Page 1
LAPORAN KASUS
1. BIODATA
a. Identitas passion
Nama : Ny. T
Jenis kelaminn : perempuan
Umur : 24 tahun
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : SMU
Nama suami : Tn. D
Umur : 28 tahun
Alamat : jln samanhudi komplek asim kodim no 22 binjai
Pekerjaan : TNI AD
Pendidikan : SMU
b. Keluhan utama
Nyeri pada luka SC
c. Riwayat kehamilan dan persalinan
1. Gravida : G 1 P 0 A 1
2. HPHT : 5-5-2012
3. TTP : 12-2-2013
4. Umur kehamilan : 32 mgg
5. Jenis persalinan : sectio caesaria
6. Plasenta lahir : lahir
7. Penolong : dokter
d. Riwayat menstruasi
Haid bulan sebelumnya bulan mei
Lamanya : 7 hari
Siklus : 30 hari
e. Riwayat kesehatan ibu
1. Riwayat masuk rumah sakit : Ny. T telah dilakukan operasi sectio caesaria sito pada hari
jumat tanggal 8 januari 2013. Ny. T post operasi SC jam 13:00 WIB. Pasien terbaring,
tiduran terus dan mengalami nyeri. Nyerinya dirasakan setelah 4 jam operasi dan hilang
timbul. Ny.T merasakan nyeri pada saat bergerak dengan skala 6. Nyeri dirasakan ketika
1
Page 2
Ny.T bergerak, Nyerinya seperti ditusuk tusuk selama 10 menitan, nyeri berada di sekitar
abdomen.
2. Riwayat kesehatan yang lalu: klien mengatakan belum pernah hamil dan ini pertama kali
klien hamil dan melahirkan.
3. Riwayat kesehatan keluarga: Di keluarga Ny. T dan Tn. D tidak mempunyai penyakit
menular, seperti TBC, penyakit menurun seperti DM dan hipertensi.
f. Riwayat kontrasepsi
Klien mengatakan belum ada rencana dalam penggunaan alat KB.
g. Data kebiasaan sehari-hari
1. Pola nutrisi
Sebelum masuk RS : pasien makan 3 kali sehari, dengan lauk pauk dan sayuran,
minum 4-6 gelas/hari
Saat dikaji : pasien baru makan ½ porsi dan minum 2 gelas setelah
operasi pada jam 13.00 WIB
2. Pola eliminasi
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan BAB 1 x/hari dan BAK 4-6 x/hari
Saat dikaji : Ny. T BAK melalui selang kateter dan belum BAB
3. Pola aktivitas
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan saat dirumah dia bisa mengerjakan
aktivitasnya sebagai ibu rumah tangga tanpa bantuan
Saat dikaji : pasien dapat beraktivitas dengan bantuan keluarga
terbaring di tempat tidur belum ada mobilisasi
4. Pola istirahat
Sebelum masuk RS : pasien biasanya tidur selama 7-8 jam/hari tanpa gangguan
Saat dikaji : pasien mengalami gangguan karena nyeri pada luka
operasi dan lingkungan yang ramai serta panas.
5. Pola seksual
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasanya pola seksual 2 hari sekali
Saat dikaji : pasien mengalami gangguan seksual karena nyeri pada
luka operasi.
h. Adaptasi psikologis masa nifas
1) Pola interaksi klien dengan orang (tenaga kesehatan) menggunakan teknik wawancara
2) Ibu merasa senang bayinya lahir dengan selamat
2
Page 3
3) Suasana hati klien gelisah, klien mengatakan selalu memikirkan bayinya dan selalu bertanya
tentang keadaan luka operasinya.
4) Klien berharap cepat sembuh dan ingin berkumpul kembali lagi dengan bayi dan
keluarganya
i. Riwayat social budaya
Hubungan klien :
a. Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat baik.
b. Selama di RS, interaksi klien dengan petugas kesehatan baik.
c. Yang paling berarti adalah suami, anak, dan keluarga.
j. Data spiritual
Klien seorang muslim, taat menjalankan sholat 5 waktu
k. Pengetahuan ibu tentang masa nifas
1.perawatan masa nifas: memberikan penjelasan agar mengetahui perawatan pada saat masa
nifas dengan melakukan personal hygiene.
2.perawatan payudara
Dilakukan sambil memperagakan/memberikan penjelasan agar perawatan buah dada
dilakukan setiap hari dengan cara masase dan puting susu ditarik keluar dan berikan HE
setiap mandi harus membersihkan mamae.
3. Perawatan perineum
Setiap kali BAB / BAk perineum ibu harus dibersihkan untuk mencegah terjadinya infeksi,
apabila pakaian dalam basah perlu diganti dengan pakaian dalam yang kering.
l. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : TD 120/80 mmHg, Nadi 89 x/menit, RR 24 x/menit, Suhu
37,8 oC
4. Pemeriksaan fisik
5. Kepala : rambut lurus, hitam, panjang sebahu, tidak beruban, tidak
ada luka
6. Muka : simetris, tampak menahan nyeri
7. Mata : bentuk simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, tidak ada gangguan dan alat Penglihatan
8. Hidung : lubang simetris, tidak ada sekret
3
Page 4
9. Mulut : gigi masih utuh, lidah masih bersih, nafas tidak bau, bibir
tidak kering, mukosa lembab
10. Telinga : letak simetris, tidak ada serumen, masih berfungsi dengan
baik, tidak ada gangguan pendengaran
11. Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjaran
tyroid
12. Dada : bentuk simetris, tidak ada retraksi dada, payudara menonjol
besar, terapa hangat dan kencang, aerola hitam, putting menonjol, ASI belum keluar
13. Abdomen : terdapat luka jahitan SC ± 12 cm secara horizontal, masih
dibalut (hari pertama)
14. ektremitas : tidak ada edema, pada ektremitas atas terpasang IVFD RL
20 gtt/i, bentuk simetris, tidak ada luka
15. kulit : turgor elastic
16. genetalia : terpasang DC 18
m. pemeriksaan laboratorium
tanggal 07-01-2013
No Hasil Nilai normal
1
2
3
4
HB =11,2 gr %
HT = 34,0%
Leukosit = 20.800/mm3
Trombosit= 321.000
Pria 14-15. Wanita 12-16 gr%
40-50%
4000-10800/mm3
150000-450000/ microliter
darah
n. therapy
No Nama obat Dosis
1
2
3
4
5
6
7
IVFD RL
Inj ketorolac
Inj gentamycin
Inj ceftriaxone
Inj vit c
Inj transamin
Inj alinamin
20 gtt/I
1 amp/ 12 jam
1 amp/12 jam
1 amp/12 jam
1 amp/12 jam
1 amp/12 jam
1 amp/12 jam
DATA FOKUS
4
Page 5
- Pasien mengatakan nyeri pada luka SC
- Skala nyeri 4-5 nyeri sedang,
- ekspresi wajah meringis
- Terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen 12 cm
- KU lemah
- Klien mengatakan susah mengangkat kedua tungkai bawahnya
- Klien mengatakan panas pada luka post SC
- pada luka post SC tampak merah, bengkak
-T: 37,8ºC RR: 24x/I TD: 120/80 mmHg HR: 89 x/i
-HB =11,2 gr %
-HT = 34,0%
-Leukosit = 20.800/mm3
- Trombosit= 321.000
- kekuatan otot +3 dapat melawan gravitasi tapi tidak mampu melawan tahanan
ANALISA DATA
N
O
DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS:
Pasien mengatakan nyeri
pada luka SC
DO:
- Skala nyeri 4-5 nyeri
sedang,
- Post op hari ke-1
- ekspresi wajah meringis
- Terdapat luka insisi
operasi pada daerah
abdomen
- KU lemah
SC
Insisi
pada bagian
depan dinding perut
Terputuenya kontuinitas
jaringan
Nyeri
Nyeri
2 DS : Klien mengatakan SC Gangguan mobilitas
5
Page 6
susah mengangkat kedua
tungkai bawahnya
DO :
- Post op hari ke-1
- KU lemah
- Nampak luka insisi
operasi pada daerah
abdomen 12 cm.
-kekuatan otot +3 dapat
melawan gravitasi tetapi
lemah
Insisi pada
bagian depan
perut
Luka post
operasi SC
Kelemahan penurunan
sirkulasi
Gangguan mobilitas fisik
fisik
3 DS : Klien mengatakan
panas pada luka post SC
DO :
- Ku lemah
- Terdapat luka insisi pada
daerah abdomen 12 cm
- pada luka post SC
tampak merah, bengkak
T: 37,8ºC RR: 24x/I TD:
120/80 mmHg HR: 89 x/i
HB =11,2 gr %
HT = 34,0%
Leukosit = 20.800/mm3
Trombosit= 321.000
SC
Pembedahan
pada bagian depan perut
Luka post operasi SC
Resiko infeksi
Resiko infeksi
o. diagnosa keperawatan
1. nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat tindakan operasi ditandai
dengan Pasien mengatakan nyeri pada luka SC, Skala nyeri 4-5 nyeri sedang, Post op hari ke-
1, ekspresi wajah meringis, Terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen, KU lemah.
6
Page 7
2. Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan adanya luka post operasi SC ditandai dengan
Klien mengatakan panas pada luka post SC, Ku lemah, Terdapat luka insisi pada daerah
abdomen 12 cm, pada luka post SC tampak merah dan bengkak, T : 37,8ºC RR: 24x/I TD :
120/80 mmHg HR: 89 x/I, HB =11,2 gr % HT = 34,0%, Leukosit = 20.800/mm3,
Trombosit= 321.000
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka operasi ditandai dengan Klien
mengatakan susah mengangkat kedua tungkai bawah, Post op hari ke-1, KU lemah, Nampak
luka insisi operasi pada daerah abdomen 12 cm. kekuatan otot +3.
p. Intervensi keperawatan
No diagnosa Tujuan / kriteria Intervensi Rasionalisasi
1 Dx 1 Tujuan : Klien
dapat beradaptasi
dengan nyeri yang
dialami
Kriteria Hasil :
-Mengungkapkan
nyeri dan tegang
di perutnya
berkurang
-Dapat melakukan
tindakan untuk
mengurangi nyeri
-Kooperatif
dengan tindakan
yang dilakukan
-TTV dalam batas
normal ; Suhu :
36-37 0 C, TD :
120/80 mmHg, RR
:18-20x/menit,
Nadi : 80-100
x/menit
- Kaji intensitas,
karakteristik, dan
derajat nyeri
- Pertahankan tirah
baring selama masa
akut.
-Terangkan nyeri
yang diderita klien
dan penyebabnya.
-Ajarkan teknik
distraksi
-Kolaborasi
pemberian
analgetika
-Pengkajian yang
spesifik membantu
memilih intervensi
yang tepat
-Meminimalkan
stimulasi atau
meningkatkan
relaksasi
-Meningkatkan
koping klien dalam
melakukan guidance
mengatasi nyeri
- Pengurangan
persepsi nyeri
- Mengurangi onset
terjadinya nyeri dapat
dilakukan dengan
pemberian analgetika
oral maupun sistemik
dalam spectrum
luas/spesifik
2 Dx 2 Tujuan: Tidak -Kaji kondisi -Perubahan yang
7
Page 8
terjadi infeksi
selama perawatan
perdarahan dan
luka operasi.\
Kriteria Hasil :
• Tidak ada
tanda – tanda
infeksi, seperti :
merah, panas,
bengkak, fungsio
laesa
keluaran/dischart
yang keluar ;
jumlah, warna, dan
bau dari luka
operasi.
-Terangkan pada
klien pentingnya
perawatan luka
selama masa post
operasi.
-Lakukan
pemeriksaan biakan
pada dischart.
-Lakukan
perawatan luka
.
-Terangkan pada
klien cara
mengidentifikasi
tanda inveksiobat
-kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian therapy
terjadi pada dishart
dikaji setiap saat
dischart keluar.
Adanya warna yang
lebih gelap disertai
bau tidak enak
mungkin merupakan
tanda infeksi.
-Infeksi dapat timbul
akibat kurangnya
kebersihan luka.
-Berbagai kuman
dapat teridentifikasi
melalui dischart.
-Inkubasi kuman
pada area luka dapat
menyebabkan infeksi.
-Berbagai
manivestasi klinik
dapat menjadi tanda
nonspesifik infeksi;
demam dan
peningkatan rasa
nyeri mungkin
merupakan gejala
infeksi.
-mengurangi resiko
infeksi pada klien
3 DX3 Tujuan : Kllien
dapat melakukan
aktivitas tanpa
- Kaji tingkat
kemampuan klien
untuk beraktivitas
- Mungkin klien tidak
mengalami
perubahan berarti,
8
Page 9
adanya komplikasi
Kriteria Hasil :
klien mampu
melakukan
aktivitasnya secara
mandiri 2) - Kaji pengaruh
aktivitas terhadap
kondisi luka dan
kondisi tubuh
umum
3) - Bantu klien untuk
memenuhi
kebutuhan aktivitas
sehari-hari..
4) - Bantu klien untuk
melakukan tindakan
sesuai dengan
kemampuan
/kondisi klien
5) - Evaluasi
perkembangan
kemampuan klien
melakukan aktivitas
-
- kolaborasidengan
dokter dalam
pemberian therapy
obat
tetapi perdarahan
masif perlu
diwaspadai untuk
menccegah kondisi
klien lebih buruk
2
Aktivitas merangsang
peningkatan
vaskularisasi dan
pulsasi organ
reproduksi, tetapi
dapat mempengaruhi
kondisi luka post
operasi dan
berkurangnya energi
3 - Mengistiratkan
klilen secara optimal.
4)
- Mengoptimalkan
kondisi klien, pada
abortus imminens,
istirahat mutlak
sangat diperlukan
- Menilai kondisi
umum klien.
-membantu
mempercepat
mobilitas fisik klien
CATATAN PERKEMBANGAN
9
Page 10
Nama : Ny. T umur : 24 tahun
No RM : 29 24 34 diagnosa : post section
caesaria
No Tgl/hr/ dx Implementasi Evaluasi
1 Tgl 7 -2
2013
08:00 wib
DX 1
-mengkaji intensitas, karakteristik,
dan derajat nyeri
- mempertahankan tirah baring
selama masa akut.
-menerangkan nyeri yang diderita
klien dan penyebabnya.
-mengajarkan teknik distraksi
-berkolaborasi pemberian therapy
obat
H:
Inj ketorolac 1 amp / 8 jam
S= klien mengatakan nyeri sudah
tidak ada
O= klien tampak tenang
A= masalah nyeri teratasi
P= intervensi dihentikan
Tgl 7-2-
2013
10:00 wib
DX 2
-mengkaji kondisi keluaran/dischart
yang keluar ; jumlah, warna, dan bau
dari luka operasi.
H: warna luka masih merah ,
bengkak dan panas
-menerangkan pada klien pentingnya
perawatan luka selama masa post
operasi.
-melakukan pemeriksaan biakan
pada dischart.
-melakukan perawatan luka
H: perawatan luka dengan
mengganti perban
-menerangkan pada klien cara
mengidentifikasi tanda infeksi obat
H: klien mengerti tanda – tanda
infeksi dengan obat seperti merah,
bengkak, bintik-bintik merah
S= klien mengatakan masih panas
pada luka post SC
O=pada luka post SC masih tampak
merah
A=masalah resiko infeksi teratasi
sebagian
P=
-Kaji pengeluaran pada luka
-kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy obat
I=
-mengkaji pengeluaran pada luka
-berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy obat
E=masalah resiko infeksi teratasi
sebagian
R= kaji kembali luka post SC
10
Page 11
-berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy
H:
Inj gentamycin 1 amp/ 8jam
Inj ceftriaxone 1gr/12 jam
Tgl 7-2-
2013
12: 00
wib
DX 3
-mengkaji tingkat kemampuan klien
untuk beraktivitas
H: klien dapat melawan garvitasi
tetapi lemah . kekuatan otot ROM
+4
-mengkaji pengaruh aktivitas
terhadap kondisi luka dan kondisi
tubuh umum
- membantu klien untuk memenuhi
kebutuhan aktivitas sehari-hari.
-membantu klien untuk melakukan
tindakan sesuai dengan
kemampuan /kondisi klien
H: klien mampu melakukan aktivitas
dengan bantuan
-mengevaluasi perkembangan
kemampuan klien melakukan
aktivitas
H: tingkat kekuatan otot klien dapat
melawan gravitasi tetapi lemah
-berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy obat
H:
IVFD RL 20 gtt/i
S= klien mengatakan sudah bisa
mengankat tungkai bawahnya
O=klien tampak tenang, tingkat
kekuatan otot ROM : +5
A=masalah gangguan mobilisasi
fisik sudah teratasi
P=intervensi dihentikan
Tgl 8 -2-
2013
08:00 wib
DX 2
-mengkaji kondisi keluaran/dischart
yang keluar ; jumlah, warna, dan bau
dari luka operasi.
H: warna luka post operasi SC tidak
merah dan tidak bengkak panas
S= klien mengatakan tidak panas
pada luka post SC
O=pada luka post SC sudah tidak
ada merah dan bengkak T : 36,8ºC
TD ; 120/80 mmHg HR: 80 x/I RR:
11
Page 12
-menerangkan pada klien pentingnya
perawatan luka selama masa post
operasi.
H: klien mengikuti apa yang
diterangkan perawat
-melakukan pemeriksaan biakan
pada dischart.
H: hasil pemeriksaan biakan tidak
terdapat tanda adanya infeksi
-melakukan perawatan luka
H: perawatan luka dengan
mengganti perban
-menerangkan pada klien cara
mengidentifikasi tanda infeksi obat
H : klien mengerti tentang tanda
infeksi obat seperti merah, panas,
dah bintik-bintik merah
-berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy
H:
Inj gentamycin 1 amp/ 8jam
Inj ceftriaxone 1gr/12 jam
20 x/i
A=masalah resiko infeksi teratasi
P= intervensi dihentikan
12
Page 13
BAB II
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN
POST OPERASI SECTIO CAESARIA INDIKASI GEMELLY
DI RUANG NUSA INDAH RSUD dr. SOESELO SLAWI
Nama Mahasiswa : Yuli Ika Rakhmawati
Hari / tanggal masuk RS : Rabu / 12 Desember 2011 / 09.30 WIB
Hari / tanggal pengkajian : Kamis / 13 Desember 2011 / 08.00 WIB
Ruang Rumah Sakit : Ruang Nusa Indah
Tempat : RSUD dr. Soeselo Slawi
A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
13
Page 14
Alamat : Dukuh Wringin Rt. 4 Rw. 2 Slawi Tegal
No. RM : 10.12.10.
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. T
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dukuh Waringin Rt. 4 Rw. 2 Slawi Tegal
Hubungan dengan klien: Suami
2. RIWAYAT KESEHATAN
Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah setelah
operasi
Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan napasnya sesak setelah operasi, klien
merasakan nyeri pada perut bagian bawah dengan kriteria:
P : Setelah dilakukan operasi.
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R : Perut bagian bawah.
S : Nyeri dengan skala 6.
T : Pada saat di gerakan.
3. RIWAYAT KEHAMILAN
14
Page 15
Klien mengatakan ini adalah hamil yang pertama. Klien tiap bulan rutin
memeriksakan kandungannya ke bidan. Klien datang ke RSUD dr. Soeselo
kiriman bidan Erni Fatimah dengan G1 P0 A0 dengan gemelly. Klien juga
mengatakan seminggu yang lalu periksa ke RS Adelia di USG dengan hasil
detak jantung janin bayi pertama 148 kali/menit, bayi kedua 140
kali/menit. Tinggi fundus uterus 41 cm, belum ada tanda-tanda
persalinan.
4. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Klien mengatakan belum pernah menggunakan KB, karena klien
sangat mengharapkan seorang anak.
5. SIKLUS MENARCHE
Klien mengatakan haid pertama umur 15 tahun dengan siklus 28 hari,
haid lancar setiap bulan. Klien mengatakan hari pertama haid terakhir
tanggal 3 Maret 2011 dan perkiraan lahirnya tanggal 10 Desember 2011
6. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya,
klien tidak memiliki penyakit asma, hipertensi, jantung dan diabetes
militus serta tidak memiliki penyakit menular dan tidak memiliki alergi.
7. RIWAYAT KELUARGA
Klien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang
melahirkan secara SC tetapi kalau melahirkan kembar ada yaitu ibu dari
15
Page 16
klien merupakan anak kembar. Klien mengatakan tidak mempunyai
riwayat asma, jantung, kencing manis dan alergi serta tidak mempunyai
riwayat penyakit menular dan keturunan.
8. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan jika ada masalah klien terbuka dengan suami dan
keluarga. Klien senang karena anaknya lahir dengan sehat.
9. KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Nutrisi
Sebelum
sakit :
Klien mengatakan makan 3 kali sehari
dengan menu nasi lauk pauk sayur
mayur, setiap kali makan habis 1 porsi
dan minum air putih 5 – 7 gelas sehari.
Selama
sakit :
Klien mengatakan belum boleh makan
sebelum klien flatus (kentut).
b. Eliminasi
Sebelum
sakit :
Klien mengatakan BAB 1 kali sehari
dengan konsistensi lembek, warna coklat
kekuningan dan BAK kurang lebih 4 – 5
kali dalam satu hari dengan konsistensi
jernih dan berbau khas.
Selama
sakit :
Klien mengatakan belum BAB, klien BAK
dengan menggunakan kateter no.16
jumlah urine 1500 cc dengan warna
16
Page 17
kuning pekat.
c. Istirahat atau tidur
Sebelum
sakit :
Klien mengatakan istirahat di rumah
biasanya kurang lebih 8 jam, dari jam
21.00 - 05.00 WIB dan kadang-kadang
tidur siang kurang lebih 1 jam, dari jam
13.00 - 14.00 WIB
Selama
sakit :
Klien mengatakan tidur malam 5 – 6 jam ,
dari jam 22.30 – 04.30 WIB. Klien sering
terbangun karena merasa nyeri pada luka
bagian perut bawah setelah di operasi,
kantong mata klien terlihat agak hitam,
klien tampak lelah.
d. Kebersihan diri
Sebelum
sakit:
Klien mengatakan di rumah setiap hari
mandi kurang lebih 2 kali pagi dan sore
dan klien juga selalu berhias setiap
selesai mandi.
Selama
sakit :
Klien mengatakan tidak mandi, klien
hanya dilap dengan menggunakan waslap
dan air hangat yang dilakukan oleh
perawat.
17
Page 18
10. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum : Baik
2) Kesadaran : Composmetis
3) Tanda - Tanda Vital
a) Tekanan darah : 100 / 70 mmHg
b) Denyut nadi : 80 kali / menit
c) Suhu tubuh : 360C
d) Pernafasan : 29 kali / menit
4) Berat Badan : 60 kg
5) Tinggi Badan : 154 cm
b. Pemeriksaan Head To Toe
1) Kepala
a) Wajah dan kulit kepala
Klien berwajah simetris, kulit kepala bersih, rambut hitam panjang
bersih dan tidak ada ketombe, ekpresi wajah merintih menahan nyeri dan
tidak ada nyeri tekan.
b) Mata
Kedua mata klien simetris, tidak ada oedema pada kedua palpebrae,
tidak ada radang, sekrela an ikterik, konjungtiva an anemis, kantong mata
terlihat agak hitam, tidak ada penonjolan pada kedua mata klien dan
penglihatan klien normal.
c) Hidung
18
Page 19
Keadaan hidung bersih, tidak ada radang, tidak ada polip, tidak ada
secret atau cairan dan tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
terpasang O2dengan 2 liter/menit.
d) Telinga
Kedua telinga klien simetris, keadaan canalis bersih, tidak ada
serumen, indra pendengaran masih normal, klien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
e) Mulut
Keadaan gigi bersih, tidak ada karang gigi atau karies, tidak
menggunakan gigi palsu, gusi merah tidak ada radang, lidah agak kotor,
bibir tidak sianosis dan kering.
2) Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
kelainan kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran vena jugularis,
tidak ada nyeri tekan.
3) Thorak dan Paru - Paru
Bentuk dada simetris, pergerakan dada teratur, pernapasan vesikuler,
frekuensi 29 kali / menit, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat suara
tambahan, napasnya tersengal-sengal.
4) Jantung
Jantung klien normal, ictus cordis nampak dan teraba di IC 3, bunyi
jantung I lub bunyi jantung II dub, nadi 80 kali / menit.
5) Abdomen
Bentuk abdomen normal, datar, TFU 2 jari di bawah pusat, terdapat
luka jahitan post SC dengan panjang 10 cm, terdapat nyeri tekan disekitar
19
Page 20
luka, terdapat bunyi peristaltik 12 kali / menit, terdapat bunyi timpani,
kalau buat bergerak terasa sakit.
6) Ginjal
Tidak ada nyeri tekan pada kedua ginjal klien kiri dan kanan saat
perkusi dan palpasi.
7) Genetalia
Vagina klien terpasang kateter no.16 jumlah urin 1500 cc, warnanya
kuning pekat, tidak ada luka pada perineum, keluar sedikit darah post
partum, warna merah segar, baunya khas amis, lochea rubra, tidak
terdapat hemoroid eksternal maupun internal.
8) Muskuloskeletal
a) Ekstremitas atas
Bentuk simetris, tangan kanan terpasang infus RL 20 tetes / menit,
tidak terdapat lesi, kulit lembab, tidak ada oedema.
b) Ekstremitas bawah
Bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak ada lesi atau jaringan parut,
tidak ada tremor dan tidak ada nyeri tekan.
9) Integumen
Turgor kulit baik, warna kuning langsat, kulit lembab, tidak ada
oedema, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi.
11. TERAPI
Tabel 1. Terapi yang diberikan
JENIS OBAT DOSIS CARA PEMBERIAN
Infus RL 20 tetes / menit IV
20
Page 21
Ceftriaxon
Ketorolac
Drainage
Cateter
3 x 1 gram
3 x 1 ampul
-
IV
IM
Uretra
12. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tabel 2. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 13 Desember 2011
PARAMETE
R
HASI
L
SATUA
NNILAI NORMAL
Haematologi
Hemoglobin 12,6 g/dl M : 14 – 18 F : 12
– 16
B. ANALISA DATA
Tabel. 3 Analisa Data.
N Tanggal Data Fokus Etiologi Problem
21
Page 22
o
1 13-12-
2011
DS :
- Klien mengatakan
sesak napas setelah
operasi.
DO :
- Respirasi 29 kali /
menit.
- Napas tersengal-
sengal
- Terpasang O2: 2
liter/mnt
Hipoventila
si
Pola napas
tidak
efektif
2 13-12-
2011
DS :
- Klien mengatakan
nyeri pada perut
bagian bawah setelah
operasi.
P : Setelah dilakukan
operasi.
Q : Nyeri seperti
ditusuk-
tusuk.
R : perut bagian
bawah.
S : Nyeri dengan
skala 6.
T : Pada saat
digerakan.
DO :
- Klien tampak
merintih menahan
nyeri.
- Terdapat luka post op
Agen
cedera
Nyeri Akut
22
Page 23
pada perut bagian
bawah
kurang lebih 10 cm .
- Terdapat nyeri tekan.
- RR 29 kali / menit.
3 13-12-
2011
DS :
- Klien mengatakan
sering terbangun
karena nyeri pada
perut bagian bawah
DO :
- Klien tampak lelah
dan kantong mata
agak hitam
- Tidur malam 5-6 jam
22.30 WIB - 04.30
WIB
Nyeri Gangguan
pola tidur
4 13-12-
2011
DS :
- Klien mengatakan
balutan luka kapan
diganti.
DO :
- Terdapat luka post
operasi pada perut
bagian bawah kurang
lebih 10 cm.
- Terpasang DC no.16
- Terpasang infus RL
20 tetes/menit.
- Hemoglobin : 12,6
gr/dl.
Prosedur
invasif
Resiko
tinggi
infeksi
23
Page 24
C. DAFTAR MASALAH
Tabel. 4 Daftar Masalah
N
o.Diagnosa Keperawatan
Tanggal
Timbul
Masalah
Tangga
l
Teratas
i
Para
f
1 Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan
hipoventilasi.
13/12/2011 1
3/12/20
11
2 Nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera.
13/12/2011
3 Gangguan pola tidur
berhubungan dengan nyeri.
13/12/2011
4 Resiko tinggi infeksi
berhubungan dengan trauma
jaringan, prosedur invasif.
13/12/2011
24
Page 25
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tabel. 5 Rencana Keperawatan
N
o.
Tangga
l
Dx.
Ke
p
Tujuan &
KriteriaRencana
Para
f
1 13/12/20
11
I Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam diharapkan
klien tidak sesak
napas dengan
kriteria hasil:
1) Klien tidak sesak
2) Napasnya tidak
tersengal-sengal
3) Respirasi 12 – 20 kali / menit
1) Kaji tanda-tanda vital
2) Ajarkan teknik
relaksasi
(tarik napas dalam)
3) Berikan posisi tidur
yang nyaman
(semifowler)
4) Kolaborasi dengan
tim
medis lain dalam
pemberian O2
2 1
3/12/20
11
II Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam diharapkan
nyeri klien
1) Kaji nyeri secara
komperhensif
2) Berikan posisi
semifowler
3) Ajarkan tehnik
relaksasi (tarik napas
25
Page 26
berkurang
dengan kriteria
hasil:
1) Nyeri berkurang
dengan skala 0-3
2) Wajah klien tidak
meringis
menahan nyeri
3) Tanda-Tanda
Vital
TD: 100/70
mmHg
N : 80 kali /
menit
S : 360C
RR : 12-20 kali/mnt
dalam)
4) Tingkatkan istirahat
5) Berikan analgesik
untuk mengurangi
rasa nyeri
3 1
3/12/20
11
III Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam diharapkan
istirahat klien
terpenuhi
dengan kriteria
hasil:
1) Frekuensi tidur
terpenuhi 8 jam.
2) Kantong mata
tidak menghitam.
3) Klien nampak
segar.
1) Kaji frekuensi tidur
klien.
2) Ciptakan suasana
yang nyaman.
3) Anjurkan klien dan
keluarga untuk
menjaga kebersihan.
4) Batasi pengunjung.
5) Kaji penyebab klien
tidak bisa tidur.
4 1 IV Setelah dilakukan 1) Observasi
26
Page 27
3/12/20
11
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam diharapkan
tidak terdapat
tanda-tanda
infeksi dengan
kriteria hasil:
1) Tidak terdapat
tanda-tanda
radang
2) Luka terlihat
kering,
4) Tanda-Tanda
Vital
TD: 100 / 70 mmHgN : 80 kali/menitS : 360C RR : 12-20 x / mnt
perkembangan luka.
2) Anjurkan klien
mengganti baju 2x
sehari
3) Jaga kebersihan klien
dan lingkungan.
4) Anjurkan klien makan
tinggi protein, buah
dan sayur.
5) Kolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian antibiotik
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tabel. 6 Catatan Keperawatan
N
o.
Tanggal/
Jam
Dx.
Ke
p
Implementasi ResponPara
f
1 1
3/12/201
1
Jam:
08.00
WIB
2 1) Mengkaji
nyeri secara
komperhensip
- Klien mengatakan
masih merasakan
nyeri dengan skala 6
P : Setelah dilakukan
operasi
Q : Nyeri seperti
ditusuk-
tusuk.
27
Page 28
1,2
1,2
1
1,2,
3,4
2) Memberikan
posisi
semifowler.
3) Mengajarkan
teknik
relak-
sasi (tarik
napas
dalam)
4) Memberikan
terapi sesuai
dengan advis
dokter O2 :
2 liter / menit
5) Mengukur
tanda-tanda
vital.
R : perut bagian
bawah.
S : Nyeri denagan
skala 6.
T : Pada saat
digerakan.
- Klien kooperaratif
diposisikan
semifowler.
- Klien mau melakukan
tarik napas dalam.
- Klien mau dipasang
selang oksigen kanul.
- Klien mau diperiksa
TTV dengan hasil :
TD = 100 / 70
mmttg
S = 36 0 C
N = 80 kali / menit
RR = 20 kali / menit
Klien mengatakan
sudah tidak sesak
napas.
28
Page 29
2 1
3/12/201
1
Jam:
09.00
WIB
2
4
1) Kolagorasi
dengan
dokter,
memberikan
obat antibiotic
(cefriaxon 1
gram per 1v)
2) Kolaborasi
dengan
dokter,
pemberian
obat analgetik
(keterolac 1
amp per 1M
- Klien mau disuntik,
tidak ada reaksi alergi.
- Klien mau disuntik,
tidak ada reaksi alergi.
3 1
3/12/201
1
Jam:
09.30
WIB
3
4, 3
2, 3
1) Menciptakan
suasana yang
nyaman
(membatasi
jam
kunjungan)
2)
Menganjurkan
klien dan
keluarga
menjaga
kebersihan.
3) Menanyakan
penyebab
klien tidak
bisa tidur .
- Klien dan keluarga
mau membatasi jam
kunjungan.
- Klien dan keluarga
mau menjaga
kebersihan.
- Klien mengatakan
tidak bisa tidur karena
nyeri.
4 1 4 1) - Klien mau dan
29
Page 30
3/12/201
1
Jam:
10.00
WIB
4
4
4
Menganjurkan
klien
mengganti
baju 2 kali
sehari.
2)
Menganjurkan
klien banyak
makan yang
berprotein
tinggi, buah
dan sayur.
3) Mengganti
pempes
4) Perawatan
kateter
menjalankan apa yang
dianjurkan perawat.
- Klien mau
menghabiskan menu
yang disediakan
dirumah sakit (nanti
kalau sudah flatus)
- Klien mau diganti
pempes sama
perawat.
- Klien mau dibersihkan
bagian
kewanitaannya.
F. CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel.7 Catatan Perkembangan
Tanggal Dx. Catatan Perkembangan Par
30
Page 31
Kep af
13/12/20
11
1 S : Klien mengatakan sudah tidak sesak
nafas
O :
- TD : 100 / 70 mmHg
- Nadi : 80 kali / menit
- Respirasi : 20 kali / menit
- Suhu : 360 C
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
Ika
13/12/20
11
2 S : Klien mengatakan masih merasakan
nyeri
dengan skala 6.
O : -
- Wajah klien meringis menahan nyeri
- Terdapat luka post operasi pada perut
bagian bawah kurang lebih 10 cm.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik ( ketorolac )
- Ajarkan teknik relaksasi tarik napas
dalam
Ika
13/12/20
11
III S : -
O : Kantong mata klien tampak hitam
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Ciptakan suasana senyaman mungkin
- Jaga kebersihan diri dan lingkungan
- Batasi jumlah pengunjung.
Ika
13/12/20
11
IV S : Klien mengatakan mau melakukan
anjuran
perawat menjaga kebersihan
Ika
31
Page 32
O : -
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Tingkatkan intake nutrisi
- Kolaborasi pemberian antibiotic
(cefriaxon 1 gram per iv).
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan.
- Ganti balut
BAB III
A. SIMPULAN
32
Page 33
Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada Ny. M dengan
post operasi sectio caesaria indikasi gemelly di Ruang Nusa Indah RSUD
dr. Soeselo Slawi pada tanggal 13 Desember 2011, maka dengan ini
penulis dapat mengambil kesimpulan yaitu :
1. Sectio caesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan sayatan pada
dinding uterus melaui dinding depan perut.
2. Gemelly adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
3. Pada Ny. M ditemukan data subjektif dan objektif sebagai berikut :
Data subjektif :
Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, skala nyeri 6,
sesak napas setelah operasi, klien sering terbangun karena nyeri, klien
juga mengatakan kapan ganti balutnya.
Data objektif :
Napasnya tersengal-sengal, tespirasi 29 kali/menit, terpasang O2 2
liter/menit, meringis menahan nyeri, terdapat luka post operasi pada
perut bagian bawah, kantong mata agak meghitam, tidur malam 5 - 6
jam, terpasang DC no.16, terpasang infus RL 20 tetes / menit.
4. Pada Ny. M ditemukan empat diagnosa keperawatan yaitu pola napas
tidak efektif, nyeri, gangguan pola tidur, dan resiko tinggi infeksi.
5. Implementasi yang bisa diakukan oleh penulis hanya sebagian. Hal ini
disebabkan karena keterbatasan waktu dan kondisi klien.
6. Evaluasi dengan kasus yang dikelola oleh penulis satu yang teratasi dan
yang tiga belum teratasi.
B. SARAN
33
Page 34
Dalam upaya meningkatkan pelayanan keperawatan, pengetahuan
dan pemahaman tentang asuhan keperawatan pada klien dengan post
operasi section caesaria dengan indikasi gemelly, penulis menekankan
pentingnya penyuluhan kesehatan karena dengan pengetahuan dan
pemahaman tentang penyakitnya diharapkan klien dapat menghindari
atau membatasi komplikasi lebih lanjut.
1. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan kepada akademi agar dapat lebih memperbanyak buku-
buku yang dapat menunjang perkuliahan dan untuk pendidik lebih
perbanyak sumber-sumber buku panduan agar lebih luas pengetahuan
dan informasi terkini dalam pemberian informasi kepada
mahasiswa/mahasiswi .
2. Instansi / Rumah Sakit
Lebih meningkatkan Profesionalisme untuk memberikan pelayanan yang terbaik bagi
pasien sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
3. Pasien
Lebih mewaspadai apabila ada kelainan atau ketidak nyamanan pada diri pasien dan
konsultasikan ke dokter atau tenaga kesehatan terdekat untuk pemeriksaan lebih lanjut.
DAFTAR PUSTAKA
Damall, Ahmad. 2003. Kamus Kedokteran. EGC: Jakarta.
Elizabeth J Corwin.2003.Buku Saku Patofisiologi. EGC: Jakarta.
Http:medlinox. Blogspoot. Com: 2007.
Johnson M. Mas M Moorheads.2000.Nursing out Come Classification NOC).Mosby Philadelphia.
Mansjoer,Arief, dkk, Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius: Jakarta.
Mochtar R. 1998. Synopsis Obstetric Fisiologi, Obstetric Patologi. EGC: Jakarta.
34
Page 35
Nanda. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta : Prima Medika.
Santoso, Budi. 2005-2006. Panduan Diagnosa Nanda. Prima Medika: Jakarta.
Suddart, Brunner, 1999.Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. EGC: Jakarta.
Wilkinson W. Judith. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC: Jakarta.
Wiknjosastro Hanif. 2002. Ilmu Kebidanan. YBP-SP: Jakarta.
LAMPIRAN-LAMPIRAN
35
Page 36
4. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman, nyeri b.d trauma pembedahan.
b. Resiko tinggi infeksi b.d penyembuhan jaringan belum terjadi
c. Kerusakan integritas kulit b.d luka section caesarea.
d. Perubahan eliminasi urine b.d trauma mekanis, efek anastesi.
5. Intervensi
a. Gangguan rasa nyaman, nyeri b.d trauma pembedahan
Kriteria hasil:
1) Klien mampu mengidentifikasi dan mengatasi nyeri / ketidaknyamanan
dengan tepat.
2) Klien mengungkapkan nyeri berkurang.
3) Klien relaks, mampu istirahat.
Intervensi
1) Tentukan karakteristik dan lokasi ketidaknyamanan, perhatikan isyarat
verbal dan non verbal.
36
Page 37
2) Monitor tanda – tanda vital
3) Ubah posisi klien, berikan tindakan kenyamanan dan posisi nyaman.
4) Ajarkan latihan nafas dalam.
5) Anjurkan ambullasi dini.
6) Kolaborasi pemberian analgesic.
b. Resiko tinggi infeeksi b.d penyembuhan jaringan belum terjadi.
Kriteria hasil :
1) Klien bebas dati tanda – tanda infeksi.
2) Tanda – tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
1) Pantau tanda – tanda vital, perhatikan peningkatan suhu.
2) Observasi proses penyembuhgan luka.
3) Pertahankan teknik aseptic pada perawatan luka.
4) Observasi terhadap adanya drainase.
5) Kolaborasi pemberian antibiotika sesuai indikasi.
Daftar Pustaka:
1. Cunningham. Mac Donald. Grant obstetric Williams. Ed 18 Jakarta: EGC,
1995.
2. Hamilton PM, Dasar – Dasar Keperawatan Maternitas Ed 6, Jakarta : EGD.
1995.
3. Mansjoer, Arif, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Ed 3, Jakarta : Media
Aesculapius. 1999
37
Page 38
4. Mochtar R. Sinopsis Obstetric Jilid 1. Ed 2. Jakarta: EGC.1998
5. Dongoes, Moorhouse, Rencana Perawatan Maternal/Bayi Ed 1, Jakarta :
EGC 2001.
38