ASUHAN KEPERAWATAN
PADA An. J DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP. DACRIOSISTORHINOSTOMY
DI BANGSAL BUGENVIL 4 RSUP.Dr.SARDJITO
Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah
IV
Disusun Oleh:
1. Febrita Laysa SusanaP07120112060
2. Nurul Dian Rahmalia IkawatiP07120112068
3. Riski OktafianP07120112075
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2014
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Hari/tanggal: Senin, 27 Oktober 2014
Pukul: 13.45 WIB
Tempat : Bangsal Bogenvil 4 RSUP dr. Sardjito
Metode : Wawancara, observasi,dan studi document.
Sumber : Pasien, keluarga, tenaga medis dan status pasien.
Oleh: Praktikan Febrita, Nurul, Riski
B.Identitas
a. Klien
Nama: An. J
Umur: 6 tahun
Jenis kelamin: Laki-laki
Agama: Islam
Alamat: Bulusari, Srimartani, Piyungan, Bantul
Suku / bangsa: Jawa / Indonesia
Pendidikan: SD
Pekerjaan: Pelajar
Diagnosa medis: Post Op Dacriosistorhinostomy
Tanggal Masuk RS: 24 Oktober 2014
No.RM: 01701211
b.Penanggungjawab
Nama : Tn. P
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat: Bulusari, Srimartani, Piyungan, Bantul
Hub dengan pasien: Ayah
I. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan merasa nyeri pada mata sebelah kiri sehabis
operasi.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Sebelum operasi keluarga pasien mengatakan mata pasien sebelah
kiri sering mengeluarkan kotoran (belekan), nrocos dan bengkak.
Setelah operasi pasien mengatakan nyeri dan pasien hanya mengangguk
dan geleng-geleng saat ditanya. Ibu pasien mengatakan pasien
menangis semalam dan tidak bisa tidur karena nyeri. pada area mata
sebelah kiri tampak berwarna kebiruan.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu pasien mengatakan, pasien merasakan sakit 1 bulan setelah
lahir. Pada sudut kelopak mata kiri bengkak, merah, dan nerocos,
keluar banyak kotoran, nyeri, kadang keluar nanah. Sudah pernah
diobati di Puskesmas dan diberi obat mata tetapi kambuh lagi.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat hipertensi dan Diabetes Melitus. Tidak ada
keluarga yang mengalami penyakit yang sama.
5. Genogram Keluarga
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
: Pasien
II. POLA KEBIASAAN PASIEN
A. Aspek Fisik Biologis
1. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan, sebelum sakit pasien makan 2-3 kali
sehari satu piring. Tidak ada makanan pantangan dan pasien tidak
alergi dengan suatu makanan.
Ibu pasien mengatakan minum air putih sehari 4 gelas belimbing
(800 ml) dan kadang minum susu hangat sekitar 2 gelas sehari.
b. Selama sakit
Ibu pasien mengatakan, selama sakit pasien makan 2-3 kali sehari
habis satu piring diit dari rumah sakit.
Pasien minum air putih 4 gelas belimbing sehari (800 ml). pasien
juga minum susu 2 gelas sehari.
2. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan BAB sekali dalam sehari berwarna
kecoklatan dengan konsistensi lembek. Pasien tidak menggunakan obat
pencahar.
Pasien BAK lancar 4-5 kali sehari berwarna kuning.
b. Selama sakit
Ibu pasien mengatakan belum BAB semenjak dirawat di Rumah
sakit.
Ibu pasien mengatakan, pasien BAK sebanyak 4-5 kali sehari
berwarna kuning dan pasien mengeluh merasa agak panas saat BAK.
3. Pola Aktifitas
a. Sebelum Sakit
Pasien melakukan aktivitasnya sendiri.
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Keterangan :
0 : Mandiri3 : Dibantu orang lain dan alat
1 : Alat bantu4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain
b. SelamaSakit
Pasien melakukan aktivitasnya sendiri.
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Keterangan :
0 : Mandiri3 : Dibantu orang lain dan alat
1 : Alat bantu4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain
4. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit
Pasien biasa tidur 9-10 jam sehari mulai jam 19.00 05.00 WIB.
Kebiasaan sebelum tidur pasien minum susu, pasien tidak
mengkonsumsi obat tidur.
b. Selama sakit
Ibu pasien mengatakan lebih sering tidur 12 jam sehari dari jam
19.00-05.00 WIB dan tidur siang 2 jam.
5. Pola Kebersihan Diri
a. Kebersihan kulit
Pasien mandi 2 kali sehari hanya di lap dengan washlap. Kulit
berwarna kecoklatan dan bersih.
b. Rambut
Rambut sedikit hitam, pendek, tampak bersih.
c. Telinga
Telinga terlihat bersih, telinga pasien dibersihkan seminggu
sekali. Tidak ada cairan yang keluar dari telinga.
d. Mulut
Gigi pasien terlihat bersih.
e. Hidung
Hidung terlihat kotor terkena darah setelah operasi. Tampak
selang yang menghubungkan antara sistem drainase lakrimal dengan
rongga hidung.
f. Kuku
Kuku pasien agak panjang dan kotor.
B. Aspek Mental Intelektual Sosial - Spiritual
1. Konsep diri
a. Identitas: tidak terkaji
b. Gambaran diri: tidak terkaji
c. Peran diri: pasien adalah seorang anak dan seorang pelajar
SD.
d. Ideal diri: tidak terkaji
e. Harga Diri: tidak terkaji
2. Intelektual
Pasien mengatakan belum bisa membaca.
Ibu pasien mengatakan hanya mengetahui penyakitnya, tetapi tidak
mengetahui tentang penyebab, tanda gejala, dan tindakan yang
dilakukan tentang penyakitnya.
3. Hubungan interpersonal
Ibu pasien mengatakan hubungan dengan orang tua dan saudara
baik-baik saja.
4. Mekanisme Koping
Keluarga pasien menerima dengan ikhlas, menganggap ini adalah
ujian dan berharap diberi kesembuhan oleh Tuhan.
5. Support Sistem
Keluarga sangat mendukung untuk kesembuhan pasien dan selalu
menunggui pasien di rumah sakit.
6. Aspek Mental/ Emosional
Pasien masih merasa takut pada orang lain yang belum
dikenal.
6. Aspek Spiritual
Agama pasien Islam dan pasien sudah bisa sholat sendiri tetapi
masih jarang dilakukan.
III. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum:
1. Kesadaran: composmentis
2. Tanda-tanda vital :
a. Suhu: 36 oC
b. Nadi: 84 x/menit
c. Respirasi: 24 x/menit
B. Pemeriksaan cephalokaudal
1. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi.
2. Mata
Pasien mempunyai gangguan penglihatan pada mata kiri. Terdapat
balutan setelah operasi pada mata sebelah kiri.
3. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga,
pendengaran baik.
4. Hidung
Hidung ada luka bekas operasi, tidak ada cairan yang keluar dari
hidung. Tidak ada pernapasan melalui cuping hidung.
5. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid, bentuk leher simetris, tidak ada
keluhan gerak leher, tidak ada pembesaran massa.
6. Dada
Inspeksi: Bentuk dada normal.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, tidak ada
retraksi dinding dada.
Perkusi: Suara lapang paru sonor.
Auskultasi : Suara pernafasan vesikuler.
7. Abdomen
Inspeksi: Bentuk simetris, warna coklat merata, tidak ada
lesi.
Auskultasi: bising usus 7x/menit
Perkusi: suara abdomen timpani
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada abdomen
8. Genetalia
Tidak terkaji.
9. Ekstrimitas atas
Ekstrimitas atas lengkap, tidak ada lesi dan capillary reffil
kembali kurang dari 2 detik.
Terpasang infus plug di tangan kiri dari tanggal 28 Oktober
2014.
10. Ekstrimitas bawah
Ekstrimitas bawah lengkap, ada sedikit luka koreng pada kaki
kiri bawah.
IV. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 23 Oktober 2014
Jenis pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Satuan
SGOT/AST
26