanIntervensiRasional
F. IMPLEMENTASITgl/JamNo. DxImplementasiResponParaf
Tgl/JamNo. DxImplementasiResponParaf
G. EVALUASITgl/JamNo. DxEvaluasi (SOAP)Paraf
Tgl/JamNo. DxEvaluasi (SOAP)Paraf