Asuhan Keperawatan di Ruang Akut Kelompok 2
Asuhan Keperawatan di Ruang Akut
Kelompok 2
PERILAKU KEKERASAN Definisi Perilaku kekerasan merupakan suatu
keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan (Stuart dan Sundeen, 1995).
Rentang respon
Tanda dan GejalaPK Fisik : mata melotot/pandangan tajam, tangan mengepal, rahang
mengatup, wajah memerah dan tegang, serta postur tubuh kaku. Verbal : Mengancam, mengumpat dengan kata-kata kotor, berbicara
dengan nada keras, dan ketus. Perilaku : menyerang orang lain, melukai diri sendiri/orang lain,
merusak lingkungan, amuk/agresif. Emosi : tidak adekuat, tidak aman dan nyaman, merasa terganggu,
dendam, jengkel, tidak berdaya, bermusuhan, mengamuk, ingin berkelahi, menyalahkan, dan menuntut.
Intelektual : mendominasi , cerewet, kasar, berdebat, meremehkan, dan tidakjarang mengeluarkan kata-kata bernada sarkasme.
Spiritual : merasa diri berkuasa, merasa diri benar, keragu-raguan, tidak bermoral, dan kreativitas terhambat.
Sosial : menarik diri, pegasingan, peolakan, kekerasan, ejekan, dan sandaran.
Perhatian : bolos, melarikan diri, dan melakukan penyimpangan seksual.
Faktor Predisposisi PK• Pengaruh neurofisiologik• Pengaruh biokimia• Pengaruh genetik• Gangguan otak
Teori Biologik
• Teori psikoanalitik• Teori pembelajaran
Teori Psikologi
k
Faktor presipitasi PKinternal< percaya diri
Rasa takut sakit
Hilang kontrol
eksternalPenganiayaan fisik
Kehilangan orang yang dicintai
Mekanisme koping Perilaku kekerasan biasanya diawali dengan situasi
berduka yang berkepanjangan dari seseorang yang dianggap berpengaruh dalam hidupnya.Bila kondisi tersebut tidak teratasi , maka dapat menyebabkan seseorang rendah diri (harga diri rendah), sehingga sulit untuk bergaul dengan orang lain. Bila ketidakmampuan bergaul dengan orang lan ini tidak dapat diatasi akan muncul halusinasi berupa suara-suara tau bayangan yang meminta klien untuk melakukan tindakan kekerasan. Hal tersebut dapat berdampak pada keselamatan drinya dan orang lain (resiko tinggi mencederai diri, orang lain, dan lingkungan).
pengkajianDiagnosa
keperawatan Data yang perlu dikaji
Perilaku kekerasan Subjektif Klien mengancam Klien mengumpat dengan kata-kata kotor Klien mengatakan dendam dan jengkel Klien mengatakan ingin berkelahi Klien menyalahkan dan menuntut Klien meremehkan Objektif Mata melotot/pandangan tajam Tangan mengepal Rahang mengatup Wajah memerah dan tegang Postur tubuh kaku Suara keras
Rencana asuhan keperawatan
SP 1: - identifikasi penyebab, tanda, dan gejala serta akiat perilaku kekerasan- Latih cara fisik 1: tarik napas dalam-Masukkan dalam jadwal harian pasien SP 2:- evaluasi kegiatan yang lalu (SP1)- Latih Cara fisi 2: pukul kasur/bantal- Masukkan dalam jadwal harian pasienSP 3:- evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 dan SP 2)- Latih secara sosial/verbal:> menolak dengan baik> meminta dengan baik>mengungkapkan dengan baik- Masukkan dalam jadwal harian pasienSP 4:- evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1, 2, 3)- Latih secara spiritual:>berdoa>shalat- Masukkan dalam jadwal harian pasienSP 5:- evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1, 2, 3,4)- Latih patuh obat:>minum obat secara teratur>susun jadwal minum obat secara teratur- Masukkan dalam jadwal harian pasien
WAHAM Definisi Menurut (Depkes RI, 2000) Waham adalah suatu
keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan, tetapi dipertahankan dan tidak dapat diubah secara logis oleh orang lain. Keyakinan ini berasal dari pemikiran klien yang sudah kehilangan kontrol (Direja, 2011). Waham curiga adalah keyakinan seseorang atau sekelompok orang berusaha merugikan atau mencederai dirinya, diucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan (Kelliat, 2009).
Klasifikasi WAHAM
Waham SomatikWaham Nihlistik
Waham AgamaWaham Curiga
Waham Kebesaran
ETIOLOGI WAHAM Gangguan orientasi realitas menyebar dalam lima kategori
utama fungsi otak Menurut Kusumawati, (2010) yaitu :1. Gangguan fungsi kognitif dan persepsi menyebabkan
kemampuan menilai dan menilik terganggu.2. Gangguan fungsi emosi, motorik, dan sosial mengakibatkan
kemampuan berespons terganggu, tampak dari perilaku nonverbal (ekspresi dan gerakan tubuh) dan perilaku verbal (penampilan hubungan sosial).
3. Gangguan realitas umumnya ditemukan pada skizofrenia.4. Gejala primer skizofrenia (bluer) : 4a + 2a yaitu gangguan
asosiasi, efek, ambivalen, autistik, serta gangguan atensi dan aktivitas.
5. Gejala sekunder: halusinasi, waham, dan gangguan daya ingat.
WAHAM
WAHAM Pohon masalah
Tanda Gejala WAHAM Menurut Kusumawati, (2010) yaitu : Gangguan fungsi kognitif (perubahan daya ingat): Cara
berfikir magis dan primitif, perhatian, isi pikir, bentuk, dan pengorganisasian bicara (tangensial, neologisme, sirkumtansial).
Fungsi persepsi: Depersonalisasi dan halusinasi. Fungsi emosi: Afek tumpul kurang respons emosional, afek
datar, afek tidak sesuai, reaksi berlebihan, ambivalen. Fungsi motorik: Imfulsif gerakan tiba-tiba dan spontan,
manerisme, stereotipik gerakan yang diulang-ulang, tidak bertujuan, tidak dipengaruhi stimulus yang jelas, katatonia.
Fungsi sosial kesepian: Isolasi sosial, menarik diri, dan harga diri rendah.
Dalam tatanan keperawatan jiwa respons neurobiologis yang sering muncul adalah gangguan isi pikir: waham dan PSP: halusinasi.
Faktor predisposisi
Biologi
Psikologi
Sosial Budaya
Faktor presipitasi
Pemicu gejala
Stress lingkunganbiologi
Manifestasi Klinik Perilaku yang dapat ditemukan pada klien
dengan Waham antara lain melakukan percobaan bunuh diri, melakukan tindakan, agresif, destruktif, gelisah, tidak biasa diam, tidak ada perhatian terhadap kebersihan diri, ada gangguan eliminasi, merasa cemas, takut. Kadang-kadang panik perasaan bahwa lingkungan sudah berubah pada klien depersonalisasi (Stuart,2007).
Mekanisme Koping Menurut Direja (2011), Perilaku yang mewakili
upaya untuk melindungi diri sendiri dari pengalaman berhubungan dengan respon neurobioligi :
1. Regresi berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk menanggulangi ansietas, hanya mempunyai sedikit energi yang tertinggal untuk aktivitas hidup sehari-hari
2. Projeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi.
3. Menarik diri
WAHAMPengkajian Data subjektif : Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya
(tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
Data objektif : Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga,
bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan/ realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung.
Diagnosa Keperawatan waham 1. Perilaku kekerasan 2. Waham 3. Menarik Diri 4. Harga Diri Rendah
Risiko Bunuh Diri DefinisiBunuh diri adalah tindakan agresif yang merusak diri sendiri dan dapat mengakhiri kehidupan. Bunuh diri merupakan keputusan terakhir dari individu untuk memecahkan masalah yang dihadapi (Captain, 2008). Menciderai diri adalah tindakan agresif yang merusak diri sendiri dan dapat mengakhiri kehidupan. Bunuh diri mungkin merupakan keputusan terakhir dari individu untuk memecahkan masalah yang dihadapi (Captain, 2008).
Rentang adaptif maladaptif Adaptif
Maladaptif Respon maladaptif: ketidakberdayaan,
keputusasaan, apatis, kehilangan, ragu-ragu, depresi, bunuh diri
Etiologi bunuh diri Kegagalan beradaptasi, sehingga tidak dapat
menghadapi stres. Perasaan terisolasi, dapat terjadi karena
kehilangan hubungan interpersonal/ gagal melakukan hubungan
yang berarti. Perasaan marah/ bermusuhan, bunuh diri
dapat merupakan hukuman pada diri sendiri. Cara untuk mengakhiri keputusasaan.
Faktor predisposisi bunuh diri
Diagnostik > 90% berhubu
ngan dengan penyakit
jiwa
Sifat kepribadian :
bermusuhan,
implisif, depresi
Lingkungan
psikososial
Riwayat
keluarga
Faktor
biokimia
Faktor presipitasi bunuh diri Faktor pencetus seseorang melakukan percobaan
bunuh diri adalah:1. Perasaan terisolasi dapat terjadi karena
kehilangan hubungan interpersonal/gagal melakukan hubungan yang berarti.
2. Kegagalan beradaptasi sehingga tidak dapat menghadapi stres.
3. Perasaan marah/bermusuhan, bunuh diri dapat merupakan hukuman pada diri sendiri.
4. Cara untuk mengakhiri keputusan.
Proses masalah
pengkajian apakah orang tersebut tidak membuat rencana yang spesifik dan
apakah tersedia alat untuk melakukan rencana bunuh diri tersebut adalah: keputusasaan, celaan terhadap diri sendiri, perasaan gagal dan tidak berguna, alam perasaan depresi, agitasi dan gelisah, insomnia yang menetap, penurunan BB, berbicara lamban, keletihan, menarik diri dari lingkungan sosial.
Adapun petunjuk psikiatrik anatara lain: upaya bunuh diri sebelumnya, kelainan afektif, alkoholisme dan penyalahgunaan obat, kelaianan tindakan dan depresi mental pada remaja, dimensia dini/ status kekacauan mental pada lansia. Sedangkan riwayat psikososial adalah: baru berpisah, bercerai/ kehilangan, hidup sendiri, tidak bekerja, perubahan/ kehilangan pekerjaan baru dialami, faktor-faktor kepribadian: implisit, agresif, rasa bermusuhan, kegiatan kognitif dan negatif, keputusasaan, harga diri rendah, batasan/gangguan kepribadian antisosial
Halusinasi DefinisiMenurut Cook dan Fontaine (1987), adalah salah satu gejala gangguan jiwa di mana klien mengalami perubahan persepsi sensori, seperti merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perubahan, atau penghiduan.
Halusinasi Jenis Halusinasi
• Halusinasi dengar• Halusinasi penglihatan• Halusinasi penciuman• Halusinasi pengecapan• Halusinasi perabaan• Halusinasi kinestetik• Halusinasi visceral
Halusinasi
Faktor
predisposi
si
perkembangan
sosiokultur
al
biokimia
psikologis
genetik
Pohon Masalah Halusinasi Pohon masalah
Halusinasi
Data yang perlu dikajiDO DS
• Klien terlihat bicara atau tertawa sendiri saat dikaji
• Bersikap seperti mendengarkan sesuatu
• Berhenti bicara ditengah-tengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu
• Disorientasi • Konsentrasi rendah• Pikiran cepat berubah-ubah• Kekacauan alur pikiran.
• Klien mengatakan mendengar sesuatu
• Klien mengatakan melihat bayangan putih
• Klien mengatakan dirinya seperti disengat listrik
• Klien mencium bau-bauan yang tidak sedap, seperti feses
• Klien mengatakan kepalanya melayang di udara
• Klien mengatakan dirinya merasakan ada sesuatu yang berbeda pada dirinya
Halusinasi Pengkajian RUFA (Respon Umum Fungsi
Adaptasi) Adalah pengkajian keperawatan yang
digunakan untuk menetukan kondisi darurat pasien.
RUFA untuk setiap Diagnosa Keperawatan Score 1-10: memerlukan tindakan intensif 1 Score 11-20: memerlukan tindakan intensif 2 Score 21-30: memerlukan tindakan intensif 3
Halusinasi Pengkajian RUFA
Halusinasi
Pengkajian RUFA
Halusinasi1. Rencana tindakan keperawatan Tujuan/strategi pelaksanaan I (SP I)- Mengidentifikasi jenis halusinasi- Mengidentifikasi isi halusinasi- Mengidentifikasi waktu halusinasi- Mengidentifikasi frekuensi halusinasi- Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan
halusinasi- Mengidentifikasirespons klien terhadap halusinasi- Mengajarkan klien menghardik halusinasi- Manganjurkan klien memasukkan cara menghardik
halusianasi dalam jadwal harian